POLITECNICO EVANGELINA SANTOS DE BERGÉS
Unidad de Orientación y Psicología
Entrevista a Padres,
Madres o Tutores
Datos generales del estudiante:
Centro educativo
Nombres y apellidos del estudiante:
Fecha de nacimiento: / / Edad: Sexo: M F
Dirección actual:
Teléfono celular: Casa:
Nombre de la madre:
Nivel académico Ocupación
Nombre del padre:
Nivel académico Ocupación
Nombre del tutor/a responsable del niño o la niña:
Nivel académico (tutor/a): Ocupación:
Año escolar
1. Antecedentes pre, peri y post natales
1. Edad de la madre al momento del embarazo:
2. El embarazo fue (puede marcar más de una): Deseado No deseado Planificado
No planificado Amenaza de aborto Intento de aborto Aborto espontáneo
2.1 ¿En algún momento ha perdido un embarazo? Si No
En caso de ser afirmativo, especificar:
3. Condiciones durante el embarazo:
Se ignora Embarazo normal Complicaciones en el 1er trimestre
Complicaciones en el 2do trimestre Complicaciones en el 3er trimestre
3.1 Otras (especificar)
4. ¿ Asistió la madre a sus chequeos médicos de manera regular?
Si No A veces
4.1 En caso de ser afirmativo, especificar: _
5. ¿ Le indicaron algún tipo de medicamento durante el embarazo?
Si No Se ignora
5.1 En caso de ser afirmativo, especificar:
6. Consumo por parte de la madre:
Alcohol Drogas Tabaco Antibióticos Tranquilizantes
Broncodilatadores Ninguno
7. Consumo por parte del padre:
Alcohol Drogas Tabaco Antibióticos Tranquilizantes
Broncodilatadores Ninguno
8. Recibió instrucciones para mejorar la alimentación durante el embarazo: Sí No
9. Cómo califica su alimentación durante el embarazo: Buena Regular Mala
10. Duración del embarazo:
11. Tipo de parto: Natural Cesárea
12. Complicaciones al momento del parto:
Asfixia Incubadora Ninguno
12.1 Otras (especificar)
13. ¿Lloró al nacer? Sí No Provocado
14. Peso al nacer (lbs):
15. ¿Fue amamantado? Sí No
15.1 En caso afirmativo, ¿hasta qué edad?
16. ¿Quien estuvo a cargo del cuidado del niño/a en los primeros 18 meses?
17. Edad que inició a gatear:
18. Edad que empezó a caminar:
19. Edad que comenzó a pronunciar sus primeras palabras:
2. Hábitos
1. Su sueño es (puede marcar más de una):
Tranquilo Inquieto Pesadillas Habla durmiendo Sonambulismo
2. De las siguientes rutinas, cuáles el niño o la niña tiene establecidas en el hogar (puede
seleccionar más de una):
Bañarse Cepillado de dientes Vestirse Alimentarse Ordenar sus juguetes
3. ¿Tiene horario para levantarse?
Sí No A veces
4. ¿Tiene horario para dormir?
Sí No A veces
5. Hora en la que se duerme regularmente:
6. ¿El niño/a tiene control de esfínteres? (puede marcar más de una)
Durante el día Durante la noche En ocasiones tiene accidente
Todavía no controla esfínteres
7. ¿Come todo tipo de alimentos?
Sí No A veces
8. ¿Tiene todas sus vacunas al día?
Sí No Algunas Se ignora
En caso de marcar No, especificar:
3. Condiciones generales de salud
1. Condiciones que padece el niño o la niña (puede marcar más de una):
Convulsiones Dolores e infecciones de oídos Dificultad Auditiva Dificultad visual
Dificultades del habla Alergias Dolores de cabeza Ninguna
2. ¿Ha sufrido el niño o la niña algún tipo de accidente? Sí No
2.1 En caso de ser afirmativo, especificar:
3. Intervención quirúrgica: Sí No
3.1 Otros (especificar)
4. ¿Ha estado interno? Sí No
4.1 En caso de ser afirmativo, especificar:
5. ¿Su hijo/a presenta alguna situación relevante de salud? Sí No
5.1 En caso de ser afirmativo, especificar:
6. ¿Su hijo/a ha sido referido algún especialista? Si No
6.1 En caso de ser afirmativo, epecificar:
7. ¿Su hijo/a toma algún medicamento en específico? Sí No
7.1 En caso de ser afirmativo, especificar el tipo de medicamento:
8. Antecedentes de enfermedades familiares (padre, madre, hermanos/as, abuelos/as, tíos/as)
4. Contexto familiar
1. ¿Con quién vive el estudiante? Puede marcar más de una:
Padre Madre Ambos padres Abuelo Abuela Hermano
Hermana Primo Prima Otros parientes
1.1 En caso de no vivir con ninguno de los anteriores, especifique con quien vive:
2. ¿Lugar que ocupa el niño o la niña entre los hermanos?
1 2 3 4 5 6
2.1 Otro (especificar):
3. ¿Mantiene el niño o la niña buenas relaciones con sus hermanos/as?
Sí No
3.1 En caso de marcar NO, especifique porque:
4. ¿Cómo es su relación con el padre?
5. ¿Cómo es su relación con la madre?
6. ¿Con qué persona tiene mayor comunicación el niño o la niña en el hogar?
7. ¿Con qué persona pasa la mayor parte del tiempo?
8. ¿Cómo se demuestran afectos en la familia? Puede marcar más de una.
Abrazos Besos Caricias Palabras afectivas Elogios
9. ¿Ha presentado el niño o la niña alguna conducta de violencia en el hogar?
Sí No A veces
9.1 En caso de ser afirmativo, especificar:
10. ¿En el hogar tienen establecidas las reglas y los horarios?
Sí No A veces
11. ¿Qué personas en el hogar ejercen influencia sobre la educación de su hijo/a? (puede
marcar más de una)
Padre Madre Hermanos mayores Abuelos Tíos
Otros:
12. ¿Qué tipo de corrección o medidas se toman en el hogar, cuando el niño o la niña presenta
conducta de indisciplina?
13. ¿Recibe el niño o la niña reconocimientos de parte de los padres por conducta adecuada?
Si No A veces
13.1 En caso de ser afirmativo, especifique qué tipo de reconocimientos o premios:
5. Datos escolares
1. ¿A qué edad su hijo/a inició la escuela?
2. ¿Tiene un horario fijo para estudiar y jugar?
Sí No A veces
3. ¿Tiene un lugar fijo para estudiar?
Sí No A Veces
4. El niño o la niña realiza sus tareas (las que ya sabe hacer) sin ayuda constante de los padres?
Sí No A veces
5. ¿El niño o la niña sigue instrucciones?
Sí No A Veces
6. ¿Se distrae fácilmente?
Sí No A veces
6.1 En caso de ser afirmativo, especifica en qué momento:
7. ¿A su hijo/a le gusta asistir a la escuela?
Sí No A veces
En caso de marcar NO, señala el motivo:
8. ¿El niño o la niña participa en actividades grupales?
Sí No A veces
8.1 En caso de marcar NO, especificar:
9. ¿Cómo es el comportamiento de su hijo/a en la escuela, según la maestra o el maestro?
10. ¿Cómo es su rendimiento académico en la escuela, según le ha reportado la maestra o el
maestro?
11. ¿Mantiene el niño o la niña buenas relaciones con sus compañeros en la escuela?
12. ¿Participa en reuniones y encuentros para conversar sobre temas relacionados al
comportamiento y aprendizaje de su hijo/a?
Sí No A veces
12.1 En caso de marcar NO, especificar:
13. ¿Quién es la persona encargada de apoyar a su hijo/a en las tareas y deberes escolares?
14. ¿Su hijo/a ha estado en otro centro educativo?
Sí No
14.1 En caso de ser afirmativo, señalar tiempo y motivo:
15. ¿Ha repetido algún grado?
Sí No
15.1 En caso de ser afirmativo, señale los motivos:
6. Aspecto socioafectivo.
1. ¿Su hijo/a es comunicativo/a?
Sí No A veces
2. ¿Su hijo/a participa en grupos sociales?
Sí No A veces
3. ¿Es sociable con otros niños o niñas de su
edad? Sí No A
veces
4. ¿Se enoja fácilmente?
Sí No A veces
5. ¿Expresa sus emociones de manera verbal o con gestos?
Sí No A veces
6. ¿Muestra comportamientos agresivos?
Sí No A veces
7. ¿Cómo es la relación del niño o la niña con sus maestros/as? Puede marcar más de una
Amigable Buena Confianza Cariñosa Respeto Conflictiva
Distante Reservada De poca comunicación No se
8. ¿Cómo se comporta su hijo/a en un grupo de niños y niñas de su misma edad? (puede marcar
más de una)
Amistoso/a Tímido/a Social Agresivo/a Poco municativo/a
Se aparta del grupo
8.1 Otras (especificar)
OBSERVACIONES:
