@natural.

k1ller

¿Cuál es el principio de la prueba de antiglobulina?

Patologia Tanto los anticuerpos como el complemento son globulinas que, al
ser inyectadas en un animal, van a producir el antisuero. El SAGH va
a reaccionar con las globulinas humanas que estén tanto en la
Inmunohematologica membrana del GR como libre en el suero.

Tipos de SAGH
Tipo IgG IgM IgA C3 C3b C3d C4 C5
Poli-especifico + ± ± + ± + ± ±
Clase 1: Prueba de Antiglobulina Humana C3b-
Oligo- + + +
C3d
específico
El antisuero es un anticuerpo IgG obtenido de conejos utilizado para IgG-
Anti- + + +
demostrar la presencia de anticuerpos que sensibilizan (pero no IgM-IgA
aglutinan) GR. IgG +

Principio de la prueba de Coombs: IgM +

Los GR lavados, recubiertos con globulina humana son aglutinados Mono- IgA +
por el SAGH. Éste reconoce las fracciones Fc de las Ig o las específico
fracciones de Complemento específicas. Anti- C3d +
C4 +
¿Cómo se prepara el suero de antiglobulina humana?
• Se inmunizan conejos, ovejas o cabras (se les inyecta suero C5 +
humano), se espera a que los animales respondan haciendo una
gammaglobulina anti ese suero humano inyectado.
• Se recolecta el suero de estos animales. Pruebas de Antiglobulina
• Se purifica • Prueba de Coombs directa (PCD)
• Se ajusta el título de anticuerpos Detecta GR sensibilizados “in vivo”
• Se valida la performance
• Es necesario que este suero tenga actividad Anti-IgG y Anti-C3d • Prueba de Coombs indirecta (PCI)
en la proporción correcta. Detecta GR sensibilizados “in vitro”.
@natural.k1ller

Aplicaciones de PAGH (prueba antiglobulina humana) ¿Qué es el control de Coombs?

Es una suspensión de GR que sabemos están sensibilizados que se
• PCD: utiliza para corroborar la fase antiglobulínica de la prueba, esto es, si
Para diagnóstico: EHRN – RHPT (reacción hemolítica los lavados fueron hechos correctamente y si el tubo tiene el suero
postransfusional tardía) – AHAI (anemia hemolítica autoinmune) – de Coombs.
AHDI (anemia hemolítica inducida por drogas) Si no lo realizamos podemos estar frente a un FALSO NEGATIVO y
con ello pierdo una oportunidad terapéutica en el paciente.
• PCI:
PCP (pruebas de compatibilidad) – DAI (detección de anticuerpos
irregulares) – identificación de anticuerpos irregulares – Titulación –
Tipificación de antígenos en el GR

Técnica

PCD:
− Tomar alícuota de sangre
− Lavar 3 veces con solución fisiológica
− Realizar suspensión globular (si es en tubo debe ser al 3%, en
tarjeta 0,8% pero sin los lavados, va directamente a la solución
de Lizz)
− Colocar 1 gota de suspensión globular al 3% en un tubo limpio PCI:
− Colocar 2 gotas de SAGH − Colocar 2 gotas de suero en estudio
− Centrifugar 15s a 1000g − Agregar 1 gota de suspensión globular al 3% del donante o panel
− Hacer la lectura globular (esto porque estamos en tubo)
− Anotar los resultados − Centrifugar 15s a 1000g
Resultado negativo: dejar a temp amb 10m la mezcla, centrifugar y − Leer y anotar los resultados a temp ambiente (nos permite ver
leer IgM)
− Si el resultado sigue negativo, agregar 1 gota de control de − Incubar a 37°C durante 30m
Coombs − Centrifugar 15s a 1000g
− Centrifugar 15s a 1000g − Leer y anotar los resultados
− Volver a leer − Lavamos 3 veces con solución fisiológica
− Descartamos sobrenadante
− Agregar 2 gotas de suero de Coombs
− Centrifugar y leer
@natural.k1ller

− Si el resultado es negativo, agregar 1 gota de Coombs control • Agitación inadecuada

− Centrifugar 15s a 1000g • Concentración de GR alta o baja (es necesaria 1 parte de masa
− Leer globular a 66 partes de suero)
• Concentración alta de IgG en suero en estudio (Los 3 lavados no
Necesitamos que el resultado de positivo, eso nos indica que la serían suficientes)
prueba funcionaba, que no fue neutralizado porque hicimos mal los • pH de solución fisiológica 6.0 disminuye sensibilidad
lavados y que el Coombs estaba agregado en el tubo.
Si el control de Coombs da negativo queda invalidada la prueba de Falso Neg puntual en PCD, puede deberse a:
Coombs, porque u omitimos poner el suero de Coombs, o el que • Omitir incubación a TA por 5-10m para demostrar la presencia
pusimos no estaba funcionando o hicimos mal los lavados y el suero de C
se neutralizó debido a eso. • Cantidad de moléculas de IgG y C3d presentes en la membrana
del GR estén por debajo del umbral de detección del SAGH (150-
¿Cómo se hace correctamente el lavado de GR? 500 moléculas por celulas)
Primero que nada, debemos estar usando un tubo de hemólisis
(capacidad de 9ml) y son 100 microlitros + 50 microlitros de la gota Falso Neg puntual en PCI, puede deberse a:
de la suspensión globular, se agrega 9 cm2 de solución fisiológica • Almacenamiento inadecuando de los GR o el suero
para hacer los lavados. • Actividad anticomplemento del SAGH y presencia de C en la
detección de raros ejemplos de anti-Kidd
¿Qué es hacer un lavado?
Es lograr la dilución del suero de tal manera que la cantidad de ¿Por qué puedo obtener un resultado FALSO POSITIVO?
inmunoglobulina que pueda quedar sea indetectable. • GR autoaglutinados o poliaglutinados
• Presencia de contaminantes, partículas, precipitados, fibrinas
presentes en tubos que producen agregación de GR
¿Por qué puedo obtener un resultado falso negativo? • Sobrecentrifugación
• Lavado inadecuado (Si no lavo o lavo poco los GR las
inmunoglobulinas restantes van a estar ahí y esas tienen más Falso Pos puntual en PCD, puede deberse a:
sensibilidad por el suero de Coombs, entonces no habrá • C4 se une a los GR en los coágulos o muestras conservadas a
aglutinación) 4°C con CPD-A
• Prueba interrumpida o diferida (los lavados deben hacerse de • Tubos que contienen gel de silicona fijan C
forma sucesiva y en corto tiempo) • C fijado a GR extraídos de una línea de infusión con dextrosa (fija
• Interpretación errónea de pruebas positivas débiles inespecíficamente C a la membrana de los GR)
• Perdida de actividad de reactivos AGH
• Omitir el agregado de SAGH Falso pos puntual en PCI, puede deberse a:
• Sobrecentrifugar o subcentrifugación • Uso de GR con PCD positiva para realizar los procedimientos
@natural.k1ller

Técnica en gel Una vez que detectamos un AI, necesitamos identificarlos ¿por qué?
Mucho más sensible, mucho más fácil para el operador, para − Para evaluar su significado clínico
trabajar con muestras contaminadas, no tengo que hacer lavados, no − Seleccionar el medio más sensible para la búsqueda de sangre
hay mucha manipulación. compatible
− Transfundir GR carentes del antígeno implicado
− Tarjeta con microtubos que tienen un gel de cefarosa ultrafina. − Para estimar la probabilidad de encontrar sangre compatible
− Las de uso diario además de ese gel tiene suero de Coombs. − Colaborar en el diagnóstico y pronóstico de la EHFN

La copa de cada microtubo tiene un lugar donde se coloca primero la Anticuerpos

gota de suspensión globular al 0,8%. La gota es de 50 microlitros y − Regulares o esperados (están en todos los individuos)
luego se agrega el suero en una relación de 25 microlitros − Irregulares o inesperados (no deberían estar presentes)
Se incuba 15m, allí se unen los anticuerpos a los antígenos si están − Naturales (está presente en el suero del px pero no podemos
presentes. reconocer la causa por la cual apareció)
Luego se centrifuga. − Inmunes (aparecen luego de la exposición a GR no propios)
Si están sensibilizados no pasan por la columna de gel, mientras que
los que no están sensibilizados llegan al fondo. Si hay botón en el Regular NO es sinónimo de natural como TAMPOCO irregular es
fondo es negativa, si vemos una tira en la parte superior o vemos sinónimo de inmune.
diferentes aglutinatos estamos frente a un resultado positivo.
Irregulares o Inesperados:
Aloanticuerpos INMUNES: en rta al estimulo con GR
Clase 2: Detección e identificación de Anticuerpos Irregulares  Transfusión
 Embarazo
¿En qué casos podemos encontrar AI?  Transplante
• Durante la pesquisa: Aloanticuerpos NATURALES: en rta a estímulos ambientales
o Donante  Polen
o Embarazadas  Hongos
o Px con cx de anemia hemolítica  Bacterias
• Pruebas de compatibilidad pretransfusional
• Pruebas de compatibilidad conyugal

¿Qué es un anticuerpo clínicamente significativo?

Es aquel que puede destruir o acelerar la destrucción de eritrocitos
portadores de los antígenos correspondientes.
@natural.k1ller

Reactivos para la detección e identificación de AI TA 37 SAG Clase de Ig involucrada

Reactivos globulares + o o 1) IgM

− Cada frasco contiene suspensión globular (0,8-6%) de un o o + 2) IgG
individuo. + + o 3) IgM (alto rango term) (rara)
− Deben estar tipificados para los antígenos:
+ o + 4) IgM que fija C’ o 5) IgM + IgG
− D, C, E, c, e, P1, Lea, Leb, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, M, N, S, s.
− Cada lote se manufactura con donantes diferentes o + + 6) IgG “aglutinante”
− Cada lote se mantiene por 45 días + + + 3, 4, 5 o 6

Técnica de salina-antiglobulina
¿Cuál es el resultado del control autólogo?
− Se realiza enfrentando el suero del px con sus propios GR de la
Principio: La sensibilización de GRs por ac es detectada por la
misma forma que se enfrenta a celulas del panel celular.
adición del SAGH
− Control autólogo negativo en presencia de una detección de ac
irregulares positiva indica la presencia de un Aloanticuerpo.
Aplicaciones: Detección e identificación de ac y para las pruebas de
− Control autólogo positivo indica la presencia de autoanticuerpos,
compatibilidad
anticuerpos inducidos por drogas.
− Si el paciente ha sido recientemente transfundido el control
Interpretación:
autólogo positivo puede deberse a la presencia de un
¿En qué fase ocurrió la reacción?
aloanticuerpo unido a los GR transfundidos. Se lo verá en un
IgG reacciona mejor en fase antiglobulínica. Pueden ser aglutinantes
campo mixto.
a 37°C
− La evaluación de muestras con control autólogo positivo o PCD
IgM reacciona mejor a temperatura baja y es capaz de aglutinar GR
positiva resulta en un problema complejo de resolver que
suspendidos en solución fisiológica a TA.
necesita de la experiencia del operador.
Hay IgM que pueden reaccionar en SAGH debido a la fijación de
− El control autólogo puede omitirse durante la DAI, pero debe
complemento.
realizarse en la identificación
@natural.k1ller

¿Cuántas células reaccionan? ¿Reaccionan con la misma fuerza y en Herramientas para la interpretación de resultados
la misma fase? Score (Marsh) / Registro de la fuerza de la aglutinación
− Presencia de un único anticuerpo dirigido contra un antígeno Aspecto macroscópico Simb. Score
presente en ambas celulas del panel  Todas las celulas Aglutinación completa. 4 12
reaccionan en la misma fase y con la misma intensidad. Un solo bloque
− Presencia de múltiples anticuerpos  Las celulas reaccionan 1 o 2 bloques grandes 3 10
con diferente intensidad o en diferentes medios Varios aglutinatos grandes 2 8
− Presencia de autoanticuerpos  Autocontrol positivo Muchos aglutinatos pequeños 1 5
Débil granulado en una suspensión +/- 3
celular
¿Hay hemólisis o campo mixto? Suspensión celular W 2
Suspensión celular 0 0
− Anti-Lea, anti-Leb, anti-Vel y anti-PP1Pk producen hemólisis in
vitro
¿Por qué interesa el título y el score?
− Anti-Sda, Lua y Lub producen reacciones en campo mixto
Ac titulado: Anti-D Sin dil
Px M1 4+
Px M2 4+
¿Están realmente aglutinados los GR o se debe al fenómeno de
Rouleaux?
Ac
− Se observan en todas las pruebas que contengan el suero del Sin
titulado: 2 4 8 16 32 64 128 512 Tit Sc
paciente (autocontrol, inversa ABO) dil
Anti-D
− Pacientes con relación albúmina-globulina alterada (ej: mieloma Px M1 4+ 3+ 2+ 1+ 0 0 0 0 0 1:8 35
múltiple) Px M2 4+ 4+ 4+ 4 ´3+ 3+ 2+ 1+ 0 1:128 81
− Pacientes que recibieron expansores plasmáticos (ej: Dextran)
− No interfiere con la fase antiglobulínica de las pruebas de Efecto de dosis
detección e identificación de anticuerpos irregulares Capacidad que tienen los anticuerpos de reaccionar mejor o
exclusivamente con aquellos GR que muestran una doble dosis del
antígeno, es decir son homocigotas para esa característica.

¿Qué antígenos del panel celulas no expresan efecto de dosis con

sus respectivos anticuerpos?
Aquellos no tienen en su conformación la presencia de dos genes
antitéticos. Y estos son:
I, i, Lea, Leb y P1
@natural.k1ller

Limitaciones: o Examinar las celulas con resultados negativos en todas

− Relación suero-células las fases
o Exceso de anticuerpos o Los antígenos presentes en las celulas que no
o Exceso de antígenos reaccionaron no son el blanco del anticuerpo presente en
o Puede aumentarse la relación a 4 gotas de suero para el suero
detectar anticuerpos débiles sin agregar potenciadores EFECTO DE DOSIS
− Temperatura − Inclusión:
− pH: Evaluar los resultados obtenidos y comparar con la clave para cada
o La mayoría de los ac reaccionan entre 6.8 y 7.2 especificidad
o Hay ejemplos de anti-M que reaccionan mejor a 6.5 − Tipificación GR del paciente:
− Tiempo de incubación: Debe estar ausente el antígeno hacia el cual está dirigido el/los
o Reacciones Ag-Ac están en equilibrio dinámico anticuerpos
El rango de tiempo es de 30-60 minutos para sistemas preparados − Cálculo de error
en solución salina. Sabemos que en ese tiempo vamos a tener el 75% Tablas de 2x2 para calcular niveles de probabilidad (Fisher)
de moléculas de anticuerpo adheridas a la membrana del GR
Glóbulos rojos
Los medios potenciadores pueden disminuir este tiempo a 10 Reacción del
minutos suero Ag
Ag ausente Total
presente
Distintas fases de reacción Positivo 3 0
Otros medios alternativos: Liss, PEG, Enzimas y policationes Negativo 0 3
Reacciones con GR de cordón Total 6

Variación de la expresión antigénica de GR de cordón.

¿En qué se diferencian de los hematíes adultos? ¿Cuándo vamos a pensar que hay más de una especificidad?
Los GR de cordón suelen reaccionar muy débilmente con ac hacia: − La “clave” observada NO se ajusta a la de un solo anticuerpo
I, Lea, Leb, Lua, Lub, Vel, Yta, Hy, Csa, Ch y Rg − Se observan reacciones de intensidad variable, que NO se
(Lo más importante es recordar que será I y Lewis negativos) explican por “efecto de dosis”
− Diferentes hematíes reaccionan en distintas fases
− Al intentar confirmar la especificidad de un único Ac, se obtienen
Método para interpretar resultados de identificación: resultados inesperados
− Control antólogo
− Exclusión:
o Excluir aquellas especificidad que no son responsables
de la reactividad observada
@natural.k1ller

Video 3: Algoritmo de estudio inmunohematológico Toma de muestra, visualizar el aspecto, sérica inversa del abo,
globular directa del abo.

(GR papainizado son los enzimatizados)

Control autólogo + auto, - alo

LI = lectura inmediata

Conocer historia clínica del paciente, porque ello nos ayuda a

conocer su diagnóstico, que medicación está tomando ya que
algunas medicaciones causan anemias por drogas y tambien porque
sabemos que la gammaglobulina endovenosa o la inmunoglobulina
hiperinmune anti-D que aportan pasivamente anticuerpos al paciente
y por ende pueden aparecer en las pruebas de aparición de ac.

Siempre que hago un eluido tengo que guardar el sobrenadante del

último lavado. Se corre en paralelo el sobrenadante del último
lavado. El resultado del sobrenadante debe ser negativo, si da
positivo se rechaza la prueba

¿En qué situaciones usamos GR A y B para tipificar el eluido?

En aquellos casos que tengamos sospecha de una incompatibilidad
menor  IM = administración de plasma ABO incompatible.

Cuando hacemos DAI es de buenas prácticas hacerlo en dos medios.

@natural.k1ller

Video 4: Enfermedad Hemolítica Perinatal

Enfermedad producida por anticuerpos clínicamente significativos,

ac maternos dirigidos contra ag fetales.

Definición:
• Afección inmunológica de tipo aloinmune
• Produce acortamiento de la sobrevida de los eritrocitos fetales y
del RN
• Es por acción de los anticuerpos maternos que están dirigidos
contra antígenos de origen paterno presentes en los hematíes
fetales.
• Son ac capaces de atravesar placenta.

Fisiopatología
Para que esto ocurra necesitamos que exista
− Aloinmunización materna por transfusión, HFM (hemorragia
fetomaterna) previa o actual
− Incompatibilidad eritrocitaria entre madre e hijo
− Pasaje de acs maternos a circulación fetal y hemólisis

SRE (sistema retículoepitelial)

@natural.k1ller

Causas de sensibilización La hemorragia F-M aumenta con:

− Transfusión de componentes celulares • Edad gestacional
− Obstétricos: • Abrupto placentae
o Abortos, embarazos ectópicos, placenta previa, acretismo • Aborto espontaneo o terapéutico
placentario. • Toxemia
o Manipulación uterina: versión externa, biopsia coriónica, • Cesárea
transfusión intrauterina, amniocentesis • Embarazo ectópico
o Parto: parto eutócico o distócico, fórceps, cesárea,
remoción manual de la placenta Riesgo de inmunización
o Traumatismos abdominales − Post aborto: 2-5%
− Drogadicción endovenosa − Post-parto 2-16%
− Trasplantes de órganos − 16% feto ABO compatible
− Haplotipos HLA: Alelo HLA-DQB1*0201 presente en 18% de − 2% feto ABO incompatible
mujeres con anti-Rh(D) (título: 16-256) y en 85% con títulos >512 − Grado de sensibilización: 3% con <0.1mL, 22% con >0.1mL
− Nueva exposición al antígeno
Exposición al antígeno − Rápido aumento de la producción de IgG
Respuesta primaria: − Dosis inicio de respuesta: 0.03ml
− IgM
− IgG Tipo de IgG
Respuesta dosis dependiente: mayor cant de volumen de sangre a la IgG1
que se expone un paciente mayor respuesta − Atraviesa placenta más rápidamente
− 15% con 1ml − Se detecta a las 20 semanas
− 80% con 250ml − Provoca destrucción crónica de los GR in útero
− Los niveles de sangre de cordón pueden exceder a los maternos
¿Cuándo ocurre la hemorragia Feto-materna?
− 3% en el 1er trimestre IgG3
− 12% en el 2do trimestre − Aparece tardíamente a las 28-30 semanas
− 45% en el 3er trimestre − Producen menos destrucción in útero
− 64% inmediatamente después del parto − El curso postnatal de las enfermedades más severo porque hay
mayor actividad del C’ (fijación de complemento) y mayor fijación
Según rta inmune: a los macrófagos
− Respondedoras
− No respondedoras (30%) La forma intrauterina es por la IgG1 y la extra-útero por la IgG3
@natural.k1ller

Anticuerpos implicados EHP Sistema ABO

− Anti-D y anti-A, B: 97% − Puede ocurrir en el primer embarazo
− Anti-c, E, C, e, K: 2,5% − Madre: O RN: A, B
− Anti-M, N, Dia: 0,5% − No existen casos intrauterinos
− No son casos graves
Sistema ABO − Neutralización de los Acs. Por sustancias A y B en los tejidos
• Locus en el cromosoma 9 fetales
• Ocupado por gen A, B o O en cada cromosoma − El Ac implicado es una IgG2
• Los antígenos no son el producto primario de los genes − Los ags fetales tendrían una estructura menos ramificada y no
• Genes A y B codifican glicosiltransferasas específicas serían reconocidos por los Acs maternos
• Gen O es considerado amorfo -> no genera ninguna
glicosiltransferasa para cambiar la sustancia H Sistema Rh, Genética
Colins: el locus del Rh está compuesto por 2 genes, ubicados en el
Presentes en la membrana de: cromosoma 1 y organizado en 10 exones.
− GR -Gen RHD  Ag D
− Plaquetas -Gen RHCE  Ags C, c, E, e
− Linfocitos Los individuos RhD negativos solo tienen el gen RHCE, y la ausencia
− Cel endoteliales del alelo del RHD puede deberse a una deleción
− Cel epiteliales Sistema complejo formado por 55 antígenos

• Se encuentran desarrollados a los 37 días de la vida fetal

• El RN tiene del 25 al 50% del número total de sitios antigénicos Sistema Rh. Antígeno D
del adulto − Sitios antigénicos: 60000-90000 copias/GR
• La expresión de antígenos A y B se desarrolla por completo a los − Es el de mayor inmunogenicidad entre todos los antígenos
2 a 4 años de vida y permanece constante eritrocitarios
• La expresión fenotípica puede variar con la edad, raza, − Mosaico compuesto por varios epitopes, actualmente se sugiere
interacciones genéticas y en estados de enfermedad la existencia de 9 (DI a DIX)
• Anticuerpos naturales IgM − Presenta variaciones cuantitativas y cualitativas
• Regulares: presentes en todos los individuos a partir de los 3-6
meses de vida
• IgG anti-A, B en individuos de grupo O
@natural.k1ller

Sistema Rh, Antígeno D. Variaciones cuantitativas − La EHP grave es producto de la presencia del Anti-D seguido por
− Se refieren al N° de sitios antigénicos D en la membrana el anti-c
eritrocitaria y se evidencian por el diferente comportamiento − Anti-C, anti-E y anti-e rara vez causan EHP y si lo hacen
frente a los reactivos anti-D generalmente es débil
− Puede existir una fuerte reactividad (R2R2) hasta los que − Anticuerpos dirigidos hacia antígenos compuestos
necesitan de una fase antiglobulínica para ser detectados − G (D+C) y f (c y e en cis)
− Causa: gen que codifica menor producción del Ag D o por efecto
supresor del haplotipo DCe en posición trans • Es importante saber si es un ac anti-G o anti-D+C
• Titulación: anti-C francamente mayor que Anti-D
Sistema Rh, Antígeno D. Variaciones cualitativas • Importancia clínica de la profilaxis anti-D
− Ausencia de 2 o más epitopes del Ag D • Diagnóstico de certeza: pruebas de adsorción-elución
− El fenotipo DVI carece de la mayoría de los epitopes (tiene el VI,
pero no el resto), y es el que reviste mayor importancia clínica Anticuerpos en EHP
− Los GR DVI no reaccionan con el Anti-D policlonal por la − Anti-K es el anticuerpo inmune más frecuente luego de Rh
presencia de solo 3 epitopes, y puede ser positivo con anti-D − Asociado a EHP grave y a anemia aloinmune perinatal
monoclonales − Glicoproteína Kell aparece en progenitores eritroides en estadios
− Pueden sintetizarse acs anti-D más tempranos de eritropoyesis que Rh
− Los DVI son D positivos portadores de anti-D − Anti-K se asocia a fagocitosis de progenitores eritroides K
positivos por macrófagos hepáticos fetales en estadios
Tipificación correcta de DVI tempranos del desarrollo
− Tipificación con Anti-D policlonal (D débil): neonatos, parejas de − Concentración de bilirrubina en líquido amniótico y la
embarazadas y donantes de sangre hiperbilirrubinemia del RN es menor que anti-D
− Tipificación con anti-D monoclonal al que no detecta la variante
DVI: embarazadas y receptores
Ac en EHP. Titulo critico
Sistema Rh. Anticuerpos Anti-D:
− Resultan de la exposición al Ag (transfusión o embarazos) − Utilizar GR R2R2
− Son de naturaleza IgG − 128 (equivale a 15U/ml obtenido por ELAT, técnica cuantitativa
− Excepcionalmente naturales (anti-E, anti-CW) para valorar cantidad de ac)
− El más potente es el anti-D, seguido del anti-c y anti-E − Dinámicas de aumento: 2 o más diluciones en 4 semanas hasta
− Reaccionan preferentemente a 37°, en medio antiglobulínico o la 28 y luego cada 2
enzimático Anti-K:
− Persisten por años y pueden causar reacciones hemolíticas -32
postransfusionales tardías
@natural.k1ller

Anti-Fya: Antígeno Dib

− 3 veces menos frecuente que Anti-K − Alta frecuencia en todas las poblaciones
− Produce EHP leve
− 68 pacientes solo 3 EHP severa 2 con requerimiento de TIU Ambos completamente desarrollados al nacimiento
Anti-Fyb:
− 1 solo caso reportado Anticuerpos anti-dia y Anti-Dib
Anti-Jka/Jkb: − IgG tipo 1 y 3
− Raramente responsable de EHP − Anti-Dia está presente en el 3,6% de los pacientes
− 1 solo caso de Kemicterus por anti-Jka politransfundidos en Brasil y causa EHP severa
Anti-M: − Anti-Dib es raro, solo 3 casos reportados requirieron EXT
− Raramente responsable de EHP (exsanguino transfusión)
− Hay reportes de muerte fetal y exsanguino transfusión???
− Alto título de IgG asociado a IgM asociado a aplasia pura de
celulas rojas EHP Estudios prenatales
− Similar al anti-K, destrucción de progenitores hematopoyéticos Objetivos:
Anti-N − Detectar inmunización materna
− No implicado en EHP − Detectar potenciales riesgos para el feto
Anti-S y anti-s − Controlar la inmunización patológica:
− Producen EHP grave o fatal 1- Parámetros inmunohematológicos
2- Parámetros espectrofotométricos
Ac Diego en EHP 3- Parámetros ecográficos
− Sistema Diego compuesto por 21 ag, los más importantes: Dia,
Dib, Wra y Wrb 1-. Historia clínica del px: antecedentes transfu, embarazos, abortos,
− En proteína banda 3: Interviene en transporte de CO2 como inseminación artificial, inmunoprofilaxis, antecedentes de fetos o
intercambiador de aniones y favorece la unión de la membrana al neonatos afectados por EHP.
citoesqueleto − Estudios inmunohematológicos:
Gestante: ABO, D (sin variante DVI), fenotipo Rh
Antígeno Dia: − DAI (frente a GR de panel y de la pareja si son ABO compatibles)
− Marcador antropológico. En población mongoloide − Pareja: ABO, D(DVI), cigocidad del fenotipo Rh
− Se expresa casi exclusivamente en población origen mongoloide
− Raro en raza blanca, australianos aborígenes y africanos Si DAI es positiva, debemos identificar y caracterizar el Ac, titularlo
− Población asiática de 2% al 12% mayor incidencia en japoneses y/o cuantificarlo. Analizar del fenotipo paterno: genotipo más
que chinos probable, análisis de la cigocidad del antígeno Rh(D).
− Alta frecuencia en nativos americanos 60-70% Análisis del genotipo fetal en amniocitos, corion o plasma materno
@natural.k1ller

Titulación – Titulo critico

Es el titulo por debajo del cual no suele haber afectación fetal, o bien
es leve y no están justificadas las exploraciones invasivas.
− En general la literatura lo sitúa en 32 para anti-Rh(D) en tubo,
128 en gel
− Por debajo de 128, excepcionalmente, habrá afectación fetal.
− No se conoce el titulo crítico para otras especificidades
− No existe título crítico para anti-K
− Los títulos de referencia se han obtenido con la técnica en tubo
− En tarjeta, el titulo suele ser superior en 2 diluciones
− La primera determinación sirve de referencia para las siguientes
− Se debe valorar la tendencia en el titulo
− Un aumento en dos diluciones se considera significativo
− Hay que conseguir la máxima estandarización de la técnica:
Emplear el mismo sistema (tarjeta, tubo, microplaca), hematíes
del mismo fenotipo, igual volumen suero/hematíes, a ser posible
realizada por la misma persona y en paralelo con la muestra
anterior

EHP Biología molecular

Diagnóstico y prevención

− Determinación del grado de cigocidad del Ag D paterno: consejo

genético
− Análisis del genotipo RHD fetal en amniocitos o en corion
− Análisis del genotipo RHD fetal en plasma materno: Aplicación
racional de la profilaxis con Ig-antiD. Solo un 60% de las
gestantes Rh D- son portadoras de feto Rh D+ 2- Parámetros espectrofotométricos
El grafico de Liley nos predice la gravedad de afectación fetal.
La zona 1 muy poca afectación fetal, la zona 2 según si cae en baja o
alta aumenta la afectación fetal y si cae en la zona 3 esta zona habla
de una afectación grave del feto.
@natural.k1ller

3- Parámetros ecográficos o Método no invasivo  Actúa sobre los anticuerpos

− Control biométrico (cada 7 días) maternos (prometazina, corticoides, IGIV)
− Control de crecimiento intrauterino o Método invasivo Actúa sobre la anemia fetal (TIU:
− Control de la placenta (espesor, estructura) Transperitoneal, intravascular umbilical o hepática o
− Diámetro abdominal intracardiaca)
− Diámetro de la vena umbilical
− Hidropericardio – ascitis (agua en el peritoneo)
− Líquido amniótico Mecanismo de acción
− Flujo por la vena umbilical Se aplica la gammaglobulina, lo que esta va a hacer es competir por
− Pico sistólico de la arteria cerebral media el anticuerpo anti-D a nivel de los receptores placentarios y va a
atravesar la placenta y esta inmunoglobulina que atraviesa la
placenta se va a fijar en los receptores Fc macrofágicos y de esa
EHP Medicina transfusional manera va a inhibir la hemolisis por bloqueo de esos receptores en
Laboratorio de inmunohematología: el sistema mononuclear fagocítico fetal y por otro lado el aumento
− Diagnostico del catabolismo de IgG materna por el mecanismo de idiotipo anti-
− Pronostico idiotipo y el bloqueo de receptores Fc y pasaje de anti-D. Es un
− Prevención feedback negativo.

Unidad de transfusión: Tratamientos invasivos

− Selección y preparación de hematíes TIU/EXT La reposición de GR se utiliza para mantener la viabilidad fetal, el
bienestar hemodinámico y hematológico, para prolongar su estadía
EHP objetivos del monitoreo inmunohematológico uterina para maduración pulmonar y hepática
− Identificar embarazadas con riesgo a desarrollar EHP
− Identificar mujeres D-negativo que necesiten IP anti-D Indicaciones:
− Disponer de sangre compatible para emergencias obstétricas y − Signos ecográficos de EHP
neonatales − Pico sistólico máximo de la arteria cerebral media >1,49MOM
− Test de Liley amniocentesis Zona III o Zona II alta en el 25%
EHP tratamiento prenatal superior de la curva, limite ZIII
− Plasmaféresis: disminuye los niveles de Acs hasta un 75% pero − Cordocentesis HTO>30% o 2DS por debajo p/EG
hay efecto rebote
− Gammaglobulina endovenosa: mejores resultados si se comienza
antes de la semana 28 (400mg/kg peso/día)
− Transfusión intrauterina (TIU)
− Tratamiento combinado:
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EHP Tratamiento prenatal EHP estudios postnatales

− Muestra: Sangre de cordón
TIU − Estudios de laboratorio: Hto, Hb, bilirrubina
− Tipo de hemocomponente: GRD grupo 0, antígeno negativo para − Estudios inmunohematológicos: Grupo ABO, D(Dw), Fenotipo Rh,
el cual la madre está sensibilizada PAD, Identificación del Ac en eluido globular, detección de
− Dentro de 48 horas de extraído anticuerpos ABO en suero de cordón frente a GR testigos “A” o
− Irradiado “B”.
− Leucodepletado por filtración − No tiene sentido que titulemos el anticuerpo materno
− Volumen: (Edad gestacional – 20) x 10ml
− Objetivo: mantener valores de Hb >10g/dl Estudios postnatales. Severidad EHP
50% de los RN con PCD+ presenta formas leves:
TIU Transperitoneal: − Hb de cordón: >14g/dL
Eritrocitos irradiados y leucodepletados 0 Rh- HTO > 80% − Bilirrubina de cordón: <4mg/dL
Tratamiento:
>50% absorbidos dentro de 72 horas en: − Fototerapia temprana
− Linfáticos subdiafragmáticos − Transfusión por anemia tardía 3-6 semanas de vida
− Conducto linfático derecho
25% de los RN PCD+ presentan formas moderas:
Sin ascitis se absorben 12 a 18% de GR por día al 7 a 10 días la − Hb de cordón < 14g/dL
absorción es completa. − Bilirrubina de cordón > 4mg/dL
− Ictericia dentro de las 24 hrs de vida
El volumen inyectado (EG- 20) x 10 es LIMITADO por la cavidad Tratamiento:
peritoneal ya que si la presión intraperitoneal supera la presión − Fototerapia intensiva
venosa umbilical la circulación placentaria se detiene. − EXT inmediata
− Transfusión por anemia tardía 6 semanas de vida
Complicaciones: ruptura prematura de membranas, desprendimiento
de la placenta normoincerta, corioamnionitis, óbito fetal, lesión de 25% de los RN con PCD+ presenta
órganos, hemolisis de sangre x TIU − Feto muerto
− Hidrops la mitad antes de la semana 34 de gestación
Se desconoce el HTO y HB ni grupo y factor del feto
EHP tratamiento postnatal
1- Fototerapia
2- IgG EV en altas dosis
3- EXT
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Fototerapia: − Leucodepletada por filtración (para evitar CMV)

Objetivo: disminuir de la bilirrubina − Irradiada si correspondiere (feto pesa menos de 1200g o pesa
más, pero recibió TIU)
Mecanismo de acción:
− Producción de 2 foto isómeros solubles de bilirrubina que se EHP tratamiento postnatal. ¿Por qué nos interesa bajar la
excretan en bilis y heces Hiperbilirrubinemia?
− El efecto depende del espectro de luz visible azul-verde que
recibe el RN − Daño en los núcleos de la base del cerebro por deposito en los
lípidos de membrana a pH bajo, o como complejos albumina-Bi
Gammaglobulina EV en altas dosis: que se transfiere Bi a los tejidos por contacto directo con la
Esquema: -500 mg/kg/dosis en tres días superficie celular.
− Favorecido por el daño de la BHE producto de acidosis
− La 1° lo más rápido posible luego del nacimiento siempre antes respiratoria e injuria vascular
de las 2hrs − Necrosis de los núcleos grises de la base del cerebro,
− Las otras 2 dosis separadas por intervalos de 24hrs hipocampo, núcleos subtalámicos y cerebelo
− Administrada a un ritmo de infusión no mayor de 5ml/Kg/hora − Decorticación
− 50% tiene necrosis tubular neural, mucosa intestinal y celulas
pancreáticas
Exanguinotransfusión
Objetivos: Mecanismo de neurotoxicidad
− Disminución bilirrubina − Inhibe fosforilación de enzimas críticas en el proceso de
− Remover la Bi del espacio extravascular neurotransmisión
− Disminuir el Ac circulante − Disfunción mitocondrial
− Reemplazar los GR afectados − Deterioro de membranas celular, precipita en fosfolípidos de la
− Inhibir la eritropoyesis membrana mitocondrial y afecta los canales iónicos
− Aportar capacidad de transporte de Bi (albúmina) − Interfiere con la actividad enzimática por unión de Bi a
Volumen: debe ser igual al doble de la volemia del RN receptores específicos
Calculo: 85-100ml/kg peso
1 volumen remueve entre 60-65% de los GR sensibilizados y 2 Encefalopatía Bi
volúmenes el 80-85% − Fase 1: hipotonía, ausencia de reflejo de succión, depresión del
Temperatura: por lo menos a T amb sensorio
− Sangre total reconstruida (GRD + PFC) − Fase 2: hipotonía y fiebre opistótonos
− GRD antígeno negativo para el Ac en cuestión − Fase 3: llanto agudo, ceguera, sordera, atetosis y rechazo del
− Dentro de las 48 horas de extraída alimento
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Secuelas: Parálisis cerebral, coreoatetosis, parálisis de la mirada − Otras: rotura de embarazo tubárico, traumatismo abdominal,
ascendente, sordera y menos frecuente retardo mental postransfusional (ST, GRD, Concentrado Plaquetario)

Profilaxis Anti-D Según el cálculo de la Hemorragia feto-materna:

− Mecanismo de acción no claramente establecido − Test de elución acida de Kleihauer-Betke
− Solo efectiva para la respuesta inmune primaria − Prueba de roseta
− La eficacia dependerá de: Dosis adecuada, tiempo de Dosis: 300 microgramos
administración, conservación de producto, controles posteriores Se da dentro de las 72 horas postparto. Aunque se puede dar hasta
a su administración el mes, pero no se asegura la eficacia.
− El 92% de las gestantes se sensibilizan en el 3er trimestre
− No protege contra los GR D+ que ingresan en el momento del GR fetal es resistente a la elución ácida.
parto
Contraindicaciones para la inmunoprofilaxis anti-D
EFECTUAR PROFILAXIS PRE Y POSTNATAL − Madre sensibilizada al Ag D
− RN Rh negativo
Tipos de IgG Rh
− Péptidos sintéticos: Rh en mucosa nasal de ratones transgénicos Recordar:
inducen inmunotolerancia − Importancia de realizar estudios a todas las embarazadas
− Monoclonal − Importancia de la prevención de la EHFN por Rh. La
− Policlonal HUMANA LA + EFECTIVA inmunoprofilaxis disminuye la inmunización a menos del 1% en
las gestantes Rh-
¿A quién le vamos a dar esta inmunoprofilaxis anti-D? − Evitar la transfusión de unidades Eh+ en mujeres Rh- en edad de
− Madre D negativo, no sensibilizada procrear
− RN D positivo, DVI+ y PAD negativa − Una mujer en edad de procrear no debe recibir unidades de la
Dosis: 250-330 microgramos (1500 microgramos) pareja sexual o de familiares consanguíneos
Efectiva para evitar la inmunización que provocaría hasta 30ml
(15ml de GR) de sangre fetal Rh+

¿Cuándo?
− Después de un aborto
− En amniocentesis
− Anteparto: entre semanas 28-32
− Postparto
@natural.k1ller

Video 5: Prevención de la EHP Con el test de elución acida de Kleihauer-Betke: la elución acida va a
hacer pelota los GR maternos, pero no los fetales y con eso se hace
Fenotipo del Rh: R2/r es más inmunogénico que R1/r el recuento para cuantificar GR fetales en circulación materna

Programa de prevención de la EHP  Evitar la anemia hemolítica

fetal y conseguir un RN sano Video 6: Antígenos plaquetarios TAN y NAN
Mediante profilaxis inespecífica y especifica
Acción multidisciplinaria: Med transfusional, obstetricia y Trombocitopenia neonatal aloinmune
neonatología
Estructuras blanco
Profilaxis inespecífica: − Trombocitopenias inmunes: destrucción de plaquetas mediada
Médicos prescriptores: terapia transfusional con criterio clínico por anticuerpos dirigidos hacia:
Médicos obstetras: Conozcan el marco jurídico, envíen − Autoantígenos: glicoproteínas de membrana complejo GPIIb/IIIa
tempranamente a las gestantes al control IH, eviten una mayor HFM proceso autoinmune purpura trombocitopenia autoinmune (PTA)
en el momento del parto (uso innecesario de oxitócicos, masajes − Aloantígenos: estructuras polimórficas e inmunogénicas en la
uterinos (maniobras de Kristeler), formación de gran hematoma superficie externa de la membrana
fetoplacentario por clampeo precoz del cordón y alumbramiento
manual innecesario) Aloantígenos plaquetarios:
− Estructuras genéticamente determinadas
Profilaxis especifica: − Localizadas en proteínas y glicoproteínas
Inmunoprofilaxis − Pueden causar aloinmunización durante embarazo, transfusión o
trasplante
Reducción de niveles de sensibilización entre primíparas − Estudio de antígenos y anticuerpos radica en la importancia
− Solo profilaxis postnatal: 1,12% diagnostica, pronostica y terapéutica en los cuadros clínicos
− Antenatal y postnatal: 0,28% asociados a la Aloinmunización

Cuantificación de HFM Cuadros clínicos asociados a la Aloinmunización hacia antígenos

En el momento del parto de las mujeres D-, se deberá tomar una plaquetarios específicos:
muestra de sangre materna y se deberá realizar una prueba que − Trombocitopenia neonatal aloinmune
permita determinar la magnitud de la HFM para poder indicar dosis − Purpura postransfusional
adicionales de gammaglobulina hiperinmune anti-D cuando sea − Trombocitopenia pasiva postransfusional
requerida.
@natural.k1ller

Cuadros clínicos asociados a la Aloinmunización hacia antígenos − RFNH

plaquetarios NO específicos: − TRALI (Injuria pulmonar aguda asociada a la transfusión)
− Refractariedad a la transfusión de plaquetas − EIVH (Enfermedad injerto vs huésped)
− Neutropenia neonatal aloinmune
Antígenos plaquetarios NO específicos:
Están presentes en otras celulas Aloantígenos plaquetarios específicos. Sistema HPA (Antígenos
− ABH plaquetarios humanos)
− P − Localizados en complejos GPIIb/IIIa, GPIb/IXV, GPIa/IIa y en
− I CD109
− Lewis − 33 aloantígenos plaquetarios específicos definidos por
− HLA anticuerpos humanos:
o 12 agrupados en 6 sistemas de pares de Ag
Antígenos plaquetarios específicos: o 21 baja frecuencia
− Restringidos a la membrana plaquetaria y sus precursores − Muchos en las integrinas involucradas en interacción cel-cel o
cel-matriz
Aloantígenos plaquetarios no específicos: − Asociados a subunidad beta3 (GPIIIa): cel endotelial, m liso,
ABH: forman parte de las glicoproteínas (GP) intrínsecas: fibroblasto
− GPIb, GPIIa, GPIIb, GOIV, GPV, moléculas de adhesión endotelial − Asociados a subunidad alfa2 integrina (GPIa): Linfo T activado,
PECAM-1 y CD109 cel endotelial
− Y de las adsorbidas pasivamente de la porción glicolipídica del − Asociados a CD109: Linf T Activados, cel endotelial, cel
plasma tumorales
− Asociados a subunidad alfaIIb y GPIb son específicos del linaje
Expresión ABH es insuficiente para que isoaglutininas puedan megacariocitico
afectar la sobrevida de PQ incompatibles transfundidas, pero
producen RFNH (reacción febril no hemolítica) e incremento del Inmunohematología plaquetaria
recuento postransfusional de hasta un 20% menos del esperado si − Aloinmunización anti-HPA-Ia:
presentan un título IgG>64 Control genético restringida x HLA II (HLADRw52a en 1/3
caucásicas)  Solo 10% de la población se sensibiliza
HLA clase I son GP en la membrana de las PQ y de la mayoría de las
celulas nucleadas

Ag y Ac HLA implicados en enfermedades como:

− Aloinmunización
− Refractariedad plaquetaria
@natural.k1ller

Técnicas
Detección e identificación de anticuerpos: − La TAN (trombocitopenia aloinmune neonatal) es una citopenia
Inmunofluorescencia indirecta (Coombs indirecto): antiglobulina aloinmune que muestra muchas similitudes con el EHFN por
marcada con fluoresceína incompatibilidad RhD
− El 30% de los casos la sensibilización se produce en el primer
MAIPA, MACE (ELISA/Fase solida) embarazo
Para HPA-5 y HPA-15
Para las mezclas de HPA más HLA Anticuerpos
− 75% anti-HPA-1a  esto se produce en personas gestantes
Técnicas comerciales Fase solida: HPA-1b1b (negativas para el HPA-1a)
Capture-P − HPA-1b1b: prevalencia 1:1000 nacimientos
MASPAT o 10% de mujeres HPA-1b1b se inmunizan durante el
primer embarazo de feto HPA-1a positivo
Tipificación de los antígenos plaquetarios o Inmunización ligada a la expresión de HLA de clase II
− Serológica (antisuero de tipificación): antisueros policlonales, los DRB3
reactivos monoclonales han llegado muy tarde, los antisueros o 3% de la población es HPA-1a negativo
están contaminados con acs HLA, no es posible la tipificación en o 30% de mujeres HPA-1b1b HLA-DRB3 se inmunizan
pacientes con trombocitopenia durante embarazo de feto HPA-1a positivo
− PCR: (molecular) no se necesitan plaquetas, DNA de celulas o 1/3 fetos presenta <50.000mm3
nucleadas, cabello, líquido amniótico, suero materno, etc. o 10-20% sufren HIC (hemorragia intracraneana)
Relativamente rápida y sencilla
− 10-15% anti-HPA-5b, a diferencia de los anteriormente
Trombocitopenia aloinmune neonatal nombrados producen una trombocitopenia moderada con menor
− Definición: afectación aloinmune que se produce como repercusión clínica
consecuencia de la destrucción de las plaquetas del feto/RN o Ubicación en la GP Ia con menor densidad que la
inducida por la presencia de aloanticuerpos antiplaquetarios en GPIIb/IIIa
el suero materno dirigidos hacia antígenos plaquetarios
específicos presentes en las plaquetas del feto/RN, heredados − Anti-HPA-1b, -5ª, -2, -3, -4 o -15 son mucho más infrecuentes
del padre. − Anti-HPA-3 son infrecuentes, pero muestran características
− Es una complicación de la gestación potencialmente muy grave similares a los anti-HPA-1ª
que produce en el 20-30% de los casos que cursan con − HPA-4b se ve en Japón
trombocitopenia extrema <20.000 plaquetas x ml, hemorragia − HPA-15 inducen tambien anemia porque la molécula CD109 está
intracraneal en el feto/RN que puede provocar la muerte o presente tambien en las CD34+ (célula progenitora
consecuencias neurológicas irreversibles. hematopoyética)
@natural.k1ller

Diagnóstico clínico − Dilución secundaria

− Rn sano diátesis hemorrágica al nacer o pocas horas después Como un paciente con sangrado excesivo, si le damos GR nomás se
− Asintomático: hallazgo laboratorio diluye la cant de plq
− Purpura cutánea: patequias o equimosis
− Sangrado digestivo, pulmonar, hematuria, hemorragia vítrea o − Distribución anormal
retiniana, HIC Como un hiperesplenismo
− HIC 10-20% de pacientes asintomáticas
− HIC 90% causada por anti-HPA-1ªa Ac contra Ag plaquetarios específicos
− 70% HIC es intrauterina − TAN
− 50% antes de la semana 28 − Inmuno-refractariedad plaquetaria
− HIC >30% mortalidad, 50% secuelas neurológicas graves − Purpura postransfusional

Neonato sano Trombocitopenias inmunes en el neonato pueden ser:

− >150.000 mm3 desde 2do trimestre de embarazo − Secundarias a PTI (purpura trombocitopénica idiopática) en la
− 1-4% RNT (recién nacidos a términos) < 150.000mm3 madre
− 3:1000 <50.000mm3 (SEVERA) − TAN
− Causa más frecuente: TAN
Trombocitopenia secundaria a PTI
UCI Neonatal − 7-10% trombocitopenia moderada a severa
− 25% neonatos admitidos en la UCI va a tener un recuento − A partir de las 20 semanas
<150.000mm3 − 1-3% HIC
− 50% neonatos pretérmino − Empeora durante los primeros días de vida
− >20% severa <50.000mm3 en pacientes complicados − Tratamiento: GGEV (gammaglobulina endovenosa en altas dosis)

Causas de trombocitopenia en general TAN

Aumento de destrucción − Causa más frecuencia de trombocitopenia neonatal
− Consumo: como fiebre, infecciones, sangrado − Incidencia: 1:1000
Mediada por anticuerpos: que lise las plq − 20% de todas las trombocitopenias se deben a esta
− 1:350 embarazos pueden ser anti-HPA-1ª negativa
− Disminución de la producción − 1:2000 nacidos vivos trombocitopenia severa
Megacariocitopoyesis alterada por − 14-50% HIC intrautero
Insuficiencia placentaria o hipoxia fetal − 30% muerte
− 50% secuelas severas (disfunción motora, ceguera, retardo
mental)
@natural.k1ller

− 85% petequias y purpuras Diagnóstico de TAN

− 10-15% sin síntomas hemorrágicos − Diagnóstico de exclusión
− Sospecha en neonatos con:
Inmunización: o Trombocitopenia inexplicada y aislada al nacimiento
− Luego de Transfusión o Recuento plaquetario normal en la madre
− Durante el embarazo: pasaje de plaquetas fetales a circulación − Hemograma en donde descienden las plaquetas dentro de las 48
materna a partir de semana 14 que se estimula la formación de horas de vida
ac IgG específicos que pueden atravesar la placenta y destruir Una vez que tenemos sospecha diagnostica tenemos que:
las plaquetas fetales − Investigar aloanticuerpos plaquetarios en suero materno
− Investigar autoanticuerpos plaquetarios en suero materno
Inmunogenicidad − Investigar anticuerpos HLA-I en suero materno
− 78% anti-HPA-1a − Genotipo HPA madre, padre y RN
− 18% anti-HPA-5b − Prueba cruzada entre suero y plaquetas del padre
− 4% todas las otras especificidades − ABO madre, padre y RN

Aloinmunización HPA-1a Tratamiento:

− 2% HPA-1a negativas  embarazadas GGEV:
− 1:20 a 1:50 HPA-1a negativas desarrollan anti-HPA-1a 1 gr/kg/día x 2 días o
− Afecta 40-60% del 1er embarazo 0,4 gr/kg/día x 5 días
− HIC en embarazos ulteriores puede detectarse desde las 14
semanas Si la trombocitopenia es muy severa <30.000 es posible que sea
necesario transfundir al paciente y en este caso para transfundir a
Aloinmunización HPA-5 ese RN vamos a necesitar plaquetas compatibles con el suero de la
− Solo afecta 30% el primer embarazo madre para lo cual tenemos que hacer el diagnostico de hacia qué ag
− Clínicamente menos severa está dirigido ese ac antiplaquetario. Si no podemos hacer el
− 8% HIC diagnóstico y tenemos la sospecha clínica lo que podemos hacer si
− 3% mortalidad necesitamos transfundir es utilizar plaquetas de la madre y estas
− 50% se diagnostica después de 3 o más embarazos deben ser lavadas o desplamatizadas.
Si tiene signos de HIC el umbral de transfusión aumenta a
Aloinmunización HLA <50.000mm3
− 15-30% de embarazadas desarrollan anticuerpos anti-HLA
(similar a la incompatibilidad ABO)
@natural.k1ller

Tratamiento prenatal de TAN El RN presenta fiebre cuando la neutropenia es severa y las

− GGEV: inicio semana 12-14 infecciones generalmente son causadas por STF aureus, STT beta
− Esteroides hemolítico y/o E. coli
− Transfusión intrautero de plaquetas compatibles
− GGEV intrautero Diagnostico:
RN infección, neutropenia severa y suero con acs reactivos contra
Mecanismo de acción GGEV los granulocitos paternos.
− Down-regulation de la producción de ac maternos x idiotipo anti-
idiotipo Tratamiento:
− Bloqueo de los receptores Fc fetales ATB (antibióticos), IgIV (inmunoglobulinas intravenosa), eventual
transfusión de granulocitos fenotipados, obtenidos por aféresis. El
Sistemas antigénicos leucocitarios uso de esteroides no muestra resultados alentadores.
− Expresan moléculas polimórficas
− Presentes en celulas sanguíneas y en el plasma Video 7: Anemia Hemolítica Autoinmune e Inducida por Drogas
− Eficiente en provocar una respuesta inmune
− Alta posibilidad de transfundir productos incompatibles Anemia hemolítica:
Anemia producida principalmente por el acortamiento de la vida
Incidencia Neutropenia neonatal aloinmune: 0,2% media del GR por debajo de 100-120 días
Fisiopatología:
− Ac maternos contra ags de los neutrófilos fetales (HNA-1ª, HNA- Anemia hemolíticas pueden ser:
1b y HNA-2ª) − Hereditaria: causada por una anomalía hereditaria que afectan la
− Rto de neutrófilos<500 estructura de la membrana o el contenido eritrocitario.
− IgG que cruzan la barrera placentaria y destruyen los neutrófilos Dentro de estas podemos encontrar: esferocitosis hereditarias,
del neonato eritrocitosis hereditaria, talasemias, hemoglobinopatías y déficit
− La sensibilización materna se produce en cualquier momento de enzimáticos
la gestación y puede presentarse en el primer embarazo − Congénita: aquellas que existen al momento del nacimiento, pero
− Generalmente se presenta al nacer, pero puede ser reconocida no es causada por un defecto hereditario, como la EHFN.
entre el primer y tercer día − Adquirida: todas aquellas anemias hemolíticas excepto las
producidas por defectos hereditarios
Cuadro clínico: No todas tienen patogenia INMUNE por lo tanto NO es sinónimo de
La mayoría asintomáticas, con neutropenia autolimitadas, algunos AHAI
presentan onfalitis, desprendimiento tardío del cordón, infecciones Pueden ser: aloinmune (EHFN y reacción hemolítica neonatal),
dermatológicas moderadas o neumonía en las primeras semanas de autoinmunes (AHAI caliente, fría o mixta y hemoglobinuria
vida. paroxística a Frigore), inducidas por drogas (efecto toxico directo,
@natural.k1ller

mecanismo idiosincrático u otros), asociada a trasplante, por defecto Hemoglobinuria paroxística a Frigore (son el 2%)
mecánico (AH microangiopática trombótica, AH mecánica), − Idiopáticas
hemoglobinuria paroxística nocturna o asociada a agentes − Secundarias a infecciones: sarampión, parotiditis y sífilis
infecciosos (parásitos como malaria y bacterias como C. Perfringens
(welchii)) AH inmunes inducidas por drogas
− Producidas por la administración de fármacos
AHAI
− Anemia hemolítica adquirida Similitudes con AHAI: clínica y laboratorio
− Producida por ac que reaccionan con los propios GR del paciente Diferencias con AHAI: pronostico y terapéutica
− Incidencia: oscila entre 1:25.000 1:80.000 casos al año
− 70% se da en adultos mayores de 40 años Tipos de hemolisis
Intravascular: La lisis se produce primariamente en el espacio
Etiología intravascular, interviene el complemento, generalmente asociada a
− Idiopática anemias frías y produce la liberación de hemoglobina por lo tanto se
− Secundaria: asociada a desregulación inmune asociado a produce: hemoglobinemia, hemoglobinuria y hemosiderinuria.
infección, neoplasia o enfermedad autoinmune Se asocia a las AH mecánicas, HP nocturna, HP a Frigore y AHAI fría
(crioaglutininas)
Clasificación AHAI
AHAI caliente (son el 70%) Extravascular: la lisis se produce principalmente en el sistema
− Idiopáticas retículo endotelial  hay aumento de la bilirrubina y sus productos
− Secundarias. Están asociadas estas a: linfomas, leucemias, lupus de degradación en orina y materia fetal.
estematoso sistémico, enfermedades autoinmunes, enfermedad Es la forma más frecuente. Se producen por la interacción de GR
inflamatoria crónica y tumor de ovario sensibilizados por IgG y receptores Fc macrofágicos para IgG (IgG1 e
IgG3) y C3b.
AHAI frías (son el 20%) El lugar donde se produce la hemolisis en el bazo y el hígado son
− Idiopáticas capaces de lisar 400ml/día
− Secundarias: pueden ser agudas (por Ac policlonal) como Una vez unidos los GR pueden ser fagocitados parcialmente
infecciones, micoplasma y mononucleosis infecciosa o crónicas (esferocitos) o completamente.
(ac monoclonal) como linfoma Podemos ver productos de degradación de hemoglobina en el
plasma
AHAI mixtas (son el 8%)
− Idiopáticas
− Secundarias: asociadas a linfoma y lupus estematoso sistémico
(este último tiene el 25-42% de estas)
@natural.k1ller

Factores que modulan hemolisis Patrones de PCD en AHAI

− Número de sitios antigénicos Frecuencia
GR Frecuencia
− Clase y subclase de Ig de Hemolisis
sensibilizados según tipo de
− Cantidad de anticuerpo que sensibiliza el GR observación predomina en
con AHAI
− Constante de equilibrio del anticuerpo del patrón
− Capacidad del Ac para activar el complemento 67% de las
IgG + C’ 54% Hígado
− Rango térmico calientes
− Actividad del sistema reticuloendotelial 20% de las
Hemolisis. La distinción no es precisa Solo IgG 16% Bazo
calientes
Intravascular: Solemos encontrar Hemoglobinemia y hemoglobinuria
100% de las frías
Extravascular: Solemos encontrar Haptoglobina, bilirrubina y LDH
13% de las
Hígado y/o calientes
Diagnostico Solo C’ 30%
Intravascular 100% de las HPF
− Examen físico: síntomas de anemia, ictericia acolurica, (hemoglobinuria
hepatomegalia, esplenomegalia paroxística fría)
− Historia clínica
− Laboratorio: clínico (Hemograma: Hto, hemoglobina, recuento AHAI PCD –
GR. Recuento reticulocitos (se informa como % del recuento de − 7% de todas las AHAI
GR, valor normal: 0,5 a 1,5%. ABSOLUTO: % reti x rto GR. − 1-4% de AHAI caliente
CORREGIDO (Hb 15/hto 45/rto 5.000.000) (%reti x hto) /45 y − Causas:
frotis de sangre periférica) tambien se hace bilirrubina, LDH (se o Cantidad baja de IgG (<150 moléculas IgG/GR)
espera que esos dos den aumentada) haptoglobina y albumina o IgG de baja afinidad
(Se esperan que den baja) e inmunohematológico (Prueba de o No es IgG es una, IgA o IgM
antiglobulina directa, 6-8% paciente hospitalizados PDC+, no
siempre presentan manifestaciones clínicas de destrucción AHAI Caliente:
eritrocitaria inmune. PCD + NO es sinónimo de AHAI) − PCD:
o IgG 20%
− Determinar si la anemia es producida por hemolisis o IgG+C3 67%
− Usar un número limitado de hallazgos clínicos y de laboratorio o C3 15%
para realizar un diagnostico tentativo de la causa de hemolisis − Eluido:
− Realizar test confirmatorios para establecer la etiología o Encontraremos reactivos ac IgG
especifica − Tipo de Ig
o IgG (Algunas veces IgA o IgM adicional)
@natural.k1ller

− Suero: Investigación de las AHAI en el laboratorio Inmunohematológico

o 50 a 90% reactivo en PCI Pueden darse dos casos: un medico nos manda un paciente con la
o 90% aglutina GR tratados con enzimas sospecha de una AHAI o nos viene un paciente para una trasfusión y
o 13% hemoliza GR tratados con enzimas en el lab de IH descubrimos que tiene una AHAI
− Especificidad:
o Usualmente dentro del sistema Rh No solo necesitamos la muestra, sino tambien los datos
o Otras: Lw, U, K, Kpb, K13, Ge, Jka, Ena y Wrb − Investigación de laboratorio
− Investigación de los síntomas que presenta el paciente
AHAI FRIA (Síndrome de aglutinina fría) − Investigar la historia clínica completa
− PDC positiva solo por: C3 − Una historia de medicamentos es especialmente importante,
− Eluido: No reactivo sobre todo si se sospecha una AHAI inducida por fármacos
− Tipo de Ig: IgM
− Suero: Anticuerpos IgM con actividad aglutinante hasta 30°C en Desafíos en laboratorio de AHAI
albumina − Se imponen problemas serológicos propios de la autoinmunidad
Alto titulo a 4°C habitualmente >512 − Lograr fenotipicación ABO Rh sin interferencia de los auto-ac en
En enfermedades crónicas con anticuerpos monoclonales suero y GR
− Especificidad: Habitualmente anti-I, otras i, Pr − Alcance y rendimiento de las pruebas de elución según el tipo de
AHAI fría, caliente o inducida por drogas
AHAI Mixtas − Elección adecuada de las técnicas disponibles para cada
− PCD + por: IgG, C3 paciente para detectar la presencia de alo-ac en presencia de
− Eluido: Reactivo auto-ac
− Tipo de Ig: IgG, IgM título <64 a 4°C, amplio rango térmico − Inferir la implicancia in vivo de los auto-ac y alo-ac subyacente
en relación a la supervivencia de los GR transfundidos en la
HP Frigore circulación
− PCD+: C3
− Eluido: No reactivo Los estudios IH tendrán por objeto:
− Tipo de Ig: IgG − Contribuir al diagnósticos y su tratamiento farmacológico
− Suero: Hemolisina bifásica de Donath-Landsteiner sensibiliza GR electivo
en frio y hemoliza a 37°C − Contribuir al mejor tratamiento transfusional
− Especificidad: Habitualmente anti-P (reacciona con todos los GR
normales excepto p o pk) Pruebas de laboratorio en AHAI
− Elusión
− Auto adsorciones
− Detección de aloac enmascarados
@natural.k1ller

Ejemplo de la titulación diferencial

Evolución serológica Fenotipo
2 4 8 16 32 64 128 256
− Puede haber uno o más auto-ac de GR
− Pueden ir variando la especificidad y el tipo de Ig R1R1 4+ 3+ 3+ 2+ 2+ 1+ 0 0
− Una tercera parte de los auto-ac están acompañados con alo-ac R2R2 3+ 2+ 1+ 0 0 0 0 0
rr 4+ 3+ 2+ 2+ 1+ 0 0 0
Especificidad de ac AHAI caliente
En el 70% los ac IgG suelen tener una especificidad dentro del Comparación de valores de título obtenidos en un procedimiento de
sistema Rh, aunque reaccionen con todos los dadores disponibles titulación diferencial
(reacción panaglutinante) Anti-D Anti-C Anti-E Anti-c Anti-e
CDe/CDe
↑ ↑ ↑
Especificidades AHAI caliente (R1R1)
Auto-ac  Reacciona c/ GR propios y además con cDE/cDE
↑ ↑ ↑
(R2R2)
Anti-e (RH5): fenotipo e+
cde/cde
Anti-nl: fenotipo Rh normal ↑ ↑
(rr)
Anti-pdl (RH17): fenotipo Rh normal y D--/D--
Anti-dl (RH29) Fenotipos Rh normales D--/D—y --/--
− Especificidad cambia durante el curso de la enfermedad
− Generalmente ocurre una ampliación de la especificidad (e->nl-
Es importante conocer la:
>pdl->nl)
ESPECIFICIDAD RELATIVA
− Se ha sugerido que el tratamiento con prednisona o metrotexato
− Si bien reaccionaran con todos los GR, pueden reaccionar con un
puede destruir o suprimir selectivamente clones de linfocitos
titulo mayor contra celulas portadoras de un ag Rh en particular,
particulares, afectando la especificidad observadas
mostrando una preferencia selectiva lo que explica la
− Tambien se han descripto pacientes que primero hacen un alo-
denominación de especificidad relativa.
ac, luego hacen más alo-ac y finalmente hacen auto-ac
− Ha sido demostrada la importancia clínica a la hora de
seleccionar unidades con fines transfusionales en relación a la
Investigaciones séricas
sobrevida de los GR transfundidos y el resultado beneficio
Auto-ac reactivos a TA:
esperado
− Autoabsorción fría
− El método para determinar la especificidad Rh clínicamente
− Absorción con estroma de hematíes de conejo
significativa es la titulación diferencial del anticuerpo frente a
− Test precalentados
hematíes de distintos fenotipos Rh
− La autoabsorción fría no puede realizarse cuando el paciente ha
recibido una transfusión en los últimos 3 meses
@natural.k1ller

− La autoabsorción fría se realiza mediante la mezcla de GRs del Procedimientos serológicos existentes:
paciente tratados con enzimas con el suero del paciente y su Uso de agentes reductores químicos.
incubación a 4°C durante al menos una hora. Pueden ser − Reductores de ag de membrana (AET, DTT (y ZZAP), 2-ME,
necesarias varias absorciones. glicina acida EDTA) son reactivos sulfhidrilos (actúan sobre
puentes disulfuros)
Precalentamiento: − Reductores de ac (DTT, 2-ME y reactivos IgG químicamente
− Calentamiento de los GRs y el suero del paciente por separado a modificados)
37°C, para luego mezclarlos y realizar la detección de ac o panel
− Podemos detectar la mayoría de los Ac clínicamente ZZAP
significativos − Mezcla DTT con papaína o fascina al 1%
− Facilita al autoadsorción de suero y GR autólogos permitiendo la
Especificidad ac en AHAI fría detección de alo-ac subyacentes
− Anti-I (la que mayormente se encuentra) − Utilizado para efectuar la tipificación ABO y Rh
− Anti-i
− Anti-H 2-Mercaptoetanol
− Anti-HI − 2.ME 0.1 M pH 7.3
− Anti-Pr − Disocia la IgM en subunidades 7 S
− Otras: Anti-iH, -IP1, -IA, -iA, -It, -Gd, -Rx, Lud, -Vo, -Li, -Me, - − Estas pierden la actividad aglutinante de la IgM original
Om, -Ju (impedimento estérico)

Grs “O” GRs “A1” Problemas serológicos con los que me puedo encontrar:
GRs Enz
Adulto Cordón Adulto Cordón − Errores tipificación ABO y Rh por Ac fríos
Anti-I ↑↑ ↓/o ↑↑ ↓/o ↑↑↑ − Aglutinación espontanea de GR por ac fríos y calientes
Anti-IH ↑↑ ↓ ↓/o ↓/o ↑↑↑ − Dificultad para la interpretación de los resultados de la DAI
Anti-H ↑↑ ↑ ↓/o ↓/o ↑↑↑
Anti-i ↓/o ↑↑ ↓/o ↑↑ ↑↑↑ ¿Cómo lo resuelvo?
Anti-Pr ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ o Directa ABO
− Mantener las muestras a 37°C
− Lavar GR con solución salina a 37-45°C (Control paralelo con
Procedimientos serológicos: albumina al 6%)
Herramientas fundamentales para: − Tratar los GR con reactivos sulfdrilos (2-ME, DTT o ZZAP)
Sospechar, confirmar y separar especificidades
@natural.k1ller

Resolución ABO Detección en fríos

− Directa: incubación 10m a 45°C y luego lavar a la misma temp − Autoadsorción a 4°C con GR tratados previamente con ZZAP o
− Inversa: suero precalentado y GR a 37°C enzimas
− Pruebas estrictamente a 37°C: suero y GR preincubados,
Resolución Rh incubación 1-2 horas, centrifugación a 37°C y uso de SAGH anti-
Aglutinación espontanea de GR recubiertos por IgG con reactivos de IgG
alta concentración proteica:
− Uso de reactivos de baja concentración proteica (mezcla Detección en caliente
mono/policlonales) − Sin transfusión reciente  adsorción autóloga: previo
− Disociación de IgG con difosfato de cloroquina o glicina tratamiento de los GR con ZZAP
acida/EDTA − Termo-auto-adsorción
− GR con IgM: uso de DTT o 2-ME A una alícuota de paquete globular tratado y lavado vamos a
agregarle un volumen igual del suero del paciente. Vamos a
Aloac en AHAI incubar esa mezcla, al cabo de una hora la centrifugamos y el
− Presentes en un alto porcentaje sobrenadante de ese suero lo vamos a testear, si tenemos
− La detección de aloac propone un problema serológico actividad es probable que tengamos que hacer más de una
− Los GR recubiertos por Alo y auto ac son removidos más autoadsorción, entonces lo que hacemos es tomar una alícuota
rápidamente por el sistema mononuclear fagocítico que aquellos de ese sobrenadante y exponerlo a otro paquete globular luego
que solo están recubiertos por auto ac de incubación, centrifugamos separamos el sobrenadante y lo
− Frecuencia: 11 a 47% aprox adicionamos nuevamente a otro paquete globular, incubar y
− Sospechar si la PCD débil y DAI fuerte centrifugar. Ahora ese suero autoadsorbido va a tener solamente
− Suero y eluato pueden tener diferente especificidad aloac y los voy a poder enfrentar a un panel identificador para
− Especificidades variadas, las más frecuentes: Anti-E y Anti-K poder conocer la especificidad de ese aloac.
− 15% no corresponden a estas especificidades
− Con transfusión reciente  adsorción alogénica
Detección aloac en presencia de autoac − Anticuerpos miméticos: es un ac que se mimetiza con una
− Objetivo: remover el autoac y dejar, si está presente, el aloac en especificidad determinada.
el sobrenadante de la adsorción − Para la adsorción alogénica voy a tomar 3 juegos de GR de
− Método: autoadsorción diferentes fenotipos asegurándome que en cualquiera de las 3
celulas queden sobrenadando alguna de las especificidades mas
frecuentemente esperadas. Entonces agrego a cada uno de estos
tubos el suero del paciente, lo incubo durante 1 hora y voy a
testear el sobrenadante y es probable que si este anti-ac anti-D
está presente va a absorberse tanto a los GR R1/R1 como R2/R2
@natural.k1ller

porque tienen el antígeno D y no lo harán con la células D Evaluación de la progresión:

negativas por lo tanto el anticuerpo anti-D va a quedar − Determinación seriada de Hb/Hto: 2-4hrs y 12-24hrs
sobrenadando contra, eventualmente, el remanente de autoac, − Síntomas y signos de hemolisis aguda: fiebre, dolor
pero vamos a tener también acá sobrenadando el ac presente abdominal/lumbar, hemoglobinuria o hemoglobinemia

Tratamiento AHAI caliente: Una anemia puede ser:

− Tratamiento de enfermedad de base − Estable durante evaluación inicial
− Corticoides − Crónicamente estable
− Esplenectomía − Hemolítica fulminante
− Inmunosupresores (ciclofosfamida, ciclosporina A, azatioprina, − Progresivamente severa
rituximab)
− Ultima opción: transfusión Probabilidad de
Estrategia
Hb g/dl deterioro clínico
transfusional
Tratamiento AHAI fría significativo
− Evitar exposición al frio ≥ 10 Muy bajo Evitar
− Tratamiento enfermedad de base
− Inmunosupresores (Ciclofosfamida, clorambucilo, fludarabina, 8-10 Bajo Evitar
rituximab, alfa interferón 2b) 6-8 Moderado ↓ Actividad
− RPI (recambio plasmático intensivo)
≤6 Alto Requerida
Transfusión:
− PELIGROSA Riesgo de transfusión a alguien con una anemia hemolítica
− NUNCA es el tratamiento de elección autoinmune
− Conveniencia está en relación con el grado de anemia − Relacionados con aloac
− Condición clínica del paciente en reposo − Relacionados con autoac: por el autoac define la sobrevida
− SOLO en casos donde corra peligro la vida postransfusional, IRA (Insuficiencia renal aguda asociada a la
− NO transfundir una cifra de Hb transfusión), CID (coagulación intravascular diseminada),
hemoglobinuria/hemoglobinemia. Depende del volumen
Riesgo-Beneficio en caso de hacer transfusión: transfundido y de la velocidad de hemolisis
− Conveniencia de transfusión: severidad y progresión − Relacionados con aumento de la masa de GR: numero de GR
− Hay mayor riesgo de hemolisis asociada a transfusión lisados en la unidad de tiempo es un % del total de GR
− Hay mayor riesgo de no transfundir pacientes con anemia severa disponibles. Cuanto mayor sea el N° de GR disponibles mayor
cuando tiene reticulocitopenia asociada a parvovirus B19 o a será la cantidad de GR hemolizados por unidad de tiempo
enfermedades de base inmune
@natural.k1ller

Volumen a transfundir: Transfusión en AHAI caliente

− Alícuotas de 100ml de GRD − Aumento transitorio de Hb esta asociado con un aumento de
− Dependiendo de la severidad de la hemolisis hasta 2 veces al día riesgo de: inducir la formación de aloac, aumentar la potencia del
− Volumen total debe ser administrado en forma lenta (hasta en 4 autoac, inducir hemoglobinuria asociada a lisis por autoac.
horas) − Uso forma de freno de su sistema mononuclear fagocítico:
− No intentar elevar el Hto >8gr/dl corticoides
− GGEV
Transfusión en AHAI fría: − Ciclosporina
− GR I+ (porque la donación viene de adultos) y el paciente tiene − Esplenectomía
Anti-I − Anti-CD20
− Fase de destrucción acelerada que se va a extender hasta que
los GR transfundidos adquieren resistencia a la lisis por C’ Indicación de transfusión: falla cardiaca, signos neurológicos o
− GR transfundidos son hemolizados en minutos anemia rápidamente progresiva
− Debe ser evitada Tratamiento paliativo: reposo absoluto
− Usar calentadores en línea
− Mantener al paciente en ambiente caliente Autoac con especificidad relativa, si tenemos en cuenta la
− Si el ac frio es de amplio rango térmico = responde a corticoides especificidad relativa en la transfusión la sobrevida de los GR es
− Se pueden utilizar Anti-CD20 mucho mejor.
− RPI
Transfusión en AHAI
Transfusión en HPF − Seleccionar la unidad “más adecuada”
− Rara vez es necesaria − Leucodepletada
− Rango térmico <20°C no presenta anemia severa − Usar alícuotas de 100-150ml
− Rango térmico ≥ 30°C puede ocasionalmente presentar anemia − Lentamente hasta en 4 horas
severa − Usar corticoides o GGEV
− Transitoria
− RPI (Glader 2022) Unidad “menos incompatible”
− No es un término IH
− No tiene definición en la nomenclatura medica
− Su uso difiere en diferente servicios
− No es el aspecto critico de las pruebas de compatibilidad en
AHAI
− No es la única alternativa aceptable para la adecuada selección
de unidades para la transfusión en AHAI
@natural.k1ller

AHI por drogas Rta inmune a droga:

− Muchos fármacos producen modificaciones en el sist inmune − Naturaleza de la molécula carrier
− Alguna de ellas presenta manifestaciones clínicas − El grado de conjugación (densidad de epitopes)
− Cuando el blanco de la modificación repercute en el GR pueden − Naturaleza de la unión química
dar lugar a la aparición de una AHID
− No son muy frecuentes 1:100.000 Mecanismos de acción postulados que producen AHID:
− Presentación clínica variable − Hapteno: Penicilina
− 16% de todas las AHAI − Inmunocomplejos: cefalosporinas 2° y 3° generación
− Mas de 100 drogas implicadas − Adsorción no inmunológica: cefalotina
− Tiempo desde la exposición a la droga y la aparición de AHID es − Inducción de la autoinmunidad: alfametildopa
de 6 días
− Independiente de la vía de administración Rta inmune:
− Una vez formados, los ac pueden permanecer por años − El medicamento puede fijarse: al propio fármaco solo, al propio
− En general se producen tras la administración de altas dosis por fármaco unido a las proteínas de membrana, solo a las proteínas
periodos prolongados de la membrana.
− El aumento de la dosis no aumenta la probabilidad de desarrollar − Anticuerpos pueden ser: fármaco dependiente o independientes.
AHID
Farmacodependientes:
PCD+ se desarrolla en el: − Producen adsorción firme: penicilina, cefalosporinas,
− 3% de los pacientes que reciben altas dosis de penicilina IV eritromicina, tolbutamida, estreptomicina.
− 10% de los pacientes que reciben por mas de 3 meses alfa- − Ac reconoce la droga adsorbida a la membrana del GR
metildopa − Inmunocomplejos: cefalosporina,
− Ac se une a la droga y el complejo se une inespecíficamente a la
El diagnóstico es dificultoso porque: membrana del GR
− Frecuente polimedicación − Teoría del “espectador inocente”
− Drogas que inducen autoinmunidad pueden confundirse con
AHAI idiopáticas Farmacoindependientes:
− Relación temporal entre administración del medicamento y la − Mecanismo propuesto: alteración de la membrana, inducción de
hemolisis no es concluyente IgG e inhibición de los Linf T supresores
− Otras posibles causas concomitantes de anemia
− Ac contra metabolitos de la droga Adsorción no inmunológica de proteínas:
− Ac contra excipientes o sus metabolitos − Alteración de la membrana produce adsorción inespecífica de
proteínas plasmáticas: cefalosporinas
@natural.k1ller

Mecanismo de acción Droga prototipo Mecanismo de acción Características AHID adsorción no inmune de proteínas:
− PCD+ sin AHAI
Adsorción. Penicilina Hemólisis
− PCD por IgM, IgG, IgA, C, albúmina
Hipótesis del Hapteno Cefalosporinas extravascular
Hemólisis − Eluido no reactivo
Hipótesis de Quinidina − Suero reacciona con GR tratados con droga, aunque los donantes
intravascular aguda y
complejos inmunes Quinina normales también reaccionan
falla renal
Inducción de
Alfametildopa AHAI Mecanismo de autoinmunidad
autoinmunidad
− 10-30% de pacientes tratados con alfametildopa desarrollan
Adsorción de droga: autoac entre los 3-6 meses de inicio del tratamiento, cursando
− Hemolisis predominantemente extravascular con PCD positiva
− No interviene el complemento − Incidencia de PCD es dosis dependiente
− El ac se pone de manifiesto enfrentando el suero del paciente a − 0,5% desarrolla AHAI
GR previamente sensibilizados por la droga − Si tiene AHAI va a ser indistinguible de una AHAI caliente
idiopática
Características AHAI por penicilina − AHAI resuelve dentro de las 2 semanas de discontinuado el
− Altas dosis de penicilina IV, al menos 10.000.000 unidades tratamiento
durante una semana − PCD se mantiene reactiva hasta 2 años
− Hemolisis se desarrolla de 7 a 10 días
− PAD+ IgG 45% también C Teoría unificadora Mueller-Exkardt y Salama:
− Ac se eluye y reacciona con GR sensibilizados in vitro con − Interacción primaria del fármaco y sus metabolitos con la
penicilina membrana celular, condicionado por:
− Recuperación completa al discontinuar el tratamiento o Composición química del fármaco
o Estructura de proteínas de la membrana
Mecanismo de complejo inmune: o Susceptibilidad de las proteínas del paciente a unirse al
− Complejo inmune se une a la membrana del GR y fija fármaco: pH, Temp, fuerza iónica del medio y factores
complemento genéticos del receptor
− Generalmente el Ac es una IgM − Anticuerpos dirigidos a:
− Clínica de hemolisis intravascular y falla renal o Complejo fármaco-antifármaco, antígenos celulares,
− El Ac se demuestra mediante neutralización in vitro con una ambos en el mismo paciente (complejos inmunes o
solución isotónica de la droga adsorción firme (AD), mecanismo autoinmune (AI),
ambos mecanismos concurrentes)
@natural.k1ller

Manifestaciones clínicas: o Aloinmunización

− Hemolisis intravascular mediada por complemento: o Enfermedad injerto vs huésped
− Complejos inmunes. Cursan un 30-50% con IRA (insuficiencia o Inmunosupresión
renal aguda)
− Hemolisis extravascular mediada por interacción con receptores No inmunológicos:
macrofágicos: − Inmediatos:
o Adsorción firme en altas dosis IV o Hemolisis
o Autoac: 30% PAD positiva y 1% hemolisis o Sepsis
o Sobrecarga circulatoria
Conclusiones: o Embolia gaseosa
Los medicamentos ejercen su influencia en los pacientes: o Hipotermia
A través de la acción terapéutica y a través de los efectos adversos o Toxicidad por citrato
que producen o Toxicidad electrolítica
− Tardíos:
Video 8: Reacciones adversas asociadas a la transfusión o Hemosiderosis (sobrecarga de hierro)
o I T T (infecciones transmitidas por las transfusiones)
Definición: Aquellas respuestas anormales o efectos adversos que
un paciente presenta o desarrolla durante o después de la Incidencia:
administración de hemocomponentes. − Reacción febril no hemolítica 1-2%
− Reacción alérgica 1-2%
Clasificación: − Reacción hemolítica aguda 1/20.000
− Dependiendo del momento de aparición: Agudas o tardías − Reacción hemolítica tardía 1/7.000
− Dependiendo del mecanismo: Inmunes y no inmunes − Reacción hemolítica fatal 1/600.000

Inmunológicos: Reacción hemolítica post transfusional (RHPT)

− Inmediatos: La reacción Ag-Ac desencadena el síndrome de respuesta
o Reacción hemolítica inflamatoria sistémica como consecuencia de la liberación de
o Reacción febril no hemolítica citoquinas y sistemas enzimáticos de amplificación:
o Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI) − Citoquinas: TNF alfa, IL-1, IL-8 y IL-6
o Reacción alérgica − Sistemas enzimáticos: coagulación, fibrinolisis, calicreína-
o Reacción anafiláctica bradicinina
− Tardíos: − RHPTA (A de aguda): ABO, Rh, Kell, Duffy o Kidd
o Reacción hemolítica
o Purpura postransfusional
@natural.k1ller

Incidencia RHPTAguda: − Densidad y movilidad de Ag eritrocitarios

− Error de compatibilidad ABO/Rh: 1:6.000 a 1:20.000 − Actividad del SMF
− RHTA: 1:76.000 − Sensibilidad de la membrana al complemento
− Evidencia de hemolisis clínica o de laboratorio: 1:80.000 − Cantidad de sangre incompatible transfundida
− Transfusión ABO incompatible: 1:40.000 − Condición clínica del paciente
− RHTA fatal 1:1.800.000 − Amplitud termina del Ac
− Tipo de hemolisis
Incidencia RHTTardía
− Mayor frecuencia: 1:2500 Citoquinas proinflamatorias
− Es la reacción menos conocida y reportada IL-1:
− Ac de los sistemas Rh, Kidd, Duffy, Kell y MNSs - Pirógeno mediado por prostaglandina E2
- Estimula hematopoyesis y moviliza neutrófilos
Mecanismo RHPTA - Está relacionada con el colapso vascular, shock y muerte
− Hemolisis intravascular IgM activa complemento hasta C5-9: - Activa linfo B y T
hemoglobinemia y hemoglobinuria - Induce la expresión de TNF-alfa, IL-8, IL-6, proteína
− Algunos GR no son lisados debido a la acción protectora de las quimiotáctica para monocitos (MCP), antagonista del
proteínas inhibitorias de la membrana celular o por la presencia receptor de IL-1, C, moléculas de adhesión (ICAM-1, ELAM-
de IgG 1), endotelina y factor tisular.
− SMF (sistema mononuclear fagocítico): fagocitosis o destrucción
CCDA TNF-alfa:
− Principales causantes: ABO - Proteína multifuncional producida por monocitos y
macrófagos
− La reacción extravascular IgG no activa complemento o solo - Actúa sobre celulas endoteliales produciendo la liberación de
hasta C3 o IL-8
− Capturados por macrófagos y monocitos o MCP
− Lisis en bazo e hígado o PG
− Aumento de la bilirrubina indirecta o Óxido nítrico
− Algunas producen CCDA o IL-6
− Ac involucrados Rh, Kell, Duffy y Kidd o Factor tisular
- Permeabilidad vascular, vasodilatación y activación de
Modulación de RHPTA coagulación
− Clase y subclase de Ig - Estimula degranulación de neutrófilos y expresión en celulas
− Capacidad de activar el sistema complemento endoteliales de moléculas de adhesión ICAM-1, ELAM-1,
− Concentración plasmática, afinidad y especificidad del Ac produce fiebre
@natural.k1ller

- Desregula la síntesis de la proteína S (pérdida de la Hemolisis por ABO

propiedad anticoagulante)
- Disminuye actividad fibrinolítica (protrombótico)

IL-6
- Producida por el sistema mononuclear fagocítico
- Estimula proliferación y diferenciación de los linfo B
- Activa linfo T
- Es responsable de la síntesis de proteínas de fase aguda:
fibrinógeno, complemento y proteína C reactiva

IL-8
- Tiene acción quimiotáctica sobre neutrófilos e induce su
activación, desgranulación y altera la adhesión de las
moléculas de superficie
- Tiene acción quimiotáctica sobre linfo
- Induce la liberación de histamina de los basófilos

Citoquinas antinflamatorias
Receptor antagonista de IL-1:
- Producido por el sistema mononuclear fagocítico (SMF)
- Antagonista competitivo de IL-1
- Determina la variabilidad clínica de las reacciones mediadas
por IgG
@natural.k1ller

Reacción hemolítica aguda Signos y síntomas

Causas: - Paciente lúcido:
- Incompatibilidad mayor (tx de GR portadores de un ag hacia o Fiebre
el cual el px tiene ac) o Escalofríos
- Incompatibilidad menor o Dolor precordial
- Incompatibilidad entre donantes o Hipotensión
o Cefalea
¿Por qué se produce? o Nauseas
Mayormente por error administrativo o Hemoglobinuria
- Incorrecto rotulado de muestras o Dolor lumbar
- Mala identificación del paciente
- Incumplimiento de las normas - Paciente anestesiado
- Situaciones de emergencia o Sangrado anormal
o Hemoglobinuria
Fisiopato o Hipotensión arterial sostenida de difícil manejo
- Reacción ag-ac activa vía clásica del complemento 
Hemolisis intravascular Complicaciones
- Si se detiene en C3b  GR con IgG y C3b son removidos por - CID (Coagulación intravascular diseminada)
los macrófagos hepáticos o Debido a liberación de sustancias tromboplásticas
- GR recubiertos solo por IgG sin activación del C  son (producto de la hemólisis)
removidos por los macrófagos del bazo o Activación del mecanismo de la coagulación (por
- Las celulas Killer presencia de los complejos ag-ac)
- Mecanismo ADCC
- IRA (Insuficiencia renal aguda)
¿De qué depende? o Por el deposito de fibrina en la microcirculación
- De la clase y subclase de Ig o Cambios vasomotores (debido a la activación del C y
- Cantidad de sitios antigénicos en el GR el sistema de coagulación)
- Temperatura de reacción del ac
- Cantidad de GR incompatibles Conducta y tratamiento
- Liberación de anafilotoxinas, histamina y serotonina de los - Interrumpir la transfusión
mastocitos - Mantener la vía permeable con solución fisiológica
- Controlar los signos vitales
- Controlar errores administrativos
- Tomar muestras de sangre
@natural.k1ller

- Remitir la unidad al servicio de medicina transfusional o Receptores solubles

- Interrupción CID
Conducta que debe tomar el servicio de hemoterapia o Inhibidor Factor tisular
- Controlar los datos administrativos o Concentrados de anti-trombina III
- Hemotipificación ABO Rh: de la unidad transfundida (o del o Concentrados de proteína C
segmento) y del paciente (en muestra pre y postransfusional)
- Prueba de compatibilidad: en muestras de suero pre y Reacción hemolítica tardía
postransfusional Formas de presentación
- Investigación de ac irregulares: en muestras de suero pre y - Paciente con antecedentes transfusionales y DAI negativa
postransfusional por técnicas convencionales y por otras de - Paciente transfundido por primera vez con síntomas tardíos
mayor sensibilidad
- Efectuar PAD en muestra postransfusional ¿A qué se debe?
- Respuesta inmune secundaria a los GR del donante
Objetivo del tratamiento - Titulo de ac por debajo del poder de resolución de las
- Contrarrestar el shock pruebas pretransfusionales, ocasionando PCP (prueba de
- Prevenir falla renal compatibilidad pretransfusional) y DAI negativas
- Evitar o corregir la CID - La transfusión de esa unidad que parecía compatible va a
producir una respuesta inmune secundaria que produce IgG
Estrategias del tratamiento en alto titulo entre los 3-7 días
- Detener la tx - Los ac que producen este tipo de reacción son los de los
- Consideraciones generales: Obtener un buen acceso venoso, sistemas Rh, Kidd (mayormente), Duffy, Kell y MNSs
controlar signos vitales y trasladar a UTI - En la muestra postransfusional tendremos PCD positiva
- Prevenir falla renal: Reducir dosis de dopamina, forzar la
diuresis y mantener la TA y diuresis Prevención
- Manejo de la CID: Administración de heparina y - Control de los aspectos administrativos de la transfusión
administración de hemocomponentes - Reagrupamiento pretransfusional de la unidad y del paciente
- Control estricto de la transfusión
Tratamientos pensados a futuro - Estricto cumplimiento del manual de procedimientos
- Inhibición IL-1 operativos
o Receptores solubles
o Receptores antagonistas Reacción Febril No Hemolítica
o Acs anti-receptor - Aumento de la temperatura en 1°C o más del valor basal
- Neutralización TNF - Es la reacción adversa más frecuente
o Ac monoclonales - 2% de pacientes transfundidos
@natural.k1ller

- 10% en pacientes politransfundidos o multíparas Conducta

- Interrumpir la transfusión
Mecanismo - Mantener la vía permeable
- Acs contra ag plaquetarios y leucocitarios en el suero del
paciente Tratamiento: Administración de antihistamínicos
- Ac contra ag HLAS clase I
- Actividad de citoquinas (IL-1, IL-6, IL-8 y FNT) Si la reacción cede, eventualmente puedo continuar con la
- Actividad de fracciones del complemento transfusión una vez que el cuadro se termina.

Fisiopato Reacción anafiláctica

Paciente portador de ac, reacciona con los leucocitos del donante, - Incidencia: 1/20.000
esto activa el complemento, entre estas cosas se libre C5a - Clínica: Tos, disnea, edema de laringe, dolor retroesternal
(anafilotoxina) que estimula a los macrófagos del paciente para que intenso, broncoespasmo, cianosis, hipotensión, náuseas,
secrete las distintas Interleuquinas, la IL-1 beta produce fiebre shock y compromiso del sensorio. SIN FIEBRE

Conducta Causas:
- Interrumpir la transfusión - Pacientes con deficiencia congénita de la IgA inmunizados
- Mantener la vía permeable (IgG anti-IgA)
- Descartar una reacción hemolítica - Transfusión de alergenos
- Transferencia pasiva de IgE
Tratamiento - Transfusión de componentes con elevados niveles de
- Administración de antitérmicos histamina

Prevención Tratamiento
- Transfusión de componentes celulares leucodepletados por - Suspender inmediatamente la transfusión
filtración - Conservar la vía permeable y mantener estable la presión
Reacción alérgica arterial
- 2da causa de reacción adversa más frecuente (la anterior era - Inyectar adrenalina 1:1000 (0,1 ml/kg) por vía subcutánea
la primera) c/20m.
- 2% de los pacientes transfundidos - Establecer una vía aérea y oxigenoterapia
- Administrar difenhidramina, hidrocortisona y aminofilina
Causas: alergenos presentes en el plasma
Síntomas: urticaria + prurito, edema facial
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Prevención Cianosis: coloración azulada de la piel y las mucosas. Secundario a

- Definiendo si el paciente que hizo una de estas reacciones es aumento de la Hb reducida (desoxiHb > 5g%)
o no carente de IgA, estos pacientes tienen indicación Causas: cardiovasculares y/o respiratorias
absoluta de ser transfundidos con:
o GR lavados TRALI (Injuria pulmonar aguda asociada a transfusión)
- Si deben recibir componentes plasmáticos estos deben - Reacción pulmonar por leucoaglutinación
provenir de donantes deficitarios de IgA - Daño alveolo-capilar difuso
- Estricto monitoreo y vigilancia de la transfusión - Síndrome de distrés respiratorio del adulto
- Eventualmente indicar autotransfusión en la medida de lo
posible Mecanismo
- Se infunden ac anti-HLA
TACO (sobrecarga circulatoria) - Ac del donante dirigidos contra ag de los linfocitos y
- Edema pulmonar causado por la sobrecarga de volumen granulocitos del receptor
debido a la transfusión - Activación del sistema de complemento hasta el C5a
- Riesgo en pacientes mayores de 70 años o niños - Liberación de lípidos de los neutrófilos
- Si bien grandes volúmenes de hemocomponentes o líquidos - Agregación y atrapamiento de émbolos leucocitarios en la
son las causas más frecuentes, volúmenes pequeños pueden microcirculación pulmonar
precipitar el TACO - Liberación de histamina y serotonina con daño capilar y
Manifestaciones alveolar
- Ritmo cardiaco de galope - Llegamos a edema local e hipoxemia
- Ingurgitación yugular
- Aumento de la presión venosa central Cuadro clínico
- Disnea Comienzo súbito de:
- Ortopnea - Disnea
- Cambios del EGC - Cianosis
- Aumento de presión sanguínea - Fiebre
- Aumento de amplitud del pulso - Hipotensión
- Taquipnea
¿Qué es el edema pulmonar? - Obstrucción aérea
Es la acumulación excesiva de liquido en el tejido pulmonar de causa En la Rx de tórax vamos a ver infiltrado alveolar con silueta cardiaca
cardíaca o pulmonar. Se manifiesta con dificultad respiratoria, normal y ausencia de congestión venosa en lóbulos apicales
aumento del trabajo de los músculos respiratorios (taquipnea),
disnea e hipoxemia o desaturación.
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Conducta y tratamiento Diagnostico

- Suspender inmediatamente la transfusión Es un diagnóstico de exclusión debemos conocer:
- Traslado del paciente a UTI - Antecedentes transfusionales
- Soporte ventilatorio - Clínica
- Corticoterapia a altas dosis - Histopatología
- Evitar administración de diuréticos - Estudios citogenéticos
- Tipificación HLA de linfocitos del donante y receptor
Prevención
- Diferimiento permanente de los donantes implicados No tiene tratamiento por ende solo tendremos prevención
- Identificación de donantes multíparas - Irradiación Gamma
- Estricto monitoreo y vigilancia de la transfusión o Objetivos: inactiva a los linfocitos con un daño mínimo
en el resto de las celulas, produce el daño en el ADN
Enfermedad injerto vs huésped postransfusional nuclear e interrumpe la división celular y muerte.
- Complicación infrecuente y fatal - La leucorreducción NO produce efectos preventivos porque
- Fallo multiorgánico causado por linfocitos T CD4+ del disminuye la cantidad, pero algunos se van a transfundir.
donante que reaccionan contra los ag HLA del receptor
- Todos los componentes celulares están implicados (ST-GRD-
CP-CG-PF) Purpura postransfusional
- Severa trombocitopenia autolimitante, de comienzo brusco
Criterios de Billingham que aparece 5-10 días después de una transfusión.
- Presencia de celulas inmunocompetentes en el donante Destrucción de plaquetas propias y transfundidas.
- Incapacidad del receptor para reaccionar contra el injerto
- Receptor homocigota que comparte un haplotipo HLA con el Causas
donante - Ac contra ag plaquetarios HPA1a (u otros)
- Adherencia de complejos ag-ac
Manifestaciones clínicas - Desarrollo de autoac
- Hipertermia y rash cutaneo - Adsorción de ags solubles de las plaquetas del donante a las
- Compromiso gastrointestinal plaquetas del paciente
- Afección hepática
- Afección del sistema linfohematopoyético (tipo y MO) Cuadro clínico
- Infecciones - Síndrome purpúrico
- Epistaxis
- Sangrado gastrointestinal
- Sangrado urinario
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- Sangrado en SNC (mortalidad 9%)

Diagnostico
- Severa trombocitopenia
- Dosaje de ac antiplaquetarios
- Genotipo plaquetario por PCR

Tratamiento
- Corticoterapia
- Globulina endovenosa
- Recambio plasmático intensivo

Mejores maneras para disminuir los riesgos de incidencia de

reacciones adversas a la transfusión
- Aseguramiento de la calidad
- Hemovigilancia

Es necesario:
- Obtener componentes de buena calidad
- Disponer de hemocomponentes especiales
- Administrar hemocomponentes en base a la clínica del
paciente
- Cumplir con el manual de procedimientos
- Vigilar y monitorear las transfusiones