SALA: PEDIATRÍA

PRESENTAR COMO RESULTADO DE LA PRÁCTICA

I.- DATOS GENERALES DEL CLIENTE/PACIENTE:
 Nombre y apellido: José Roberto Alemán Bejarano
 Edad: 9â Sexo: Masculino Estado civil: Menor de Edad
 Servicio: Pediatría Sala: Escolares Cama: 22
 Procedencia: Tarija - Cercado Grado de instrucción: Primaria
 Ocupación: Menor de Edad Religión: católico
 Fecha de admisión: 23/09/2023
 Fecha de Valoración: 23/09/2023
 Diagnostico medico de ingreso y actual
Movimientos Tónicos Clónicos (Epilepsia)

 Intervención quirúrgica en la internación actual (fecha)

……………………………………………………………………………………
II. DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO
2.1. Fisiopatología, sintomatología, complicaciones, tratamiento y cuidados de enfermería

FISIOPATOLOGÍA:

La gran mayoría de las crisis generalizadas son idiopáticas. Sin embargo, algunas crisis generalizadas tienen su
inicio como crisis más pequeñas, como las crisis parciales simples o las crisis parciales complejas que
posteriormente se extienden a ambos hemisferios cerebrales, en un fenómeno llamado generalización
secundaria. Algunos factores etiológicos son: desbalances químicos, de neurotransmisores, y un umbral
convulsivo determinado genéticamente. Este umbral puede ser alterado por fatiga, desnutrición, de privación
de sueño o descanso, hipertensión arterial, estrés, diabetes, la presencia de luces estroboscópicas, movimientos
rápidos, desbalances de la glucemia, ansiedad y uso de antihistamínicos, entre otros.
La epilepsia sintomática suele documentarse con RNM u otro tipo de neuro imagen diagnóstica, en la que suele
existir un cierto grado de daño neuronal difuso. Estas lesiones (tejido cicatrizado) causadas por la pérdida de
neuronas pueden producir la sincronización episódica de despolarización de grupos de neuronas, iniciando una
crisis convulsiva.

SINTOMATOLOGÍA:

 Pérdida súbita de la conciencia

 Convulsiones
 Episodios de gritos
 No responder cuando se le habla
 Morderse los labios o las mejillas
 Pérdida del control de la vejiga
 Confusión y falta de energía después del cese de la convulsión

COMPLICACIONES:

En ocasiones, tener una convulsión puede derivar en complicaciones que son peligrosas para ti o para otras
personas. Puedes estar en riesgo de lo siguiente:

2
 Caídas: Si te caes durante una convulsión, puedes lastimarte la cabeza o romperte un hueso.
 Ahogamiento: Si tienes una convulsión mientras nadas o te bañas, estás en riesgo de ahogamiento
accidental.
 Accidentes automovilísticos: Una convulsión que lleva a la pérdida de la consciencia o a la incapacidad de
controlar un vehículo mientras se está consciente puede ser peligrosa.
 Complicaciones en el embarazo: Las convulsiones durante el embarazo representan un peligro para las
mujeres embarazadas y sus bebés, y ciertos medicamentos anticonvulsivos aumentan el riesgo de anomalías
congénitas. Si tienes epilepsia y planeas quedar embarazada, trabaja con el proveedor de atención médica,
quien puede modificar los medicamentos y vigilar el embarazo según sea necesario.
 Problemas de salud emocional: Las personas con convulsiones son más propensas a presentar depresión,
ansiedad u otros problemas de salud emocional. Lidiar con la afección y con los efectos secundarios de los
medicamentos anticonvulsivos puede ocasionar estos problemas.

TRATAMIENTO:

Su médico puede tratar cualquier afección que cause las convulsiones. El objetivo del tratamiento es tratar de
detener las convulsiones completamente. Es posible que usted necesite alguno de los siguientes:

 Los medicamentos para tratar determinadas afecciones. Tal vez deba tomar un antiepiléptico si la epilepsia
es la causa de las convulsiones. Usted podría necesitar medicamento a diario para evitar las convulsiones o
durante una convulsión para detenerla. No deje de tomar su medicamento a menos que se lo haya indicado
su médico.
 La cirugía puede ayudar a reducir la frecuencia de las convulsiones si tiene epilepsia y el medicamento no
resulta eficaz. Pida más información a su médico acerca de la cirugía para la epilepsia.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Ante 3 situaciones distintas

1. El paciente y/o sus familiares refiere haber presentado una crisis.

2. El paciente está presentando una crisis.
3. El paciente está en período post crítico.

1. Referencia de crisis:

La actitud dependerá de que el paciente sea o no epiléptico conocido, del tipo de crisis, de la existencia de
alteraciones en la exploración neurológica y de la causa sospechada:

Paciente epiléptico conocido:

Entre un 25 y un 50% de los pacientes epilépticos presentan crisis a pesar del tratamiento. Incluso bajo
condiciones óptimas de tratamiento, excluyendo los pacientes con un mal cumplimiento terapéutico, existe un
porcentaje de pacientes en torno al 5-10% con epilepsia refractaria al tratamiento. El paciente epiléptico, o bien
los familiares, conocen generalmente los síntomas de la crisis convulsiva por lo que son ellos mismos los que
llegan a urgencias con el diagnóstico.
La existencia de una crisis de características similares a las presentadas previamente por el paciente no suele ser
motivo de visita a urgencias. Sí lo son, en cambio, la existencia de autolesión grave, de otras circunstancias
médicas (dificultad respiratoria, embarazo), existencia de múltiples crisis o de crisis de características
inhabituales para el paciente o que existan circunstancias que hagan prever la recurrencia de las mismas.

3
 Paciente no epiléptico conocido:
Todo paciente que haya presentado una crisis convulsiva debe ser remitido al hospital para descartar procesos
metabólicos o infecciosos que la justifiquen.
El paciente que llega a urgencias refiriendo una crisis convulsiva debe ser atendido de forma preferente. Si a su
llegada se encuentra consciente y asintomático puede esperar a ser atendido, pero es conveniente situarlo en
un box visible y de acceso rápido desde el puesto de enfermería para tenerlo vigilado por si vuelve a presentar
una convulsión.
En todos los pacientes con riesgo de crisis.

Preparar el equipo de aspiración: revisar el buen funcionamiento del aspirador, revisar las
conexiones, provisión de sondas de aspiración.
Disponer de una cánula de Guedell adecuada para el paciente, mascarilla de oxígeno (cabecero de la
cama).
Facilitar la accesibilidad al timbre de llamada sobre todo si existen pródromos.
Procurar un entorno adecuado y seguro, libre de muebles y objetos duros y afilados que puedan
causar daño durante la convulsión.
Proteger la cabeza, aflojar la ropa, subir las barras protectoras de la camilla para evitar caídas.
Canalizar un catéter de grueso calibre para mantener una vía venosa permeable, evitando las zonas
que causarán problemas si se produce una nueva convulsión como las flexuras. Asegurar una
correcta fijación con apósito adhesivo para asegurar su permanencia.
Informar al paciente y a la familia sobre la actuación ante la aparición de pródromos:
 Retirarse la dentadura u otros objetos de la boca.
 Retirarse las gafas.
 Tumbarse en el suelo o la cama.
 Avisar a la persona más cercana.

2. Presencia de crisis:

Las crisis parciales habitualmente son leves, no suelen alterar la conciencia y no suelen requerir más cuidados
que la vigilancia y la administración de oxígeno al paciente.
Ante este tipo de crisis el personal de enfermería en urgencias debe tranquilizar al paciente y acompañantes
respecto a esas “contracciones, sensaciones o conductas extrañas”.

2.1. En las crisis generales:

Si la crisis ocurre con el paciente fuera de la cama, ayudarle a tumbarse en el suelo, evitando o
conteniendo la caída.
Permanecer con el paciente en todo momento.
Observar: tipo de convulsión, tiempo de duración, características (dirección en la que se vuelven los
ojos o la cabeza, pérdida de esfínteres…).
Monitorizar tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno, valorar estado de
conciencia, tamaño de las pupilas o alteración hemodinámica. Si se produce parada respiratoria,
iniciar protocolo de reanimación.
Garantizar la permeabilidad de la vía aérea.
 Intentar mantener la cabeza en posición lateral para un adecuado drenaje de las secreciones.
Aspirar si precisa.
Administrarle oxígeno para conseguir saturaciones por encima de 90%, mascarilla tipo ventura al
50% o preferiblemente con bolsa de reservorio.
Aplicar medidas de protección:
4
  Retirar prótesis dentales y gafas, si es posible.
 Si es posible poner cánula de Guedell. No intentar abrirle la boca por la fuerza para
insertar la cánula ya que podría lesionar la mucosa bucal o provocar la rotura de piezas
dentarias.
 Acomodar al paciente lo mejor posible (cama horizontal, barandillas elevadas, almohadas,
aflojar ropa que dificulten los movimientos…). Intentar colocarle en decúbito lateral para
evitar el riesgo de aspiración.
 Evitar sujetar al paciente durante la crisis, pero sí controlar y guiar sus movimientos para
evitar lesiones.
 Retirar los objetos ambientales con los que el paciente pueda golpearse (manivelas,
muebles, etc.)
Medir la glucemia capilar.
Confirmar la permeabilidad de una vía venosa o canalizar otra nueva (esto puede resultar imposible
mientras no cesen las convulsiones) para:

 Extracción de analítica venosa.

 Administración de fluido terapia.
 Administración de medicación anticomicial si fuera preciso por la duración o repetición de
las crisis.

3. Paciente en período pos-crítico:

En la pos-crisis, el paciente se encuentra cansado, con cefaleas y dolores musculares, con dolores en las zonas
con las que se golpeó en los espasmos y con amnesia sobre todo lo ocurrido y desconocimiento del tiempo
transcurrido.
Es importante:
Proporcionar un entorno tranquilo y seguro, sin excesiva iluminación, ni ruidos.
Control de signos vitales y nueva glucemia.
Realizar una valoración neurológica del paciente mediante la escala de coma de Glasgow.
Efectuarle un examen generalizado para detectar la aparición de lesiones (erosiones, hematomas,
heridas, rotura de piezas dentarias, fracturas…).
Si ha habido incontinencia, realizar el aseo del paciente.
Reorientarle y tranquilizarle cuando recupere el estado de conciencia, si es posible en compañía de
un familiar, ya que puede encontrarse confuso, cansado o incluso en estado letárgico.
Comprobar la coloración de la próxima orina. Una orina colúrica tras una crisis convulsiva puede ser
indicio de mioglobinuria a consecuencia de lesión muscular.
Preparar el material de oxigenación y aspiración anteriormente descrito ante otra posible
intervención y adecuar la habitación.
Registro de enfermería:

 Registrar los signos vitales en la gráfica.

 Registrar en las observaciones de enfermería: características y duración de la crisis,
incidencias ocurridas (lesiones, etc.), las cifras de glucemia obtenidas.
 Registrar en el plan de cuidados la vigilancia de las crisis, si se conoce su existencia.

5
HOSPITAL REGIONAL “SAN JUAN DE DIOS” CUADRO TERMICO NIÑO
TARIJA-BOLIVIA

CONTROL DE SIGNOS VITALES

Monitorización de Signos Vitales

6
NOMBRE:
40 20 José34
Roberto Alemán Bejarano EDAD: 9 â
FECHA Sala: Escolares Cama: 22

M T N M T N M T N
PA P
T°

RESPIRACION
7
INGRESO EGRESOS
HR CANTIDAD VIA HR CANTIDAD (ML) VIA
(ML)

TOTL TOTAL
A
BALANCE DIARIO (Ingreso – Egreso)= ml.

Valoración Neurológica

Nombres y Apellidos: Edad: Sexo:

Diagnóstico: V. M. (SI…. NO….)
Medicación: Psicotrópicos:……………………………..Depresores centrales:………………….
8
Atropínicos:…………….
GLASGOW
FECHA
HORA
Espontáneo 0 – 4 OJOS
Al Habla 0 – 3 CERRA
OJOS Al Dolor 0 – 2 DOS
ABIERTOS No Responde 0 – 1 POR
EDEM
A (C)
Orientada V – 5 TUBO
Conversación Confusa ENDO
V-4 TRA-
MEJOR RESPUESTA

Palabras Inapropiadas QUEAL

V-3 (O)
Sonidos TRAQ
ESCALA DE COMA

VERBAL

Incomprensibles V-2 UEOS-

No responde V – 1 TOMÍA
(T)
Obedece orden M – 6
Localiza dolor M – 5 RELAJ
MEJO Retira miembro ANTE
R estimulado M-4 MUSC
RESP Flexión / Dolor M – 3 ULAR
UEST Extensión / Dolor M - 2 (M)
A No responde M – 1
MOT
ORA
SUMA DE PUNTOS

Tamaño (D / I)

- +
Reacción a la luz (D / I)
PUPILA +/-

Pruebas calóricas + / -

Fuerza Normal
Debilidad Moderada
MIEM Debilidad Severa
BROS Flexión Espástica REGIST
SUPE Extensión RAR
RIORE Sin Respuesta DEREC
S HA (D)
Fuerza Normal IZQUIE
MIEM Debilidad Moderada RDA (I)

9
 M BROS Debilidad Severa SI
O INFER Flexión Espástica EXISTE
V IORES Extensión DIFERE
I NCIA
M ENTRE
I AMBO
E S
T LADOS
O
S

D
E

M
I
E
M
B
R
O
S
Sin Respuesta

TRATAMIENTO ACTUAL
Indicaciones medica
Nombres y Apellidos: José Roberto Alemán Bejarano Sala: Escolares Cama: 22
N° Indicaciones Médicas (vía, horario)
1. NPO
2. CSV (C/6h FC, FR, T°, PA, SatO)
3. Oxígeno por Mascarilla a 5Lts por minuto
4. Control de Ingresos y Egresos
5. Balance Hídrico C/6h SUSPENDER
6. Venoclisis Periférica (Sol FSL al 0.9% 1000cc) P=5gtsx'
7. Ranitidina 30mg EV C/12h
D= 10cc de Sol FSL al 0.9%
P= 10 minutos (1mg/kg/dosis)
23/09/2023 8. Fenitoina 500mg EV (STAT)
05:00am D= 100cc de Sol FSL al 0.9% P= 120 minutos LUEGO
70mg EV C/12h
D= 40cc de Sol FSL al 0.9% P= 60minutos
9. Ondasetrón 4mg EV (STAT)
P= 10minutos
10. Solicito: Hemograma Completo, recuento manual de
plaquetas, Urea, Creatinina, Ionograma
11. Cuidados de Enfermería
12. Comunicar Cambios

23/09/2023 1. Dieta blanda + té 250cc y 2 tomas

10
 2. CSV Por turno (FC, FR, T°, SatO)
3. Control de Ingresos y Egresos DC
4. Venoclisis Periférica (Sol FSL al 0.9% 1000cc) P=5gtsx'
5. Fenitoina 70mg EV C/12h
07:00am
D= 40cc de Sol FSL al 0.9% P= 60minutos
6. Cuidados de Enfermería
7. Comunicar Cambios

1. Dieta blanda + té 250cc y 2 tomas

2. Control de Signos Vitales por Turno
3. Control de Ingresos y Egresos DC
4. Venoclisis Periférica (Sol FSL al 0.9% 1000cc) P=5gtsx' DC
5. Fenitoina 70mg EV C/12h
D= 40cc de Sol FSL al 0.9% P= 60minutos DC
6. Cuidados de Enfermería
24/09/2023
7. Comunicar Cambios
07:00am
8. Tapón Heparinizado
9. Fenitoina 100mg VO C/12h (6mg/Kg/día)
10. Pendiente Valoración por Neurología Infantil
1. Dieta blanda + té 250cc y 2 tomas
2. Control de Signos Vitales por Turno
3. Tapón Heparinizado
4. Fenitoina 100mg VO C/12h (6mg/Kg/día)
25/09/2023
5. Clorferinamina 3mg EV C/8h
07:00am
D=5cc de Sol FSL al 0.9% P= 5minutos (0.3mg/Kg/día)
6. Pendiente Valoración por Neurología Infantil
7. Cuidados de Enfermería
8. Comunicar Cambios

Notas de Enfermería (Hacer al finalizar el turno)

INFORME DE ENFERMERÍA

NOMBRES Y APELLIDOS: Alemán Bejarano José Roberto SALA: Escolares CAMA: 22

Registre sobre el estado general del paciente D I R

(Datos: objetivos y subjetivos que presente: Nivel de conciencia, estado emocional, alimentación (vía, dosis,
tolerancia, rechazo, higiene, micción y deposiciones (características, frecuencia, cantidad); la variación de los
signos monitoreados (temperatura, frecuencia cardiaca, presión arterial, respiración) si presentase reacciones
adversas al administrar la medicina, refiera que información o signos fueron comunicados al médico.
Intervenciones: procedimientos realizados por enfermería: curación, inyectables o medicación oral en caso de
rechazo. Resultados, redactar como queda el paciente, toda evolución debe tener el nombre y apellido y firma de
la estudiante)

FECHA Y HORA PROCEDIMIENTO DESCRIPCIÓN DE SÍNTOMAS Y OBSERVACIONES

11
23/09/2023 Admisión Paciente Ingresa al servicio de Pediatría-Escolares en silla de
05:00 ruedas junto a su madre para atención de emergencias por
presentar convulsión con orden de referencia de centro de
salud Constructor.

Control De Signos Vitales T°= 36°C FC=68x' FR=22x'

Oxigenoterapia Se Administra por mascarilla
Valoración Médica Realizada por la Dra. Perales Indicando Internación

Canalización con Sol FSL al Se Canaliza Vía Periférica con Bránula #22
0.9% 1000cc
06:00 Tratamiento Se administra y se Registra en hoja de Tratamiento
Baño General Se realiza por auxiliar de turno
06:30 Control Paciente En reposos Junto a su madre
Control Paciente Presenta un Vómito salival, se comunica médico de turno
Control Temperatura 36°C

07:00 Diuresis= 250 Paciente queda en su unidad en reposo con venoclisis

Deposición=0 permeable junto a su madre pasa el turno sin otros cambios.

23/09/2023 Recepción de Turno Paciente en su unidad en reposo con Vía periférica Permeable.
07.00

07:10 Control De Signos Vitales T°= 36.6°C FC=84x' FR=26x'

07:30 Valoración Médica Realizada por la Dra. Castillo, residentes e internos

07:50 Control de Veniclisis Se retira Vía por Precipitación de medicamento, se canaliza

nueva vía Periférica y se cambia equipo con reservorio.
08:00 Tratamiento EV Se administra y se Registra en hoja de Tratamiento
08:30 Té Recibe
10:00 Dieta Complementaria Se Sirve
12:00 Dieta Se Sirve Todo

13:00 Diuresis= Si
Deposición=0 Paciente queda en su unidad en reposo con Vía Periférica
permeable junto a su madre.

23/09/2023 Recepción de Turno Niño en su unidad, estable con Vía periférica Permeable junto
13:00 a su madre.

13:10 Control De Signos Vitales T°= 36.8°C FC=94x' FR=20x'

15:30 Té Se sirve

12
 16:00 Control Vía Vía Periférica permeable
17:30 Cena Come Poco

19.00 Diuresis= 250 Niño pasa la tarde estable y con Vía Periférica Permeable.
Deposición= ̶ ̶̶̶̶

DATOS OBJETIVOS DE FUENTES SECUNDARIA RESULTADOS DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (incluir los

necesarios)

1. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO.

Fecha:
Examen Valores de referencia Cifras del Usuario
Biometría hemática
Glicemia
Perfil hepático (T.G.O., T.G.P.)
Fosfatasa alcalina, bilirrubinas)
Proteínas totales
Tipo y Rh
Otros

2. PATRÓN DE ELIMINACIÓN.
13
 Fecha:
Intestinal Valores de referencia Cifras del Usuario
Coproparasitoscópico
Coprocultivo
Frotis de amiba en fresco
Cuerpos reductores en Heces
Urinaria Valores de referencia Cifras del Usuario
Examen general de orina
Urocultivo
Perfil renal (depuración de urea
y
creatinina, cuenta minutada)
pH urinario
Urea, creatinina y ácido úrico
en
sangre
Valores de referencia Cifras del Usuario
Electrolitos

3. PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO.
Fecha:
Examen Valores de referencia Cifras del Usuario
Gases arteriales
Pruebas de coagulación
sanguínea
(T.P., T.P.T., tiempo de sangrado)
Plaquetas
Frotis de sangre periférica
Antiestreptosilinas, proteína C
reactiva
Enzimas cardíacas

4. RESULTADOS DE EXÁMENES. Citológicos, patológicos y/o imagenología como L.C.R. biopsias,

medula ósea, EKG, EEG, Rx, TAC, ultrasonidos, electromiografía, estudios fluoroscópicos y
endoscópicos. Se anotarán las interpretaciones que haya descrito el profesionista que lo realizó

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADA EN LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M.

GORDON PARA USUARIO PEDIÁTRICO

1. Datos de identificación y antecedentes personales (especificar patológicos y

heredofamiliares): Nombre (siglas) Edad Sexo DX médico Motivo
de solicitud de hospitalización y/o atención fecha de valoración
Describir antecedentes patológicos y heredofamiliares relevantes
2. Resumen del inicio y evolución del padecimiento actual (tratamientos farmacológicos y/o quirúrgicos
recibidos)

14
3. HISTORIA DE ENFERMERÍA

Fecha: Hora
Caso legal: si no
Iniciales del niño Sexo Fecha de nacimiento Edad
Tutor Fecha de ingreso Días de hospitalización
Servicio No. de cama Diagnóstico medico
Persona por contactar (nombre) Parentesco Teléfono
Reside en (ciudad) Domicilio (señalar geográficamente el punto)
Vive Solo Con familia Especificar Llegada por su
propio pie si no , motivo de hospitalización y/o solicitud de atención
Fecha de ingreso previo al hospital Motivo

Antecedentes Personales Patológicos médicos y quirúrgicos y tratamientos recibidos (desde su

nacimiento y/o infancia)

Antecedentes Personales no Patológicos como inmunizaciones (en menores de 24 meses,

especificar número de dosis, en los mayores, consignar si tiene el esquema completo o
incompleto y las vacunas faltantes), acontecimientos de importancia en el
nacimiento y/o crecimiento y desarrollo -

Antecedentes heredo familiares de los padres, hermanos y familiares consanguíneos, sobre todo
enfermedades padecidas, causas de defunción y relacionadas con el motivo de su hospitalización
o solicitud de atención de enfermería.

15
PATRONES DE SALUD

a. PATRÓN DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD

i. ¿Cómo ha sido la salud de su hijo? Sano regular enfermizo
especifique
ii. ¿Cómo es la salud de su hijo en este momento? Bien regular mal
especificar
iii. ¿Qué hace para que su hijo se mantenga bien?: Nutrición ejercicio juego
consulta médica de control vacunación algún
medicamento habitual Especificar
iv. Hábitos de cuidado buco dental: cepillado tres veces al día dos o menos nunca
no procede revisión dental: Sí periodicidad No no procede
v. Hábitos de higiene general: baño diario cada tercer día otros especificar
Cambio de ropa al bañarse cambio de ropa sin baño lavado de manos: Sí No a
veces antes y después de comer antes y después del uso del sanitario
No procede
vi. Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.): No Sí especificar tipo
de reacción
vii. Asistencia a revisión médica (aunque no esté enfermo): No Sí periodicidad de
la consulta
viii. Práctica de ejercicio: Sí especificar tipo y frecuencia No
ix. Oportunidades para el juego: No Sí especificar .
x. Motivo de ingreso al hospital: ¿A qué le atribuye usted la
enfermedad? ¿Cuándo empezó la enfermedad? .
xi. ¿Qué tratamiento recibió antes de traerlo al hospital?
. ¿Cómo entiende el propósito del tratamiento actual?
. ¿Cómo piensa que está funcionando el tratamiento?:
Bien Regular Mal . ¿Ha sido hospitalizado
antes?: No Sí Motivos ¿Cómo fue la hospitalización para
usted y su hijo?
Prevé algún problema para cuidar a su hijo cuando
vaya a casa No Sí Cuáles .
xii. Tanto para niños sanos como enfermos: procede en todos los usuarios que tengan menos
de 24 meses y siempre que sea necesario debido a problemas relacionados (dificultades
en el desarrollo, complicaciones por prematurez, secuelas de parálisis cerebral infantil u
otro daño neurológico que se presuma sea secuela de problemas al nacimiento, etc.):
o_ Control prenatal: No Sí especificar
o_ Medicación durante el embarazo: No Sí especificar
o_ Administración de toxoide tetánico durante el embarazo: No Sí especificar

o_ Complicaciones durante el embarazo: No Sí especificar

o_ Consumo de drogas: No Sí especificar Consumo de tabaco: No Si
Especificar Consumo de alcohol: No Sí especificar
o_ Tiempo de gestación: semanas.
o_ Tipo de parto: Eutócico . Cesárea . Motivo de esta última .
o_ Peso al nacer Kg. Talla al nacer cm.
o_ Hubo alguna complicación con el niño durante su primer mes de vida: No
Si
Especificar

16
xiii. En el caso de los niños escolares y adolescentes:
1. Ha consumido tabaco alguna vez en su vida: No Sí
Fuma actualmente:
Tiempo de consumo: Cantidad (número de cigarrillos al día): a la
semana al mes lo dejo (fecha)
2. Ha consumido bebidas con contenido alcohólico alguna vez en su vida:
No Si Consume
alcohol actualmente: Si No Tiempo
de consumo: tipo de bebida
cantidad: al día a la semana al mes Lo dejo

17
 (fecha)
3. Ha utilizado drogas alguna vez en la vida: No Sí actualmente
Tiempo de consumo:Tipo cantidad:
al día a la semana al mes Lo dejo (fecha)
xiv. Condiciones de la vivienda.
1. Material de construcción: concreto lámina otros (especifique)
N° habitaciones Uso
2. Ventilación: Natural Artificial Especificar
3. Iluminación: Natural Artificial Especificar
4. Mobiliario acorde a las necesidades básicas: Si No especifique
5. Disposición de excretas: Sanitario a drenaje Fosa séptica Letrina Pozo negro
Otros Especificar
6. Ubicación del sanitario: afuera de la vivienda Dentro de la vivienda , distancia de
la toma de agua o de la vivienda mts.
7. Aseo diario de la vivienda: Si No especificar frecuencia
8. Presencia de vectores: (moscas, cucarachas, roedores, etc.) No Si
especificar

9. Medidas de control de vectores: No Si

especificar método y frecuencia
10. Convivencia con animales domésticos dentro del hogar: No Si
especificar

b. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

i. Dieta y/o complementos específicos: número de comidas al
día
ii. Menú día típico: (especificar tipo y cantidad)
Desayuno hora: Comida hora: Cena hora: Entre Horas

iii. ¿Cómo es el apetito del niño?: Bueno Regular Malo

iv. Seleccionar de las siguientes opciones, el tipo de alimentación actual del usuario
dependiendo de su edad y estado de salud.
1. Alimentación al seno materno: frecuencia c/ hrs tiempo en cada toma min.
Fuerza de la succión: igual disminuida Problemas (disnea, regurgitación,
dificultades para la deglución, etc.): No Si especificar Planes para
continuar con el seno materno o para destetarlo no
procede
2. Método de alimentación: Vasito Jeringa biberón sonda: orogástrica
nasogástrica nasoyeyunal cantidad

18
3. Tipo de leche dilución número de tomas en 24 horas cantidad
en cada toma problemas percibidos: No Si especificar
4. Alimentos sólidos: Edad de inicio meses. Papillas: Tipo (verdura, frutas, carnes)
Frecuencia en 24 horas cantidad aproximada en cada toma
Edad del niño al inicio de la ablactación meses. El niño emplea
para comer su papilla: biberón vaso cuchara .
Problemas percibidos: No Si especificar

19
 v. Restricción alimentaria: No Si especificar
vi. Alimentos que le disgustan Variaciones en el peso (últimos seis
meses): Ninguna: Aumento Kg. Disminución Kg. ¿A que le atribuye la
variación del peso?
vii. Problemas de la piel y/o cicatrización: Ninguna Anormal especificar
cuero cabelludo y cabello: Uñas cambios : no si especificar
viii. Referencia de dolor abdominal: no si especificar

c. PATRÓN DE ELIMINACIÓN.
i. Utiliza sanitario bacinica pañal (Describa la rutina del cambio de pañal)
ostomías: No Si tipo Motivo
ii. Hábitos de evacuación Intestinal. Frecuencia al día Fecha de última defecación
Describa características: Color Cantidad Consistencia
Presencia de: Estreñimiento diarrea Espasmos Sangrado Uso
de laxantes y/o supositorios: No Si Frecuencia
iii. Hábitos de evacuación urinaria. Frecuencia aproximada al día Describa
características catéter urinario: No Si Fecha de instalación
Problemas en la micción: No Si Especificar: (enuresis,
disuria, escozor, goteo, retención urinaria)
iv. Piel Sudoración: igual aumentada disminuida

d. PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

i. Actividades típicas de la vida diaria del niño: (Horas que pasa en la cuna, paseos, juegos)

ii. Tipo de juguetes utilizados

Nivel general de actividad del niño: muy activo
regular sedentario
iii. Percepción de la fuerza del niño: fuerte débil no es aplicable
iv. Que actividades recreativas tiene su hijo
v. Práctica de deportes y/o ejercicios: No Si especificar frecuencia
vi. Capacidades motoras gruesas. Edad (meses) a la que el niño empezó a levantar la cabeza
rodar sobre sí mismo Sentarse solo Gatear a caminar solo a pasear
en triciclo Alguna preocupación sobre las capacidades del niño en estas áreas: No
Si especificar No es aplicable
vii. Capacidades motoras finas. Alcanza las cosas: Si No Las toma: Si No Cambia los
objetos de una mano a otra Si No Utiliza los dedos para coger las cosas: Si No
Utiliza la cuchara Si No Come solo las galletas Si No
viii. Alguna preocupación sobre la capacidad del niño para utilizar las manos No
Si especificar No es aplicable
ix. Capacidades o actividades de autocuidado. Su hijo come solo No Si describa la
ayuda que necesita necesita ayuda para ir al baño: No Sí describa el tipo
de ayuda necesita ayuda para vestirse: No Sí describa la ayuda que
necesita necesita ayuda para bañarse y lavarse los
dientes: No Sí describa el tipo de ayuda No es aplicable
x. Nota cambios en la función cardiaca de su hijo al realizar sus actividades cotidianas: No
Sí especificar (palpitaciones, necesidad de detener la acción
que realiza):

20
xi. Ha notado cambios en la función respiratoria: No Sí especificar (fatiga, disnea al
caminar, al comer, al cambiar de posición, al jugar, al subir escalera, al estar
acostado, y a qué distancia)
xii. Ha notado cambios en el estado vascular periférico: No Sí especifique (distensión
venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada,
parestesias, etc.)

21
xiii. He referido cambios neuromusculares: No Sí No procede especifique (calambres,
disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de
fracturas, etc.).

e. PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO.

i. Hábitos: Horas de sueño nocturno Horario de sueño Siesta: No Si tiempo
Rutina de sueño Apoyo para dormir: No
Si especificar (cuentos, bebidas,
etc.) Objetos que le dan seguridad: No Si
especifique
ii. Calidad del sueño: dificultar para conciliar el sueño: No Sí especifique
sueño interrumpido No Si especifique Se siente descansado al
iniciar el día si no especifique
iii. Cambios de humor (en relación al sueño) bostezos ojeras
especifique

f. PATRÓN COGNITIVO PERCEPTIVO

i. Dificultad para oír: No Si especifique presencia de zumbidos No Si
Vértigo: No Si dolor No Sí ¿a qué se lo atribuye? auxiliares
auditivos (especifique oído derecho o izquierdo y tiempo de uso)
ii. Dificultad para ver No Si ceguera No Si especificar prótesis No Si
especificar Auxiliares externos No Si especificar (especifique tipo y
derecho - izquierdo) última revisión tiempo de uso

iii. Problemas para distinguir olores No Si especificar

iv. Tiene dificultad al identificar los sabores (salado, agrio, amargo y dulce) No
Si especificar
v. Algún cambio en su memoria: No Si especificar
vi. Algún cambio en su concentración: No Si especificar
vii. Algún cambio en la orientación: No Si especificar
viii. Patrón de lenguaje: vocalizaciones emplea palabras emplea frases no procede
Lenguaje hablado: cambios en el tono de la voz No Si especificar , cambios en
la fluidez en el discurso: No Si especificar
ix. Cambios en la sensibilidad (al tacto, frío, calor y/o dolor) No Si
especificar
x. Manera de aprender (especificar leyendo, escuchando, con dibujos, etc.)
xi. Alteraciones neurológicas: No Si especificar
xii. Asistencia al Colegio: No Si nivel y grado como es el aprovechamiento: Bueno
Regular Malo No procede Motivo de deserción
escolar
xiii. Problemas percibidos por los padres, maestros o el niño en relación al aprovechamiento escolar

g. PATRÓN DE AUTO PERCEPCIÓN Y CONCEPTO DE SÍ MISMO

i. Forma de ser del niño: Tranquilo Irritable Competitivo Optimista
Tímido Apático Inquieto Hiperactivo
ii. Amigos: Ninguno Pocos Muchos .
22
iii. ¿Te sientes aceptado por tus compañeros? No Sí
iv. ¿Normalmente cómo te sientes? Bien Regular Mal ¿Te cuesta sentirte bien? No Sí
especifique
v. ¿En ocasiones te sientes solo? No Sí especifique
vi. ¿Sientes miedos? No Si Frecuencia especifique
vii. Has experimentado períodos de: desmotivación apatía depresión adinamia

23
 especifique:
viii. Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: Sí No No procede (especifique)

ix. Qué le ayudaría a sentirse mejor en éste momento (especifique)

x. No procede la valoración de este patrón

h. PATRÓN DE ROL-RELACIONES
i. Comunicación. Desarrollo del Lenguaje: Edad a la que el niño empezó a arrullar a
balbucear a decir palabras a decir frases a
utilizar pronombres ¿Utiliza el niño el lenguaje adecuado para su edad? Sí No
especificar
ii. Idioma/dialecto que se habla en casa
iii. Relaciones. Descripción de la vida familiar (describir de mayor a menor, incluyendo al usuario) :
Iniciales Edad Rol Ocupación Observaciones

iv. Problemas familiares estresantes: No Si Especificar

v. Interacción entre los miembros de la familia: Buena Regular Mala
vi. ¿Con quién interacciona más su hijo?
vii. ¿Cómo es la comunicación entre la familia?
viii. ¿Han acudido a alguna terapia familiar? No Si Especificar
ix. ¿Quién toma las decisiones importantes en la familia?
x. Presenta problemas de disciplina: No Si Especificar
xi. Trabaja el padre de familia actualmente No Sí Especificar nivel educativo
trabaja la madre actualmente No Sí Especificar nivel educativo ingreso
familiar aproximado:
xii. ¿Quién es el proveedor principal de la familia?
xiii. Problemas (económicos, violencia familiar, maltrato infantil, matrimoniales): No Sí
Especificar
xiv. Relaciones con los compañeros:
1. Juega el niño con otros niños: No Sí . No procede
2. Calidad del juego del niño: Solitario _ Interactivo
Cooperativo agresivo . No procede .
3. Tiene el niño un "mejor amigo" del mismo sexo: No Sí Pertenece a una "Pandilla
o grupo” No Si No procede
4. El niño prefiere compañeros de juego: De la misma edad mayores
más jóvenes No procede
.
5. Tiene compañeros de juego "imaginarios": No _Sí . No procede .
6. Tiene Usted alguna preocupación sobre las relaciones de su hijo con los demás: No
Si
Especificar .
xv. Pertenece algún grupo, asociación, club, etc. No Sí Especificar
No procede

24
i. PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
i. Manifiesta el niño sentimientos de masculinidad feminidad ¿Le gusta el
sexo que es? (hombre o mujer): Si No Especificar
ii. Cuestiona el niño sobre sexualidad: No Sí Cómo trata usted la curiosidad y
conducta del niño
iii. Juega con compañeros del mismo sexo?: Sí No

25
 iv. ¿A quién le gustaría parecerse, a papá o a mamá?: .
v. No procede la valoración de este patrón
vi. En el adolescente:
1. A qué edad aparecieron los primeros cambios puberales? Cuáles
fueron?
2. Tiene pareja sexual actualmente: No Sí especifique IVSA
3. Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: No Sí especifique
4. Ciclo menstrual: regular irregular Duración y periodicidad
menarquia Gestas Partos Abortos Cesáreas
5. Satisfecho con el número de hijos procreados: Sí No No aplica (especificar)
6. Prácticas de autoexamen mamario mensual: Sí No Motivo:
7. Examen Testicular mensual: Sí No Motivo:
8. Presencia de flujos: No Sí características (color, olor, cantidad, etc.)
9. Prácticas de sexo seguro: Sí No (especifique uso de condón, una sola
pareja, abstinencia total)
10. Uso de algún método de planificación familiar: Sí No
especificar

j. PATRÓN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

[Link] produce estrés en el niño frecuencia
[Link] de tolerancia del niño al estrés: Positivo Negativo
[Link] niño es capaz, de tomar algunas decisiones: No Si ¿lo hace solo? ¿con
apoyo de quién?
iv. ¿Ha habido alguna pérdida o cambio en la vida del niño durante el último año? (cambio de
escuela, de domicilio, muerte de una persona allegada, de una mascota, perdida del
trabajo de alguno de los padres, etc.)
v. ¿Usualmente su hijo hace berrinches?: No Sí Motivos
vi. Presenta períodos de irritabilidad: No Sí Motivos frecuencia
vii. No procede la valoración de este patrón

k. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS

i. Afiliación o preferencia religiosa .
ii. Hay alguna persona o práctica religiosa que desearía durante la hospitalización
iii. Existen restricciones por parte de su religión para seguir indicaciones médicas y/o de enfermería:
iv. Sí No cuáles
v. El niño distingue lo que se considera bueno y malo: si no especificar
vi. Valores morales más importantes en su entorno (describa lo que considera más
valioso en su vida) No procede

4. EXAMEN FÍSICO (VALORACIÓN OBJETIVA)

ASPECTO GENERAL
 Edad aparente igual mayor menor a la cronológica ( )meses/años, complexión
física: robusta media delgada aliñado: Si No facies: dolor angustia
mongoloide aprensión relajada (otra, describa) tes: morena morena clara
clara , orientado en tiempo, lugar, persona : Si No No procede actitud
hacia la enfermedad, especifique No procede
 Estado de ánimo: decaído irritable euforia indiferente (describa)
 Llanto: Vigoroso Débil

26
 Estado de conciencia: alerta obnubilación somnolencia inconsciencia Responde
a preguntas (colaborador) Sí No
 Postura adoptada: Libre erguida semierguida movimiento repetitivos
de protección Otros (especifique)

27
a. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
i. Tipo de dieta actual durante la estancia hospitalaria ayuno: No Si No. de días
motivo
ii. Lactante. Tipo de alimentación Vía Cantidad
iii. Temperatura corporal °C Peso kg. talla cm. Percentil
iv. Piel y anexos: Color: Ictericia Palidez Cianosis Rubicundez
1. Pigmentación: Hipopigmentación Hiperpigmentación Otras (especificar)
2. Lesiones: No Si Especificar
3. Textura: áspera lisa gruesa delgada descamada
4. Turgencia elasticidad sensibilidad
5. Presencia de heridas Qx. No Sí (describir características)
presencia de drenes No Sí (especificar tipo y condiciones de la piel
circundante) sondas No Sí (especificar tipo y condiciones de la
piel circundante) otro tipo de lesiones: No Sí (describir
características)
6. Edema (áreas): Si No Godette: NO Sí (señalar sitio y profundidad)

fóvea + ++ +++
profundidad 2mm 3mm 4mm

7. Uñas: Gruesas y resistentes Quebradizas

v. Cabeza: Forma , tamaño (PC: procede hasta los 36 meses) Simetría Si
No cuero cabelludo/cabello: Color hidratación Si No
prurito Si No cicatrices Si no zonas dolorosas no
Sí Caspa Pediculosis Distribución Textura
Implantación
vi. Cara: Piel (describir características) simetría Si No
(especificar) lesiones No Sí (especificar)
vii. Boca. Mucosa bucofaríngea: íntegra Color Lesiones Hidratada
Obstrucción Presencia de cánulas, mascarillas Especificar
Faringe: Color Exudado Amígdalas Labios: Integridad Lesiones
(especifique)
Paladar: describa características Piezas dentarias: No procede Número de
piezas (especificar) Dentición primaria Dentición secundaria Dientes
supernumerarios Caries. Sarro Fluorosis Halitosis
Aparato de ortodoncia (Especificar)
viii. Cuello. Estado de la piel hallazgos a la palpación movimientos
ix. Abdomen. Forma: Globoso Plano Simetría Asimetría Masas Dolor DistensiónPerímetro
Abdominal cm. Ruidos peristálticos Cicatrices Hallazgos a la percusión
(especificar) Hallazgos a la palpación (especificar)
x. Otros hallazgos, especificar
xi. Ingreso de líquidos en 24 hrs. (especificar cantidad y vía)

b. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
i. Defecaciones. Frecuencia en 24 horas Control de esfínter: Si No derivaciones
intestinales No Sí (especificar) Características (especificar dura, semilíquidas, líquidas,
con sangre, parásitos, etc., utilizar escala de Bristol)
Derivaciones intestinales: (especificar
características) Región perianal: íntegra Con lesiones
28
 (describir)
ii. Orina: Frecuencia en 24 horas control de esfínter: Si No Características
(describir cantidad, sangre, color, turbiedad, fuerza y continuidad en la emisión)
Densidad urinaria Cantidad por hora
Región perineal: integra con lesiones (describir)
Dolor a la micción. No Sí Ardor No Sí Derivaciones vesicales:

29
 (especificar)
iii. Presencia de sondas u otros dispositivos (Especificar)
iv. Egresos de líquidos (por turno o 24 hrs. considerando todas las vías)
perdidas insensibles
v. Nota: Especificar balance en caso de diálisis

c. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO.
i. Pares craneales II, III, IV y IV. Simetría de ojos Sí No (especificar) integridad
de párpados Sí No Apertura espontanea Edema palpebral Presencia de
lágrimas Ojos limpios secreciones
(especificar) Conductos lagrimales permeables: Sí No
sensibilidad de córnea Sí No (especificar)
pupilas: Tamaño mm,
reacción a la luz a la acomodación en
ambos ojos asimetría Ceguera total lesiones
(especificar si es
en un ojo o en ambos) Usa lentes Sí No . Prótesis Agudeza visual dependiendo
de la edad: (mencione cifras) ojo derecho ojo izquierdo ambos ojos no procede
ii. Oído externo: Pabellón auricular, simetría implantación integridad forma,
proporción alteraciones (especificar) hiperemia, . Conducto auditivo
(resultados de otoscopia): forma tamaño mucosa presencia de vellosidades Sí No
cerumen (color, cantidad, consistencia) Obstrucción tímpano (describir,
características) . Par craneal VIII: audición intacta dependiendo
de la edad: Sí No técnica: susurro tic, tac roce de dedos (especificar distancia)
No procede prueba de rinne weber (uso diapasón )describir resultados,
No procede Dispositivo auditivo: No
Si (Especificar)
iii. Nariz. Describir tipo, tamaño, volumen(proporción)
rinoscopia: (especifica color, hidratación integridad de mucosa nasal)
alineación de tabique nasal Sí No senos paranasales (técnica de
transiluminación), presencia de secreciones dolor
Par craneal I: Olfato intacto dependiendo de la edad a la prueba del olor y reflejo de
estornudo (jabón, café, tabaco y pluma de algodón) Sí No alteración (especificar) No
procede
iv. Par craneal IX y X: gusto dependiendo de la edad: percepción de sabores básicos: acido,
agrio, salado, dulce (describir resultados) No procede
v. Tacto: sin alteración a la prueba de sensibilidad Si No
(especificar) No procede
vi. Fonación uso del lenguaje. Dependiendo de la edad. (capacidad, cantidad)
vii. Habilidad del niño para decir: su nombre la hora dirección teléfono
viii. Habilidad del niño para identificar necesidades (hambre, sed, dolor, malestar) No Si
especificar como No procede

ix. Valoración del Crecimiento y Desarrollo: Marcar con una X en la columna de la derecha el
estadio de desarrollo en el que se encuentre el usuario que estás valorando:

Etapas en la Teoría Cognoscitiva de Piaget

Edad en años Marcar con Actividades con las
cumplidos Etapas de desarrollo una X que cumple con esta etapa
30
0-2 Sensoriomotora
2-6 Preoperacional
6 - 12 Operaciones
concretas
12 y más Operaciones formales

31
 Etapas en la Teoría Psicosocial

Edad en años Marcar con Actividades con las

cumplidos Etapas de desarrollo una X que cumple con esta etapa
0-1 Confianza vs
Desconfianza
2-3 Autonomía vs
Vergüenza
4-5 Iniciativa vs Culpa
6 - 12 Diligencia vs
Confusión
13 - 18 Identidad vs
Confusión

x. El siguiente cuadro permitirá valorar las tareas del desarrollo específicas para cada edad
en niños menores de 5 años y en cada área de desarrollo (para escolares y adolescentes
consulte la norma correspondiente). Sigue las instrucciones para llenarlo:
1. Elige el renglón que corresponde a la edad del niño que vas a valorar
2. En cada una de las áreas (social, lenguaje, coordinación y motora), encontrarás las tareas
de desarrollo que el niño debe haber alcanzado dependiendo de su edad, coloca una X en
aquellas que están presentes.
3. En caso de que el usuario aún no cumpla con las tareas correspondientes a su edad,
valora las de la edad anterior.
4. Por último emite tu diagnóstico de enfermería y anexa la evidencia
ÁREA
EDAD SOCIAL LENGUAJE COORDINACIÓN MOTORA
Reconoce a Balbucea en Sigue los objetos Aprende a
su respuestas con los ojos levantar
0-3 madre
meses y la cabeza
Reconoce a su espontáneamen Hace presión
padre si te con la mano
convive
mucho con él
Da gritos de alegría Se ríe a Se lleva objetos Sostiene
para carcajadas a la boca
3-6 Responder a la cabeza
meses juegos
Trata de ampliar Busca con la Tiende la Puede
el campo de su mirada la fuente mano permanecer
visión del sonido hacia los objetos sin apoyo
que se le ofrecen
Empieza a Vocaliza varias Coge Se sienta solo
participar en sílabas
6-9 juegos objetos
meses de sin significación pequeños con
relación verbal el
índice y el pulgar
Reconoce a su Coge objetos Se rueda para
familia, tiene con la mano y quedar boca

32
 miedo a extraños puede pasarlos abajo o
a la otra boca
arriba
Se mueve con la Imita un ruido Ve, toca y se lleva Se para solo
música con la boca o todo a la boca apoyado en
9-12 con un golpe de un
meses un objeto mueble
Entiende contra otro Camina

una prohibición con ayuda

o una
orden
12-18 Manifiesta Puede Apila 2 a 3 cubos Camina solo
meses pronunciar
celos, cólera y entre 5 y
llanto 10
Reacciones palabras Llena un Explora solo la
recipiente casa
de rivalidad en el
juego
con hermanos
Aprende a Asocia 2 palabras Garabatea Sube y baja
comer espontáneament escaleras
18-24 solo e
meses Comienza Nombra 4 o 5 Introduce Se para en un
objetos objetos dentro pie por unos
a comunicar el de otros instantes
deseo
de evacuar
Comienza a Emplea el “Yo” Acomoda Aprende
vestirse solo cubos en
forma a saltar
2-3 años
de
puente
Controla Hace Copia un círculo Brinca en un
esfínteres durante o una cruz pie
el día frases utilizando
2
palabras
Se viste y desviste Dice su nombre, Dibuja un Camina
solo edad y sexo monigote con
cabeza y tronco de puntas
3-4 años Abrocha botones Reconoce lo Logra
y cierre alto- bajo, desenvolver un
caramelo
atrás-
adelante
Reconoce el día Cuenta con los Copia un Salta y
de la semana dedos cuadrado y un se
triángulo balancea
33
 Protesta Reconoce 4 Dibuja un La marcha es
4-5 años colores monigote como la de
cuando algo le un adulto
disgusta con cabeza,
miembros, etc

 Valoración del dolor (utilizar escala acorde a la edad) (Seleccionar el nivel de dolor
según la facie del usuario). Localización
Características

Escala Wong-Baker

0 1 2 3 4 5
Sin dolor Leve Moderado Fuerte Intenso Insoportable

 Valoración neurológica (especifique)

 Escala de Glasgow No procede:
 Escala de Ramsay No procede

d. PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO:
i. Tórax: forma volumen simetría relación diámetros anteroposterior y
transverso: alterado normal estado respiratorio: tipo de respiración (especifique)
Frecuencia respiratoria X’ ritmo amplitud
Movimientos respiratorios: Expansión torácica:(describir simetría, frémito)

34
 ii. Auscultación de campos pulmonares: ruidos respiratorios presentes (ruidos traqueales,
vesiculares, broncovesiculares) normales. anormales (sibilancias,
estertores, estridor, roncus, otros) Tos: Sí No especificar
características
características de esputo
iii. Presencia de apoyo ventilatorio: No Si (especificar tipo y
parámetros) oxigeno suplementario (Especificar tipo y
dosis) SO2 % presencia de traqueostomía Si No
signos de insuficiencia respiratoria: disociación
toracoabdominal aleteo nasal disnea cianosis tiros intercostales
retracción xifoidea
iv. Medición signos vitales: Método invasivo no invasivo Frecuencia cardiaca ,
pulso(describir características)
Tensión arterial mm/hg PVC
v. Ruidos cardíacos: Calidad: Claros y bien diferenciados Apagados y difusos Soplos
Frecuencia: Igual al periférico Sí No Ritmo: Regular y uniforme Sí No
vi. Estado vascular periférico: pulsos: (describir ritmo, frecuencia comparada con su
homólogo)
varicosidades Sí No (especificar región,
extensión, coloración y temperatura local) Llenado capilar (<3”)
vii. Presencia de petequias: No Si Especificar Hematomas: No Si
Especificar
viii. Catéter vascular: No Si Especificar (tipo, sitio, características, fecha de instalación y
última curación)
ix. Musculo esquelético: Capacidad de movilización: completa incompleta
nula (describir de acuerdo a arcos de
movimientos en articulaciones)
x. Marcha: estable Inestable especificar (utilizar prueba de Romberg sí es
necesario). Se apoya con aditamentos: Si No (especificar muletas, andadera,
bastón, pasamanos)

xi. Fuerza en manos: simétrica asimétrica (describir en una escala de 0 al 5 donde el cero
indica sin contracción muscular y el cinco arco de movimiento completo contra gravedad y
resistencia fuerte),especificar Fuerza en piernas: simétrica asimétrica (describir
en una escala de 0 al 5 donde el cero indica sin contracción muscular y el cinco arco de
movimiento completo contra gravedad y resistencia fuerte),especificar
xii. Reflejos osteotendinosos: Bicipital Presente Ausente Rotuliano Presente Ausente
Aquiliano Presente Ausente Otros describir en cada
uno, respuesta al estímulo con percusión (martillo de reflejos)
xiii. Ausencia de Miembro total parcial (especificar región y tipo) Parálisis:
especificar (lugar y magnitud) riesgo de lesiones en sitios de presión (describir,
tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta talón de Aquiles, usar escala de
Braden o Norton)

xiv. Riesgo de caídas

35
e. PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN
i. Mamas: Forma Simetría Piel Tumoraciones Dolor
Galactorrea Describir las características anatómicas observadas en el usuario
según edad y sexo
ii. Hombre: Integridad de los genitales externos: Si No especificar: lesiones,
circuncisión, fimosis, flujo, sangrado localización del
meato urinario Prepucio retráctil Si
No Escroto coloración
Circuncisión: Si No . Hidrocele: Si No
Testículos descendidos Sí No
Reflejo cremasteriano: Si No No
corresponde Describir el estadio de Tanner para el desarrollo genital y
vello púbico: No procede

36
 iii. Mujer: Labios mayores cubren a los menores Si No Hemorragia
y/o secreción vaginal blanquecina Si No . Describir el estadio de
Tanner para el desarrollo genital y vello púbico:
procede

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA ESTANDARIZADOS

DIAGNOSTICO DE FACTORES CARACTERÍSTICA OBJETIVOS (NOC) INTERVENCION

ENFERMERÍA RELACIONAD S DEFINITORIAS ES (NIC)
OS

37