LESIONES BLANCAS
PATOLOGIA BUCAL
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INTRODUCCION
Las lesiones de color blanco en la mucosa bucal deben su aspecto caracterstico a la dispersin de la luz a travs de una superficie mucosa alterada. Estas anormalidades pueden ser resultado del engrosamiento de la capa de queratina, hiperplasica del epitelio en el estrato de Malpighi, edema intracelular de las clulas epiteliales y disminucin de la vascularidad del tejido conectivo subyacente. Las lesiones blancas o blanco-amarillentas pueden ser causadas por exudado de fibrina que cubre una ulcera, materiales depositados debajo de la mucosa, residuos en la superficie o colonias de hongos.
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TEMA 6.1 LESIONES BLANCAS
Las caractersticas morfolgicas de la mucosa oral son variables en sus diferentes regiones; en algunas encontramos mucoperiostio, en otras una submucosa, bajo la cual hay tejido adiposo y/o msculo. La coloracin de la mucosa depende en general del grosor del epitelio, y tenemos la enca adherida y paladar duro de coloracin ms plida por tener un epitelio queratinizado. La coloracin de la mucosa puede presentar variaciones que se consideran normales, por ejemplo, por pigmento melnico en personas de tez oscura, especialmente en la mucosa gingival. Tambin puede presentarse un color blancogrisceo que se desprende o desaparece al raspar en la mucosa de la mejilla, la cual conserva su textura normal y que histolgicamente corresponde a un engrosamiento del epitelio, esta condicin se denomina leucoedema.
Otras veces por la presencia de glndulas sebceas en mucosa de mejilla y del labio, puede presentar aspecto punteado, de color amarillento, condicin normal (ya que lo presenta cerca del 75% de la poblacin) y frecuente, que se conoce como Enfermedad o Condicin de Fordyce. Estas condiciones (pigmentacin melnica, leucoedema y Fordyce), son simples variaciones de lo normal que no tienen mayor importancia, pero que debemos reconocer clnicamente.
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La etiologa de las lesiones blancas y cancerizables es muy variada: a) Hereditarias, por ejemplo, en el nevo blanco esponjoso y algunas otras queratosis congnitas, las cuales son relativamente raras de observar. b) Tabaco y alcohol, especialmente el tabaco es de gran importancia en la etiologa de la leucoplasia. Existen formas muy variadas de fumar, pero la pipa, mascar tabaco, fumar invertido quizs son las ms importantes y ms relacionadas con la posibilidad de transformacin maligna de la leucoplasia. Cuando se asocian los hbitos de tabaco y alcohol existen mayores riesgos para dicha transformacin. c) Sfilis terciaria: en ocasiones se ha observado glositis provocadas por sfilis terciarias que pueden dar origen a carcinoma. En la actualidad muy raro. Nunca hemos observado un caso, casi que debiramos sacarlo de aqu.
d) Traumas y corrientes galvnicas: el simple trauma de friccin de una mejilla, puede dar origen a una de estas lesiones blancas. Una lesin por trauma frecuente en adolescentes y adultos es morsicatio buccarum, (tambin puede ser labial, labiorum) y es por el mal hbito de morderse la mejilla y/o el labio. No requiere tratamiento, solo aconsejar que no se muerda. En cuanto a corrientes galvnicas, ms que todo puede ser la corrosin de metales o hipersensibilidad por contacto a materiales dentales lo cual se puede demostrar con patch test al material, y en realidad esta lesin hoy en da se conoce como reaccin liquenoide.
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Banoczy y Col. (1979), y muchos otros autores especialmente escandinavos han descrito que la presencia de obturaciones de diferentes metales, especialmente amalgamas antiguas, originaran corrientes galvnicas, pero tambin puede ser por corrosin, o por hipersensibilidad que den origen a lesiones blancas con aspecto clnico de leucoplasia o liquen plano, que se les suele llamar reacciones liquenoides (Banoczy y col., le llamaron leucoplasia galvnica, trmino que ya no se utiliza). Si la obturacin est en contacto con la lesin se sugiere remover la amalgama, controlar, si la lesin persiste deber biopsiarse, en la actualidad se considera que existe potencial de malignizacin en estas reacciones liquenoides.
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TEMA 6.1.1 LEUCOEDEMA
Varias enfermedades hereditarias de la mucosa bucal se caracterizan por hiperqueratosis cuya expresin clnica comn es una lesin color blanco en la mucosa, estas afecciones tambin se denominan genoqueratosis. El leucoedema es una animalia de la mucosa bucal que clnicamente se asemeja a la leucoplasia temprana, pero difiere en ciertos aspectos. El leucoedema es una opacificacion generalizada de la mucosa bucal que puede considerarse como una variante de la normal. Se observa en la mayora de la poblacin.
ASPECTOS CLINICOS El aspecto macroscpico de este trastorno vara desde una opalescencia membranosa de la mucosa en las primeras etapas hasta un modela ms definido de color blanco-grisceo con una superficie gruesa y arrugada en las etapas ms tardas. Casi en todas las lesiones se presentan bilateralmente, a menudo afectan a la mayor parte de la mucosa vestibular, y se diseminan sobre la superficie bucal de los labios, esta afeccin es ms notable a lo largo de la lnea de oclusin de la regin premolar y molar, en algunos casos se presenta descamacin lo cual deja una superficie erosionada.
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El leucoedema se descubre en general como un dato incidental. Es asintomtico, de distribucin simtrica, presenta aspecto de una superficie membranosa, lechosa y difusa. En los casos ms pronunciados se puede observar una capa blanquecina con cambios de textura en la superficie. Al estirar la mucosa se disipa el color opaco, excepto en el caso ms avanzados, con mayor frecuencia se observa en personas que no son de raza blanca especialmente afroamericanos.
ETIOLOGIA Y PATOGENIA Hasta la fecha se desconoce la causa del leucoedema. Los intentos por amplificar factores como el tabaquismo, ingestin de alcohol, infeccin bacteriana, enfermedades salivales e interaccin electroqumica no han tenido xito. Sin embargo, algunos estudios indican una posible relacin con falta de higiene bucal y patrones de masticacin anormal.
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HISTOPATOLOGIA Los aspectos microscpicos del leucoedema consisten en aumentar el grosor del epitelio, edema intracelular de la capa espinosa o de Malphigi, una capa queratonica con varias clulas de grosor y amplias invaginaciones dermoepiteliales que aparecen elongadas en forma irregular. Las clulas edematosas caractersticas aparecen demasiado grades y plidas, presentan un patrn reticular. El citoplasma se pierde y estn ausentes los ncleos, claros o pignoticos, no es un hallazgo comn la presencia de infiltracin de clulas inflamatorias del tejido conectivo subyacentes. En leucoedema, el epitelio muestra para queratosis y acantosis, con edema intracelular notable en las clulas espinosas. Las clulas epiteliales hipertrofiadas muestran ncleos pequeos picnotico en un citoplasma pticamente transparente. No hay alteraciones en la capa germinativa ni cambios inflamatorios en la lmina propia.
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DIANOSTICO DIFERNECIAL L a leucoplaquia, nevo esponjoso, disqueratosis intraepitelial benigna hereditaria y la respuesta a mordedura crnica de la mejilla pueden evidenciar una semejanza clnica con el leucoedema. El espesor total de estas lesiones, su persistencia durante el estiramiento y sus rasgos microscpicos tpicos ayudan a diferenciarlas del leucoedema. TRATAMIENTO Y PRONSTICO No se requiere tratamiento alguno debido a que los cambios son inofensivos. La lesin no tiene potencial maligno y no presenta predisposicin a desarrollar leucoplaquia. Es importante identificar este proceso y evitar intervenciones innecesarias.
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TEMA 6.1.2 LIQUEN PLANO
El liquen plano tiene particular inters para el dentista debido a que las mucosas bucales afectadas, con demasiada frecuencia acompaan o preceden la aparicin de las lesiones drmicas. Es una de las enfermedades de la piel ms comunes que se manifiestan en la cavidad bucal y por eso debe ser familiar para el dentista, en particular debido a que a menudo se puede establecer el diagnostico sin realizar biopsia.
ASPECTOS CLINICOS Las lesiones cutneas de liquen aparecen como pequeas ppulas angulares, con la parte superior plana que mide unos pocos milmetros de dimetro. Puede existir un agrupamiento discreto o gradual que se une y forma grandes placas, cada una de las cuales est cubierta por una escama fina y brillante. Las ppulas estn finamente demarcadas de la piel que la rodea, al principio de la enfermedad las lesiones son de color rojo pero pronto toman una matiz purpura
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rojizo o violeta. Ms tarde, se hacen de color caf sucio, el centro de la ppula puede estar ligeramente umbilicado. Su superficie est cubierta por lneas caractersticas muy finas de color blanco grisceo llamadas estras de Wickham.
Las lesiones se pueden presentar en cualquier lugar de la superficie cutnea pero por lo regular se distribuyen en un patrn simtricamente bilateral ms a mendo en las superficies de flexin de la mueca y del antebrazo, la parte interna a de la rodilla y de los muslos y el tronco en especial en reas del sacro. La cara con frecuencia permanece sin afectarse.
En los casos crnicos se pueden desarrollar placas hipertrficas sobre las espinillas. El sntoma principal del liquen plano es prurito intenso que puede ser intolerable. El liquen plano es una enfermedad de adulto pero en ocasiones se encuentra afectados nios. No tiene una predileccin espectacular por algn sexo, aunque las mujeres predominan sobre los hombres en la mayor parte de las series de casos que se han manifestado.
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No se conoce la etiologa del liquen plano. Es interesante notar que la enfermedad rara vez se ve en las personas despreocupadas, el sujeto nervioso, tenso, invariablemente es en el que aparece le trastorno. El curso de la enfermedad es largo, desde meses hasta varios aos y con frecuencia sufre periodos de remisin seguidos por exacerbaciones que corresponden a lapsos de malestar emocional, exceso de trabajo, ansiedad o algunas formas de tensin mental. Otras causas son traumatismos, desnutricin e infeccin. Se ha informado la presencia de inmunoglobulinas y de complemento en la unin dermoepitelial de los casos cutneos de liquen plano, lo que sugiere un posible factor inmunitario en la enfermedad. MANIFESTACIONES BUCALES La mayor parte de los pacientes que presentan liquen plano drmico se ha asociado con lesiones bucales de la enfermedad. En el liquen plano bucal, las mujeres son tambin afectadas con mayor frecuencia que los hombres. En la cavidad bucal la enfermedad asume un aspecto clnico algo diferente del que se presenta en la piel, y se caracteriza por lesiones que consisten en ppulas semejantes a hebras, aterciopeladas, de color gris o blanco, radiadas, que presentan una ordenacin lineal, anular o en forma de red, y forma parches reticulares, anillos o rayas sobre la mucosa bucal y en menor extensin sobre los labios, lengua y paladar. En la interseccin de las lneas blancas a menudo se ve un punto muy pequeo, elevado, de color blanco que se le conoce como estras de Wickham. Cuando ocurren lesiones semejantes a placas, a menudo se pueden ver estras radiantes en su periferia. Estas lesiones bucales no producen sntomas importantes, aunque en ocasiones los pacientes se quejan de sensacin de quemadura en las reas afectadas. Se ha informado la formacin de vesculas en las lesiones bucales del liquen plano, pero esto no es un hallazgo comn, y es extremadamente difcil hacer este diagnstico por el aspecto clnico de las lesiones, no obstante, la forma vesicular o bulosa de la enfermedad, clnicamente puede semejar el liquen plano erosivo cuando se rompen la vesculas. Las lesiones erosionadas o francamente ulceradas son de tamao y forma irregulares y aparecen como reas cruentas y dolorosas en los mismos sitios generales que son afectados por la forma simple o reticular de la enfermedad. A pesar de la erosin de la mucosa, con frecuencia se pueden ver las caractersticas estras radiantes en la periferia de las lesiones individuales. Con laguna regularidad se presentan una forma atrfica del liquen plano y clnicamente aparece como reas mal definidas, lisas de color rojo que a menudo
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presentan estras perifricas, le termino de gingivitis descamativa crnica alguna vez se us para describir un trastorno doloroso, difuso de color rojo de la enca que por lo regular se encontraba en mujeres pos menopasicas y que era bastantemente refractario al tratamiento.
En la actualidad se acepta que no es una entidad si no que representa diversos trastornos que incluyen las manifestaciones bucales de varias enfermedades dermatolgicas, una de las cuales es el liquen plano que se presenta en la enca. Las manifestaciones bucales del liquen plano se pueden presentar semanas o meses antes de las lesiones cutneas, de hecho, con la experiencia clnica de varios investigadores casi todos los pacientes que exhiben liquen plano bucal no tienen lesiones cutneas en el momento de la presentacin de estas lesiones, muchos de los sujetos con liquen plano bucal nunca manifiestan la forma cutnea de la enfermedad, aunque la mayor parte no son seguido por un tiempo largo para estar absolutamente seguros de este hecho, otras mucosas pueden estar afectadas como el pene, vagina y epiglotis, el que estn daados estos lugares puede ser contaminante o independiente de las lesiones bucales.
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TEMA 6.1.3 NEVO BLANCO ESPONJOSO
El nevo blanco esponjoso es una enfermedad autosmica dominante causada al parecer por mutaciones en los puntos 4 o 13 o ambos de la queratina. Daa la mucosa bucal de ambos lados y no requiere tratamiento.
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CARCTERISTICAS CLINICAS Se presenta como una lesin asintomtica intensamente plegada de color blanco o gris que puede afectar varios sitios de la mucosa. Las lesiones tienden a ser algo gruesas y poseen consistencia esponjosa. En la boca suele identificarse como una lesin bilateral y simtrica y por lo general aparece desde los primeros aos de vida casi siempre antes de la pubertad, las manifestaciones clnicas tpicas de esta forma particular de queratosis se observa mejor sobre la mucosa bucal, aunque otras reas como la lengua en especial a lo largo de sus bordes laterales y la mucosa vestibular tambin puede estar afectada. Pese a que la enfermedad respeta habitualmente la mucosa conjuntival, puede detectarse un grado variable de afeccin den las mucosas esofgica, anal, vulvar y vaginal.
HISTOPATOLOGIA Desde el punto de vista microscpico el epitelio est muy engrosado con espongiosis, acantosis y para queratosis notables. En el estrato espinoso se puede observar notable trasformacin hidrpica o aparicin de clulas claras, con inicio en la regin parabasal y extensin hasta muy cerca de la superficie.
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En el nevo esponjoso blanco es muy caracterstico las clulas espinosas, la condensacin del citoplasma eosinofilico alrededor del ncleo, las clulas individuales sufren queratinizacin prematura ocasional en la capa espinosa. Con frecuencia se pueden identificar columnas de paraqueratina extendidas desde la capa espinosa hasta la superficie. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial incluye disqueratosis epitelial benigna hereditaria, piquioniquia congnita, liquen plano y mordedura en la cara interna de la mejilla, una vez conformado el diagnostico, innecesaria la biopsia adicional. TRATAMIENTO No existe teraputica especfica para esta enfermedad particular puesto que es asintomtica, benigna y sin potencial maligno.
CONCLUSIONES
Dada la similitud clnica entre muchas lesiones blanquecinas de la mucosa, la practica de una biopsia es una opcin frecuente para tratar de llegar a un diagnstico preciso.
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Las lesiones por candidas suelen mostrar un infiltrado linfoide en la submucosa de intensidad variable, el epitelio muestra hiperplasia reactiva de intensidad variable manteniendo la polaridad de los ncleos y el patrn de maduracin hacia la superficie y sin evidencia de atipias nucleares. En ocasiones se identifican polinucleares en la superficie que en un signo de sospecha de infeccin por candida. El diagnstico depende de la identificacin de las candidas que se suelen observar en disposicin perpendicular a la superficie. Las tcnicas especiales (PAS-diastasa) ayudan a identificarlas. La hiperplasia de origen irritativo muestra como cambio ms caracterstico una hiperplasia del epitelio de la mucosa con hiperqueratosis en la superficie, cuando la irritacin es intensa se produce una verdadera epidermizacin (aparicin de un estrato granuloso y queratinizacin superficial compacta indistinguible de la de la piel). En contraste con la intensidad de los cambios en superficie, el epitelio mucoso mantiene la polaridad de los ncleos y no se observan atipias. En la submucosa hay una respuesta linfoide de grado variable. En general en las lesiones por roce, la respuesta inflamatoria de la submucosa es mnima. En las displasias (leucoplasia) lo ms importante es la alteracin en la maduracin del epitelio mucoso que aparece desordenado.
BIBLIOGRAFIA
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AUTOR/ES: Cawson, R.A. ; Odell, E. ISBN: 9788480864305 AO: 2009 IDIOMA: Castellano ENCUADERNACIN: Rstica PGINAS: 484
AUTOR/ES: Donado, M. ISBN: 9788445815335 AO: 2005 IDIOMA: Castellano
INDICE
INTRODUCCION 1
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LESIONES BLANCAS
TEMA 6.1 LESIONES BLANCAS..2-4
TEMA 6.1.1 LEUCOEDEMA..3-8
TEMA 6.1.2 LIQUEN PLANO.9-12
TEMA 6.1.3 NEVO BLANCO ESPONJOSO13-14
CONCLUSIONES15
BIBLIOGRAFIA16
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