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Revista internacional de informes de casos de cirugía 106 (2023) 108302

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Informes de casos de revista internacional de cirugía

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Reporte de un caso

Un caso raro de hernias incisionales en múltiples puertos reparadas

mediante malla intraperitoneal asistida por laparoscopia: informe de un caso

Tatsuya Tazakia *, Mohei Kohyama a, Yoichi Sugiyama a, Shinya Takahashi b , Masaru Sasaki a
a
Departamento de Cirugía, Hospital General JA Hiroshima, Hiroshima, Japón
b
Departamento de Cirugía, Escuela de Graduados en Ciencias Biomédicas y de la Salud, Universidad de Hiroshima, Hiroshima, Japón

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO ABSTRACTO

Palabras clave: Introducción: La hernia en el sitio del puerto es una complicación frecuente de la cirugía abdominal; sin embargo, las estrategias de tratamiento para
Hernia incisional
las hernias en el sitio del puerto múltiple a menudo son difíciles y los informes de casos son raros.
laparoscopia
Presentación de caso: Mujer de 72 años, con antecedentes de múltiples cirugías abdominales, sometida a cirugía laparoscópica por prolapso rectal
Hernia en el sitio del puerto
cuatro años antes. Se insertaron tres puertos de 12 mm en la región umbilical, el cuadrante superior derecho y el abdomen inferior derecho;
Reparación con malla intraperitoneal
posteriormente, se desarrollaron hernias incisionales en los tres sitios. Además, se desarrolló una hernia incisional en la parte inferior del abdomen,
Reporte de un caso
para un total de cuatro hernias incisionales. Estaba tomando apixabán para la fibrilación auricular y, dado que se consideró que el método quirúrgico
estándar de colocar la malla en el espacio extraperitoneal presentaba un alto riesgo de sangrado posoperatorio y formación de hematomas, realizamos
una reparación intraperitoneal con malla asistida por laparoscopia (IPOM). .

Discusión: Los puntos claves de la cirugía realizada son: Se inició la cirugía laparoscópica con una pequeña incisión en la región umbilical, utilizando
dos puertos de 5 mm porque razonamos que usar un puerto de 12 mm podría provocar una nueva hernia. En la reparación de la hernia lateral, se
colocó una malla en el espacio preperitoneal en el lado dorsal de la hernia, la malla se suturó al peritoneo porque no se puede realizar la flexión si hay
nervios presentes en la cara dorsal. La hernia medial fue reparada por IPOM mediante una pequeña incisión de laparotomía.

Conclusión: Para hernias incisionales múltiples, es necesario considerar métodos de reparación apropiados para cada sitio.

1. Introducción 2. Presentación del caso

La hernia en el sitio del puerto se define como el desarrollo de una hernia en el sitio Una mujer de 72 años visitó un hospital cercano con quejas de múltiples bultos en la
de inserción de la cánula [1]. La hernia en el sitio del puerto se informó por primera vez pared abdominal. El examen de tomografía computarizada (TC) abdominal diagnosticó
en 1968 en una serie de pacientes sometidas a procedimientos ginecológicos múltiples hernias incisionales y fue remitida a nuestro hospital. Estaba tomando apixaban
laparoscópicos [2]. Ocurrió con mayor frecuencia en sitios portuarios con un mínimo de para la fibrilación auricular y estaba recibiendo tratamiento con insulina para la diabetes.
10 mm (96 %) y aquellos ubicados en la región del ombligo (82 %) [3]. El número de Su altura era de 134,7 cm y su peso era de 50,5 kg.
hernias en los sitios de los puertos en el ombligo ha aumentado en los últimos años a
medida que los procedimientos laparoscópicos se han realizado con mayor frecuencia [4]. Tenía antecedentes de colecistectomía laparoscópica, apendectomía mediante una
Este aumento en la incidencia de hernias en los sitios de puertos múltiples (incluidos los incisión abdominal inferior derecha y histerectomía mediante una incisión abdominal en
sitios de puertos de 12 mm en otros sitios) probablemente continuará para aumentar. El la línea media inferior. Además, fue sometida a una cirugía laparoscópica por prolapso
desarrollo de estrategias de tratamiento para hernias con múltiples puertos es un desafío rectal a los 68 años de edad; en ese momento, se insertaron tres puertos de 12 mm en la
debido a la variabilidad o consideración individual, y los informes de tales enfoques son región umbilical, el cuadrante superior derecho y el abdomen inferior derecho.
extremadamente raros [5]. Posteriormente se desarrollaron hernias incisionales en los tres sitios de los puertos de
En este documento presentamos a un paciente con hernias incisionales de múltiples 12 mm. Además, al crecer hacia la hernia umbilical, se produjo una hernia incisional en la
sitios y describimos los enfoques de tratamiento utilizados. Nos aseguramos de que el parte inferior del abdomen, para un total de cuatro hernias incisionales (Figs. 1 y 2). Las
trabajo se haya informado de acuerdo con los criterios SCARE [6]. hernias aumentaron gradualmente y el paciente solicitó reparación quirúrgica.

* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: [email protected] (T. Tazaki).

https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2023.108302 Recibido el 27 de
marzo de 2023; Aceptado el 2 de mayo de 2023 Disponible en
línea el 4 de mayo de 2023
2210­2612/© 2023 Los Autores. Publicado por Elsevier Ltd en nombre de IJS Publishing Group Ltd. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY­NC­ND.
(http://creativecommons.org/licenses/by­nc­nd/4.0/).
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Fig. 1. Localización de las hernias incisionales múltiples.

Fig. 3. Ubicación de los puertos y las hernias (flecha negra: se realizó una pequeña
Los puntos clave de la cirugía realizada son los siguientes: laparotomía y se colocó protector de herida. Círculo azul: orificio de la hernia, círculo
rojo: sitios de los puertos de 5 mm). (Para la interpretación de las referencias al color
1. Se consideró deseable realizar observación laparoscópica para un diagnóstico en la leyenda de esta figura, se remite al lector a la versión web de este artículo).
preciso del sitio del orificio herniario. Además, debido a que tenía diabetes y alto
riesgo de infección de la herida, decidimos realizarle una cirugía laparoscópica. cara dorsal del orificio herniario y entramos por el espacio preperitoneal (Fig. 4b).
En el lado medial de la arteria epigástrica inferior derecha, ingresamos a través del
2. Para controlar el riesgo de sangrado, se suspendió apixaban sólo el día de la cirugía espacio de Retzius (Fig. 4c) y utilizamos una malla Bard® Ventralight® ST de 15,2
y se reanudó al día siguiente. Dado que se consideró que el método quirúrgico cm × 20,3 cm (Bard Davol Inc., Cranston, RI, EE. UU.) . En el lado de la pared
estándar de colocar la malla en la capa retrorrectal, pretransversalis o preperitoneal ventral de las hernias, la malla quedó expuesta en la cavidad abdominal y se fijó
tenía un alto riesgo de sangrado posoperatorio y formación de hematoma, se tomó con pliegues. En la cara dorsal derecha, la malla se colocó en el espacio
la decisión de realizar una reparación laparoscópica con malla intraperitoneal preperitoneal. La malla se suturó y se fijó al peritoneo ya que no se pudo realizar la
(IPOM), que no requiere disección. retracción por la presencia de nervios en la cara dorsal (Fig. 4d).

3. Pensamos que usar un puerto de 12 mm podría causar una nueva hernia, por lo que
decidimos usar solo puertos de 5 mm. Se realizó una pequeña laparotomía en el 5. Las hernias mediales se repararon utilizando IPOM mediante una pequeña incisión
ombligo, se lisaron las adherencias bajo visión directa y se colocó un protector de de laparotomía en el ombligo. Se insertó una malla Bard® Ven­tralight® ST de 17,8
herida, luego se inició la cirugía laparoscópica. cm × 13,8 cm a través de la incisión y se cerró la pared abdominal con suturas
Se insertaron dos puertos de 5 mm en el abdomen superior e inferior izquierdo (Fig. ganglionares utilizando hilos no absorbentes. Luego se realizó cirugía laparoscópica
3). para fijar la malla a la pared abdominal con suturas y pliegues.
4. Las hernias laterales derechas (Fig. 4a) se repararon utilizando un IPOM laparoscópico
modificado [7]. Se realizó una incisión peritoneal desde el

Figura 2. Tomografía computarizada de abdomen (vista

axial).
a) Hernia incisional umbilical (flecha blanca). b)
Hernia incisional en el abdomen inferior (flecha blanca). c)
Hernia
incisional en cuadrante superior derecho (flecha blanca). d)
Hernia
incisional en cuadrante inferior derecho (flecha blanca).

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Fig. 4. Las hernias laterales derechas se repararon mediante

un IPOM laparoscópico
modificado. a) Las hernias laterales derechas vistas desde
el
puerto umbilical. b) Se realizó una incisión peritoneal desde
la cara dorsal del orificio herniario y se ingresó por el espacio
preperitoneal (flecha blanca: incisión peritoneal, triángulo
blanco: orificio herniario inferior derecho). c) En el lado
medial de la arteria epigástrica inferior derecha, ingresamos
por el espacio de Retzius (flecha blanca: arteria epigástrica
derecha, triángulo blanco: orificio de la hernia del cuadrante
inferior derecho). d) En el lado de
la pared ventral de las hernias, se expuso la malla en la
cavidad abdominal y se fijó con pliegues. En la cara dorsal
derecha, la malla se colocó en el espacio preperitoneal. La
malla fue suturada y fijada al peritoneo.

6. Como resultado, se utilizaron dos mallas. Donde las mallas se superponen, metal. el espacio extraperitoneal es más amplio [13]. Se decidió no realizar disección
Se utilizó una grapadora (Fig. 5). preperitoneal extensa porque el paciente estaba tomando fármacos antitrombóticos
y el riesgo de sangrado era alto.
(Video: Contenido digital complementario muestra la técnica operativa). En la IPOM laparoscópica, generalmente se inserta un puerto de 12 mm en la
parte superior izquierda del abdomen con menos adherencia que el primer puerto, y
El paciente experimentó un dolor postoperatorio leve y fue dado de alta al quinto desde allí se inserta una malla [10]. Sin embargo, el uso de puertos mayores de 10
día del postoperatorio. Tres años después de la cirugía se confirmó que no había recidiva mm puede aumentar el riesgo de nuevas hernias abdominales [3]. Para evitarlo,
herniaria. hicimos una pequeña incisión en la región umbilical con la hernia para insertar la
malla desde allí y solo se utilizaron puertos de 5 mm. La herida medial se lavó antes
3. Discusión de cerrarla para prevenir infecciones.
Incluso con IPOM, para reparar una hernia incisional de la parte inferior del
Las reparaciones laparoscópicas de hernia ventral e incisional a menudo se abdomen, es necesario ingresar al espacio de Retzius para asegurar una
realizan porque el riesgo de infección del sitio quirúrgico es menor que la reparación superposición suficiente en el lado caudal. Además, dado que los nervios (incluidos
abierta [8,9]. Tradicionalmente, la reparación IPOM e IPOM­Plus, que añade el cierre los nervios genitofemoral y femoral cutáneo lateral) están presentes en el lado dorsal
del defecto de la hernia, se han utilizado ampliamente como procedimientos externo de la hernia, la fijación con puntos de la malla puede causar daño a esos
quirúrgicos de primera línea en la reparación laparoscópica [10]. Nuestro paciente nervios y no se recomienda. Por tanto, la cara dorsal de la malla se fijó suturándola
tenía diabetes y un mayor riesgo de infecciones de la herida y de la malla, por lo que al peritoneo. Así, se realizó el mínimo desprendimiento preperitoneal necesario, así
se consideró deseable la reparación laparoscópica. Debido a que han surgido como una disección protectora (mediante un dispositivo ultrasónico de coagulación
complicaciones de la IPOM laparoscópica con respecto a posibles adherencias e incisión) para minimizar el sangrado.
intraabdominales o viscerales, el uso de técnicas mínimamente invasivas para
colocar una malla en el espacio extraperitoneal, como eTEP [11] y MILOS [12], se Al final, la reparación laparoscópica IPOM se utilizó por varias razones: nuestra
ha extendido rápidamente en los últimos años. años; sin embargo, estos métodos paciente padecía diabetes (lo que significa que el riesgo de infección postoperatoria
tienen un mayor riesgo de sangrado posoperatorio y formación de seroma porque el rango de disección
la herida era
en el
alto) y, como estaba tomando medicamentos antitrombóticos, se
requería un método quirúrgico con un rango de disección mínimo. lo más apropiado.
Además, a pesar de los múltiples sitios de hernia incisional, fue posible ejecutar la
cirugía sin complicaciones al realizar reparaciones adecuadas para cada sitio.

4. Conclusión

Al reparar múltiples hernias incisionales con IPOM, es necesario considerar los

métodos de reparación adecuados para cada sitio, así como las posibles causas de
hernias recurrentes.
Los datos complementarios de este artículo se pueden encontrar en línea en https://doi.
org/10.1016/j.ijscr.2023.108302.

Consentir

Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para la publicación de este

informe de caso y las imágenes que lo acompañan.
Fig. 5. Desde el puerto abdominal inferior izquierdo, se confirmó que las cuatro hernias
fueron reparadas (flecha blanca: la malla en el abdomen derecho, triángulo blanco: la
malla en la región umbilical).

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Aprobación ética Referencias

No es necesaria la aprobación de nuestro comité de ética institucional para el [1] DW Crist, TR Gadacz, Complicaciones de la cirugía laparoscópica, Surg. Clínico. Norte Am. 73
(1993) 265–289.
reporte de un caso clínico. [2] RE Miedo, Laparoscopia: una valiosa ayuda en el diagnóstico ginecológico, Obstet. Ginecol.
31 (1968) 297–309.
Fondos [3] F. Helgstrand, J. Rosenberg, T. Bisgaard, Hernia en el sitio del trócar después de una cirugía
laparoscópica: una revisión sistemática cualitativa, Hernia 15 (2011) 113–121.
[4] F. Kockerling, ¨ H. Hoffmann, F. Mayer, K. Zarras, W. Reinpold, R. Fortelny, D. Weyhe, B.
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia de Lammers, D. Adolf, C. Schug­Pass, ¿Cuáles son las tendencias? en la reparación de hernia
financiación. incisional ? Datos del mundo real durante 10 años del registro de herniamed, Hernia 25 (2021)
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[5] JM Duke, Y. Pillay, Informe de un caso de hernia en el sitio de doble puerto y su
Contribución del autor Reparación laparoscópica con sutura intracorpórea de los cuellos de las hernias y
reparación con malla subyacente, Int. J. Cirugía. Informe de caso 51 (2018) 86–89.
[6] RA Agha, T. Franchi, C. Sohrabi, G. Mathew, A. Kerwan, SCARE Group, La guía SCARE
Concepción y diseño del estudio: Tazaki.
2020: actualización de las pautas de consenso para el informe de casos quirúrgicos
Equipo quirúrgico: Kohyama, Sugiyama. (SCARE) , Int J Surg. 84 (2020) 226–230.
Revisión crítica del manuscrito: Sasaki, Takahashi. [7] M. Ohuchi, N. Inaki, K. Nagakari, S. Kohama, K. Sakamoto, Y. Ishizaki, Procedimientos quirúrgicos y resultados
de la reparación con malla intraperitoneal modificada para la hernia inguinal después de una prostatectomía
Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito final.
radical, J. Laparoendosc. Adv. Cirugía. Tecnología. A 30 (2020) 1189–1193.

Número de registro de investigación [8] SS Forbes, C. Eskicioglu, RS McLeod, A. Okrainec, Metanálisis de ensayos controlados aleatorios
que comparan la reparación abierta y laparoscópica de hernia ventral e incisional con malla,
Br. J. Cirugía. 96 (2009) 851–858.
Este reporte de caso no fue registrado. [9] Arita, Nguyen MT, Nguyen DH, Berger RL, Lew DF, Suliburk JT, E.
P. Askenasy, LS Kao, MK Liang, La reparación laparoscópica reduce la incidencia de
Garante infecciones del sitio quirúrgico en todas las hernias ventrales, Surg. Endosc. 29 (2015) 1769–1780.
[10] R. Bittner, J. Bingener­Casey, U. Dietz, et al., Directrices para el tratamiento laparoscópico de las
hernias ventrales e incisionales de la pared abdominal (Sociedad Internacional de Endohernia
Tatsuya Tazaki. [IEHS]) —Parte 1, Surg. Endos. 28 (2014) 2–29.
[11] I. Belyansky, J. Daes, VG Radu, et al., Un enfoque novedoso que utiliza la técnica de visión
mejorada totalmente extraperitoneal (eTEP) para la reparación laparoscópica de hernia
Procedencia y revisión por pares
retromuscular, Surg. Endosc. 32 (2018) 1525­1532.
[12] W. Reinpold, M. Schroder, ¨ C. Berger, et al., Operación de subcapa mini o menos abierta
No encargado, revisado por pares externos. (MILOS): una nueva técnica mínimamente invasiva para la reparación extraperitoneal con malla
de hernias incisionales, Ann. Cirugía. 269 (2019) 748–755.
[13] F. Kockerling, ¨ T. Simon, D. Adolf, D. Kockerling, ¨ F. Mayer, W. Reinpold, D. Weyhe, R. Bittner,
Declaración de intereses contrapuestos IPOM laparoscópica versus técnica de subposición abierta para la reparación electiva de hernia
incisional: un comparación basada en registros y puntuación de propensión de 9907
pacientes, Surg. Endosc. 33 (2019) 3361–3369.
Todos los autores no tienen conflictos de intereses para este informe de caso.