FALLA CARDIACA
Es un síndrome con signos y síntomas diversos , además que
tiene múltiples causas que generalmente la mayoría son origen
isquémico embolico y arrítmico
Su prevalencia es en pacientes adultos mayores
La fisiopatología consiste en básicamente hay una lesión
miocárdica , los cardiomiocitos se dañan por alguna razón ,
existen muchas razones el paciente se infarto la diabetes cronica
, una arrtirmia que daña el miocardio , paciente con enfermedad
de Wilson quimioterapia cardiotoxica … entre otras al paciente
tiene algo que hace que el paciente sufra su corazón de forma
signicativa y cronicamente y esto hace que el gasto cardiaco de
corazón disminuya alterando la mecánica del corazón al inicio
esta caída del gasto cardiaco se compensa por distintos
mecanismos por activación del sistema simpatico nervioso y la
activación del eje renina angiotensina aldosterona , el primer
mecanismo el eje neurohormona simpatico busca que aunque mi
gasto cardiaco haya disminuido como el gasto cardiaco es la
multipliacon del volumen sistólico x frecuencia cardiaca pues este
sistema simpático por medio de las catecolaminas secretadas
aumenta la frecuencia cardiaca para así tener mas latidos para bombear mas sangre .Ahora el el otro mecanismo el del
eje renina angiotensina aldosterona busca aumentar la retención hídrica que por ley de Frank starling si aumenta la
precarga ( volumen sistólico ) aumenta el gasto cardiaco .Sin embargo al activarse estos ejes cronicamente que ocurre
con el corazón se genera un remodelamiento cardiaco se hipertrofia el corazón la distribución de proteínas de los
compartimientos intra extracelular comienza a cambiarse , se pierde el numero de cardiomiocitos y este remodelación
cardiaca me llevan a la falla cardiaca por vuelven mas fibroso las fibras del corazón lo fibroso no se contrae bien y además
hace que el corazón se dilate y va disminuyendo la FEVI
Presentación clínica
Tenemos síntomas por congestión ya que el corazón no es
capaz de manejar todo el volumen sanguíneo que le llega para
bombear y se devuelve del ventrículo izquierdo a los pulmones
y a los sitos atrás de estos , tenemos síntomas por
hipoperfusión porque la sangre no es bombeada
adecuadamente por el corazón para llegar a los tejidos y el
tercer grupo de síntomas es debido la activación simpática
tratando de compensar la falla cardiaca
Bedopnea disnea al agacharse , reflejo hepatoyugular , el
edema en miembros inferiores y muchos cardiólogos hablan
que consultan también por impotencia sexual , la anorexia es por el edema intestinal
Taquicardia sinusal fc mayor a 90 en viejitos , diaforesis ,
latadio apexiano prominente ruido S3 ascultacion galope
debido a la congestegion ventrículo izquierdo que suena la
sangre nueva al legar ahí dilatado otro síntoma es el pulso
alternante que es la amplitud del pulso es cambiante es decir
que en latido la amplitud es corta en otro larga y así esto es
debido a que un corazón con una disfunción sistólica severa
manda latidos alternantes porque en el primer latido uso
mucha fuerza ya en siguiente latido esta mas cansado para
mandar el siguiente latido y así se ve el pulso alterante
Oliguria por hipoperfusión renal , los síntomas de hipoperfusión
no son tan sensibles
PERO EN TODA LA FALLA CARDIACA EL SINTOMA CARDINAL ES
LA DISNEA Y ES QUE EL QUE SE USA PARA CLASIFICAR LA FALLA
CARDIACA LA FUNCIONALIDAD
Los estadios de la AHA nos habla mas de rasgos fisiopatológicos de la falla cardiaca pero casi no se usa porque no es muy
ultil el estadio A Y B no tienen falla cardiaca solo enfermedades que los pueden llevar a eso Estadio C falla cardiaca
asintomática o poquitos síntomas Falla cardiaca D pacientes con falla cardiaca sintomática
Ahora paciente con sintomatología sugestiva de falla cardiaca
entonces que hago? Miramos la comorbilidades con
paraclínicos de rutina lo de la imagen y además le pedimos la s
pruebas de rojo en la imagen que son aquellas que nos van a
llevar confirmar el diagnostico
En la radiografía de tórax buscamos es que una cardiomegalia
haciendo el índice cardiotorácico mayor a 0.50 o 50% , también
vemos la línea V d Kerly o el derrame pleural signo del menisco
mas que todo en el pulmón derecho
En el EKG vemos los siguientes signos o jamás se ve
normal siempre encuéntrele algo
-Hipertrofia ventricular izquierda índice sokolov positivo
voltaje es muy ancho y alto en derivaciones precordiales
R MUY ALTAS Y ANCHAS Y S negativas
-Onda Q patológicas infarto viejo
-Complejos ventriculares QRS amorfos entre dos latidos
normales es decir una extrasístole ventricular nace del
ventrículo
El ecocardiograma es mas que todo es para clasificarme la
falla cardiaca con la FEVI es conservada o reduccida ( FEVI
menor del 40 %)
Pero si la FEVI es mayor del 50 % tengo que buscar otra causa
además de la falla cardiaca que haga que el corazón falle
como
Ahora el caso de los péptidos natriuréticos se secretan en cerebro y corazón donde mas se secretan son en corazón
inicialmente se produce como PRO-BNT y el hace proteólisis y quedan dos fragmentos NT-proBNP ( es mas activo mas
funcional ) y BNP . los niveles de estos en falla cardiacas estables pueden salir normales , los usamos mas que todo como
descarte que la sintomatología aguda si sea por le corazón es por otra causa por si el paciente esta agudo y los péptidos
están negativos pues la causa es otra de su agudización
Son criterios que se usaban antes de 2016 para el diagnostico de
la falla cardiaca y eran muy buenos porque eran por la clínica sin
embargo el diagnostico de falla cardiaca no solo puede ser clinico
TRATAMIENTO FALLA CARDIACA CRONICA
Tratar la causa si es diabético pues controle la diabetes si es HTA
controle los valores de presión arterial si es por hemocromatosis
controle esta , si es por valvulopatía toca cirugía
En comorbilidades los pacientes con falla cardiaca y deficiencia de
hierro hay que manejarlo agresivo con hierro iv cual es la indiacion
hb menor de 15 ferritina menor de 100 o 100 a 300 con saturación
de transferrina menor de 20 %
Se divide en 2 según la FEVI si es
reduccida menor de 40% iniciamos
con modificadora de la
enfermedad + el alivio de síntomas
Y la terapia solita para alivio de
síntomas que se le da a cualquier
paciente independiente de la FEVI
QUE TENGA
ALIVIO SINTOMATICO : paciente con edema ,congestión
ortornea usamos los diuréticos furosemida o
hidroclorotiazida , aunque se prefiere la furosemida el
objetivo es llevarlo a peso seco y dejarle la dosis mínima para
que siempre quede en ese peso seco sin edemas . si inicie con
determinada dosis y sigue con edema pues la voy titulando
hasta llevarlo a peso seco
La terapia modificadora de la enfermedad se hace con todos
esos fármacos que se ven en la diapositiva no todos se inician
de primerizo como se inician ?
Pero que si dicen todas las guias , que siempre se debe iniciar
el manejo de falla cardiaca con un IECA + BETABLOQUEADOR
La vieja y confiable es la combinación de enalapril ( 2.5 mg cada
12 horas y se lleva hasta que por día le demos 10 a 20 mg día )
+ carvedilol ( 3.125 a 6 mg cada 12 horas y se lleva hasta que
le demos 25 mg por día cada 12 horas ) **** Si el paciente no
tolero el enalapril se pasa al losartam se cambian ***
El objetivo es llevarlo hasta la dosis que el paciente no este
sintomatico
Ese es el manejo inicial le dan salida y que unos meses vuelva a ver que tal y que vuelva con exámenes de función renal y
electrolitos porque IECA puede hacer injuria renal también hiperkalemia o darme broncoespasmo por angioedema de
bradicinina. También si al volver el paciente ya logramos llevarlo a dosis máxima de esos medicamentos y el siguie
sintomatico tipo disnea porque si es edematoso furosemida y sale , pero si sigue disneico y FEVI menor del 35 % a ese
paciente se le añade un antagonista de receptores de mineracorticoides
Espironolactona 25 mg día dosis objetivo 50 mg día ojo puede darme hiperkalemia
Ahora ya hicimos eso y el paciente sigue sintomático tenemos 3 opciones
1.Cambiar el IECA por el sacubutril / valsartam : sacubutril
inhibe la nelipresina que es la que corta los pepidos
natriutericos los desactiva entonces al bloquear esta
enzima quedan mas y ayudan a evitar la remodelación
cardiaca y el valsartam es un ARA 2 , entonces el paciente
venia con IECA lo que se hace es sustituir este por
sacubtril valsaran
2.Evalue terapia de recronizacion cardiaca se pone un
aparato para que el corazón vuelva a contraerse de
manera simétrica que es mas eficiente se usa cuando el
paciente tiene QRS ensanchado o que además de falla
cardiaca tiene asociado bloqueo completo rama
izquierda o fibrilación auricular no permanente
3.Agregar ivabradina es inhibidor de canales fony (F) en el nodo SA
están una corrientes de sodio FONY que son corrientes que se
sueltan solas y ella dejan entrar sodio de a poquitos y esa entrada de
sodio hace que se inicie el potencial de acción le dan la automizidad
al corazón , al bloquear esa corriente fony es mas demorado llegar
al inicio del potencial de acción y reduce la frecuencia cardiaca es
cronotrópico negativo …. La indicación es FEVI menor de 35 % con
frecuencia cardiaca mayor de 70 lpm con IECA y betabloqueadores a
dosis maxima ahí es la indicación porque ustedes saben que el
corazón se perfunde en diástole para maximizar el periodo de
perfusión de corazón objetivo de fc en falla cardiaca es 50 - 70 lpm
si se le baja mas de 50 quito ivabradina y quito beta bloqueadores o ajusto dosis
Ya en pacientes muy refractarios usamos digoxina , o vasodilatadores hidralazina o di hidrato de isosorbida y ya de ultimo
el trasplante de corazón
También ahí podemos usar el cardiodesfibrilador implantable para taquicardia ventricular sin pulso y fibrilación ventricular
se usan en falla cardiaca para salvarlo de posibles arritmias ventriculas sin pulso la guía dice paciente con antecedente de
esas arritmias y fevi bajita se pone ese implante de cardiodesfibrilador . Cuando no tiene antecedentes se le pone a
pacientes con alto riesgo de hacerlas o que ha tenido cardiopatía isquémica dilatada
Ahora en los pacientes con FEVI conservada mayor de 40 % solo usamos
el diurético para los síntomas sin embargo hay que individualizar al
paciente algunos se benefician de IECAS betabloqueadores ect
Eso fue según la guía del 2016 de sociedad europea de cardiología ahora voy a poner que cambio según la del 2021 como
las cosas nuevas que agregaron
La falla cardiaca puede ser reversible si es
aguda : origen alcholica viral periparto
síndrome de corazón roto
La definición oficial ahora en 2021 es : paciente
con síntomas y síntomas de falla cardiaca que
deben ser causados por una alteración a nivel
funcional y/o estructural del corazón debo
tener un ecocardiograma que diga eso +
niveles de péptidos natriutericos elevados o
alg objetivo que diga que el paciente tiene
congestión pulmonar esto nos habla
paraclínicos
Signos en eco tt que hablan de afectación estructural dilatación aurícula izquierda hipertrofia ventrículo izquierdo o
insuficiencia mitral
Paciente con FEVI mejorada paciente que la FEVI le subió un 10 % y quedo mayor a FEVI del 40%
La falla cardiaca tiene una trayectoria
La guia aclara lo del diagnostico la clínica + los
péptidos elevados + alguna alteración en el
ecocardiograma
Y después del del diagnostico pedir
hemograma función renal TSH hemoglobina
glicosilada RX de tórax lípidos perfil férrico
porque esos son los que se piden para hacer
la búsqueda etiológica
Las pruebas de ejercicio cardiovascular se
mandan para formular le ejercicio o para
estadificar para el trasplante
Cateterismo arteria pulmonar para descartar
pericarditis o para valorar para transplante o
confirmar que es con fevi preservada
Biopsia cardiaca solo etiología desconocida
solo se dx con eso y que es etiología
reversible
EL TRATAMIENTO EN ESTA GUIA CAMBIO LA CAUDRITERAPIA TODO PACIENTE CON FALLA CARDIACA MENOR DEL 40 %
DEBEN TENER ESTOS 4 MEDICAMENTOS DE ENTRADA
Inhibidor de receptor de mineralocorticoides ( espironolactona) + inhibidor de SGLS2 ( empaglifozina o dapaglifozina ) +
inhibidor de la nelipresina ( sacubutril valsartam) + betabloqueador(carvedilol o metropolol ) Y claramente si tiene
síntomas de congestión agregar furosemida
Los inhibidores SGLT 2 se usan solo de manera ambulatoria en este contexto , si es intrahospitalario usamos los otros 3
solo
- La dosis recomendada es 10 mg de empagliflozina una vez al día.
- La dosis recomendada es de 10 mg de dapagliflozina una vez al día.
Ahora usamos esos 4 si el paciente tiene además FEVI menor del 35 % y QRS menor de 130 ms se puede considerar la
implantación de cardiodesfribildor implantable
Ahora usamos esos 4 si el paciente tiene además FEVI menor del 35 % y QRS mayor de 130 ms ritmo sinusal podemos
usar el cardiorecronizador
Si el paciente no cumple condiciones para los dispositivos podemos usar medicamentos clase 2 segunda línea
IECA o ARA 2 solo si no tolera el uso de sacubutril
valsartam
Se agrega la ivabradina si FEVI menor al 35 % ritmo
sinusal y fc mayor a 70 lpm a pesar del uso de beta
bloqueadores a dosis máxima o sino se pueden usar
betabloqueadores en los pacientes se usa de primera
linea
Otra linea hidralazina + dinitrato se usan en pacientes
con FEVI MENOR 35 de raza negra que ya hemos
usado la terapia medica optima y son nyha 3 o 4; se
considera de primera línea en paciente que no toleran
sacubutril valsartam o IECA O ARA 2
- inicialmente, 10—25 mg tres veces al día. En los pacientes con presión arterial baja, grave insuficiencia cardíaca o edad
avanzada, se puede iniciar el tratamiento con dosis de 10 mg tres veces al día. ( hidralazina )
Vericiguat : Este fármaco tiene un doble mecanismo de acción: por un lado sensibiliza a la GCs al óxido nítrico endógeno
mediante la estabilización de su unión y por otro lado estimula la GCs independientemente del óxido nítrico. Esta reacción
enzimática estimula la GMPc, favoreciendo así a la vasodilatación.
Digoxina mas que todos paciente con falla cardiaca asociada a FA
Omecativ inhibidor de miosina
Aquí en esta tabla
tenemos las dosis
de iniciar , pero
para que sea
optima debemos
llevarlo a la dosis
blanco que es la
segunda columna o
la dosis que el
paciente no tenga
m as síntomas
Ahora esta nueva guía nos hablo de unos fenotipos que según el fenotipo del paciente se individualiza su tratamiento
Por ejemplo paciente sin FA sin falla renal
con la presión arterial normal pero la fc
menor de 60 en este caso la terapia de los
4 medicamentos se hace pero pues al
betabloqueador se la baja la dosis porque
la meta de FC es 60 -70lpm se puede usar
mejor el vericiguat
O el paciente con todo normal pero
hipotenso le bajo la dosis al sacubtril
valsartam
O el paciente con todo normal pero fc
mayor de 70 lpm le agrego la ivavradina
O el paciente con todo normal y FA le
agrego digoxina + anitcogulacion
Uso de dispositivos
en la secundaria la arritmia debe ser de
causa no reversible
cardiodesfibrilador se programa rango de fc
a menor a 40 lpm o mayor a 200 lpm
OMT: terapia medica optima
Ahora el manejo de modernamente reducida fevi 40 a 50 % : si esta congestivo la furosemida y se puede considerar el uso
de IECA O ARA 2 + el beta bloqueador + espironolactona o algunos casos iniciar el manejo con los 4 que usamos en la fevi
reducida porque así evitaremos que avacen ala , aunque la evidencia es muy limitada Solo se avala el uso de
espironolactona si tiene hospitalización reciente y la empaglifozina ;para los otros individualizar al paciente
Falla cardiaca con fevi preservada mayor al 50 %
Se trata la congestión con furosemida y la
etiología si tiene HTA trato esta si tiene
amiloidosis la trato etc. así sucesivamente y
modificar los factores de riesgo
Y hay otro estudio el emperor que habla de
que se debe considerar en estos pacientes
iniciar la dapaglifozina o empaglifozina con
muy buenos resultado si o si iniciarla
Se hace el seguimiento multidisciplinario
y en pacientes con FEVI mejorada no
olvidar jamás quitar los medicamentos se
deja igual
Que determina que el paciente este en
falla cardiaca avanzada ( estadio final de la
enfermedad) síntomas severos
persistentes NYHA 3 Y 4 + FEVI menor del
30 % o falla cardiaca asilada del ventrículo
derecho cardiopatía valvular o congénita
no canditata a manejo quirúrgico con
alteración funcional o estructural del
ventrículo izquierdo o que me haga muchos episodios congestión pulmonar requiriendo muchos diuréticos o episodios de
hipotensión o que tenga arritmias o que no aguante caminata de 6 minutos
Entonces que voy a hacer con estos pacientes mandar a cardiologo y determinar paciente con baja expectativa de vida
cuidado paliativo o el paciente es nyha 2 y tiene FEVI menor del 20 % mas de 1 hopsitaliacon en últimos meses ha usado
inotrópico intolerancia a la cuadriterapia que se haya venido deteriorando en los últimos meses ahí dice discustamos
manejo avanzado de falla cardiaca ; a igual que los nyha 3 y 4 con eso mismos signos o alguno de ellos
IMTERMAS ES manejo mecánico invasivo de
manera temporal
TRATAMIENTO FALLA CARDIACA AGUDA
Empeoramiento de la sintomatología de la falla cardiaca de
manera aguda y abrupta
Existe una clasificación de la falla cardiaca aguda que es con
los perfiles de Stevenson donde tenemos dos grandes
espectros tener hipoperfusión o estar lleno de liquido ; puedo
tener los dos C shock cardiogénico o el solo estar congestivo
el B el mas frecuente o el L que es el perfil seco y
hipoperfundido se suele ver en falla cardiaca derecha o en
hipovolémicos y el perfil Stevenson A es el normal bien
perfundido y seco
Como se enfoca la falla cardiaca aguda?
-Cual fue la causa ? para saber el manejo etiologico
Descartar primera causa síndrome coronario ; arritmias;
infecciones hipertensión no controlada no adherencia a
medicamentos o el TEP ; SI se cual es la causa pues la trato y
la falla cardiaca mejora
Ahora que sigue hacer poner atención que puede matar al
paciente el shock cardiogénico o la falla ventilatoria
Glasgow menor de 8 FR muy taquipneico y inestable
hemodinamente habla de que este hipotenso con soporte
vasoactivo
Ahora no tiene indicación de intubacion es pensar si el
paciente tiene edema pulmonar cardiogénico que se
sospechan con los criterios de
-sindrome de distris respiratorios
Estertores en mas del 50 porciente de los campos pulmonares
-signos de ex de tórax en alas de mariposa
- PO2 de oxigeno reducida saturación limítrofe
Estos pacientes con edema pulmonar cardiogénico se
benefician de ventilación mecánica con presión positiva no
invasiva es
decir mandarle
aire con
presión
positiva
USAMOS EL
CPAP o BIPAP
Esa presión positiva hace para destapar los alveolos para que se drene esa congestión
Ahora ya descarte que no hay que intubarlo o no tiene edema pulmonar toca ver si tiene criterios para oxigenación usamos
canula nasal o Venturi el que requiera
Ahora la parte hemodinámica dos accesos venosos uno para toma de paraclínicos los mismos del diagnostico + gases
arteriales para evaluar comorbilidades y el otro acceso para la parte de medicamentos
Si es Stevenson L hipoperfundido y seco le ponemos líquidos EV y/
vasoactivos
Ahora si es Stevenson C hipoperfundido y húmedo ( congestivo ) no
va servir de nada poner líquidos porque el problema esta en el
corazón no usar nos líquidos se debe usar vasoactivos para mejorar
la contractibilidad cardiaca usamos infusion de noradrenalina y si
esta no le sirve mucho usamos alguno quele pegue mas a la
contractibilidad como la dobutamina o milrinone
Ya después de esos si el paciente no responde se va a la uci usamos los soportes mecánicos como balón de contraposición
aortico entre otros
Ahora al estevenson B el problema es de congestión que esta
lleno de líquidos aquí pues le hacemos restricción hídrica 1.5 a
2L ingesta de agua al día y Sodio menos de 3 g por día +
colocarle furosemida por la vena 20 a 40 mg cada 8 horas ;el
paciente de novo ; pero si es un paciente que ya la maneja en
la casa le van a iniciar EV EL DOBLE DE LA DOSIS DE
FUROSEMIDA QUE TRAIA EN CASA y revalora en 2 horas y 6
horas con el gasto urinario y el sodio urinario si naurinario
mayor de 70 y gasto urinario mayor de 100 cc/kh / h sigo igual
sino es así aumento la dosis
Si usted ella a la dosis máxima de la furosemida que es 400 a
600 mg día de furosemida o le dio un efecto adverso de la
furosemida como la hipokalemia ; podemos agregar otro tratamiento como hidroclotiazida SLGT2 acetazolamida sino
funciono pasamos a diálisis renal
También es importante en la parte aguda suspender los betabloqueadores ieca o ara 2 o espironolactona porque se usan
en paciente estable no en agudo
AHORA CON LA GUIA DEL 2021 sociedad europea vamos a ver que cambio en falla cardiaca aguda
Los valores cortes de BNP SON mayor a 100
NT PRO BNP mayor a 300
MR -PROBNP mayor a 120
A todos se les pide EKG troponinas eco pulmonar para ver
edema pulmonar flash electrolitos para saber de base antes
de usar los diuréticos eco tt para ver fevi función renal perfil
ferroquinetico ---- DIMERO D o tsh según sintomatología
LOS 4 FENOTIPOS SON LOS SIGUIENTES esta
guía los usa mas que el estvenson
1.falla cardiaca cronica aguda descompensada : disfunción ventricular o alteración en el sodio acumulación de agua los
síntomas son congestión esta seco y húmedo o algunas veces húmedo y frio su instauración es insidiosa no aguda el
tratamiento principal es con diuréticos y si esta frio inotrópicos o mecanismos invasivos
2.falla cardiaca aguda con edema pulmonar agudo : Mecanismo es por aumento post carga del ventrículo izquierdo o
valvulopatía de novo instauración rápida el manejo es con diuréticos y vasodilatadores y oxigeno se presenta como
húmedo caliente
3. falla cardiaca asilada del ventrículo derecho por : alteración secundaria a hipertensión pulmonar aumento en presión
venosa central hipoperfusión sistémica
instauración gradual se presenta como
húmedo y frio ponemos diuréticos
congestión y inotrópicos
4.shoque cardiogénico : disfunción cardiaca
severa hipoperfusión sistémica frio y
húmedo usamos inotrópicos soporte
mecánico o diálisis remplazo renal
Signos clínicos de congestión edema bilateral piernas estertores reflejo hepatoyugular ingurgitación yugular o con eco de
vena cava eco tt eco pulmonar líneas V y los péptidos natriuréticos por la edad sus valores
Oxigenación si la requiere ver si tiene
criterios de intubación
Estabilizar si esta en shoque cardiogénico
hago el manejo si tiene choque respiratorio
pues la manejo
Ahora buscar y tratar la etiología las mas
comunes : síndrome coronario agudo ,
arritmias , causas mecánicas , Infección ,
tep , taponamiento cardiaco
Sino tiene causa pues le hago el manejo de
falla cardiaca descompensada con
diuréticos la mas común presentación es congestivo usar diuréticos de ASA
Inicio la dosis a las 2 horas tomo sodio
urinario que debe ser mayor a 50 y a la 6
horas calculo gasto urinario debe ser mayor
a 100 cc/ kg/ hora si esta bien sigo la misma
dosis cada 12 horas y si esta mal esos
paraclincos duplico la dosis cada 12 horas y
vuelvo hace lo mismo del sodio urinario si
están bien me quedo en esa dosis si están
mal digo este paciente es resistente a
diuréticos toca combinar con otros
diuréticos y sino diálisis
Siempre monitorizar con el potasio ( electrolitos) y función renal porque furosemida de hipokalemia ; importante el
deterioro de la función renal no es indicación para quitar la furosemida , es de origen porque el corazón da síndrome
cardiorenal y la creatinina se eleva falsamente porque se bota el solvente que es agua queda libre
Aquí tenemos la dosis de diuréticos y sus
equivalencia con la furosemida su vida media sus
dosis máximas y vida media
Que significa hacer bloqueo tubular total es usar al
tiempo furosemida + hidroclorotiazida +
espironolactona
Ver electrolitos si se han bajado por depleción o por dilución si es por depleción deben reponerse
Inotrópicos solo en el paciente que esta frio
es decir hipoperfundido se prefieren los
inhibidores de la fosfodiestersa 3
levosimedan porque no aumentan el
consumo de oxigeno del miocardio o
segunda línea la dobutamina
Noradrenalina se usa en manejo con
inotrópico con levosimendán
Soporte mecánico a corto plazo se usa como
puente para la terapia definitiva o en algunos
casos cuando no hay mas
Ahora como es el paso a paso que la guía nos dice llega congestivo uso diuréticos si tiene hipoperfusión asociada uso
también inotrópicos si mejoro ya comienza la terapia medica optima que es el tratamiento con los 4 medicamentos
ambulatorios , si sigue sin mejorar a ese diurético + inotrópico agrego vasopresor si mejoro ya comienza la terapia medica
optima que es el tratamiento con los 4 medicamentos ambulatorios ; sino mejoro ya pensamos en soporte mecánico a
corto plazo o diálisis para la congestión o cuidado paliativo
Fenotipo edema pulmonar diuretico mas ventilación de presión positiva no invasiva y sino mejora intubar además si esta
hipertenso además del diuterico usar vasodilatadores o con signos de hipoperfusión agregar inotrópicos o vasopresores y
sino mejora ver si ya pensamos en soporte mecánico a corto plazo o diálisis para la congestión o cuidado paliativo
Fenotipo falla cardiaca aislada es ver si tiene síndrome coronario agudo derecho o tep y si es así lo trato sino tiene eso
ver si tiene congestión y usar diuréticos ; sino esta congestivo podemos plantear uso de líquidos máximo 150cc ver si tiene
hipoperfusión es usar inotrópicos y después vasopresores mejoran síntomas usar terapia medica optima sino mejora ver
si ya pensamos en soporte mecánico a corto plazo o diálisis para la congestión o cuidado paliativo
Fenotipo choque cardiogénico si hay causa evidente trate la cause sino empezamos con inotrópicos mas el oxigeno si
invasivo o no y el soporte mecánico de corto plazo el paciente mejoro lo destetamos a terapia optima sino mejoro le
aumentamos la dosis o ver soporte o remplazo renal diálisis y sino cuidado paliativo
AHORA SI EL PACIENTE VIENE CON SUS MEDICAMENTOS CRONICOS Y LLEGA AGUDIZADO EL BETABLOQUEADOR SOLO SE
QUITA SI ESTA INESTABLE ; LOS QUE VIENE CON IECA O ARA 2 O SACUBLITRIL VALSARTAM SOLO SE QUITAN SI ESTA EN
HIPOTENSION HIPERKALEMIA O EN FALLA RENAL AGUDA ; LA ESPIRONOLACTONA SE QUITA SI TIENE HIPERKALEMIA
HIPOTENSO O FALLA RENAL SEVERA …. Y no necesariamente retirarlo también se puede disminuir la dosis
Antes del egreso ver si el paciente quedo
bien con sus medicamentos orales los 4
por 24 horas antes del egreso y siempre
antes del egreso verificar que el paciente
esta en euvolemia
