Unidad Médica: Hospital General de Atizapán Hora de elaboración: 11:20
Fecha de Elaboración: 06/11/2023 Tipo de interrogatorio: Directo
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: Hernández Hernández Rodrigo Edad: 22 años
Domicilio: Calle Libertad número 16 profesor Cristóbal Higuera Género: Masculino
Atizapán
Fecha de nacimiento: 04/05/2001
Teléfono: 5548055144
Ocupación: Estudiante
ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES
Abuela materna con Diabetes mellitus tipo II con tratamiento médico, bisabuela materna finada por
cáncer de estómago, tíos paternos dos de ellos con asma bronquial desconoce tratamiento, abuelo
materno finado por cardiopatía isquémica, tío materno con asma con tratamiento médico.
Toxicomanías: Interrogadas y negadas
Alérgicos: Interrogadas y negadas
Quirúrgicos: Interrogadas y negadas
Otros: Ninguno
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Originaria y residente del estado de México, habita en medio urbano, construida de tabique y cemento
incluido piso y techo, cuenta con todos los servicios de saneamiento y urbanización, no convive con
animales, cuenta con dos recamaras una cocina y un baño cohabitan cuatro personas, hábitos higiénicos
cada tercer día, cambio de ropa diariamente. Hábitos alimenticios pollo, res, pescado, frijoles, lentejas,
fruta, vegetales, huevo, lácteos. Cursa el tercer año de secundaria. Esquemas de vacunación completa
ANTECEDENTES OTORRINOLARINGOLOGICOS:
Asma leve en tratamiento con salbutamol
Historia Clínica de Otorrinolaringología
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente de sexo masculino de 22 años, que acude a consulta por presentar 4 episodios de vértigo de
aparición aguda que duran varios segundos, son desencadenados por movimientos bruscos de la cabeza y
cambios de posición del cuerpo, especialmente cuando gira en la cama hacia el lado izquierdo, son
seguido de náuseas, vómitos alimenticios y sudación profunda, refiere desequilibrio durante la marcha.
Éstos se han presentados en las últimas 12 horas. Niega consumo de tóxicos durante las últimas 24 horas,
de medicamentos. Refiere no haber sufrido ningún episodio de infección, traumatismo u otros síntomas y
signos neurológicos.
EXPLORACIÓN FISICA
Peso: FC: 100 T/A: 100/75
Talla: FR: 21 Temperatura: 36.5 °C
Cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas, normorreflécticas, narinas permeables, mucosa pálida +, cornetes
hipertróficos +, mucosa oral hidratada. Cuello: cilíndrico sin alteraciones en forma, volumen, posición y
movilidad Cardiopulmonar sin compromiso. Tórax normolíneo con adecuada entrada y salida de aire,
precordio normoaudible sin agregados. Abdomen blando depresible, no tumores ni visceromegalias
palpables, no dolor a la palpación media y profunda, peristalsis normal. Extremidades integras, bien
conformadas, llenado capilar 2 segundos, sin edema, pulsos distales presentes simétricos y de adecuada
intensidad. Genitales femeninos sin alteraciones Neurológica, reactiva a estímulos, adecuada coloración e
hidratación de tegumentos, Glasgow 15, no datos de dificultad respiratoria.
EXPLORACIÓN OTORRINOLOGICA:
Nariz: Septum funcional, mucosa hidratada, sin huellas de sangrado, cornetes normales
Boca: Mucosa oral bien hidratada
Laringe: Mucosa normal
Orofaringe: No trismus, amígdalas hipertróficas, velos palatinos y úvula normales y centralizados.
Cuello: No se palpan adenopatías significativas; cuello cilíndrico sin alteraciones en forma, volumen,
posición y movilidad.
Oído derecho MT: Oído con MT integras, translucidas, cono luminoso, CAE permeable.
Oído izquierdo MT: Oído con MT integras, translucidas, cono luminoso, CAE permeable.
ESTUDIOS CLINICOS REALIZADOS
Resonancia magnética con contraste de gadolinio: Falta de visualización del acueducto vestibular
Audiometría: Hipoacusia de percepción que afecta a las frecuencias graves, encontrándonos una
curva ascendente a los pocos minutos se registró una curva aplanada afectando a todas las
frecuencias por igual, llegando a un umbral de audición en torno a 0.5, 1, 2 y 3 KHz el cual supera en al
menos 20 dB a la correspondiente del oído contralateral.
Prueba calórica: Respuesta nistágmica positiva en distintas direcciones.
Prueba de Romberg: Positiva, se observa lateropulsión hacia el lado izquierdo.
Prueba de Unterberger: Positiva, se observa rotación hacia el lado izquierdo, no se evidencia caída.
Prueba de Dix-Hallpike: Nistagmo posicional horizonto-rotatorio positivo.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
1. Síndrome de Ménière.
2. Vértigo paroxístico posicional benigno.
3. Neuritis Vestibular- laberintitis.
TRATAMIENTOS:
1. Cinarizina 75mg Vía oral cada 12 horas por 5 días
2. Hidroclorotiazida 50mg por vía oral dosis única
3. Clorpromacina 25 mg cada 12 horas por 3 días
