ANESTESIA
Variedades de anestesia locoregional
Tópica
Algunos anestésicos locales aplicados sobre los tegumentos -en especial las mucosas- tienen la
capacidad de atravesarlos y actuar sobre las terminaciones sensoriales.
Infiltrativa
En esta modalidad, el anestésico local se inyecta alrededor de las terminaciones nerviosas o de
aquellas fibras nerviosas terminales; es la típica "anestesia local".
Bloqueo de campo
Se obtiene cuando se impide la propagación de los impulsos de las fibras nerviosas terminales con
la condición de que éstas sean macroscópicamente identificables.
Bloqueo nervioso
Se consigue cuando la inyección del anestésico local se hace lejos de las terminaciones nerviosas,
sea en un tronco nervioso importante -bloqueo troncal-, o en un ganglio nervioso -bloqueo
ganglionar-; obviamente el efecto anestésico es muy superior a las técnicas infiltrativas. En la
práctica odontológica sólo se practican bloqueos de troncos nerviosos de la segunda y sobre todo
de la tercera rama del nervio trigémino.
TIPOS DE ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGÍA
Va a depender de la topografía donde va a depositarse la solución anestésica.
Mucosa
Equivale aquí a la anestesia tópica, se ha de intentar limitar el área de aplicación -mejor crema que
no spray- empleando una torunda impregnada con anestésico.
Submucosa
Es la anestesia más superficial que se puede conseguir por punción e infiltración; en la práctica
odontológica hay tres variantes bien definidas: submucosa superficial, paraapical supraperióstica y
papilar.
•La anestesia submucosa superficial consiste en la aplicación del anestésico local justo por debajo
de la mucosa.
•La anestesia paraapical supraperióstica (también llamada submucosa profunda) es la técnica más
empleada en Odontología, y muchas veces se la denomina simple y equívocamente "infiltrativa". El
término de supraperióstica indica que el depósito de la solución anestésica se hace entre la
mucosa y el periostio, mientras que el de paraapical -mejor que periapical- hace mención al nivel
que se pretende conseguir.
•La anestesia papilar es una técnica en la cual se inyecta la solución anestésica directamente en la
papila interdentaria.
Subperióstica
En esta variante el anestésico local se deposita entre el periostio y la cortical del maxilar la lógica
distensión del periostio hace que sea una técnica dolorosa y a la vez nada recomendable.
Intraósea
En este caso la inyección se hace en pleno espesor de la medular del hueso maxilar; el principal
problema que supone esta técnica es cómo, con una aguja, se puede atravesar un impedimento
tan duro como es la cortical externa. No se usa.
Intraligamentosa
La solución anestésica es inyectada en el espacio periodontal. Opone resistencia, si es de fácil
depósito de la anestesia, no nos encontramos en el espacio periodontal.
Intrapulpar
Requiere tener la pulpa expuesta; consiste en inyectar, con una aguja fina, una mínima cantidad de
anestésico local dentro de la cámara pulpar o del conducto radicular.
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VASOCONSTRICTORES Y COMPONENTES SECUNDARIOS DE LA SOLUCIÓN ANESTÉSICA
Con la asociación de un vasoconstrictor se enlentece la absorción del anestésico local. Así puede
aumentarse el efecto anestésico básicamente en relación con la duración de acción pero también
en cuanto a la intensidad del bloqueo. Otro efecto beneficioso es el aumento de seguridad ya que
al necesitarse dosis menores de anestésico local disminuimos su potencial peligro tóxico; en el
mismo sentido, al ser la absorción lenta y gradual -no masiva-, la concentración hemática del
anestésico local nunca llegará a tener niveles tan altos como para que surjan efectos sistémicos.
Hay otras ventajas como el hecho de obtener una zona isquémica, lo que es de gran importancia
en la mayoría de tratamientos odontológicos y muy especialmente en los quirúrgicos; a esto se
debe sumar una facilitación de la hemostasia.
RIESGOS: como es lógico, pueden producir una serie de efectos sistémicos no deseados; éstos
básicamente se verán, en forma de excitación a nivel cardíaco, del sistema nervioso central y de la
musculatura lisa periférica.
El vasoconstrictor de uso más común es sin duda la adrenalina (epinefrina); también hay
comercializada la asociación - concretamente para la lidocaína- con noradrenalina.
La acción -a nivel local- de la adrenalina sólo se mantiene durante unos 30 minutos, y es máxima
en los 2 ó 3 primeros minutos; se ha dicho que después de los 60 minutos daría paso a una
reacción paradójica de hiperemia por vasodilatación.
ANESTESIA PARAAPICAL SUPRAPERIÓSTICA
Es la que se utiliza con más frecuencia en la práctica odontológica, y también es conocida como
"infiltrativa".
Con esta técnica se pretende obtener la anestesia de la pulpa dentaria, y la de las estructuras
periodontales -ligamento periodontal, hueso, periostio, encía y mucosa-; la anestesia de las
estructuras periodontales se obtiene del mismo lado donde se efectúa la infiltración. Si la anchura
del hueso alveolar es poca podrá conseguirse, con la infiltración vestibular, la anestesia de las
estructuras linguales -o palatinas-; si el hueso es grueso se deberá realizar una infiltración doble:
vestibular más palatina o lingual.
En ambos casos, será preferible utilizar una aguja corta.
Con la anestesia infiltrativa se pretenden anestesiar las pequeñas ramas provenientes de los plexos
dentarios superior o inferior justo antes de que penetren en el ápice del diente en cuestión.
Los ápices de los dientes mantienen una relación más o menos íntima con las corticales que es el
punto donde forzosamente se detendrá la punta de la aguja.
En el maxilar superior todos los ápices están más cerca de la cortical vestibular, con la excepción
del ápice del incisivo lateral -en un 50% de los casos- y de los ápices de las raíces palatinas.
En la mandíbula, los ápices de incisivos, canino y premolares están más cerca de la cortical
vestibular; los ápices del primer molar inferior son equidistantes de las dos corticales, y los de los
otros dos molares están más cerca de la cortical lingual.
En el maxilar superior puede esperarse casi siempre el éxito con la técnica infiltrativa, eventualidad
que no sucederá en la mandíbula. En ésta, su utilidad es menor, y está indicada esencialmente en
la región incisiva de individuos jóvenes; es más, excepcionalmente estará justificada, como
refuerzo, en la cara lingual de la mandíbula.
ZONAS PROBLEMATICAS:
Bóveda palatina
En ella existe una zona constituida por tejido fibroso (rafe medio y franja de 1cm de extensión
vecina a los dientes) y otra zona de tejido laxo.
La zona a elegir para infiltrar es la del tejido laxo. Se recomienda inyectar a la salida de los nervios
palatinos anteriores con lo que se consigue un bloqueo de las estructuras que componen la
bóveda palatina.
Zona lingual de la mandíbula
El espesor de la cortical interna del maxilar inferior dificulta la propagación de la solución
anestésica, pero además en esta zona son frecuentes las complicaciones. Este tipo de anestesia
sólo estará indicada cuando se intervenga en la zona lingual de los dientes anteriores.
ANESTESIA DE LAS RAMAS PRINCIPALES DEL NERVIO TRIGÉMINO
ANESTESIA TRONCAL DEL NERVIO MAXILAR SUPERIOR
Con los progresos de las técnicas de sedación y anestesia general, los bloqueos complejos y
peligrosos como el del tronco del nervio maxilar superior han quedado plenamente desfasados
Hay diversas variantes -intra y extrabucales- según la vía de acceso a la fosa pterigopalatina.
Vía retrotuberosidad: Su acceso es intrabucal. El peligro de esta técnica es herir la arteria maxilar
interna.
Vía conducto palatino posterior: en este caso hay que ir a buscar el agujero palatino posterior.
Vía transcutánea: Para llegar extrabucalmente a la fosa pterigomaxilar, se han descrito unas vías de
acceso supra e infracigomática.
ANESTESIA TRONCAL DEL NERVIO MAXILAR INFERIOR
Puede hacerse una verdadera anestesia troncal del nervio maxilar inferior cuando éste se
encuentra en la fosa cigomática, sea por vía endobucal o más sencillamente por vía extrabucal; por
razones obvias hoy día están casi completamente abandonadas.
ANESTESIA DE LAS COLATERALES Y TERMINALES DE LOS NERVIOS
MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR
Se realiza inyectando la solución anestesia de modo que ésta quede en contacto con una rama
nerviosa importante; debe procurarse siempre no "tocar" la rama nerviosa.
ANESTESIAS PARA EL MAXILAR SUPERIOR
Nervio nasopalatino
En realidad, es doble ya que se anestesian simultáneamente los nervios derecho e izquierdo que
emergen juntos la gran mayoría de veces por un único agujero.
Se da en el agujero palatino anterior.
Hay dos formas de iniciar la punción: una directamente sobre la papila retroincisal, que es
realmente dolorosa. La otra es indirecta puesto que en primer lugar requiere la anestesia, desde el
vestíbulo, de la papila interincisal.
Para efectuar esta anestesia de la papila interincisal se debe entrar frontalmente desde vestíbulo, e
inyectar sólo 0,1-0,2 cc de la solución anestésica. Lo que pretende la técnica indirecta es -gracias a
la anestesia de la papila interincisal- evitar el dolor vivísimo que supone la anestesia directa de la
papila retroincisal.
ESTRUCTURAS ANESTESIADAS: Las estructuras afectadas son exclusivamente del lado palatino:
mucosa, periostio y cortical interna; la inervación pulpar queda inalterada
Nervio palatino anterior
Emerge, conjuntamente con los vasos acompañantes, por el agujero palatino posterior.
El acceso a esta zona se facilitará haciendo abrir al máximo la boca al paciente quien tendrá la
cabeza en hiperextensión. Aun así, deberemos entrar la jeringa desde la comisura labial opuesta; el
cuerpo de la jeringa quedará apoyado sobre los premolares inferiores contralaterales. La aguja a
emplear ha de ser corta.
El lugar ideal para la punción suele ser algo más por delante de la emergencia del nervio, como por
ejemplo a pico de la raíz palatina del segundo molar.
ESTRUCTURAS ANESTESIADAS: encía del lado palatino que va desde el primer premolar hasta el
tercer molar, además de la fibromucosa, el periostio y el paladar óseo exceptuando la zona de la
premaxila que está inervada, como ya hemos dicho, por el nervio nasopalatino.
Nervio infraorbitario o suborbitario
La punción puede efectuarse por vía cutánea o por el fondo del vestíbulo bucal y del ápice del
canino.
Intrabucalmente termino anestesiando el dentario anterior también.
ESTRUCTURAS ANESTESIADAS: las ramas terminales del nervio infraorbitario, es decir los nervios
palpebral inferior, nasal lateral y labial superior. (partes blandas, piel y mucosa).
Nervio alveolar superior anterior
Iniciaremos la punción en el fondo del vestíbulo y la dirigiremos en busca del dedo pulgar de la
mano izquierda (ubicado en el orif suborbitario). El recorrido de la punta de la aguja, desde que
perfora la mucosa vestibular hasta que llega al orificio infraorbitario, es de aproximadamente entre
1 y 1,5 cm. La cantidad de solución anestésica a inyectar es de 1 cc.
ESTRUCTURAS ANESTESIADAS: Esta anestesia afecta pulpas y periodonto, cortical externa y
periostio vestibular de incisivos y caninos.
Nervio alveolar superior posterior
Se distingue una "infiltración alveolar superior posterior" y un "bloqueo alveolar superior
posterior"; la diferencia radica en el punto donde se detiene la aguja: en la "infiltración" queda
justo algo por encima de los ápices del tercer molar, mientras que en el "bloqueo" la aguja se hace
llegar justo por delante de la fosa pterigomaxilar, en plena tuberosidad.
El punto de inyección son los pequeños orificios denominados foraminas dentarias
posterosuperiores que hay en la tuberosidad del maxilar superior; éstas se hallan 2-3 cm por
encima del borde oclusal del tercer molar
El punto de punción se ha de situar en el fondo del vestíbulo, justo por detrás de la apófisis
cigomática del maxilar superior, o sea a nivel del segundo molar. La aguja, que será larga, se dirigirá
atrás y hacia arriba, siempre en contacto con el hueso maxilar. La penetración de la aguja es
arbitraria ya que no hay tope.
ESTRUCTURAS ANESTESIADAS: La anestesia conseguida afecta los tres molares superiores -a
excepción de la raíz mesial del primer molar. La anestesia lograda es pulpar y periodontal,
interesando también mucosa, periostio vestibular y cortical externa. No logra prácticamente
ninguna anestesia de partes blandas.
ANESTESIAS PARA LA MANDÍBULA
Nervio alveolar inferior
Se trata del bloqueo troncal por excelencia en Odontología. La llamada “troncular”.
Hemos de ayudarnos de una serie de detalles anatómicos que sean accesibles por palpación, y que
nos permitan situar espacialmente este agujero mandibular; estos elementos son el músculo
masetero y el ligamento pterigomandibular, pero sobre todo las líneas oblicuas externa e interna,
el borde posterior de la mandíbula, y también el plano que forman las caras oclusales de los
molares inferiores.
La distancia entre la espina de Spix y la línea oblicua interna es prácticamente igual: 6 mm.
El orificio estaría 1cm por encima del plano oclusal de los molares inferiores.
TECNICA INTRABUCAL DIRECTA:
Algunos toman como referencia digital la cresta oblicua externa, y como altura no se fían de la uña
sino de una línea imaginaria paralela al plano oclusal de los molares inferiores, que transcurriría
entre 6 mm y 10 mm por encima.
Otros van a buscar la depresión o foseta pterigotemporal que se forma lateralmente al ligamento
pterigomandibular cuando éste se pone tenso coincidiendo con la abertura forzada de la boca.
La punción se hará ligeramente por fuera del ligamento pterigomandibular
Debe introducirse la aguja de forma lo más perpendicular posible a la superficie mucosa, por esto
se debe avanzar desde el otro lado, apoyando el cuerpo de la jeringa sobre los premolares
contralaterales y desplazando hacia atrás la comisura labial contralateral.
El recorrido de la aguja una vez atravesada la mucosa es de unos 20-25 mm.
Si queremos asegurarnos que estamos en la posición correcta -y no en una situación demasiado
medial- se tiene que constatar un contacto óseo; entonces, una vez asegurados, se tiene que
retirar levemente la aguja -1 mm-, aspirar e inyectar.
La cantidad de solución a inyectar es de un cartucho -1,8 cc-; si hiciera falta, al no haber obtenido
los efectos deseados, podrá volverse a efectuar una reanestesia, inyectando otros 1.8cc
TECNICA INTRABUCAL INDIRECTA:
Los desplazamientos forzados de la aguja -que ha de ser gruesa para no doblarse- suponen una
agresión para los tejidos. Además, es una técnica menos fiable que la directa ya que siempre existe
la posibilidad de que la aguja se tuerza, y que por tanto la inyección se efectúe en un punto alejado
del deseado.
Pasos de esta técnica:
- Tiempo 1: el cuerpo de la jeringa reposa sobre la cara oclusal de los molares homolaterales;
resbalando hacia atrás se perfora la mucosa y el músculo buccinador hasta chocar con el hueso del
trígono retromolar.
- Tiempo 2: se lleva la jeringa forzadamente hacia la comisura labial homolateral para salvar el
obstáculo que supone la cresta temporal. Se avanza la aguja, paralelamente a la superficie del
trígono retromolar, y cuando se sobrepasa la cresta temporal, hay que detenerse porque ya se ha
penetrado en el espacio pterigomandibular. El recorrido de la aguja en este tramo es de 10 mm
como máximo.
- Tiempo 3: se lleva la jeringa hacia el lado contralateral, más o menos hasta la región de los
premolares. Se la hace resbalar por encima de la cortical interna de la rama ascendente de la
mandíbula hasta llegar al obstáculo que representa la espina de Spix. Justo al inicio de este
recorrido se inyecta un volumen de unos 0,3 cc para anestesiar el nervio lingual; una vez llegados a
la espina de Spix, se retira la aguja 1 mm, aspiramos para aseguramos que no se está dentro de
ningún vaso, y se inyecta el resto del cartucho.
TÉCNICAS EXTRABUCALES
Son de uso excepcional, y tienen como objetivo anestesiar los nervios alveolar inferior y lingual
cuando el paciente no puede abrir la boca.
La vía más corriente es la inferior o suprahioidea, en la que la aguja se introduce a nivel del gonión,
unos 15 mm por delante del borde posterior de la rama ascendente mandibular.
ESTRUCTURAS ANESTESIADAS: Se obtiene la anestesia de pulpa y periodonto de todos los dientes
de una hemiarcada, corticales externa e interna, periostio vestibular y lingual, mucosa vestibular -
con la excepción de la mucosa de la zona de molares que va a cargo del nervio bucal- y partes
blandas correspondientes al labio inferior y mentón. El paciente siempre nos ha de referir el
entumecimiento del labio y mentón.
Nervio lingual
Muchas veces se hace de manera sistemática conjuntamente con la del nervio alveolar inferior.
Recordemos que el nervio lingual es una estructura más anterior y más medial que el nervio
alveolar inferior; por tanto, la profundidad de la penetración de la aguja ha de ser inferior -15 mm-
y el cuerpo de la jeringa debe quedar apoyado en las caras vestibulares de los premolares
contralaterales. También es factible la anestesia por difusión del nervio lingual durante la técnica
directa de bloqueo del nervio alveolar inferior.
ESTRUCTURAS ANESTESIADAS: Se consigue la anestesia de los 2/3 anteriores de la hemilengua, del
surco gingivolingual, de la mucosa que recubre la cortical interna, y de la encía (por lingual);
recordemos que la inervación en la línea media será doble. El paciente nos refiere el
entumecimiento o el hormigueo de la punta de la lengua.
Nervio bucal
El punto de anestesia está en relación a los efectos que se deseen obtener; al cirujano bucal le
interesa sobre todo porque inerva la encía y la mucosa vestibular de la región del trígono
retromolar y de los molares inferiores, así como la mucosa yugal hasta casi bien cerca de la
comisura labial.
Puntos de punciones más posteriores:
Hay autores que prefieren ir a buscarlo en el punto donde cruza el borde anterior de la rama
ascendente. Aquí el nervio es muy superficial, encontrándose 1 mm por debajo la mucosa. El
borde anterior de la rama ascendente es fácilmente palpable. La altura teórica es 1 cm por encima
de la cara oclusal del tercer molar mandibular, aunque hay autores que lo sitúan más alto, a nivel
de la superficie oclusal de los molares superiores cuando el paciente tiene la boca bien abierta. La
cantidad también es de 0,3 cc.
También se obtienen los mismos efectos infiltrando submucosamente el fondo de saco vestibular
de la región de los molares inferiores; con ello se anula la conducción sensitiva de sus pequeñas
ramificaciones terminales. En este caso, al ser una zona más difusa, se requerirá más cantidad de
so lución anestésica, pero sin exceder 1 cc.
Puntos de punciones mas anteriores (ya directamente sobre la mucosa de la mejilla)
Se obtendrá la anestesia básicamente de la región yugal; en este caso se recomiendan los
siguientes puntos:
- 1 cm por debajo y por detrás del conducto de Stensen.
- Más anteriormente, se toma como referencia la línea alba.
En todos los casos, igualmente para las punciones más posteriores, el nervio bucal es muy
superficial, y será suficiente con practicar una infiltración submucosa, a unos 5 mm de
profundidad, con una aguja corta.
ESTRUCTURAS ANESTESIADAS: no tiene ninguna participación en las inervaciones pulpares. El
paciente puede notar la sensación típica de entumecimiento en la mejilla pero que no llega al labio
tal como algunos autores pretenden.
Nervio mentoniano
Proporciona filetes sensitivos para la mucosa y la piel del labio inferior y del mentón.
Habitualmente se hace la anestesia del nervio mentoniano, o sea por fuera del conducto
mentoniano, y de paso -por difusión ósea- se obtiene una cierta anestesia del nervio incisivo. La
anestesia del nervio incisivo inferior, propiamente dicha, se conseguirá únicamente cuando se
introduzca la aguja dentro del agujero mentoniano, lo cual no es muy aconsejable.
Cuando deseemos bloquear este nervio lo haremos puncionando el fondo del vestíbulo, siempre
por fuera y por delante de su foramen de salida. Así pues, iremos a buscar este nervio a la altura
del primer premolar o entre las raíces de los dos premolares.
Será suficiente una profundidad de penetración de unos 5 mm ya que la difusión del tejido
submucoso es excelente; la relajación muscular -boca entreabierta- facilita la punción. En este caso
no hay que ir pegado a la cortical vestibular, sino que la punción puede hacerse en el fondo de saco
vestibular; la utilización de la aguja corta ahora es idónea.
ESTRUCTURAS ANESTESIADAS: adormecimiento del labio inferior y del mentón
Nervio incisivo inferior
Se utiliza en contadas ocasiones por dos motivos: primero porque implica una entrada muy
problemática dentro del agujero mentoniano, y luego porque las intervenciones de la región
incisiva inferior requieren el bloqueo bilateral de dichos nervios. De hecho, también se obtiene en
cierta medida un bloqueo anestésico del nervio incisivo inferior cuando se practica la anestesia del
nervio mentoniano.
ANESTESIA SIMULTÁNEA PARA VARIAS RAMAS DEL NERVIO MAXILAR
INFERIOR
Se reduce a las tres de máximo interés -alveolar inferior, lingual y bucal-, aunque también puede
incorporar el nervio milohioideo.
Técnica de la báscula (1-2-3)
Aprovecha los movimientos de la variante indirecta (1-2-3) o de la báscula del bloqueo del nervio
alveolar inferior. En el movimiento 1 se consigue el bloqueo del nervio bucal, al inicio del 3 el del
nervio lingual, y al final el del nervio alveolar inferior.
Inyección del anestésico: 0,2, 0,4 y 1,2 cc.
Técnica de Akinosi
Permite con una sola inyección la anestesia de los nervios alveolar inferior, lingual y bucal, además
del milohioideo. Se efectúa con la boca cerrada para evitar la interferencia de la apófisis
coronoides, y en máxima relajación muscular.
Encuentran como principal defecto el alto riesgo de lesión vascular, ya que tanto la arteria maxilar
interna como el plexo venoso pterigoideo quedan cerca.
La aguja penetraría lo más paralela posible a la encía marginal de los molares superiores, pasando
entre la tuberosidad del maxilar superior y la rama ascendente mandibular para quedar situada a
0,5 cm por encima del foramen mandibular. La profundidad de penetración sería de 1,5 cm, y la
punta de la aguja quedaría situada en pleno espacio pterigomandibular. El efecto anestésico se
conseguirá por la difusión de la solución anestésica, y por tanto, se deberá esperar unos 5 minutos
como mínimo para obtenerlo; la cantidad a inyectar es de 1,8 cc.
