Enfoque clínico de

las
Neumonías
Mecanismos de defensa Sistema Respiratorio NEUMONÍA
ETIOLOGÍA.
• Vías respiratorias altas: Etiología de neumonía adquirida en la comunidad.
-Filtración nasofaríngea Patógenos comunes Patógenos no
-Adherencias de la mucosa habituales
- Interferencia bacteriana S. pneumoniae Legionella pneumophila
-Saliva (proteasas, lisozimas) M. Pneumoniae H. influenzae
-Inmunoglobulina A secretoria Chlamydia pneumoniae Enterobacterias
• Vias respiratorias bajas: Coxiella burnetti Flora saprofita bucal
-Reflejo de la tos Chlamydia psitacci Moraxella catarrhalis
-Broncoconstricción Virus respiratorios S. Aureus
- Ramificación del árbol traqueobronquial Mycobacterium tuberculosis
-Depuración mucociliar Oportunistas
-Factores humorales (Inmunoglobulinas y
complemento Factores de riesgo y patógeno específico
-Células( linfocitos, principalmente B y macrófago
alveolar Condición Situación especifica Patógenos probables
general
hábitos Alcoholismo S. Pneumoniae, anaerobios,
patógenos Gram (-), TBC
Comorbilidad Epoc S. Penumoniae, H. Infiuenzae, M.
NEUMONÍA ETIOLOGÍA. Catarrhalis, Pseudomona,
Atípicos
Patógenos pulmonares asociados a defectos Disfunción esplénica Anaerobios, Gram (-) enténicos
específicos en las defensas del huésped. Sospecha de aspiración Pseudomona, Estafilococo,
Burkholderia cepacia
defecto patogeno Bronquiectasias Pseudomona , Aspergillus

Tto corticoides Neumococo resistente, Gram (-)

Hipogammaglobulinemia Bacterias encapsuladas: entéricos
grave S. pneumoniae Tto antibiotico recientes Neumococo resistente, Gram (-)
entéricos
H. influenzae Residencia Hogar de ancianos S. Pneumoniae, Gram(-)
Neutropenia grave P. Aeruginosa Vaijes Chlamydia, Legionelia, influenza,
VRS, TBC, micosis, virus
Enterobacteriáceas Hanta
S. Aureus
Aspergilus
Neumonías

FACTORES DE RIESGO
 Edad avanzada.
 Comorbilidad (asma, EPOC,
cardiopatías,diabetes mellitus, hepatopatias,
enfermedad renal, neoplasias, VIH,).
 Consumo de tabaco
 Malnutrición por defecto.
 Deterioro del estado mental.
 Conducta ante una NAC.
• Fundamentalmente empírico en los primeros
momentos. Debe instaurarse según:
> Edad del paciente (edad/etiología)
> Características clínico- radiológicas
> Gravedad del enfermo
> Resistencias bacteriana.
• Tratamiento especifico según cultivo y de las
complicaciones.

Diagnóstico Clínico
Enfermedad aguda (menor a 2 semanas)
Síntomas
 Tos (90%)
 Fiebre(80%)
 Disnea(66%)
 Producción de esputo(66%)
 Dolor pleurítico (50%)
Signos de consolidación pulmonar
NEUMONÍAS  Matidez
• Inflamación del parénquima distal a los  Aumento de frémito
bronquiolos terminales.  Egofonía
• Entre sus caracteristicas se encuentran:  Ruidos bronquiales
- es aguda  Estertores
- cursa con condensación radiológica Herramientas para evaluar gravedad
-existe un agente infeccioso.
• No es un proceso único, es un grupo de HOSPITALIZO? DONDE
infecciones causadas por distintos gérmenes. HOSPITALIZO?

AC - Dos tipos de presentación

CURB-65(CRB-65):0a5 ptos:
Clásico Atípico ≥2 ptos ; hospitalización
inicio súbito Inicio insidioso Criterios de ATSIDSA
Fiebre alta, escalofríos Fiebre de bajo grado PSI(Pneumonia Severity .Criteros mayores (2) y
Tos productiva herrumbrosa Tos seca sin rasgoz de sangre Index) menores (3)
Dolor pleurítico Dolor pleurítico raro  20 variables .1 mayor + 3 menores: UCI
Pobre condición general Regular condición, caminando SMART-COP
 5clases (laV)
Alta mortalidad hasta 20% en Baja mortalidad 1 - 2% excepto en .8 variables
pacientes con bacteriemia casos de Legionella  Clase ylI: manejo
ambulatorio .Riesgo de requerir UCI
S. pneumoniae frecuente Micoplasma, chlamydia,
Legionella

Imágenes radiograficas Etiología de neumonía adquirida en la comunidad

Según la edad
Adulto joven Adulto Anciano
Myc, pneumoniae Neumococo Neumococo
Neumococo C. H. influenzae H. influenzae
Pneumoniae Virus L.pneumophila L. Pneumoniae
K. Pneumoniae y Otros
Bacilos entéricos GRAM[-]
S. aureus (residencias)
Factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición
de la NAC

Aumento de neumococos resistentes y de formas severas

bacteriemias

Neumonia Mayor frecuencia de infección por H influenza en ancianos

 Recuento de linfocitos CD4+ < Mycobacterium
No condiciona por si misma la hospitalización, pero tuberculosis 500 por microlitro
aumenta el riesgo y la mortalidad < 200 por microlitro
P. Carinii
DEFINICION Histoplasma
Condensación: Todo proceso que densifique el Cryptococo neoformans
parénquima pulmonar. El aire es reemplazado por otro <50 por microlitro Mycobacterium avium complex
elemento que ocupa el espacio alveolar Citomegalovirus

ETIOLOGIA Tratamiento crónico con glucocorticoides

• Neumonías M. Tuberculosis
• Infarto de pulmón Nocardia
• Carcinomas Neumonías
• Fibrosis pulmonar
avanzada Etiología de la neumonía en la infección VIH
• Masa -Quistes-Abscesos Incidencia: 5,5 a 40/1000-año
· Aumenta el riesgo hasta 30 veces
·80% de los casos con CD4 <400 mm3
Exámenes Complementarios • TARGA, no parece disminuir la incidencia
Rayos X de Tórax Las más frecuentes: infecciones bacterianas·
□ Opacificacion con broncograma aéreo Aumento x7 el riesgo de neumonía neumocóccica•
□ Infiltrados Aumenta el riesgo de formas bacteriemicas
Alveolares Etiología:
Intersticiales • Bacterianas: neumococcica (50% de infiltrados
Broncopulmonares pulmonares), H.
influenzae
NEUMONÍAS Etiología • Pneumocystis jiroveci
• PATÓGENOS CAUSANTES DE • Micobacterias (tuberculosis)
NEUMONÍA.
• Neumonía hospitalaria, nosocomial: Utilidad de la radiología
Bacilos entéricos aerobios gramnegativos • Permite confirmar la sospecha clinica
P. aeruginosa • Nos sugiere el microbio causante
S. aureus • Establece localizaciòn, extensión y
Anaerobios orales. complicaciones.
Neumonías • Orienta en diagnósticos diferenciales
• La resolución es tardía: el 50 % a las dos
CASO CLÍNICO semanas y completa a las 6 semanas.
• Evaluación urgencia:
√AI CSV:
 T°: 36°℃"
 Pulso: 88 Ipm
 Presión arterial: 160/90 mmHg
 Saturación: 96% 02 ambiental"
 HGT: 185 mg/dl ayunas
 Al exámen físico: mp (+), crépitos bilaterales
Diagnóstico: Neumonía multifocal. Atelectasia."
· Radiografia de tórax. Neumonía por Chlamydia
 Se indica Rx de tórax, exámenes de sangre.
pneumoniae.Se observan infiltrados
intersticiales,bilaterales en los dos tercios
NEUMONÍA ETIOLOGÍA.
inferiores de los campos pulmonares.
Patógenos asociados a defectos específicos en las
defensas del huésped.
Presentación clínica
Inmunidad celular deficiente
sintomas
tos, producción de esputo, dolor torácico pleurítico y 5. Rx tórax de consolidación
disnea • Diagnóstico diferencial entre la neumonía típica y la
signos atipica.
fiebre, taquipnea, taquicardia, compromiso de >NAC típica:2 3 criterios
conciencia, signos de condensancion, cianosis, manif >NAC atípica: O criterios
extrapulmonares (bacterias atípicas) >NAC indeterminada: 1-2 criterios

El adulto mayor suele tener DIAGNOSTICO

neumonías de presentación ¿Cómo manejaría el caso?
atípica lo que retrasa el Diagnóstico sindrómico de neumonía
diagnóstico y el inicio tto Clínica de Signos focales nuevos en
infección la exploración
respiratoria baja (matidez,disminución del
La clínica y la rx no permiten aguda (tos, murmullo,roncus,
predecir con certeza el agente expectoración) crepitaciones,broncofonía
patógeno casual el termino y/o egofonía)
Diagnóstico de
neumonía atípica debe ser Neumonía
abandonado Compromiso del Infiltrado pulmonar
estado radiológico de reciente
general (T°, FR, aparición, en ausencia de
FC, TA) otra
causa que lo justifique
Palrón de referencia
DIFERENCIAS ENTRE NEUMONIA TIPICA Y ATIPICA
Oriterio TIPICA (Bacteriana) ATÉPICA (Virica) Síndrome de condensación
Comienzo abrupto . Comienzo insidioso • El aire de los alvéolos es reemplazado por
Tos, expectoración . Tos seca fiebre y
líquido o células:
purulenta, fiebre y disnea
• No dolor pleurítico
disnea
No consolidación
Dolor pleurítico -Exudado inflamatorio (Neumonías);
Sínt.
Consolidación Extrapulmonares: -Líquido (edema pulmonar, aspiración de agua de
Sint pulmonares cefalea, mar o agua dulce);
malestar gral y
diarrea -Sangre (infartos pulmonares, hemoptisis masiva);
Radiográfico Patrón Patrón intersticial -Células neoplásicas (Cáncer bronquíolo-alveolar).
consolidación
alveolar
Paraclínico Leucocitosis No leucocitosis Estimación de la gravedad
Neutrofilia linfocitosis ocasional • Permite predecir el curso clínico
• Orienta el lugar para su tratamiento
Tratamiento Empírico • Principales predictores clinicos:
Ambulatorio edad y comorbilidad.
 Amoxicilina + Acido Clavulànico • Se utilizan SCORES:
 Macròlidos > CURB 65
 Fluorquinolona Sociedad Americana del Tórax
Hospitalización
 Cefalosporina de 3era Generación Criterios de Internación
 Amoxicilina + Acido Clavulànico □ Temperatura >38° C 6 <36°C
+ □ Frecuencia Cardiaca > 90 Lat. / Min.
Macrolidos o Fluorquinolona □Frecuencia Respiratoria > a 25 o 30 Resp. X Min.
□PCO, <32
Valoración diagnóstica. □Leucocitos > 12000 0 <4000
1. Fiebre >39° C de aparición brusca □Confusión Mental
2. Dolor pleural (torácico o epigástrico) ■Imposibilidad de ingerir el tratamiento V.0.
3. Auscultación focal (crepitantes, hipoventilación
o soplo tubárico) CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NAC
4. Leucocitosis 2 12000/mm3 con neutrofilia 2
Score de CURB-65
50%
severidad Edad >65
años
 1 Sin comorbilidades hrs x 7-10 d
Sin factores de riesgo Claritromicina 500 mg
Uremia
Manejo ambulatorio c/12 hrs x 7-10 d
mmos
Levofloxacino 500 mg/dia
x 7-10 dPas<go mmhg
confusion Azitromicina 500 mg/dia
Pd<6ommhg
Fr 30 x por 5 días
min Grupo >65 años Amoxicilina - acido
CURB o-1 TTO extrahospitalario
2 y/o comorbilidades calvulanico
CURB 2 Ingreso hospitalario
Sin factores de riesgo 500/125 mg c/8 hrs o
CURB>=3 Ingreso en UCI Manejo ambulatorio 875/125 mg c/12
hrx7-10d
"Edad mayor de 65 años"Presencia de
Cefuroximo 500 mg c/ 12
comorbilidad Estado mental alterado
hrs x 7-10 d
-FC 2120 Ipm Claritromicina 500 mg
-Hipotensión arterial (TA <90/60 mmHg) c/12 hrs x7-10 d
*FR 2 20 por minuto Levofloxacino 750 mg/dia
"Rx tórax . Multilobar, cavitación, derrame x7-10 d
So2 <90% con Fi02 ambiental
"Comorbilidad descompensada Neumonía Adquirida en la Comunidad
• Tratamiento:
Sospecha de Daño Cefalosporina con
infección por pulmonar acción
Ninguno 2 fcatores Pseudomonas estructural, antipseudomónica
1 factor
FQ, uso (ceftazidima o
crónico de cefepime) o
corticoides, Carbapenemicos con
manejo Jucio hospitalizacion hospitalizació acción
clinico n antipseudomonica
reciente, uso (Imipenem o
TRATAMIENTO de ATB de Meropenem)
amplio asociados a quinolona
Ambulatorio Sala de medicina espectro por respiratoria
mas de 7 días

NEUMONIA CATEGORIA 1
√ Moxi o Levofloxacino por 5 a Cefalosporinas 3° o Amoxi /
-Edad. Menor de 60 años-Ausencia de comorbilidad.-
7 dias. Clavulánico
√ Amoxi o Amoxi / Clavulánico \+ Macrólidos. Buena situación clínica.Buen estado mental
o Cefpodoxima x 7 √ Moxi o Levofloxacino. Pulso < 125. Tensión art. >90
dias + Macrólidos. √ Todos por via endovenosa x Fr. Resp. <30 Temperatura 35-40°
Todos por via oral. 7-10 dias.

NEUMONIA CATEGORIA 2
Intensivo - Evidencia de comorbilidad
Neoplasias, ECV, Enfermedad Renal,Enfermedad
Hepática, Insuf. cardiaca y/o
Cefalosporinas 3° a dosis - Más de 60 años
altas + Macrólido. Puntuación inferior a 70.
√ Cefalosporinas 3° a dosis Tratamiento: Domiciliario
altas + Quinolona en dosis
altas.
INFECCIONES RESPIRATORIAS
√ Todos por via endovenosa
x 10-14 ds Pruebas Imagen: RX Tórax, TC Torácico
• Neumonía Adquirida en la Comunidad:
Neumonia Adquirida en la Comunidad • Patrón de condensación alveolar lobar (S.
• Tratamiento: pneumoniae)
Grupo < 65 años Amoxicilina 1 gramo c/8 • Bronconeumonia, consolidaciones alveolares
multifocales (Legionella)
• Patrón intersticial (virus y Mycoplasma
pneumoniae)• Neumonía por Aspiración (cocos G+,
BGN,anaerobios): opacidades bilaterales
multicéntricas de predominio basal, perihiliar y en
pulmón derecho.• Neumonía Nosocomial