A.
DATOS DE ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
CONDICIÓN EDAD
FECHA DE (MARCAR)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
NACIMIENTO H D M A
B. DATOS DEL SERVICIO Y PRIORIDAD
HORA DE
SERVICIO ESPECIALIDAD PRIORIDAD FECHA DE TOMA
TOMA
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN URGENTE RUTINA
C. ESTUDIO SOLICITADO
HISTOPATOLOGÍA CITOLOGÍA REVISIÓN DE LAMINILLAS TRANSOPERATORIO OTROS TIPO DE ESTUDIO:
DESCRIPCIÓN
D. RESUMEN CLÍNICO REGISTRAR DE MANERA OBLIGATORIA TODOS LOS CAMPOS
CUADRO CLÍNICO
RESULTADOS DE LABORATORIO
DATOS DE IMAGEN
TRATAMIENTO
PROCEDIMIENTO REALIZADO PARA OBTENCIÓN
MUESTRA
PRE= PRESUNTIVO DESCRIBIR EL ORIGEN Y NUMERO DE
E. DIAGNÓSTICOS DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF F. MUESTRA O PIEZA/ NÚMERO MUESTRAS ENVIADAS
1.
2.
3.
4.
5.
G. DATOS BÁSICOS PARA CITOLOGÍA VAGINAL
MATERIAL ANTICONCEPCIÓN EDAD DE: PARIDAD: NUMERO DE FECHAS
HORMONAL
INICIO DE VIDA
TERAPIA
ENDOCERVIX
MENOPAUSIA
INYECTABLE
MENARQUIA
EXOCERVIX
CESÁREAS
LIGADURA
CERVICAL
IMPLANTE
BARRERA
ABORTOS
VAGINAL
ESCAMO
PARTOS
GESTAS
SEXUAL
MUÑÓN
ORAL O
PARED
UNIÓN
OTRO
ÚLTIMA MENSTRUACIÓN
DIU
ÚLTIMO PARTO ÚLTIMA CITOLOGÍA
(FUM)
DESCRIPCIÓN
MACROSCÓPICA DIAGNÓSTICO DE
ÚLTIMA CITOLOGÍA:
H. BIOLOGÍA MOLECULAR Y GENÉTICA
I. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
FECHA DE SOLICITUD
HORA DE SOLICITUD (hh:mm) PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd)
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO
FECHA DE RECEPCIÓN NOMBRE Y APELLIDO DE LA PERSONA QUIEN ENTREGA LA NOMBRE Y APELLIDO DE LA PERSONA QUIEN RECIBE LA
HORA DE RECEPCIÓN (hh:mm) CÓDIGO INTERNO DE MUESTRA
(aaaa-mm-dd) MUESTRA MUESTRA
SNS-MSP/HCU-form.013A/2021 ANATOMÍA PATOLÓGICA - SOLICITUD
A. DATOS DE ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
FECHA DE CONDICIÓN EDAD (MARCAR)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
NACIMIENTO H D M A
B. DATOS DEL SERVICIO
CÓDIGO INTERNO DE MUESTRA DE ANATOMÍA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD SOLCIITANTE PROFESIONAL SOLICITANTE ESPECIALIDAD
PATOLÓGICA
C. DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA
NOMBRE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA MACROSCOPIA
D. DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA
NOMBRE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA MICROSCOPIA
E. INFORME DE CITOLOGÍA VAGINAL
CLASIFICACIÓN BETHESDA NORMAL LIE BAJO LIE ALTO CA
MUESTRA FLORA NÚMERO DE FECHA DE
HONGOS ERITROCITOS HISTIOCITOS
INADECUADA BACTERIANA MUESTRA PROCESO
OBSERVACIONES
F. DIAGNÓSTICO
G. RECOMENDACIONES
H. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO
SNS-MSP/HCU-form.013B/2021 ANATOMÍA PATOLÓGICA - INFORME
