CIR, DEL URUGUAY, V.

52, No, 2 - 171 -175, marzo · abril 1982

CONTRIBUCION

Linfáticos de los pulmones

Se hace un breve recuerdo histórico de la investi­ Basamos este recuerdo anatómico en los trabajos
gación de los linfáticos. Siguiendo a Rouviere y Dyon, de ROUVIERE (313) y de su discípulo CORDIER
se distinguen 4 grupos: !-Linfáticos pulmonares (66), que dan a sus descripciones un caracter riguro­
propiamente dichos: sistema intrapulmonar y so en cuando al trayecto de los aferentes y eferentes
grupos pediculares, 11-Cadenas mediastinales axiles: de los linfáticos broncopulmonares. Seguimos en su
grupo de la bifurcación y cadenas paratraqueales. aplicación clínica a DYON, (93) que en su tesis
111-Cadenas periféricas mediastinales anteriores y sugerida por SARRAZIN (328, 329) concebida al
posteriores y IV-Cadenas y conductos parietales estudio de la diseminación linfática en 40 piezas
torácicos. anatómicas y 243 cánceres broncopulmonares reali­
Del estudio de las diferentes cadenas y grupos za un estudio topográfico de la diseminación linfáti­
ganglionares se pueden extraer algunas conclusiones: ca mediastinal, en el cual la célula neoplásica de­
sempeña la acción de trazador.
l.· el grupo de la bifurcación es un conglomerado El verdadero descubrimiento de los linfáticos
ganglionar _primordial ya que colecta la linfa de corresponde a Gaspard ASELLI (1622) evidenciados
todos los lobulos por intermedio del reservorio en el perro, demostrando su función de absorción,
linfático peribrónquico de Borrie. Anatómica­ destruyendo la teoría de GALENO, que proclamó
mente sus eferentes orientan la corriente linfática la acción absorbente de la vena porta suspendiendo
preferentemente hacia la cadena Játerotraqueal todos los estudios de linfáticos por un período de
derecha, así como a la izquierda. tiempo muy grande, hasta que EUSTAUQIO en 1570
2.- Las cadenas paratraqueales drenan siempre los observa "la vena blanca" en el caballo (conducto to­
territorios linfáticos homolaterales, pero consti­ rácico).
tuyen una estación de drenaje potencial de la co­ Corresponde a PECQUET, en (1649), descubrir
rriente linfática contralateral por los eferentes la terminación de los colectores mesentéric.os en una
que ellas reciben de los ganglios de la bifurcación. "cisterna" origen del conducto torácico que no se
3.- Las cadenas mediastinales periféricas por sus rela­ echa como se creía en el hígado.
ciones directas con los lóbulos superiores, desem• La verdadera historia de los linfáticos pulmonares
peñan una acción primordial en su drenaje prin­ comienza en el siglo XVII, con el descubrimiento en
cipalmente a izquierda. la superficie de los pulmones, de "vasos serosos" por
4.- Las cadenas parietales mamarias internas, presen­ RUBDECK (1651), a este siguen otros trabajos,
tan anastómosis con las cadenas vecinas y consti­ pero es necesario esperar un siglo para que resurja el
tuyen aunque lejanos un sector de drenaje de los interés por los linfáticos. Se destacan dos autores
pulmones en su parte alta. simultáneamente: HUNTER en Inglaterra y MAS­
CAGNI en ItaHa (1787) este último, publica Juego
5.· Las conecciones altas cervicales y las bajas hacia de 8 años de trabajos, litografías del sistema Linfá­
el abdomen, parecen permitir ensanchar el terri­ tico del hombre. Sus trabajos son base de los estu­
torio linfático pulmonar con un sentido clínico dios modernos. Por la utilización de la inyección de
hacia el cuello (por la existencia de eferentes di­ mercurio en los colectores, puso en evidencia los
rectos en algunos ganglios cervicales) y hacia el ganglios peritraqueobrónquicos y supuso un drena­
abdomen (por intermedio de las cadenas ganglio­ ge cruzado ep el mediastino, a Jo largo de la tráquea,
nares esofágicas). entre los grupos brónquicos izquierdos y los látero­
La multiplicidad de las cadenas originadas en el traqueales derechos. Describió eferentes dirigidos
parénquima pulmonar explica ésta pluralidad de dre­ hacia el esófago (esbozando un drenage descenden­
naje. Su disperción es aún aumentada por la fre­ te) y señala que los ganglios intrapulmonares se en­
cuencia de anastómosis a nivel de ciertos grupos cuentran en las encrucijadas bronquiales y vasculares.
ganglionares, pudiéndo provocar la afección de nue­ A partir de esta época, los trabajos se multiplican
vos territorios. El drenaje del pulmón izquierdo, es en su estudio microscópico e histológico (223). Se
más disperso que el derecho dado que llega a las describen así, dos redes una superficial, subpleural
cadenas contralaterales frecuentemente y la corrien­ y otra profunda perilobulillar dispuesta alrededor
te abdominal es más importante. del árbol aéreo y vascular y se publican trabajos dis­
cutiendo la existencia de comunicaciones entre ellos.
Los trabajos de ROUVIERE (313), los más moder­
nos de OTTAVIANI y los de VON HAYEK (380),
Presentado como Contribución al XXXII Congreso Uru­ entre otros, demuestran libres comunicaciones entre
guayo de Cirugía, Carrnelo, Noviembre de 1981. estas redes que es Jo que se acepta actualmente.
Profesor Director del Departamento de A natomía. Fa­ BARETY, en una investigación linfática, aporta
cultad de Medicina. un nuevo método utilizando el "drenage natural"
Dirección: Palmar 2576. Montevideo (Dr. A. Ruiz Liard) debido a la hiperplasia de los ganglios tuberculosos
172 ALFREDO RUIZ.LIARD

y describe su logia que contiene a la cadena latero­ I - Linfáticos pulmonares propiamente dichos
traqueal derecha; da el n'ombre de cadena recurren­ - sistema intrapulmonar
cial al grupo latero traqueal izquierdo. - grupos pediculares
Pertenece a SUKIENNIKOW (1903) insistir sobre
la masa traqueobrónquica inferior prosiguiéndose 11 - Cadenas mediastinales axiles
lateralmente por relación a la tráquea y describe las - grupo de la bifurcación
anastomosis de la bifurcación. Se suceden los traba­ - cadenas paratraqueales
jos de MOST, POUPARDIN y el de BARTELS, bajo Ill - Cadenas periféricas mediastinales
cuyo nombre se designa el grupo ganglionar derecho
que situado en la confluencia de los troncos bra­ - cadenas mediastinales anteriores
quiocefálicos, se termina por un tronco broncome­ - grupos mediastinales posteriores
diastinal en el confluente yugulosubclavio. IV - Cadenas y conductos parietales torácicos
HOVELACQUE (1912), estudia los linfáticos
pulmonares, encontrando un drenage homolateral
hacia las cadenas axiales. ENGELS (1930), dará su l. LINFATICOS INTRAPULMONARES
nombre al ganglio situado sobre la arteria pulmonar,
contra el cayado de la aorta delante del conducto A - SISTEMA INTRAPULMONAR. Agrupa los
arterial, que drena al lóbulo superior izquierdo, y es conductos superficiales y profundos que drenan
el primero, se�n DYON en buscar correlaciones hacia los ganglios (grupos) profundos intrapulmona­
anatomoradiologicas. res o hacia los grupos pediculares.
En 1932 ROUVIERE (313) hace la síntesis de l. Conductos primarios. Comprende la red super­
todo lo hecho hasta el presente por los diferentes ficial subpleural visceral y sus comunicaciones cons­
autores, estudiando 200 fetos y niños. Describe de tantes con los colectores profundos.
manera magistral los grupos mediastinales, jerarqui­ 2. Grupos ganglionares intrapulmonares. Desde
zando el ganglio del "cayado de la ácigos" a derecha ROUVIERE, se acepta su disposición peribrónquica
y "el ganglio del ansa del recurrente a izquierda". para cada bronquio lobar, en relación con las ramas
Su descripción de los grupos pediculares e intrapul­ vasculares vecinas. Se destaca la masa ganglionar
monares al no estar codificada la segmentación pul­ descrita por BORRIE analizando piezas de exéresis
monar en este período, resulta algo complicada, por cáncer bronquial.
pues jerarquiza tres zonas que no se superponen a A nivel biliar para nosotros, intrapulmonar para
los lóbulos. otros, se encuentra constantemente el reservorio,
Se�n DYON (93), es a partir de 1950. en que o confluente de BORRIE, delante de las divisiones
se situa el período realmente moderno; los estudios del bronquio fuente, situado contra el árbol brónqui­
anatomochnicos, demuestran la diseminación de los co. Su función de colector central queda demostra­
cánceres broncopulmonares. DANIELS (78), preco­ do por la terminación en él de colectores linfáticos
miza. su biopsia preescalénica del mismo lado de la originados en todos los lóbulos.
lesión. BORRIE (40) (19ó2) analiza 200 piezas de Los conductos que de él parten son siempre
exeresis por cancer y describe un reservorio linfático yuxtabronquiales y se dirigen sea hacia el grupo de
que drena todos los lóbulos, situado contra el bron­ la bifurcación, sea hacia las cadenas laterotraqueales.
quio intermediario a derecha, y por delante del A partir de los grupos pediculares lobares se des­
bronquio fuente izquierdo debajo del origen del su­ taca la presencia de ganglios y colectores situados en
perior, para el lado izquierdo. los pedículos y en los ligamentos triangulares cuya
CORDIER y colaboradores en 1958 (66), estudia importancia es a destacar por la presencia de una
los drenajes linfáticos en inyección con la masa de corriente descendente en dirección al abdomen, a la
GEROTA, estudiando segmento por segmento, lo cual se agrega el drenaje clásico superior hacia la bi­
que hasta ese momento no había sido hecho en el furcación.
hombre. Llegan a la conclusión que el drenage es A nivel del pulmón existen varios tipos de masas
esencialmente homolateral y simplifican la descrip­ y grupos ganglionares algunos periféricos, situados
ción de su maestro ROUVIERE, e insisten en el alrededor de los pedículos pulmonares, y· otros
carácter constante de los ganglios interlobares situa­ centrales o profundos. Los ganglios y confluentes
dos en los ángulos de bifurcación de los bronquios profundos, son satélites de los bronquios y sus co­
principales descriptos por ROUVIERE y que co­ lectores ascienden hacia las cadenas axiles peritra­
rresponden al reservorio de BORRIE (40). Se suce­ queobrónquicas únicamente (grupos de la bifurca­
den luego trabajos como los de BROCK (51), NOHL ción y cadenas laterotraqueales). Los ganglios en­
(253), hasta el año 1959 en que CARLENS (58), contrados en el límite periférico del hilio y re­
con la mediastinoscopía permite estudiar sobre el presentados por ciertos grupos pediculares, pue­
vivo la diseminación linfática de los neoplasmas. den no estar en contacto con el eje aéreo y se anas­
Se llega así a los trabajos más recientes de FERREI­ tomosan con las cadenas mediastinales periféricas,
RA DOS SANTOS (109, 110) y por último a la tesis es el caso de los situados delante de los pedículos
de DYON del año 1973 (93), sobre cánceres bronco­ que se drenan en las cadenas mediastinales anterio- .
pulmonares jerarquizando el drenaje controlateral, res y de los grupos infrapediculares los que pueden
las vías ascendentes y las descendentes en un estudio presentar colectores directos hacia el abdomen.
de conjunto.
11. CADENA TORACICA AXIL.
Siguiendo a Rouviere (313) y a Dyon (93) se distin­ Se distingue el grupo de la bifurcación al cual,
guen: ROUVIERE define como una masa ganglionar que
LINFATICOS DE LOS PULMONES 173

ocupa el intervalo compendido debajo de la tráquea, De las cadenas mediastinales posteriores, de ellas
en la separación de los bronquios, por arriba de las ya han sido mencionados los ganglios infrapedicula­
venas pulmonares inferiores. Adhiere a la tráquea res y de los ligamentos triangulares. El resto de las
y a los bronquios y parece estar suspendida de ellos. mismas solo presentan raras conexiones con los !in-,
fáticos pulmonares.
A) Grupo de la bifurcación: es el más importan­ La cadena mediastinal anterior derecha sigue el
te de los grupos linfáticos pulmonares, a causa de borde posteroexterno de la logia tímica en el tejido
su topografía media y simetrica y por la presencia subpleural acolada al prolongamiento anterior del
en él de aferentes provenientes constantemente ligamento vertebropericárdico derecho. Está consti­
de ambos pulmones. Es drenado por colectores tuída por un grupo ganglionar constante (de uno a
cortos hacia las cadenas laterotraqueales a derecha cinco ganglios), alojados delante de la confluencia
como a izquierda: mediante colectores largos a los de los troncos venosos braquiocefálicos (grupo de
ganglios superiores de ambas cadenas (93), ubicados BARTELS). La vena mamaria que termina a este
retrotraqueales y destinados a los confines superio­ nivel parece ser su referencia más precisa.
res de la cadena derecha en más de la 1/2 de los ca­ Estos ganglios se comportan como estación gan­
sos. glionar para el drenaje del lóbulo superior a partir
ESTA DISPERSION DE COLECTORES HACIA del cual recibe colectores directos del resto de los
LAS DOS CADENAS AXIALES LATEROTRA­ territorios pulmonares por conexionE>s que presenta
QUEALES, HACE PENSAR QUE LA AFECCION con el grupo de la cadena paratraqueal derecha.
PATOLOGICA DEL GRUPO DE LA BIFURCA­ Sus eferentes son múltiples tanto homolaterales
CION ABRE EL CAMPO A UNA DIFUSION BI­ como controlaterales, en general termina directa­
LATERAL POTENCIAL. mente en el confluente de PIROGOFF.
B) Cadena paratraqueal derecha, está formada ESTE GRUPO ABRE UN CAMPO SUPLEMEN­
(93) por un grupo inferior pretraqueal y un grupo TARIO EN EL DRENAJE DE LA LINFA PULMO­
superior láterotraqueal: entre ambos cruza el nervio NAR.
neumogástrico. Recibe aferentes procedentes del pe­ La cadena mediastinal anterior izauierda. se ori­
dículo derecho así como del grupo de la bifurcación gina del ganglio supra y prepedicular de ENGELS:
que envía colectores a estas dos masas por separado termina lo más a menudo en el confluente de PIRO­
provenientes de ambos pulmones. Esta cadena se en­ GOFF luego de haber cruzado el cayado de la aorta
cuentra unida a la cadena izquierda por colectores y y seguido a la arteria carótida primitiva izquierda
ganglios pretraqueales y suprapediculares. Sus efe­ (cadena preaórticocarotídea de ROUVIERE)
rentes predominantemente se echan en el confluen­ Recibe aferentes periféricos directos a partir del
te yugulo subclavio; otros indirectos, por intermedio lóbulo superior constituyendo una vía importante
de un ganglio catenario supraclavicular o de la cade­ y constante para este territorio. La mayoria de sus
na recurrencial y excepcionalmente puede echarse colectores se terminan en la región yugulosubclavia
en el confluente de PIROGOFF del lado izquierdo. directamente o por intermedio de ganglios cervica­
La cadena paratraqueal derecha presenta anasto­ les. La cadena mediastinal anterior envía además
mosis de vecindad, con el grupo mediastinal anterior eferentes a la cadena laterotraqueal izquierda a nivel
derecho y raras con la cadena de la mamaria interna. del cayado aórtico y presenta conexiones de vecin­
Esta cadena es muy importante en el drenaje pulmo­ dad con la cadena mamaria interna en umerosos
nar derecho en totalidad y una parte de los territo­ casos.
rios opuestos por sus conexiones con el grupo de La cadena mediastinal anterior transversal. No es
la bifurcación. constante, cuando existe se le encuentra en la lámi­
na tiropericárdica retrotímica, a lo largo del borde
C) Cadena paratraqueal Izquierda; laterotraqueal, inferior del tronco braquiocefálico izquierdo.
comienza en la cara superior del bronquio izquierdo Sus aferentes provienen: de una cadena mediasti­
(93), debajo de la aorta, se continúa arriba con la nal, sea a partir del ganglio de BARTELS sea a par­
cadena recurrencial cervical. Fácilmente reconocible tir del grupo pretraqueal derecho.
abajo, sus ganglios superiores son pequeños y excep­ Sus eferentes se echan en el confluente de PI­
cionalmente antracóticos. Recibe constantemente ROGOFF
colectores directos del reservorio de BORRIE e Puede anastomosarse con la cadena mediastinal
indirectos por intermedio de los ganglios de la bifur­ anterior izquierda.
cación y del ganglio de ENGELS, en más de la La cadena transversal representa una vía de pasa­
mitad de los casos presenta anastomosis frecuentes je controlateral en el drenaje pulmonar a partir de
con la cadena derecha por intermedio de los canales las cadenas derechas.
eferentes suprapediculares. Algunas anastomosis de
vecindad se observan con la cadena mediastinal an­
terior. Para DYON (93) no termina directamente en IV. CADENAS Y CONDUCTOS PARIETALES TO­
el confluente yúgulosubclavio sino por intermedio RACICOS.
de la cadena ganglionar recurr.encial en el ángulo de Estudiamos aquí las cadenas mamarias internas
PIROGOFF, pero no en el conducto torácico di­ que entran en relación con el drenaje linfático del
rectamente. pulmón y la acción de los grandes colectores tales
como el conducto torácico y la gran vena linfática.
A- CADENAS MAMARIAS INTERNAS
III CAD EN AS PERIFERICAS MEDIASTINALES. ROUVIERE, distingue dot. cadenas; una princi­
Las anteriores son en número de 3: dos verticales pal constante retroesternal, y oí.ra accesori11 prepe-
derecha e izquierda y una tercera transversal. ricárdica.
174 ALFREDO RUIZ.LIARD

La cadena principal, desde el ángulo condroes­ 4o. Las cadenas parietales mamarias internas,
ternodiafragmático, asciende por detrás de los cartí­ presentan anastomosis con las cadenas vecinas y
lagos costales y llega al orificio superior del tórax. constituyen, aunque lejano, un sector de drenaje
Existen dos o tres colectores linfáticos que siguen a de los pulmones en su parte alta.
los vasos mamarios; los ganglios que se observan se 5o. Las conexiones altas cervicales y las bajas
encuentran en las fosetas intercostales de SOULI­ hacia el abdomen, parecen permitir ensanchar el
GOUX y se les observa más frecuentemente a nivel territorio linfático pulmonar con un sentido clínico
de los tres primeros espacios. hacia el cuello (por la existencia de eferentes direc­
La cadena accesoria, prepericárdfca nace de gan­ tos en algunos ganglios cervicales) y hacia el abdo­
glios diafragmáticos, asciende por el ligamento ester­ men, (por intermedio de las cadenas ganglionares
nopericárdico inferior por detrás del triángular del es­ esofágicas).
ternón para echarse en la cadena principal de manera La multiplicidad de las cadenas originadas en el
variable, lo más a menudo a nivel del 3er. espacio inter­ parénquima pulmonar explica esta pluralidad de
costal. Puede presentar en la parte superior un drenaje. Su dispersión es aun aumentada por la fre­
ganglio, detrás del ler. cartílago, a veces debajo de cuencia de anastomosis a nivel de ciertos grupos
la vena subclavia, el que debe resaltarse por la acción ganglionares, pudiendo provocar la afección de nue­
de confluente linfático que desempeña con las ca­ vos territorios.
denas vecinas. La terminación de esta cadena se
hace en el contluente yugulosubclavio o bien en un El drenaje del pulmón derecho se hace según 2
ganglio subclavio. corrientes inversas: el drenaje ascendente se hace
Estas cadenas simétricas presentan su interés en siempre hacia el grupo de la bifurcación y a la cade­
la parte superior-donde se conectan a los grupos me­ na paratraqueal derecha. La cadena mediastinal ante­
diastinales anteriores. rior cuando existe puede participar en este drenaje.
Los territorios secundarios están constituídos por
B -LOS GRANDES CONDUCTOS COLECTORES las cadenas homolaterales altas: grupos cervicales y
LINFATICOS. mediastinal transversa y sobre todo el grupo para­
El CONDUCTO TORACICO. Desde su origen traqueal izquierdo que parece drenar el 12% de la
en la primer vértebra lumbar, detrás de la aorta, linfa pulmonar. La corriente descendente puesta
asciende posterior en el mediastino posterior para en evidencia a partir del grupo infrapedicular, es
terminar en el confluente yugulosubclavio, descri­ de una frecuencia mayor que la que señalan los
biendo un cayado en la base del cuello pasando por clásicos. Los territorios linfáticos sobrepasan el
dentro de los vasos subclavios y sus ramas, por fuera marco torácico para difundirse en las cadenas
del paquete carotídeo. DYON (93) ha encontrado cervicales y abdominales.
anastomosis con las cadenas de drenaje pulmonar En el drenaje del pulmón izquierdo, existen dos
a izquierda en un 1/3 de los casos. corrientes opuestas: una ascendente predominante,
y otra descendente abdominal. Estas corrientes se
LA GRAN VENA LINFATICA. La existencia de reparten entre la cadena mediastinal anterior iz.
un tronco común drenando a la vez los linfáticos quierda, recurrencial, de la bifurcación, y abdominal.
del miembro superior , cervicales y mediastinales no Si bien preferentemente la corriente queda homola­
ha sido observada por DYON (93). A lo más, DYON teral, se resalta que una parte relativamente impor­
ha observado la presencia de un tronco broncome­ tante, llega a la cadena paratraqueal controlateral.
diastinal entre las cadenas mediastinales anteriores El drenaje del pulmón izquierdo, es más disperso
y mamarias internas. Parecería ser que los colecto­ que el del derecho, dado que llega a las cadenas
res se terminan en el confluente yugulocarotídeo de controlaterales frecuentemente y la corriente abdo­
modo variable. minal es más importante.
DEL ESTUDIOPRECEDENTE SEPUEDEN
EXTRAER ESTAS CONCLUSIONES:
ESTUDIO CLINICO DE LA DISEMINACION
lo. El grupo de la bifurcación es un conglomera­ LINFATICA
do ganglionar evidente y primordial. Colecta la linfa
de todos los lóbulos por intermedio del reservorio Utilizando la célula neoplásica como un trazador
linfático peribrónquico de BORRIE. Anatómicamen­ de la diseminación en nuestro medio se utilizan: la
te sus eferentes orientan la corriente linfática prefe­ mediastinotomía con o sin pleurotomía, la mediasti­
rentemente hacia la cadena paratraqueal derecha, nocospía, biopsias cervicales incluyendo la preesca­
por conductos más o menos largos, pudiendo llegar lénica. Estos métodos aprecian en forma variable
estos a la cadena recurrencial cervical; además se una parte de las cadenas de drenaje de ambos pul­
observan colectores eferentes hacia la cadena latero­ mones. Como ocurre en otros aspectos clínicos,
traqueal izquierda que no son despreciables. ellos no son absolutos en el sentido de poder estudiar
2o. Las cadenas paratraqueales, drenan siempre todas las cadenas. Puede explorarse: las cadenas
los territorios linfáticos homolaterales, pero consti­ laterotraqueales, mediastinales anteriores, mamaria
tuyen una estación de drenaje potencial de la co­ interna; no así en forma acabada o exhaustiva los
rriente linfática controlateral, por los eferentes que ganglios del ligamento triangular ni completa en la
ellos reciben de los ganglios de la bifurcacion. exploración de los ganglios de la bifurcación.
Sin embargo estos métodos aportan tres órdenes
3o. Las cadenas mediastinales periféricas, por de resultados: ciertos, probables e hipotéticos.
sus relaciones directas con los lóbulos superiores, Las cadenas cervicales han sido estudiadas clíni­
desempeñan una acción primordial en su drenaje camente (biopsia) con resultados positivos por
principalmente a izquierda. NOHL (253) y además por KUTSUNA, en particu-
LINFATICOS DE LOS PULMONES 175

lar debido a que practican de anera sistemática la lymphatic sump. Besides it sends effe:rents to both paratra­
biopsa preescalénica en el cáncer de pulmón. cheal nades.
La difusión a los grupos abdominales ha sido eva­ The paratracheal lymph nade receives lymphatic flow
luada clínicamente por ONUIGBO y especialmente from the homolateral as well as the opposite side through
MEYER. the subcarinal groups.
The peripherical mediastinal lymph nades (anterior and
posterior) draw the lympha of upper lobes specially towads
SUMMARY left.
The interna! mammary lymph nades :receives the lym­
A brief historical reference is given. phatic lung flow mainly from the upper side.
Accorcling to Rouviere and Dyon the Lymphatics of the There is an important connection between the different
lung are divided in 4 groups. groups. Finally the high connections as well as the low ones
Subcarinal lymph nades is a very important group since link the lymphatics of the lung with the cervical and abdo­
it receives lymphatic drainage of ali lung through Borrie 's minal lymph rrode�.