Cuidados de Enfermería en Salud Familiar y Comunitaria

Clase 7: Programa de Salud Cardiovascular (PSCV)

- HTA, diabetes,
OBJETIVOS DEL PSCV dislipidemia (LDL ↑ y HDL
o Reducir la incidencia de eventos cardiovasculares a ↓), tabaquismo, enfermedad
renal crónica.
través del control y compensación de los factores de
riesgo cardiovascular en APS. - Obesidad (IMC ≥ 30) Modificables
o Mejorar el control de las personas que han tenido un Factores - Obesidad abdominal (ICC:
evento cardiovascular con el fin de prevenir la de riesgo H ≥ 90; M ≥ 80)
morbilidad y mortalidad prematura. condicionantes - Sedentarismo
o Mejorar la Calidad de Vida de las personas con - Triglicéridos >150 mg/dL
enfermedades no transmisibles.
IDENTIFICACIÓN DE PERSONAS CON ALTO
PATOLOGÍAS INCLUIDAS EN EL PSCV RIESGO DE DESARROLLAR PROBLEMAS DE
o Antecedente personal de enfermedad cardiovascular SALUD CARDIOVASCULARES
ateroesclerótica: coronaria, cerebrovascular, arterial Control anual.
periférica, aortica aterosclerótica, renovascular, Educación sobre estilos de
carotidea. vida saludables.
o HTA Personas de 15 años y más. ✓ Presión arterial
o DM Tipo 2 Personas de 15 años y más. normal alta. Derivación a Programa
o Dislipidemia Personas de 15 años y más. ✓ Prediabetes. Elige Vivir Sano.
o Tabaquismo Personas de 55 años y más. ✓ Síndrome metabólico. Estrategias o programas
✓ Obesidad o sobrepeso. locales de prevención de
RÉGIMEN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD ✓ Consumo de riesgo de ECV.
(GES) alcohol. Consejería e
HTA DM intervenciones breves de
- 45 días para confirmar o 45 días para confirmar o tabaco, alcohol y drogas.
descartar el diagnóstico. descartar el diagnóstico.
- 24 hrs para iniciar tto. 24 hrs para iniciar tto. CRITERIOS DE DERIVACIÓN PARA INGRESO AL
(desde el diagnóstico). (desde el diagnóstico). PSCV
- Atención en especialidad Atención en especialidad o Tabaquismo en > 55 años.
dentro de 45 días desde la dentro 90 días desde la o Antecedentes de Enfermedad Cardiovascular.
derivación. derivación. o Colesterol.
 Colesterol Total ≥ 240 mg/dL
PESQUISA DE PERSONAS CON PROBLEMAS DE  Colesterol LDL ≥ 160 mg/dL
SALUD CARDIOVASCULARES o Glicemia en ayunas.
Se basan en la Pesquisa de Factores de Riesgo CV:  Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria,
polifagia y baja de peso) ≥ 200 mg/dL sintomático.
o Exámenes de Medicina Preventiva en APS:
 ≥ 126 mg/dL realizar 2° glicemia en ayunas ≥ 126
EMP/EMPAM.
mg/dL.
o Consultas de Salud en APS (morbilidad, salud de la
 100 – 125 mg/dL realizar PTGO post carga ≥ 200
mujer, salud mental, salud odontológica)
mg/dL. (2 hrs).
o Control adolescente en APS.
 HbA1c ≥ 6,5%, realizado en laboratorio utilizando
o Controles de salud infantil en APS (pesquisa de FRCV en
métodos validados por instituto de salud pública,
padres de los niños/as).
es decir, Cromatografía Líquida de Alta Resolución
o Programa Vida Sana/Elige Vivir Sano en APS.
(HPLC) o Inmunoensayo.
o Consulta en SAPU o Servicio de Urgencia Hospitalario.
o Medición presión arterial técnica estandarizada.
 PA ≥ 140/90 mmHg realizar Perfil PA, PA promedio
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES: ≥ 140/90 mmHG.
- Edad (H ≥ 45; M ≥ 55)
 Medición aislada de PA con PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110
- Sexo masculino y mejor mmHg.
postmenopausia.
 MAPA de 24 hrs ante sospecha de HTA
Factores - Antecedentes personales No enmascarada (diagnóstico por PA ambulatoria,
de riesgo de enfermedad CV. modificables patrón del DIP, presión de pulso y variabilidad de
mayores - Antecedentes familiares la PA sistólica nocturna).
de enfermedad CV:
familiares de 1er grado
(H<55; M<65)
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MODELO DE CUIDADOS DEL PACIENTE DEL PSCV o Formulario de ingreso al programa con todos sus datos
o Equipo multidisciplinario con funciones específicas e y exámenes: Exámenes originales de ingreso y perfil de
integradas. PA, exámenes complementarios de EMPA/EMPAM.
o Atención integral.
o Talleres de automanejo. EXÁMENES REQUERIDOS PARA INGRESO A PSCV
o Consejería familiar. El ingreso al PSCV es realizado exclusivamente por Médico,
o Estudio de familia y visita domiciliaria integral. con el resultado de los exámenes.
o Reuniones de equipo con discusión de casos clínicos. Exámenes Básicos
o Planes de salud individualizados. o Perfil de PA.
Equipo multidisciplinario: o Glicemia en ayunas o PTGO según programa.
Profesional médica, enfermería, nutricionista, paramédico o o Colesterol total o perfil lipídico.
de nivel superior de enfermería, químico farmacéutico, Canasta de Exámenes Complementarios
psicólogo, kinesiólogo, asistente social, técnico en
o Todas las patologías: Hematocrito; Glicemia; Perfil
podología, profesor de educación física.
lipídico; Creatinina plasmática; Uricemia; Electrolitos
plasmáticos; Orina completa; Electrocardiograma.
Cada uno con funciones y actividades determinadas
o Sólo para HTA y DM: Razón albuminuria creatinuria
(controles, consultas, talleres, proyectos de actividad
(RAC).
física, etc.), pero con gran coordinación y trabajo en
o Sólo DM: Hemoglobina glicosilada (HbA1c) y Fondo de
equipo.
ojo.

CONTROLES FASE DE SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES EN PSCV RCV Alto RCV Moderado RCV Bajo
Fase de compensación Fase de seguimiento c/3 meses c/6 meses c/6-12 meses
o Equipo Profesional: o Eq. multidisciplinario: Control 1 Enfermería Enfermería TENS
Médico, Profesional de médico, enfermería y Control 2 Médico Médico
Médico y
Enfermería, nutricionista, TENs.,
nutricionista
Nutricionista, TENs. podólogo, profesor
o Taller de Automanejo. educ. física, químico Control 3 Enfermería Recetas: despacho en
o Controles c/2 a 4 farmacéutico. Control 4 Médico farmacia con duración sólo
semanas. o FR compensados y entre controles médicos
controles según RCV.
o Consejería familiar. TALLERES MULTIDISCIPLINARIOS DE
AUTOMANEJO
INGRESO AL PSCV: ACTIVIDAD MÉDICA DE LA FASE - Herramientas para Se dividen en 5 sesiones:
DE COMPENSACIÓN mejorar el control de las 1. Programa de salud CV
Confirmación diagnóstica enfer. y la calidad de vida. 2. Ejercicio
o Realizada por médico en control: Análisis resultados de - Integran recursos 3. Alimentación
perfil de PA y exámenes alterados (exámenes de educativos y promoción de
4. Adherencia a los
pesquisa y complementarios). hábitos saludables y
fármacos
o Estimación del RCV. manejo de factores
psicosociales. 5. Salud mental
Inicio de tratamiento farmacológico
o Según Guías GES de HTA, DM y Dislipidemia. Los pacientes y sus familiares deben ser invitados a los
o En caso de Tabaquismo y antecedentes de ECV, médico talleres de automanejo.
es quien evalúa la necesidad de tto. Farmacológico.
Derivar a taller de PSCV FUNCIONES DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
EN EL PSCV
o Taller de automanejo.
Realizar controles de PSCV de compensación
Educación
o Controlar factores de riesgo cardiovasculares.
o Individualizada según pesquisa médica. o Supervisar el cumplimiento de metas de compensación.
o Informar sobre frecuencia de controles y profesionales o Supervisar cumplimiento y tolerancia al tratamiento
participantes del programa. Informar sobre próximo farmacológico.
control. o Entregar educación individualizada respecto a factores
Firma constancia GES y documentos a disponer de riesgo cardiovasculares, adherencia a tratamiento
o Formulario de constancia de información al paciente farmacológico y no farmacológico, estilos de vida
GES. saludables en personas con patologías
cardiovasculares, etc.

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Realizar controles de seguimiento
o Buscar activamente elementos de descompensación y
daño de órganos blancos, solicitando apoyo medico
inmediato o derivando oportunamente.
o Controlar factores de riesgo cardiovasculares.
o Supervisar el cumplimiento de metas de compensación.
o Participar y organizar el taller de automanejo.
o Entregar educación individualizada respecto a factores
de riesgo cardiovasculares, adherencia a tratamiento
farmacológico y no farmacológico, estilos de vida
saludables en personas con patologías
cardiovasculares, etc.
o Aplicar el Examen Anual de Pie Diabético o Pauta de
Prevención de Úlceras en Pie Diabético.
o Realizar procesos educativos en Insulinoterapia.
o Participar de las reuniones del equipo de salud y sector,
incluyendo aquellas orientadas a la discusión de casos
clínicos complejos.

ANEXO: INTERVENCIONES DEL PROFESIONAL DE

ENFERMERÍA

Fase de
compensación

Fase de
seguimiento