MANUAL DE TERAPÉUTICA

Dr. Giovanni B. Patierno, MD., PhD.

ESPASMOLÍTICOS ANTICOLIÉRGICOS DE ACCIÓN MUSCARÍNICA

La Acetilcolina es el neurotransmisor específico en los Sístema Nervioso Somático y en

las sinapsis ganglionares del Sistema Nervioso Autónomo.

Por lo que respecta a sus efectos más importantes, destaca la contracción

muscular, el movimiento, procesos digestivos y neuroendocrinos, y la
activación de procesos cognitivos como la atención y la excitación.

La Acetilcolina se sintetiza a partir de la Colina, un nutriente esencial que genera el

organismo y Acetil CoA, derivados del metabolismo de la glucosa a través de la enzima
Colina-Acetiltransferasa, luego hidroliza rápidamente metabolizada por la enzima
Acetilcolinesterasa (AChE).

Debido al gradiente electroquímico, se genera un influjo de iones de Calcio (abertura de

los canales iónicos del Calcio), que permiten que las barreras de la membrana se abran
seguido por el vaciamiento desde los Botones sinápticos, de las Vesículas repletas del
neurotransmisor Acetilcolina, para la transmisión del impulso nervioso.

Cuando se une a los muchos receptores nicotínicos de la placa motora de las fibras
musculares, causa Potenciales Excitatorios Postsinápticos, que derivan en la generación
de un potencial de acción en la fibra muscular con su correspondiente contracción.

Las glándulas que reciben impulsos de la rama Parasimpática del Sistema Nervioso
Autónomo, se estimulan de la misma forma. Por eso un incremento de Acetilcolina
causa una reducción de la frecuencia cardíaca y un incremento de la producción de
saliva.

EFECTOS BIOLÓGICOS MULTIPLES DE LA ACETILCOLINA

Funciones Motoras
Es probablemente la actividad más importante de la Acetilcolina. Este neurotransmisor
se encarga de producir la contracción muscular, controlar el potencial de reposo del
músculo intestinal, aumentar la producción de espigas y modular la tensión arterial.
Actúa de forma leve como vasodilatador en los vasos sanguíneos y contiene un cierto
factor relajante.

Funciones Neuroendocrinas
Incrementa la secreción de Vasopresina (AVP) por la estimulación del lóbulo posterior
de la Hipófisis.
La Vasopresina es una hormona peptídica que controla la reabsorción de moléculas de
agua en los túbulos renales, por lo que su producción es vital para el funcionamiento y
el desarrollo neuroendocrino.
Así mismo, la Acetilcolina disminuye la secreción de Prolactina en
la Hipófisis posterior.

Funciones Parasimpáticas
La Acetilcolina tiene un papel relevante en la ingestión de alimentos y en el
funcionamiento del aparato digestivo*.
Incrementa el flujo sanguíneo, el tono muscular, las secreciones endocrinas
gastrointestinales y disminuye la frecuencia cardíaca.

*Fibras musculares lisas de la pared digestiva

Las fibras musculares lisas del aparato digestivo pertenecen a la variedad de músculo
liso unitario o visceral, el cual tiene la propiedad de disponer de uniones
comunicantes (uniones gap) entre las membranas celulares, permitiendo su
funcionamiento como un sincitio.

Estas fibras tienen dos tipos de actividad eléctrica en su membrana:

1. Actividad eléctrica basal u ondas lentas. Son ondas de despolarización y

repolarización que se producen con una frecuencia baja y que no dan lugar a
fenómenos contráctiles.
2. Potenciales en meseta y espigas. Son ondas de despolarización que alcanzan el
umbral y dan lugar a potenciales de acción, la estimulación simpática inhibe el
desarrollo de este tipo de respuestas, mientras que el parasimpático las
estimula.

Funciones motoras digestivas

1. Transporte de los alimentos a un ritmo adecuado que permita su absorción.

2. Fragmentación de los alimentos.
3. Mezclado con las secreciones digestivas.
4. Exposición de la mezcla resultante de alimentos y secreciones a la superficie de
absorción.

Tipos de movimientos

En términos generales hay dos tipos de movimiento:

  a) Propulsión o peristaltismo.
 b) Mezcla, mediante movimientos peristálticos débiles y movimientos
segmentarios.

Funciones Sensoriales
Las Neuronas Colinérgicas forman parte del gran sistema ascendente, por lo que
también participan en procesos sensoriales. Este sistema se inicia en el tronco cerebral e
inerva amplias áreas de la corteza cerebral donde se encuentra la Acetilcolina.
Las funciones sensoriales principales que se han asociado a este neurotransmisor
radican en el mantenimiento de la consciencia, la transmisión de información visual y la
percepción del dolor.

Funciones Cognitivas
Juega un papel crítico en la formación de recuerdos, la capacidad de concentración, y el
desarrollo de la atención y el razonamiento lógico.
Este neurotransmisor aporta beneficios de protección y podría limitar la aparición de
deterioro cognitivo. De hecho, la principal sustancia damnificada en la Enfermedad de
Alzheimer es la Acetilcolina.

Enfermedades Relacionadas
Participa en diversas funciones cerebrales, por lo que el déficit de estas sustancias puede
verse reflejado en el deterioro de alguna de las actividades comentadas anteriormente.
Clínicamente, la Acetilcolina se ha asociado con dos enfermedades principales, la
Enfermedad de Alzheimer y la Enfermedad de Parkinson.
Propiedades

Sistema Cardiovascular: vasodilatación, disminución de la Frecuencia Cardíaca (efecto

cronotrópico negativo), disminución de la velocidad de conducción del nodo
sinoauricular y auriculoventricular y una disminución en la fuerza de contracción
cardíaca (efecto inotrópico negativo). Es importante remarcar que los vasos sanguíneos
carecen de inervación parasimpática, por lo que los efectos vasodilatadores causados
por Acetilcolina no se observan fisiológicamente, sino ante la administración exógena
del neurotransmisor.

Tracto Gastrointestinal: Aumenta la motilidad, secreción glandular y el peristaltismo

gastrointestinal. Estos efectos, exacerbados por agonistas directos o indirectos
colinérgicos (particularmente muscarínicos), pueden derivar en efectos como náusea,
vómito y diarrea.

Sistema Respiratorio: Provoca broncoconstricción y aumenta la secreción de agente

Surfactante.

Vesical: Favorece la micción mediante tres procesos: contracción de Músculo Detrusor,

relajación del trígono vesical y del esfínter ureteral interno.

En el ojo: produce la contracción del músculo circular del Iris, generando Miosis.
Además, permite el reflejo de acomodación, por relajación de las fibras de la zónula
(franja circular de fibras que se sitúa entre el cuerpo ciliar y la zona ecuatorial de la
coroides), al contraerse el músculo ciliar. Adicionalmente, este efecto permite aumentar
el drenaje de humor acuoso de los conductos de Schlemm.

En la piel: aumenta la secreción de las Glándulas Sudoríparas, que, al aumentar la

secreción de sudor, favorecen la disipación de calor (este efecto es de particular interés
clínico en niños, donde representa uno de los principales mecanismos de mantenimiento
de la temperatura).

ESPASMOS Y CONTRACTURAS

A diferencia del músculo esquelético, en el músculo liso una baja frecuencia de

potenciales de acción es suficiente para inducir contracciones sostenidas, tipo tetánico.
Por ello este tipo de músculos ofrece un estado de contracción sostenido leve, el tono
muscular liso.

El espasmo del musculo esquelético o contractura, es la contracción continuada e

involuntaria, violenta y dolorosa de un músculo y sus fibras, con pérdida de
elasticidad del músculo y con ello la pérdida de su función, que provoca dolor y una
alteración de su funcionamiento.

Esto impide que la sangre llegue a las células musculares y se acumulen toxinas, lo
que hacen que las terminaciones nerviosas del músculo envíen señales al Cerebro,
provocando dolor.

PRIMER ANTICOLINÉRGICO
La Atropina es un fármaco antagonista muscarínico (anticolinérgico) extraído de la
Belladona (ATROPA BELLADONNA) y de otras plantas de la familia Solanaceae. Es
un alcaloide, producto del metabolismo secundario de estas plantas, y como
medicamento tiene una amplia variedad de efectos. Es un antagonista competitivo del
receptor muscarínico de Acetilcolina. Suprime los efectos del Sistema Nervioso
Parasimpático (es decir, es un Parasimpaticolítico), ya que los receptores muscarínicos
se encuentran en los tejidos efectores parasimpáticos. Por eso, su administración afecta
el Corazón, los Ojos, el Tubo Digestivo y en otros órganos.

En la India, conocían en la antigüedad los preparados de la Belladona, y los médicos de

esa cultura la utilizaron durante muchos siglos. Durante los tiempos del Imperio
Romano y en la Edad Media, el arbusto se utilizó a menudo para producir
envenenamiento de lenta evolución y origen indescifrable. Esto hizo que Carlos Linneo
denominara a esta planta Atropa belladonna, en referencia a Átropos, la más antigua de
las tres Parcas, cortadora del hilo de la vida. El nombre belladonna deriva del uso de
este preparado por las mujeres romanas para dilatarse las pupilas y aumentar el atractivo
visual.

Mecanismo de acción

Estimula el SNC y después lo deprime; tiene acciones antiespasmódicas sobre músculo

liso y reduce secreciones, especialmente salival y bronquial; reduce la transpiración.
Deprime el vago e incrementa así la frecuencia cardiaca.

Farmacocinética

La Atropina se puede administrar por vías oral, IV, inyección subcutánea, IM, intraósea,
y endotraqueal. Se absorbe fácilmente en el tubo digestivo, y se distribuye por el
torrente sanguíneo. Cruza la barrera hematoencefálica y la placenta. Tiene una vida
media de unas 2-3 horas y se elimina principalmente en la orina.

USO FARMACOLÓGICO Y SELECTIVIDAD DE LOS ESPASMOLÍTICOS

ANTICOLNÉRGICOS

Selectividad visceral: acción espasmolítica musculótropa directa, por lo que

disminuye el tono y la motilidad del musculo liso de las vísceras huecas.

- Propinox – Butilescopolamina - Butilhioscima – Rociverina –

Otilonio bromuro – Trimebutina - Mebeverina

El Propinox se combina con el Clonixinato de Lisina (Sertal compuesto)

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Tratamiento sintomático de los síndromes de

origen gastrointestinal, Síndrome del Colon Irritable, dolor dismenorréico (cólicos
dolorosos en la zona pélvica durante el período de la menstruación).

Selectividad uretral: antagonistas competitivos de los receptores muscarínicos,

resultando una relajación del músculo liso de la vejiga.
 - Tolterodina – Oxibutina – Fesoterodina – Cloruro de Trospio

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Tratamiento de vejiga hiperactiva con síntomas

de incontinencia urinaria de urgencia, urgencia urinaria y frecuencia urinaria.

Selectividad uroginecológica: Actividad de regulación del tono de los músculos

lisos que se encuentran en condiciones de espasmo, aumentando el nivel intracelular del
AMPc y los enlaces del Ca+ al Retículo Sarcoplasmático.

- Tiropramida – Camilofilina.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Tratamiento sintomático del dolor, disuria y

tenesmo en Cistitis, Prostatitis, Dismenorrea, dolor pelviano, prevención del aborto
causado por condiciones hipertónica o disquinética del Útero.

Selectividad respiratoria: antagonistas de los receptores muscarínicos.

Contrarrestan los efectos espasmigenos broncoconstrictores de la Acetilcolina por la
unión a los receptores muscarínicos en musculatura lisa bronquial.

- Tiotropio – Ipratopio – Oxitropio

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Broncodilatador de mantenimiento por el alivio

de los síntomas de EPOC y obstrucción grave del flujo aéreo en UCI.

Selectividad muscular: suprime o atenúa la contractura de origen central, relajante

muscular,
En la hipertonía espástica disminuye la resistencia pasiva del músculo al estiramiento y
reduce o suprime la contractura residual.

- Tiocolchicósido – Piridol – Ciclobenzaprina – Clorzoxazona

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Relajante del músculo estriado, adyuvante en el

tratamiento de las contracturas musculares asociada a trastornos vertebrales, Torticolitis,
Dorsalgia, Lumbalgia, Ciática, Calambres, Patología Raquídea aguda.

EFECTOS ANTICOLINÉRGICOS

Los efectos anticolinérgicos se oponen a los producidos fisiológicamente por la

Acetilcolina. Los más comunes, secundarios a la disminución de reactividad del
músculo liso, son:

 Cardiovasculares.
o Aumento de la Frecuencia Cardíaca
 Nerviosos.
o Somnolencia
o Mareos
 Respiratorios.
o Broncodilatación
  Gastrointestinales
o Reducción de la peristalsis, estreñimiento.
o Reflujo gastroesofágico.
 Secreciones.
o Sequedad bucal por disminución de la salivación.
 Oculares.
o Sequedad ocular por disminución en la producción de lágrimas.
o Midriasis, visión borrosa
 Urinarios.
o Aumento de la capacidad urinaria.
o Retención urinaria si hay Hiperplasia Prostática

Efectos adversos: Demencia

Se ha añadido una significativa masa de evidencias, de que los Antidepresivos, los

Fármacos para la Enfermedad de Parkinson, y los medicamentos urológicos, cuando
tienen actividad anticolinérgica definida afectan la cognición y aumentan el riesgo de
que se presente Demencia hasta veinte años después de haberlos recibido.

Otros efectos adversos

Cuando una cantidad significativa de Anticolinérgico circula por el organismo, se puede

producir un cuadro tóxico conocido como Síndrome Anticolinérgico Agudo.

Esto puede ser producto de una prescripción errónea (iatrogenia) o ingesta excesiva
accidental o premeditada. En este último caso, existe una causa de ingesta recreacional,
si bien en los usuarios expertos de drogas es considerada la menos "entretenida", por la
falta de euforia en sus efectos. La falta de disfrute subjetivo hace que sea una droga de
bajo nivel de potencial adictivo. La edad avanzada es un factor de riesgo importante
para la producción de toxicidad, debido al descenso fisiológico de la producción de
Acetilcolina.

Signos de toxicidad en el Sistema Nervioso Periférico son:

 Garganta y nariz secas por disminución en la producción de mucus.

 Depresión respiratoria
 Aumento de la temperatura corporal; secundariamente, aumenta como
compensación la disipación de calor por la circulación cutánea, lo que lleva a la
piel roja.
 Dilatación pupilar (Midriasis); consecuentemente, hipersensibilidad a la luz
brillante (fotofobia)
 Pérdida de la acomodación visual, llevando a la visión borrosa o Cicloplejia
 Visión doble o (Diplopía).
 Aumento de la Frecuencia Cardíaca (Taquicardia).
 Globo vesical.
 Íleo paralítico.
 Aumento de la Presión intraocular. Glaucoma agudo.

Signos de toxicidad en el Sistema Nervioso Central incluyen:

  Confusión.
 Desorientación.
 Agitación.
 Depresión respiratoria.
 Pérdida de memoria de corto plazo.
 Incapacidad de concentrarse.
 Pensamientos angustiantes.
 Incapacidad de mantener una idea en el pensamiento o fuga de ideas
 Habla incoherente.
 Mioclonías flácidas.
 Hipersensibilidad auditiva.
 Pensamiento ilógico.
 Trastornos visuales: Fotofobia -Destellos de luz - Cambios periódicos del
campo visual.-Visión "de nevada”. -Visión restringida o "en túnel".
 Alucinaciones de todos los sentidos: Visión de ondulación de superficies y
bordes
 Visión de superficies con texturas inexistente -Visión de líneas que se mueven
o bailan, "arañas", "insectos" - Objetos animados indistinguibles de la realidad.
 Más raro: convulsiones, coma y muerte.

El Síndrome Anticolinérgico Agudo es totalmente reversible, y subsiste solamente hasta

que los niveles de la droga han descendido de los umbrales suprafisiológicos, en la
medida que se excreta del organismo.