CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCION MEDICA
El presente instrumento tiene por objeto formalizar y hacer constar el CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA LA ATENCION MEDICA entre el paciente o usuarios, familiar o tutor, o
representante legal y la Unidad Médica de la Clínica San Pablo por la prestación de servicios de
salud encomendados a esta Institución, en cumplimiento a los artículos 4 y 6 de la Constitución
Política de los Estados Unidos Mexicanos; 22 de la Ley del Seguro Social; 6, 50, 51 y 103 de la Ley
General de Salud; 1, 4 y 8 de la Ley General de Trasparencia y Acceso a la Información Pública; 29,
80, 81, 82 y 83 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de
Atención Médica, y a los puntos 4.2, 10.1.1 de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del
Expediente Clínico, publicada en el Diario Oficial de la Federación el día 15 de Octubre de 2012.
El suscrito Noriega García Simón con número de afiliación e identificación oficial 452467575 en
pleno uso de mis facultades y en el ejercicio de mi capacidad legal, en mi carácter de (o en su caso
familiar, tutor o representante legal Juan Carlos García Ruiz DECLARO lo siguiente: 1.- Expreso mi
libre voluntad y Consentimiento pleno para recibir la atención médica requerida en la UNIDAD
MEDICA Unidad Medica de Urgencias de la Clínica San Pablo sometiéndome con ese objeto, al
cumplimiento de la normatividad establecida en la Ley del Seguro Social y sus Reglamentos y demás
leyes aplicables.
2.- Que el (la) médico Saúl Isaac Morales Martínez, con número de matrícula 628262892 cédula
profesional N° 62827229 me han proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y
estado actual que es Crisis convulsiva con vómitos y diarrea, además de signos de deshidratación la
cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente, en lenguaje CLARO Y SENCILLO,
haciéndome saber las opciones de tratamiento, estudio o procedimiento que son: 1)Hemograma
2)Prueba de látex para rotavirus3)Punción lumbar (PL), antibióticos, así como sus posibles riesgos y
complicaciones consistentes en: 1)Infeccion nosocomial,_2)Hemorragia interna Y las ventajas
que puedo llegar a obtener en beneficio de mi salud pueden ser con la realización de este
Procedimiento las siguientes: 1)Control de las crisis convulsivas 2) Resolución de alguna
enfermedad infecciosa . Además de:
Los procedimientos médico Quirúrgicos e intervenciones que en mi caso pudieran ser
necesarios: Intubación, así como las opciones disponibles en este hospital para ofrecer
la mejor alternativa para la restitución de mi salud.
Que el objetivo fundamental es tratar de mejorar mi salud física y mental, evitando al
máximo posibles riesgos y complicaciones derivados de las intervenciones o
procedimientos realizados
En algunos casos, a pesar de las precauciones y cuidados al realizarse los procedimientos
médicos, quirúrgicos e intervenciones, pueden presentarse complicaciones menores o
mayores, haciéndose hincapié que estas pueden derivarse de las condiciones previas de mi
organismo y de la complejidad y severidad del padecimiento, enfermedad y/o estado que
presento, así como de posibles alergias a medicamentos, materiales de sutura u otros
elementos utilizados en la atención, o las interacciones propias de los medicamentos
empleados desconocidos hasta el momento.
Se me ha garantizado la salvaguarda de mi intimidad, privacidad, y que no será divulgada o
publicada información alguna derivada de los estudios realizados acerca de mi
padecimiento, salvo con mi consentimiento expreso por escrito.
Que se me ha permitido externar todas las dudas que me han surgido, derivadas de la
información recibida, por lo que manifiesto estar enteramente satisfecho (a) y he
comprendido cabalmente los alcances, los riesgos y alternativas de la posible solución a mi
padecimiento, enfermedad y estado actual.
3.- Ante la información proporcionada en forma completa sobre el diagnóstico, tratamiento y
pronóstico correspondientes a mi padecimiento, enfermedad o estado actual, mediante el
presente expreso mi CONSENTIMIENTO LIBRE, ESPONTANEO Y SIN PRESION ALGUNA, para que se
realicen los procedimientos requeridos para el tratamiento de Gastroenteritis viral en este hospital.
Así mismo ACEPTO Y AUTORIZO se me atiendan las contingencias y emergencias que pueden
consistir en derivadas de la atención médica que pudieran presentarse, teniendo el (la) suscrito(a)
en cualquier momento previo al procedimiento clínico o quirúrgico, la libertad de rehusar el
tratamiento y/o de solicitar alta voluntaria por así convenir a mis intereses, liberando de cualquier
tipo de responsabilidad médico-legal a las autoridades y personal respectivo de este hospital al
tomar esta determinación.
4.- Que nombro a (familiar, tutor o representante legal) Juan Carlos García Ruiz y (Padre) como mi
representante para la toma de decisiones y para recibir información en relación a mi padecimiento,
enfermedad o estado actual que sobre mi persona puedan requerirse si por alguna circunstancia me
veo incapacitado al efecto, sea de modo temporal o permanente.
5.- Para el caso de que el paciente o usuario esté imposibilitado para suscribir este documento, el
familiar, tutor o representante legal, manifiesta haber sido informado de todos y cada uno de los
puntos anteriores, los cuales hace suyos en nombre del paciente o usuario, ACEPTÁNDOLOS en
todos sus términos para los efectos legales correspondientes, al estampar su firma.
México, D.F a de 23 de 07 del 2023.
SAUL ISAAC MORALES MARTINEZ
Nombre y firma del paciente o usuario Nombre y firma del médico responsable
Familiar, tutor o representante legal
Nombre y firma del testigo Nombre y firma del testigo
NOTA: Este documento no debe contener abreviaturas, enmendaduras o tachaduras.
