HISTORIA CLINICA

PERINATAL
La HCP es una herramienta útil, dinámica y ágil, dirigida al personal
de salud que presta servicios a la población y enfocada para el
proceso de atención a las mujeres durante el embarazo, parto,
puerperio y recién nacido.

Cuenta con diez segmentos:

1. Datos generales.
2. Antecedentes personales y familiares.
3. Gestación actual.
4. Parto u Aborto.
5. Enfermedades durante la gestación, parto o puerperio.
6. Recién nacido/a.
7. Puerperio Inmediato.
8. Egreso del Recién nacido/a.
9. Egreso Materno.
10. Anticoncepción.
 IDENTIFICACION
residencia Registrar
durante los únicamente el
últimos tres máximo nivel
meses alcanzado

Indagar si la
embarazada vive
con familiares u
otras personas
 ANTECEDENTES
FAMILIARES/
PERSONALES

Familiares: Se refieren a los parientes

cercanos de la embarazada (padres,
hermanos, abuelos, hijos, cónyuge

En el caso de la Diabetes se marcara el tipo

de Diabetes o si es Gestacional (Tipo I, Tipo
II, G)
 OBSTETRICOS Expulsión del producto
de la gestación antes Muestra cualquier
Gestas Previas: Se de las 22 semanas o signo de vida después
refiere al número de con un peso menor a de la expulsión o la
gestaciones previas, 500 gr. extracción completa
sin incluir el embarazo
actual.
Murieron dentro del
período comprendido
entre el nacimiento y
hasta 6 días, 23 horas,
59 minutos

Murieron después de la
primera semana de
vida (7 días o más)
hasta 11 meses 29
Partos: #, indagar
días,
peso RN de
embarazo anterior.
Anotar el mes y el año de finalización del
embarazo inmediatamente anterior al actual, ya
sea que haya terminado en parto/cesárea o aborto
(incluye el ectópico). Marcar 00 si se trata de una
Primigesta

¿Estaba usando algún método para evitar el embarazo?

- No usaba ningún método (no usaba).
- Barrera: condón masculino, condón femenino,
diafragma, capuchón cervical.
- Dispositivo Intrauterino (DIU).
- Hormonal: oral (píldoras), transdérmico (parche,
vaginal), implante subdérmico o inyectable.
- Anticoncepción de emergencia (emergencia):
Levonorgestrel solo o de estrógenos y
progestina combinados.
- Métodos naturales (natural): método de día fijo,
método de amenorrea por lactancia, abstinencia
periódica, ritmo, Billings, entre otros.
GESTACION ACTUAL

Si se desconoce el dato anotar 00.

- Si no se cuenta con gestograma o calendario obstétrico, la
fecha probable de parto se puede determinar mediante el uso
de una de las siguientes reglas:
Wahl: al primer día de la FUM agrega 10 días y al mes le resta 3.
Naegele: al primer día de la FUM agrega 7 días y al mes le resta 3.
Pinard: al último día de la FUM agrega 10 días y al mes le resta 3.
280 días: partiendo del primer día de la FUM se contarán 280 días
sobre un calendario, la fecha correspondiente al día 280 será la FPP.
Fumadora activa (Fuma Act.): Se refiere a si la mujer está fumando durante
la actual gestación. En el caso de que la respuesta sea Si, anotar el
promedio de cigarrillos consumido por día en el expediente clínico
Fumadora pasiva (Fuma Pas): Se refiere a la exposición actual al humo del
tabaco debido a que otra persona fuma en el domicilio o en el lugar de
trabajo
Drogas: Se refiere al uso actual de drogas que causan dependencia como:
marihuana, cocaína, anfetamínicos, alucinógenos, heroína, entre otras
Alcohol: en su contenido, por ejemplo: vino, cerveza, tequila, pisco, whisky,
etc.
Violencia: Este término involucra la violencia física, mental, psicológica y
sexual que ocurre durante la actual gestación. El agresor puede ser la
pareja actual, parejas previas, padres, u otras personas
DT
desde la infancia las mujeres
empiezan a recibir vacunas con
componente toxoide. En el caso de
unA embarazada no ha recibido estas
dosis primarias se deben aplicar una
dosis en el primer embarazo, otra con
intervalo de 4-8 semanas y una
tercera dosis a los 6 a 12 meses de la
segunda dosis.
INFLUENZA:
Las vacunas contra la influenza no deben
RUBEOLA:
administrarse a las embarazadas en estos casos: Se anotará según la realización de Jornadas
- Si se ha producido una reacción anafiláctica Nacionales de Vacunación. Preguntar: ¿Ha recibido
confirmada en dosis anteriores o a cualquier alguna vez la vacuna contra la rubéola?
componente de la vacuna.
- Si una anamnesis minuciosa no permite
descartar reacciones anteriores no
potencialmente mortales (p. ej., exantema u
otras reacciones anafilactoides).
- Si la mujer presenta síntomas graves de asma
(nivel 4 o superior) o sibilancias activas en el
momento de la vacunación.

La vacunación contra la influenza se recomienda en

cualquier momento del embarazo
Odonto: Examinar la cavidad oral y registrar si se
observan caries o alteraciones en los tejidos blandos
alrededor de los dientes.

Mama: Con este examen se busca identificar problemas

que puedan afectar la posterior alimentación con leche
materna (como pezones invertidos o planos y eventuales
patologías tumorales evidentes).

Inspección visual (Insp. visual): Si una

anormalidad cervical es observada
durante el examen con espéculo

Colposcopía (COLP): Registrar como ―Normalǁ

si la Colposcopía es negativa para lesiones
malignas o precursoras de cáncer cervical. De lo
contrario marcar ―Anormalǁ o ―no se hizoǁ,
según corresponda.
 La medición de la IgG que La HCP ofrece dos instancias para
tengan títulos positivo registrar los resultados de la prueba
Gammaglobulina Anti D (ΎGlobulina anti D): Esta
representa una infección de hemoglobina, uno en la primera
variable está destinada para la aplicación de
antes del embarazo. La visita antenatal o por un aborto. Y
gammaglobulina anti D durante el embarazo
IgM implica infección otro en un control prenatal luego de
(Todas las gestantes Rh negativas no
aguda actual por las 20 semanas.
inmunizadas se aplicara a las 28 semanas de
Toxoplasma Gondii y en la Anemia en gestantes: hemoglobina
gestación y la siguiente dosis, a las 72 horas
que se debe tratar es inferior o igual a 11 gr/dl, o el
postparto)
inmediatamente. Hematocrito es inferior al 33% y el
Recuento eritrocitario está por
debajo de 3,000.000 mm3, en
cualquier trimestre del embarazo
 Según la normativa vigente del país, se le indicara a las mujeres
embarazadas sintomáticas o que vivan en áreas endémicas de la
región de acuerdo a comportamiento epidemiológico
Objetivo: Evitar otras infecciones de transmisión vertical.

Anormal cuando:
- Con Cintas de Esterasa Leucocitaria y
Nitritos se encuentren Leucocitos
Positivo más Nitritos Positivos.
- Con Cintas Reactiva de Uroanalisis:
cuando se encuentren Leucocitos
Trazas o más y Nitritos Positivos.
Examen de urocultivo positivo.
Según la Normativa 077 Protocolo para el
abordaje del alto riesgo obstétricos, se estipula
el resultado de glucosa plasmática de ayuno ≥
92 mg/dL, se debe interpretar como Diabetes
Gestacional (con un solo valor que exceda o
iguale los puntos de corte, hace el diagnóstico de
diabetes gestacional).
Consejería

Preparacion
para parto

Planificación
familiar

Lactancia
materna
 Momento para el envío de la Prueba de VIH:
● Efectuar la primera prueba al momento de la captación
(antes de las 12 semanas).
● Segunda prueba a las 26 semanas de gestación.
● Siempre que no exista evidencia de habérsela realizado
(verificarlo en la HCP).
La eliminación de la sífilis congénita incluye el tamizaje en
la primera consulta prenatal, la promoción de una atención
prenatal temprano y la disminución del riesgo de
reinfección mediante tratamiento a las parejas sexuales

Se sugiere que las pruebas de detección se realicen en dos

oportunidades, una al momento de la captación en la
primera atención prenatal (antes de las 20 semanas de
gestación) y otra en el tercer trimestre.
Atenciones antenatales

Fecha: Anotar el día, mes y año en que se realiza la

atención prenatal.
Edad Gestacional: Las semanas cumplidas desde el primer
día de la última menstruación hasta la fecha de la actual
consulta.
Peso: En kilogramos (con un decimal). Grafique de
inmediato en el reverso de la HCP y del Carné Perinatal, el
incremento de la altura uterina con un punto.
 PARTO/ ABORTO

Corticoides Antenatales: Existe evidencia científica que el uso de corticoides prenatales reducen
significativamente la mortalidad neonatal.
- si la gestante recibido cuatro dosis de 6 mg de Dexametazona por vía intramuscular
administradas cada 12 horas
Partograma: Anotar si a la embarazada se le realizó partograma para la
vigilancia del trabajo de parto

Se omitirá el llenado de este segmento, siempre y cuando haya evidencia

en el Expediente Clínico de que la hoja del Partograma este bien llenada e
interpretada.
 Se refiere al estado vital del recién nacido al momento del parto.

Oxitócicos: referente al uso de oxitocina en el: pre-alumbramiento (antes de la

expulsión de la placenta), (Aplicación de Oxitocina 10 UI IM inmediatamente al
nacimiento del bebé, durante el primer minuto.)
Defectos Congénitos:
malformación mayor
aquella capaz de producir la
pérdida de la función del
órgano sobre el cual asienta
VIH en Recién Nacido/a o (VIH en RN): Tamizaje Neonatal: La principal justificación
Se anotara que el RN está “Expuesto” con para la existencia del tamizaje neonatal es la
“uno” o “ambos” de los siguientes criterios: prevención de daño severo mediante el inicio
- Madre con VIH y sin resultado de la de un tratamiento oportuno.
prueba en el niño (a) O las siguientes pruebas de tamizaje:
- Prueba de anticuerpo positiva en un - Sífilis (VDRL): Marcar negativo o
niño (a) menor de 18 meses y positivo de acuerdo al resultado de la
- Factores de riesgo de padres o prueba realizada en sangre de cordón
familiares directos: alta sospecha de umbilical o posteriormente antes del
VIH, ITS, y muerte reciente de alta neonatal.
familiares, falta de confirmación en - Bilirrubina (Bilirrub): Es un tamizaje
3er trimestre, nuevos compañeros. selectivo de los recién nacidos sanos
que desarrollan ictericia moderada a
intensa después del primer día de
vida.
- Toxoplasma Neonatal IgM (Toxo IgM)
- DIU Post evento obstétrico (post parto o post aborto).
- Barrera: condón masculino, condón femenino, diafragma, capuchón vaginal. o
- Hormonal: oral (píldoras), inyectable, transdérmico (parche, anillo vaginal)
- implante subdérmico.
- Ligadura tubaria.
- Natural: método de día fijo, método de amenorrea por lactancia, abstinencia periódica, ritmo,
Billings, entre otros.
- Otro. o Ninguno: Marcar esta opción significa que la mujer no ha elegido ningún método aún.
 Gracias por
su atencion!
Bibliografía
● Normativa 011 – Tercera Edición “Normas y
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Protocolos para la Atención Prenatal, Parto,
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Recién Nacido/a
infographics y Puerperio
and images by Freepikde Bajo Riesgo”