Enfoque del paciente con Anemia

SÍNDROME ANÉMICO
DEFINICIÓN

 Muy frecuente. Con regularidad no son estrictos en el enfoque del paciente con síndrome
anémico.
 Disminución de la hemoglobina funcional (ONU)
 Los hematíes circulan en sangre periférica unos 90-120 días, siendo necesario un recambio
del 1% al día, siendo el bazo el principal órgano hemocaterético.
 La anemia, o disminución de masa de hemoglobina puede tener su origen en un desorden
hematológico primario dentro de la médula ósea y/o perdida, o destrucción aumentada.
 Por debajo de los límites normales: hombres ~13 g/dl, mujeres ~12 g/dl. En las
embarazadas es menor por una mayor expansión del volumen plasmático, proporcional a
los elementos formes, lo que es decir, hay más plasma acumulando vs la masa eritroide.
 Afroamericanos → niveles de Hb son 0,8 g/dl inferiores (debido, quizas, a la alta
frecuencia de α-talasemia)
 A partir de los 70 años empieza a disminuir el valor de Hb en hombres → A los 90 años son
equiparables
 Produce hipoxia tisular.

Los hombres blancos la hemoglobina es mayor a hombres negros. Los ancianos tienen menor
hemoglobina.
Afroamericanos → niveles de Hb son 0,8 g/dl inferiores (debido, quizas, a la alta frecuencia de α-
talasemia)
A partir de los 70 años empieza a disminuir el valor de Hb en hombres → A los 90 años son
equiparables

ANEMIA-FISIOPATOLOGÍA

La eritropoyesis se origina en la medula

ósea, la cual predomina en los huesos
(largos), vertebras, calota, esternón y la
gran mayoría de la maduración de los
glóbulos rojos ocurre ahí. Se requieren
cofactores como: hierro, ácido fólico y
vitamina b12, lo cual indica que cualquier
deficiencia de estos factores llevarán a la
presentación de la anemia.

Se debe asegurar que la vida media del

glóbulo rojo sea normal. Se encuentra
alterado en:
- las anemias hemolíticas autoinmune,
-anemias microangiopaticas.
…. en las que se destruye de manera temprana los glóbulos rojos.
Hay varios órganos involucrados en la producción de glóbulos rojos como el riñón eritropoyetina
que es sujeta a factores como la hipoxia, por eso se ven pacientes con EPOC, con policitemia.
La enfermedad renal, en especial, estadio III en adelante, se genera anemia. Pacientes con
hemodiálisis tienen anemia, por la pérdida de la masa renal y la capacidad de producir
eritropoyetina.
Anemias regenerativas:
- Hemolisis: inmune o no inmune.
-Perdida: sangrado agudo.
La anemia más común es la ferropenia (anemia micrócitica hipocrómicaa en fases avanzada,
arregenerativa)
Ferropenia ocurre por aumento de las pérdidas de hierro, frecuente en las mujeres de edad fértil, o
por aumento de los requerimientos del hierro como en la infancia, adolescencia, embarazo y
lactancia
Neoplasia: leucemias, síndromes mielodisplásicos.

Se miran estos tres parámetros:

ADE: Que tantos cambios hay entre los glóbulos rojos.
 1) Clasificación por volumen corpuscular medio.

La causa más frecuente de micrócitica: ferropenia. Talasemia (microcitosis de larga data)

Macrocítica: Carencia de folatos y vitamina b12 (megaloblastosis). También están causadas por
anemias aplásicas.
Normocítica: Al inicio las anemias se comportan como normocítica. Toda anemia normocítica se
le debe pedir cofactores. La gran mayoría de anemias hemolíticas son normociticas pero algunas
son macrocítica, en caso de buena respuesta medular y producción de reticulocitos que tienen un
mayor volumen que los glóbulos rojos y arrastran el volumen corpuscular promedio.
Enfermedades crónicas: ERC, artritis reumatoide, inflamación sostenida, lupus, colitis
ulcerativa, linfomas, neoplasias sólidas.
Descartar hemolisis, ERC (pedir creatinina).

ANEMIA MICROCITICA

La mayoría tiene una ferritina baja. La ferritina es el mejor marcador de la homeostasis del
hierro.
Microcitosis + Ferritina baja anemia por deficiencia de hierro. Fe/TIBC <18% (Transferrina
aumentada), hierro intramedular MCV/RBC es bajo
Talasemias: microcitosis de larga data, estudios de hierro son normales, punteado basófilo,
aumento de los reticulocitos.
Anemia por inflamación crónica: Hierro sérico bajo, la ferritina es normal o alta (por ser un
reactante de fase aguda).

Pedir ferritina
 Baja A. por deficiencia de hierro. Adultos mujeres postmenopáusicas, hombres y
ancianos buscar sangrados digestivos. (tumor de colon, angiodisplasia del colon,
ulcera péptica).
 Normal o elevada
o Larga data: Talasemias. Pedir una electroforesis de hemoglobina

Ferropenia Anemia microcítica, hipocrómica, arregenerativa, con ADE elevado, trombocitosis

Talasemias: ADE normal, todos son pequeños homogéneos.
Anemia por enfermedad crónica: ADE normal. Solicitar extendido de sangre periférica.
Fenómeno de Rouleaux- El fibrinógeno disminuye las cargas electricas negativas. Usualmente
hay un campo eléctrico entre los eritrocitos, pero en esta alteración se juntan. También se presenta
en la Monopatía monoclonales y miolomas multiples glóbulos rojos en monedas.

Causas de ferropenia

 Aporte insuficiente
 Consumo excesivo
 Eliminación excesiva: mujer en edad fértil (perdidas menstruales), sangrado digestivo.
 Manifestaciones:
o Coiloniquia: perdida de convexidad de las
uñas, queilitis, glositis (aplanamiento en las
papilas linguales)
Este tipo de anemia es crónica y frecuentemente
asintomática. Debilidad, fatiga, dificultad para concentrarse
puede presentarse. Signos de deficiencia de hierro en los
tejidos son sutiles y pueden no responder al tto. Deficiencia
de Fe puede predisponer a infecciones, precipitar falla
cardiaca y causa S. de piernas inquietas

ANEMIA MACROCÍTICA
El enfoque del paciente con anemia macrocítica implica primero evaluar los medicamentos que
consume el paciente, si la inducción de macrocitosis por medicamentos es descartada se debe
evaluar la presencia de deficiencia de Vitamina B12 o ácido fólico, si ésta no está presente se deben
considerar causas como neoplasias hematológicas, enfermedades endocrinas, hepáticas o hemolisis,
dependiendo del aumento del VCM.
CAUSAS:

 Hay macrocitosis inducida por medicamentos: el mejor ejemplo es la inducida por

Zidovudina, dirigido contra el VIH, ya se usa poco porque hay otros antirretrovirales más
modernos, menos tóxicos y quizá más eficaces en inhibir la replicación viral, pero en el
pasado incluso la macrocitosis inducida por Zidovudina se usaba como un marcador de
adherencia a la terapia. Hay otros medicamentos que inducen macrocitosis como: la
Hidroxiurea medicamento que se usa en la anemia de células falciformes o algunas
neoplasias hematológicas; la Azatrioptina que se usa como un inmunosupresor; el
 Trimetropin que es un antagonista de la vía de la síntesis de folato. Las causas
farmacológicas siempre deben indagarse ante un paciente con macrocitosis.
 Enfermedades hematológicas primarias, como el síndrome mielodisplásico.
 Hepatopatías
 Hipotiroidismo
 Hemolisis por el mayor tamaño que tienen los reticulocitos.
 Causas nutricionales, deficiencia de Vitamina B12 o ácido fólico: anemia perniciosa, es una
enfermedad autoinmune contra las células parietales del cuerpo gástrico, eso impide que la
vitamina B12 se pueda absorber, debido a la falta de producción de factor intrínseco. Ésta
causa se puede descartar midiendo los niveles de Vitamina B12 y ácido fólico en sangre, su
medición con frecuencia genera falsos positivos y falsos negativos, por lo cual se pudiera
medir metabolitos de la síntesis intermedia de los folatos y el ácido fólico como la
homocisteína, el ácido metilmalónico, si estos están elevados se considera que hay una
deficiencia de Vitamina B12 o ácido fólico.
Si los niveles de vitamina B12 o ácido fólico están normales se debe preguntar qué tan
grande es la macrocitosis, cuando se considera extrema, o sea el VCM es mayor de 110 fL
se debe pensar en una neoplasia hematológica primaria. Si la macrocitosis no es extrema, o
sea el VCM se encuentra entre 100 – 110 fl se deben considerar otras causas como el
hipotiroidismo, la hepatopatía, el consumo de alcohol, entre otras.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
 FISIOPATOLOGÍA DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

La Vitamina B12 se encuentra en productos de origen animal, especialmente en proteína de origen

animal, de manera que las personas que son veganas deberían ser tamizados esporádicamente para
detectar deficiencias de Vitamina B12. La Vitamina B12 requiere de la acidez gástrica para poderse
liberar de las proteínas que la transportan de manera que todos los estados que lleven a
hipoclorhidria o el uso crónico de los inhibidores de la liberación de ácido clorhídrico como el
Omeprazol, entre otros, pudieran favorecer a deficiencia de Vitamina B12, debido a que dificultan
su absorción. Debe haber células parietales para que se pueda producir el factor intrínseco y éste
proteja a la vitamina B12 de la degradación intestinal, entonces enfermedades que lleven a pérdida
de células parietales, ya sea por autoinmunidad como en la anemia perniciosa, o por cambios
anatómicos como en el bypass gástrico o una gastrectomía por un cáncer gástrico, pueden llevar a
deficiencia de vitamina B12. La vitamina B12 se absorbe en el íleo terminal, enfermedades que
afecten al íleo también podrían llevar a deficiencia de la vitamina como la enfermedad de Crohn,
linfomas intestinales, sobrecrecimiento bacteriano (cambio de la flora en el íleo que dificulta la
absorción de algunas cosas).

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

 Deficiencia en la dieta (raro): vegano

  Alteraciones en Factor Intrínseco :
 Falta: anemia perniciosa o gastrectomía
 FI funcionalmente anormal
 Alteraciones a nivel intestinal:
 Insuficiencia pancreática: la secreción alcalina que genera el Páncreas es clave para
el transporte del FI-Vit B12 a nivel duodenal.
 íleon: enfermedad Cröhn, esprue tropical
 Amiloidosis
 Secuestro intraluminal (diverticulosis, bacterias, fístulas)
 Por fármacos (colchicina, neomicina, etanol, ranitidina)

SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

Compromiso del cordón posterior y lateral de la médula espinal (mielosis funicular) y cerebro. 20%
comienza con síntomas neurológicos puros. Al inicio las alteraciones son sensitivas (hormigueo,
pinchazo, adormecimiento), con distribución simétrica y distal (esp manos y pies)
CORDÓN POSTERIOR: Se encarga de la sensibilidad vibratoria (específicamente de alta
frecuencia), en la clínica se encontrará: Romberg alterado; torpeza al caminar, marcha incordinada,
ataxia sensitiva por alteración de la propiocepción; sentido postural afectado (dedo gordo del pie)
CORDÓN LATERAL (haces piramidales): En la clínica se encontrará: paresia, marcha espástica,
signo Babinski, hiperreflexia, clonus.
TRASTORNOS MENTALES: irritabilidad, olvidos, demencia grave, depresión, alucinaciones
Pacientes en nuestro medio podrían tener una deficiencia marcada de Vitamina B12, sin presentar a
anemia esto es debido a la compensación que se hace con los alimentos altamente fortificados con
ácido fólico, pero presentarían síntomas neurológicos, debido a la falta de mielinización
principalmente en los cordones posteriores. Dentro de las causas de demencia reversible aparece la
deficiencia de vitamina B12. De manera que en todo cuadro neurológico inexplicado siempre se
debería pedir vitamina B12.
Las reservas corporales de vitamina B12 son suficientes para evitar una deficiencia durante 2 a 4
años, contrario a la reserva de folatos con tan solo dos meses de dejar de consumirlos, estos caen
rápidamente.
LABORATORIA EN LA ANEMÍA MEGALOBLÁSTICA

 Hemoleucograma: Disminución de la hemoglobina, aumento del VCM, trombocitopenia,

leucopenia. Por la posible pancitopenia puede confundirse con una neoplasia
hematológica primaria.
 Frotis de sangre periférica: Neutrófilos hipersegmentados (Polilobocitos: más de 5 núcleos
por neutrófilo), anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos ovalados.
 Hay casos donde una deficiencia profunda de vitamina B12 podrían dar un tipo de anemia
hemolítica no inmune con Coombs negativo, la destrucción temprana del glóbulo rojo se
da por la deficiencia de la vitamina, puede generar elevación de la bilirrubina indirecta y
la LDH.

ANEMIA NORMOCÍTICA
CAUSAS

 Las anemias carenciales pudieron empezar como una anemia normocítica.

 Las anemias dimorfas son aquellas donde se presentan entidades que generan alteraciones
diferentes en los glóbulos rojos y se observan como normocitosis en el hemograma,
ejemplo: un paciente con talasemia (microcitosis) y deficiencia de Vitamina B12
(macrocitosis).
 El sangrado agudo
 Hemolisis
 Enfermedades hematológicas primarias, generalmente hay otras alteraciones del
hemograma.
  La anemia de la enfermedad crónica y de la falla renal crónica generalmente da anemia
normocítica con anchos de distribución normales.
La anemia por enfermedad crónica es una causa frecuente, está relacionada con las
múltiples causas de inflamación en los seres humanos, entran enfermedades infecciosas
como VIH, tuberculosis que altera la eritropoyesis, la homeostasis del hierro, la vida media
de los glóbulos rojos; al igual que algunas enfermedades autoinmunes como lupus, artritis
reumatoide, vasculitis, enfermedad inflamatoria intestinal.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA

La inflamación aumenta la producción de interleuquinas como la IL6, ésta a nivel hepático aumenta
la producción de una proteína llamada Hepcidina, la cual es un reactante de fase aguda en la
inflamación, que lleva a anemia porque bloquea en el duodeno la absorción del hierro,
específicamente bloquean los transportadores llamados ferroportina en la membrana basolateral del
duedeno, inhibiendo así la absorción del hierro. Las interleuquinas también pueden inhibir la
secreción de eritropoyetina, además que el IFN-γ podría frenar en la médula ósea la eritropoyesis.
En la mayoría de los pacientes con enfermedad crónica habrá inflamación, cuando en estos
pacientes encontramos una ferritina baja menos a 30 ng/ml estamos ante una anemia por deficiencia
de hierro; si la ferritina es mayor a 100 ng/ml estaría presente una anemia por enfermedad crónica;
cuando los valores de ferritina están entre 30 – 100 ng/ml la duda principal es si nos encontramos
ante la comorbilidad de inflamación y deficiencia de hierro, en el mercado colombiano no están
disponibles las pruebas necesarias para tratar de diferenciar si existen dos alteraciones
simultáneamente; cuando esto pasa lo que usualmente se hace es un tratamiento empírico para la
anemia por ferropenia buscando si hay mejoría o la coexistencia de estas dos alteraciones.
Hay una transposición en la interpretación de la ferrocinética tanto de pacientes con deficiencia de
hierro como con enfermedad crónica; en ambos el hierro sérico está disminuido; la transferrina
podría estar normal en la anemia por enfermedad crónica y aumentada en la anemia por deficiencia
de hierro por lo cual tampoco ayuda a diferencia bien las enfermedades; la ferritina es el mejor
marcador que se tiene para diferencia una entidad con la otra, en la anemia por deficiencia de hierro
generalmente es menor a 30 ng/ml y en la anemia por enfermedad crónica usualmente está
aumentada con valores mayores a 100 ng/ml.

ENFOQUE DE LA ANEMIA  RESPUESTA MEDULAR

En este caso es necesario tener el hemoleucograma y el nivel de reticulocitos para calcular el índice
de producción de reticulocitos. Si es alto quiere decir que hay una buena respuesta medular y
usualmente las causas son hemolisis o hemorragia. La hemolisis puede ser insinuó, por
globulopatías o por defectos de la membrana del eritrocito como en la enfermedad enzimática de la
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, déficit de piruvato quinasa.
Los reticulocitos medidos en sangre periférica no son suficientes para clasificar la anemia en
regenerativa o arregenerativa porque entre más anemia tenga el paciente la médula ósea más
tempranamente suelta reticulocitos y entre más anemia mayor porcentaje de reticulocitos habrá sin
ser esto real, por lo cual sus valores deben ser corregidos. El factor de corrección indica los días que
son liberados los reticulocitos más tempranamente según el hematocrito que se relaciona con la
gravedad de la anemia.

Los pacientes con anemia y pobre respuesta medular se evalúa el VCM, si es normocítica
usualmente se busca anemia por inflamación o por defectos de la médula ósea, si es microcítica se
pensaría en anemia por deficiencia de hierro o talasemia, y si es macrocítica hay que pensar en
deficiencia de folato o de Vitamina B12, o la toxicidad farmacológica.
Cuando la anemia es por hemólisis siempre hay que pedir Coombs para identificar si la causa es
autoinmune o no.