MANEJO DE LAS INFECCIONES DEL

TRACTO URINARIO (ITU)

GENERALIDADES

Definición: Infección bacteriana o fúngica de la orina

Porque la orina tradicionalmente es un líquido corporal

estéril donde no debe haber bacterias, pero cuando hay
proliferación de bacterias en la orina se llama infección
urinaria, algunas veces las infecciones urinarias son
consideradas bacteriológicas asintomáticas, pero no es
normal que siendo estéril esté colonizada por bacterias u
hongos

Epidemiología

Más frecuente en mujeres en edad fértil Clasificación:

❖ En los extremos de la vida las prevalencias son ITU no complicada:

comparables Llamada ITU baja, cistitis porque se localiza en la parte
❖ Generalmente cuando son pequeños los niños, las inferior del aparato urinario correspondiente a la uretra,
prevalencias son parecidas entre hombres y mujeres tiene sintomatología uretral clásica como:
❖ Cuando llegan a los 7 años se va a dar más en las
mujeres. • Dolor al orinar (Disuria)
❖ Si se encuentra infección urinaria en un varón • Cuando acabamos de miccionar y tienes la sensación
debemos buscar más porque la probabilidad de un que hay volumen urinario y quieres seguir miccionando
varón de tener ITU espontanea son mínimas, (Tenesmo)
generalmente se asocian a tener una alteración • Sensación de querer orinar a pesar de a ver
anatómica de estrechez en la vía urinaria o cálculos miccionado y quiere seguir miccionado (Polaquiuria)
renales que es muy común en varones.
La sintomatología mayor a la complicada por su localización
❖ En las mujeres adultas se mantiene la prevalencia de
de la uretra y la inflamación produce más dolor (cuando
ITU sobre todo en la menopausia
hablen de dolor hablamos de ITU no complicada
❖ En varones adultos empieza a aumentar la prevalencia
sobre todo en varones que tienen patología prostática, ITU complicada:
siempre se asocia a algo en varones.
• Pielonefritis: infección de la vía urinaria alta, donde
Excepciones según la edad la infección llega a la pelvis renal del riñón
• Urosepsis: Sepsis desde el punto de partida urinario
Alteraciones vías urinarias asociadas
Los que están arriba (disuria, tenesmo y los demás) a eso le
Agentes Causales
sumamos síntomas sistémicos:
• Enterobacterias: E. coli
Dolor lumbar más frecuente que pélvico
• Proteus, Klebsiella, Serratia, Acinetobacter,
Staphylococcus aureus, Pseudomona Etiopatogenia y Factores de riesgo
• Enterococcus
• Hongos: Candida. • Uretra corta
• Estasis urinaria
• Ropa ajustada
• Uso de espermicidas
• Relaciones sexuales
 ❖ Piuria
❖ Nitritos (+): bacterias gramnegativas

Hemocultivo: En caso de sospecha de Urosepsis.

❖ También útil PCR

El diagnostico por excelencia es mediante un cultivo,

mediante el cual nosotros determinamos el crecimiento de
la bacteria.

En los varones la uretra es más prolongada, no está Normalmente el urocultivo debe ser previo al tratamiento,
expuesta la entrada como si lo está en las mujeres y su sobre todo en ITU complicada; en ITU no complicada es
uretra es más corta. Lo que hace los varones tengan menos opcional, o sea se puede hacer como que no se puede hacer.
probabilidad del ascenso de las bacterias por esa zona, por
En todo caso cuando queramos llevar una buena
eso frecuentemente la ITU en los varones se asocia:
terapéutica, así sea en una ITU baja puede haber un
Urolitiasis, Malformaciones anatómicas que lo que hacen
patógeno resistente, se debe optar por utilizar el
es hacer éstasis urinaria o estrechez en la vía urinaria
urocultivo previo al tratamiento.
que lo que provoca es que haya retención (por estasis) y
eso favorece el ascenso de las bacterias por el fenómeno El problema con el urocultivo viene cuando la persona ya
de capilaridad van ascendiendo las bacterias. se automedica y viene con tratamiento antibiótico previo,
ahí ya no se puede hacer un urocultivo y lo único que queda
En las mujeres, la uretra es corta, también tiene estasis
es dar un tratamiento empírico según la epidemiología,
urinaria, esto hace que la mujer no micciona las veces que
historia clínica, determinar el antibiótico.
debería (retención de la orina) que favorece la aparición de
ITU Y post tratamiento hacer el urocultivo de control de que
ya no hay bacteria.
• En las mujeres, la uretra es corta, también tiene
estasis urinaria, esto hace que la mujer no micciona El urocultivo se determina:
las veces que debería (retención de la orina) que
favorece la aparición de ITU ❖ Una bacteriuria significativa cuando hay más de 105
• La ropa ajustada hace que los órganos pélvicos estén unidades formadoras de colonia en cualquier
ajustados, aumenta la presión pélvica y la presión al bacteria.
uréter favoreciendo la estrechez uretral ❖ Sin embargo, cuando hay mujeres sintomáticas de
• En la gestación el útero grávido que hace que haya cistitis, si hay más de 102 unidades de colonia de
una mayor estrechez provocando no
E.coli o Staphylococcus Saprophyticus si se puede
solo estasis urinaria, sino que promueve el ascenso de
dar el diagnóstico a pesar de que no haya proliferado
la capilaridad
porque hay sintomatología de cistitis.
• Hay varios estudios que dicen que el uso de
espermicida como método anticonceptivo en edad Otro examen que ayuda al diagnóstico, pero no lo determina
fértil hace que la flora y el pH a nivel vaginal se altere
es el examen completo de orina. Nos orienta, pero no
con lo cual, hay mayor probabilidad del ascenso de
lo determina.
bacterias a nivel urinario por eso no se recomienda el
uso de espermicidas en mujeres que tienen ITU a ❖ Piuria: Es la presencia de leucocitos en orina, se dice
repetición. que con valor más de 5 en una orina centrifugada y
• Las relaciones sexuales se ha visto que mujeres en
más de 10 en una orina no centrifugada se podría
edad fértil que tiene relaciones sexuales frecuentes
diagnosticar la ITU.
puede ser un detonante de la recurrencia de la ITU.
❖ Generalmente cuando es una pielonefritis, los
• En los estudios se ha visto que los espermicidas y las
relaciones sexuales aumentan la prevalencia de ITU leucocitos suelen estar más de 100 por campo.
en mujeres ❖ El problema del diagnóstico viene cuando los rangos
son entre 5 a 20 ahí puede generar la duda, pero para
DIAGNÓSTICO eso también nos ayuda los nitritos.
❖ Como el agente etiológico suelen ser gram negativas,
Urocultivo (previo al tratamiento) en ITU complicada. estas hacen que el nitrato pase a nitrito, por ende, si
hay nitritos positivos es una prueba no tan sensible
❖ Bacteriuria significativa (>105 UFC).
pero muy específica, entonces si sale 3 positivos
❖ Mujeres sintomáticas cistitis (>102UFC de E. coli
habrá presencia de bacteria gram negativa.
o S. saprophyticus)

Examen Completo de Orina

El hemocultivo sería interesante de utilizar, siempre y ❖ Cuidar la hidratación en el tratamiento de la ITU, se
cuando nosotros ya no sospechemos solo de una ITU, sino necesita que esté bien hidratada para tener una buena
también de una Urosepsis. tasa de filtración glomerular y el fármaco pueda
penetrar adecuadamente las vias urinarias.
Recuerden que en el manejo de la sepsis es importante
la toma de hemocultivo, pero eso no debe retroceder el Administración de analgésicos de vías urinarias (opcional)
tratamiento antibiótico.
❖ Adicionalmente y eso es muy opcional, se puede
❖ Otra opción es utilizar la PCR, pero en este caso nos administrar analgésicos de las vías urinarias.
dice que hay un proceso inflamatorio, pero no nos ❖ En este caso tenemos a la Fenazopiridina como el
dice específicamente si es infeccioso u de otra causa, analgésico.
pero si nos dice que hay un proceso agudo. ❖ Es un fármaco que tiene un efecto analgésico solo en
las vías urinarias porque cuando la molécula llega ahí,
MANEJO: CONSIDERACIONES GENERALES es transformada a metabolitos similares al
paracetamol y por ende causa analgesia en estos casos
Ya entrando en el tratamiento, tenemos algunas
cuando hay una inflamación de las vías urinarias.
consideraciones generales para el manejo.
❖ Si estamos frente a una cistitis que cursa con dolor
Considerar posibilidad de tratamiento Ambulatorio vs. se le puede administrar Fenazopiridina y eso no quiere
Hospitalización decir que a todos los pacientes se le dará, sino que se
les da a los que no toleran el dolor, la molestia y
Primero es que debemos considerar la posibilidad de
depende de la irritabilidad de la uretra.
tratamiento ambulatorio versus hospitalización, porque si
tenemos pacientes hospitalizados solo para darles cierto Pilar del tratamiento es la administración de Antibióticos
tratamiento que podrían tomar en casa aumentamos el
❖ El pilar del tratamiento es la administración de
riesgo de que haya infecciones intrahospitalarias por eso
antibióticos porque estamos frente a una infección, si
debemos hacerlo de forma razonada.
es bacteriano. Si le damos antibióticos ese dolor, esa
AMBULATORIO: Si estamos pensando que sea molestia va ceder, pero no tan rápido como
ambulatorio, suelen ser tratados de forma ambulatorio: fenazopiridina.

❖ ITU no complicada – Cistitis Pacientes con disfunción hepática y disfunción renal

❖ Pielonefritis en paciente estable que tolera vía oral, ajustar dosis:
con vigilancia constante
❖ Hepática: debe ajustarse dosis, pero no hay guías
O sea, no es que sea una paciente que le dé los
específicas. El ajuste hepático es muy complicado de
medicamentos para 7 días y vuelve de acá a 10 días; si
hacer.
es ese tipo de paciente no se debe manejar una
❖ Renal: CrCl con depuración
pielonefritis ambulatoria. Debe ser una paciente que
de <50 ml/min evitar su uso, aquí se calcula la
por lo menos pueda ver de forma interdiaria y que
depuración de creatinina y se ajusta la dosis a la
tolere bien la vía oral (eso es importante).
depuración de creatinina, si tengo más de 80ml/min si
Pasa que la mayoría de pielonefritis, sobre todo los
se puede usar. Si se tiene de 50 a 80 reduzco la dosis
que van a urosepsis tienen como síntomas frecuentes
a 100 y ya no cada 8h, sino que cada 16h.
a las náuseas y vómitos. Y por la NO tolerancia oral,
es que al menos deben estar hospitalizados de 2 a 3 Efectos adversos:
días.
Las ITUS no complicadas si se pueden manejar en ❖ Reacciones alérgicas, elevación de enzimas hepáticas,
casa. ictericia sobre todo si la persona lo ha usado más de
los 2 días indicados para su uso, severas:
Hidratación metahemoglobinemia, anemia hemolítica,
hepatotoxicidad.
❖ Una de las consideraciones importantes es la
❖ Contraindicado en pacientes con deficiencia de
hidratación porque hace que haya un barrido y un buen
G6PD (glucosa 6 fosfato diesterasa).
manejo de la función urinaria, además que los
❖ ¿Entonces se puede dar más de 2 días fenazopiridina?
antibióticos hacen que la función urinaria pueda verse
No, porque aparte de eso se está dando antibióticos y
complicada.
los antibióticos actúan sobre el microorganismo
❖ Recuerden que la mayoría de los antibióticos se
disminuyendo la infección y los síntomas como la
eliminan por vía renal.
irritación
❖ La hidratación por el mismo hecho que la paciente esté
vomitando y con mucho dolor para miccionar va evitar
hidratarse adecuadamente.
 GÚIA INTERNACIONAL

Manejo de ITU no complicada: Cistitis (Primera

Línea)

Tratamiento ambulatorio

Antibióticos:

- Cubran bacterias probables según epidemiología local.

¿Entonces como manejamos una cistitis? Con antibióticos,
se necesita que cubra las bacterias más probables según la
epidemiologia local, se sabe que la E. Coli es la causa más
frecuente, pero en todo lo que es infecciones se necesita
saber que es lo más frecuente en mi hospital, pueblito o
ciudad.

Incluso se tiene también:

❖ Fosfomicina trometamol 3g en monodosis, ¿entonces

le doy una sola dosis al paciente y me olvido del
tratamiento? SI

Nitrofurantoína

Es un fármaco exclusivo de las vías urinarias, porque solo

penetra bien al tejido urinario y no otro tejido, por eso se
usa para infecciones urinarias.

IDSA: Dosis 100 mg c/12 horas x 5 días

Trimetropim + Sulfametoxazol Cubre:

Si hay un perfil de resistencia alto, no se me ocurriría ❖ Gram(+): E. faecalis, S. saprophyticus, E. faecium

utilizar Trimetropin/sulfametoxazol. Solo se usa si en la (~50%)
epidemiologia local de mi región la resistencia no es más del ❖ Gram(-): E. coli y Citrobacter
20%, sino ni lo piensen. Pobre actividad contra Proteus, Serratia, y
Pseudomonas (algunas pseudomonas sensibles, no
Espectro de acción: todas).

❖ Actúan sobre bacterias Gram + y – (E. coli, klebsiella Farmacología:

y enterobacterias) y algunos protozoarios
❖ Enterobacterias: E. coli, Klebsiella, Shigella, ❖ Biodisponibilidad 50%(VO), baja concentración
Salmonella, enterobacter causan ITUS plasmática, pobre penetración en tejidos, y
❖ Deficiente contra anaerobios. eliminación renal. En menores de 65 años: menor
biodisponibilidad por disminución función renal.
Excreción: renal, principalmente por filtración ❖ Biodisponibilidad es baja porque en el plasma se
glomerular. concentra muy poco, penetra poco los tejidos,
entonces se suele concentrar en tejido renal, se
Alta resistencia actual, evitar si resistencia local >20%
elimina por vía renal, los adultos mayores van ir
o se usó en ITU los 3 meses previos.
perdiendo su capacidad funcional, entonces debemos
RAMs: Alergias, reacciones dérmicas severas, tener cuidado con el antibiótico que se le dará o
discrasias cuidado con nitrofurantoina.
❖ Evitar su uso en pacientes con Depuración de
IDSA: Dosis 160/800 mg c/12 horas x 3 días
creatinina por debajo de 30.
❖ Efectos Adversos: náuseas y vómitos más frecuente,
anemia hemolítica (deficiencia G6PD), rash cutáneo,
 neuropatía periférica (infrecuente) poco frecuente. tiempo de vida media entre 2 hasta 3 días, por eso se
“Pulmón de nitrofurantoína” (fibrosis pulmonar), el puede dar en monodosis. Entonces el efecto abarca
pulmón se fibrosa porque la nitrofurantoina que hasta 3 días
normalmente no se concentra ahí, pues si lo hace y lo ❖ Pico Concentración max plasma 2h, si se da en ayunas
daña. ❖ Pico de Concentración max en orina 4h, si se da en
ayunas.
Indicación: Prevención o tratamiento de cistitis o para
❖ No se metaboliza y se excreta en orina por
prevención, ósea profilaxis de ITU.
filtración glomerular. sin embargo, tener cuidado
porque puede interaccionar con transportadores de
Fosfomicina (trometamol):
membrana haciendo que la digoxina se concentre, es
Es un antibiótico nuevo de las últimas décadas, fosfomicina decir si el paciente toma digoxina, no se le debe dar
se puede utilizar en forma de trometamol también conocido fosfomicina.
como trometamina. Pero también se usa fosfomicina cálcica ❖ Podría aumentar los niveles de Digoxina
por vía oral o fosfomicina de sodio por forma endovenosa.
Manejo de ITU no complicada: Cistitis – 2DA
La fosfomicina es muy parecida a las penicilinas que inhibe
LINEA
la síntesis de la pared bacteriana, pero lo inhibe de una
forma distinta, porque los betalactámicos (penicilinas) Betalactámicos no son la mejor opción por la resistencia.
inhiben la transpeptidación, que se unan los peptidoglucanos Deben ir con IBL.
de la pared, fosfomicina inhibe la síntesis, pero en una
❖ Betalactámicos a la cabeza sobre todo los de amplio
etapa inicial en la formación del peptidoglucano, entonces
espectro como la amoxicilina y si se combina con ácido
inhibe la síntesis de la pared bacteriana, por lo tanto, va
clavulánico mejor para evitar la resistencia.
tener actividad por gran + y -. cubre e coli, incluso la
mayoría de uropatógenos y biofims (es como una forma en Quinolonas:
que las bacterias se unen para protegerse de la entrada de
antibióticos que es una forma en la que emplean su ❖ Esquemas de 3 días
resistencia). Es un antibiótico entonces que entró con ❖ Preferir no utilizar (reservar para ITU complicada)
fuerza a las ITUS. Para E coli se puede dar en monodosis
por vía oral.

Actividad contra:

❖ E. coli (incluye BLEE), E. faecalis, y otros

uropatógenos gramnegativos. (no Pseudomona)

Presentaciones:

❖ Fosfomicina Trometamol (trometamina): Sobre de 2

a 3g efervescente. Lo pones en tu vaso y te lo tomas
❖ Fosfomicina cálcica (VO): cápsula 500mg o
suspensión oral, también para infecciones GI y
cutáneas.
❖ Fosfomicina disodio (IV): infecciones severas Tracto
genitourinario
El esquema es de 500mg amoxicilina, si se acompaña con
Farmacología: ácido clavulánico también es 500mg cada 8h por 7 días.
Dato: los esquemas con betalactámicos no son tan cortos
❖ Bactericida, inhibe síntesis inicial de pared celular como con los otros medicamentos si, con betalactámicos
❖ Acción Inmunomoduladora. (producción de citocinas) tienes que completar los 7 días lamentablemente.
❖ Penetra los biofilms
Otros medicamentos que se usan están en la tabla
siguiente.

Dato: Ceftibuteno es una cefalosporina de 3ra

❖ Mejor absorción sin alimentos en intestino delgado, generación por vía oral y la ceftriaxona es de tercera
en ayunas con el estómago vacío, sino pueda que no y es vía parenteral.
tenga buen efecto el antibiótico y como se da en
En esta tabla se usa betalactámicos: cefalosporinas,
monodosis, no se vuelve a repetir dar el antibiótico y
penicilinas.
si se lo diste mal, ya fue porque puede generar
resistencia o simplemente vengan complicados. Su
Y si no se usan se puede usar quinolonas; sin embargo, el aminopenicilina y con cefalosporinas de amplio espectro
esquema debe ser de 3 días y no se usan para cistitis, sino donde esta ampicilina con cualquier aminoglucósido.
que las QUINOLONAS SE USAN EN ITUS
Se puede dar penicilinas imperfectas solo o con
COMPLICADAS PORQUE SON ANTIBIÓTICOS QUE
aminoglucósidos.
PENETRAN MUY BIEN LA VIA URINARIA, PERO SI SE
PUEDE DAR EN CISTITIS, PERO NO ES LA PRIMERA Se da también carbapenems pero solito.
OPCIÒN, SINO LA ÙLTIMA
MANEJO HOSPITALARIO DE ITU COMPLICADA
DENTRO DE ELLOS: ESTÁ CIPROFLOXACINO Y
LEVOFLOXACINO. Se pone entre paréntesis porque normalmente el
tratamiento de la ITU hospitalaria suele ser monoterapia a
TAMBIÈN SE DA TETRACICLINAS (DOXICICLINA) diferencia de las sepsis en el que ya tenemos terapia
PENSANDO EN UN ATIPICO. combinada.

MANEJO DE ITU COMPLICADA Las ITUS así sean complicadas se maneja con
monoterapia, para evitar resistencia
Aquí se debe evaluar si se debe tratar en el hospital o se
manda a su casa. Y se usa terapia combinada en sepsis, ahí los
carbapenems van mucho mejor y si sospecho de ITU
❖ Criterios de Hospitalización: valoración individual.
complicada es el estafilococo aureus porque está
❖ Tto Ambulatorio: Dosis inicial Parenteral y después
asociado a sonda Foley, entonces le doy vancomicina o
tratamiento vía oral para su casa.
linezolid.
Se inicia la dosis parenteral con:
Si es estafilococo meticilino resistente tiene que ser
❖ Ciprofloxacino 400 mg EV monodosis vancomicina
❖ Ceftriaxona 1g EV monodosis
Si es estafilococo miticilino sensible se le da oxacilina,
❖ Aminoglucósido EV (dosis de 24 horas), donde puedo
pero no se suele encontrar meticilino sensible en ITUS,
tener amikacina o gentamicina principalmente.
PORQUE SUELEN CAUSARLO LOS METICILINO
RESISTENTES.

Manejo hospitalario:

❖ Fluoroquinolona
❖ Aminoglucósido (+ampicilina)
❖ Cefalosporina AE (+ AMG)
❖ Penicilina AE (+ AMG)
❖ Carbapenems

Ante sospecha de S. aureus:

❖ Vancomicina
❖ Linezolid

Para el tratamiento oral puedo seguir con el betalactámico,

ceftriaxona, amoxicilina o cualquiera de las cefalosporinas
vía oral.

O si escogí ciprofloxacino puedo seguir con cipro o levo,

y si escogí aminoglucósidos se puede escoger algún esquema

de betalactámicos.

Se puede mandar a su casa con aminoglucósidos, pero

tendría que ser intramuscular y tendría que decirle que se
va a tener que poner la inyección por 5 días, no es la
preferible, pero se puede, si es ITU complicada se
hospitaliza y se da tratamiento parenteral con quinolonas y
aminoglucósidos con betalactámicos como ampicilina,
OTROS FÁRMACOS EN MANEJO DE ITU Guía IETSI Essalud – Manejo de ITU (2019)
COMPLICADA
SI TIENE BUENA TOLERANCIA ORAL SE LE DA
TRATAMIENTO EMPIRICO Y SE VA A SU CASA,
COMPRENDE CEFALEXINA, CEFUROXIMA,
SULFAMETOXAZOL Y TRIMETOPRIMA Y AMIKACINA,
ESTE ESQUEMA DEBE SER MUY DOLOROSO.

LO IDEAL ES EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO, PERO

SI NO TOLERA VIA ORAL SE LE PONE CEFAZOLINA
(CEF 1RA IV PORQUE CUBRE E. COLI) O CEFTRIAXONA
O AMIKACINA.

Ertapenem no tiene actividad antipseudomónico, pero ante

una E coli blee positivo que es la (productora de
betalactamasas de espectro extendido), si pienso que el
agente no es solo una E coli, sino una Ecoli blee se debe
dar ertapenem, doripenem, meropenem.

Piperacilina/tazobactam también en E coli blee o

pseudomona.

GUIA NACIONAL

Guía IETSI Essalud – Manejo de ITU (2019)

Consideraciones Especiales
PRIMERA LINEA DAR NITROFURANTOINA
Medidas generales:
SEGUNDA LINEA DAR SULFAMETOXAZOL +
TRIMETOPRIMA SI NO ALTA SOSPECHA DE ❖ Mujeres premenopáusicas (EDAD FÉRTIL): no uso
RESISTENCIA de espermicidas. Porque los espermicidas están
asociados con cambios en la flora vaginal y la flora
AMOXICILINA vaginal protege del crecimiento de patógenos, si hay
patógenos porque estoy usando espermicidas eso va
CEFALEXINA
repercutir a la uretra y me va hacer fuente de ITU.
❖ Jugo de arándanos: No confiable para prevenir
recurrencias. Este acidifica la orina y previene
crecimiento bacteriano, si orina es menos acida
prolifera el crecimiento bacteriano, pero evidencia ya
dice que dar acido de frutas no es tan intensa como
dar vitamina C endovenosa.
❖ Mujeres postmenopáusicas: estrógenos vaginales
disminuyen prevalencia de ITU. Mejora la lubricación
vaginal y mejora disminución de la prevalencia de
ITUS. Si el estrógeno es de manera sistémica como
fitoestrógenos o terapias de remplazo hormonal, ahí
si genera otras alteraciones que aumenta la
prevalencia de ITU y se debe dar profilaxis con
antibióticos, para evitar recurrencias ITUS.
❖ Estrógenos sistémicos la aumentan, deben usar ATB
profilácticos.

Tratamiento de bacteriuria asintomática: Urocultivo

positivo sin síntomas

❖ Sólo tratar en gestantes o como profilaxis a Qx.

Urológica (cirugía urogenital los próximos días) para
evitar la proliferación. Pero si se le da a la gestante
porque si hay una infección en una gestante
 probablemente puede desarrollar una ITU y puede PATOLOGÍA PROSTÁTICA NO QUIRÚRIGICA
pasar riesgo de aborto o parto prematuro, entonces a
la gestante si o si se le da tratamiento. Hiperplasia Prostática Benigna: Generalidades
❖ Gestantes: Cefalexina o Nitrofurantoína profilaxis,
Trastorno que puede producir síntomas en las vías urinarias
no se da por nada del mundo quinolonas
con impacto negativo sobre la calidad de vida.
Funguria: Suelen darse en disrupción vaginal o vaginosis
- Dificultado de vaciado
frecuente.
- Dificultad controlar almacenamiento
❖ Fluconazol 400 mg dosis inicial, luego 200 mg/día x 7
HPB: proliferación del músculo liso y las células
a 14 días.
epiteliales de la zona transicional de la próstata.
❖ Cándida resistente a Fluconazol: Anfotericina B
(esto no se les ocurra dar en gestante, solo en no Enfermedad más frecuente en varones, en adulto mayores,
gestante) porque va aumentando su tamaño conforme crece.

Consideraciones Especiales La próstata es un órgano que principalmente tiene células

musculares, principalmente células musculares lisa
ITU recurrente
generan la hiperplasia prostática benigna porque genera
Se puede dar profilaxis, se puede dar ITU recurrente proliferación de musculo liso y de las células epiteliales
asociada a la actividad sexual utilicen o no espermicidas, de la zona transicional de la próstata causando una
generalmente es una paciente que después de la actividad alteración en su tamaño y como la uretra pasa por ahí
sexual a pocos días debe tener síntomas de cistitis o generara alteraciones en la orina cursando con 2 tipos
irritabilidad de la uretra. de sintomatología:

ITU RECURRENTE CUANDO 2 episodios en seis meses ❖ Síntomas de dificultad de vaciado: el chorro debe
o 3 en un año ser constante, no debe cortarse.), también tiene que
ver cuando tiene ganas de miccionar y no puede
❖ Efectivo tratamiento profiláctico para prevenir miccionar y se forma el globo vesical, paciente quiere
recurrencias. PORQUE SI LA MUJER SIGUE EN miccionar y por más que fuerza no puede vaciar la
ITU. LA PROBABILIDAD QUE LE DE UROSEPSIS vejiga.
CADA VEZ ESTA MÀS CERCA. ❖ Dificultad para controlar el almacenamiento, o sea
❖ ITU relacionada a actividad sexual: tratamiento de urgencia urinaria. Ejemplo: nicturia (varones no se
por 6 meses, también puede ser con Fosfomicina levantan en medio de la noche a miccionar
TROMETAMOL 3g/10 días por 6 meses hasta 2 normalmente, pero cuando se levanta el adulto mayor
años. 2, 3 a 4 veces a orinar eso es porque hay urgencia
❖ ITU RECURRENTE NO RELACIONADO A urinaria, necesidad de evacuar)
ACTIVIDAD SEXUAL: EN AQUELLOS QUE
TIENEN ANORMALIDAD ANATOMICA DIAGNÓSTICO
URINARIA QUE GENERE ESTASIS URINARIA O
ESTRECHES.--> SE DA NITROFURANTOINA, International Prostate Symptom Score (IPSS)
CEFALEXINA, NORFLOXACINO O
TRIMETROPIM.

Es un cuestionario que evalúa los síntomas de dificultad de

vaciado y síntomas de dificultad para controlar el
almacenamiento en los últimos 30 días, la respuesta puede
ser ninguna o casi siempre, mientras más puntaje estamos
ante calidad de vida mala. La hiperplasia benigna de
próstata no solo se mide en el tamaño del órgano, sino que
tanta sintomatología te da y esta repercute en tu calidad
de vida porque se levanta y ya no puede volver a dormir.

Entonces se saca la puntuación y la última pregunta sería:

¿Cómo se sentiría si tuviese que pasar el resto de su
vida con sus síntomas tal y como los siente ahora?

Respuesta: ¿feliz? ¿Muy satisfecho? ¿Más bien

satisfecho? ¿Fatal?

Entonces el urólogo hace muchos exámenes, score o evalúa

con respecto a la hiperplasia para ver el compromiso y si
está en 7, menos de 8, si está en menos de 7 se puede
seguir sin molestias y son síntomas leves que se controlan,
si está muy alto se realiza pruebas de función de vaciado
miccional y pruebas invasivas para ver la presión del flujo
y la ecografía prostática para ver la próstata, dependiendo
de eso o lo que quiere el paciente, si el paciente se quiere
operar porque no lo tolera, no suele ser frecuente porque
ya hay tratamiento farmacológico que ayuda y eso evita
que te operes a temprana edad.
❖ Descartar hematuria e infección urinaria.
MANEJO
❖ PSA se relaciona con el volumen de la próstata.
En pacientes con hemorragia prostática clínicamente ❖ Si hay hematuria: Cistoscopía
significativa se puede emplear un ciclo ❖ D/D: Parkinson y Esclerosis múltiple

de inhibidor de la 5alfa-reductasa. OBSERVACIÓN:

Si el sangrado persiste, está indicada cirugía de ablación ❖ Síntomas leves (IPSS ≤7) o moderados (IPSS 8-
tisular. 19) con poca afectación de la calidad de vida

Pacientes con una esperanza de vida de al menos 10 años en TRATAMIENTO MÉDICO:

quienes el conocimiento de la
❖ Síntomas moderados (IPSS 8-19) o graves (IPSS
presencia de un cáncer de próstata modificaría el 20-35) sin complicaciones
tratamiento o pacientes en quienes la determinación
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
del PSA podría modificar el tratamiento de los síntomas
❖ Síntomas moderados o graves refractarios al
miccionales.
tratamiento médico.
Tras agotar otras opciones terapéuticas. ❖ Complicaciones o estados severos de la enfermedad
❖ Deseo del paciente de un tratamiento definitivo.
Algunas pruebas diagnósticas se emplean para predecir la
respuesta al tratamiento. TRATAMIENTO PALEATIVO:

Los estudios presión-fujo son útiles sobre todo en el ❖ Tratamiento médico no fue eficaz o el tratamiento
estudio previo a la cirugía. quirúrgico no es posible o ha fracasado

TRATAMIENTO MÉDICO: MEDIDAS GENERALES

Los síntomas del TUI y los posibles efectos secundarios se

deben evaluar:
 ❖ c/4-6 semanas: α1-bloqueantes, fitoterapia, ❖ Control del estreñimiento: porque la maniobra de
antimuscarínicos o mirabegrón Valsalva genera pujo, entonces puede haber micción
❖ 12 semanas: inhibidores de la 5-α-reductasa sin necesidad porque hay urgencia miccional
(5ARI).
Hiperplasia Prostática Benigna: Tratamiento
Después se recomienda una revisión a los 6 meses y
Médico
posteriormente cada año con evaluación de síntomas, tacto
rectal, analítica, flujometría y medición del RPM.

También diario miccional de 3 días si predominan los

síntomas de llenado o la nocturia. Sirve para que la persona
hable vea cómo van sus síntomas urinarios y va ir midiendo
como van sus síntomas urinarios

El tratamiento médico está basado en bloqueantes alfa 1,

no solo están en los vasos sanguíneos, no solo controla la
presión, también están en el musculo liso de la próstata, se
empezó a administrar a los pacientes, pero eso hacía que
baje la presión, entonces crearon una segunda generación y
recién la 3ra hacia efecto, también se hace uso de
ALFA – BLOQUEANTES
fitoterapia que consiste en convertir el principio activo de
las plantas en fármaco, uso de antimuscarínicos y Tratamiento de Primera Línea, en terapia combinada más
mirabegron. se usa con los inhibidores de la 5 alfa reductasa

También 12 semanas de inhibidores de la 5 alfa reductasa 1. Inicialmente Prazosina (no selectivo), bloquea todos
los alfa uno, tanto vasculares como prostáticos, pero
CAMBIOS EN LOS HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA
tiene tiempo de vida media corta como de 6h
❖ Reducción de líquidos antes de dormir si hay nicturia 2. 2° linea: Doxazosina y Terazosina (no selectivo),
o antes de ir a lugares públicos. Debido a que aquí hay tiempo de acción más prolongado
obstrucción y queremos evitar que se llene de líquidos 3. Bloqueadores selectivos (α1A): Tamsulosina,
y por si van a lugares públicos porque van a querer Alfuzosina, Silodozina. Al ser selectivos disminuye
orinar en todo momento. síntomas de hipotensión ortostática o bajar la presión.
❖ Eliminación o moderación de café, alcohol y Hay alfa 1A, 1B, 1D: El alfa 1A es el especifico de las
picantes. Porque genera irritabilidad vesicoureteral, vías urinarias ósea en próstata y uréteres.
el café y alcohol genera más micción y la picante Los más usados son tamsulosina 0,4 mg se da 1
irritación. comprimido en mañana y noche, alfuzosina 10mg dar
❖ Revisión de la medicación habitual del paciente con comprimido después de la comida, silodozina viene de
efectos sobre el TUI (p. ej., diuréticos): optimización 4 a 8, se da el de 8mg a no ser que tenga enfermedad
de la posología o sustitución por otros fármacos. renal crónica.
Ejemplo: si tienes paciente con hipertensión y usa - Alfuzosina 10 mg
diurético sería ideal cambiarle el fármaco. - Doxazosina 1 – 8 mg
❖ Técnicas: doble vaciado vesical para disminuir el RPM; - Tamsulisina 0.4 mg
masajeo de la uretra al final de la micción para evitar - Terazosina 1 – 10 mg
el goteo terminal; compresión peneana por debajo del - Silodozina 4 y 8 mg
glande, ejercicios respiratorios/mentales o presión
perineal para disminuir los síntomas de llenado;
entrenamiento vesical en casos de urgencia sensorial.
❖ Técnicas de mejoramiento de la función uretral, en el
varón cuando hay enfermedad prostática el suelo
pélvico pierde fuerza y eso evita que pueda generar
una fuerza a la hora de miccionar, entonces existen
ejercicios para mejorar ese suelo pélvico como el
masajeo uretral al final de la micción
❖ Dato de la doctora: Prolapso se da cuando de la zona
pélvica salen estructuras anatómicas porque el piso
El cuadro se ve al final, en modo grande :D
pélvico pierde fuerza
ALFA – BLOQUEANTES ANTICOLINÉRGICOS

Relajación del músculo liso uretral, cuello uretral y Los más utilizados son los de color azul, pero sobretodo la
prostático. Mejoran la sintomatología de obstrucción fesoterodina

Efectos adversos:

❖ Somnolencia, dolor de cabeza, congestión nasal.

❖ La terazosina y la doxazosina pueden producir mareo,
hipotensión postural y taquicardia refleja. Por efecto
que bloquean alfa 1 vascular
❖ La tamsulosina y la silodosina pueden provocar
ausencia de eyaculación (más en jóvenes). Si bien es
cierto la patología prostática ocurre en el adulto
mayor, en el más joven de 60 y el más adulto de 80
❖ Producen IFIS (intraoperative floppy iris
syndrome), por lo que deben suspenderse 1-2
semanas antes de la cirugía de cataratas
(contraindicación).
❖ Producen IFIS que es una alteración de un síndrome
que se da intraoperatorio del ojo a nivel de iris y
cristalino, entonces si el paciente va a ser sometido
a cirugía de cataratas el fármaco debe ser Yo sé que cuando digo anticolinérgicos piensan en atropina,
suspendido 1 a 2 semanas porque en el ojo también pero no es la única que existe, sobre todo antimuscarínicos.
tenemos receptores alfa 1 que produce midriasis, El músculo liso tiene receptores alfa, pero también M3
entonces van a bloquear este síndrome que puede muscarínicos, entonces se puede bloquear M3 y disminuir la
hacer que se desprenda y se alinee actividad de musculo liso
❖ Indicación: próstata < 30 a 35 mL
❖ Bloqueantes de receptores muscarínicos a nivel de la
INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCATASA vejiga. Disminuyen la vejiga hiperactiva (relajan el
detrusor).
❖ Antagonista muscarínico no selectivo (M3)
❖ Efectos adversos:
• Xerostomía, taquicardia, edema
❖ Tratamiento de 3 a 7 días para ver disminución de
síntomas. Sobre todo, cuando los síntomas están
exacerbados
¿Qué hacen los inhibidores de la 5 alfa reductasa?
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
Inhiben la conversión de testosterona en
Dihidrotestosterona. Bloquea actividad hormonal y a los
receptores disminuye el crecimiento

❖ 1990s: Fineterida (5-AR II)

❖ 2002: Dutasterida (5-AR I Y II)

Indicación: Volumen próstata >30 mL

❖ Efecto inicia a los 3 meses de Tratamiento

❖ Seguimiento a 6 meses. Disminución en la mitad de la • Mejoran los síntomas urinarios inferiores y la
PSA y entre 20 a 40% tamaño de la próstata. puntuación del IPSS
❖ Si aumenta el tamaño prostático: Riesgo de Cáncer • Eficacia a largo plazo desconocida. Porque no se han
❖ También tto. hematuria (cuando se descartaron ya hecho tratamientos a largo plazo, sobre todo por la
otras causas) cardiotoxicidad
❖ Efectos secundarios: disfunción eréctil, disminución • Solo Tadalafino autorizada para Tratamiento de
de líbido, reducción de volumen eyaculado. HPB.
PROSTATITIS ❖ P. Bacteriana Aguda: (tratamiento de 4- 6 semanas),
son tratamientos largos porque los antibióticos
normalmente logran penetrar la próstata en muy pocas
concentraciones
• Fluoroquinolonas orales: Ciprofloxacino 500 mg
c/12 horas, Levofloxacino 500mg/día,
Ofloxacino 300 mg c/12 horas. Pensando en E.
coli y ITS (clamidia y micoplasma)
• Sulfonamidas: TMP/SMX 160/800 mg c/12
horas. Cubre E. Coli y generadoras de ITS, pero
si perfil de resistencia alta se evita su uso.
• Signos de infección sistémica: Tto IV Ampicilina
2g c/6 horas + Gentamicina 1 a 1,5mg/Kg c/8
horas, hasta ceder fiebre, luego esquema oral de
6 semanas)-> tratamiento intrahospitalario y
parenteral
o Si no mejora en 24 a 48 horas: sospechar de
absceso prostático(emergencia) ->
Emergencia (drenaje quirúrgico)
• Fosfomicina trometamol-> si se puede usar,
• Aguda: < 3 meses, más prolongada por la fisiopatología esquema para tratamiento a largo plazo o
de la enfermedad, es silente y va progresando hasta que también la fosfomicina disodio que es
aparezcan los síntomas. endovenoso, aunque esta se usa más en
• Crónica: > 3 meses infecciones de piel y TCSC
• Inflamatorio: presencia de leucocitos en semen, orina, ❖ P. bacteriana crónica: (TTO DE 30 días a 6
secreciones prostáticas, examinar los 3 para definir semanas)
prostatitis • ATB: Quinolonas (primera línea), macrólidos,
• Agente etiológico bacteriano: causantes de ITUs e sulfonamidas, tetraciclinas.
ITS • Sospecha de atípicos (Clamidias): Macrólidos
❖ E. coli, enterococcus spp., Chlamydia trachomatis, (Azitromicina 500 mg c/12 horas). Se le da
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium y estos fármacos pensando en atípicos como
Mycoplasma hominis. clamidias y el tratamiento es macrólidos
• Síntomas: dolor pélvico, perineal, peniano o (azitromicina el más usado porque su tiempo de
eyaculatorio, síntomas miccionales irritativos u vida media es prolongada por su afinidad más por
obstructivos y disfunción sexual. Fiebre, escalofríos y los tejidos que por el plasma, entonces se puede
urosepsis. dar 1 sola vez por día y no estar dosificando cada
• Índice de Síntomas prostáticos crónicos de NIH 8h, pero si cada 12h para que penetre bien la
próstata)
DIAGNÓSTICO ❖ Síndrome de Dolor pélvico crónico: Es la 4ta etapa,
Debemos identificar la presencia de bacterias o leucocitos es cuando ya quitaste la bacteria, quitaste el proceso
inflamatorio, pero sigue habiendo dolor. Entonces el
• Análisis y cultivo de orina. tratamiento no es especifico y si se le encuentra
❖ Cultivo de semen u orina. Se toma a mitad de cultivo positivo se dará tratamiento, pero
chorro, miccione, se toma la muestra para y normalmente no suelen tener cultivo positivo, es solo
termina siguiendo miccionando dolor permanente en la zona pélvica o perineal
❖ Orina mitad de chorro. • No tratamiento específico. ATB si hay cultivo
❖ Orina tras masaje prostático. Si se encuentra (+).
leucocitos detecta inflamación y si es bacterias es • Alfa-bloqueadores (Tamsulosina 0.4 mg/día x
infección 6 semanas) y AINEs (Ibuprofeno 400 mg c/8
• Si se encuentra: horas, Naproxeno 250 mg c/12 horas x 1
❖ Leucocitos: inflamatorio semana). Suelen ceder con alfa bloqueantes,
❖ Bacterias: infección pero es terapia paliativa, alivian el dolor, pero no
son analgésicos. Se puede usar AINES no
TRATAMIENTO
selectivos como Ibuprofeno y Naproxeno, más
Depende del tipo de Prostatitis. Tratamientos largos, no gastroseguro el naproxeno.
como las ITU:
 • Gabapentina. Para neuropatía, si el dolor pélvico Desde el punto de vista médico ¿Qué se hace?
crónico es causado por neuropatía
Si hay opción de operar, se opera, tenemos que evaluar si
• Fitoterápicos, baños de asiento, dietas
hay dolor, porque el paciente puede cursar con dolor
especiales disminución de condimentos, cafeína,
insoportable que ni va poder estar sentado, si el cálculo es
alcohol. Acupuntura (terapia de dolor crónico).
mayor de 10 le mandamos al urólogo para que evalué si
PATOLOGÍA LITIÁSICA necesita una litotripsia o cirugía, si el cálculo es menos a
10 mm podemos dar observación o facilitadores del pasaje
Nefrolitiasis aguda en adultos: de cálculo para evitar que le duela mucho y que lesione lo
menos posible ese cálculo porque el uréter tiene musculo
❖ Definición: formación de cálculos en el riñón (pelvis o
liso e imaginen que por ahí pasa el cálculo y tiene forma
nefrona).
irregular, entonces va raspando el uréter, si se daña por
❖ Alta concentración de sustancias formadoras de
dentro el uréter se contrae más y se inflama, entonces el
cristales en orina. (Calcio, oxalato, ácido úrico). Ácido
cálculo que podía pasar inflamo todo el uréter y ya no pasa
úrico tiene que ver con la gota y los pacientes con gota
, entonces debemos facilitar que dilate el uréter para que
son propenso a formar cálculos de ácido úrico.
pueda pasar el cálculo sin ejercer tanto dolor y se pueda
❖ Síntomas: Disuria (dolor o molestia al orinar),
eliminar rápidamente
hematuria, cólico renal (peor dolor en el mundo y
sobretodo en el varón es insoportable), dolor MANEJO: TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS
abdominal y en flanco, náuseas, vómitos, obstrucción
Calmar el dolor e hidratación. Propiciar la expulsión del
urinaria.
cálculo.
Exámenes:
Actualmente es un derecho para el paciente que se le calme
❖ Análisis de bioquímica sanguínea (calcio, albúmina, el dolor
creatinina, ácido úrico, potasio, bicarbonato).
Control del dolor:
❖ Análisis de orina (pH, volumen, calcio, creatinina, ácido
úrico, oxalato, citrato, sodio) ❖ AINEs (ketorolaco) Intra muscular o venoso.
❖ Evidencia de eliminación de cálculos (análisis de sus Suspender 3 días antes si se hace litotripsia (riesgo
componentes), los mismos pacientes traen el cálculo sangrado). Si le harán litotripsia se suspende 3 días
que sale por la orina y eso es bueno porque puedes antes el ketorolaco por riesgo de sangrado, además el
analizar el tipo de calculo que es según su composición. ketorolaco no se da más de 5 días, si el ketorolaco no
❖ Imágenes: Ecografía (sobre todo si son cálculos de le calma y a la media hora sigue con dolor y se retuerce
calcio), TC, Rx abdominal urografía excretora, se le da opioides primero le doy tramadol y con eso
Urografía (IV) debe ceder, en pacientes que tienen cálculos de por
vida le das tramadol y no les pasa nada, entonces
buscar que el neurólogo o especialista en dolor le
pueda dar morfina.
❖ Opioides (tramadol, morfina)

Facilitadores de pase del cálculo: Cálculos de >5 y <10

mm

❖ Alfas bloqueantes:
• Tamsulosina 0.4mg/ día x 4 semanas.
• Calcio - antagonistas como el Nifedipino,
pero se prefiere las alfas bloqueantes que los
calcios antagonistas porque dilatan musculo
liso.
❖ Antiespasmódicos: Hioscina, efecto de pasar el
cálculo, pero también alivia el dolor porque relaja el
musculo liso, generalmente las terapias de control de
dolor es un AINE más una Hioscina.
❖ Glucocorticoides (no evidencia de utilidad): efecto
desinflamatorio pero su proceso tarda mucho, por
ende, no se utilizan de rutina.
Prevención de nefrolitiasis recurrente:

Dieta:

❖ Aumento de ingesta de agua.

❖ Disminución de oxalato (cálculos de oxalato de calcio)
❖ Disminución de proteína animal y purinas (cálculos de
ácido úrico)
❖ Incrementar ingesta de calcio.

Fármacos:

❖ Diuréticos tiazídicos: Promueven la reabsorción de

calcio urinario, evitando así la formación de cálculo de
calcio
❖ Alopurinol: Es para el tratamiento para la patología
por acido úrico, disminuye su formación y también se
usa en GOTA.
 DISPEPSIA Y ERGE
INTRODUCCIÓN – GASTRITIS

La gastritis no es una enfermedad, sino es una apariencia,

una descripción que consiste en inflamación microscópica
del estómago, habitualmente de la mucosa

Gastritis agudas: por tomar un montón de AINES o licor,

son pequeñas erosiones o heriditas, es una gastritis
significativa inflamatoria. (flemonosa, enfisematosa)

Gastritis Crónica:
Un buen reporte endoscópico tiene fotos al menos 22
• Infecciosa fotos, porque aquí están todas las fotos que permiten ver
• Granulomatosa el estómago el antro, cuerpo, píloro.
• Sarcoide
• Específicas (colagenosa, linfocítica, eosinofílica)
• Asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal como
la enfermedad de Crohn
• Reactiva (fármacos, toxinas, radiación, etc)
• Alérgica
• Hipertensivo portal
• Ménétrier

GASTRITIS CRÓNICA

Todos han visto endoscopias y biopsias, las biopsias se

toman en 2 frascos separados 3 del antro y 2 del cuerpo.

Cuando se habla de helicobacter, el riesgo de cáncer,

De las gastritis crónicas yo quiero hacer hincapié en el
atrofia, estamos hablando de endoscopias bien hechas con
reconocimiento de las gastritis crónicas con metaplasia,
sus 22 fotos.
porque la gastritis crónica atrófica con metaplasia es la
gastritis asociada a cáncer de estómago, problema de salud El protocolo de Sídney para el diagnóstico de helicobacter,
pública en el Perú porque es el que más mata también permite establecer el riesgo del estómago de
tener cáncer
Prevención: Haciendo endoscopia y reconociendo los
estómagos que son más propensos al cáncer que son los que ESTABLECER RIESGO DE CÁNCER GÁSTRICO
tienen atrofia y metaplasia
Esto es el score de OLGA según el porcentaje de atrofia Paciente viene refiriendo ardor de estómago, pero come
que hay en distintas partes del estómago, yo puedo saber igual, no bajó de peso, no tiene deposiciones con sangre ->
en qué estadio esta mi gastritis atrófica y las severas ¿se debe investigar esa dispepsia? No y se puede tratar,
tienen mayor riesgo de tener cáncer de estómago que son entonces eso es una dispepsia no investigada.
los pacientes a los que vamos a seguir
La dispepsia orgánica, por ejemplo:

- Paciente manifiesta viajar 2 veces al año a la selva y

le arde el estómago, puede ser una parasitosis, hay
sospecha de organicidad, entonces esa dispepsia
puede ser investigada.

La dispepsia funcional es:

❖ Aquella que se investiga y no tiene causa, es recurrente y

ocupa 1/3 de tiempo, los últimos 3 meses y los síntomas se
El helicobacter pylori por sí solo es un factor de riesgo para trataron de hacer 6 meses
cáncer de estómago y hace que se deba repetir la ❖ La dispepsia funcional es la causa más común de dispepsia,
endoscopia al 3er año tiene factores desencadenantes y un modelo biopsicosocial
que cumple para el origen de los síntomas.
Entonces cuando hablamos de gastritis hablamos de eso, de
la atrofia, la metaplasia, algunas gastritis agudas y algunas SIGNOS DE ALARMA
gastritis crónicas raras.
❖ Edad ≥ 45 años sin otra sospecha clínica
DISPEPSIA ❖ Disfagia progresiva, pérdida de peso (5% o más del
peso corporal) no justificada por otra causa, anemia o
Se ha tratado de definir dispepsia de distintas formas déficit de hierro
desde el 88 hasta el consenso de roma, ahorita están ❖ Presentación nocturna: sugiere UP o pancreatopatía
reunidos en ROMA para volver a cambiar la definición, las (podría solicitarse además ecografía), síntomas de
dispepsias son la molestia en la parte superior del noche y lo despiertan
abdomen, como: ❖ Antecedente de familiar en primer grado con cáncer
gástrica
❖ Ardor
❖ Vómitos persistentes
❖ Hinchazón
❖ Dolor que se agrava con la ingesta en paciente
❖ Sensación de plenitud sin signos de alarma
fumador o bebedor, o en paciente con sospecha de
❖ Sin estreñimiento
angina intestinal (plantear angio-TC)
DEFINICIÓN EN EL TIEMPO ❖ Dispepsia asociada a indicadores clínico-analíticos que
sugieren malabsorción o enfermedad celiaca
❖ Talley (1988,) dolor o malestar ubicados en el abdomen
❖ Masa palpable, ictericia, hepatoesplenomegalia o
superior, debiendo estar presentes de forma crónica o
adenopatías: considerar ecografía abdominal o
recurrente, con o sin relación con las ingestas
❖ Roma II (1999). Cualquier dolor o disconfort localizado en tomografía computarizada
la parte central del abdomen superior. ❖ Paciente ≤ 45 años con criterios de dispepsia funcional
❖ Roma III (2006). Un síntoma o conjunto de síntomas que que no ha respondido a tratamiento, que no cumplieron
son considerados por los médicos, que tienen su origen en la con los criterios de LAMA y no respondieron al
región gastroduodenal”. Estos síntomas deben ser dolor o tratamiento inicial.
ardor epigástrico, pesadez postprandial y/o saciedad precoz

TIPOS DE DISPEPSIA

Este cuadro se verá al final de manera más grande

Se diferencia a las dispepsias en orgánica, funcional y no

investigada, por ejemplo:

Este cuadro se verá al final en formato más grande

 ❖ Una dispepsia no investigada de una persona menor de Prueba empírica con antisecretores
55 años, 45 años en el Perú, si tiene test de aliento
❖ Tiene una eficacia moderada (13% superior al
erradicar helicobacter pylori y persiste los síntomas
placebo) y limitada sobre todo a pacientes con
se debe aplicar inhibidor de los protones, si aún
dolor o ardor epigástrico.
persisten los síntomas se cataloga como dispepsia
❖ No existen diferencias en cuanto al tipo y dosis de
funcional.
IBP, aconsejándose una duración de 4 semanas y
❖ Si el paciente es menor de 45 años y no tiene signos
percibiéndose mejoría a partir de las 2 semanas
de alarma no se le va a hacer endoscopia se le puede
del inicio
dar IBP.
❖ Si persisten los síntomas, ahí se procede con Procinéticos
endoscopia y si a pesar de ello no se detecta patología,
se debe enfocar como dispepsia funcional y la ¿CÓMO TRATAR LA DISPEPSIA NO INVESTIGADA?
dispepsia funcional se va a enfocar dependiendo si
❖ Aquello que no demuestra ninguna exploración, los
tiene dolores epigastrio o distrés postpandrial.
pacientes con síntomas de alarma mayores a 5 años no
❖ Cuenta con 2 opciones: inhibidor de bomba de
van a entrar en este grupo, van a ir a endoscopia.
protones y/o proquinéticos.
❖ Los menores de 40 años en los lugares donde hay alta
❖ Erradicar el helicobacter pylori en los casos que se
prevalencia de la infección por el helicobacter pylori
encuentren en países de alta prevalencia de Cáncer de
DEBO buscar helicobacter
estómago, si no hay respuesta con IBP, proceder con
❖ El Perú es un país de alta prevalencia de helicobacter
un análisis proquinético y si no hay respuesta
pylori, pero cuando se esté trabajando en un hospital
nuevamente IBP y si aun así no hay respuesta, se usa
como el de Berlín, el cual es un país donde no hay
psicofármacos.
mucho helicobacter donde llega un paciente con
Dispepsia no investigada dispepsia y ahí se puede tratar.

¿CÓMO SE INVESTIGA EL HELICOBACTER EN LOS

Incluye a los pacientes que presentan clínica dispéptica a
PAISES DE ALTA PREVALENCIA?
los que nunca se le ha sometido a una evaluación diagnóstica
❖ No se debe hacer una endoscopia con biopsia, sino
Situación A: Pacientes con síntomas de alarma o mayor
debe hacerse una técnica no invasiva y si hay
de 45 años
helicobacter tratarlo
❖ Si no hay se hace una prueba empírica de tratamiento
con antisecutores (es mejor que no dar nada).
❖ No se ha establecido una dosis preferente, la duración
debe ser finita, y la mejoría va a ser a partir de la
segunda semana de tratamiento.

¿Qué significa esto?

❖ Significa que el hecho que tenga una persona dispersa

funcional o de una dispepsia no lo condena a estar
crónicamente con la bomba de protones 4 o 6 semanas
explicándole que la mejoría es progresiva y que a la
4ta semana debería desaparecer el síntoma.
❖ Los procinéticos se pueden usar en caso de que el
componente de esta dispepsia sea síntomas de alteración del
vaciamiento, mismo utilidad o sociedad sin signos de alarma.

Dispepsia orgánica

La proporción de pacientes dispépticos en los que tras su

Situación B: paciente sin síntomas de alarma y menor de estudio se identifica una causa orgánica es de
55 años aproximadamente un 30%. La esofagitis es la lesión más
prevalente (13%) seguida de la úlcera péptica (8%).
Detección y tratamiento de la infección por Helicobacter
pylori (estrategia de “testear y tratar”). Causas más frecuentes

❖ La erradicación de HP facilita la curación de las ❖ Úlcera péptica (gástrica o duodenal)

úlceras pépticas y puede mejorar la sintomatología ❖ Enfermedad por reflujo esofágico
en la dispepsia ❖ Diversos medicamentos
 DISPEPSIA ORGÁNICA

Es una dispensa que tiene causa, entonces se trata directo

la causa. Lo más común es que se presente esofagitis en
personas con enfermedad por reflujo gastroesofágico y
úlcero-péptica, tiene un tratamiento particular, hay otras
causas como neoplasia, pacientes con endoscopia,
enfermedades malas ortigas, enfermedades metabólicas,
enfermedades inflamatorias hepatorrenales.

Dispepsia funcional

Es una entidad heterogénea con vías fisiopatológicas

variadas y no aclaradas, por lo que su tratamiento
constituye un reto. Los resultados terapéuticos son
modestos, la mayoría de los pacientes siguen presentando
molestias a los cinco años del diagnóstico.

Pilares de tratamiento de dispepsia funcional:

❖ Erradicación de Helicobacter pylori

• Resolución de la dispepsia tan sólo un 10% superior
Causas menos comunes al placebo, NNT 14.
❖ Supresión del ácido
Esófago, estómago e intestino delgado
• La mejoría sintomática es de un 10-13% con
❖ Cáncer respecto al placebo y se obtiene fundamentalmente
❖ Gastroparesia en el subgrupo de dolor epigástrico.
❖ Seudo-obstrucción intestinal ❖ Procinéticos
❖ Oclusión parcial del intestino delgado • Especialmente indicados en el subgrupo de pacientes
❖ Estados malabsortivos con distrés posprandial, ya que mejoran la
❖ Enfermedades infiltrativas. contractibilidad gástrica y la motilidad intestinal
❖ Infecciones. • Cisaprida
• Metoclopramida y domperidona
Páncreas y vías biliares • Acotiamida (Z-338)

❖ Colelitiasis sintomática y sus complicaciones ❖ Antidepresivos

❖ Pancreatitis crónica • En caso de persistencia de los síntomas.
❖ Cáncer de páncreas • Amitriptilina, antidepresivo tricíclico inhibidor de la
serotonina.
Enfermedades sistémicas y alteraciones endocrino- • No está claro su mecanismo de acción, pudiendo
metabólicas actuar reduciendo la sensibilidad gástrica, el dolor
neuropático y mejorando la ansiedad y depresión
❖ Diabetes mellitus Uremia
asociadas.
❖ Enfermedades del tiroides (hiper e hipotiroidismo)
❖ Hiperparatiroidismo DISPEPSIA FUNCIONAL
❖ Insuficiencia suprarrenal
❖ Conectivopatías Es aquella que cumple un modelo biopsicosocial, esa
❖ Isquemia miocárdica dispensa que está relacionada a una experiencia negativa
❖ Insuficiencia cardiaca congestiva psicológica o afectiva en infancia, a un ambiente agresivo
❖ Neoplasia abdominal extradigestiva que se manifiesta con un factor desencadenante sin signos
❖ Embarazo de alarma.

Hígado Se debe plantear un tratamiento más largo, ahí es donde se

debe valorar si el paciente va a mejorar radicando el
❖ Hepatitis aguda helicobacter, probablemente no. Pero, en un pais con una
❖ Hepatitis crónica prevalencia de cáncer de estómago se tiene que erradicar
❖ Cirrosis hepática el helicobacter.
¿Se puede suprimir el ácido? PROQUINÉTICOS
Si, los supresores de ácido van a mejorar estos pacientes,
sobre todo si la presentación es con ardor o dolor
epigastrio (típico paciente que me arde) ese paciente va a
ir bien, pero no todos tienen ardor, otros tienen sensación
de llenura o sensación de disconfort después de comer, en
ese caso es mejor los proquineticos, los antidepresivos se
están reservando para la persistencia de los síntomas.

Actualmente la amitriptilina tiene bastantes estudios, pero ❖ Si bien es cierto hay trabajos que recomienda su uso,
presenta muchos efectos secundarios, es más cómodo usar sin embargo, los trabajos que recomiendan el uso de
un inhibidor de la captación de serotonina, que se encarga proquineticos son de baja de calidad
de reducir la sensibilidad gástrica, el dolor neuropático, ❖ Se calcula que, en un tratamiento de 12 pacientes, 1
mejora la ansiedad y la depresión que suelen estar mejora y la cisaprida, el tegaserod, acotiamida en
asociados al síndrome de intestino irritable, entonces tiene estudios en dispepsia funcional nunca han demostrado
un efecto sobre el desencadenante. beneficios, pero cuando se empieza dividirlos en
subgrupos (dolor epigastrio) no mejorara con
Ahora, esta es una situación crónica y recurrente, entonces proquineticos, pero aquellos que tienen síntomas como
estos pacientes deben entrar a pulsos de 4 a 8 semanas de llenuras, ansiedad precoz sí.
IBP en donde el enfoque de estilos de vida debe ser el ❖ El que ha demostrado sobre eficacia, sobretodo en el
pilar para dejar los medicamentos, hacer ejercicios, síndrome de distrés postprandial es la acotiamida,
psicoterapia, yoga, manejo dietético es lo que va a hacer todavía eso no hay en el Perú.
que el paciente pueda dejar el IBP , no muchos de los
pacientes con dispepsia funcional tienen problemas ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO
familiares y toman 8 semanas y continua el problema ENTÉRICO
familiar, así uno intente quitarlo, no se podrá.

Entonces manejar eso, aprender a negociar con problemas

es parte del tratamiento para la dispepsia.

TRATAMIENTO ANTI SECRETOR

❖ Los IBP se consideran medicamentos de primera línea,

superior a placebo (NNT 10)
❖ No son necesarias dosis más altas de IBP
❖ Si en ocho semanas no hay mejoría, se deben
suspender.
❖ Como la dispepsia funcional es recurrente, el
tratamiento con IBP puede ser a demanda.

Definición: Son los medicamentos de primera línea de

tratamiento de la dispepsia, las dosis deben ser
estándares, no se debe agregar una mayor dosis si el Eso nos lleva a recordar un poco como funcionan estos
paciente no tiene una reacción. medicamentos hay que acordarse de la estructura del
intestino y la inervación:
EJM: Paciente toma omeprazol de 20mg y no presenta
mejora, tomando 40 mg no va a mejorar, en un plazo de 8 - Tenemos la circular interna son encargados más
semanas si no presenta mejoras con IBP es porque ya no va de la secreción
a mejorar así le cambie el diurético. Recordar que son - Los de la longitudinal externa son encargados más
tratamientos recurrentes y existe una situación en que del componente motor
cuando uno logra reconocer satisfactoriamente la cantidad
Ambos responden al sistema nervioso entérico local donde
de síntomas, se puede administrar el tratamiento de
el neurotransmisor estrella es la serotonina donde
magma, eso quiere decir, cada vez que el paciente tiene
encontramos los receptores 5HT-3 que relajan el
molestias
intestino y 5HT-4 que mueven el intestino, pero también
responden al simpático y parasimpático:

• El simpático responde a la dopamina, noradrenalina

que son sus neurotransmisores
 • El parasimpático responde con la acetilcolina. Los proquinéticos mejoran el tránsito intestinal,
aumentando la motilidad
Eso tiene que ver con los mecanismos de acción con los
fármacos

CONTROL NERVIOSO DEL TGI

Recuerden a la dopamina, es el neurotransmisor del

simpático y la acetilcolina del parasimpático.

Cuando estemos, asustados, cuando vamos a dar examen

todos somos dopaminérgicos, todo es simpático (alerta).
Aquí la dopamina lo que hace es decirle al intestino: oye
no te muevas, quédate allí paralizado, entonces si yo
bloqueo el receptor D2 -> promuevo la motilidad como los
fármacos: metoclopramida, domperidona y levosulpirida.

Sobre los receptores de serotonina, los que les hablaba en

el sistema mientérico, existen 2 más relevantes: 5-HT3 y
el 5-HT4.

SISTEMA NERVIOSO ENTÉRICO - El 5-HT3 -> inhibe la motilidad intestinal

- 5-Ht4 -> la estimula.

Es decir, si yo estimulo el receptor 5HT-4 voy a tener

más movimientos y se consigue con la cisaprida,
metoclopramida, tegaserod, y mosaprida.

Entonces como ven aquí, la metoclopramida disminuye la

actividad del D2 y estimula la 5HT-4.

Entonces, hay distintos mecanismos por los cuales se

promueven la motilidad.

El bloqueo del 5HT-3 se usa más para el tema de los

antieméticos, para eso se usa más el ondansetron,
alosetron. Pero el neurotransmisor final, es la acetilcolina
(ACh) y como les decía hace un rato que se han hecho los
trabajos de investigación de los proquineticos para
tratamiento de la dispepsia funcional, no funciono tan bien,
pero alguien se le ocurrió decir: oye si estimulamos la
acetilcolina que está en el enterocito, vamos a tener un
efecto motor más importante y eso es lo que hace el
Hay toda una serie de circuitos que se forman con las
betanecol
fibras simpáticas y parasimpáticas que llegan al plexo
mientérico donde van a salir neuronas que median la METOCLOPRAMIDA
motilidad y van a activar receptores de dopamina y también
van a estimular la secreción y es por eso que la relación de ❖ Derivado del ácido paraaminobenzoico y tienen
motilidad y secreción es muy importante, o sea el plexo relación estructural con la procainamida.
mientérico, de la longitudinal va a estimular a la circular ❖ NO es un medicamento que se usa en el reflujo
para que actúe en conjunto para favorecer la digestión ❖ NO tiene efecto en el intestino grueso
MECANISMOS DE ACCIÓN METOCLOPRAMIDA – EFECTOS ADVERSOS

❖ Agonismo en el receptor 5HT4. ❖ Somnolencia y convulsiones, por su efecto central

❖ Antagonismo 5HT3 vagal y central. ❖ Efectos extrapiramidales: Distonías, Son los efectos
❖ Posible sensibilización de los receptores muscarínicos más desagradables, parece como si tuvieran Parkinson
en el músculo liso. (rueda dentada, temblores) y esto sucede más en
❖ Antagonismo del receptor de dopamina. jóvenes, su familia viene desesperado y solo queda
esperar que el efecto pase para que se vaya.
EFECTO
❖ En tratamiento prolongado puede ocurrir discinesia
❖ Contracciones coordinadas que intensifican el tardía y puede ser irreversible.
tránsito GI. ❖ Los efectos extrapiramidales se presentan más
❖ Efectos en la parte proximal del tubo digestivo. comúnmente en niños y adultos jóvenes (dosis altas)
❖ Aumenta el tono del esfínter esofágico inferior y ❖ Galactorrea por bloqueo del efecto inhibidor de la
estimula las contracciones antrales y del ID. dopamina en la liberación de prolactina (poco
❖ No tiene efectos de relevancia clínica en la motilidad frecuente en la práctica clínica).
del intestino grueso.
DOMPERIDONA
ABSORCIÓN
❖ Es otro procinético.
❖ Rápida por vía oral ❖ Antagonista del D2-> estimula la contractibilidad del
❖ Si quiero que sea más rápido puedo administra por vía musculo liso Gastrointestinal
endovenosa
MECANISMO DE ACCIÓN
DISTRIBUCIÓN
❖ Antagoniza de manera predominante los receptores
❖ Proteínas plasmáticas D2 sin mayor participación de otros receptores.
❖ Biodisponibilidad 85%
ABSORCIÓN
METABOLISMO
❖ Rápida
❖ Sulfatación y conjugación con ácido glucorónico en el ❖ Concentraciones máximas en 30 minutos
hígado
DISTRIBUCIÓN
❖ Semivida de 4 a 6 h.
❖ C. Max :1 h después de una sola dosis oral ❖ Proteínas plasmáticas
❖ Su acción perdura una a dos horas. ❖ Biodisponibilidad 15%
❖ Vol de D: 6 L/Kg
EXCRECIÓN
METABOLISMO
❖ Urinara
❖ CYP3A4, CYP1A2, CYP2E1 hepático
METOCLOPRAMIDA, está indicado para:
❖ N-desalquilación e hidroxilación
❖ Gastroparesia. ❖ Tiempo de vida media: 7 horas.
❖ Procedimientos médicos o diagnósticos, como la
EXCRECIÓN
intubación intestinal o las radiografías con contraste
del tubo digestivo. ❖ 2/3 FECAL
❖ Disminuir la náusea y el vómito ❖ 1/3 URINARIA

Dosificación:

❖ 10 mg por vía oral, 30 min antes de cada comida y al

acostarse. (30 a 60 min.)
❖ Náusea severa: dosis inicial de 10 mg por vía
intramuscular (10 a 15 min) o intravenosa (1 a 3 min).
Vómito inducido por quimioterapia, puede
administrarse como infusión
❖ 1 a 2 mg/kg administrados al menos durante 15 min,
comenzando 30 min antes de iniciar la quimioterapia,
con repetición en caso necesario cada 2 h x 2 dosis
más, luego cada 3 h x3 dosis.
Si actúa sobre el centro del vomito porque no tiene BHE La cisaprida ya no está en el mercado a pesar de ser un
(barrera hemato encefálica), actúa sobre la temperatura y buen fármaco que tenía efecto a todo nivel
la prolactina, gastrointestinal se asoció a arritmias cardiacas y a
prolongación del QT.
AGONISTAS 5HT-4
PRUCALOPRIDA
Los más modernos actúan sobre los receptores de
serotonina, específicamente sobre el 5HT4 y también
cierto efecto sobre el receptor dopaminérgico o sobre
el 5HT3. Pero lo que se busca con estos fármacos es
agonizar el 5HT4, motilidad del intestino

CINTAPRIDA

ACOTIAMIDA

El cinitaprida tiene un poquito de anti-D2, de 5HT3, una

buena biodisponibilidad de más o menos 60%, se
metaboliza en el hígado, en los citocromos, se elimina por
el riñón aprox 5 horas. Puede producir un poco de
somnolencia y su dosis es de 1mg tres veces al día.

CISAPRIDA
A los japoneses se les ocurrió inhibir la acetilcolinesterasa
a nivel de la sinapsis con el enterocito y aumentar la
cantidad de acetilcolina a nivel del receptor muscarínico
intestinal. De esta manera favorecer la contractibilidad
intestinal. Este es un fármaco muy prometedor, sobre todo,
en la dispepsia

Neuromoduladores

❖ Los psicótropos son eficaces (NNT de 6).

❖ Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina e imipramina)
y antipsicóticos (sulpiride y levosupiride).
❖ Más efectos adversos que el placebo

En dispepsia funcional también podemos usar

psicofármacos. Son eficaces.

Los más utilizados son los antidepresivos tricíclicos, los

antipsicóticos como el sulpiride y levosupiride Su gran
defecto son los efectos adversos.
Pero a medida que los psicofármacos son más seguros, son PATOGENIA DE LA ERGE
mejor tolerados hay más opciones.
(1) Disfunción del esfínter esofágico inferior: presiones
Entonces, los psicofármacos modernos, los inhibidores de bajas o relajación frecuente transitoria del esfínter
la recaptación de la serotonina resultan ser muy esofágico inferior.
prometedores en el control del paciente dispéptico que no
mejora con la terapia convencional. (2) Hipersecreción de ácido

(3) Disminución del aclaramiento de ácido resultante de

ENFERMEDAD POR REFLUJO
una peristalsis alterada o producción anormal de
GASTROESOFÁGICO saliva

Ascenso del contenido gástrico o gastroduodenal por arriba (4) Vaciamiento gástrico retardado o
de la unión gastroesofágica, el cual causa síntomas y/o reflujo duodenogástrico de sales biliares y enzimas
lesiones esofágicas que llegan a afectar la salud y calidad pancreáticas.
de vida de los individuos que la presentan.

❖ Este es el retorno del contenido del estómago hacia

el esófago. Tenemos que entender el estómago como
una bolsa que no se cierra bien; entonces todo se
escapa hacia arriba.
❖ Produce eructos, vinagrera, ardor, dolor de pecho,
laringitis, etc.

¿QUÉ ES ERGE?

Es un desequilibrio en factores agresivos y defensivos en

la mucosa del esófago. Lo que vemos endoscópicamente es
la famosa hernia hiatal y estos cardias entreabierto por
donde se regresa el contenido de ácido.

Desequilibrio:

❖ Factores agresivos (volumen y composición,

principalmente ácido y pepsina).
El contenido acido del estómago se regresa hacia el
❖ Factores defensivos (aclaramiento esofágico y
esófago.
resistencia mucosa).
❖ También están postulado que hay hipersecreción de
FISIOPATOLOGÍA
ácido.
❖ Dentro del tratamiento, es importante diferenciar lo
que es el reflujo que puedes tener de vez en cuando.
Por ejemplo, te fuiste a una fiesta o una parrillada,
tuviste vinagrera dos a tres días y a esto solo se le
conoce como episodios de ERGE.
❖ Esto es distinto a la enfermedad, donde los síntomas
se presentan un tercio del tiempo, las últimas tres
semanas y que empezaron hace 6 meses

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

❖ Distinguir RGE vs Esofagitis.

❖ Forma erosiva // sintomática.
Hay varios mecanismos implicados: ❖ Esofagitis: consecuencia del RGE, pero no la única.
❖ El Reflujo Laringo – Faringeo es gran parte de la corte
1. Perdida del rol protector de saliva.
del RGE no erosivo.
2. Vaciamiento gástrico anormal.
❖ Otras en estudio, el Globus, Apnea
3. Relajaciones del esfínter esofágico inferior
transitorias. Es importante diferenciar el reflujo que puedes tener de
4. Presencia de bilis en el estómago, que asciende hacia vez en cuando te vas a una fiesta, una parrillada, tuviste
el esófago. vinagrera 2 o 3 días esos son episodios del reflujo
5. Pérdida de la mucosa esofágica. Ingesta de irritantes. gastroesofágico que es diferente a la enfermedad donde
los síntomas se presentan en 1/3 del tiempo, las últimas 3
semanas y que empezaron hace 6 meses.

Es importante definir si el paciente tiene esofagitis.

El reflujo laríngeo tiene un enfoque especial.

PRESENTACIÓN DE LA ERGE

Este cuadro se ve al final, en formato grande

❖ Dentro de las modificaciones del estilo de vida,

levantar la cabecera de la cama es eficaz el problema
Esto hace que existan estos dos enfoques para reflujo
es que los pacientes aparecen en la parte de debajo
gastroesofágico. Síndromes esofágicos, Síndromes
de la cama y si son casados peor entonces es un poco
sintomático: eructo, vinagrere, dolor torácico.
impráctico, dormir de lado derecho también es igual.
Los pacientes que tenían ERGE desarrollan tos ❖ Evitar comer antes de acostarse es algo que tienen
crónica cuando superan o los que han estado intubados que hacer por el resto de su vida. Tienen que perder
también desarrollan tos crónica o incluso nódulos laríngeos peso, debe orientarse nutricionalmente, hacer
por intubación que no mejoran con la terapia estándar ejercicios.
cuando uno empieza a darle inhibidor de bomba de protones ❖ En cuanto a los alimentos solo los ácidos se suspenden
empiezan a mejorar y las lesiones nodulares desaparecen mientras haya una ulcera o herida evidente, la ingesta
de ají va a depender de los receptores de catepsina
Consecuencias que tenga el paciente, si siempre ha tenido ají
probablemente comer ají no le aumente los síntomas,
los alimentos que produce más reflujo son las
gaseosas, tabaco, plantas aromáticas y cafeína.
❖ En cuanto al tratamiento médico los inhibidores de
protones son las más eficaces.
❖ Los antiácidos y alginatos tienen un rol de controlar
los síntomas, los alginatos con los más eficaces, los
antagonistas H2 como la ranitidina tiene mucha
diferencia con los IBP han sido superados
ampliamente por estos medicamentos,
proquineticos pueden ser útiles
complementariamente.
❖ Los tratamientos endoscópicos no funcionan la
funduplicatura quirúrgica debe estar reservado para
algunos pacientes que responden bien a la bomba de
protones y quieren dejar de tomar el medicamento y
para los pacientes que tienen alteraciones
Esas son las lesiones, lesiones laríngeas, lesiones
manométricas, se mide la presión si tiene alteración o
esofágicas, esas son las esofagitis, cáncer de esófago
relajación del esfínter anterior o relajación del
esfínter esofágico si se va a beneficiar con la
funduplicatura.
ESTILOS DE VIDA ❖ En cuanto al tratamiento tenemos que definir si el
paciente tiene esofagitis o no tiene esofagitis, es una
❖ Bajar de peso y elevación de la cabecera de la cama. herida una erosión.
❖ Eliminación selectiva de los alimentos ❖ En el ERGE no erosivo basta con IBP por cuatro
desencadenantes de síntomas: cafeína, chocolate, semanas si hay respuesta el paciente debe suspender,
alimentos picantes, alimentos con alto contenido de si no responde hay que evaluar de repente no está
grasa, bebidas carbonatadas y menta. tomando el medicamento, no lo está tomando bien, no
❖ Evitar prendas ajustadas, uso de caramelos/ chicles, lo está tomando media hora antes de los alimentos, de
evitar el tabaco y el alcohol, ejercicios de respiración repente es un metabolizador rápido corregir la dieta
abdominal para fortalecer la barrera antirreflujo. y continuar, mejora vacan, no mejora duplicar la dosis.
❖ Si la respuesta es sí continuar las 4 semanas.
❖ Cuando hay recaída debe ir a los esquemas de
mantenimiento, el continuo que es tomar dosis bajas
de medicamento todos los días. Intermitente que se
toma una semana si y otra semana no o dos semanas al
mes.
❖ A demanda cada vez que siento el síntoma, de estos
los más eficaces resultan ser los intermitentes y a
demanda.

TRATAMIENTO DE LA ERGE EROSIVA

TRATAMIENTO DE LA ERGE NO EROSIVA

En caso se encuentren grados A y B, entonces se

procedería a realizar un tratamiento con un tiempo de 8
semanas con IBP la cual se consigue el control de los
síntomas y la curación endoscópica de las lesiones en más
del 80% de los casos. En caso de los grados C y D, también
se recomienda tratamiento de 8 semanas, y se debe
considerar nueva endoscopia, tiempo de mantenimiento y
cirugía.
DOSIS DE IBP El vonoprazam va a tener una basicidad fuerte y reside en
el sitio de producción de ácido de las células parietales
gástricas durante mucho tiempo, lo que inhibe la producción
de ácido gástrico. Tener cuidado con pacientes con
antecedentes de hipersensibilidad.

ANTIÁCIDOS

Estos vendrían a ser los IBP con sus respectivas dosis como
el Omeprazol la cual la dosis estándar viene a ser 20 mg
siempre 30 min antes del desayuno • Los antiácidos sistémicos son de acción rápida, poco
duradera y con posible efecto secundario.
VONOPRAZAM
• En cambio, los no sistémicos tienen una acción más
• IBP competitivo de potasio lenta y sostenida, no presentan efectos secundarios y
• pH gástrico > 6 no se absorben
• No es influido por el genotipo metabolizador de IBP
del paciente
ALGINATOS

• Se administran por vía oral.

• Forman una especie de balsa impenetrable que flota
en la superficie del contenido gástrico.
• Esta capa impide el reflujo del ácido gástrico hacia el
esófago y, por tanto, es más útil en la ERGE. Se tolera
muy bien.
• No afecta a la secreción de ácido
• No previene la formación de úlceras pépticas ni
favorece su cicatrización

CIRUGÍA Y TERAPIA ENDOLUMINAL

 ÚLCERA PÉPTICA EQUILIBRIO DE FACTORES AGRESORES Y
PROTECTORES

Úlcera. Ya han visto en la clase teórica. La llallita, la herida

en el estómago.

CAUSAS DE ÚLCERA PÉPTICA

Siempre están en equilibrio y es muy importante el rol del

moco y del bicarbonato para mantener la integridad del
epitelio en relación a la presencia de ácido y de pepsinas,
de pepsinógeno.

Otros factores como la integridad del epitelio, el flujo

sanguíneo, los péptidos reparadores, las prostaglandinas en
la producción de moco y bicarbonato son muy importantes
para otros agresores, toxinas, corticoides, helicobacter.

ANATOMÍA FUNCIONAL
Las causas más comunes: AINES, y H. Pylori. Existen
otras, pero esas dos son casi todas las causas de úlcera. ❖ Esta es la división del estómago.
❖ En términos prácticos desde el punto de vista
MECANISMOS DE LA ENFERMEDAD
funcional dividimos al estómago en distal y proximal.
❖ En distal está las células G que va a estimular a la
célula parietal a producir ácido; no es la división
anatómica, es la funcional.

❖ Desbalance entre factores protectores y agresores.

❖ Entre los factores agresores están el H. Pylori,
AINES, aspirina, cigarro, alcohol, acides del
estómago.
❖ Estos también pueden disminuir la reparación por
isquemia, por shock, esa es la famosa ulcera de estrés
que es cuando se está en una situación crítica, como
un gran quemado, una cirugía cerebral donde se pierde
volumen, se pierde el control de la homeostasis, y así
hay una disminución de los factores de defensa.
ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA GÁSTRICA ❖ La misma gastrina va ir a un CCK2, pero de las células
enterocromafines, la célula secreta histamina que va
La glándula pilórica es la que está en el antro tiene a las hacia el receptor H2, activa la adenilciclasa y luego
células G, las que producen gastrina que van a estimular a activa la bomba de protones, esos son los caminos para
la célula parietal para producir ácido clorhídrico para que la secreción acida y es ahí donde se debe cortar no?
se active la bomba de protones. Pero mucho tiempo la ranitidina se usaba para cortar
También están las células enterocromafines like y su rol es la secreción acida, hoy en día el tratamiento es
estimular la producción de histamina y el receptor H1 que bloquear la bomba de protones.
también estimula la secreción de ácido.

Esto es una célula parietal y para que se entienda cómo

❖ La célula parietal con sus canalículos, eso les va a funciona los inhibidores de la bomba de protones, la bomba
ayudar a entender cómo actúa el inhibidor de la bomba de protones está dentro de la célula dando vuelta cuando
de protones. se ingiere alimentos todas se van al canalículo secretor, eso
❖ Y la célula G que va a estimular la actividad de la célula es importante porque si la bomba de protones no está en el
parietal para secretar ácido en el estómago. La comida canalículo no se van a bloquear con Esomeprazol por ejemplo
llega, se distiende el antro gástrico, la célula G y es causa de fracaso al tratamiento.
produce gastrina y la gastrina estimula a las parietales
REGULACIÓN FARMACOLÓGICA DE LA
a producir ácido.
SECRECIÓN GÁSTRICA
SECRECIÓN GÁSTRICA

Hay varios medicamentos, de ellos la estrella es el inhibidor

de bomba de protones. Pero hay otros medicamentos que
❖ Para acordarse del mecanismo de la secreción gástrica también actúan a este nivel mejorando los factores
hay 3 estímulos importantes: La acetilcolina, protectores o disminuyendo los agresores.
histamina y la gastrina. - Están los antagonistas H2, la ranitidina, la secretina
❖ Es decir, en la fase cefálica, gástrica y la secreción que disminuyen la secreción de ácido al bloquear el
acida, la comida va estimular la actividad vagal receptor H2.
transmitiendo acetilcolina con su receptor - Están los análogos de prostaglandinas que activan la
muscarínico y segundo mensajero calcio y posterior producción de factores protectores como producción
actividad de la bomba de protones. de moco, bicarbonato, los factores de crecimiento
❖ La distención gástrica estimula la producción de epitelial, el factor de óxido nítrico, todo eso mejora
gastrina que va ir a un receptor CCK2, flujo de calcio la reparación celular.
y bomba de protones.
 - Y obviamente tenemos los medicamentos tópicos, el FORMULACIONES DE LOS IBP
sucralfato que se va a unir a la herida, el bismuto que
tiene un rol antibacteriano sobre el h. pylori. ❖ Gránulos con recubrimiento entérico en capsulas con
gelatina (omeprazol, esomeprazol, lansoprazo,
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES dexlansoprazol, rabeprazol)
(IBP) ❖ Tabletas de liberación retardada (omeprazol)
❖ Cápsulas de liberación retardada (dexlansoprazol,
❖ Profármacos que requieren un medio ácido. esomeprazol)
❖ Se difunde en las células parietales. ❖ Paquetes de suspensión de liberación oral retardada
❖ Se acumula en los canalículos secretores de ácido. es (esomeprazol, omperazol, pantoprazol)
como un callejón podrían irse de ahí, para evitar eso ❖ Microgránulos con recubrimiento entérico en tabletas
se unen a la sulfenamida (lansoprazol)
❖ Activado por la formación de una sulfenamida ❖ Tabletas con cubierta entérica (pantoprazol,
tetracíclica catalizada por protones rabeprazol y omeprazol).
❖ Esto evita retrodifundirse a través de la membrana ❖ Omeprazol en polvo combinado con bicarbonato de
canalicular. sodio contenido en cápsulas y formulado para
❖ Se une de manera covalente irreversible con grupos suspensión oral.
sulfhidrilo de cisteínas en la H+ K+-ATPasa (bomba de
protones) Tipos de IBP hay varios entre ellos el omeprazol,
esomeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol, rabeprazol, ¿y
Para poder bloquear el 70 a 80% de la bomba de protones por qué hay tantos? Porque todavía no tenemos IBP ideal y
más o menos debe pasar 3 a 5 días, entonces ahí empieza el ciertas formas de presentación porque no tenemos IBP
efecto sostenido de los IBP, entonces los pacientes no ideal, se lo ponen en capsulas, sachets, en tabletas
siguen esa recomendación, entonces si tenemos un paciente comprimidas, unidas a bicarbonato con cubierta resistencia
que no responde, no mejora al pantoprazol o esomeprazol al acido de tal manera que se absorba mayor cantidad de
que le estén dando tienen que asegurarse que este tomando IBP, llegue al intestino delgado viablemente mayor cantidad
de manera correcta. de fármaco absorbible y de esa forma traer efecto, pero
aún no tenemos IBP ideal.
IBP

¿Qué pasa con los IBP?

❖ Cuando se toma el pantoprazol, están en un pH neutro

y los IBP son profármacos (fármacos que se activan
dentro del organismo), se convierte en otra sustancia
que la activa, la mayoría se activa en el hígado
(activador de los profármacos).
❖ Los inhibidores de bomba se activan en el pH ácido del
estómago, entonces cuando está en la bomba es
inactivo, cuando llega al intestino se absorbe facilito
esta inactivo, cuando llega a la sangre cuyo pH es 7,4
esta inactivo, de la sangre entra a la célula y se
❖ Se absorben sobre todo en el intestino delgado, se
difunde al citosol de la célula parietal esta inactivo y
unen a proteínas plasmáticas
cuando se difunde a la luz del canalículo secretor
❖ Su metabolismo es en cadenas microsomales
donde está el ácido clorhídrico ahí se activa, se
❖ Se inhiben el 70% a los 2 o 5 días como la unión es
convierte en una sulfenamida y luego se convierte a
irreversible para que vuelva a ver la secreción de
sulfenamida y después en una sulfenamida tetraciclica
ácido tienen que formarse nuevas bombas de protones
y se une a la bomba de protones de manera
❖ La excreción es hepática.
irreversible y nunca la deja.
❖ No hay metabolismo porque por ahí pasa el desarrollo
de los IBP
METABOLISMO DE LOS INHIBIDORES DE Puede haber cambios en los nucleótidos que son cambios
BOMBA DE PROTONES pequeños, cambio en secuencia corta llamada tándem,
variaciones en el número de copias en un gen o una deleción
completa.

Si ya tiene la mutación, el metabolismo será normal,

entonces la curva de farmacología de concentración,
concentración máxima empieza a bajar y metabolizar, es
super predecible, es lo que pasa con la mayoría del
medicamento. Si la mutación hace que los canales
microsomales no metabolicen la sustancia, eso sería
metabolizador lento o ultralento aumenta la concentración
y nunca baja, un paciente que le va bien con el medicamento.

El metabolizador intermedio que es medio impredecible, va

tener concentración terapéutica, pero también va tener un
alto riesgo de reacciones adversas o su intervalo
terapéutico efectivo es más corto. Luego está el
metabolizador ultra rápido, no va tener efecto, no va llegar
a consideraciones efectivas y tiene una expresión genérica
que hace que los canales microsomales no metabolicen las
La vía por la que se metabolizan en el hígado, es decir van a sustancias y eso se ve en IBP, Warfarina, clopidogrel y hoy
ser eliminados: en día se ve con quimioterápicos, terapia biológica y es
parte de lo que va significar decisiones en la terapéutica
❖ En el caso del omeprazol es el CYP2C19
del futuro.
❖ Lansoprazol CYP2C19
❖ Esomeprazol CYP3A4 En cuanto a los metabolizadores:
❖ Pantoprazol CYP2C19
❖ Rabeprazol es variado ❖ Metabolizadores normales no llegan al 50% de la
población tanto en raza blanca y asiáticos
Todo ello tiene que ver con algunas características ❖ Metabolizadores ultra rápidos son pocos, pero
genómicas que tienen los pacientes, las personas de tener significativos, ya se habla del 30% de raza blanca,
un metabolismo más rápido de algunos tipos de 30% de afroamericanos y 3% de asiáticos
medicamento, hay personas que lo metabolizan muy rápido ❖ Metabolizadores lentos estamos hablando de 15% en
y otros lento, eso se llama polimorfismo genético, no son asiáticos
mutaciones porque son menos del 5% de grupo genéticos.
Hay publicaciones donde se pudo investigar sobre esto y se
POLIMORFISMOS GENÉTICOS determinó que tiene impacto en los resultados del
tratamiento en la enfermedad por reflujo gastroesofágico
❖ 30 y el 60% de los pacientes no responden de manera
tanto en la tasa de recurrencia del reflujo y la esofagitis.
correcta al tratamiento.
Los pacientes con un fenotipo no metabolizador tienen
❖ Alteraciones en el genoma explican entre un 20 y un
mayor riesgo de recurrencia en enfermedad reflujo
95% la variabilidad fenotípica en relación a respuesta
gastroesofágico. En los pacientes no metabolizadores o en
a un tratamiento farmacológico.
metabolizadores lentos o intermedios la curación es igual,
❖ Hay una variabilidad inmensa dependiendo del lugar
pero en los metabolizadores rápidos es menor, entonces
donde se hace la investigación
estas publicaciones mencionan que el rol de los
metabolizadores rápidos o ultra rápidos en el fracaso del
tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
es significativo

Para el helicobacter pylori también pasa lo mismo, las tasas

de erradicación para los metabolizadores es menos que
para los metabolizadores lentos, entonces el metabolizador
lento es el que se demora más en erradicar el HP va tener
mayor respuesta al tratamiento.

Cuando hablamos del tratamiento para el tratamiento para

Las mutaciones están en genes que son encargados de el helicobacter pylori se da con la supresión de ácido, un
codificar proteínas, transportadores o receptores y son metabolizador lento suprime más el ácido por eso tiene más
altamente polimórficos, están en los seres humanos.
respuesta al tratamiento para erradicar al helicobacter de hígado graso, hiperplasia de las células parietales porque
pylori. Los pacientes no metabolizadores tienen mayor las células quieren producir acido, pero están bloqueadas.
riesgo de falla al tratamiento en comparación con los
Cuando comparamos medicamentos, por ejemplo, en
metabolizadores intermedios y lentos, sobre todo cuando
demencia en el riesgo de los IBP es menor IECA, estatina,
usan omeprazol y lansoprazol, pero no el esomeprazol y
bloqueadores de calcio, betabloqueadores.
rabeprazol.
En neumonía y enfermedad renal pasa lo mismo, entonces
El rabeprazol es el que menos se metaboliza por el CYP2C19
no se puede decir que es una relación causa efecto porque
y el esomeprazol una parte se metaboliza por el CYP2C19
hay otros medicamentos que hacen eso y en realidad no
es cerca del 40%, entonces como que son fármacos menos
producen eso, por ejemplo, los IECAS protegen el riñón, las
influenciados por este tipo de polimorfismos.
estatinas se usan para protección endotelial, entonces hay
Como hemos visto en la dispepsia hay periodos en el que se mucha variabilidad de los estudios.
recomienda el tratamiento, osea no se recomienda, es decir
En el caso de neumonía, si nos fijamos en el Odds ratio hay
no se recomienda 4 semanas, 8 semanas, 1 año, 2 años sin
mayor riesgo de neumonía, sin embargo cuando se revisa
embargo cuando se va al consultorio dan omeprazol, se usa
estos trabajos se ve que los pacientes que han sido
un montón, son baratos y es fácil de encontrarlos. Entonces
escogidos para usar IBP, son solo usuarios de IBP, entonces
hay publicaciones acerca del riesgo de fractura por IBP o
los que han tenido COVID por ahí se acuerdan por la
riesgo del omeprazol con neumonía
molestia que dan en el pecho, sin embargo eso se confunde
Se ha visto relacionado a demencia, stroke enfermedad con ERGE, entonces le das medicación para ERGE con IBP y
cardiaca, rabdomiolisis, nefritis intersticial, enfermedad a las 2 semanas tiene neumonía, entonces nunca fue ERGE,
renal crónica, colitis microscópica, sobrecrecimiento siempre fue la neumonía que estaba empezando, este tipo
bacteriano, fractura de huesos, colitis bacteriana de trabajos hace cuestionar que realmente se produzca la
espontanea, anemia, es decir; infinidad de efectos neumonía.
adversos por IBP
En COVID la cosa ha sido bastante controversial, los
Hay información consistente en el aumento del riesgo de pacientes que tienen más riesgo de tener neumonía
fracturas, interacción que disminuye el efecto del asociado a COVID19 son los que menos tiempo lo usan y el
clopidogrel, infecciones, mayor riesgo de neumonía y ERGE es una enfermedad crónica, entonces ese corto
déficit de magnesio con advertencia de la FDA. tiempo probablemente esté relacionado a que el paciente
estaba haciendo síntomas de COVID. Sin embargo las
Se ha visto potenciales riesgos en enfermedad renal como
observaciones no debemos despreciarlas, lo que tenemos
nefritis intersticial, sobrepoblación bacteriana intestinal,
que concluir de eso es que tenemos que tener un uso
peritonitis bacteriana espontanea, infección de la ascitis
responsable de los inhibidores de la bomba de protones, es
en el cirrótico (bastante evidencia), diarrea del viajero,
decir; no lo damos como canchita, no es para que no te de
anemia por deficiencia de hierro y rabdomiolisis. Y
gastritis o la chela el fin de semana no caiga mal, no es para
recientemente se habla de enfermedad renal crónica,
eso, debe haber indicación, se da porque el paciente tiene
demencia, ACV, asma y muerte prematura.
dispepsia funcional, gastritis erosiva, ulcera y ERGE, ósea
Para poder establecer una relación de causalidad se debe tiene una indicación y tiene un plan de tratamiento que
cumplir una serie de criterios. Los criterios de causalidad tiene un inicio y fin
para todos los efectos adversos con IBP no se cumplen,
DOSIS DE INHIBIDORES DE BOMBA DE
pero si hay 2 mecanismos propuestos como la disminucion
PROTONES
de la acides gástrica provoca deficiencia de vitamina B12,
eso provoca síntomas neurológicos y depósitos de beta
amiloide en el cerebro, eso provoca demencia. En el caso
del hueso va haber disminucion de la absorción de calcio y
vitamina B12 eso va producir hipocalcemia. El aumento de
la gastrina va llevar a hiperparatiroidismo. El paciente que
requiere clopidogrel no está protegido y eso causa infarto.
En los pulmones la disminución de la acides del estómago
hace que las bacterias crezcan en el estómago y se vayan
hacia los pulmones generando neumonía.

La inhibición de la enzima CYP3A4 producto del uso del IBP Estas son las dosis y se debe dar antes del desayuno,
podría provocar rabdomiolisis, alteración en el microbioma existen esquemas de doble dosis que se dan antes del
intestinal aumenta el riesgo de encefalopatía y producción desayuno y cena. El dexlansoprazol tiene unos granulitos
que se liberan más retardadamente (4h después), es como
que tienen más tiempo de protección, en el Perú no tenemos gastrina con hiperacidez, ese es uno de sus principales
al bicarbonato con omeprazol que mejora la absorción, inconvenientes.
sobre todo a nivel del estómago.

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2

❖ Compiten de manera reversible con la histamina por la

unión con los receptores en la membrana basolateral
de las células parietales.
❖ Cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina
❖ Suprimen la secreción gástrica de ácido durante 24 h
casi en 70%

Cicatrización de la UP en 70% de los casos después de 4

semanas y en 85% después de 8 semanas.

También están los antagonistas del receptor de histamina

tipo 2 (ranitidina) que sirve para la cicatrización de las
ulceras en un 70% de los casos, se absorben rápidamente, La ranitidina causa rebote, después de 3 a 4 semanas ya no
seguros y se usan en gestación, viajan unidos a proteínas sirve, ya no puedes usarlo, se debe aumentar la dosis y
plasmáticas en poca cantidad, su metabolismo es hepático aumenta el riesgo de efectos adversos. Este reporte de
y su excreción es renal. abril del 2020 de Zantac que tiene una sustancia llamada la
NDMA que está relacionada con el origen de los canceres,
entonces tiene sus inconvenientes.

ANTIÁCIDOS

EFECTOS ADVERSOS

❖ Son raros y producen síntomas neurológicos

❖ < 3% ❖ Sales alcalinas de aluminio (Al 3+) y magnesio (Mg 2+)
❖ Diarrea, cefalea, somnolencia, fatiga, dolor muscular que se utilizan para elevar el pH en la luz del estómago.
y estreñimiento ❖ Neutralizan el ácido y reducen los efectos nocivos de
❖ menos común: confusión, delirio, alucinaciones, habla la pepsina.
farfullante y cefaleas. ❖ Las sales de Al 3+ y Mg 2+ se unen a la pepsina,
❖ Cruzan la placenta y se excretan en la leche materna. inactivándola.
A pesar que atraviesan la barrera placentaria se usan A todo el mundo le gusta tomar sus antiácidos, es mejor
en gestación. que no tomar nada, su eficacia en el tratamiento de la
❖ Disminuye la unión de testosterona al receptor de ulcera es modesta, alivia los síntomas, se usa sales de
andrógeno e inhibe la hidroxilación del estradiol aluminio, magnesio y sirve para elevar el pH en la luz del
PRODUCE TOLERANCIA Y REBOTE estómago, neutralizan el efecto de la pepsina

❖ 1 y 3 h después de las comidas y al acostarse

❖ Síntomas graves: cada 30 a 60 min.
❖ Suspensión > polvo o tabletas

Efectos adversos:

El gran problema sobre todo las situaciones de uso ❖ Elevar el pH urinario

prolongado como el reflujo que, a partir de la tercera, ❖ En insuficiencia renal: osteoporosis, encefalopatía
cuarta semana el paciente desarrolla tolerancia y esa y miopatía proximal
tolerancia va seguida de rebote, de una hiperproducción de ❖ Hipercalcemia
 ❖ Síndrome de leche alcalina (alcalosis, ❖ Inhibidor de la bomba de protones (IBP) previo a la
hipercalcemia e insuficiencia renal) endoscopia (80 mg de omeprazol intravenoso en bolo),
❖ Absorción de medicamentos consigue estabilizar el coágulo y reducir la necesidad
❖ No deben administrarse a personas con de terapéutica endoscópica.
hipofosfatemia.
La expresión máxima de la ulcera péptica es la hemorragia
❖ Estreñimiento (sales de aluminio) y diarrea (sales
digestiva, en esos casos se da el tratamiento con reposición
de magnesio).
de volumen para mantener la estabilidad hemodinámica,
transfundir a los pacientes para llevar la hemoglobina
mayor a 7, sobre todo a aquellos que tienen comorbilidad,
debemos estratificar el riesgo de que el paciente vuelva a
sangrar, hay escalas para establecer el pronóstico de
riesgo de recurrencia de sangrado , la endoscopia precoz
es un pilar para el tratamiento de la hemorragia digestiva,
cuando se tiene endoscopia precoz las ulceras Forrest 1A,
1B y 2A son las más importantes y el uso de los IBP en la
hemorragia digestiva debe ser previo a la endoscopia, 80
mg de omeprazol intravenoso en bolo, seguido de una
infusión de omeprazol que logra estabilizar el coagulo y
reducir la necesidad de terapia endoscópica

ESCALAS PRONÓSTICAS PARA HDA

Con estas escalas se calculan la edad, el nitrógeno,

hemoglobina, la presión del paciente, entonces se verifica
la puntuación del paciente y se determina si requiere una

El tratamiento de la ulcera es con IBP, 4 semanas para la endoscopia de inmediato o puede esperar y dar de alta

ulcera oral y 8 semanas para la ulcera gástrica, si el porque el Blatchford indica ello, un blatchford 0 se puede

paciente tiene helicobacter pylori positivo se debe tratar manejar ambulatoriamente.

primero la causa y esperar a erradicar HP con el control,

sino 2 meses después de terminar el tratamiento para
erradicarse se le realiza el test de aliento, sino erradica se
procede a esquema de 2da línea y si no logra erradicar el
HP en tres intentos, entonces el paciente puede ir a terapia
indefinida con IBP.

Si la causa de la ulcera es un AINE, debo retirar el AINE,

sino puedo retirar el AINE se convierte en un paciente de
alto riesgo por sangrado digestivo por uso de AINES, debo
escoger un AINE COX2 selectivo y añadirá al tratamiento
un IBP mientras se usa el AINE.

Abordaje del paciente con hemorragia

digestiva no variceal

❖ Reposición de volumen (cristaloides) para mantener la

estabilidad hemodinámica.
❖ Transfusión: Hb > 7 g/dl. Aumenta la supervivencia
frente a estrategias de transfusión más laxas. Se
debe aumentar este punto de corte en pacientes con
comorbilidad, especialmente patología cardíaca.
❖ Estratificación de riesgo: escala de Glasgow-
Blatchford.
❖ Endoscopia precoz: (primeras 24 horas). Permite
diagnosticar la úlcera, tiene valor pronóstico y se
puede realizar terapéutica endoscópica.
❖ Tratamiento endoscópico: Forrest Ia, Ib y IIa
(IIb) .
 Prevención de las gastropatías por AINES

TRATAMIENTO BASADO EN LA
CLASIFICACIÓN DE FORREST

❖ En el caso de los AINEs, hay que tener en cuenta si el

paciente ha tenido una hemorragia digestiva por
AINEs, es un paciente de alto riesgo GI.
Depende del tipo de lesión que tengamos, basados en el ❖ Este paciente siempre va a tener que usar AINEs
Forrest: asociados a un IBP.
❖ Si tiene bajo riesgo cardiovascular, es mejor usar un
- Ia, Ib y IIa: Que son las lesiones con alto riesgo de
coxib, un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa 2.
sangrado.
❖ Si tiene alto riesgo cardiovascular, lo mejor es evitar
- Las I: Donde hay sangrado activo.
el AINE y lo que me queda como opciones es usar un
- La IIa: Donde hay sangrado resiente
AINE suave como el naproxeno con IBP o una dosis
baja de celecoxib.
❖ Ia, Ib y IIa: Deben tener tratamiento endoscópico
combinado (técnicas endoscópicas, inyección, etc) y
deben recibir inhibidores de la bomba de protones por
vía endovenosa durante 72 horas, la dosis es de 8
mg/hora debería ser en infusión
❖ Ib: Se debe retirar el coágulo ver lo que hay, si hay un
vaso lo trato y se convierte en un IIa, si no hay nada va
para el IIc o III; igual se usa la infusión de inhibidor de
la bomba de protones 8mg/hora o inhibidor de la bomba
de portones cada 12 horas
❖ IIc y III: Se trata con IBP vía oral; comida y a la casa.
 INTRODUCCIÓN
Gastritis crónica Cura la gastritis crónica, puede regresar
❖ Es la causa más común de úlcera OLGA/OLGIM 0- la atrofia del cuerpo gástrico. Detiene la
II progresión de la inflamación y el daño
❖ Casi no hay genotipo 1
crónico de la mucosa reduciendo el riesgo
❖ Presente en 100% de casos de gastritis crónica de CG en el futuro, si al momento de la
(endoscópica o ecológica) erradicación no hay atrofia generalizada o
metaplasia intestinal. La erradicación
puede considerarse una estrategia de
profilaxis primaria y secundaria para el
cáncer gástrico
Dispepsia por H Desaparición de lo síntomas después de 6
pylori meses del tratamiento. El NNT es de 14
Actualmente también se discute si la
mejoría se debe a la erradicación o a la
acción antibiótica sobre el microbioma
Historia familiar Reduce riesgo de CG en el futuro
de CG
Puede causar: Anemia Mejoría de las anemias y aumento del
ferropénica, número de plaquetas
- Úlceras en 10 – 15% anemia
megaloblástica,
- Dispepsia 5%
trombocitopenia
- Cáncer 1 – 3% inmune
- Anemia
- Déficit de vitamina B12

Es un problema de salud pública en los países en vías de

desarrollo

EPIDEMIOLOGÍA

- 60% de la humanidad Cuando se asocia el consumo de AINES y la infección por

- África (79.1%) H. pylori, tenemos 2 factores de riesgo para úlcera péptica
- América Latina y El Caribe (63,4%)
- Asia (54,7%) Por ejemplo: Si yo tengo una persona a la que le doy AINES
- Norte América (37,1%) de manera crónicamente (a una persona con cuadro
- Oceanía (24,1%) reumatológico) probablemente al estar en un país en vías
de desarrollo le va a generar sangrado, por eso debería
BENEFICIOS DE LA ERRADICACIÓN intentar erradicar H. pylori
Úlceras pépticas Cicatriza la úlcera y reduce el riesgo de
La infección por H. pylori, como los AINES aumentan
gastroduodenales recaída
por H pylori
independiente y significativamente el riesgo de úlcera
Uso de AINES o Reduce el riesgo de úlceras y de sangrado péptica y sangrado digestivo
aspirina por las mismas
Uso crónico de Disminuye el riesgo de progresión de la Existe sinergia para el desarrollo de úlcera péptica y
IBPs gastritis crónica y la atrofia sangrado digestivo entre la infección por H Pilory y el uso
Cáncer gástrico Disminuye el riesgo de CG metacrónicos de AINE
previo avanzado
(tratado por La enfermedad de úlcera péptica es poco común en
cirugía) o personas que no toman AINE negativo y no tienen H. pylori
temprano
(tratamiento por
H. Pylori + - Ulceras
cirugía o
endoscopía) marginales
Linfoma MALT de Curación de la enfermedad confinada OR 11(IC 95% 6.5-18.9)
bajo grado a la mucosa (Lugano 1 – 2) y ausencia
de la mutación API2-MALT 1, (78 vs 254 000 pacientes
22%)
3.9% HP +

31.2 % Úlceras marginales

Este cuadro es importante, porque hay estudios que
reportan la presencia de úlceras marginales en los bordes
de la cirugía de manga gástrica, estas úlceras aparecen en
los pacientes a los que no se les ha hecho la erradicación de
H. pylori antes de la operación

De manera que, independientemente de los progresos que RIESGOS DE LA ERRADICACIÓN

hay en la cirugía y en la medicina gastrointestinal, la
erradicación de H pylori va a seguir siendo un reto

Aparición de alergias en personas que nunca tomaron esos

antibióticos

Aumento del riesgo de adenocarcinoma de esófago, al

erradicar el H. pylori y disminuir la atrofia del estómago
aumenta la producción de ácido y puede aumentar el riesgo
del cáncer de esófago
Este estudio analiza la absorción del omeprazol en
Para evitar estos riesgos potenciales, es fundamentar
pacientes controles, en el preoperatorio y post- operatorio
abordar la erradicación de una manera óptima
de cirugía para bypass gástrico. Se puede ver que los post-
operados tienen una menor absorción del medicamento CONCEPTOS PARA EL TRATAMIENTO

• Duración de tratamiento: 14 días

• Altas dosis de IBP, esto tiene importancia en
acetiladores lentos
• IBP más tres antibióticos, esta es la propuesta en
Latinoamérica, pero todavía no está dentro de los
consensos ni guías
• IBP más amoxicilina a altas dosis.
• No repetir macrólidos ni quinolonas, si el paciente las
usó previamente no las repito
• Usar esquemas de eficacia local.
Este estudio habla sobre la reducción de la incidencia y
mortalidad del cáncer gástrico por la erradicación de H- ALTAS DOSIS DE IBP
Pylori

Según este estudio, ante la erradicación de H. pylori:

- La incidencia de cáncer se reduce en un 50%

- La mortalidad de cáncer se reduce en un 25%
- El cáncer de esófago y de colón no mostraron cambios

Cuando se comparan los estudios con dosis estándar versus

doble dosis, las tasas de erradicación son superiores

En el trabajo de De Francesco et al comparaban

esomeprazol de 20 mg versus el de 40 mg dentro de la
terapia triple y se ve que las tasas de erradicación fueron RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
de 73% con dosis estándar a 83% con dosis doble
Resistencia primaria y - Claritromicina
VONOPRAZAN secundaria (mayor - Metronidazol
resistencia) - Levofloxacina
Resistencia rara (menos - Amoxicilina
resistencia) - Tetraciclina
Rescate (con esto se trata - Furazolidona
en caso haya resistencia) - Rifabutina

LÍNEAS DE TRATAMIENTO

- Primera Línea
- Segunda Línea
La importancia de inhibir la secreción ácida se centra en - Tercera Línea
que, por ejemplo, los modelos que usan vonoprazan van a - Rescate
tener tasas de erradicación superiores y cercanas a 90%
en comparación a los grupos que usan IBPs que tienen 75% LOS CONCENSOS

• En el trabajo de Murakami la erradicación con Consenso de Maastricht

vonoprazan es del 90,9% y con IBPs es 75%
• En el trabajo de Maruyama con vonoprazan es 95% y
con IBPs es de 69%
• En el trabajo de Sue con vonoprazan es 87.3% y con
IBPs es de 76.5%

Entonces, la potencia de cómo se inhibe la secreción ácida

es importante en H pylori

METABOLIZADORES RÁPIDOS

Si hay infección activa por H. pylori, nos preguntamos lo

siguiente:

¿Alguno de los siguientes factores está presente?

❖ Exposición previa a macrólidos por cualquier motivo

Según este trabajo, en Colombia existen muchos ❖ Tasas de resistencia local a claritromicina ≥15 % o
acetiladores rápidos (cercanos al 80-84%) ❖ tasas de erradicación con terapia triple basada en
claritromicina 85 %

Si la respuesta es Sí, el paciente debe ir a Terapia

Cuádruple de bismuto

Si la respuesta es No, ahora debemos preguntarnos si el

paciente es alérgico a la penicilina

Si el paciente SÍ es alérgico a la penicilina, debemos

preguntarnos si ha usado metronidazol en los últimos 3
años, si la respuesta es sí, entonces debe optar por la
Terapia Cuádruple de bismuto; si la respuesta es No (uso
de metronidazol en los últimos 3 años) se debe tratar con - IBP + amoxiciclina 1g TID + tetraciclina 500 mg 4
cualquiera de los siguientes regímenes: a) Terapia triple v/día + bismuto
basada en claritromicina con metronidazol o b) Terapia - IBP + amoxicilina TID + metronidazol 500 mg 4 v/día
cuádruple de bismuto + bismuto
OJO: Estos esquemas utilizan altas dosis de
Si el paciente NO es alérgico a la penicilina, debemos
amoxicilina (se da hasta 3 veces al día), dado que es el
optar por Terapia triple basada en claritromicina con
mejor antibiótico para tratar H. pylori
amoxicilina
HÍBRIDA
CONSIDERAR:
Se le llama terapia híbrida a aquella en donde utilizas
❖ La terapia cuádruple con bismuto consiste en
diferentes esquemas cada semana, por ejemplo:
bismuto, metronidazol, tetraciclina y un IBP.
❖ La terapia triple basada en claritromicina con Primera semana IBP 2 v/día + Amoxicilina y segunda
amoxicilina consiste en claritromicina, amoxicilina y semana IBP + Amoxicilina 3-4 v/día + dos antibióticos
un IBP. (claritromicina 500 mg 2 v/día + Metronidazol 500 mg
❖ La terapia triple basada en claritromicina con 3 v/día.
metronidazol consta de claritromicina, metronidazol y
- Colombia
un IBP.
- 14 días: Amoxicilina 500 mg 4 v/día + Esomeprazol 40
TERAPIA CUÁDRUPLE EMPÍRICA mg 2 v/día por 14 días. Últimos siete días,
Subsalicilato de Bismuto 2 tabletas 2 v/día +
Doxiciclina 100 mg 2 v/día

TERAPIA DUAL

❖ IBP tres veces al día más amoxicilina 500 mg 4 v/día

o 875 mg o 1 gr 3 v/día por 14 días.
❖ El IBP convencional se puede cambiar por Vonoprazan
20 mg 2 v/día.

Las terapias cuádruples han demostrado ser más eficaces

que las terapias triples, con una diferencia
estadísticamente significativa

TERAPIAS EMPÍRICAS DE PRIMERA LÍNEA

❖ Cuádruples
❖ Híbridas TERAPIA CONCOMITANTE
❖ Duales
Consiste en que si yo no sé si el paciente es resistente a
En nuestras poblaciones peruanas, lo que debemos
claritromicina o metronidazol, entonces le damos las dos
usar son terapias que tengan amoxicilina, altas
cosas:
dosis de IBP y que estén autorizadas
IBP +Amoxicilina + Claritromicina + Metronidazol
CUÁDRUPLES

- Triples terapias tradicionales previas (IBP +

amoxicilina + claritromicina o metronidazol o
levofloxacina) + Bismuto (Subsalicilato de Bismuto 2
tabletas 2 v/día o Subcitrato de Bismuto) →
Recomendación actual, esto se llama terapia triple
optimizada que debería ser la 1° línea de tratamiento
TERAPIAS DE RESCATE
en nuestra población
- Cuádruple clásica: IBP 2 v/día + Bismuto cuatro veces Cuádruple con Furazolidona y tetraciclina 14 días
al día, tetraciclina 500 mg 4 v/día + Metronidazol 500
mg 4 v/día → Esquema propuesto por Cayetano Heredia IBP 2 v/día + Bismuto Subsalicilato o Subcitrato 2 tabletas
2 v/día + Furazolidona 100 mg 3 v/día con las comidas +
Se puede cambiar el metronidazol por furazolidona 100 tetraciclina 500 mg 4 v/día.
mg tres veces al día → OJO: La mayoría de trabajos
recomiendan cambiar metronidazol por Furazolidona para Cuádruple con Furazolidona y amoxicilina 14 días
evitar resistencia a metronidazol
IBP 2 v/día + Bismuto Subsalicilato o subcitrato 2 tabletas
2 v/día + Furazolidona 100 mg 3 v/día + amoxicilina 1gr 3
v/día

Con Rifabutina 10 días

❖ Triple: Amoxicilina 1 gr 3 v/día + Rifabutina 150 mg 2

v/día + IBP 2 v/día
❖ Cuádruple: adicionar Bismuto subcitrato o
subsalicilato 2 tabletas 2 v/día

Terapia dual por 14 días

❖ Amoxicilina 1gr 3v/día + IBP 3-4 v/día

❖ Amoxicilina 750 mg 4v/día + Rabeprazol 20 mg 4vidía
 INTRODUCCIÓN

Dentro del sistema cardiovascular tenemos una serie de

elementos que van circulando: glóbulos rojos, plaquetas y
leucocitos

Las células más abundantes son los glóbulos rojos, estos en

su interior tienen una proteína que se encuentra en su
estado cuaternario y que es la hemoglobina

HEMOGLOBINA

Función: Transporte de oxígeno

La importancia de los glóbulos rojos radica en la El hemo es una porfirina, anillo que contiene un átomo de
importancia del transporte de oxígeno, dado que las células hierro
para producir energía lo hacen a través del metabolismo Cada molécula de Hgb puede unir 4 oxígeno moléculas en
aeróbico (utilizando oxígeno), es la forma más eficiente de el sitio del hemo
producir energía para que las células de nuestro cuerpo
cumplan su función La hemoglobina circula por el sistema sanguíneo en el
interior de los eritrocitos con el objetivo de transportar la
ESTRUCTURA DE LA HEMOGLOBINA suficiente cantidad de oxígeno para permitir que las células
de nuestro cuerpo puedan sobrevivir

HEMOGLOBINA

• La hemoglobina es la molécula de proteína en los

glóbulos rojos que transporta el O2 de los pulmones a
los tejidos del cuerpo y devuelve el CO2 de carbono
de los tejidos a los pulmones.
• No todo el oxígeno presenta en la sangre está en el
eritrocito. Aproximadamente el 70% de oxígeno que
se transporta en el organismo se encuentra en el
eritrocito, el resto se transporta disuelto en el plasma
• La hemoglobina también mantiene la forma de los
glóbulos rojos.
Uno de los componentes más importantes del grupo Hem es
el hierro (Fe++). De ahí que se necesita hierro para darle RANGOS NORMALES
funcionalidad a la hemoglobina

Hemoglobina está formada por 4 cadenas: 2 cadenas beta

y 2 cadenas alfa, en la parte central de las cadenas es
donde se transporta el oxígeno.

Para ello ocurren cambios conformacionales desde el

pulmón hasta el tejido periférico que permiten por un lado
captar y por el otro liberar el oxígeno

Para la medición de la sangre tenemos: hemoglobina,

hematocrito y recuento de glóbulos rojos, de estos el
hematocrito es el más preciso para hacer el diagnóstico
de anemia. Este método es sencillo y se basa en la
centrifugación de la sangre (en donde se separa el
componente celular del líquido). La hemoglobina también se
utiliza para el diagnóstico de anemia, sin embargo, puede
fallar; mientras que el hematocrito pese a ese un método pálida, indirectamente esto nos ayuda a determinar si el
sencillo nos da valores más precisos eritrocito es hipocrómico o normocrómico

HEMATOCRITO

El hematocrito
es el más preciso
para hacer el
diagnóstico de
anemia. Este
método es
sencillo y se basa
en la
centrifugación de
la sangre (en
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA
donde se separa
el componente - Su valor normal va de 30 a 35
celular del
líquido) ANEMIA

An (sin) -emia (sangre)

DATO: El varón tiene más glóbulos rojos que la mujer
❖ Reducción de la concentración de Hb por debajo del
porque, el varón tiene la hormona testosterona que
rango normal para la edad y el sexo
adicionalmente estimula la producción de eritrocitos. En las
❖ Conduce a una disminución de la capacidad de
mujeres las hormonas femeninas mejoran el intercambio
transporte de O2 de la sangre y, por lo tanto, de la
gaseoso, la progesterona produce broncodilatación y al
disponibilidad de O2 para los tejidos (hipoxia)
mejorar el intercambio gaseoso se necesitan menos
glóbulos rojos y hay menor estímulo hipóxico para producir La anemia se produce por 2 condiciones:
glóbulos rojos. Por otro lado, las pérdidas sanguíneas
1) Menor producción de eritrocitos en la médula ósea:
durante la menstruación condicionan que las mujeres
Deficiencia o Insuficiencia
tengan valores más cortos.
2) Por mayor destrucción de eritrocitos, se produce una
PARÁMETROS SANGUÍNEOS IMPORTANTES PARA EL normal cantidad, peor periféricamente los eritrocitos
DIAGNÓSTICO SEGÚN EL TIPO DE ANEMIA se destruyen

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

Nos indica el tamaño medio del eritrocito. El rango normal Las anemias por menor producción se dividen en 2: 1)
va de 83 a 97 (es el nivel preciso). Por cuestiones de Por deficiencia y 2) Por insuficiencia
nemotecnia se considera de 80 a 100 como valor normal
ANEMIA POR DEFICIENCIA: Ocurre cuando uno de los
- Si es menos de 83: Microcitosis → GR pequeño elementos necesarios para la formación de glóbulos rojos
- Si va de 83 a 97: Normocitosis → GR normal no se encuentra en cantidades suficientes
- Si es mayor de 100: Macrocitosis → GR incrementado
ANEMIA POR INSUFICIENCIA: Tenemos todos los
elementos necesarios para la producción de glóbulos
rojos, pero la médula ósea no tiene la capacidad de
iniciar el proceso de hematopoyesis

❖ Esto sucede cuando hay una invasión a la médula en

algún tipo de cáncer que ocupa todo el espacio en
donde normalmente se producen los glóbulos rojos (a
esto se le llama mieloptisis) que ocurre en la leucemia
cuya característica es la pancitopenia (disminución de
plaquetas, eritrocitos y leucocitos)
La coloración del eritrocito puede variar, dado que el
eritrocito tiene una forma bicóncava tiene una periferie ANEMIAS POR DEFICIENCIA
con una coloración más intensa que la parte central, la parte
Para la producción de glóbulos rojos, se necesitan 3
periférica debe corresponder a 1/3 y 2/3 debe ser la zona
elementos fundamentales:
 1) Hierro En cambio, las anemias por deficiencia de vitamina B12 y
2) Vitamina B12 de ácido fólico, son las típicas anemias macrocíticas, sus
3) Ácido Fólico características son:
Además, se necesita cobre, vitamina C, la deficiencia
- Volumen corpuscular medio mayor a 100
de estos elementos puede producir anemia, pero son
- Concentración de hemoglobina corpuscular media
formas raras de anemia
mayor a 35
En función a las anemias por deficiencias más comunes
El ácido fólico y la vitamina B12 son oligoelementos que se
tenemos:
necesitan para la síntesis del ADN, estos participan en la
1) En primer lugar, anemia por deficiencia de hierro formación de dímeros de pirimidina durante la replicación
2) En segundo lugar, anemia por deficiencia de ácido del ADN, al perderse esta capacidad los precursores
fólico eritrocíticos no se dividen y eso da lugar a la formación de
3) En tercer lugar, anemia por deficiencia de vitamina glóbulos rojos grandes que son macrocitos, porque se
B12 bloquea la división del ADN a falta de formación de dímeros
de pirimidina
Si tenemos deficiencia de hierro, la hemoglobina no se
forma correctamente, la deficiencia de hierro nos genera
una forma de anemia, la microcítica e hipocrómica, cuyas
características son:

- Volumen corpuscular medio menor a 80

- Concentración de hemoglobina corpuscular media
menor a 30

Es más común la anemia por deficiencia de ácido fólico,

porque las reservas de ácido fólico se agotan entre 4 a 5
meses, mientras que las reservas de vitamina B12 se agotan
luego de 4 a 5 años en que una persona deja de consumir
estos elementos
ANEMIAS POR DISMINUCIÓN EN EL CONTEO DE GR Una vez que se acaba la reserva de hierro empieza a
→ SON NORMOCÍTICAS – NORMOCRÓMICAS producirse primero la anemia leve y conforme se va
agotando se produce una anemia severa.
Estas no son objetivo de la clase
Estado del hierro sin inflamación

Hablamos de hierro sin inflamación porque existe un tipo

de anemia que es por enfermedad crónica cuya
fisiopatología es distinta y que se asemeja a una por
deficiencia de hierro

La ferritina es el método de laboratorio indirecto que

nos permite conocer la cantidad de hierro de reserva que
tenemos. La anemia se produce cuando la ferritina es
menor a 10, antes se decía menos de 30 pero ahora estudios
recientes nos dicen que es menor de 10.

Estado del hierro con inflamación

Anemia por deficiencia de Hierro

Es la anemia por deficiencia más común

En el momento en que a una persona se le diagnostica

anemia, las reservas corporales son nulas y el hierro de
los glóbulos rojos está al mínimo.

Normalmente tenemos un almacén de hierro, el hierro se

transporta en una proteína que es la transferrina y se
forman los glóbulos rojos, esto hace que tengamos una
cantidad de GR normal, habiendo un equilibrio entre la
pérdida y la absorción de hierro En celeste vemos al transportador de metales divalentes,
ocurre que el hierro férrico tiene que convertirse en hierro
Si una persona inicialmente comienza a perder sangre, por ferroso por acción de la enzima ferri reductasa presente
ejemplo, en mujeres jóvenes que inician el periodo fértil en el borde en cepillo y por acción del pH ácido del
pasan por menstruaciones con abundante pérdida de estómago.
sangre, en ese caso comienza a disminuir la reserva de
hierro, pero todavía sin anemia. Entonces ya convertido en hierro ferroso atraviesa el
transportador de metales divalentes y pasa al enterocito y
a través de la compuerta ferroportina sale hacia la sangre
Cuando se produce una enfermedad crónica que produce - Hierro dietético
inflamación como enfermedades autoinmunes o infecciosas - Hierro oral
a nivel del hígado de produce la proteína Hepcidina que - Hierro parenteral
bloquea a la ferroportina y no permite que el hierro pase a - Transfusión de sangre
la sangre y se produce un tipo de anemia por deficiencia de
¿CUÁNDO SE DAN ALIMENTOS FORTIFICADOS CON
hierro, que es NORMOCÍTICA – NORMOCRÓMICA,
HIERRO?
recién en estadios tardíos se hace microcítica
Cuando estamos con un paciente con deficiencia de hierro
La IL-6 es la que estimula la producción de Hepcidina, que
(ferritina baja por encima de 10 y debajo de 25 y con una
hoy en día se sabe que es la proteína más importante de las
hemoglobina normal) → Hierro dietético u oral, el
reguladoras del hierro
preparado más común es el sulfato ferroso
CAUSAS DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
SI TENEMOS UN PACIENTE CON FERRITINA MENOR
1. PÉRDIDAS CRÓNICAS: A 10 → Hierro parenteral
❖ Sangrado GIT: Úlcera péptica, várices esofágicas,
SI TENEMOS UNA ANEMIA SEVERA CON
parásitos, cáncer (pensar en varones con anemia)
HEMOGLOBINA MENOR A 7 → TRANSFUSIÓN DE
❖ Sangrado uterino (pensar en mujeres con anemia)
SANGRE. Ojo, no se deben transfundir más de 2
❖ Hematuria
paquetes globulares, esto depende de si el paciente tiene
2. DEMANDAS INCREMENTADAS:
o no estabilidad hemodinámica, si es una anemia crónica se
❖ Inmadurez
trasfunden 2 paquetes gradualmente y se inicia la terapia
❖ Crecimiento
con reemplazo de hierro y el paciente mejora muy
❖ Gestación
rapidamente
❖ Terapia con EPO (eritropoyetina)
3. MALABSORCIÓN: OJO: No olvidar que el parámetro fisiológico de
❖ Enteropatía hemoglobina es 7, por seguridad se tiene como valor mínimo
❖ Gastrectomía 8, pero se dice que con una hemoglobina de 7 se pueden
4. DIETA POBRE: satisfacer todas las necesidades de oxígeno a nivel del
❖ Rara como causa única (descartar otras causas) cuerpo, pero en reposo.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ANEMIA POR

DEFICIENICA DE HIERRO

Además de los síntomas y signos de anemia +/-

sangrado, los pacientes presentan:

a) Koilonychia (uñas en forma de cuchara)

b) Estomatitis angular y/o glositis (más común en
anemias por deficiencia de vitamina B12 y ácido
fólico)
c) disfagia por membrana faríngea (síndrome de
Plummer-Vinson))
La principal vía de administración de hierro es el oral,
con esta vía alrededor de 2 semanas se comienzan a
incrementar los valores de los glóbulos rojos, de ahí es que
se debe dar hierro oral por lo menos 6 meses hasta que las
reservas de hierro sean las adecuadas.

Si la anemia es menor de 8 (así se considera en la práctica,

la teoría dice menor de 7) → Es de elección la transfusión
ESTRATEGIAS DE REEMPLAZO DE HIERRO de 2 paquetes globulares

Cuando nos encontramos a un paciente con deficiencia de SUPLEMENTOS ORALES DE HIERRO

hierro, lo primero que hacemos es establecer un
tratamiento de reemplazo de hierro y para ello debemos
tener en cuenta el gráfico de estado de hierro sin
inflamación, en donde se señalan los valores de ferritina

Valores de ferritina menores a 10 me indican anemia, y

dependiendo de la severidad de la anemia, se puede dar:
 - Son eficaces, a menos que exista un síndrome de
malabsorción
- Forma más común es el sulfato ferroso
- Se deben evitar complejos multivitamínicos, porque
existen estudios que nos demuestran que estos
producen más daño que beneficio

SALES FERROSAS

Antiguamente se recomendaba dar al medio día porque en TERAPIA DE HIERRO ORAL

ese momento se creía que el pH del estómago es inferior y
eso ayuda a convertir el hierro férrico en ferroso y eso VENTAJA:
facilitaría la absorción. Hoy en día se sabe que esto no es
- Es barato y fácil de administrar
así
DESVENTAJA:
El modo de administración es en ayunas o con ácido
- Pobre absorción (máx. 5-10 mg/día)
RESUMEN: SALES FERROSAS
- Efectos secundarios comunes: epigastralgia,
estreñimiento
- Cumplimiento a menudo pobre
- Absorción limitada si ferritina elevada
- Absorción reducida en la inflamación

LIMITACIONES DE LA TERAPIA CON HIERRO ORAL

En 200 Mg de Sulfato Ferroso tenemos 60 mg de fierro

elemental, se sabe que con 60 mg de fierro elemental es
más que suficiente

OTROS COMPUESTOS
CONCLUSIONES: HIERRO ORAL ¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA LA ADMINISTRACIÓN
DE HIERRO INTRAVENOSO?

SUPLEMENTOS INTRAVENOSOS DE HIERRO

Se utilizan cuando tenemos una hemoglobina por encima de

8 que no tiene inestabilidad hemodinámica en la que se
recomienda no transfusiones, lo mejor es administrar
hierro endovenoso y reponer así la deficiencia con
respuesta de la médula y la consecuente producción de los
glóbulos rojos.

En gestación no se administra hierro endovenoso antes

del 2 trimestre de la gestación

USO CLÍNICO DEL HIERRO INTRAVENOSO

❖ Enfermedad renal crónica (diálisis y no diálisis)

❖ Prenatal y posparto
❖ Gastroenterología
- Inflamatoria (Crohn y colitis), pérdida de sangre
aguda/crónica
❖ Pre y postoperatorio
❖ Oncología
❖ Insuficiencia cardíaca crónica
❖ ITU, cuidado de ancianos, cuidados paliativos (sin
cobertura adicional)

En caso de infección se dice que debe remitir el proceso Indicaciones de hierro IV

infeccioso para así poder administrar el hierro endovenoso
• Anemia sintomática grave que requiere eritropoyesis
acelerada
• Fracaso del hierro oral por intolerancia gastrointestinal
• Fracaso del hierro oral debido a problemas de absorción

➢ Infección por H. pylori, gastritis autoinmune,

enfermedad celíaca, cirugía de bypass gástrico,
enfermedad inflamatoria intestinal
• Anemia asociada al cáncer y la quimioterapia
• Anemia con enfermedad renal crónica (con o sin
dependencia de diálisis)
• Pesadas pérdidas continuas de sangre gastrointestinal
o menstrual

CÁLCULO DE LA DOSIS

• Menos de 35 kg de peso corporal: Hb objetivo = 13

g/dL y depósito de hierro = 15 mg/kg peso corporal
• 35 kg de peso corporal o más: Hb objetivo = 15 g/dL
y depósito de hierro = 500 mg
• En el caso de hierro polimaltosado no se necesita
hacer ese cálculo

* Factor 2,4 = 0,0034 (depósito de hierro de Hb = 0,34 %) Siempre consideramos una hemoglobina objetivo de 13.
x 0,07 (volumen de sangre = 7% del peso corporal) x 1000
(conversión de [g] a [mg]) x 10 Hoy en día no se hace tanto cálculo, porque tenemos
preparados de hierro con cantidades ya estandarizadas
como en hierro polimaltosado

Posología

Cantidad total de Venofer (mL) a administrar conforme al Adultos

peso corporal, nivel real de Hb y nivel de Hb objetivo*:
De 5 a 10 mL de Venofer (100–200 mg de hierro) entre 1 y
Uso de hierro intravenoso 3 veces por semana. Para obtener más información sobre el
tiempo de administración y sobre la dilución, ver "Forma de
• Indicado para el tratamiento de la deficiencia de hierro
administración".
cuando las preparaciones orales de hierro son
ineficaces o no pueden usarse. Población pediátrica
• Los ensayos clínicos comparativos muestran una
El uso de Venofer en niños no ha sido adecuadamente
respuesta más rápida y prolongada con el hierro
estudiado, y, por tanto, no se recomienda el uso de Venofer
intravenoso que con el hierro oral.
en niños.
• El hierro intravenoso es más efectivo, mejor tolerado y
mejora la CdV en mayor medida que el hierro oral. Perfusión intravenosa por goteo
• Preocupaciones con respecto a las reacciones alérgicas.
Venofer debe diluirse únicamente en una solución estéril de
Respuesta a la terapia con hierro oral cloruro de sodio (NaCl) al 0,9 % m/V. La dilución debe
efectuarse inmediatamente antes de la perfusión y la
• Recuento máximo de reticulocitos 7 - 10 días
solución deberá administrarse de la siguiente manera:
• Aumento de Hb y HCT se incrementan de 14 - 21 días
• Hb y HCT n<se hacen normales 2 meses
• Reservas se hacen normales de hierro 4 - 5 meses

EL CÁLCULO DE DOSIS DE HIERRO A

ADMINISTRAR SE HACE CON HIERRO
SACARATO

Cantidad total de Venofer (mL) a administrar conforme al

peso corporal, nivel real de Hb y nivel de Hb objetivo*:
Cuando el hierro se administra rápidamente se ven
reacciones de hipersensibilidad

El uso de Venofer está contraindicado en los

siguientes casos:
 - Hipersensibilidad al principio activo, a Venofer o a ❖ Sintomático
alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. ❖ Incapaz de ser compensado
- Hipersensibilidad grave conocida a otros productos
En la práctica clínica se inicia con transfusión de paquetes
parenterales que contengan hierro.
globulares por debajo de 8
- Anemia no atribuible a déficit de hierro.
- Evidencia de sobrecarga de hierro o molestias POR CADA PAQUETE GLOBULAR LA HEMOGLOBINA
hereditarias por la utilización de hierro. SE INCREMENTA EN 1,2

HIERRO CARBOXIMALTOSA Desventajas de transfusión de sangre:

Fórmula: Déficit total de hierro [mg]=peso ❖ Alto costo

corporal[kg]x(Hb objetivo-Hb real) [g/l]x0,24*+depósito ❖ Limitaciones de suministro
de hierro (es de 15 mg/K) [mg] ❖ Riesgos exclusivos de la transfusión

- Dosis única máxima tolerada. Inyección rápida ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA
intravenosa: 200 mg/día no más de 3 días a la semana.
B12 Y ÁCIDO FÓLICO
Perfusión intravenosa: 1000 mg/día no más de una vez
a la semana. Estos dos tipos de anemias son MACROCÍTICAS
- Administración en perfusión intravenosa mediante
venoclisis: - Es más común la deficiencia por ácido fólico

VITAMINAS:

❖ Compuestos orgánicos que actúan como catalizadores

metabólicos
❖ Dos grupos liposolubles e hidrosolubles

¿QUÉ ES EL ÁCIDO FÓLICO?

Por motivos de estabilidad, no se permiten diluciones a
concentraciones menores de 2 mg de hierro/ml. El ácido fólico es la forma sintética de una vitamina B
soluble en agua que se necesita para:
SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL TRATAMIENTO
CON HIERRO ❖ División celular
❖ Producción de Glóbulos rojos de forma normal
¿CUÁL ES LA RESPUESTA ÓPTIMA? ❖ Ayuda a prevenir la anemia
❖ Ayudar a prevenir defectos de nacimiento
❖ Ayuda a prevenir enfermedades cardíacas, derrames
cerebrales y ciertos tipos de cáncer.

CLÍNICAMENTE LA DEFICIENCIA POR VITAMINA

B12 PRODUCE SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS, DA
SENSACIONES VIBRATORIAS Y POSICIONALES

¿Cómo se obtiene el ácido fólico?

Entre 7 – 10 días se da la respuesta reticulocitaria

15 – 21: Incremento de niveles de hemoglobina y

hematocrito

TRANSFUSIÓN DE SANGRE

Directrices para el uso clínico de transfusiones de

glóbulos rojos:

- INDICADO donde el nivel de Hb < 7g/dl Se recomienda ácido fólico en mujeres antes de la
- NO INDICADO donde el nivel de Hb > 10g/dl gestación para prevenir espina bífida o cualquier defecto
- INCIERTO donde el nivel de Hb es 7-10g/dl del tubo neural
Alimentos naturalmente ricos en ácido fólico:

- Hígado
- Nueces y mantequilla de maní, guisantes o frijoles
secos
- Zumos: naranja, piña, tomate
- Frutas: naranja, aguacate, melón
- Verduras de hoja verde

¿CÓMO OCURREN LOS DEFECTOS DEL TUBO

NEURAL?

Vemos su estructura química, lo que cambia es el grupo

metilo, en hidroxocobalamina tenemos el grupo hidroxi y en
la cianocobalamina tenemos el grupo cianida

Vemos el proceso de absorción de la vitamina B12:

En las anemias por deficiencia tanto de vitamina B12 como
Necesita de factor intrínseco que se produce en las células
de ácido fólico se ven neutrófilos hipersegmentados de más
parietales, entonces vitamina B12 se une al factor
de 5 lóbulos.
intrínseco y el complejo se absorbe a nivel del Ilión
VITAMINA B12 terminal y en la sangre se transporta unida a la
cianocobalamina que es su transportador
➢ La vitamina B12, vitamina B12 o vitamina B-12,
también llamada cobalamina, es una vitamina Vemos que se produce
hidrosoluble con un papel clave en el funcionamiento glositis
normal del cerebro y del sistema nervioso, y para la La incapacidad para la
formación de la sangre. Es una de las ocho vitaminas división celular no solo se
B. produce en la médula, sino en
➢ Una forma sintética común de la vitamina, la otros tejidos y los tejidos de
cianocobalamina, no existe en la naturaleza, pero se mayor recambio celular es
usa en muchos productos farmacéuticos y del epitelio digestivo y se
suplementos, y como aditivo alimentario, debido a su produce glositis una lengua
estabilidad y menor costo. típica en la anemia por
deficiencia de vitamina B12
 Exámenes de laboratorio

❖ Un aumento en MCV-- mayor que 97 o 100 fl

❖ Se mide la homocisteína → aumentada en deficiencia
de vitamina B12 y aumenta en deficiencia de ácido
fólico
❖ Se mide el ácido metilmalónico → Está aumentado
solo en la deficiencia de vitamina B12
❖ Es importante medir homocisteína y ácido
metilmalónico porque cuando aumentan generan
problemas tromboembólicos en los pacientes
❖ La mejor prueba para los niveles de folato es el nivel
Se ven glóbulos rojos grandes y los reticulocitos de glóbulos rojos
❖ Este es el nivel en los tejidos y no se ve afectado por
Si a un paciente que tiene deficiencia de vitamina B12 y
la ingesta reciente
ácido fólico le administramos ácido fólico de 0.5 mg vía oral
❖ La ingesta recomendada de folato para adultos es de
y en vitamina B12 por vía parenteral o por vía oral, a los 7
400 microgramos por día, y para mujeres en edad
días se observa una reticulocitocis brusca, por la
fértil es de 600 microgramos por día.
regeneración y producción rápida
Efectos de la deficiencia de vitamina B12
Fisiopatología
Principales manifestaciones:
Ácido fólico y vitamina B12
❖ Igual que para el folato, pero puede ser una
➢ Requerido para la síntesis de ADN y la maduración de presentación más grave con neuropatía periférica,
glóbulos rojos. degeneración de la médula espinal o desmielinización
➢ Dos vitaminas se combinan en la reacción de metionina de la sustancia blanca del cerebro
sintasa ❖ El paciente puede presentar dificultad para caminar,
➢ El grupo metilo se transfiere a la homocisteína para parestesia, pérdida de la función de la memoria y una
producir metionina. prueba de Romberg positiva.
➢ La disminución de cualquiera conduce a un aumento
en el nivel de homocisteína Exámenes de laboratorio
➢ Enfermedad prematura de las arterias coronarias ❖ También muestra un aumento en el tamaño de MCV
➢ Enfermedad vascular periférica ❖ La ingesta recomendada de vitamina B12 para adultos
La deficiencia conduce a un cambio en la forma de los es de 2,4 microgramos por día, y para mujeres en edad
glóbulos rojos fértil es de 2,6 microgramos por día.

La anemia megaloblástica es un subgrupo de las anemias TRATAMIENTO

macrocíticas.
- Distinguir entre las dos deficiencias vitamínicas
Eritropoyesis megaloblástica cuando hay un defecto en la - El tratamiento consiste en suministrar la vitamina
síntesis de ADN y las células se detienen en la fase G2
TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA DE ÁCIDO
Se convierte en una acumulación de células que no FÓLICO
sintetizan ADN, por lo que el núcleo se desarrolla a un ritmo
más lento que el resto de la célula. ❖ El tratamiento de la deficiencia de ácido fólico
consiste en la administración de ácido fólico por vía
El citoplasma continúa creciendo debido a la síntesis de oral.
ARN. Las células se vuelven más grandes y megaloblásticas. ❖ Incluso en personas con problemas en su absorción,
la administración de grandes cantidades de ácido
Efectos de la deficiencia de folato
fólico suele ser suficiente como para recuperar sus
Principales manifestaciones depósitos.
❖ En personas con problemas de absorción se
➢ Glositis, síntomas de anemia (debilidad, palidez, administran dosis más altas
dificultad para respirar) y problemas ❖ El tratamiento suele administrarse durante algunos
gastrointestinales (pérdida de peso e infertilidad) meses.
❖ En algunas circunstancias puede ser necesario
administrarlo de por vida, por ejemplo, en pacientes
 en diálisis o con enfermedades crónicas que hacen
perder mucho ácido fólico.
❖ Dosis: 0,5 mg/K en pacientes que no tienen
problema de absorción

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DÉFICIT

DE VITAMINA B12 EN NIÑOS

❖ Los requerimientos de vitamina B12 varían con la edad.

Aunque no debe usarse en niños menores de 3 años por
su contenido en alcohol bencílico, podría utilizarse si
se considera imprescindible, teniendo en cuenta el
balance beneficio/riesgo y administrándose bajo
supervisión médica.
❖ Anemia perniciosa no complicada o malabsorción de
vitamina B12: Administrar vitamina B12 30-100 µg
Este gráfico nos muestra la respuesta al ácido fólico y la
c/24 h por vía intramuscular durante 2 o más semanas,
vitamina B12
hasta una dosis total de 1000 a 5000 µg (0,2-1 ml);
continuar con una dosis de mantenimiento de 30-100 Se empieza administrar en el día 0 y entre el día 7 y 10 la
µg/mes. cantidad de reticulocitos se incrementa hasta en 400 veces
❖ Anemia perniciosa o déficit de vitamina B12 y rápidamente comienza a mejorar los niveles de
secundaria a otro defecto irreversible: 1000 µg (0,2 hemoglobina, la respuesta a vitamina B12 y ácido fólico es
ml) c/ día a intervalos de 2 o 3 días, hasta un total de muy buena.
5 dosis; continuar con 1000 µg cada 3 meses.
OJO: Cuando hay malabsorción la vía de elección es
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIT parenteral (intramuscular)
DE VITAMINA B12 EN ADULTOS

❖ Iniciar con 100µg/día por 5 a 10 días; seguido de 100

a 200µg semanalmente hasta conseguir remisión
completa.
❖ Mantenimiento con 100µg al mes (cuando es por
anemia perniciosa o gastrectomía, de por vida).
❖ Cuando existe compromiso neurológico: inicialmente,
1000µg/día +ácido fólico 5mg/día por 1 semana.
❖ Mala absorción de Vitamina B12: 1000µg por 2 a 3
meses.
❖ Desórdenes ópticos: 1000µg IM diarios durante 2
semanas, seguido de 1000µg 2 veces/semana por 4
semanas.
❖ Niños: I.M. Anemia perniciosa: iniciar con 30 a
50µg/día por 2 o más semanas (dosis total: 1000
a5000µg). Mantenimiento, 100µg al mes hasta la
remisión.
❖ Deficiencia congénita de transcobalamina: 1000µg dos
veces por semana.
 DEFINICIÓN

- Síndrome neurológico focal repentino debido a

enfermedad vascular cerebral (cualquier anormalidad
cerebral que resulte de un proceso patológico de los
vasos sanguíneos).
- Inicio repentino.
- Sintomatología focal del sistema nervioso central.
- La clínica varía de acuerdo al vaso afectado

EPIDEMIOLOGÍA

- La enfermedad cerebrovascular (ECV) es una de las

causas más importantes de mortalidad y discapacidad
ACV O ICTUS ISQUÉMICO
en el Perú y a nivel mundial.
- A nivel global se reporta que los pacientes con un Factores de riesgo:
primer evento de ECV tienen una mortalidad de 11.1%.
- La ECV en el seguimiento al año después del primer 1) Factores no modificables:
evento una mortalidad adicional cercada al 20%. • Edad avanzada
En el Perú • Sexo (varones más que en mujeres)
• Herencia (historia familiar; historia de enfermedad
- El Ictus o infarto cerebral es la segunda causa de de Cadasil) y raza
muerte y la tercera causa de discapacidad en el • ACV previo
mundo.
- Durante el periodo 2005 – 2015 se registraron 47956 2) Factores modificables:
muertes por ictus. • Hipertensión arterial (HTA)
- El 72.8% pertenecientes a adultos mayores de 60 • Diabetes mellitus
años con una ligera tendencia a la disminución. • Enfermedad vascular de las carótidas (ejemplo: placa
- Los departamentos con mayor mortalidad fueron La ateromatosa de las carótidas)
Libertad, Arequipa y Lambayeque; mientras que los de • Enfermedad cardiaca (principalmente la
menor mortalidad fueron Moquegua y Cusco. fibrilación auricular)
• Tabaquismo
TIPOS
• Dislipidemia
Arterial:
Cascada isquémica:
1) Isquémico
- NO se usa dextrosa para la hidratación por la acidosis.
2) Hemorrágico:
- Obstrucción del vaso – caída del flujo – metabolismo
• Hemorragia intraparenquimal
anaeróbico produciendo acidosis láctica (si damos
• Hematoma subdural
glucosa causamos más acidosis láctica y más muerte
• Hematoma epidural
celular).
• Hemorragia subaracnoidea

Venoso:

1) Trombosis de senos y venas cerebrales

Dos sistemas de irrigación cerebral: c) Ramas profundas perforantes cerebral media: las
arterias perforantes irrigan la cápsula interna (por
a. Anterior: carótidas (75% del flujo cerebral)
donde pasa la vía motora → si hay afectación será
b. Posterior: vértebrobasilar
hemiplejía TOTAL entonces el infarto es en la arteria
Los dos sistemas confluyen y forman el Polígono de
penetrante de las arterias medias → el infarto sería
Willis
LACUNAR).

CLASIFICACIÓN TOAST (ETIOLOGÍA)

1. Aterosclerosis de grandes arterias

2. Cardioembólico
3. Oclusión de pequeño vaso
4. De otra etiología determinada
5. De etiología indeterminada:
• Igual o más de 2 etiologías potenciales
• Evaluación negativa (sin etiologías potenciales)
• Evaluación incompleta
Descripción gráfica según la obstrucción y compromiso
del territorio arterial: ECV isquémico cardioembólico
- Carótida interna: compromiso muy extenso (mientras
- Los stroke cardioembólico representan el 20 – 30%
más proximal sea el compromiso, peor será el infarto).
(causa mayor discapacidad porque afecta vasculatura
- La clínica dependerá de la ubicación de la lesión.
de mayor calibre).
- Son los que producen mayor discapacidad que los
infartos no embólicos debido a que afectan a vasos
mayores, produciendo mayor área de isquémica.
- Dentro de las etiologías encontramos a la fibrilación
auricular, trombo intraventricular, defecto
estructural cardiaco, IMA, enfermedad válvula
cardiaca.
- La causa más frecuente es la fibrilación auricular
(porque condiciona la formación de trombos); puede
haber otras causas como valvulopatías, etc.
- Clínica: brusca, desde el inicio la clínica es máxima en
actividad (desde el comienzo del cuadro de déficit
motor es MÁXIMO, no es progresivo ni de inicio
Territorios vasculares: brusco). Se dice que es en actividad porque el paciente
mientras realiza sus tareas diarias bruscamente tiene
un déficit motor.
- Imágenes: diferentes territorios vasculares cortico
– subcortical, en cuña, imagen parchada (por
fragmentación del émbolo), mayor riesgo de
transformación hemorrágica.
- Estudios de imagen:
• TEM (rápida y con mayor disponibilidad).
• RMN (mayor sensibilidad en infartos de
territorio posterior).
- Estudios de vasos intra y extracraneales para
descartar mecanismo embólico arteria – arteria.
Estudios como Doppler intracraneal, transcraneal,
a) Territorio ACA (arteria cerebral anterior): angioTM de vasos carotídeos, etc. (para d/c si el
motilidad del miembro inferior (predominio crural). émbolo es causado en la arteria → émbolos
Hemiplejía a predominio crural + síndrome prefrontal. arteriales).
b) Territorio ACM (arteria cerebral media): hemiplejía - Estudios basales: hemograma, TP, perfil tiroideo,
a predominio facio braquial (la cara y el miembro troponinas, estudio hiporecoagulibidad (pacientes
superior). Si está comprometido lado izquierdo jóvenes → buscar deficiencia de alfa 1 antitripsina).
(dominante) tendremos hemiparesia derecha + afasia.
 - Ecocardio: estudio de estructura y función, ETE más Score CHADSVASC
sensible en estudio de trombos AI, foramen oval,
aneurisma septal atrial.

Característica de la imagen: en cuña. También puede

haber imágenes parcheadas, pero siempre formando la
imagen de afectación de todo un territorio vascular (si se
convierte infarto cerebral cardioembólico tiene mayor
riesgo de conversión hemorrágica desde isquemia → gran
hematoma encima de un área isquémica

Score HAS-BLED:

Tratamiento antitrombótico para prevención de stroke

en fibrilación auricular:

- Agentes antitrombóticos: antiplaquetarios y

anticoagulantes (DE ELECCIÓN LOS
ANTICOAGULANTES, sobre todo warfarina y otros
nuevos anticoagulantes, pero si tengo contraindicación
uso antiplaquetario como aspirina).
- Medicamentos antitrombóticos disminuyen la
formación de coágulos por lo que previenen stroke en
pacientes con FA
- La warfarina reduce el riesgo de stroke en un 62%,
aspirina 22%
- Pacientes con alguna contraindicación de ACO, la Nuevos anticoagulantes orales:
aspirina es el tratamiento de primera elección.
- Monitorización de INR 2-3 (rango para personas - Ribaroxaban, apizaban, edoxaban (inhibidor del factor
anticoaguladas). Xa) y Dabigatran (inhibidor directo de trombina)
aprobado por la FDA para prevención de stroke en FA
Se usa el Score CHADSVASC y HASBLED para establecer no valvulares (sin trastornos valvulares como
a qué pacientes debemos anticoagular. estenosis aórtica y mitral).
El CHADSVASC habla de probabilidad de que haga infartos - Todos los NACO fueron encontrándose no inferiores
isquémicos, mientras el HASBLED el riesgo de hemorragia. a la warfarina, inclusive el dabigatran y edoxaban
ligeramente superior, sin embargo, se encontró mayor
• → riesgo alto
CHADVASC más de 2 riesgo de HDA.
• HASBLED más de 4 → riesgo alto
Tienen ventajas en comparación con warfarina porque ésta
inicia su acción a las 72 horas (3 días) y tiene múltiples
interacciones farmacológicas (especialmente con alimentos
ricos en vitamina K, induce metabolismo de otros, etc.). La
dosis de warfarina es dependiente del paciente (puede
empezar en 0.5 e ir variando según el día, cantidad e INR,
etc.), pero los NACO no tienen esta variabilidad de dosis
(es una cantidad estándar) y algunos funcionan desde la
primera hora de la administración, pero no existen
antídotos (se usarían plasma fresco congelado, por Aterosclerosis carotídea extracraneal:
ejemplo) y si lo hay no tenemos disponibilidad y son de
difícil acceso. Apixabán tiene menor riesgo de sangrado. Si - Representa el 10 % de stroke, todas presentan factor
tengo FA + valvulopatía NO puedo usar NACO, sino que de riesgo
tengo que elegir SÍ o SÍ WARFARINA - No todas tiene el mismo factor de riesgo, depende del
grado de estenosis y estabilidad de la placa, otros
Resumen de las terapias anticoagulantes orales: factores de riesgos agregados
- Si se evidencia la estenosis el clínico debe de responder
1. Qué paciente debe optar por terapia de
revascularización vs tratamiento intensivo.
2. Cuál es el tratamiento de revascularización más
adecuado (stent vs endarterectomia carotidea)

Se hacen estudios:

- Angiografía es el GOLD ESTANDAR para la evaluación

de una estenosis.
- Dúplex carotídeo es el más usado para su evaluación.
NO puede distinguir entre estenosis severa y
obstrucción total, se requiere angioresonancia
- Angiotem es otro método, presenta limitantes como
niveles de creatinina TFG (tener cuidado por el uso del
contraste → evaluar función renal)
¿Cuándo iniciar anticoagulación luego de un stroke?
Estenosis carotídea asintomática extracraneal:
- Iniciar ACO dentro de los 14 días de iniciado el cuadro
Pacientes con estenosis asintomática deben de recibir
• Más de 2/3 partes esperar 4 semanas
diario aspirina + estatinas y tratar otros factores de
- Iniciar ACO dentro de los 14 días de iniciado el cuadro
riesgo, incluido con cambios de estilos de vida.
Arterioesclerosis oclusiva de vasos grandes - Se considerar endarterectomia en paciente con
estenosis > 70 % (se abre el vaso y se retira la placa)
Cuatro escenarios clínicos:
- Pacientes con estenosis de 50 %, realiza controles con
1. Estenosis carotidea asintomática dúplex carotideo-anuales (seguimiento) +
2. Estenosis carotidea sintomática (antiagregantes + estatinas).
3. Estenosis intracraneal
4. Estenosis vertebral Estenosis carotídea sintomática extracraneal

Tratamiento de factores de riesgo vascular: - Paciente con TIA o Stroke hace 6 meses + estenosis
carotidea severa (70%-99%) la endarterectomía está
- Implementación de este régimen disminuye en > 80 % recomendada
el riesgo de stroke en estenosis carotidea - Estenosis moderada (50-69%) dependiendo de la edad
asintomática y comorbilidades, podría considerarse
- Aspirina vs clopidogrel: solo reduce 1.7% menos que la endarterectomía (ECA)
aspirina el riesgo de stroke - Estenosis
- Estudio SAMMPRIS tratamiento doble supera a - Colocación de stent puede ser considerado como
angioplastias y colocación de stent en estenosis alternativa de endarterectomia cuando estenosis
intracraneal >70%
- Tratamiento dislipidemia enfatiza reducción del LDL, - En pacientes > 70 años la endarterectomia tiene
uso de estatinas de bajo, moderado y alta dosis mayor beneficio que el stent, en pacientes jóvenes la
- HTA es la estrategia más efectiva para evitar stroke colocación de stent es equivalente
(compara tratamiento intensivo PAS140 VS PAS 120,
disminuye significativamente la terapia intensiva) Arteriosclerosis intracraneal:

En un paciente con aterosclerosis carotidea asintomática si - Estenosis del 70-99% esta recomendado el
controlo factores de riesgo puedo disminuir el riesgo hasta tratamiento médico intensivo con aspirina 325mg +
en un 80% (factores como diabetes, dislipidemias, HTA, clopidogrel 75mg (doble antiagregación) se remienda
etc.). por encima de warfarina que presenta stroke o TIA
por 90 días, además de estatinas en altas dosis,
terapia para la HTA que mantenga la PAS < 140mmHg
 (SAMMPRIMS). En pacientes con estenosis el 50 % de Evidencia B). El objetivo es completar la evaluación
no está recomendado angioplastia, ni stent para comenzar el tratamiento fibrinolítico en los
primeros 60 minutos de la llegada del paciente al
Este tratamiento médico en este caso es mejor que el
servicio de urgencias.
tto quirúrgico.
- Se recomienda el uso de una escala de ICTUS,
Estenosis sintomática cerebral: preferiblemente la National Institutes of Health
Stroke Scale (NIHSS). (Clase I; Nivel de Evidencia
- Tratamiento preventivo con énfasis de terapia B).
antitrombótica, control de la HTA, optimización de los - Se recomienda practicar solo un número limitado de
estilos de vida, disminución de dislipidemia pruebas hematológicas, de coagulación, y bioquímica
(tratamiento médico). durante la evaluación inicial de emergencia. Sólo la
- Tratamiento endovascular con stent NO se indica a evaluación de la glucemia debe preceder a la iniciación
primera instancia, sin embargo, puede ser considerado de rtPA intravenosa (Clase I; Nivel de evidencia B). →
en paciente que presenta síntomas a pesar de la hipo e hiperglicemia pueden simular un ACV.
tratamiento médico óptimo. - Idealmente dentro de los primeros 60 minutos se
debe aplicar el tto trombolítico (con alteplase).
ECV isquémico de pequeño vaso – infarto
lacunar: La escala NIHSS evalúa sobre todo el territorio anterior
(sistema carotídeo).
- Estrechamiento gradual de arterias perforantes (de
la ACM y AB)
- Miden 15mm en tomografía y 20mm en RNM
- Tipos:
• Sindrome motor puro (cápsula interna en su brazo
posterior, la protuberancia, el mesencéfalo o la
corona radiata)
• Sindrome sensitivo puro(tálamo)
• Sindrome sensitivo-motor (tálamo y la cápsula
interna)
• Disartria mano torpe (protuberancia, rodilla de la
capsula interna)
• Ataxia hemiparesia (brazo posterior de la cápsula
interna, la protuberancia baja)
- Usualmente tienen un NIHSS bajo (a menos que se
vea afectada la capsula interna con hemiplejía
TOTAL que cause un NIHSS alto).

Tratamiento:

- Dobleantiagregación
- <24 horas dosis carga doble antiagregación
(clopidrogel + aspirina).

EVALUACIÓN DE EMERGENCIA

- Se recomienda un protocolo organizado para la Diagnóstico ECV:

evaluación de emergencia de los pacientes con
- Se recomienda obtener una TC o una MRI antes de la
sospecha de accidente cerebrovascular (Clase I; Nivel
administración de rtPA intravenoso para excluir la
 hemorragia intracerebral (contraindicación absoluta), Soporte general y tratamiento de las
y para determinar si hay hipodensidad en el TAC o complicaciones agudas:
hiperintensidad en la MRI sugestivas de isquemia
(Clase I; Nivel de Evidencia A). - Se recomienda el apoyo a las vías respiratorias y la asistencia
ventilatoria para el tratamiento de pacientes con ACV y
- Se recomienda Terapia fibrinolítica intravenosa en el
disminución de conciencia, o que tienen disfunción bulbar
contexto de cambios isquémicos precoces (excepto
causando compromiso de la vía aérea (Clase I; Nivel de
hipodensidad franca en el CT), independientemente Evidencia C).
de su extensión (Clase I; Nivel de Evidencia A). - Se debe proporcionar oxígeno suplementario para mantener
- Menor de 4 puntaje NIHSS → Antiagregación saturación de oxígeno > 94% (Clase I; Nivel de Evidencia C).
- Más 4 y menos de 25 puntaje NIHSS –> tto. - Las fuentes de hipertermia (temperatura > 38 ° C) deben ser
Trombolítico rTPA identificadas y tratadas, administrando antipiréticos para
bajar la temperatura en pacientes hipertérmicos con
Tratamiento trombolítico con rTPA: accidente cerebrovascular . (Clase I; Nivel de Evidencia C).
- La Hipovolemia debe ser corregida con salino normal
Criterios de inclusión: intravenoso. (Clase I; Nivel de Evidencia C).
- La Hipoglucemia (glucemia < 60 mg/dL) debe ser tratada en
• Síndrome neurológico focal pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo
• Pacientes con ictus isquémico agudo de menos de 4.5 (Clase I; Nivel de Evidencia C). El objetivo es lograr
horas de evolución normoglicemia.
• Mayor de 18 años - Los estudios indican que la hiperglicemia persistente en
hospitalizados durante las primeras 24 horas después del
Criterios de exclusión: accidente cerebrovascular se asocia con peores resultados
que con la normoglicemia y por lo tanto, es razonable tratar
• Hemorragia intracraneal en TC.
la hiperglucemia para conseguir niveles de glucosa en un
• Evolución de los síntomas > 4,5 horas o rango de 140 a 180 mg/dL, vigilando estrechamente para
desconocimiento de la hora de inicio. prevenir hipoglucemia en pacientes con ACV isquémico agudo
• Síntomas menores o en mejoría franca antes del inicio (Clase IIa; Nivel de Evidencia C).
de la infusión (por ejemplo, vino con NIHSS 10 y
después a la reevaluación bajó a 5).
Pautas de administración de rTPA:
• Ictus grave según criterios clínicos (NIHSS > 25) o - Se administrarán 0,9 mg/kg, siendo la dosis máxima 90 mg;
de neuroimagen. 10% de la dosis total se administra en bolo durante un
• Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea, minuto, el resto de la dosis se administra en infusión continua
aunque la TC sea normal. durante una hora (Clase I; Nivel de Evidencia A).
• Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y - Monitorizar el NIHSS cada 15 minutos.
- En pacientes elegibles para rtPA intravenosa, el beneficio de
TTPa elevado o con HBPM a dosis anticoagulantes en
la terapia es tiempo-dependiente, y se debe iniciar el
las 12 horas previas.
tratamiento tan pronto como sea posible. El tiempo puerta-
• Ictus en los tres meses previos. aguja (tiempo de Administración del bolo) debe estar dentro
• Contaje de plaquetas por debajo de 100.000. de los 60 minutos de llegada al hospital (Clase I; Nivel de
• Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 Evidencia A).
mg/dl, que no se corrigen. - La efectividad del tratamiento intravenoso con rtPA no está
• Presión arterial sistólica > 185 mmHg, presión arterial bien establecida en pacientes que puedan ser tratados en el
diastólica > 105 mmHg o necesidad de medidas plazo de 3 a 4.5 horas después del ACV, pero tienen 1 o más
de los siguientes criterios de exclusión:
agresivas para bajar la tensión arterial a estos límites
• pacientes > 80 años de edad,
(se usa labetalol para bajarle la presión para terapia
• aquellos que toman anticoagulantes orales, incluso con
trombolítica). INR ≤1.7,
• Diatesis hemorrágica conocida. • aquellos que tienen un NIHSS basal > 25
• Tratamiento con anticoagulantes orales. Puede
considerarse tratamiento con rtPA si INR ≤ 1,7. Intervenciones endovasculares:
• Sangrado grave reciente o manifiesto.
• Los pacientes elegibles para rtPA intravenoso deben recibir
• Historia de hemorragia intracraneal. rtPA intravenoso, aunque se esté considerando hacer
• Antecedente de HSA por rotura aneurismática. tratamientos intraarteriales (Clase I; Nivel de Evidencia A)
• Historia de lesión del sistema nervioso central • La fibrinolisis Intrarterial es beneficiosa para el
(aneurismas, neoplasias, cirugía intracraneal o tratamiento de pacientes cuidadosamente seleccionados con
aspirina). importantes ECV isquémicos de < 6 horas de duración
causados por obstrucciones de la arteria cerebral media que
no sean candidatos para rtPA intravenoso (Clase I; Nivel de
Evidencia B). La dosis óptima de rtPA intrarterial no está
bien establecida,y el rtPA no tiene la aprobación de la FDA
para uso intrarterial.
 • Se da sobre todo en pacientes con obstrucción proximal.

Agentes antiplaquetarios:

- La Administración oral de aspirina (dosis inicial de 325 mg)

dentro de las 24 a 48 horas después del ECV se recomienda
para el tratamiento de la mayoría de los pacientes (Clase I;
Nivel de Evidencia A).
- La aspirina no se recomienda como sustituto de otras
intervenciones agudas, incluyendo el rtPA intravenoso, para
el tratamiento del ECV, (Clase III; Nivel de Evidencia B).
- La administración de aspirina (u otros antiagregantes) como
tratamiento adyuvante dentro de las 24 horas de la
fibrinólisis intravenosa NO se recomienda (Clase III; Nivel
de Evidencia C). después de la mima trombólisis
- NO dar aspirina, esperar que pasen 24 horas (por el riesgo
de sangrado).
- En los pacientes que ya toman estatinas en el momento de
inicio del ECV isquémico, la continuación del tratamiento con
estatina durante el período agudo es razonable (Clase IIa;
Nivel de Evidencia B). ❖ Se da hipohialinosis que genera hipertrofia y pérdida
de la elasticidad que causa microaneurismas (que no
ACV HEMORRÁGICO
se ven en la TC). La presión alta en la llegada a
Causas principales: emergencia es común (que ha causado la rotura de los
microaneurismas) → especialmente en ganglios
- Hipertensión basales y tronco.
❖ En la enfermedad amiloidea en pacientes mayores la
afectación es mayor que en la causa hipertensiva

Manejo inicial de paciente con ICH:

1. ABC, Estabilización y reevaluación

2. Diagnóstico rápido y preciso neuroimágenes
3. Evaluación clínica, características de HIC y condición
del paciente y posibles intervenciones.
a) Control de presión arterial elevada
b) Corrección de la coagulopatía
c) Necesidad de intervención quirúrgica
d) Anticipación de necesidades específicas de
atención del paciente:
 Control de la presión arterial:

- Se recomienda un descenso tensional controlado y

progresivo cuando la PAS > 180 mmHg y la PAD >
105 mmHg (o PAM > 130-150 mmHg)
❖ La presión intracraneal está aumentada por la
hemorragia (causa efecto de masa), si esta
incrementa la presión de perfusión arterial disminuye
(causando isquemia). Si disminuyo la PA, tambien
disminuyo la PAM y por ende la presión de perfusión
cerebral.
❖ Presión de perfusión cerebral = PAM (presión
arterial media) – presión intracraneal
- Un descenso rápido e intensivo de la PAS < 140 mmHg
en pacientes con hemorragia cerebral, si bien no
ofrece mejora en cuanto a la supervivencia, sí que
ofrece beneficios en cuanto a la calidad de vida de
estos pacientes, sin asociarse a episodios adversos
graves ni con aumento de la mortalidad.
- TTO de elección: labetalol (para hemorragia
hipertensiva).

ESCALA DE GRAVEDAD
El monitoreo PIC en ICH:

- Considerar ECV (derivación ventricular): Lesión

traumática severa:
o Pacientes con EG <8
o Hematomas grandes con efecto de masa (aumenta
PIC o hidrocefalia)
- Objetivo: mantener un PIC <20mmHg y PPC mínimo de
60mmHg

Factores pronósticos:

Hunt y Hess (mide pronóstica) y Fischer (escala

tomográfica

CIRUGÍA

Hemorragia subaracnoidea:
La hemorragia subaracnoidea -sangre en el espacio
subaracnoideo, donde normalmente circula líquido Recomendaciones para el diagnóstico de la hemorragia
cefalorraquídeo (LCR), o cuando una hemorragia subaracnoidea aneurismática:
intracraneal se extiende hasta dicho espacio.

- Representa el 5% de los ECV

- 9 casos / 100 000 habitantes
- Aumento a partir de los 50 años
- Mujeres con mayor afectación
- 5% de los pacientes fallece antes de recibir atención

Causas:

1) Traumático: venas corticales atraviesan el espacio

subaracnoideo.
2) No traumática: ruptura de aneurisma
Recomendaciones para el tratamiento de la hemorragia
subaracnoidea aneurismática

Complicación más frecuente y severa: vasoespasmo (porque

causa isquemia retardada) → usar Nimodipino para
prevención.
 DEFINICIÓN Indicaciones de RMN:

Toda sensación dolorosa localizada en la bóveda craneal, - Hidrocefalia en la TC, para delimitar el lugar de la
desde la región frontal hacia la occipital, aunque en obstrucción
numerosas ocasiones también se aplica a dolores de - Sospecha de lesiones en zonas de difícil visualización
localización cervical y facial. mediante TC (fosa posterior, silla turca, seno
cavernoso)
Ejemplo, la migraña puede dar cefalea en hemicara, en
- Cefalea y signos/síntomas de hipertensión
cambio en tensional puede ser dolor cervical.
endocraneal
Historia y examen - Determinar la necesidad de - Sospecha de trombosis venosa intracraneal

estudios de neuroimagen. CLASIFICACIÓN

- Edad de inicio - Esta enumera más de 200 variedades de cefalea que

- Presencia o ausencia de aura y pródromo se pueden diferenciar entre sí basándose solo en la
- Frecuencia, intensidad y duración del ataque historia y el examen físico.
- Tiempo y modo de inicio - Se clasifican como primarios o secundarios.
- Tipo, Localización y radiación del dolor - Cefaleas primarias son aquellos que no son causados
- Antecedentes familiares de migraña por otra enfermedad, es decir, el dolor de cabeza en
- Factores de precipitación y alivio sí es la enfermedad. En pacientes con cefaleas
- Efecto de la actividad sobre el dolor primarias, los exámenes físicos y neurológicos
- Respuesta a cualquier tratamiento anterior generales son normales, por definición.
- Cualquier cambio reciente en la visión - Cefaleas primarias más comunes incluyen migraña,
- Asociación con trauma reciente cefalea de tipo tensional y cefalea en racimo.
- Cualquier cambio reciente en el sueño, el ejercicio, el - Los dolores de cabeza relacionados con infecciones,
peso o la dieta enfermedades vasculares y traumatismos son
ejemplos de dolores de cabeza secundarios más
SIGNOS DE ALARMA
comunes.
- Comienzo después de los 50 años. - Solo el 1% de los pacientes con tumor cerebral
- Instauración brusca de cefalea intensa (primer tendrán dolor de cabeza como la única queja
episodio).
CEFALEAS PRIMARIAS
- Cefalea de intensidad progresiva en su evolución
- Exploración neurológica anormal. Cefalea en Cefalea por
Migraña
- Deterioro cognitivo. racimos tensión
- Cefalea de reciente comienzo en pacientes con El dolor se Dolor, nauseas y
coagulopatías o tratamiento anticoagulante. concentra en y Gran presión enla cambios visuales
alrededor de un cabeza. son algunos de
- Cambio en las características de una cefalea crónica.
ojo. los síntomas.
- Cefaleas intensas desencadenadas por esfuerzos,
actividad sexual, tos o determinadas posturas.
- Convulsiones

Indicaciones de TAC:

- Cefalea intensa de inicio explosivo (cefalea en

estallido) si hemorragia ampliar a angioRM. La clasificación internacional de trastornos de dolor de
- Cefalea de evolución subaguda con curso evolutivo cabeza (3era edición):
hacia el empeoramiento progresivo, si normal, valorar Los dolores de cabeza primarios:
RM
- Cefalea asociada a síntomas o signos neurológicos a) Migraña
focales, si normal valorar RM b) Cefalea tensional
- Cefalea asociada a rigidez nucal c) Cefalea autonómica del trigémino
- Cefalea asociada a fiebre no explicable por d) Otros trastornos de dolor de cabeza primarios
enfermedad sistémica; si normal valorar RM
Los dolores de cabeza secundarios: dolor de cabeza (o CEFALEA TIPO TENSIONAL, TIPOS:
dolor facial) atribuido a:

a) Trauma o lesión en la cabeza y/o cuello

b) Enfermedad vascular craneal o cervical
c) Trastorno intracraneal no vascular
d) Una sustancia o su retirada
e) Infección
f) Trastorno de la homeostasis
g) Trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos
paranasales, dientes, boca u otra estructura facial o Tipos de cefaleas trigémino – autonómicas (CTA):
cervical.
h) Desorden psiquiátrico

Neuropatías craneales dolorosas, otros dolores faciales

y otros dolores de cabeza:

a) Neuropatías craneales dolorosas y otros dolores

faciales
b) Otros trastornos de dolor de cabeza

Tipos de migraña:

Otras cefaleas primarias:

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES

MIGRAÑA TIPO TENSIONAL CEFALEA EN RACIMO

Adultos: Unilateral en 60 a70%,
bifrontal o global en30% Siempre unilateral, suele
UBICACIÓN Niños y adolescentes: Bilateral comenzar alrededor del ojo ola
Bilateral en su mayoría sien

El dolor comienza
Comienzo gradual, patrón
rápidamente, alcanza un
crescendo; pulsante; Presión o tirantez que
CARACTERISTICAS crescendo en minutos; el
intensidad moderada o aumenta y disminuye dolor es profundo, continuo,
severa; agravado por la
insoportable y de calidad
actividad física rutinaria
explosiva
El paciente prefiere El paciente puede
APARIENCIA DEL PACIENTE descansar en una habitación permanecer activo o puede El paciente permanece activo
oscura y tranquila. necesitar descansar
DURACIÓN 4 a 72 horas 30 minutos a 7 días 15 minutos a 3 horas
Lagrimeo ipsilateral y
Náuseas, vómitos, fotofobia, enrojecimiento del ojo;
fonofobia; puede tener aura congestión nasal; rinorrea;
SÍNTOMAS ASOCIADOS (generalmente visual, pero Ninguno palidez; transpiración;
puede involucrar otros sentidos síndrome de Horner;
o causar deficienciasmotoras o inquietud o agitación;
del habla) síntomas neurológicos focales
raros; sensibilidad al alcohol
ENFOQUE AL TRATAMIENTO

- El tratamiento de muchas cefaleas secundarios se

centra en el tratamiento de la causa sospechada
(infección sinusal).
- El tratamiento de la migraña y otros dolores de
cabeza primarios no es uniforme, sino que es
proporcional a la gravedad de los síntomas y la
discapacidad.
- Los medicamentos abortivos se recetan para tratar un
ataque individual, y los medicamentos preventivos se
usan para reducir la frecuencia y la gravedad de los
ataques individuales, con el objetivo de reducir la
discapacidad Tratamiento preventivo:

MIGRAÑA - Se recomienda: si el paciente sufre cefalea durante

más de 6 días, está deteriorado durante 4 días o
Diagnóstico: completamente incapacitado durante 3 días cada mes
a pesar del tratamiento abortivo.
a) Al menos 5 ataques de dolor de cabeza que cumplan
- Comenzar con una dosis baja, aumentar la dosis
los criterios BD.
lentamente para ayudar a minimizar los efectos
b) Ataques de las ultimas 4 – 72 horas.
secundarios adversos y continuar durante un período
c) Con al menos 2 de las siguientes características:
de prueba (3 meses).
- Ubicación unilateral
- Primeros fármacos: betabloqueantes (propanolol,
- Calidad pulsante
metoprolol)
- Intensidad del dolor moderada o severa
d) Al menos 1 de los siguientes durante el dolor de
cabeza:
- Náuseas y/o vómitos
- Fotofobia y fonofobia
e) No se explica mejor por otro diagnóstico.

Enfoque al tratamiento:

- Los medicamentos abortivos incluyen agentes

antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos
combinados, medicamentos antieméticos y
corticosteroides.
- Los medicamentos opioides y el compuesto butalbital
generalmente no se recomiendan debido al riesgo de
uso excesivo y al potencial de rebote.
- Los agentes antimigrañosos más específicos incluyen Migraña crónica:
los agonistas de serotonina 5-HT1B / D selectivos, los - Definida como cefalea en más de 15 días por mes durante un
triptanos y las preparaciones que contienen período de más de 3 meses.
ergotamina, como la dihidroergotamina intravenosa / - Factores de riesgo: coexistentes sitios no cefálicos de dolor,
intranasaL trastornos del estado de ánimo y ansiedad, uso excesivo de
- El tratamiento temprano en el curso del ataque medicamentos, obesidad, sexo femenino y menor nivel
educativo. No es posible predecir quién se transformará y si
produce los mejores resultados
el tratamiento agresivo puede prevenir de manera confiable
la transformación.
- El manejo puede ser un desafío, y los agentes preventivos
utilizados en combinación pueden ser beneficiosos. Hay
datos para apoyar la combinación de topiramate y
nortriptyline.
- La toxina A de Onabotulinum ha demostrado ser eficaz en la
reducción del número de días de cefalea por mes (FDA)

Cefalea rebote: si uso ergotamina más de 10 días puedo

tener cefalea rebote; tambien se genera por otros (AINES
15 días máximo, etc.) dando lugar a la cefalea por abuso de Criterios diagnósticos:
analgésicos a) Al menos cinco ataques que cumplen los criterios B- D.
b) Unilateral de intensidad severa o muy severa en
CEFALEA: TIPO TENSIÓN región orbitaria, supraorbitaria o temporal con una
duración de 15 a 180 minutos sin tratamiento.
Diagnostico:
c) Cualquiera o los dos de los siguientes:
a) <1 día por mes 1) Al menos 1 de los siguientes síntomas o signos,
homolaterales a la cefalea:
b) 30 minutos a 7 días de duración
- Inyección conjuntival y/o lagrimeo
c) Al menos 2 de:
- Congestión nasal y/o rinorrea
- Ubicación bilateral
- Edema palpebral
- Presión o apriete (no pulsante) de calidad - Sudoración frontal y facial
- Intensidad leve a moderada - Rubefacción frontal y facial
- No agravado por la actividad física - Sensación de taponamiento en los oídos
d) Ambos de: - Miosis y/o ptosis
- Sin nauseas ni vómitos d) La frecuencia de los ataques varía entre una vez cada
- No más de 1 de fotofobia o fonofobia 2 días y 8 al día durante más de la mitad del tiempo
que el trastorno está activo.
Fármacos preventivos: e) Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la
- Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina (droga de ICHD- III.
elección)
Tratamiento:
- Medidas generales y educación del paciente
- Triptanos sumatriptán subcutáneo 6 mg es el más
eficaz en el tratamiento abortivo de un ataque en
racimo → Oxígeno al 100%, 7 a 12 l / min, durante
15 a 20 minutos
- Lignocaína tópica La solución de lignocaína de 20 a
60 mg, administrada en forma de gotas nasales (4
a 6% de solución de lidocaína)
- Ergotamina
- Los opiáceos, los fármacos antiinflamatorios no
esteroideos y los analgésicos combinados

Tratamiento preventivo:

Prevención a corto plazo:

- Esteroides 2 a 3 ss. Prednisolona 1 mg/kg, hasta
60 mg x 5 d, y luego disminuimos la dosis en 10
CEFALEA – TRIGÉMINO AUTONÓMICAS mg cada tres días.
- Ergotamina

Prevención a largo plazo:

- Verapamilo 80 mg tres veces al día, incrementos
de 80 mg cada 10 a 14 días.(240 a 960 mg)
- Litio 300 mg dos veces al día 600 y 1200 mg al día)
- Otros
- Cirugía
 CONCEPTOS BÁSICOS Clasificación ILAE 2017: Tipos de crisis
epilépticas
Crisis epiléptica:

“Manifestación clínica originada por una descarga excesiva

de neuronas a nivel cerebral. Ésta consiste en fenómenos
anormales bruscos y transitorios que incluye alteraciones
de la conciencia, motora, sensorial, autonómica, psicológica,
que son percibidos por el paciente o un observador”.

Crisis epiléptica: Es la manifestación clínica de una

descarga anormal, excesiva, paroxística e hipersincrónica
de una población neuronal cortical. Su forma de
presentación dependerá de la función del área involucrada.

- Crisis ÚNICA no es epilepsia, NO requiere

tratamiento (a menos que tenga más del 60% de riesgo
de recurrencia, como en el ACV).

Epilepsia: Trastorno cerebral caracterizado por una

predisposición para generar ataques epilépticas debido a
una alteración neuronal eléctrica excesiva

- Definición Operacional: La presencia de al menos dos

crisis epilépticas no provocadas separadas por más de
24 horas y por sus consecuencias neurobiológicas,
cognitivas, psicológicas y sociales (ILAE)

Definición Conceptual: (2014)

- Al menos dos crisis no provocadas que ocurren en un

periodo mayor de 24 horas
- La presencia de una crisis no provocada y la
probabilidad de presentar nuevas crisis, similar al
riesgo de recurrencia general próximos 10 años
(>60%)
- El diagnóstico de síndrome epiléptico

Estos conceptos permiten el diagnóstico de epilepsia,

aunque solo se presente una crisis epiléptica.

Crisis epiléptica: Es la presencia transitoria de

síntomas/signos debidos a una actividad neuronal eléctrica
anormal excesiva y sincrónica del cerebro.

Convulsión: Tipo de crisis que tiene una manifestación

motora. Crisis mioclónicas EMPEORAN con fenitoína. Se puede usar
benzodiazepinas.
Crisis aguda provocada: Es una crisis epiléptica que ocurre
por una injuria aguda al cerebro o desorden sistémico que Diferencia de convulsión parcial con las mioclonías (de
de manera temporal disminuye el umbral y provoca una grupos musculares que cesan cuando sujetamos al
crisis epiléptica (no necesariamente duradera). paciente).

Crisis no provocada: La crisis epiléptica que ocurre en

ausencia de un evento agudo que puede provocar la
disminución del umbral convulsivo.
CLASIFICACIÓN Mecanismos bioquímicos y funcionales de la
epilepsia:
1. Convulsiones generalizadas
- Eliptogénesis: La transformación de un área de neuronas
a) Generalizadas tónico clónicas (grand mal)
normales → en un foco con neuronas hiperexcitables que
descargan de una forma paroxística e hipersincrónica.

Mecanismo celular de generación de convulsiones:

a) Excitación:

- Iones: ingreso de corrientes de sodio y calcio

- Neurotransmisores: glutamato y aspartato

b) Inhibición:

- Iónico: ingreso de cloro, egreso de corrientes de potasio

- Neurotransmisores: GABA
b) Crisis de ausencia (petit mal) → también es un tipo
de crisis generalizada Hiperexcitabilidad refleja tanto un incremento
excitatorio y disminucion de la inhibición

Cambios funcionales:

- Aumento de la concentración de glutamato.

- Disminución de la concentración de GABA
- Aumento de la sensibilidad de los receptores NDMA
2. Convulsiones parciales: - Disminución de la sensibilidad de los receptores GABA
- Aumento de calcio intracelular
a) Crisis parciales simples - Disminución del calcio extracelular
- Aumento del potasio extracelular como consecuencia de la
despolarización sostenida y de un funcionamiento inadecuado
de la glía

b) Crisis parciales complejas (epilepsia del lóbulo

temporal) (crisis psicomotoras)
Tratamiento de convulsiones:

Objetivos:

- Bloqueo de la descarga neuronal repetitiva

- Bloqueo de la descarga neuronal sincronizada
- Bloqueo de la propagación de la convulsión
- Minimizar las reacciones adversas con el régimen
farmacológico más simple.
- Se recomienda la Monoterapia en cuanto sea posible
esta.

Estrategias:

- Modificación del flujo ionica.

- Incremento de la transmisión inhibitoria Inhibición de las descargas repetitivas de alta
(GABAergica). frecuencia: acción sobre canales de Na
- Disminuir la actividad excitatoria (glutamatergic)
- Inactivación rápida: Fenitoína, Carbamazepina,
Crisis focal y generalizada Oxcarbamazepina, Lamotrigina, Felbamiato,
Topiramato, Valproato

Crisis de ausencia:
Bloqueantes de los canales de calcio:

- Etosuximida
- Lamotrigina
- Valproato
Bloqueantes de la subunidad a2g de los canales de calcio: Antagonistas de la liberación de NT por acción sobre la
proteína SV2A:
- Gabapentina
- Pregabalina

Disminución de la liberación de glutamato:

Acción sobre sinapsis inhibitoria:

Antagonistas de receptores glutamatérgicos como Potenciadores de la transmisión GABAérgica como

antiepilépticos: antiepilépticos. Moduladores alostéricos
Mecanismo de acción: - Crisis de ausencia: fármaco de elección Etosuximida
(si no tengo uso valproato, sino recién lamotrigina)
- Crisis focal: fármaco de elección carbamazepina.
- Vigabatrina: usado para crisis focales en pacientes
pediátricos.

Dosificación de antiepilépticos:

- Etosuximida, lamotrigina y valproato → BLOQUEO de

canales T de calcio (crisis de ausencia).
- Considerar pacientes cirróticos, con síndrome nefrótico,
etc. Porque tienen baja concentración de proteínas y
albumina en plasma → puedo causar intoxicaciones con
algunos medicamentos como la fenitoína.
Algoritmo de manejo de pacientes con epilepsia:
Fenobarbital tiene inicio de acción en semanas, por eso no se
elige en primera elección generalmente

La fenitoína, carbamazepina y fenobarbital son potentes

inductores enzimáticos. La carbamazepina tiena autoinducción
(destrucción del fármaco y disminución de su concentración → en
las primeras semanas va bien, luego baja concentración de
carbamazepina y hay otra vez convulsiones → se aumenta la dosis,
no se cambia de medicamento).

- Fenitoína metabolismo orden 0 (pueden causar intoxicación

→ si incremento la dosis su efecto es exponencial y no se
elimina en la misma proporción).
- Ácido valproico demora 6 – 18 horas y por eso se usa para
estatus convulsivo.
- No usar carbamazepina en crisis mioclónicas.
¿Existe variabilidad en la respuesta a los medicamentos en
uso?
Los fármacos que hemos aprendido tienen defectos
terapéuticos, con extensa larga lista de efectos adversos
que acompañan al afecto terapéutico. Los efectos adversos
son muchas veces controlables (damos ajustes, buscamos
formas de darle con dosis recomendadas, pautas horarias,
etc. Para poder tener éxito en el efecto terapéutico basado
en la evidencia y utilizando los juicios de valor).

- Un total de 4738 participantes en nueve estudios.

El fracaso del tratamiento del VIH fue del
15,9 % (ICdel 95 %: 11,6–20,1 %)

- La falla del tratamiento es común:

• Falla en ATB para infecciones de tracto
respiratorio alto: 10 – 60% (depende del
fármaco).

- Un metanálisis de seis ECA con un total de 6219

• Falla de ATB para infecciones del tracto
pacientes reveló que los inhibidores de la COX-2
respiratorio bajo, como la neumonía, tienen un
eran similares a los NSAID (AINES) en combinación
rato de 15 – 80%.
con los inhibidores de la bomba de protones
gastroprotectores con respecto a los AA del
tracto gastrointestinal superior, los síntomas
gastrointestinales y los eventos adversos
cardiovasculares.
- Los COX-2 selectivos también causan efectos
adversos como trombosis, infartos, etc., pero sí
mejoraron los efectos GI como la gastritis, úlcera,
etc.
 (a diferencia de los AINES no selectivos). En Cloroquina e hidroxicloroquina:
conclusión, a veces a pesar de las mejorías todavía - Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo 31 %
tienen errores. (n=1866)
- Trastornos gastrointestinales 26 % (n=1576)
- Trastornos del sistema nervioso 23 % (n=1403)
- Trastornos oculares 12 % (n=704)
- Trastornos psiquiátricos 9 % (n=551)
- Trastornos cardíacos 7 % (n=404), PT 2 % (n=8)
- Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo
6,6 % (n=400)
- Trastornos del metabolismo y de la nutrición 6,3 %
(n=384)
- Analgésicos opioides: 72 % de los pacientes
presentaron al menos un evento adverso, el rango Los efectos de adversos de ambos fármacos ya eran
fue de 0.5 - 54.5 %: conocidos antes incluso de la pandemia por el COVID-19. El
• Estreñimiento (54-5%) efecto adverso cardiaco es uno de los menos frecuentes, en
• Nausea (14.3%) especial la arritmia cardiaca (muy poco frecuente).
• Mareo (4.2%)
En realidad, todos los fármacos tienen efectos adversos
• Somnolencia (3.7%)
• Vómito (3.2%) (dependen también de los grupos farmacológicos) que
• Depresión (2.6%) afectan a un grupo y a otro no (el por qué se irá discutiendo
• Diarrea (1.6%) en la clase.
• Anorexia (1.6%)
- 80% de los pacientes presentaron al menos un
evento adverso, el rango fue de 9 – 52%.
• Boca seca (42%)
• Constipación (41%)
• Sudoración (34%)
• Aumento de peso (29%)
• Sueño (29%)
• Nausea (33%)
• Disfunción sexual (18%)
• Mareo (22%)

Se midió la falla (27.8 – 62.7%) en los diferentes regímenes

deanalgésicos opioides: ¿Existe variabilidad en la respuesta a los medicamentos en
uso?

NO existe un medicamento 100% efectivo y 100% seguro

para las personas.

- El presupuesto para el desarrollo es aproximadamente

50 millones de dólares (en busca de este
medicamento).
- De millones de moléculas descubiertas, solo unas
pocas llegan al paciente, el resto falla en fases de
investigación pre-clínica y clínica (aproximadamente
15 años de estudios).
- Por lo tanto, los medicamentos actuales, no son la bala
mágica de Paul Ehrlich, y presentan un alto porcentaje
de falla, que se refleja en las reacciones adversas,
fenómenos de resistencia, fenómenos de abstinencia,
ineficacia, entre otros.

¿Cuáles son los factores conocidos que brindan explicación

acerca de la variabilidad de la respuesta a los
medicamentos en uso?

- Existen pacientes con respuesta total (todo bien) y

respuesta a media y efectos adversos. Esta
variabilidad debería explicarse.
- Los patrones de respuesta al tratamiento son:
1) Respuesta total
2) Respuesta parcial
 3) Sin respuesta - Conclusiones:
4) Respuesta adversa severa • Ajuste de dosis en insuficiencia renal.
• Tomar 2 horas antes o después de los alimentos.
¿Es posible controlar los factores conocidos que influyen en
la respuesta a los medicamentos en uso?

- Propanolol: en el paciente 1 tienes paciente promedio

con dosis estándar de propanolol, el segundo paciente
Simulación humana: software de farmacología de Microlabs tiene es un adulto mayor (la concentración máxima
- Ampicilina: en el experimento se le da ampicilina varía, en el adulto tenemos 180 y en el adulto mayor
verificando que el pH sea 2 (primera persona sana y 190mg/l).
segunda persona con ERC). - La variabilidad de concentración en el adulto
- La variabilidad de concentración de ampicilina entre mayor se debe a la edad (ejemplo, tendría efecto
estos dos pacientes es causada por la ERC adverso el propanolol causando broncoconstricción
(enfermedad renal crónica). Las aminopenicilinas por bloqueo del receptor b2 causando incluso asma
tienen como principal mecanismo de eliminación la vía inducida por drogas).
renal (si hay ERC entonces debemos realizar ajuste de
dosis → si no ajustamos la dosis entonces aumenta su
concentración y puede haber toxicidad).

- Comparación entre paciente adulto promedio y

paciente con enfermedad renal. Entonces, al tener la
misma concentración máxima no es tan importante en
este caso la excreción del fármaco.
- En este caso tenemos persona 1 con pH 3.5 en el
estómago y el segundo paciente con ERC.
- Ahora cambia el pH y genera una disminución de la
concentración de la ampicilina porque la absorción de
muchos fármacos puede ser afectada por el pH.
- Si damos el medicamento con comida el pH aumenta
(reduciendo la absorción de algunos fármacos →
también se ve afectada la biodisponibilidad,
concentración mínima inhibidora y su efecto
terapéutico).

- Comparación entre paciente adulto promedio y el

segundo caso es paciente adulto promedio con
enfermedad hepática. La concentración máxima es
casi el doble porque el metabolismo es hepático y
tienen efecto del primer paso (que causa la
eliminación del fármaco → disminuye su
concentración en sangre por debajo de la
concentración mínima efectiva). Si no lo elimino en
sangre entonces se acumula y puede causar toxicidad,
causando efectos adversos como bradiarritmia
(bloqueos cardiacos) y broncoconstricción.
 - Genoma implicado en enfermedades comunes y en
la respuesta a fármacos.

2003: Determinantes oligénicos asociados a la respuesta

farmacológica. La restructura y actividad de la proteína se basa
en el ADN. Las proteínas relacionadas al metabolismo de los
fármacos (como las CYP que son las más representativas) se
ven influenciadas por la genómica; teniendo en cuenta también
la interacción del fármaco con su receptor (farmacodinamia).

Cuando el genoma no tiene mutaciones entonces se denomina

“genotipo salvaje” o WT/WT (sin ninguna mutación). En cambio,
cuando tengo mutación en las proteínas del metabolismo en el
- Conclusiones: genotipo se denomina WT/v (variante o mutación, es decir, es
• La edad influye: disminuye el flujo sanguíneo al portador de un alelo mutante en estado heterocigoto), haciendo
hígado, disminuye el metabolismo, disminución que la concentración del fármaco aumente, eficacia disminuya
proteica. y aumenten los efectos adversos. Finalmente, cuando tengo V/V
• Excreción renal influye: no se excreta por vía (variante – variante) tenemos afección de los dos alelos (estado
renal. homocigoto). Todo esto se ve en la siguiente imagen:
• Efecto de primer paso: sí, polimorfismos –
variabilidad, patologías, mecanismo principal de
eliminación.

:
v
◆ En las embarazadas también hay variaciones en la
farmacocinética de las drogas (ejemplo: disminuye / aumenta la
actividad hepática, alteración del metabolismo hepático,
aumento del volumen plasmático, la circulación sanguínea de la
piel aumenta, la filtración glomerular aumenta, etc.).

Entonces, tenemos personas que responden y no responden al

fármaco. Todo esto depende de los aspectos conocidos del
fármaco (como los ejemplos que hemos estado dando), pero
también debemos considerar la genética como un factor de
variabilidad.

Ya en la actualidad la variabilidad es la explicación entre grupos

étnicos, conductuales, enfermedades, respuesta a fármacos,
etc. Que pertenecen al grupo de “polimorfismo o mutaciones”.

¿Factores genómicos tienen un rol en la respuesta a los

medicamentos?

- Conclusión del genoma humano → Dogma.

- Gen: la unidad básica funcional hereditaria.
- Moléculas de ADN: organizada y compaginada en
pares.
- Genes y ADN: empaquetadas en 23 pares de
cromosomas.
- 20000 – 26000 genes en su totalidad (2 billones de
células que tiene un individuo).
- ADN: molde para construir una proteína específica.
- Genoma plástico y variable a través de la evolución. Ejemplo, afección de CYP2C9 afecta a los pacientes que toman
- Genoma humano = chimpancé en un 98% (genoma estatinas causando dolor cervical (simvastatina); afección
humano = humano 99.9% de igualdad entre la especie ABCB1 cuando tomamos ondasertrón causando emesis;
humana). afección HLADQ*1 que con la carbamazepina genera Síndrome
- Causas de variaciones → mutaciones → 0.1% ~ 3 X de Steven Johnson; afección CYP2D6 con el tramadol que
106 millones de pares de bases. causa síndrome de abstinencia; afección de NAT2 con el uso de
isoniazida asociado a hepatotoxicidad (metiladores rápidos)
Medicamento correcto, dosis correcta, persona correcta y
momento correcto

Una vez se estudia la farmacogenómica se puede usar como

juicio de valor, pero también considerar los detalles simples
como edad, embarazo o no, enfermedades conjuntas, etc.

- Los cambios en las posiciones del gen (combinación

de estas) pueden estar presentes en una sola persona.
- Predominio de genotipo acetilador rápido.
- Altitud influye.

Se ve que estas variantes genéticas no se distribuyen en

frecuencias generales u homogéneas entre los diferentes
grupos poblacionales.

- 80% de nuestra constitución genética nos cualifica

como etnia nativo americano.

La isoniazida por la enzima NAT2 se metabolismo teniendo un

efecto bactericida en el Mycobacterium tuberculosis. Por
acción de NAT2 acetila la isoniacida generando un metabolito
inactivo (acetilhidrazina), pero si sigue otra ruta puede
convertirse en un metabolito hepatotóxico (hidrazina). En
conclusión, se tiene más acetilhidrazina si la actividad del NAT2
es más rápida; pero habría más hidrazina (metabolito tóxico) si
la actividad del NAT es más lenta. Estas variaciones de actividad
de NAT depende de las variantes genéticas (en el cuadro de
arriba).

Diferencias en la distribución del genotipo NAT2:

- Presencia de variantes genéticas en el gen NAT2 que

reflejan un predominio del fenotipo de acetiladores
rápidos (a la isoniacida, en este caso).
- En una dosis estándar de isoniazida (5mg/kg) en un
paciente acetilador rápido causa menor
concentración del fármaco (y tiene menor efecto
terapéutico para tener actividad bactericida
temprana).
- La actividad bactericida temprana es la que debemos
usar si queremos controlar al MTB con isoniazida.
- El genotipo acetilador rápido es un factor de riesgo
para el desarrollo de resistencia farmacológica.
Sustratos comunes para CYP2C9 por clase terapéutica:
 - Database importante para implementar guías clínicas
en el Perú.

Valor significativo en la clínica y terapéutica clínica

(evaluación clínica significativa):

Necesidad de un perfil farmacogenómico peruano: - Un término general para una variante que afecta la
respuesta a un medicamento recomendado por CPIC
- Proteínas para el transporte de fármacos: PgP
(clinical pharmacogenetics implementation
(glucoproteína P), OCT1.
consortium).
- Enzimas del metabolismo de fármacos:
- El objetivo de CPIC es abordar esta barrera para la
• CYP2C9
implementación clínica de las pruebas
• CYP2C8
farmacogenéticas mediante la creación, selección y
• CYP4A11
publicación de guías de práctica clínica gratuitas,
• CYP2C19
revisadas por pares, basadas en evidencia,
• CYP4F2
actualizables y detalladas sobre genes/fármacos.
- Blancos farmacológicos:
• Receptores AGTR1 (receptor de angiotensina II) y Existe actualmente esta “base de datos” que al buscarla nos
NR3C2 (receptor de mineralocorticoide). permie encontrar anotaciones clínicas o guías para el correcto
• Enzimas: ACE (enzima convertidora de uso de fármacos:
angiotensina)
• Hormonas: angiotensina

Polimorfismos según altitud: análisis de diferencias:

- Se cuenta con un perfil peruano farmacogenómico

(DMTTD)
- Se presenta diferencias inferenciales por procedencia.
- Se presenta diferencias inferenciales y estadísticas por
altitud.
 Es así que en esta tabla tenemos efectos adversos basados en
los metabolitos propios de la amitriptilina (más específicos):

Los antidepresivos requieren que pase meses para el inicio de

su acción (la correcta dosis influye → si tenemos dosis más
bajas puede demorar más en hacer efecto). Sin embargo, con Si estudio el CYP2D6 puedo saber su genética y quienes son
las nuevas guías basadas en farmacogenéticas es posible saber metabolizadores rápidos (se evita su uso porque es potencial
qué dosis usar de antidepresivos tricíclicos basándose en los que tenga menos eficacia; o se usan dosis más altas desde el
genotipos CYP2D6 y CYP2C19 (la influencia de estas dos comienzo) y metabolizadores lentos (reduce el metabolismo de
enzimas afecta la concentración de la amitriptilina y su efecto los antidepresivos tricíclicos a inactivos, hay acumulación de
en el organismo). compuestos activos; se recomienda no usar por posible
potenciación de efectos adversos).
 Huancavelica, 53 de Ica y 35 de Lima) de los cuales el
50.39% (n=130) de centros se ubicaron en altura.

Farmacología y altitud: Evidencias en relación a hipoxia en

animales de laboratorio e in vitro – Influye en
farmacocinética y farmacodinamia:

- Disminución de la filtración glomerular renal, por

lo tanto, podría incrementar la toxicidad de ciertas
drogas.
- Disminución en la actividad de las enzimas del
citocromo P450, con lo que se presenta algunas
isoformas downregulation.
- Disminución del flujo sanguíneo a órganos
alterando distribución y biotransformación.

¿La altitud puede influir en la respuesta a los

medicamentos?

- Diversos factores acompañan a la altitud (climáticos,

físicos, fisiológicos, etc.).
- ¿Tendrán estos factores la capacidad de influir en
la respuesta a fármacos?

- En conclusión, el presente estudio demuestra que la

hipoxia a gran altura disminuye la actividad y
expresión de CYP1A1 y NAT2, pero aumenta la de
CYP2D6.

Evidencia en relación a hipoxia en animales de laboratorio e

in vitro – influye en farmacocinética y farmacodinamia:

La altitud en el contexto epidemiológico:

- En el mundo se estima que actualmente 140 millones

de personas viven por encima de los 2500msnm
(“montañeses hipóxicos” o “hipoxic highlanders”).
- Asimismo, un grupo de millones más de personas
viajan a la altitud por razones ocupacionales,
recreativas, religiosas u otras.
- Según INEI (Instituto Nacional de Estadística e
Informática) en su boletín especial 2015, la Sierra
representa el 28% del territorio nacional, con 358
988.94 kilómetros y 9 265 072 habitantes, es decir, el
30% de la población peruana.

Distribución de Centros Asistenciales con personal Médico

SERUMS según nivel de altitud de cuatro regiones del Perú:

- Se analizaron un total de 258 centros asistenciales con

plaza médico SERUMS (66 de Amazonas, 104 de
 Diagrama de bosque de la farmacocinética de fármacos a gran
altura. Datos de diagrama de bosque expresados como la
diferencia de medias estandarizada (DME) con intervalos de
Efectos sobre la farmacocinética de propranolol y otros confianza del 95 %; los rombos abiertos representan cambios
factores en ratas después de exposición aguda a Gran significativos (p < 0,05 frente al nivel del mar), mientras que los
Altitud a 4.010msnm: rombos cerrados no son significativos (p > 0,05); las líneas
punteadas reflejan límites más allá de los cuales los cambios se
consideran fisiológicamente significativos:

Evidencias en relación a hipoxia en humanos:

¿La calidad del medicamento (bioequivalencia) influye en la

variabilidad en la respuesta del medicamento?

- Medicamento genérico: es una copia de un

medicamento innovador ya comercializado y cuya
patente haya caducado.

Un medicamento genético debe garantizar:

- El mismo ingrediente farmacéutico activo – IFA o

principio activo – PA.
- Misma dosificación.
- Misma vía de administración.

Requisito de un genérico:

- Un medicamento genético debe actuar de la misma

manera y proporcionar el mismo beneficio clínico que
el medicamento innovador.
- Si muestra BIOEQUIVALENCIA garantiza
intercambiabilidad y puede sustituir un medicamento
innovador.
Diseño cruzado: Se encontraron dentro de los límites de aceptación propuestos
(es decir, 0,80–1,25) para productos bioequivalentes
- Son ideales para no siempre posibles en farmacología. establecidos por la agencia reguladora brasileña:
- Cada sujeto es su propio control.
- Pueden usarse cuando se investigan fármacos que se
utilizan para tratamientos puntuales, por ejemplo,
evaluación de analgésicos.
- Los diseños cruzados también se utilizan en estudios
de biodisponibilidad.
- Un ejemplo clásico de diseño cruzado son los
realizados para ensayar fármacos en el tratamiento de
la dismenorrea. Se selecciona un grupo de mujeres
que en cada siglo menstrual presenta el problema y se
utilizan alternativamente los medicamentos en
investigación:

Con base en lo anterior, podemos concluir que Dialon1,

fabricado por Gulf Pharmaceutical Industries, UAE, es
bioequivalente a Glucophage1, fabricado por Lipha
Pharmaceutical Industries, Francia, y que ambos productos
pueden considerarse igualmente efectivos en la práctica
médica:

- Los parámetros fármacos genéticos que determinan la

Los resultados farmacocinéticos no mostraron diferencias
bioequivalencia son ABC y Cmax, de esta manera dos
estadísticamente significativas en Cmax o AUC entre las
productos son bio equivalentes intervalo de confianza
formulaciones genéricas y de marca de 100 mg de ibuprofeno.
de 90%, la diferencia entre los valores de las medias
Según los requisitos reglamentarios y los criterios de
de ABC y Cmax de los fármacos en comparación no
bioequivalencia, estas dos formulaciones se consideraron
exceda +-20% (80 – 120%), o 80 – 125% para
bioequivalentes. Ambas formulaciones fueron bien toleradas.
parámetros transformados logarítmicamente.
Conclusiones generales:
1) Numerosos factores conocidos explican la
variabilidad en la respuesta a los medicamentos
(ejemplo: edad, enfermedad, pH gástrico, etc.).
2) Nuevos factores con reciente evidencia científica
pueden influir en la respuesta y la variabilidad de
los efectos de los medicamentos, tales como
• Altitud (hipoxia)
• Genómica – farmacogenómica
• Calidad del medicamento – bioequivalencia
GENERALIDADES
-La diabetes es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por
niveles elevados de glucosa en sangre (o azúcar en sangre), que con el
tiempo conduce a daños graves en el corazón, los vasos sanguíneos, los
ojos, los riñones y los nervios.
-La glucosa se adhiere a la hemoglobina impidiendo un adecuado
funcionamiento de la sangre, haciendo que organos y tejidos se inflamen
-Glucosa es la molecula de energia principal para el organismo
-En el Peru, el 4.5% de personas de 15 y mas años fue diagnosticada con DM
por un medico alguna vez en su vida, ademas tiende a ser mayor en mujeres
(4.8%) que en los hombres (4.1%)
-Por region natural, el mayor % de la poblacion de 15 y mas años de edad
que accedio a medicamentos para tratar la diabetes fue residente en la SINTOMAS
Selva (71,9%) seguido de la Costa con 71,8% y en menor porcentaje en la • Cansancio y problemas sexuales
Sierra con 59,2% • Mucha hambre y baja de peso
• Exceso de orina e hinchazon de pies y manos
DIAGNOSTICO • Vision borrosa
• Mucha sed
• Infecciones vaginales

FISIOPATOLOGIA
GLP1: El péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) es una hormona intestinal
sintetizada en las células L intestinales cuya secreción depende de la
presencia de nutrientes en la luz del intestino delgado. Una vez que el GLP-1
alcanza la circulación, tiene una vida media de unos pocos minutos, debido
a la rápida degradación por parte de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-
4).

Su función fisiológica se fundamenta en el control de la concentración

sanguínea de glucosa, aunque desempeña múltiples funciones en la
OTROS TIPOS DE DX DE DM homeostasis metabólica después de la absorción de nutrientes. Las
• DM1 Y DM2 actividades biológicas del GLP-1 incluyen la estimulación de la secreción de
• Gestacional o MODY o LADA insulina dependiente de la glucosa y la biosíntesis de insulina, la inhibición
de la secreción de glucagón y del vaciado gástrico, y la inhibición de la
ingesta de alimentos.

DIABETES TIPO 2
• Los adipocitos hipertrofiados del tejido adiposo blanco se hacen
resistentes a la acción antilipolítica de la insulina, lo que aumenta los
ácidos grasos, y por tanto de su acceso a diferentes órganos y
tejidos. Se acumulan especies lipídicas, como los diglicéridos y las
DIABETES TIPO 1 ceramidas, que generan lipotoxicidad.
• Se produce una destrucción de las células beta del páncreas • En el hígado, esta lipotoxicidad induce un aumento de la
mediante mecanismos celulares y humorales. Los islotes de gluconeogénesis y una disminución del aclaramiento de insulina.
Langerhans son infiltrados por Linfocitos T Citotóxicos y Macrófagos • En el músculo esquelético la lipotoxicidad se traduce en disminución
como una respuesta de la inmunidad celular. de la captación de glucosa.
• Este infiltrado de Linfocitos T se conoce como Insulinitis. • Finalmente, en el páncreas el elevado acceso de ácidos grasos
• Además se forman Autoanticuerpos específicos contra las células estimula la producción de insulina. En esta situación se observa
beta, contra la Insulina (AAI) y contra los propios Islotes (ICA). hiperglucemia e hiperinsulinemia. Pero, conforme transcurre el
Además de producirse también contra la descarboxilasa del ácido tiempo, el páncreas va perdiendo su capacidad para producir
glutámico (Anti-GAD) y frente a una fosfatasa de protein-kinasa insulina y se produce una hiperglucemia con hipoinsulinemia
(IA2).
 e induce la despolarización de la membrana y la entrada de calcio,
que origina una exocitosis pulsátil de insulina.
• La glucosa parenteral tiene un efecto más débil sobre la secreción de
insulina, comparada con la oral, debido al estímulo de hormonas
digestivas que estimulan la secreción.

INSULINA
• Hormona polipeptídica con dos cadenas de polipéptidos con enlaces
disulfuro.
• Se sintetiza en forma de precursor (proinsulina), el cual experimenta
una escisión proteolítica que da lugar a insulina y a un péptido C,
secretados por las células β del Páncreas
• Pacientes DM 2 secretan cantidades elevadas de proinsulina.
Mediante radioinmunoanálisis no se puede diferenciar con la
insulina y pueden tener concentraciones de hormona activa más
bajas de lo que indican los resultados. La medición del péptido C
circulante ofrece un índice más adecuado de la insulina real.

Secreción de insulina
• Regulada por la glucemia y por ciertos aminoácidos, por hormonas y
por el sistema nervioso autónomo.
• Glucosa en sangre son elevada es captada por los transportadores
de glucosa hasta las células β del páncreas, donde experimenta una
fosforilación por la glucocinasa, que actúa como sensor de glucosa.
Los productos del metabolismo de la glucosa penetran en la cadena
respiratoria mitocondrial y generan ATP que bloquea los canales de K
 acción de los diversos preparados. La insulina es degrada por una
proteasa del hígado y el riñón.
• Hipoglucemia es la reacciones adversas más graves y frecuente
• Aumento de peso, lipodistrofia (menos frecuente con la insulina
humana), reacciones alérgicas y reacciones locales en el lugar de la
inyección.
• En los diabéticos con insuficiencia renal puede ser necesario ajustar
las dosis de insulina

PARA CONTROL PRANDIAL

ULTRARÁPIDAS
• INSULINA REGULAR (humana): preparado de insulina zinc soluble de
acción breve. Suele administrarse por vía s.c. (o i.v. en
• ANÁLOGOS: Lyspro y Aspart y Glulisina se asocian a un riesgo menor
de hipoglucemia.
• La insulina lispro difiere de la insulina regular por su acelera la
absorción S.C. actúa más rápidamente, y la concentración máxima se
alcanza entre los 30 y los 90 min tras la inyección, en comparación
con los 50-120 min necesarios para la insulina regular.
• La acción de la insulina lispro es más breve.
INSULINOTERAPIA
• Se administran para simular la liberación prandial (a la hora de las
GENERALIDADES
comidas), y habitualmente no se utilizan solas; se administran por
• La insulina se produce por tecnología de ADN recombinante a partir vía s.c..
de cepas de E. coli o levaduras alteradas genéticamente para que
• La insulina lispro suele administrarse 15 min antes de una comida, o
contengan el gen de la insulina humana. Diferentes tipos con
inmediatamente después de la misma, mientras que la glulisina
propiedades farmacológicas.
puede administrarse 15 min antes de una comida o durante los 20
• Es un polipéptido, se degrada en el aparato digestivo si se toma por min siguientes. La insulina aspart debe administrarse
v.o. (no recomendable) inmediatamente antes de la comida.
• Se administra generalmente por vía s.c. o por vía i.v. • Pueden utilizarse también en bombas externas de insulina.
• La infusión s.c. continua se ha popularizado porque evita las
múltiples inyecciones diarias. RÁPIDA
• Los preparados de insulina varían principalmente en cuanto al • Actrapid
intervalo de comienzo de la acción y a la duración de ésta. • Categoría B en el embarazo (se utiliza en diabetes gestacional)
• La dosis, el lugar de la inyección, la irrigación sanguínea, la
temperatura y el ejercicio físico pueden influir en la duración de la
 TRATAMIENTO DM OBJETIVOS
PARA EL CONTROL BASAL *Px con DM empiezan con un riesgo cardiovascular moderado
INSULINA DE ACCIÓN INTERMEDIA *Uno de los riesgos que + se presenta es la Hipoglicemia
• Protamina Neutra Hagedorn (NPH) es una suspensión de insulina
zinc cristalina combinada con un polipéptido cargado positivamente,
la protamina, a un pH neutro. Tiene una duración intermedia por la
formación de un complejo menos soluble. Sólo debe administrarse
por vía s.c. (nunca i.v.).
• Suele administrarse junto con insulina de acción rápida o breve.

DE ACCIÓN PROLONGADA
• Glargina: El punto isoeléctrico de la insulina glargina es más bajo que
el de la insulina humana, y por esta razón precipita en el lugar de la
inyección y se prolongan sus efectos. Su comienzo es más lento que
el de la insulina NPH y su efecto hipoglucémico, estable y
prolongado, sin pico máximo. Se administrarse por vía s.c.
• Detemir: posee una cadena lateral de ácidos grasos que favorecen
su asociación con la albúmina.
• Degludec: de mayor duración (hasta 42h)

COMBINACIONES
• El tratamiento estándar es la inyección de insulina dos veces al día.
• El tratamiento intensivo es normalizar la glucemia con inyecciones
más frecuentes.
• La frecuencia de hipoglucemia, coma y convulsiones por exceso de
insulina es particularmente alta con el tratamiento intensivo. Sin
embargo, se produce un número significativamente inferior de
complicaciones a largo plazo de la DM.
• No debe recomendarse a pacientes con diabetes antigua,
complicaciones microvasculares significativas, edad avanzada o
posible
TRATAMIENTO DM2 MECANISMOS DE CONTROL DE LA DIABETES
• Se debe iniciar tratamiento farmacológico al momento del
diagnóstico, simultáneamente con el inicio de las modificaciones en
el estilo de vida. Recomendación B
• En lugares donde se disponga de un programa estructurado,
intensivo y validado para lograr cambios efectivos del estilo de vida a
corto plazo, se podría aplazar la monoterapia hasta la siguiente
medición de la A1c (máximo a los tres meses), iniciándola solo en
aquellos pacientes que no logran alcanzar la meta en ese momento
o la pierden posteriormente. Recomendación de consenso
• Se debe iniciar monoterapia con metformina, mientras el paciente
no esté inestable (con hiperglucemia extrema, cetosis o pérdida
rápida de peso). Recomendación A
• Los principales efectos adversos de metformina son de tipo
gastrointestinal. Por ello se debe administrar en dosis ascendentes
partiendo de 500 mg/día en general, hasta llegar a 2000 mg/ día;
con el fin de mejorar la tolerancia. Otro efecto adverso a vigilar es la
deficiencia de vitamina B12. Recomendación de consenso
• La metformina de liberación extendida (XR) puede mejorar la
tolerancia gastrointestinal. Recomendación C AMILINA
• En caso de que la metformina no se pueda tolerar o esté ANALOGO SINTETICO DE LA AMILINA
contraindicada, se puede iniciar el manejo con otro antidiabético • Amilina es un péptido cosecretado con insulina en células beta
oral (ADO). Un iDPP-4 es la mejor alternativa porque no aumenta el pancreáticas y es eliminado por las peptidasas en el riñón.
peso y tiene poco riesgo de hipoglucemia. Recomendación B • Sinérgico en respuesta a las comidas.
• Inhibidor de la aparición de nutrientes (especialmente la glucosa) en
el plasma sanguíneo
• Efecto reducción la ingesta de alimentos (saciedad), disminución del
vaciamiento gástrico, inhibición de la secreción digestiva.
• Inhibición de la secreción de glucagón.
• La amilina también actúa en el metabolismo óseo.
• Auxiliar del tratamiento prandial con insulina en los pacientes con
DM tipo 1 o 2.
• PRAMLINTIDA se administra en inyección S.C. inmediatamente antes
de las comidas.
 • No puede mezclarse en la misma jeringa con insulina. GLINIDAS
• Efectos adversos: náuseas, anorexia y vómitos • Incluye Repaglinida y Nateglinida.
• Farmacodinámica: Se unen al receptor de sulfonilurea de los canales
de potasio sensibles a ATP. Tienen acción rápida y efecto corto. Son
reguladores de la glucosa posprandial.
• Farmacocinética: Se absorben bien por vía oral antes de las comidas.
Son metabolizadas a productos inactivos por el citocromo P450 3A4
(CYP3A4) en el hígado y se excretan en la bilis.
• Efectos adversos: hipoglucemia. Aumento de peso es menor que con
las sulfonilureas.
• Fármacos que inhiben CYP3A4, como ketoconazol, eritromicina y
claritromicina, pueden potenciar la hipoglucemia de repaglinida,
mientras que los fármacos que elevan los valores de esta enzima,
como barbitúricos, carbamazepina y rifampicina, podrían tener el
efecto opuesto. Causa hipoglucemia grave en pacientes que también
toman el hipolipemiante gemfibrozilo.
SECRETAGOGOS DE INSULINA
Mayor probabilidad de respuesta en pacientes que desarrollan DM después
de los 40 años y con una enfermedad inferior a 5 años.

SULFONILUREAS
• Los de segunda generación Glibenclamida, Glipizida y Glimepirida.
Glicazida
• Farmacodinamia: En las células β del páncreas bloquean los canales
de potasio sensibles al ATP. Disminuyen la producción de glucosa en
el hígado. Aumentan la sensibilidad periférica a la insulina. La
gliclazida genera menor proporción de hipoglucemias (-50%)
• Farmacocinética y destino: se metabolizan en el hígado y se excretan
por el hígado o el riñón. Dura 24 h de efecto.
• Efectos adversos: Tendencia a producir aumento de peso, SENSIBILIZADORES INSULINA – METFORMINA
hiperinsulinemia e hipoglucemia. Precaución en los pacientes con BIGUANIDAS: METFORMINA
insuficiencia hepática o renal. La glibenclamida atraviesa poco la
• Aumenta la captación y utilización de la glucosa en los tejidos blanco
placenta y puede ser una alternativa razonablemente a la insulina en
y disminuye la resistencia a la insulina. El riesgo de hipoglucemia es
la diabetes gestacional.
mucho menor, ya que sólo puede ocurrir si la ingesta calórica no es
 suficiente o el ejercicio no se compensa con un aporte glucogenólisis. La metformina reduce la respuesta cíclica del AMP a la
complementario de calorías. estimulación del glucagón en los hepatocitos, lo que ocasiona cambios en la
• Farmacodinamia: descenso de la producción hepática de glucosa, proteína quinasa A, inhibiendo la gluconeogénesis y así reduciendo la
principalmente por inhibición de la neoglucogénesis. Enlentece la producción de glucosa hepática y la hipoglicemia basal
absorción intestinal de los azúcares y mejora la captación y
utilización periférica de la glucosa. Reducir discretamente la
hiperlipidemia 4-6 semanas de haberse iniciado el tratamiento.
• Los pacientes adelgazan a menudo por la pérdida de apetito.
• Puede utilizarse sola o en combinación con otros principios activos,
o con insulina.
• Farmacocinética : La metformina se absorbe bien por V.O. No se une
a las proteínas séricas y no se metaboliza. La excreción se realiza por
la orina.
• Efectos adversos: De tipo digestivo. Contraindicada en los diabéticos
con patología renal y/o hepática, infarto agudo de miocardio,
infecciones graves o cetoacidosis diabética. Los tratados con
fármacos para la ICC no deben recibir metformina, ya que existe un
riesgo mayor de acidosis láctica.
• En raras ocasiones se produce una acidosis láctica potencialmente
letal. SENSIBILIZADORES DE INSULINA – GLITAZONES (TZD)
• La administración prolongada puede interferir en la absorción de la TIAZOLIDINEDIONAS o GLITAZONAS (TZD) Aunque su acción requiere
vitamina B12 insulina, estos fármacos no promueven su liberación.
• Es eficaz en el síndrome del ovario poliquístico. Puede facilitar la • Pioglitazona y Rosiglitazona.
ovulación y, posiblemente, el embarazo • Farmacodinámica: dirigido al receptor hormonal nuclear activado
por el proliferador de los peroxisomas (PPARγ) que regulan la
La metformina llega a los hepatocitos mediante el transportador OCT-1, el producción de adipocitos, la secreción de ácidos grasos y el
cual es resultado de una inhibición de la cadena respiratoria mitocondrial, metabolismo de la glucosa, y aumentan la sensibilidad a la insulina
que aumenta el índice de entrega de la metformina en el espacio en el tejido adiposo, en el hígado y en los músculos esqueléticos.
intracelular. La metformina posee una carga positiva y se acumula en las • Las TZD mejoran la hiperglucemia, la hiperinsulinemia, la
células y en las mitocondrias debido a los potenciales de membrana por hipertriacilglicerolemia y las concentraciones elevadas de HbA1c. La
medio de la membrana plasmática y la membrana interna mitocondrial. En rosiglitazona, aumenta las concentraciones de LDL. Las
los hepatocitos, induce una inhibición leve de la acción postoxidativa concentraciones de HDL aumentan con ambos fármacos.
mediante aumento citoplásmico de ADP: ATP y AMP; que activan AMPK, • La rosiglitazona no se recomienda, debido a preocupaciones acerca
reduce el índice de producción de glucosa, la activación de AMPK promueve de efectos adversos cardíacos
una mayor acción de la insulina y reduce la tasa de gluconeogénesis y de la
 • Farmacocinética: se absorben bien por V.O. y se unen ampliamente a • Farmacocinética: se absorben bien por la vía oral. El alimento no
la albúmina sérica. Metabolizadas por CYP P450. La mayor parte del afecta el grado de absorción. La mayor parte de una dosis de
fármaco activo y sus metabolitos se excretan en la bilis y se eliminan sitagliptina se excreta sin cambio en la orina. La saxagliptina se
por las heces. Los metabolitos de la rosiglitazona se excretan metaboliza vía CYP450 3A4/5 a un metabolito activo. La principal vía
principalmente por la orina. de eliminación de la saxagliptina y el metabolito es renal.
• No utilizar estos fármacos en las madres lactantes. • Se recomienda ajustar la dosis de ambos inhibidores de DPP-IV en el
• Efectos adversos: Muy pocos casos de toxicidad hepática. Aumento caso de pacientes con disfunción renal.
de peso, debido a la capacidad de las TZD para aumentar la grasa • Efectos adversos son nasofaringitis y cefalea.
subcutánea, o por retención hídrica. Se han asociado con osteopenia • Ha ocurrido pancreatitis con el uso de sitagliptina.
e incremento del riesgo de fracturas. Otros efectos adversos son • Los inhibidores fuertes de CYP450 3A4/5, como nelfinavir, atazanavir,
cefaleas y anemia. ketoconazol y claritromicina, podrían elevar la concentración de
• Las TZD reducen las concentraciones plasmáticas de los saxagliptina.
anticonceptivos que contienen estrógenos.
• La mejora de la resistencia a la insulina que se consigue con las TZD ANALOGOS DE LA INCRETINA
puede dar lugar a que se reanude la ovulación en las mujeres EFECTO INCRETINA: La administración oral de glucosa da lugar a una
secreción de insulina mayor de la que se produce cuando se inyecta por vía
I.V. una cantidad igual de glucosa. Parece ser que en la diabetes de tipo 2 se
produce con menor intensidad.

El intestino libera hormonas incretinas, GLP-1 y polipéptido insulinotrópico

dependiente de glucosa (GIP), en respuesta a una comida. Las incretinas son
responsables del 60 a 70 % de la secreción posprandial de insulina.

EXENATIDA Y LIRAGLUTIDA son miméticos de incretina inyectables

empleados en DM 2.
• Farmacodinamia: La exenatida es un fármaco semejante a la
incretina que tiene una secuencia de polipéptidos homóloga de la de
INHIBIDORES DE LA DPP4 GLP-1. Mejora la secreción de insulina dependiente de glucosa,
SITAGLIPTINA Y LA SAXAGLIPTINA enlentece el vaciado gástrico, disminuye la ingestión de alimentos,
• Farmacodinámica: inhiben la enzima DPP-IV, responsable de la reduce la secreción posprandial de glucagón y promueve la
desactivación de hormonas proliferación de las células β.
• La prolongación de la actividad de las incretinas eleva la liberación • Se reduce el aumento de peso y la hiperglucemia posprandial, así
de insulina en respuesta a los alimentos y reduce la secreción como las concentraciones de HbA1c.
inapropiada de glucagon. • Farmacocinética: Administración por vía SC. La liraglutida se une con
fuerza a proteína y tiene semivida prolongada, lo cual permite la
 administración una vez al día sin importar las comidas. La exenatida • Acción glucosúrica y logran revertir el efecto deletéreo del aumento
se elimina principalmente por filtración glomerular y tiene semivida de la reabsorción tubular de glucosa en el paciente diabético y la
mucho más corta y debe inyectarse dos veces al día en los 60 min mayor hiperglucemia resultante.
previos a las comidas de la mañana y la noche. • Utilizados como monoterapia o en combinación con cualquier
• Efectos adversos náuseas, vómito, diarrea y estreñimiento. Los medicamento oral o parenteral.
pacientes pueden producir anticuerpos contra estos fármacos, • Farmacodinámica: inhiben al cotransportador Na-Glucosa-tipo2
aunque en la mayoría de los casos no reducen su eficacia ni • Otros efectos: hipotensor, protección miocárdica, diurético leve,
aumentan los efectos adversos. Se han vinculado con pancreatitis. La reducción de la microalbuminuria, efectos antiinflamatorios renales,
liraglutida produce tumores tiroideos de células C en ratones. efectos metabólicos (reducción de esteatosis) y disminución del
tejido adiposo (baja de peso), disminución de la hipoxia renal,
aumento del hematocrito (eritropoyetina) y uricosuria
(concentración elevada de glucosoa aumenta la actividad del GLUT9,
que se encarga de incrementar la absorción de glucosa por ácido
úrico)
• Puede reducir el riesgo potencial de complicaciones micro y
macrovasculares.
• Efectos adversos: posibilidad de infecciones genitourinarias. No
existe evidencia de un riesgo incrementado de desarrollar cáncer, ni
eventos cardiovasculares.

INHIBIDORES DE LA SGLT2
El 90% de la glucosa filtrada se reabsorbe por el transportador SGLT2 en el
TCP, y el 10% restante por el transportador SGLT1 en el segmento recto TCP
descendente. Cuando la carga de glucosa excede 220 mg/min (umbral de
glucosa), comienza a aparecer en la orina. Los diabéticos presentan mayor
expresión de SGLT2 y GLUT2

EMPAGLIFLOZINA, CANAGLIFLOZINA Y DAPAGLIFLOZINA

• Farmacocinética: La dapaglifozina se absorbe rápidamente V.O. en
promedio de 1 hora . Su vida media es de aproximadamente 16
horas. La glucosuria es dosis-dependiente. El aclaramiento renal de
dapaglifozina es mínimo (3-6 ml/min) y su excreción renal es baja. Se
metaboliza por inactivación metabólica por glucuroniltransferasa
(hepática)
 • Efectos adversos meteorismo, diarrea y calambres abdominales. Los
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, úlceras del colon u
obstrucción intestinal no deben recibir estos fármacos.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO TERAPIA COMBINADA

• DM2 recién diagnosticada con HbA1c > 8%, con metformina y otro
antidiabético oral. Se recomienda que la selección del segundo
antidiabético oral tenga en cuenta beneficios, efectos adversos y
costos. Recomendación B
• La meta de A1c debe alcanzarse en los primeros 3 a 6 meses de
tratamiento y mantenerse para evitar las complicaciones crónicas.
Recomendación de consenso
• Cuando la A1c inicial está al menos un punto porcentual por encima
de la meta es posible iniciar el manejo combinado de ADO. Si la
meta de A1c establecida es menor a 7%, debe considerarse cuando
la A1c inicial está por encima de 8%. Recomendación de consenso
• La combinación de metformina con cualquiera de los otros ADOs es
INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA igualmente efectiva para bajar la A1c hasta 2 puntos porcentuales,
ACARBOSA pero es preferible la combinación con iDPP-4 porque ofrece el mejor
• Farmacodinámica: retrasan la digestión de los hidratos de carbono, y balance riesgo beneficio. Recomendación B
esto disminuye la glucemia posprandial. Se toman al comienzo de las • La dosis de iDPP-4 es fija desde el comienzo pero la de metformina
comidas. Inhiben irreversiblemente la α-glucosidasa unida a la se debe administrar en dosis ascendentes partiendo de 500 mg/día
membrana de las células en cepillo del borde intestinal. Esta enzima hasta llegar a 2000 mg/día para optimizar la tolerancia al
es responsable de la hidrólisis de los oligosacáridos en la glucosa y medicamento. Precaución
otros azúcares. • Una vez definida la dosis de metformina, se debe preferir la
• Frenan el ascenso posprandial de la glucemia. combinación de fija de metformina con iDPP-4 en una sola tableta
• La acarbosa inhibe también la α-amilasa pancreática e interfiere en para mejorar adherencia. Recomendación de consenso
la disociación del almidón en oligosacaridos
• Al utilizarlos en combinación con sulfonilureas o insulina, puede TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
aparecer hipoglucemia.
• Farmacocinética La acarbosa se absorbe mal. Es metabolizada
principalmente por las bacterias intestinales, y algunos de sus
metabolitos se absorben y luego se excretan por la orina. Por otra
parte, el miglitol se absorbe muy bien, pero carece de efectos
sistémicos. Se excreta sin cambios por el riñón.
 • En la transición de infusión continua a administración subcutánea, se
deben preferir las insulinas análogas. Recomendación A

TRATAMIENTOS DE ESTADOS AGUDOS DE HIPERGLICEMIA

Cetoacidosis diabética (CAD)
• Manejo de líquidos
• Manejo de electrolitos. Recomendación de consenso
•
• Se aconseja la vía intravenosa como la más apropiada para la TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DE LA DM
administración de insulina. Recomendación B • Nutrición optima e ingesta de proteínas para los adultos mayores;
• En adultos con CAD, la administración de 500 mL/hora de solución ejercicio regular incluida la actividad aeróbica, levantamiento de
salina normal por las primeras 4 horas, y luego 250 mL/hora por las peso, ejercicio y/o entrenamiento de resistencia, se debe alentar en
siguientes 4 horas, puede ser apropiado para la mayoría de todos los adultos mayores (B)
pacientes. Recomendación B • En adultos mayores con DM2 con sobrepeso/obesidad y capacidad
para hacer ejercicio de forma segura, una intervención intensiva en
Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar (SHH) el estilo de vida centrada en cambios dietarios, la actividad física y la
• La administración de líquidos debe ser individualizada a la condición pérdida de peso modesta (5 a 7%) deben considerarse por sus
clínica del paciente y a las comorbilidades presentes. beneficios en la calidad de vida, la movilidad y el funcionamiento
Recomendación de consenso físico, y el control de los factores de riesgo cardiometabólicos (A)
• Para la infusión continua de insulina, se recomienda emplear insulina
regular. Recomendación A
• La distribución del origen de las calorías en DM2 sin nefropatía debe • La cirugía bariátrica puede ser recomendada en pacientes con DM2
ser: 40 a 60% de carbohidratos, 30-45% de grasas y 15-30% e IMC ≥35 kg/m2, en particular si no se logra control de la glucemia
proteínas. Recomendación B con cambios terapéuticos en estilo vida y terapia farmacológica y si
• Los suplementos de omega 3, en dosis de 1 a 3.5g/d se pueden las intervenciones destinadas al control de peso han fallado en la
emplear para reducir triglicéridos, pero no hay evidencia de que consecución de metas. Recomendación B
reduzcan el riesgo cardiovascular. Recomendación A • En pacientes con IMC entre 30 y 35 kg/m2 se puede considerar
• En personas con diabetes tipo 2 y sin nefropatía existente, la ingesta cirugía bariátrica si el control glucémico es difícil a pesar de manejo
diaria de proteínas puede alcanzar 30% del total de calorías diarias, y óptimo e intensivo, particularmente si hay comorbilidades
no debe ser menor a 1g de proteína por kg de peso por día. adicionales a la DM2, y si otras intervenciones destinadas al control
Recomendación B de peso han fracasado. Recomendación B
• La restricción de proteínas no ha demostrado proveer protección • No se recomienda la cirugía bariátrica en pacientes con DM2 y un
renal en DM2 sin nefropatía. Recomendación B IMC < 30 kg/m2 . Recomendación de consenso
• Los edulcorantes no calóricos (sacarina, sucralosa, estevia,
acesulfame K, aspartame, neotame) se pueden emplear en
pacientes con diabetes tipo 2, sin superar la Ingesta Diaria Aceptable
para cada uno. Recomendación C
• Los productos dietéticos o “light” solo tienen el potencial de brindar
beneficios cuando sustituyen (no cuando se adicionan) a otros
alimentos que brindarían un mayor aporte calórico. Recomendación
de consenso
• El consumo de alcohol en DM” se les podrá permitir hasta un trago
por día en mujeres y hasta dos tragos por día en hombres (1 trago
equivale a 12 oz de cerveza, 4 oz de vino 1 1⁄2 oz de destilados; 1
oz=30 ml). Recomendación B
• Se debe limitar el consumo de sal a menos de 4 g al día en personas
con DM2. Recomendación B
• La dieta mediterránea y la dieta DASH cuentan con evidencia que
sustenta su empleo en pacientes con diabetes. Su consumo se asocia
a menor incidencia de diabetes. Recomendación de consenso
• En pacientes con DM2 con IMC ≥ 40 kg/m2 la cirugía bariátrica es
terapia de elección, con una alta frecuencia de remisión de la
enfermedad.
• Debe ser recomendada en aquellos pacientes en quienes otras
intervenciones han fallado en la consecución de las metas de
reducción de peso. Recomendación A