MÓDULO IV
4. Afasias progresivas primarias
La afasia progresiva primaria (APP) es un síndrome clínico dentro del espectro de los
desórdenes asociados a degeneración lobar frontotemporal y a enfermedad de Al-
zheimer, es decir, etiologías neurodegenerativas. Caracterizado por una alteración pro-
minente, gradual y progresiva en el lenguaje (Mesulam, 2001, 2003, Marshall et al., 2018).
Mesulam (2001, 2003) define a la APP como una demencia focal. El término resulta para-
dojal, sin embargo, se refiere a aquellas enfermedades progresivas degenerativas que
comienzan siendo predominantemente focales en cuanto a su perfil cognitivo. La APP
sería una alteración del lenguaje de inicio insidioso y progresión gradual.
Durante los primeros dos años, desde el comienzo de la sintomatología, los pacientes
experimentarán dificultades vinculadas principalmente a la esfera del lenguaje. Otras
facultades como la memoria, el razonamiento, las habilidades visuoespaciales, etc., se
encontrarán conservadas en un comienzo. Alteraciones en estas funciones cognitivas
pueden emerger eventualmente, sin embargo, la disfunción del lenguaje continuará
siendo la característica más saliente y el dominio que empeorará más velozmente en
el curso de la enfermedad.
4.1. Epidemiología
Suele afectar a personas entre los 50 y los
75 años, por lo que supone un importante
impacto social, laboral y económico (Ma-
tías-Guiu y García-Ramos, 2013).
Su prevalencia, de acuerdo con un estudio
realizado en Inglaterra en 2016, es de 3 ca-
sos cada 100 mil personas (Coyle-Gilchrist
et al., 2016).
La gran mayoría de casos de APP son espo-
rádicos (Matías-Guiu y García-Ramos, 2013).
Una proporción de pacientes pertenecen a
familias con mutaciones en el cromosoma
17, bien en el gen que codifica la proteína
tau asociada a microtúbulos (MAPT) o la
progranulina. Las mutaciones en la progra-
nulina típicamente se presentan como afa-
sia no fluente o logopénica, mientras que
las mutaciones de MAPT principalmente
como afasia no fluente o semántica, en este
último caso habitualmente con alteración
conductual asociada. No obstante, las dis-
tintas mutaciones pueden manifestarse con
fenotipos variados.
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4.2. Evolución y pronóstico
Una vez establecido, el trastorno afásico tiende a progresar, evolucionando en muchos
casos hacia una afasia global. Además, los síntomas evolucionan a una presentación
de demencia más global donde se afectan diversas funciones cognitivas (Matías-Guiu
y García-Ramos, 2013).
La pérdida de la independencia ocurre de forma más tardía que en otras demencias (a
los 7 años en el 50% de los pacientes); la supervivencia, en cambio, es similar, en torno
a los 7-10 años, aunque estudios recientes sugieren un curso más lento.
4.3. Diagnóstico de la APP
En la actualidad, el diagnóstico de APP se realiza siguiendo los criterios planteados en el
consenso diagnóstico internacional de Gorno-Tempini y colaboradores (2011).
Este consenso, aunque pendiente de su validación definitiva y con el que no todos los
autores están de acuerdo, pretende evitar la disparidad existente previamente entre los
diferentes centros y estudios, que dificultaba la extrapolación de resultados.
El primer paso en el diagnóstico requiere identificar si el cuadro del paciente se trata
efectivamente de una APP. Para ello debe examinarse si el paciente cumple con los
criterios de inclusión y no se halla entre los de exclusión (Gorno-Tempini et al., 2011;
Mesulam, 2001, 2003).
Los criterios de inclusión deben ser respondidos afirmativamente en su totalidad, los
mismos son:
1) La característica clínica más prominente son las dificultades en el lenguaje.
2) Dicho déficit es la causa principal de las dificultades de las actividades de la vida co-
tidiana del paciente, por lo menos, durante los dos primeros años de la enfermedad.
3) La afasia debe ser el déficit más prominente en el comienzo de los síntomas y en las
fases iniciales de la enfermedad.
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Los criterios de exclusión deben ser respondidos en forma negativa:
1) El patrón de déficits es mejor explicado por otros desórdenes médicos o alteracio-
nes no degenerativas del sistema nervioso.
2) La perturbación cognitiva es mejor explicada por un diagnóstico psiquiátrico.
3) Dificultades en la memoria episódica, la memoria visual o visuoespacial, prominen-
tes en el inicio.
4) Perturbaciones comportamentales prominentes en el inicio.
Por lo tanto, el diagnóstico clínico de APP requiere que haya un déficit inicial en el
lenguaje, aislado, que vaya progresando gradualmente, que sea la causa de un com-
promiso funcional. Las alteraciones en el lenguaje pueden encontrarse durante el habla
espontánea del paciente o en las evaluaciones formales del lenguaje.
Otras funciones cognitivas podrían verse afectadas en las fases subsiguientes pero el
lenguaje continuaría siendo el dominio más afectado a lo largo de la enfermedad (Gor-
no-Tempini et al., 2011).
Una vez establecido que el paciente se encuadra dentro de la definición de APP, siguien-
do los lineamientos de Gorno-Tempini et al. (2011), se podrá clasificar al paciente dentro
de alguna de sus posibles presentaciones o variantes más frecuentes. Se han reconocido
3 variantes más frecuentes, cada una presenta un patrón de alteraciones del lenguaje
característico y una neuropatología subyacente asociada.
Son las variantes: agramática o no fluente (APPva), donde predominan el agramatismo
y la apraxia del habla, variante logopénica (APPvl), cuyos rasgos prominentes son las
alteraciones anómicas y las dificultades en la repetición de oraciones, y, finalmente, la
variante semántica (APPvs), cuyas características principales son las dificultades en deno-
minación por confrontación (anomias) y en la comprensión de palabra aislada.
Más allá de estas presentaciones, un número de pacientes no cumpliría con los criterios
propuestos manifestando déficits aislados en el lenguaje o presentaciones mixtas (Gor-
no-Tempini et al., 2011; Mesulam et al., 2009; Mesulam, Wieneke, Thompson, Rogalski y
Weintraub, 2012). De acuerdo con Wicklund et al. (2014) serían entre un 20 a 35% de los
individuos con APP.
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APP semántica
La variante semántica se relaciona con una pérdida progresiva del conocimiento se-
mántico (una degradación de las representaciones conceptuales), lo que se manifiesta
clínicamente como un lenguaje fluente y gramaticalmente correcto, pero con alteración
en la denominación por confrontación (anomias) y en la comprensión de palabras aisla-
das, con un discurso progresivamente vacío de significado, con circunloquios y parafa-
sias semánticas. Puede haber, además, dislexia superficial y agnosia visual asociativa, así
como prosopagnosia.
Los errores de comprensión y de producción se observan tanto en lenguaje espontáneo
como en tareas de evaluación formal.
En la APPvs es posible encontrar con frecuencia alteraciones conductuales similares a la
demencia frontotemporal-variante conductual, especialmente desinhibición, comporta-
mientos motores aberrantes y trastornos de la alimentación.
¿Qué dicen los criterios diagnósticos según Gorno-Tempini et al. (2011)?
El diagnóstico clínico de APPvs requiere cumplir con A) dos requisitos obligatorios: déficit
en denominación por confrontación y dificultades en comprensión de palabras aisladas
y, B) tres de cuatro condiciones: alteración en el conocimiento de los objetos, particular-
mente en ítems de baja frecuencia y familiaridad, alexia o agrafia de superficie, relativa
conservación de la repetición y/o relativa conservación de la producción del habla.
Los criterios de apoyo con imágenes para APPvs sostienen que las mismas deben mos-
trar atrofia a predominio anterior del lóbulo temporal y/o hipoperfusión o hipometabo-
lismo a predominio temporal anterior.
En general, la atrofia es asimétrica, pero a predominio izquierdo. Sin embargo, un 30% de
los casos tiene un predominio derecho (Suárez-González et al, 2021). La variante izquier-
da se caracteriza por una peor performance en las tareas verbales respecto a la variante
derecha. Las dificultades en la recuperación léxica y en la comprensión de palabras ais-
ladas son mayores en la APPvs a predominio izquierdo, mientras que las a predominio
derecho muestran mayores dificultades en la semántica no verbal (por ejemplo, en el
reconocimiento de rostros, prosopagnosia).
Con respecto al tipo de error en tareas verbales, los APPvs a predominio izquierdo sue-
len generar más circunloquios y omisiones, mientras que los derechos producen mayor-
mente parafasias semánticas coordinadas y supraordinadas (ejemplo: gato por perro en
coordinada y animal por perro en supraordinada).
Los cambios conductuales, aunque se reportan en ambas variantes, parecerían ser más
pronunciados en estadios iniciales de la APPvs a predominio derecho.
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APP logopénica
Estos pacientes tienen importantes dificultades para recuperar las palabras. La presen-
cia de anomias se manifiesta tanto en el lenguaje espontáneo como también ante una
evaluación formal. El lenguaje se caracteriza por estar lentificado debido a las frecuentes
pausas que realizan debido a las anomias que presentan. No obstante, no tienen dificul-
tades en la articulación. Tampoco presentan pérdida de la prosodia normal del lenguaje.
Tienen dificultades para repetir frases y oraciones, aunque pueden repetir adecuada-
mente palabras y no-palabras.
Aunque suelen producir oraciones un poco más cortas, el componente gramatical no se
encuentra afectado. La comprensión de palabra aislada se conserva en los estadios inicia-
les de la enfermedad. Incluso la comprensión general del mundo también se mantiene.
En general presentan errores fonológicos, por intercambio u omisión de algún fonema
dando lugar a palabras que se parecen en su forma con la que buscan.
La principal función cognitiva comprometida en estos pacientes sería la memoria de
trabajo, específicamente el bucle fonológico (Baddeley y Hitch, 1994; Baddeley, 2003).
Con respecto a la anomia, a diferencia de la APP-semántica, en la APP logopénica los
pacientes suelen ser capaces de señalar el objeto correcto cuando este es nombrado
por el profesional y pueden describir gesticular su uso, ya que el trastorno parece ser
secundario al daño en el circuito fonológico, conservando en cambio el conocimiento
semántico. Presentan las llamadas anomias puras (léxica) y/o anomias fonológicas.
¿Qué dicen los criterios diagnósticos según Gorno-Tempini et al. (2011)?
Para el diagnóstico clínico de APPvl el paciente debe A) cumplir obligatoriamente con
ambas características principales: anomias en denominación y discurso espontáneo y
dificultades en la repetición de oraciones, y B) al menos tres de las siguientes: parafasias
fonológicas en denominación y discurso espontáneo, comprensión de palabras aisladas
y conocimiento de los objetos conservados, aspectos motores del habla conservados,
y/o ausencia de agramatismo propiamente dicho.
Los criterios para el diagnóstico con apoyo en imágenes plantean que las mismas deben
mostrar atrofia a predominio posterior izquierda perisilviana o parietal y/o hipoperfusión
o hipometabolismo a predominio posterior izquierdo perisilviano o parietal.
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APP agramática o no fluente
En esta variante las dificultades se circunscriben principalmente a la producción del
lenguaje, en tanto que la comprensión y el resto de las funciones cognitivas se conser-
van hasta estadios avanzados de la enfermedad.
El habla de estos pacientes se caracteriza por ser poco fluente, laboriosa y esforzada ya
que presentan apraxia del habla (dificultades en la programación de la secuencia moto-
ra del habla); además, tienen agramatismo, importantes dificultades para producir ora-
ciones gramaticalmente correctas. Puede estar alterada la prosodia del habla también.
El agramatismo se presenta tanto en la producción del lenguaje como así también
en la capacidad de comprender oraciones afectando tanto la modalidad oral como
la escrita (Wilson et al., 2010). En lo que respecta a la producción, se evidencia con la
emisión de oraciones más cortas y de estructura gramatical más simple. Los pacientes
suelen omitir los artículos, las preposiciones, etc., es decir, las palabras de función que
complementan a las de contenido - sustantivos, verbos y adjetivos-. De esta forma el
habla se convierte en una secuencia de palabras de contenido en la que no suele ha-
ber conjugación del verbo.
¿Qué dicen los criterios diagnósticos según Gorno-Tempini et al. (2011)?
El diagnóstico clínico de APPva requiere que A) esté presente al menos una de estas dos
características principales: agramatismo de salida y/o producción esforzada con errores
fonéticos inconsistentes (apraxia del habla), y B) al menos dos de las siguientes: dificultad
en la comprensión de oraciones sintácticamente complejas, conservación de la com-
prensión de palabra aislada y/o conservación del conocimiento de los objetos.
Los criterios para el diagnóstico con apoyo en imágenes plantean que las mismas deben
mostrar atrofia a predominio fronto-insular posterior izquierda (estudios con resonancia
magnética) y/o hipoperfusión o hipometabolismo a predominio fronto-insular posterior
izquierdo (con estudios de SPECT O PET).
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4.3.1. Diagnóstico con apoyo en imágenes
Resonancia Magnética: En líneas generales, se halla atrofia frontal inferior e
insular izquierda en la APP agramática, temporal anterior bilateral de predo-
minio izquierdo en la APP semántica, y temporoparietal izquierda en la APP
logopénica.
PET: hipometabolismo frontal (APP agramática), temporal anterior (APP se-
mántica) y temporoparietal (APP logopénica).
4.3.2. Diagnóstico con patología definitiva
El diagnóstico con patología definitiva en cualquiera de las tres variantes
mencionadas requiere que se cumplan con los criterios clínicos y que, ade-
más, se halle evidencia histopatológica de una patología neurodegenerati-
va específica (ejemplo: FTLD-tau, FTLD-tdp, enfermedad de Alzheimer, etc.) o
presencia de una mutación patogénica conocida.
Las patologías subyacentes pueden clasificarse en 3 grandes grupos: taupa-
tías del espectro de la degeneración frontotemporal (enfermedad de Pick,
Parálisis supranuclear progresiva, Degeneración corticobasal) vinculadas en
general a las APP agramáticas; degeneración frontotemporal tau negativa y
ubiquitina positiva (DFT-U), principalmente en relación con TDP- 43, en las APP
semánticas; y enfermedad de Alzheimer en las logopénicas.
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