Proceso de Atención en Enfermería Obstétrica
Proceso de Atención en Enfermería Obstétrica
AREQUIPA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
INTERNADO DE ENFERMERÍA
SERVICIO-OBSTETRICIA
ESTUDIANTE:
AREQUIPA-PERÚ
2023
Contenido
INTRODUCCIÓN.............................................................................................................1
OBJETIVOS....................................................................................................................2
GENERAL:..................................................................................................................2
ESPECÍFICOS:............................................................................................................2
CASO CLÍNICO...............................................................................................................3
313 E............................................................................................................................3
PRIMERA ETAPA: VALORACIÓN.................................................................................4
FUENTE PRIMARIA:...................................................................................................4
FUENTE SECUNDARIA:.............................................................................................4
DATOS PERSONALES:..............................................................................................4
DATOS OBJETIVOS:..................................................................................................4
EXMÁMENES DE LABORATORIO............................................................................5
EXPLORACIÓN FÍSICA..............................................................................................5
MODELOS CONCEPTUALES:...................................................................................6
VIRGINIA HENDERSON -14 NECESIDADES BÁSICAS:......................................6
SEGUNDA ETAPA: DIAGNÓSTICO..............................................................................8
DIAGNÓSTICO REAL:................................................................................................8
DIAGNÓSTICO DE RIESGO:......................................................................................8
TERCERA -CUARTA- QUINTA ETAPA: PLANIFICACIÓN- EJECUCIÓN -
EVALUACIÓN.................................................................................................................1
CONCLUSIONES............................................................................................................1
RECOMENDACIONES...................................................................................................1
BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................1
INTRODUCCIÓN
1
2
OBJETIVOS
GENERAL:
ESPECÍFICOS:
3
CASO CLÍNICO
313 E
4
PRIMERA ETAPA: VALORACIÓN
FUENTE PRIMARIA:
Sra. YJVC
FUENTE SECUNDARIA:
Hoja de contrarreferencia institucional
Historia clínica
Epicrisis
DATOS PERSONALES:
NOMBRE: YJVC
EDAD: 20
SEXO: Femenino
DNI: 60440318
FECHA DE NACIMIENTO: 5/10/2002
ESTADO CIVIL: Conviviente
NACIONALIDAD: peruana
LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
TELÉFONO: 910083755
OCUPACIÓN: Ama de casa
IDIOMA: Castellano
RELIGIÓN: católica
GRUPO SANGUÍNEO: O+
ANTECEDENTES PERSONALES: Ninguno
ANTECEDENTES FAMILIARES: Ninguno
DATOS OBJETIVOS:
Mucosas orales húmedas
PESO: 72.6 cm
TALLA: 1.65 cm
IMC: 26.67
5
FC: 81 x’
FR: 20x’
T°: 36.6° C (afebril)
SpO2: 98 %
EXMÁMENES DE LABORATORIO
SEDIMENTO Leucocitos: 0-1
Cel.Epit: 2-4
Bacterias: > 5
HEMOGLOBINA 12.3
HIV- RPR-SIF- HVC- HB CORE- HBSAS No reactivo
EXPLORACIÓN FÍSICA
PIEL: tibia, normo térmico, elasticidad conservado, tiempo de llenado
capilar < de 2 segundos
OJOS: Simétricos
OIDOS: Simétricos, conducto auricular permeable
NARIZ: Fosas nasales permeables
BOCA: Simétrica, dientes en conservación estable, orofaringe no congestiva.
CUELLO: Cilíndrico móvil
6
TÓRAX: Simétricos a la palpación
CARDIOVASCULAR: Conservado y ruidos cardíacos rítmicos
CARDIOPULMONAR: conservado
ABDOMEN: palpación abdominal blando depresible, doloroso a la
palpación con útero grávido
EXTREMIDADES: simétricas
RECTAL: Sangrado escaso rojo oscuro
NEUROLÓGICO: conservado
MODELOS CONCEPTUALES:
1.RESPIRACION/ CIRCULACIÓN
2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
3. ELIMINACIÓN
No hay problema aparente
4. MOVIMIENTO Y POSTURA
Dependiente
5. DESCANSO Y SUEÑO
7
6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Dependiente
7. TERMORREGULACIÓN
9. SEGURIDAD
Católica
12. AUTORREGULACIÓN
No especifica
14. APRENDER
No especifica
DIAGNÓSTICO REAL:
(00132) Dolor agudo r/c amenaza de parto pre término m/p informe verbal de
dolor y fascias de dolor
(00146) Ansiedad r/c estado de salud m/p expresión verbal
8
DIAGNÓSTICO DE RIESGO:
(00209) Riesgo de alteración de la díada materno fetal r/c complicaciones en
el embarazo
(00015) Riesgo de estreñimiento r/c deterioro de la movilidad: reposo absoluto
9
TERCERA -CUARTA- QUINTA ETAPA: PLANIFICACIÓN- EJECUCIÓN -EVALUACIÓN
DMINIO 12: OBJETIVO GENERAL INTERVENCIÓN: OBJETIVO NOC 2102: Nivel del dolor
CONFORT
CLASE 1: La paciente evidenciará disminución (1400) Manejo del dolor Manejo del dolor Puntaje DIANA: 15 =100%
Confort físico del dolor agudo con ayuda del personal
de enfermería durante su estadía ACTIVIDADES: Alivio del dolor o Puntaje final: 15 = 100% del puntaje
DIAGNOSTICO
hospitalaria disminución del dolor a diana.
NANDA (00132)
Dolor agudo Asegurarse de que el paciente un nivel de tolerancia
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: reciba los cuidados que sea aceptable Indicadores 1 2 3 4 5
DIAGNÓSTICO:
analgésicos correspondientes. para el paciente.
Dolor agudo r/c
amenaza de parto Evidenciara ausencia de dolor -Paracetamol 1 gr vo
abdominal.
pre término m/p Proporcionar información (210201) Dolor x
informe verbal de acerca del dolor, como causas referido
dolor y fascias de del dolor, el tiempo que durará
dolor DOMINIO V: Salud percibida y las incomodidades que se
esperan debido a los (210204) Duración x
CLASE V: Sintomatología
procedimientos. de los episodios de
dolor
CÓDIGO 2102: Nivel del dolor Utilizar estrategias de
comunicación terapéuticas
Puntaje DIANA: 15= 100% para reconocer la experiencia .(210206) x
Puntaje basal: 7=46,6% del puntaje del dolor y mostrar la Expresiones
diana. aceptación de la respuesta del faciales de dolor
paciente al dolor.
Indicadores 1 2 3 4 5 INTERVENCIÒN: Administración de
analgésicos INTERPRETACIÓN:
(2210) Administración de
(210201) Dolor x analgésicos Utilización de agentes La paciente logró tener un buen manejo
referido farmacológicos para del dolor junto a la medicación prescrita,
ACTIVIDADES:
disminuir o eliminar el alcanzó el puntaje DIANA.
dolor
Determinar la ubicación,
1
.
(210204) x
Duración de los características, calidad y
episodios de gravedad del dolor antes de
dolor medicar al paciente.
2
expresión verbal Comentar la confidencialidad de estímulos
DOMINIO II: Salud psicosocial la información compartida. ambientales
Crear un clima cálido y de cuando está
CLASE O: Autocontrol ansioso
aceptación.
CÓDIGO 1402: Autocontrol de la Dar seguridad al paciente del
ansiedad interés en él como persona, (140207) Utiliza X
según corresponda. técnicas de
Puntaje DIANA: 15= 100% relajación para
Estar atento a los mensajes no reducir la
Puntaje basal: 7=46,6% del puntaje
verbales del paciente ansiedad
diana.
INTERVENCIÒN:
Indicadores 1 2 3 4 5 (6040) Terapia de relajación (210206) X
Terapia de relajación Ausencia de
ACTIVIDADES: manifestaciones
Uso de técnicas para de una conducta
(140204) x
Disminuye los Explicar el fundamento de la favorecer e inducir la de ansiedad
relajación y sus beneficios, relajación con objeto
estímulos
de disminuir los signos
ambientales límites y tipos de relajación
y síntomas
cuando está disponibles (música, indeseables como INTERPRETACIÓN:
ansioso meditación, respiración rítmica, dolor, tensión
relajación mandibular y muscular o ansiedad. No se lograron completamente los
(140207) Utiliza relajación muscular progresiva) indicadores según el puntaje DIANA, sin
x
técnicas de Crear un ambiente tranquilo, sin embargo, se logró un avance
relajación para sustancial de un 93.3% en el
interrupciones, con luces
reducir la mejoramiento de la disminución de
suaves y una temperatura ansiedad de la paciente manifestando
ansiedad
agradable, cuando sea posible. cierta sensación de tranquilidad y
Invitar al paciente a que se preocupación
(210206) X
relaje y deje que las
Ausencia de
manifestaciones sensaciones sucedan
de una conducta espontáneamente
de ansiedad Fomentar el control cuando se
realice la técnica de relajación.
Escala: Evaluar regularmente las
3
1 nunca demostrado, 2. Raramente indicaciones que refiera el
demostrado, 3. A veces demostrado, 4. paciente sobre la relajación
Frecuentemente demostrado, 5. conseguida, y comprobar
Siempre demostrado
periódicamente la tensión
muscular, frecuencia cardíaca,
presión arterial y temperatura
de la piel, según corresponda
INTERVENCIÒN:
4
Metoclopramida10
mg c/d 8 hrs vo
5
sentimientos y miedos acerca DIANA.
(250902) x de cambios del estilo de vida,
Afrontamiento de bienestar fetal
las molestias del
embarazo Monitorizar el estado físico y
psicosocial muy atentamente
durante el embarazo. Informar
(250907) estado x sobre desviaciones de la
cognitivo normalidad en el estado
materno y/o fetal
inmediatamente al médico
(250914) x
sangrado vaginal
Escala:
6
CLASE K: Digestión y nutrición requisitos de la dieta en función
de su enfermedad (100402) Ingesta X
CÓDIGO 1008: Estado nutricional de alimentos
Monitorizar las calorías y la
Puntaje DIANA: 20= 100% ingesta alimentaria.
Monitorizar las tendencias de (100408) Ingesta x
Puntaje basal: 16 =80% del puntaje pérdida y aumento de peso. de líquidos
diana.
INTERVENCIÒN:
Indicadores 1 2 3 4 5 (100411) x
(0740) Cuidados del paciente Cuidados del Hidratación
encamado paciente encamado
Fomento de la
(100401) Ingesta X ACTIVIDADES: comodidad y la
de nutrientes seguridad, así como
INTERPRETACIÓN:
Explicar las razones del reposo prevención de
en cama. complicaciones en el La paciente logró mantener y mejorar la
(100402) Ingesta X paciente que no puede
de alimentos
Colocar en la cama una base el estado nutricional, alcanzó el puntaje
levantarse de la cama DIANA.
de apoyo para los pies.
Utilizar dispositivos en la cama
(100408) Ingesta X que protejan al paciente.
de líquidos Monitorizar la aparición de
complicaciones del reposo en
cama (estreñimiento)
(100411) x
Hidratación
Escala:
7
SOAPIE
S Paciente refiere: “Estoy preocupada por mi estado de salud”
O Paciente de 20 años de edad con diagnóstico de gestante de 33 semanas 2
días, secundigesta primípara con ARO: amenaza de parto pre término
en REG, REN, LOTEP. Mucosas orales húmedas, mamas blandas, abdomen
blando depresible, útero grávido con sangrado vaginal rojo escaso. Con vía
periférica MSI permeable transfundiendo ClNa 1000cc al 9% pasando a xxxgts
Con signos vitales:
PA: 106/70 mmHg,
PAM:82
FC: 81 x’
FR: 20 x’
T°: 36.6°C
SpO2: 98%.
1
CONCLUSIONES
Se realizó el proceso de atención de enfermería a una gestante de 33
semanas 2 días secundigesta primípara con ARO: amenaza de parto pre
término
Se aplicó la taxonomía NANDA, NIC, NOC
Se realizó la valoración de enfermería, según las 14 necesidades de
Virginia Henderson
Se priorizó los diagnósticos de enfermería identificados
Se identificó los cuidados de enfermería primordiales
Se ejecutó el plan de cuidados
RECOMENDACIONES
1
BIBLIOGRAFÍA