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Hoja Epidemiológica de Pacientes

El documento presenta un formato de hoja epidemiológica para recopilar datos de pacientes y muestras enviadas a un laboratorio de referencia nacional. La hoja incluye secciones para registrar información sobre el paciente, como nombre, datos personales y clínicos, además de detalles sobre la muestra como tipo, fecha de toma y examen solicitado.

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El documento presenta un formato de hoja epidemiológica para recopilar datos de pacientes y muestras enviadas a un laboratorio de referencia nacional. La hoja incluye secciones para registrar información sobre el paciente, como nombre, datos personales y clínicos, además de detalles sobre la muestra como tipo, fecha de toma y examen solicitado.

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Código: F-BACT-012

HOJA EPIDEMIOLOGICA
Edición: 03

Macro-Proceso: Proceso Interno:


Dirección Técnica Laboratorio de Centro de Fecha de
30/08/2022
Vigilancia Epidemiologica y Referencia Nacional de Aprobación:
Referencia Nacional Bacteriologia

DATOS DE LA UNIDAD DE SALUD SOLICITANTE

Fecha y Hora de Recepción:……….....…………………………Código de Muestra:……………………………..….……


Unidad de Salud:……………………………………………………………
Profesional Reponsable:………………………………
Direccion de la Unidad:………..……………….….…… Teléfono:……………………
Correo electrónico:………….………….…….…………..…….... Reg. Med: …………………

DATOS DEL PACIENTE


Nombres y Apellidos del paciente: ………………………………..………..…………………………………….…….
Estado civil: ………………
Cédula de Identidad:……………………………………………….
Fecha de Nacimiento:……………………………………………. Edad:………………… Género: F M
DATOS GENERALES

Direccion del Paciente: ……………………………………………………………… Teléfono:……………………


Provincia de residencia:…………………….

Autoidentificación étnica: Indígena Montubio Mestizo Otros:…………………………


Blanco Mulato Afroecuatoriano

Diagnóstico clínico: …………………………….………...………………………………………………..………………….

No Historia Clinica: …………………………………………… Servicio: …………….………

Fecha de ingreso al Hospital: …………….……………….…. Fecha de inicio de la enfermedad: …………..……..……

Signos y síntomas en orden de aparición: ………………………….………………………………………………………


Administracion de antibióticos: Si No Indicar cuales: ...…..…………………………...…….……
Vacunas recibidas: Si No Indicar cuales: ...…..…………………………...…….……

Observaciones (Breve descripcion cuadro clínico): …………………………………………………..…….………..…………


…….……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….…

DATOS DE LA MUESTRA
Tipo de Muestra: …………...……………………………………Lugar anatómico: …….………………….……………….
Fecha de toma de la Muestra: …………………………….…… Hora de toma de la Muestra: ……….……………..……
Examen solicitado: …...……..….……….……...…………….……………………………………………………..………

En caso de muestra para ITS (Sifilis, Gonorrea y Chlamydia)

Tipo de Paciente: Embarazada Semana Gestación:……… Antecedente de aborto: Si No


Demanda espontanea Contacto de ITS Otros:…………………………
Transmisión sexual Transmisión Vertical / RN
HSH PPL

Prueba de Tamizaje: Prueba Treponémica Resultado: …………………...…..…..


(prueba rapida)
Prueba No treponémica Título de anticuerpos: .……………..

Observaciones: …………………………………………………..…….………..…………

FIRMA: Médico solicitante


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