PP 1/ FOLIO: GA-0000116-F47
Referencia y Contrarreferencia
X 2/ ADULTO PEDIÁTRICO
3/ FECHA DE REFERENCIA: 9/12/2023 4/ No. DE CONTROL: EXP: 300 5/ EDAD 6/ GÉNERO
AÑOS MESES MASC. FEM.
7/ NOMBRE DEL PACIENTE: FRANCISCO SIMON JESSICA 21 X
8/ DOMICILIO DEL PACIENTE: SAN JERONIMO TOTOLTEPEC, BARRIO CHIQUICHUCA 11/ URGENCIA
9/ MOTIVO DEL ENVIO: VALORACION POR GINECOLOGICA 10/ DIAGNÓSTICO PRESUNCIONAL EMBARAZO 37 SDG. SI NO
X
12/ UNIDAD A LA QUE SE
REFIERE: HOSPITAL GENERAL DE VALLE DE BRAVO 13/ ESPECIALIDAD O SERVICIO: GINECOLOGIA
14/ NOMBRE DEL MÉDICO
QUE REFIERE: DR JOSUÉ FRANCISCO CRUZ VINALAY 15/ CLASIFICACIÓN ECONÓMICA: BAJA
16/ No. POLIZA DEL SEGURO POPULAR: SAN JERONIMO TOTOLTEPEC 17/ CLAVE DE INTERVENCIÓN CAUSES:
TELEFONO 7225176855 FN: 15/12/2001
18/ FOLIO: GA-0000116-F47
X 19/ ADULTO PEDIÁTRICO
23/ URGENCIA
22/ CLASIFICACIÓN
20/ FECHA: #VALUE! 21/ No. DE CONTROL: SOCIOECONÓMICA: BAJA SI NO
24/ No. DE POLIZA DE SEGURO POPULAR: 25/ CLAVE DE INTERVENCIÓN CAUSES: 0
II
26/ NOMBRE DEL PACIENTE: FRANCISCO SIMON JESSICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
27/ NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE: JOSUE GARDUNO ARIAS 28/ PARENTESCO: ESPOSO
29/ No. DE EXPEDIENTE: 1560 30/ EDAD: 28 AÑOS 31/ SEXO: MASCULINO
III SAN JERONIMO CENTRO TELEFONO 7225176855
32/ UNIDAD QUE REFIERE: CSRD SAN JERÓNIMO TOTOLTEPEC
IV
33/ UNIDAD A LA QUE SE REFIERE HOSPITAL GENERAL DE VALLE DE BRAVO
34/ DOMICILIO: VALLE DE BRAVO
CALLE NÚMERO COLONIA
35/ SERVICIO AL QUE SE ENVÍA: GINECOLOGIA
36/ NOMBRE DEL MÉDICO QUE ACEPTA LA REFERENCIA:
V
37/ MOTIVOS DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLÍNICO DEL PADECIMIENTO): TENSIÓN ARTERIAL: 100/60 TEMPERATURA: 36.8 FREC. RES: 21
FREC. CARD: 83 PESO: 98 TALLA: 156 GLASGOW: 15 SILVERMAN: -
38/ LLENADO CAPILAR: 5 segundos
39/ PADECIMIENTO ACTUAL:
PACIENTE FEMENINA DE 21 AÑOS DE EDAD, EMBARAZO DE 37 SEMANAS DE GESTACION POR ULTRASONIDO OBSTETRICO DE SEGUNDO TRIMESTRE.
40/ EVOLUCIÓN:
EMBARAZO DE 37 SEMANAS DE GESTACION POR ULTRASONIDO OBSTETRICO TRASPOLAD DE SEGUNDO TRIMESTRE.
EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO DE 31.2 SEMAN
SE SOLICITA VALORACIÓN POR EL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DE GINECOLOGIA
EMBARAZO 37 SDG
DR JOSUÉ FRANCISCO CRUZ VINALAY DR JOSUÉ FRANCISCO CRUZ VINALAY
43/ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD 44/ NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO QUE REFIERE
VISITA DOMICILIARIA
VI
45/ FECHA DE VISITA: 46/ FECHA DE ALTA:
47/ SE LE ATENDIÓ: SI NO 48/ NOMBRE DE LA UNIDAD:
49/ ¿POR QUÉ?
50/ OBSERVACIONES:
HOJA DE CONTRAREFERENCIA
VII
UNIDAD MÉDICA QUE CONTRARREFIERE:
51/ NOMBRE:
52/ SERVICIO: 53/ FECHA:
VIII
MANEJO DEL PACIENTE:
54/ PADECIMIENTO ACTUA
55/ EVOLUCIÓN:
56/ ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINE
57/ DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
58/ DIAGNÓSTICO DE EGRESO:
59/ INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN:
60/ DEBE REGRESAR: 61/ FECHA:
62/ EN CASO DE DUDAS, COMUNICARSE CON EL MÉDICO QUE ENVIÓ AL TELÉFONO:
63/ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE 64/ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD
1/ FOLIO: GA-0000009-F
Referencia y Contrarreferencia
2/ ADULTO PEDIÁTRICO
3/ FECHA DE REFERENCIA: 4/ No. DE CONTROL: 5/ EDAD 6/ GÉNERO
AÑOS MESES MASC. FEM.
7/ NOMBRE DEL PACIENTE:
8/ DOMICILIO DEL PACIENTE: 11/ URGENCIA
9/ MOTIVO DEL ENVIO: 10/ DIAGNÓSTICO PRESUNCIONAL SI NO
12/ UNIDAD A LA QUE SE
REFIERE: 13/ ESPECIALIDAD O SERVICIO:
14/ NOMBRE DEL MÉDICO
QUE REFIERE: 15/ CLASIFICACIÓN
ANGEL GUSTAVO GARCÍA DÍAZ ECONÓMICA:
16/ No. POLIZA DEL SEGURO POPULAR: 17/ CLAVE DE INTERVENCIÓN CAUSES:
18/ FOLIO: GA-0000009-F
19/ ADULTO PEDIÁTRICO
22/
CLASIFICACIÓN 23/ URGENCIA
SOCIOECONÓMICA
20/ FECHA: 0 21/ No. DE CONTROL 0 : 0 SI NO
24/ No. DE POLIZA DE SEGURO POPULAR: 0 25/ CLAVE DE INTERVENCIÓN CAUSE
II
26/ NOMBRE DEL PACIENTE: 0 0 0
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
27/ NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE: 28/ PARENTESCO:
29/ No. DE EXPEDIENTE: 30/ EDAD: 31/ SEXO:
III
32/ UNIDAD QUE REFIERE: CSRD EL JACAL
IV
33/ UNIDAD A LA QUE SE REFIERE 0
34/ DOMICILIO:
CALLE NÚMERO COLONIA
35/ SERVICIO AL QUE SE ENVÍA: 0
36/ NOMBRE DEL MÉDICO QUE ACEPTA LA REFERENCI
V
37/ MOTIVOS DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLÍNICO DEL PADECIMIENTO)TENSIÓN ARTERIAL: TEMPERATURA: FREC. RES:
FREC. CARD: PESO: TALLA: GLASGOW: SILVERMAN:
38/ LLENADO CAPILAR:
39/ PADECIMIENTO ACTUAL:
40/ EVOLUCIÓN:
41/ ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:
42/ IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: 0
ANGEL GUSTAVO GARCÍA DÍAZ ANGEL GUSTAVO GARCÍA DÍAZ
43/ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD 44/ NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO QUE REFIERE
VISITA DOMICILIARIA
VI
45/ FECHA DE VISITA: 46/ FECHA DE ALTA:
47/ SE LE ATENDIÓ: SI NO 48/ NOMBRE DE LA UNIDAD:
49/ ¿POR QUÉ?
50/ OBSERVACIONES:
HOJA DE CONTRAREFERENCIA
VII
UNIDAD MÉDICA QUE CONTRARREFIERE:
51/ NOMBRE:
52/ SERVICIO: 53/ FECHA:
VIII
MANEJO DEL PACIENTE:
54/ PADECIMIENTO ACTUA
55/ EVOLUCIÓN:
56/ ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINE
57/ DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
58/ DIAGNÓSTICO DE EGRESO:
59/ INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN:
60/ DEBE REGRESAR: 61/ FECHA:
62/ EN CASO DE DUDAS, COMUNICARSE CON EL MÉDICO QUE ENVIÓ AL TELÉFONO:
63/ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE 64/ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD
