ANEXO N° 1
FORMATO DE SOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL PROGRAMA DE REGULARIZACIÓN DE SANCIONES -
INFRACCIONES
Yo, Henostroza Ñope Joel Jeremias, identificado(a)
(Nombres y Apellido o razón social del solicitante beneficiario del Programa)
con DNI/RUC/CE N°40296993, domiciliado en CA. HUARIPAMPA ALTO S/N PBLO. HUARIPAMPA
(RUC/DNI/CE)
Distrito SAN MARCOS , Provincia/Departamento HUARI / ANCASH, representado por*
, con DNI/RUC/CE N°
(Nombre y Apellido del Representante Legal) (RUC/DNI/CE)
de corresponder:
* En caso de persona natural, de no contar con representante no llenar dicha información.
En atención a lo dispuesto en el artículo 2 del Decreto Supremo N° 014-2023-MTC, solicito acogerme al Programa de
Regularización de Sanciones respecto a la(s) infracción(es) siguiente(s):
FECHA DE
CÓDIGO DE
DOCUMENTO DE CONTROL DOCUMENTO DE
INFRACCIÓN FECHA DE PAGO
CONTROL
2501019976 18/07/2019 G60 20 /11/2023
Asimismo, de acuerdo a lo señalado en el numeral 2.1 del artículo 2 del Decreto Supremo N° 014-2023-MTC, reconozco la
responsabilidad por la comisión de la(s) infracción(es) imputada(s) descrita(s) en el cuadro anterior impuesta(s) en el marco de
los Decretos Supremos N° 017-2009-MTC, N° 058-2003-MTC, N° 021-2008-MTC y N° 033-2001-MTC.
Al amparo del numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar, numeral 49.1.3 del artículo 49, artículo 51 del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, y artículo 411 del Código Penal, declaro bajo
juramento que los datos consignados en la presente solicitud son veraces, y en caso de ser falsos, declaro ser conocedor de las
responsabilidades administrativas, civiles y/o penales en que incurriría.
De conformidad con lo establecido en el numeral 20.4 del artículo 20 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, autorizo expresamente que se me notifique o comunique cualquier observación o
requerimiento al correo electrónico:
[email protected]
(correo electrónico)
Sin perjuicio de ello, declaro conocer que la Resolución de aprobación de la solicitud de acogimiento al Programa de
Regularización de Sanciones se notificará a mi casilla electrónica.
DESISTIMIENTO: Por medio de la presente me desisto de cualquier recurso impugnatorio presentado respecto al
procedimiento administrativo sancionador iniciado a razón de la(s) infracción(es) materia de la presente solicitud.
Declaro que bajo juramento haberme desistido del proceso contencioso administrativo presentado respecto a la(s)
infracciones materia de la presente solicitud, para lo cual adjunto copia simple de la solicitud del desistimiento del
proceso iniciado.
San Marcos,17de noviembre de 202.
Firma
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ANEXO N° 2
FORMATO DE SOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL PROGRAMA DE REGULARIZACIÓN
DE SANCIONES Y DECLARACIÓN JURADA – INCUMPLIMIENTOS
Yo, Henostroza Ñope Joel Jeremias, identificado(a) con
(Nombres y Apellido o razón social del solicitante beneficiario del Programa) (RUC/DNI/CE)
DNI/RUC/CE N°40296993, domiciliado en CA. HUARIPAMPA ALTO S/N PBLO. HUARIPAMPA
(RUC/DNI/CE)
Distrito SAN MARCOS, Provincia/Departamento HUARI / ANCASH, representado
por* , con DNI/RUC/CE N° ,
(Nombre y Apellido del Representante Legal) (RUC/DNI/CE)
de corresponder:
* En caso de persona natural, de no contar con representante no llenar dicha información.
En atención a lo dispuesto en el artículo 3 del Decreto Supremo N° 014-2023-MTC, solicito acogerme al Programa de
Regularización de Sanciones respecto a los siguientes incumplimientos:
FECHA DEL CÓDIGO DE INCUMPLIMIENTO
DOCUMENTO DE FECHA DE PAGO
DOCUMENTO DE (indicar código del incumplimiento,
CONTROL CONTROL (De corresponder)
artículo y numerales según el RNAT)
2501019976 18/07/2019 G60 20 /11/2023
De acuerdo a lo señalado en el numeral 3.1 del artículo 3 del Decreto Supremo N° 014-2023-MTC, declaro bajo juramento que
reconozco la responsabilidad por (los) incumplimiento(s) imputado(s) descrito(s) en el cuadro anterior, previsto en el Decreto
Supremo N° 017-2009-MTC; asimismo, manifiesto libre y voluntariamente mi compromiso de no volver a cometer los mismos.
Al amparo del numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar, numeral 49.1.3 del artículo 49, artículo 51 del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, y artículo 411 del Código Penal, declaro bajo
juramento que los datos consignados en la presente solicitud son veraces, y en caso de ser falsos, declaro ser conocedor de las
responsabilidades administrativas, civiles y/o penales en que incurriría.
De conformidad con lo establecido en el numeral 20.4 del artículo 20 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, autorizo expresamente que se me notifique o comunique cualquier observación
o requerimiento al correo electrónico:
(correo electrónico)
Sin perjuicio de ello, declaro conocer que la Resolución de aprobación de la solicitud de acogimiento al Programa de
Regularización de Sanciones se notificará a mi casilla electrónica.
DESISTIMIENTO: Por medio de la presente me desisto de cualquier recurso impugnatorio presentado respecto al
procedimiento administrativo sancionador iniciado a razón de el(los) incumplimiento(s) materia de la presente solicitud.
Declaro que bajo juramento haberme desistido del proceso contencioso administrativo presentado respecto a lo(s)
incumplimientos materia de la presente solicitud, para lo cual adjunto copia simple de la solicitud del desistimiento
del proceso iniciado.
San Marcos,17de noviembre de 202.
Firma
pág. 2
