8.

LA FUNCIÓN EVALUADORA DE LA ENTREVISTA

8.1. DEFINICIÓN Y OBJETIVOS

Antes de comenzar a exponer las características específicas de la en- trevista psicológica en el

ámbito de la evaluación y el diagnóstico, es importante aclarar que la entrevista constituye uno
de los puntos básicos dentro del proceso general de evaluación psicológica en el cual se busca
la conceptualización de un problema, la formulación de hipótesis, la selección y la definición de
metas terapéuticas y la evalua- ción del progreso y seguimiento (Fernández-Ballesteros et al.,
2001). Por tanto, la evaluación psicológica es un concepto más amplio uno de cuyos
instrumentos más utilizados es la entrevista. Aunque no ha habi- do un consenso en definir los
pasos básicos del proceso de evaluación psicológica, la Asociación Europea de Evaluación
Psicológica (Euro- pean Association of Psychological Assessment, EAPA) ha definido cua- tro
fases en la evaluación psicológica que ha concretado en 96 guías. Y las ha descrito en la Guía
para orientar el proceso de evaluación psico- lógica en general (GAP; Fernández-Ballesteros et
al., 2001). A continua- ción se describen los aspectos básicos de los cuatro pasos del proceso de
evaluación incluidos en la GAP.

Análisis del caso

Este primer paso es imprescindible y de gran relevancia en el proce- so de evaluación. Incluye

los siguientes aspectos: a) análisis detallado y preciso de la demanda o la queja de la persona,
que contemplará el análisis del alcance de las quejas, cómo el cliente percibe la urgencia o
gravedad del problema, el grado de conciencia del problema que tiene, así como sus
capacidades, recursos y aspectos débiles; b) desarrollo de hipótesis de evaluación —
descriptivas, clasificatorias, explicativas y pre- dictivas— que sean contrastables, y que suponen
la traducción de la demanda analizada en formulaciones contrastables y evaluables; c) re-
cogida de toda la información necesaria para poder contrastar las hipó- tesis, para lo cual se
deberá planificar el procedimiento de evaluación y su posterior aplicación, y d) análisis de los
datos y formulación de las conclusiones en base a las hipótesis planteadas.

Organización e información de los resultados

Antes de devolver los resultados a la persona, se ha de desarrollar una formulación global del
caso con los resultados y conclusiones ob- tenidos teniendo presente la demanda o queja de la
persona y en la que se haya contrastado cada una de las hipótesis formuladas con la infor-
mación obtenida. La devolución de los resultados se realizará por me- dio de un informe oral
(entrevista de devolución) o escrito que conten- drá de modo comprensible toda la información
importante. Será en este momento cuando se discutirá con la persona la necesidad de realizar
una intervención o continuar con la evaluación.

Planificación de la intervención

Si el evaluador considera que es necesario intervenir, se establecerán los criterios y metas de

intervención, así como las variables que será necesario valorar para evaluar los resultados del
tratamiento. A conti- nuación se procederá a llevar a cabo la intervención o tratamiento, paso
que no forma parte del proceso de evaluación, aunque en determina- dos momentos se valorará
el tratamiento que se está realizando.

Valoración y seguimiento
Una vez finalizada la intervención o el tratamiento, se continuará el proceso de evaluación con
la recogida de datos sobre los efectos de la intervención con los medios oportunos para lograr la
suficiente informa- ción sobre el resultado de ésta. A continuación, se valorarán los cambios
positivos o negativos que se hayan producido como consecuencia de la intervención. Y
finalmente se planificará un seguimiento de evaluación para valorar si los resultados obtenidos
se mantienen a través del tiempo.

Como hemos indicado, la entrevista resulta una técnica imprescindible en cada uno de los cuatro
pasos descritos, y aunque ésta constituye la herramienta empleada por excelencia, los datos que
proporcione se com- plementarán con los obtenidos a través de otro tipo de técnicas de eva-
luación, como la observación, las medidas psicofisiológicas, los autoin- formes estandarizados
(por ejemplo, cuestionarios psicométricos) o los autoinformes personalizados (por ejemplo,
autorregistros), entre otros.

Los objetivos de la entrevista psicológica en el ámbito clínico respon- den a los de cada uno de
los pasos detallados previamente. Este capí- tulo se ocupa de la función evaluadora y
diagnóstica de la entrevis- ta, centrándose, por tanto, en los dos primeros pasos descritos en la
GAP. De este modo, no se abordará la función de la entrevista en la de- volución de
información, los seguimientos o evaluación del cambio, sino que se centrará en las entrevistas,
cuyo objetivo principal consis- te en recabar información que permita:

a) Identificarydefinirdeformaadecuadaycomprensiblelademan- da o problema: «saber qué le

pasa» al cliente.

b) Formular o elaborar hipótesis acerca del diagnóstico que debe re- cibir la persona.

c) Contrastar las hipótesis descritas, en qué medida el problema del paciente se ajusta a los
criterios diagnósticos planteados por los manuales diagnósticos oficiales, ya sea la CIE o el
DSM.

El primer objetivo (a) respondería a un análisis descriptivo, mientras que el segundo y el tercero
(b y c) responderían a un análisis funcional y diagnóstico respectivamente. Estos tres niveles de
análisis irán alternán- dose continuamente durante el proceso de evaluación (Muñoz, 2003).

Sin embargo, este tipo de entrevistas tiene otro objetivo igualmente relevante, el de establecer
los cimientos de la relación con el pacien- te, fomentando la empatía y comprensión hacia el
cliente, de forma que se sienta cómodo, algo que facilitará la exploración de la información
requerida y la implicación del cliente en la terapia (si fuera necesaria).

Para obtener la información requerida se pueden emplear diferentes tipos de entrevistas en

función del nivel de estructuración (estructura- das, semiestructuradas o sin estructura) y del
tipo de información que pretenden recoger (por ejemplo, dirigidas a la exploración inicial, a la
exploración del estado mental o al diagnóstico).

8.2. ÁMBITOS DE ACTUACIÓN Y USUARIOS

La entrevista realizada con una función evaluadora y diagnóstica tiene lugar principalmente en
el ámbito clínico y con personas que pueden presentar patología mental, o que en cualquier caso
requie- ren atención psicológica. Se realiza en diferentes contextos, como, por ejemplo, en
centros de salud mental, servicios de urgencias, hospitales con pacientes ingresados o en la
cárcel. Y en ella participan un profe- sional de la salud (por ejemplo, psicólogo clínico,
psiquiatra, terapeuta) y un cliente o paciente. Además, no sólo se aplicará al cliente, sino que
también puede requerirse entrevistar a la familia, amigos u otros profe- sionales.
El contexto en el que se produzca la entrevista influirá sobre sus ca- racterísticas y determinará
la profundidad, áreas que se evalúen, la coo- peración que se espera del cliente y los tipos de
preguntas que se rea- licen (Segal, June y Marty, 2010). Por ejemplo, cuando la entrevista se
realiza en contextos penitenciarios, la confidencialidad no siempre pue- de asegurarse, de modo
que habrá que valorar en qué medida se obtie- nen beneficios por minimizar la psicopatología, o
por exagerarla, por lo que suele ser de gran utilidad evaluar a personas significativas del en-
torno para contrastar la información. Respecto a la cooperación, no se esperará la misma
colaboración de una persona maltratadora a la que se le obliga a participar en terapia para
redimir su pena que de aquella que acude por iniciativa propia al centro de salud mental. En
contextos de emergencia o en crisis, suelen darse emociones intensas, y la entre- vista se ve
dificultada, por lo que el objetivo principal no será recabar información para completar la
historia clínica sino para hacer un diag- nóstico tentativo y ofrecer un tratamiento de emergencia
(por ejemplo, pacientes psicóticos, con ideación suicida). A lo largo de este capítulo se
proporcionarán pautas generales que cabrá matizar dependiendo del contexto en el que se
realice la entrevista clínica.

Este tipo de entrevista tendrá que darse necesariamente para lograr una valoración clínica y
como paso previo al tratamiento del problema psicológico si lo hubiere. Tal y como comentan
Sommers-Flanagan y Som- mers-Flanagan (2009), igual que cuando vamos al taller mecánico
espe- ramos que nos pregunten qué le pasa al coche antes de empezar a arre- glarlo, la entrevista
de evaluación es un paso clave e imprescindible antes de empezar con el tratamiento. Sin
embargo, tal y como hemos visto, la entrevista como técnica no sólo se limita a la fase previa
del tratamiento, sino que también será esencial a la hora de valorar el cambio que se ha
producido tras el tratamiento y en los seguimientos de la recuperación que se realicen. En
general, la evaluación se realiza a lo largo de todo el proceso terapéutico aunque no se dediquen
sesiones enteras a ella.

8.3. HERRAMIENTAS MÁS ÚTILES (COMUNICACIÓN, INTERACCIÓN Y

PROCESO)

8.3.1. Peculiaridades respecto a la comunicación

Una de las estrategias de comunicación verbal más empleadas en este tipo de entrevistas serán
las preguntas. Para lograr obtener una buena historia del problema de la persona debemos ser
capaces de ele- gir las preguntas que permitan obtener la información relevante y pre- cisa del
problema y los síntomas. Por ejemplo, en la evaluación de sín- tomas se debe realizar una
exploración apropiada de cada uno de ellos mediante la indagación en los siguientes aspectos:
tipo, gravedad, fre- cuencia, duración y contexto en el que ocurre (Morrison, 2007). Sin
embargo, aunque a menudo sea necesario recurrir a las preguntas, es importante evitar que la
entrevista de evaluación se convierta en un interrogatorio. Cabe recordar que se puede obtener
información a través de otras estrategias como el resumen, la clarificación, la confrontación o
los reflejos (Cormier, Nurius y Osborn, 2009).

Como ya hemos indicado, la exploración suele comenzar con alguna pregunta abierta (por
ejemplo, «por favor, cuéntame qué te pasa, qué te ha traído aquí»), que vendrá seguida de un
período de escucha activa durante el cual, a través del empleo de técnicas como el reflejo, la pa-
ráfrasis o la clarificación, se facilita la comprensión del problema por parte del entrevistador y
el establecimiento del rapport. A continuación se emplearán preguntas cerradas y técnicas de
comunicación más direc- tivas o dirigidas a averiguar exactamente qué le pasa al cliente y orien-
tar el diagnóstico. Además, en este tipo de entrevistas será especialmente relevante buscar la
precisión en las respuestas. De hecho, con frecuen- cia los entrevistados responden de manera
inespecífica, y será respon- sabilidad del entrevistador conseguir que la información sea lo más
específica posible, ya que de ello podría depender, por ejemplo, que se cumplan o no los
criterios diagnósticos para un trastorno mental. Por ejemplo, se pueden formular preguntas
cerradas que acoten la informa- ción (por ejemplo, «¿cuántas pizzas te comiste el jueves por la
noche?»), preguntas abiertas para que se aclaren afirmaciones vagas del clien- te (por ejemplo,
«¿a qué te refieres cuando dices que tienes un atracón?») o tratar de facilitar su descripción del
problema pidiéndole que nos cuente qué hace en un día normal (por ejemplo, ante un paciente
con estado de ánimo bajo, nos interesará saber qué actividades realiza). En la tabla 8.1 aparecen
algunos ejemplos de cómo un entrevistador puede buscar la precisión en las respuestas.
También es frecuente que los pa- cientes empleen terminología psicológica que está muy
incorporada al lenguaje cotidiano; expresiones como: «soy una obsesiva», «entro en pá- nico
cada vez que tengo que hablar en público», «estoy deprimida» o «como de forma compulsiva»
son comunes pero no por ello son exactas. Resulta conveniente respetar la perspectiva del
paciente, pero en nin- gún caso aceptar su diagnóstico de forma automática, por lo que en cada
caso el entrevistador tendrá que determinar en qué medida cuan- do el paciente cuenta que sufre
ataques de pánico se refiere realmente a un ataque de pánico tal y como lo definen los manuales
diagnósticos.

En toda interacción entre dos personas que se dé cara a cara tam- bién es muy importante el
lenguaje no verbal. En las entrevistas de eva- luación podemos servirnos de algunos gestos que
nos ayuden a animar a la persona a seguir hablando o por el contrario que inciten a cambiar de
tema o a dejar de hablar. A través del contacto visual y la postura

TABLA 8.1

Ejemplos en los que se busca la precisión de la respuesta del entrevistado

La función evaluadora de la entrevista

➪ Teresa se queja de que duerme mal por las noches: «no pego ojo en toda la noche». Conviene aclarar
qué significa dormir mal, por ejemplo, con intervenciones del tipo: «¿cuántas horas has dormido esta
noche?»; «cuán- tas veces sueles despertarte por las noches?»; «¿sueles despertarte antes de tiempo?».

➪ Marina dice que tiene atracones; será conveniente hacer una exploración exhaustiva para poder
determinar si su actitud responde en realidad a un atracón con preguntas del tipo: «¿qué es un atracón
para ti?»; «descrí- beme el último atracón que tuviste: cuándo fue, qué comiste...?».

➪ Juan informa de que su estado de ánimo ha mejorado mucho en la últi- ma semana. Será conveniente
explorar qué quiere decir exactamente que ha «mejorado mucho» con preguntas como, por ejemplo,
«¿cuéntame que hiciste ayer?».

corporal estamos indicando constantemente a nuestro entrevistado cuál es nuestra actitud, por lo
que tendremos que ser conscientes de lo que estamos transmitiendo y si ello es consistente con
nuestro objetivo en cada momento de la entrevista. Gestos como coger o dejar la libreta de notas
pueden ayudar a transmitir un mensaje sobre si debe o no el en- trevistado seguir hablando
(Poole y Higgo, 2006).

8.3.2. Peculiaridades respecto a la interacción

La relación que se produce en este tipo de entrevistas es la propia entre un profesional y una
persona que necesita ayuda. Por tanto, este tipo de interacción está lejos de la reciprocidad
social habitual, ya que en este caso se da una desigualdad de poder y la relación se orien- ta
básicamente hacia las necesidades de la persona entrevistada. Esta desigualdad en los roles de
profesional y paciente suele provocar inseguridades, especialmente en la primera entrevista,
debido al poco control que tiene el paciente sobre la situación y a las ideas preconce- bidas
sobre psicólogos y psiquiatras que suelen estar presentes en la población general (Poole y
Higgo, 2006). Para evitar que esta desigual- dad suponga una dificultad, será importante
demostrar cercanía con la persona, sobre todo en aquellos momentos en los que ésta está ha-
blando sobre temas difíciles o con una elevada carga emocional. Se pueden emplear expresiones
o gestos que muestren comprensión y empatía (por ejemplo, «debe de ser muy difícil», «parece
que estás atravesando una época difícil», «entiendo que te cueste hablar del tema», acercándole
un pañuelo si está llorando) de modo que la persona sienta el apoyo y comprensión del
entrevistador.

La entrevista clínica implica una serie de características que suponen un reto para cualquier
persona entrevistada, tal y como señalan Segal et al. (2010): se exige o se espera del cliente que
hable de temas privados, o incluso que reexperimente sucesos y recuerdos traumáticos ante una
persona extraña. Esta dificultad se asocia al esfuerzo que en algunas ocasiones supone pedir
ayuda, bien debido al estigma asociado a la enfermedad mental, o tal vez por malas experiencias
con terapeutas previos. Por todo ello, en este tipo de entrevistas es especialmente im- portante el
establecimiento del rapport. El entrevistador/clínico deberá intentar establecer una relación de
confianza, sensibilidad y respeto ha- cia el cliente, algo que es al menos tan importante como
obtener infor- mación. De hecho, tal y como apuntan Hook, Hodges, Segal y Coolidge (2010),
conseguir información no tiene demasiado sentido si el cliente no vuelve a la siguiente sesión o
nunca inicia el tratamiento.

Otro elemento relevante en la interacción de las entrevistas clínicas es tener en cuenta que el
profesional y el paciente a menudo tienen diferentes agendas o temas que quieren tratar en la
entrevista/objetivos que se proponen lograr (Poole y Higgo, 2006). En el caso del entrevis- tado,
la agenda incluye miedos e inseguridades sobre sí mismo y sobre la entrevista en sí. Uno de los
retos del entrevistador será resolver la tensión entre ambas agendas de forma que guíe la
entrevista según su propia agenda, pero sin obviar la del entrevistado, tratando aquellos temas
oportunos aunque no estuvieran en su propia agenda.

El escepticismo clínico es una cualidad de la que deberá hacer gala el entrevistador pues le
permite ser consciente de que el paciente aporta una información idiosincrásica sobre su propio
punto de vista de los pro- blemas.

8.3.3. Peculiaridades respecto al proceso

El proceso que se sigue en la entrevista de evaluación psicológica en el ámbito clínico es el

mismo que en cualquier otra entrevista, pudien- do dividirse en tres fases (inicial, intermedia y
final), como se vio en el capítulo 6. Sin embargo, sí existen una serie de peculiaridades inheren-
tes a este ámbito de la entrevista psicológica. Dependiendo de la fase:

a) Fase inicial

Los dos o tres primeros minutos de la entrevista tienen una gran re- levancia; este primer
contacto con el cliente a menudo servirá para rea- lizar la exploración del estado mental, o al
menos parte de ella (por ejemplo, orientación, atención, lenguaje). La información obtenida du-
rante esos minutos se basa en la observación del entrevistador (por ejemplo, apariencia física,
nivel de conciencia) y alguna pregunta o cuestión casual (por ejemplo, «¿has encontrado rápido
la consulta?, en esta época el tráfico se pone complicado»), que se completarán con in-
formación obtenida previamente de informes de derivación, historiales clínicos o cuestionarios
completados al solicitar la cita. Estos primeros minutos servirán para formular las hipótesis
iniciales y orientar el resto de la entrevista, así como para el establecimiento de las bases de la
re- lación personal y terapéutica (Muñoz, 2003).

En este tipo de entrevistas la fase inicial cobra especial relevancia debido a las preocupaciones
de la persona sobre el entrevistador y las implicaciones de someterse a una evaluación
psicológica. Preguntas del tipo de las siguientes a menudo dificultan la tarea del entrevistador:
«¿quién es el clínico?, ¿es un profesional competente?, ¿es una persona comprensiva?, ¿qué
sabe sobre mí?, ¿de qué parte está?, ¿cuánto tiempo durará la evaluación?, ¿sufriré algún daño?,
¿voy a tener algún control del proceso?». Por ello, responder a este tipo de preguntas ayudará a
que se reduzca la ansiedad de la persona entrevistada y ésta se sienta más cómoda (Shea, 2002).

De cara al desarrollo satisfactorio de la entrevista y del posible trata- miento posterior, es

fundamental en esta primera fase el establecimien- to y mantenimiento del rapport, objetivo
principal de esta fase, puesto que a lo largo de la entrevista se le solicitará al paciente que hable
so- bre problemas y cuestiones íntimas que a menudo tendrá dificultad para expresar. En este
caso la flexibilidad para amoldarse a las necesi- dades del paciente es todavía, si cabe, más
importante.

b) Fase intermedia

Los objetivos específicos de esta fase serán la identificación del pro- blema, la elaboración y
confirmación de hipótesis diagnósticas y una primera toma de decisiones en cuanto a la
conveniencia o no de trata- miento o derivación a otro profesional. En esta fase es cuando el
paciente debe aportar información en respuesta a las preguntas del entrevistador por tanto, la
entrevista se vuelve más directiva. Esta información girará en torno a dos áreas básicas: la
descripción «topográfica» de las conductas problemáticas y la descripción de aspectos
asociados.

Sin embargo, en este tipo de entrevistas más que en otras a menudo encontraremos una serie de
resistencias o barreras que deberemos tener en cuenta a la hora de plantear las preguntas.
Estas barreras pue- den venir dadas por alguno de los siguientes factores, o incluso por varios de
ellos:

➪ Elcontenido de la información. Vamos a preguntar al paciente por aspectos personales que

pueden ser difíciles de expresar o que quizá no haya hablado con nadie por diversos motivos.

➪ La motivación. En muchas ocasiones nos situaremos frente a pa- cientes que han acudido a
nuestra consulta porque una tercera persona se lo ha sugerido o incluso impuesto (por ejemplo,
sus padres, el médico, el juez, etc.). Podría ser el caso de una pacien- te con un trastorno
alimentario que reconoce que tiene un proble- ma pero que no está motivada para el cambio.

➪ La propia naturaleza del problema. La falta de conciencia de en- fermedad es característica

de determinados trastornos mentales. Sería el caso, por ejemplo, de un paciente que está
sufriendo un episodio maníaco y no comparte la necesidad de acudir a consul- ta, o un paciente
que presenta delirios de grandeza.

➪ Incongruencia entre la queja del paciente y el problema principal. En algunos casos el

paciente acude a consulta motivado por una queja que el entrevistador percibe que no es la
principal. Podría ser el caso de un paciente que viene a consulta por problemas con su pareja
pero el entrevistador percibe que puede existir un tras- torno de personalidad a la base. Estos
casos son delicados porque requieren que el entrevistador indague sobre aspectos que el pa-
ciente puede considerar irrelevantes para su problema y al mismo tiempo que no se deje de lado
el problema que describe el pa- ciente.

Ante cualquiera de estas barreras tendremos que tener en cuenta que la información aportada
por el paciente, ya sea a lo largo de la entrevis- ta o a través de autorregistros, probablemente
esté sesgada. En estos ca- sos resulta imprescindible contar con informadores cercanos al
pacien- te que corroboren o amplíen la información necesaria para realizar una evaluación y
diagnóstico apropiados.

c) Fase final
Uno de los principales objetivos de esta fase según Shea (2002) será reforzar al paciente para
que vuelva a una segunda visita, acuda al pro- fesional al que le derivemos o cumpla las tareas
solicitadas. Es recomen- dable no finalizar de forma brusca, dedicar entre cinco o diez minutos a
la información sensible que se ha compartido, reforzando al cliente por su capacidad de
expresión (por ejemplo, agradeciendo el esfuerzo realizado al haber compartido información
personal) y por haber acu- dido a consulta, señalando la dificultad que implica solicitar ayuda
pro- fesional. También es recomendable hacer un resumen de los aspectos más relevantes que se
han abordado sugiriendo la terapia como posible solución a los problemas tratados (Segal et al.,
2010; Sommers-Flanagan y Sommers-Flanagan, 2009) y comprobar que no hemos dejado
asuntos de la agenda del cliente sin tratar (por ejemplo, «¿hay algo más que quieras discutir?»)
(Poole y Higgo, 2006).

Es muy importante no dejar marchar al paciente con un estado de ánimo bajo o peor del que
mostraba al comienzo de la entrevista. Ade- más, se deben manejar posibles resistencias del
paciente al final de la entrevista que en algunos casos pueden ser interpretadas como un
abandono o pérdida por parte del entrevistado. Esta resistencia puede percibirse, por ejemplo,
cuando el paciente aporta información relevan- te a última hora, aunque quizá esta información
se facilite porque ya no se temen las consecuencias de la entrevista (Rojí y Cabestrero, 2008).

En el cuadro 8.1, al final del capítulo, aparecen una serie de aspectos a tener en cuenta a la hora
de realizar una entrevista de evaluación y diagnóstico clínicos.

8.4. RECOGIDA DE INFORMACIÓN:

¿QUÉ INFORMACIÓN RECOGER Y CÓMO?

Siguiendo la descripción inicial realizada de este tipo de entrevistas, la información a recoger

aborda las siguientes áreas: 1) historia clíni- ca o historia personal y del problema; 2) examen
del estado mental o psicopatograma, y 3) diagnóstico clínico. A continuación se enumera cada
uno de los aspectos que habría que evaluar para cubrir estas tres áreas. Sin embargo, queda
fuera de los objetivos de este capítulo el de- sarrollo de estos aspectos.

Para poder definir y comprender adecuadamente cómo se ha desa- rrollado el problema, se

requerirá obtener información sobre el estilo de vida, preocupaciones, debilidades y fortalezas
de la persona, etc., es de- cir, completar lo que se conoce como historia clínica, que entre otros
aspectos incluirá los siguientes: 1) datos de identificación del paciente; 2) datos del referente y
motivo de referencia o derivación; 3) queja o motivo de consulta; 4) descripción del problema
actual; 5) interferencia/ consecuencias del problema actual en la vida diaria; 6) historia y evolu-
ción del problema actual; 7) historia psiquiátrica: problemas mentales anteriores y tratamientos;
8) historial médico; 9) información biográfica relevante para la comprensión del problema (por
ejemplo, aspectos fa- miliares, infancia, académicos, laboral, social, sexual); 10) antecedentes
familiares, y 11) personalidad premórbida. Se puede encontrar una des- cripción más detallada
en Baños y Perpiñá (2002).

Es importante tener presente que el problema principal que se iden- tifique a lo largo de la
entrevista no siempre será el mismo por el que el paciente acude a consulta y a menudo tampoco
se corresponde con el que éste cita en primer lugar.

Además, se requerirá analizar el estado mental del paciente, que puede definirse como una
entrevista de cribado de todas las áreas rele- vantes del funcionamiento cognitivo y emocional
actual del cliente o un modo de evaluar y organizar las observaciones clínicas sobre el estado o
condición mental actuales del cliente (Sommers-Flanagan y Sommers- Flanagan, 2009). Se
requiere la comprensión del paciente de lo que le ocurre y un gran conocimiento de
psicopatología descriptiva para po- der determinar, por ejemplo, si las creencias que éste
mantiene son comprensibles dentro de su marco de referencia o si se trata de ideas delirantes
extrañas y no comprensibles; o si su estado de ánimo es con- secuencia de los pensamientos que
le vienen a la cabeza o es la causa de éstos. La exploración del estado mental se ha descrito
como el equi- valente al examen físico en la medicina general y proporciona informa- ción para
el diagnóstico y elaboración de hipótesis sobre él. Completar el psicopatograma requiere
abordar las siguientes áreas (Baños y Perpi- ñá, 2002; Belloch et al., 2009; Sommers-Flanagan y
Sommers-Flanagan, 2009): 1) apariencia y conciencia de enfermedad, que incluye las carac-
terísticas demográficas y físicas del cliente (estos aspectos a menudo serán observados por el
entrevistador), y el grado en que éste reconoce la existencia, naturaleza y alcance de sus
problemas; 2) conciencia, aler- ta, orientación, atención: conciencia de la propia identidad,
momento temporal y espacial, así como la habilidad para centrarse y mantener el procesamiento
cognitivo en el objetivo apropiado; 3) memoria: habili- dad para recuperar experiencias pasadas,
así como para almacenar y recuperar nueva información; 4) percepción e imágenes mentales,
que incluye la experiencia sensoperceptiva del paciente y la interpretación de los sucesos
externos; 5) lenguaje y habla; 6) forma del pensamiento: cómo piensa el cliente; 7) contenido
del pensamiento: qué piensa el cliente; 8) conciencia de sí mismo, identidad; 9) expresión
afectiva y emocional: tono emocional prevalente del cliente y expresión de éste; 10) actividad
motora y conducta intencional: tipo y calidad de los mo- vimientos motores; 11) funciones
fisiológicas; 12) inteligencia, capaci- dad intelectual, aptitudes, capacidades cognitivas
generales, y 13) área social y relaciones interpersonales. Cabe destacar que, aunque el len- guaje
y pensamiento son alteraciones que no suelen darse de forma paralela, dado que accedemos a la
forma del pensamiento a través del análisis del discurso, a menudo se analizan dentro de una
misma cate- goría. Para una descripción detallada de cada una de estas áreas, véase Baños y
Perpiñá (2002). En el cuadro 8.2 aparecen ejemplos de cada uno de estos tipos de alteraciones.

El estado mental y los datos para la historia clínica del paciente se exploran a través de todo el
proceso de entrevista. Muchas de las áreas se podrán evaluar a través de la observación (por
ejemplo, si mantiene hábitos de higiene), de partes más informales de la entrevista o durante la
recogida de la información para completar la historia clínica. Hablar sobre situaciones de la vida
cotidiana relaja al cliente y facilita que ex- plique mejor sus experiencias. A menudo estos
medios son más fiables que interrogar al cliente con multitud de preguntas estereotipadas sobre
diferentes síntomas, pues, en el caso de pacientes susceptibles, esta ac- titud les induce a
reconocer que padecen todos los síntomas por los que se les pregunta (Poole y Higgo, 2006).
Por tanto, aunque la infor- mación respecto a la historia y el examen mental se ha presentado
por separado, no se trata de tareas independientes, y su evaluación a me- nudo se realizará a la
par.

Por último, el diagnóstico suele realizarse siguiendo los criterios establecidos por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y/o los descritos por la Asociación Americana de
Psiquiatría (APA) y recogien- do información relativa a los ejes propuestos por estas
organizaciones. En la tabla 8.2 aparecen los ejes propuestos por la APA en la última versión del
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR). Otro aspecto a tener
en cuenta es que a menudo los pa- cientes presentan más de un diagnóstico comórbido, de modo
que ha- brá que explorar y determinar cuál de los trastornos es el principal. Es importante
recordar que el objetivo de hacer un diagnóstico no es obtener una etiqueta, sino describir de la
forma más exacta posible el fun- cionamiento del cliente. Para ello resulta útil realizar un
análisis fun- cional del caso detallando los antecedentes y consecuencias de la conducta
problema y explorando cómo las cogniciones (¿qué piensa y cómo?), las emociones (¿qué
siente), las conductas (¿qué hace?) y el contexto (¿dónde aparecen los síntomas?, ¿cuándo?) se
relacionan con la conducta problema. También es importante valorar la sintomatología física,
pues a menudo los pacientes consideran que no tiene que ver con lo psicológico y pueden no
informar de ella (por ejemplo, en los trastornos de ansiedad). En la tabla 8.3 aparece un ejemplo
de cómo el análisis funcional puede guiar el diagnóstico.

TABLA 8.2
Ejes propuestos en el DSM-IV-TR (APA, 2002)

Eje I.

Eje II. Eje III. Eje IV. Eje V.

Trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
Trastorno de la personalidad y retraso mental.
Enfermedades médicas.

Problemas psicosociales y ambientales. Evaluación de la actividad global.

TABLA 8.3
Ejemplo de preguntas a plantearse en un análisis funcional

Carmen informa de que cada vez que está con gente, especialmente si son desconocidos (contexto:
situación social), comienza a sudar y su corazón late más deprisa (síntomas físicos de ansiedad o miedo)
porque le preocupa que pueda decir algo de forma incorrecta (síntomas cognitivos). Además, su
ansiedad disminuye cuando evita o escapa (conducta) de la situación so- cial, algo que mantiene (y
refuerza) la conducta evitación.

La recogida de la información durante la entrevista se realizará, se- gún Muñoz (2003), por tres
vías: la observación, la conversación y la exploración. La observación de la conducta del
entrevistado aportará in- formación relevante para la valoración del estado mental, como por
ejemplo respecto a la apariencia (por ejemplo, si mantiene hábitos de higiene, si la vestimenta es
adecuada, etc.), si mantiene el contacto ocular o si se detecta congruencia entre la conducta
verbal y la no verbal. La conversación informal durante los primeros minutos de la entrevista en
la fase inicial puede revelar información relevante, como el nivel de comprensión del paciente o
su estado de ánimo. Finalmente, la vía de la exploración adquirirá una relevancia especial tanto
para recabar la in- formación sobre la historia clínica como para realizar la valoración del estado
mental o su diagnóstico clínico. Esta exploración se puede reali- zar a través de entrevistas, que
variarán en función de su grado de es- tructuración.

Como se comentó en el capítulo 1, las entrevistas no estructuradas permiten al entrevistador,

un clínico, realizar sus propias preguntas en función de las características y preocupaciones del
cliente. Esta libertad permitirá evaluar de forma idiosincrásica las características del cliente y
hará que las preguntas estén orientadas en función de la formación, orientación, intuición y
experiencia de quien realiza la entrevista (Mi- ller, 2010). Por el contrario, las entrevistas
estructuradas exigen que cualquier entrevistador realice las mismas preguntas a todos los
clien- tes, y, para que resulten naturales y fluidas, requieren, además, prepa- ración específica
para realizarlas. En la tabla 8.4 se incluyen algunas ventajas e inconvenientes de estos tipos de
entrevistas (Miller, 2010; Muñoz, 2003).

En muchos casos es necesario utilizar entrevistas estructuradas y re- gistrar la información de

manera exhaustiva: por ejemplo, cuando tene- mos que completar un protocolo específico
porque así lo exige el lugar en el que trabajamos, o porque así nos lo ha pedido otro profesional,
o la administración laboral, social, judicial o sanitaria a la que acude el cliente, o porque se trata
de una investigación que requiere un alto gra- do de control y estandarización. Ya se ha
comentado en los capítulos 1 y 5 que uno de los peligros de utilizar entrevistas altamente
estructura- das es convertirlas en un interrogatorio y dificultar el establecimiento de una buena
relación con el cliente. ¿Cómo solucionar este problema? En primer lugar, el entrevistador debe
conocer a fondo el formato de en- trevista estructurada que va a realizar, de tal modo que la
formulación de las preguntas sea lo más «personalizada» posible: por ejemplo, inten- tar leer las
preguntas lo menos posible, realizar comentarios empáticos después de las respuestas, etc.
Segundo, debe explicar antes de comen- zar cuál es el objetivo de la entrevista, cuántos
apartados tiene, por qué tiene que hacerla de ese modo, etc. Y tercero, siempre que sea posible,
dedicar al menos la primera mitad del tiempo previsto para la entrevis- ta a preguntas abiertas
que permitan al cliente exponer sus problemas

TABLA 8.4

Características de las entrevistas no estructuradas y estructuradas

ENTREVISTAS
ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS
NO ESTRUCTURADAS
Mayor flexibilidad a la hora de reali- zar las
Inflexibles: se hacen las mismas pre- guntas a todos
preguntas, que permitirá que se centren en las
los clientes, indepen- dientemente de sus
principales preocu- paciones del cliente, algo que
características.
facili- tará el establecimiento del rapport.
Peores propiedades psicométricas:
Mejores propiedades psicométricas:

➪ Reducida validez y fiabilidad.

➪ Aumento de la validez de con- tenido.
➪ Baja concordancia entre entrevis-

➪ Mayor concordancia entre entre- vistadores.

tadores.
Se suele realizar un solo diagnóstico:
Cubren más categorías diagnósticas y
psicopatológicas:
➪ Mayor brevedad.
➪ No suelen explorarse posibles co-
➪ Más largas y tediosas.
➪ Se abordan todos los diagnósticos.
morbilidades.
Resultan muy útiles en el ámbito de la investigación
para obtener ba- ses de preguntas diagnósticas con
Se emplean especialmente en el ámbito clínico.
alta calidad, operativizan los crite- rios diagnósticos y
facilitan los estu- dios epidemiológicos.

o preocupaciones sin las limitaciones de un guión preestablecido. Por otro lado, hay que ser
conscientes de que una buena entrevista clínica puede requerir más de una sesión. Es decir, que
no siempre es posible ni conveniente obtener «toda» la información en un único momento.

Por otro lado, en algunas ocasiones podemos encontrarnos con que, a pesar de que estamos
prácticamente seguros de que estamos realizan- do bien el proceso de la entrevista, tenemos
dificultades para obtener información de un paciente. En estos casos debemos plantearnos si ta-
les dificultades pueden ser reveladoras, en sí mismas, de un proble- ma que requiere ser
abordado y diagnosticado de modo explícito. Por ejemplo, puede estar indicando desconfianza
hacia el entrevistador o hacia el objetivo y finalidad de la entrevista, o reflejar ambivalencia de
un cliente, que se debate entre colaborar y no hacerlo, o revelar un es- tilo de personalidad
disfuncional, o dificultades en las relaciones inter- personales, e incluso deterioro cognitivo.
Algunas de las áreas del estado mental pueden valorarse también con entrevistas con cierto
grado de estructuración, como el examen del estado mental o minimental (Foldstein,
Foldstein y McHugh, 1975), cuya adaptación al español se ha realizado por el grupo de Lobo
(Lobo, Saz, Marcos et al., 2002). Se trata de una prueba estandarizada com- puesta por 30
preguntas que evalúa de manera rápida, en cinco minutos aproximadamente, la orientación
espaciotemporal, memoria, lenguaje, comprensión, seguimiento de instrucciones y
funcionamiento cognitivo general del cliente. Esta prueba se lleva a cabo cuando el
entrevistador valora que existe un posible problema cognoscitivo, y el resultado que otorga la
prueba es un índice de déficit cognitivo, no un diagnóstico.

Para averiguar la información necesaria para realizar el diagnóstico clínico, se pueden emplear
también entrevistas no estructuradas por medio de las cuales se abordan las áreas más relevantes
siguiendo el conocimiento del clínico sobre los criterios diagnósticos, guiándose por los datos
obtenidos a través del examen del estado mental realizado y haciendo preguntas que permitan
confirmar o rechazar nuestras hipó- tesis. Pero también se pueden emplear entrevistas
estructuradas que en general siguen los criterios diagnósticos de la OMS (por ejemplo, CIDI,
IPDE) y/o los descritos por la APA (por ejemplo, SCID).

La SCID I (Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I del DSM-IV; First,
Spitzer, Gibbon y Williams, 1996; traducción 1999) es una entrevista semiestructurada que
evalúa trastornos del eje I si- guiendo los criterios establecidos en el DSM-IV. Presenta una
buena fiabilidad y validez diagnósticas, y se emplea frecuentemente en el ám- bito de
investigación de trastornos de ansiedad, de personalidad y del estado de ánimo. La última
versión está adaptada a los criterios del DSM-IV-TR (First et al., 2002), y desde su publicación
se han realizado revisiones periódicas que se encuentran publicadas en la página web de la
SCID ([Link] Siguiendo la misma línea, la SCID II (First, Spitzer, Gibbon y
Williams, 1997) valora los trastornos de per- sonalidad.

La CIDI (Composite International Diagnostic Interview; Kessler y Ustun, 2004) es una

entrevista diseñada como herramienta de ayuda diagnóstica de las principales categorías
incluidas en las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV. Y la IPDE (International Personality
Disorder Examination; Loranger et al., 1994; en castellano, López-Ibor, Pérez y Rubio, 1996)
permite evaluar los trastornos de personalidad siguiendo los cri- terios del DSM y de la CIE.

La MINI (International Neuropsychiatric Interview; Sheenan et al., 1997; versión en castellano,

Ferrando et al., 2000) es una entrevista diagnóstica estructurada de breve duración que explora
los principales trastornos psiquiátricos del eje I del DSM-IV y la CIE-10.

También se han desarrollado entrevistas estructuradas específicas que se centran en un grupo de

trastornos, como la ADIS IV, que anali- za los trastornos de ansiedad (DiNardo, Brown y
Barlow, 1994), y la SADS, que evalúa los trastornos afectivos y la esquizofrenia (Spitzer, 1978)
y está basada en los criterios diagnósticos de investigación.

8.5. ELEMENTOS DIFERENCIALES DE ESTE TIPO DE ENTREVISTA

Entre las diferencias fundamentales entre este tipo de entrevistas y las que se van a ir
describiendo a lo largo de este manual con otras fun- ciones, cabe mencionar:

➪ Elobjetivo final de la entrevista es hacer una evaluación y un diag- nóstico correctos y

permitir la planificación de un tratamiento.
➪ Aunque en todas las entrevistas el entrevistador se plantea hipóte-

sis, en este caso será sobre diagnósticos de trastornos mentales cu- yos criterios debemos
manejar para poder dirigir las preguntas en ese sentido.
➪A diferencia de las entrevistas terapéuticas, aquí se evaluarán sín- tomas y problemas
psicológicos, y la entrevista será el paso pre- vio a cualquier tipo de tratamiento o intervención.

➪A la hora de recabar información, en las entrevistas de evaluación debemos tener en cuenta

posibles ganancias secundarias que esté obteniendo el entrevistado, tanto de forma consciente
como in- consciente.

➪ Para poder realizar este tipo de entrevistas se requiere un buen co- nocimiento
psicopatológico y diagnóstico, y esto es aún más rele- vante si se trata de entrevistas no
estructuradas. Para emplear las entrevistas estructuradas se requiere formación específica sobre
su empleo.

➪ En este tipo de entrevistas más que en otras, como, por ejemplo, las de selección de personal,
es especialmente importante el clima, que debe ser relajado, cálido y empático. Esta necesidad
vie- ne determinada en parte por el tipo de información que se mane- ja: se trata de información
privada a menudo con una alta carga emocional. Este aspecto hará que los clientes muestren
reticencias a hablar de diversos temas, especialmente si no se ha creado el clima adecuado. Por
todo ello, en este tipo de entrevistas adquie- ren una gran importancia las habilidades de saber
preguntar y sa- ber escuchar por parte del entrevistador.

Asimismo, cabe tener en cuenta que la evaluación se realiza sobre personas con problemas, de
modo que en ocasiones puede ser difícil efectuarla e incluso a veces será aconsejable posponerla
para otro mo- mento. Estos aspectos se pueden valorar en la exploración que se rea- liza en la
fase inicial de la entrevista (Muñoz, 2003). Por ejemplo, en de- terminadas ocasiones la
gravedad del trastorno es tal que la persona no es capaz de seguir con atención la entrevista (por
ejemplo, pacientes con depresiones muy graves o con un brote psicótico), o presenta défi- cit
permanentes que desaconsejan su uso (por ejemplo, retraso mental grave o demencias graves), o
puede requerir atención clínica inmedia- ta, por lo que la entrevista debería posponerse (por
ejemplo, ataque de pánico, intento autolítico).

8.6. RESUMEN

En este capítulo se han revisado las características generales de la entrevista de evaluación

realizada en el contexto clínico. Este tipo de entrevistas siguen los patrones generales pero
presentan algunas pecu- liaridades. En ellas, el entrevistador, frecuentemente un clínico, trata de
recabar gran cantidad de información y organizarla mientras observa al paciente y examina su
estado mental. Además, intentará obtener infor- mación que le permita comprender los
problemas del paciente y el con- texto en el que se han desarrollado, así como llegar a un
diagnóstico. Para conseguir esta información, necesitará poner en práctica en primer lugar las
técnicas de escucha activa y progresivamente irá empleando técnicas más directivas para
obtener los datos necesarios para contrastar las hipótesis diagnósticas. Sin embargo, recabar
información es sólo uno de los objetivos de este tipo de entrevistas, en las que será igualmente
relevante establecer una relación de confianza y empatía con el entrevis- tado, algo que
facilitará la obtención de información y la adherencia al tratamiento en caso de que fuera
necesario.