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Registro de Accidentes Laborales

Este documento es un registro de accidentes de trabajo que recopila información sobre el empleador, el trabajador accidentado, los detalles del accidente e investigación, y las medidas correctivas. El objetivo es registrar datos sobre accidentes laborales para su posterior análisis e implementación de acciones preventivas.

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Kiara Vargas
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Código: FOR-SST-006

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO


Revisión: 01
Versión: 1.0
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Vigencia a partir:
N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1. RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN 3. DOMICILIO (Dirección, distrito, 5. N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
2. RUC 4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL provincia, departamento) LABORAL

6. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONCIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:


DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7. RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN 9. DOMICILIO (Dirección, distrito, 11. N° TRABAJADORES EN EL
8. RUC 10. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL provincia, departamento) CENTRO LABORAL

12. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONCIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR:


13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14. N° DNI/CE 15. EDAD

23. N° HORAS TRABAJADAS


17. PUESTO DE 18. ANTIGÜEDAD 22.TIEMPO DE EXPER. EN
16. ÁREA 19. SEXO F/M 20. TURNO 21. TIPO DE CONTRATO EN EL JORNADA LABORAL
TRABAJO EN EL EMPLEO EL PUESTO DE TRABAJO
(antes del accidente

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO


24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE 25. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN 26. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE 29. N° DÍAS DE DESCANSO 30. N° DE TRABAJADORES
27. MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
(de ser el caso) MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL
MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE
31. DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (de ser el caso):
32. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

33. DESCRPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO


CAUSA INMEDIATA:
* Acto inseguro:
* Acto inseguro:

CAUSA BASICA:
* Factor de trabajo: Identificación y evaluación deficiente de exposición a perdida:

* Factor personal: Rutina, monotonia trabajos no importantes:


34. MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejcución


propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente,
en ejecución)

35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN:

FIRMA:
Nombre de la persona que hace la manifestación:

DNI: CARGO:

FIRMA:
Nombre del que recibe el documento:

DNI: CARGO:

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