MAMA

Trastornos del desarrollo

Restos de la cresta mamaria: Mamas o pezones supernumerarios (engrosamientos epidérmicos) a lo largo de la
cresta mamaria, desde la axila hasta el periné. Politelia (pezones supernumerarios), Polimastia (mama
supernumeraria)
Tejido mamario axilar accesorio: sistema ductal se extiende hacia el tejido subcutáneo de la fosa axilar (cola
axilar de Spence). El epitelio puede experimentar cambios con la lactancia (masa palpable) o dar lugar a
carcinomas fuera de la mama propiamente dicha. Es frecuente en embarazadas.
Inversión congénita del pezón: La falta de eversión del pezón.

Inflamatorios
Son infrecuentes, < 1% y presentan dolor, tumefaccion y eritema.
Mastitis: Ocurre en el primer mes de la lactancia por infección Staphylococo aureus. La mama aparece
eritematosa y dolorosa y existe fiebre.
Mastitis periductal: 90% son fumadores. Se produce una metaplasia escamosa queratinizante que se
profundiza en el conducto galactóforo formando tapones de queratina, dilatación ductal y ruptura, esto genera
una respuesta inflamatoria crónica y granulomatosa, que cura con fibrosis. Clínicamente hay masa subareolar
eritematosa y dolorosa; inversión o retracción del pezón y supuración.
Ectasia ductal mamaria: 5° o 6° décadas de la vida, en mujeres multíparas. Hay obstrucción y dilatación de los
conductos principales y estasis de las secreciones, lleva a ruptura ductal y reacción inflamatoria estromal con
predominio de plasmocitos (Mastitis de células plasmáticas).
Clínicamente: masa periaerolar palpable, asociada a secreción blanca espesa y retracción cutánea, fibrosis e
inversión del pezón.
Mastitis granulomatosa: Las causas incluyen enfermedades granulomatosas sistémicas (granulomatosis de
Wegener o sarcoidosis), e infecciones granulomatosas causadas por micobacterias (en inmunodeprimidos),
ocurre sólo ocurre en mujeres multíparas limita a los lobulillos.

LESIONES EPITELIALES BENIGNAS

Cambios mamarios no proliferativos (fibroquisticas)
Más frecuente, entre los 20 y los 40 años, mayor incidencia antes de la menopausia.
Los desequilibrios hormonales se consideran fundamentale, ya sea un exceso de estrógenos o un déficit de
progesterona. El consumo de anticonceptivos orales disminuye el riesgo de alteraciones fibroquísticas debido a
que aportan cantidades equilibradas de progesterona y estrógenos.
MORFOLOGIA: tres patrones principales:
Quistes
Dilatación de los conductos extra o intralobulillares.
Habitualmente multifocales y bilaterales; con aumento difuso de la consistencia y carácter nodular bien
delimitado.
Los quistes pequeños y densamente agrupados dan lugar a sensación de perdigones con la palpación.
Los quistes de gran tamaño (3cm) aparecen como masas aisladas y duras. Pueden dar lugar a aparición a
microcalcificacion. Con frecuencia, los quistes están revestidos por grandes células cúbicas o cilíndricas, con
citoplasma acidófilo (metaplasia apocrina).
Fibrosis
Los quistes se rompen y liberan el material de secreción hacia el estroma. La inflamación crónica y la fibrosis
cicatrizal contribuyen a la dureza de la masa palpable de la mama.

Adenosis
Incremento en el número de unidades acinares por lobulillo. La luz de la glándula suele estar aumentada de
tamaño y no existe distorsión de la arquitectura. En ocasiones se pueden observar calcificaciones en la luz.

Mastopatia proliferativa
Conllevan a mayor riesgo de desarrollo de carcinoma.

Hiperplasia epitelial
Incremento del número de capas celulares por encima de la membrana basal y puede deberse a un aumento de
la proliferación, o incapacidad de las células para sufrir apoptosis. Cuando existen más de cuatro capas celulares,
aumenta el riesgo de que aparezca un carcinoma.

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MORFOLOGIA: El epitelio proliferativo adopta la forma de masas solidas que se extienden y ocupan la luz del
conducto. Pueden existir grados variables de atipia celular (hiperplasia atípica).
La hiperplasia ductal atípica tiene similitud histológica con el carcinoma ductal in-situ. Sin embargo, tienen una
extensión limitada y no ocupan completamente los espacios ductales. Solo pequeña parte evolucionan Ca.
La hiperplasia lobulillar atípica: proliferación, es similar a la del carcinoma lobulillar in-situ pero que no extiende
más del 50% de los ácinos en un lobulillo, ni ocupa por completo los conductos.
Adenosis esclerosante
Incremento en el número de acinos distorsionados y comprimidos, con aumentos del tamaño de los lobulillos.
Suele ser bilateral, Con frecuencia, aparecen calcificaciones mamográficas. Ocurre 30 a 40 años. Es menos
frecuente que la hiperplasia.
MORFOLOGIA: nódulo definido duro con consistencia cartilaginosa. En los cortes la zona afectada no está bien
delimitada. El número de ácinos por cada conducto terminal esta aumentado el doble. Los acinos están
comprimidos y distorsionados en las porciones centrales de la lesión, pero dilatados en la periferia. Las células
mioepiteliales son prominentes.
Conlleva a un riesgo importante de cáncer en fases posteriores

Papilomas de conductos pequeños

Aparecen en la profundidad de la mama y se asocian a enfermedad mamaria proliferativa. Suelen ser
asintomáticos.
MORFOLOGIA: en la luz de los conductos aparecen ejes fibrovasculares revestidos por dos capas célulares.
El aumento en el riesgo de cáncer es proporcional al tipo de enfermedad mamaria proliferativa y en la
presencia de atipia:
o Sin riesgo de Ca mama: adenosis, alt quísticas, metaplasia apocrina, hiperplasia epitelial leve.
o Aumento ligero del riesgo: adenosis esclerosante, hiperplasia epitelial moderada, papilomas.
o Aumento moderado del riesgo: hiperplasia epitelial atípica, ductal o lobulillar.
Los antecedentes familiares de cáncer de mama incrementan el riesgo en todas las categorías.
La hiperplasia lobulillar atípica se asocia a un riesgo más elevado de cáncer en las mujeres pre menopáusicas,
mientras que la hiperplasia ductal atípica en las mujeres pre y postmenopáusicas.

TUMORES ESTROMALES
El fibroadenoma y tumor filoides, se originan en el estroma intralobulillar.
El estroma interlobulillar es el origen de tumores del tejido conjuntivo ej. lipomas y angiosarcomas.

Fibroadenoma
Benignos, más comunes, en mujeres de 20 a 40 años y con frecuencia son múltiples y bilaterales. Pueden ser
dolorosos y palpables o con calcificaciones. Responde a las hormonas por lo que en lactancia o embarazo puede
aumentar de tamaño e imitar a un carcinoma. El estroma experimenta hialinización y se calcificacion post
menopausia.
Morfología: Son proliferaciones de conductos, revestidos por células epiteliales bien diferenciadas y estroma
conectivo laxo que comprime y deforma dichos conductos. Crecen como nódulos esféricos bien circunscritos,
móviles y elásticos. Tamaños 1-15cm.
Los fibroadenomas con quistes >0,3 cm se asocian a un aumento leve del riesgo de cáncer.

Tumor Filodes (PHYLLODES)

Originados en el estroma intralobulillar y son sarcomas mamarios (5%). Se presentan en mujeres de 55-65años.
Son masas palpables. Tienen un comportamiento benigno y la mayor parte no son quísticos. Tienen un
componente estromal (sarcoma) y uno epitelial.
Morfología: su tamaño va desde cm hasta lesiones masivas. Estas tienen protrusiones bulbosas por presencia de
nódulos de estroma en proliferación cubiertos de epitelio. Deben ser extirpados con márgenes amplios o
mediante mastectomía para evitar recidivas locales.
Tumor Filodes benigno: Son los más frecuentes, Estroma muy celular, mucha mitosis, proliferación ductal,
crecimiento rápido y alta tendencia a recidiva. Pueden adquirir gran tamaño pero no metastatizan.
Tumor Filodes maligno: nódulos delimitados/sin límites precisos. Poseen proliferación neoplásica y
diferenciación fibro, condro, osteo, rabdomio o liposarcomatosa. Se acompaña de proliferación de conductos
no neoplásica. Las metástasis son muy frecuentes.

Tumores estromales malignos (SARCOMAS)

Angiosarcoma, rabdomiosarcoma, liposarcoma, leiomiosarcoma, condrosarcoma y osteosarcoma.
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TUMORES EPITELIALES
Papiloma intraductual (de conductos grandes)
Son lesiones solitarias en el interior de los conductos o senos galactóforos. Son benignos y no precursoras de
carcinoma papilar. Representan proliferaciones papilares de células del epitelio ductal. Se inician clínicamente
por secreción serosa o hemática espontánea y unilateral.
Morfología: <12 cm y están constituidas por múltiples papilas ramificadas, con eje de tejido conjuntivo y
cubierto por células epiteliales, creciendo dentro del seno o conducto galactóforo dilatado.

CARCINOMA DE MAMA
Neoplasia maligna no cutánea más común en las mujeres. La mayoría son positivos para receptores de
estrógenos (RE).
FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES.
-Edad
-Edad de menarquia
-Edad del primer parto tras un embarazo a termino
-Familiares en primer grado con cáncer de mama
-Hiperplasia atípica
-Raza/ etnia
-Exposición a los estrogenos
-Densidad mamaria
-Exposición a la radiación
-Carcinoma de la mama contralateral o del endometrio
-Dieta
-Obesidad
-Ejercicio
-Lactancia
-Tabaco

ETIOLOGIA
Esporádicos, relacionados con la exposición a hormonas en etapa posmenospausica o hereditarios
asociados a mutaciones en la línea germinal.
CLASIFICACION DE CARCINOMA DE MAMA
Más del 95% son ADENOCARCINOMAS divididos en CARCINOMAS IN SITU y CARCINOMAS INVASIVOS.

CARCINOMA IN SITU
Proliferación neoplásica en conductos y lobulillos, limitada por la membrana basal.
Ductal (CDIS) 90%: Corresponden al 50% de los canceres detectados en las mamografías.
Se detectan a causa de las calcificaciones y la fibrosis periductal. Consisten en una población
clonal maligna de células. Se divide en subtipos:
o COMEDOCARCINOMA: Presencia de láminas solidas de células pleomorfas con núcleos
hipercromaticos y áreas de necrosis central. Las membranas celulares necróticas forman
microcalcificaciones en grupos o lineales y ramificadas. Es común la fibrosis periductal. Se
lo llama así por su secreción pastosa amarillenta (comedon), miden hasta 10 cm.
o CDIS DISTINTO DEL COMEDOCARCINOMA: población monomorfa de células.
El CDIS cribiforme, células forman espacios redondos regulares (saca bocados).
El CDIS solido llena los espacios.
El CDIS papilar ejes fibrovasculares que se extienden por conductos y revestidos por
células monomorfas columnares altas.
El CDIS micropapilar: protrusiones bulbosas sin un eje fibrovascular.
Las calcificaciones se forman sobre secreciones intraluminales.
o ENFERMEDAD DE PAGET: Manifestación rara del cáncer de mama en el pezón y
conductos galactóforos mayores. Consiste en una erupción eritematosa unilateral con
una costra escamosa. El prurito es frecuente. Las células malignas (de paget) se
extienden desde el CDIS dentro del sistema ductal a través de los senos galactóforos en
la piel del pezón sin cruzar la memb basal. En la clínica líquido extracelular puede salir a la
superficie del pezón. Existe una masa palpable en la mayoría de las mujeres con enf. De
paget, por consiguiente la mayoría de las mujeres sin masa palpable solo tienen CDIS. Los
carcinomas suelen ser poco diferenciados y RE negativos.
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 o CDIS CON MICROINVASION: existe un área de invasión a través de la membrana basal en
el estroma <0,1 cm. Se observa en asociación con el comedocarcinoma.
La mastectomía en los casos de CDSI resulta curativa en más del 95% de los pacientes.
Los principales factores de riesgo de recidiva son: 1) grado, 2) tamaño, 3) márgenes.

Lobulillar (CLIS) 10%: siempre es hallazgo de biopsia, ya que no se asocia a calcificaciones o reacciones
estromales que produzcan densidades mamográficas. El CLIS es bilateral en el 40 % de los casos, en
comparación con el 20% de los casos del CDIS. Es más frecuente en mujeres jóvenes.
La hiperplasia lobulillar atípica, el CLIS y el carcinoma lobulillar invasivo están formados por células no
cohesivas con nucleos ovales y nucléolos pequeños. Las células carecen de E-cadherina lo que conduce
a un aspecto redondeado sin conexiones con las células adyacentes, hay células en anillo de sello
positivas para mucina. El CLIS no suele distorsionar la arquitectura subyacente por lo que los acinos
permanecer reconocibles como lobulillos. Siempre expresa RE y RP (recp de progesterona). Las mujeres
con CLIS suelen desarrollar carcinomas invasivos.

CARCINOMA INVASOR o INFILTRANTE

Penetra en el estroma a través de la membrana basal, invade la vascularización y llega a ganglios linfáticos
regionales y sitios distantes. En mujeres jóvenes o mayores que no se realizaron una mamografía, el carcinoma
invasor casi siempre se presenta como una masa palpable. Para cuando un cáncer llega a palparse, casi la mitad
de los pacientes tienen metástasis ganglionares axilares. Los ganglios linfáticos pueden afectarse hasta tal punto
que pueden bloquear el área local de drenaje y producir un linfedema y engrosamiento de la piel, un cambio
conocido como piel de naranja.
En mujeres mayores sometidas a una mamografía, los carcinomas invasores se presentan como una zona de
densidad.
Raramente, el cáncer de mama se presenta como una metástasis axilar o a distancia. En la mayoría de los casos,
el carcinoma primario es pequeño o está oculto por tejido mamario denso.
Hay distintos tipos de carcinoma invasor, estos son:
 Carcinoma no especial (ductal)
 Carcinoma lobulillar
 Carcinoma medular
 Carcinoma mucinoso (coloide)
 Carcinoma tubular
 Carcinoma papilar
Carcinoma de tipo no especial o ductal
75 a 80% de los carcinomas invasores, presentes en la mayoría de los casos en CSE. Son los más frecuentes. Es de
fundamental importancia pronostica determinar el grado de diferenciación, en que una neoplasia semeja o no
las estructuras mamarias. Cuando forma pseudoglándulas, posee bajo grado nuclear y escasas mitosis es bien
diferenciado (mejor pronóstico). Cuando son masas sólidas de células bizarras con numerosas mitosis es poco
diferenciado (peor pronóstico).
Los tumores bien diferenciados consisten en túbulos revestidos por células mínimamente atípicas. Otros están
formados por sabanas anastomóticas de células pleomorficas.
Morfología: Firmes a duros y de bordes irregulares. En el centro existen pequeños focos punteados o estrías de
estroma elástica blanca y ocasionalmente pequeños focos de calcificación. Hay abundante producción de tejido
fibroso estromal inducido por el carcinoma (carcinoma escirro).

Carcinoma lobulillar
15 y el 20% de los carcinomas invasores.
Macroscopía: Se presentan como una imagen estrellada de crecimiento difuso, la mayoría son firmes o duros de
bordes irregulares.
Microscopía: Patrón de células infiltrantes en hilera, con frecuencia de solo una célula de anchura (fila india) o
en grupos poco cohesivas. Las células tumorales están frecuentemente dispuestas en anillos concéntricos
alrededor de conductos normales.
Tienen un patrón metastásico diferente. Las metástasis más frecuentemente observadas son al peritoneo y
retroperitoneo, leptomeninges (meningitis carcinomatosa), tubo digestivo, ovarios y útero.
Carcinoma medular
Masa bien circunscrita y puede confundirse con un fibroadenoma. Representa alrededor del 5% de los
carcinomas mamarios.
Microscopia: nódulos blandos y carnosos, bien delimitados.
Microscopia: Las células grandes con núcleos claros y prominentes, rodeadas por una intensa reacción
inflamatoria linfocitaria.

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 Carcinoma mucinoso (coloide)
Es infrecuente (1-6%). Tiende a producirse en mujeres postmenopausicas y puede crecer lentamente durante
varios años.
Macroscopia: Extremadamente blando y tiene la consistencia y aspecto de una gelatina gris azulada.
Microscopia: Las células tumorales están agrupadas en pequeñas islas de células en grandes lagos de mucina
que empujan el estroma adyacente.
Carcinoma tubular
Normales a 40 años. Corresponden el 1 a 3% de los carcinomas.
Constan exclusivamente de túbulos bien formados. Sin embargo no existe una capa de células mioepiteliales y
las células tumorales en contacto directo con el estroma. Son típicas las protrusiones apocrinas y pueden existir
calcificaciones intraluminal.
Carcinoma papilar invasor
Son raros (1%). Se observa comúnmente en CDIS, La presentación clínica es similar a la de los carcinomas TNE,
aunque el pronóstico general es mejor.

VER: TTo cáncer de mama y biopsia del cuadernillo

Características comunes a todos los carcinomas infiltrantes
En ausencia de detección mamográfica, el carcinoma invasivo se presenta casi siempre como una masa palpable.
Los tumores palpables se asocian a metástasis ganglionares axilares en más del 50% de las pacientes. Los
carcinomas de mayor tamaño pueden estar fijos a la pared del tórax o causar retracciones de la piel. Cuando el
tumor afecta a la porción central de la mama, puede producir retracción del pezón. La afectación de los linfáticos
puede ser tan marcada como para bloquear la piel del área drenada y causar linfedema y engrosamiento
cutáneo. En tales casos, la fijación de la piel a la mama por los ligamentos de Cooper imita el aspecto de una
cáscara de naranja, lo que se conoce como piel de naranja.
METASTASIS
a) Ganglios axilar: Son los más frecuentemente afectados, generalmente homolaterales
b) Ganglios supraclaviculares: Es de mal pronostico
c) Ganglios de la mamaria interna: Su estado depende de la localización
d) Ganglios linfáticos de otras localizaciones
e) VIA HEMATICA: Es una vía frecuente y en ocasiones son anteriores a las linfáticas. Puede afectar a cualquier
tejido u órgano, lo más frecuentes son: Pulmón, medula ósea, hígado, cerebro.

ESTADIFICACION DEL CANCER DE MAMA

Se utiliza el sistema de TNM: T: tamaño; N: número de ganglios axilares con metástasis; M: presencia de
metástasis a distancia
T: T0: ninguna evidencia macroscópica de tumor
T1: Tumor que no supera los 2 cm
T2: tumor entre 2- 5 cm
T3: tumor mayor 5cm
T4: tumor de cualquier dimensión que compromete piel, pared toraxica, o carcinoma inflamatorio
N: N0: sin metástasis en ganglios axilares
N1: metástasis en ganglios axilares homolaterales
N2: metástasis en ganglios axilares con fijación a estructuras vecinas o conglomerados
N3: metástasis en la cadena mamaria interna
M: M0: ninguna evidencia de metástasis a distancia
M1: presencia de metástasis a distancia.
TX: combinación de cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonaterapia. La elección del tx depende del estadio
TNM, tipo de tumor, características personales del paciente.
En los tumores confinados a la mama se realiza:
 Cirugia conservadora.
 Mastectomía subradical.
 Hormonoterapia.
 Quimioterapia.
ESTUDIOS INMUNOHISTOQUIMICOS EN EL CANCER DE MAMA
1. RC hormonales (estrógenos y progesterona), si es + es hormonodependiente y se inhibe con
tamoxifen.
2. HER 2 neu, si es + se trata con trastazumab.
3. KI67 marcador de proliferación celular.
Si los 3 son negativos: se hace terapia triple, aplicando quimio y radioterapia.