Seguros Personales

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS SOLICITUD DE BENEFICIOS

(Llenarla a computadora o con letra de imprenta)
Nombre del producto: ________________________________________________

Póliza No. Reclamo No.

INFORMACIÓN SOBRE EL ASEGURADO

Nombre del Asegurado Directo: ___________________________ ___________________________ ___________________________

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE
No. Identificación: _________________________________ Teléfono: _________________ Correo electrónico: ________________________

Dirección exacta o Apartado Postal:___________________________________________________________________________________________

Cuenta IBAN del Asegurado Directo:

Moneda: Colones Dólares Otro: ______________________

Yo ___________________________________________________________________ documento de identidad N°____________________________,

autorizo para que los montos resultantes de la indemnización de los gastos médicos presentados, sean depositados en la cuenta cliente

N°_______________________________________, Moneda _______________ del banco _________________________________________________,

la cual se encuentra a nombre de ____________________________________________ con documento de identidad ___________________________.

INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE
Nombre del Paciente:
___________________________ ___________________________ ___________________________
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE
No. Identificación: __________________________________ Edad: _______________ Fecha de Nacimiento: ________________________________

Profesión u Oficio: ____________________________________________________ Género: Masculino Femenino

RELACIÓN CON EL ASEGURADO: Cónyuge Mi persona Hijo (a)

Compañía en la que labora o Centro de Estudios: _________________________________________________________________________________

¿Tiene seguro médico con otra compañía aseguradora? SI NO
Nombre de la compañía ____________________________________________________________ No de póliza ______________________________
INFORMACIÓN SOBRE EL RECLAMO

El reclamo fue a consecuencia de: ENFERMEDAD ACCIDENTE MATERNIDAD OTROS

Naturaleza de la dolencia o enfermedad (detalle los síntomas, si se debió a accidente, dónde, por qué y cómo pasó) Consecuencias _______________

_____________________. Primeros síntomas manifestados de la enfermedad o accidente: _______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha:________________________________ Lugar:________________________________ Ocupación:________________________________

¿Se debió esta dolencia a la ocupación del paciente?: SI NO

Indique nombre y teléfono de los testigos que presenciaron el accidente: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Si estuvo hospitalizado indique el nombre del hospital y días que estuvo recluido: ________________________________________________________
Nombre y domicilio del médico (s) que le prestó (aron) los primeros auxilios. Indique si es médico habitual del Asegurado. En caso de enfermedad indique
el nombre del médico que lo atiende:”
Primera fecha consulta
NOMBRE DIRECCIÓN
día mes año

Por este medio certifico que las respuestas anteriores son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento y autorizo a todos los doctores u otras personas
que me examinaron y a todos los hospitales o cualquiera otras instituciones para que suministren información completa (adjuntando copias completas de
sus archivos) en relación con este reclamo al INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS (INS). Asimismo autorizo a los funcionarios que el I.N.S designe,
para consultar y recopilar toda la información contenida en mis expedientes en cualquier otro centro hospitalario, clínica o consultorio ya sea privado o
perteneciente a la Caja Costarricense del Seguro Social.
Nombre y cédula del reclamante Firma Fecha

INS-F1008255 08/2020 Imac/rmm

 DECLARACIÓN JURADA DEL MÉDICO DE CABECERA PARTE B
(Llenarla a computadora o con letra imprenta)

Nombre del Paciente: Edad:

Graciela cordero de Marquez 80
Descripción clínica (síntomas y signos) y evolución de los mismos. Para casos de accidente detalle el mecanismo de trauma (descripción del evento).
Se trata de paciente femenino de 80 años de edad quien refiere presentar el día 18/04/24 malestar general, fiebre no cuantificada, tos
productiva, debilidad generalizada, inapetencia, nauseas y vómitos, motivo por el cual solicita consulta medica domiciliaria.

Paciente normotensa, hidratada, eupeneica, se evidencia ligera palidez mucocutanea, signos vitales: PA: 120/80mmhg, FC 79LPM, FR:
16RPM, SAT02:95%. Paciente en regulares condiciones generales, ojos alineados simetricos, cuello centrado sin lesiones ni
adenomegalias palpables, tórax simétrico normoexpansible, Ruidos cardíacos rítmicos normofoneticos sin soplos, ruidos respiratorios
presentes, se ausculta secreción bronquial en tórax posterior, no se auscultan crepitantes ni sibilancias. abdomen plano, ruidos
Fecha de Evolución
Diagnóstico (s) etiológico (s) final (es).
hidroaereos presentes, blando, depresible, no doloroso sin signos de irritación peritoneal, maniobras de puño percusión negativas,
Sindrome viral
extremidades en estudio
móviles simétricas sin edema, neurológico conservado.

Anemia Leve normocitica

Relacione cada una de sus indicaciones (exámenes, medicamentos, etc.) con el o los diagnósticos.
Se indica laboratorios: hematologia completa, uroanalisis. control a las 72 horas de evolución
se inicia tratamiento medico con
- Gulaper Jarabe mucolitico expectorante cada 8 horas
-¿Cuándo
desloratadina + montelukast
le consultó 1 tableta
el paciente por primera vía
vezoral diario
sobre durante 15 dias
esta condición?
-19/04/2024
Budesonida 2 puff cada 12 horas durante 5 días.
- Rehidrosol vía oral en caso de presentar vómitos
¿Ha sufrido el paciente de esta enfermedad anteriormente? ¿Cuándo?
- Acetaminofen tableta 650mg vía oral sos fiebre o malestar general
No
- vitaminoterapia (vitamina C, D, ácido folico)
¿Qué relación tiene este diagnóstico con otros padecimientos del asegurado?
Ninguna
¿Desde cuándo ha tratado al asegurado como paciente? ¿Sobre cuál diagnóstico?
Primera consulta
Describa detalladamente la clase de tratamiento, procedimiento o cirugía practicada.
Gulaper Jarabe mucolitico expectorante cada 8 horas
- desloratadina + montelukast 1 tableta vía oral diario durante 15 días
- Budesonida 2 puff cada 12 horas durante 5 días.
- Rehidrosol vía oral en caso de presentar vómitos
Costo detallado de cada procedimiento: ¿Con hospitalización? SI ✔ NO
- Acetaminofen tableta 650mg vía oral sos fiebre o malestar general
2.179,80 bs (60$)
Consulta médica ______________________________________________

Procedimiento ________________________________________________ Costo del procedimiento ___________________________

Procedimiento ________________________________________________ Costo del procedimiento ___________________________

Procedimiento ________________________________________________ Costo del procedimiento ___________________________

Cirugía ______________________________________________________ Costo de la cirugía _______________________________

Fecha y lugar donde fue realizada:

19/04/24 en barquisimeto, estado Lara, venezuela.
Explique qué otra intervención quirúrgica se anticipa más adelante. ¿Por qué?
Ninguna.
¿Esta todavía el paciente a su cuidado por este diagnóstico? (Si fue dado de alta, indique la fecha)
✔ SI NO Fecha del alta: ________________________________________
Fecha Nombre del médico, teléfono y dirección completa Firma del médico

19/04/24 FRANCISCO CIRCELLI TOSTO. Tlf: +584125105715. direccion: carrera 19 entre calle 58 y 58A, Barquisimeto Estado lara

Nota: Si el espacio no es suficiente, puede adjuntar hoja adicional para detallar, la misma debe estar claramente identificada con el nombre del paciente
y firmada y sellada por el médico.
Favor entregar al asegurado, los informes de los estudios realizados a su paciente, para que aporte las fotocopias de los mismos.