A
CHINALCO
MINERA CHIHAlCO PERU $.A.
ANEXO Nº 4
INDUCCIÓNY ORIENTACIÓN BÁSICA
PARA USO DE LA GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Titular: MINERA CHINALCO PERU S.A. rabajador:
E.C.M./CONEXAS :
Unidad de Producción: TOROMOCHO Registro o Nº de Fotocheck:
Distrito: MOROCOCHA
Provincia: YAULI ea de Trabajo:
Revisión del Programa de Recorrido de Inducción por Ingreso del Departamento
de Administraciónde Personal.
Bienvenida y explicación del propósito de la orientación.
Pasado y presente del desempeño de la unidad de producción en Seguridad
y Salud Ocupacional.
Importancia del trabajador en el Programa de Seguridad y Salud
Ocupacional.
Política de Seguridad y Salud Ocupacional.
Presentación y explicación del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud
Ocupacional implementado en la empresa minera.
Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional, Reglas de Tránsito y
otras normas.
Comité Paritario de Seguridad y Salud Ocupacional.
Obligaciones, Derechos y Responsabilidades de los trabajadores y
supervisores
Explicación de Peligros, Riesgos, incidentes, estándares, PETS, ATS,
PETAR, IPERC y jerarquía de controles.
Trabajos de alto riesgo en la Unidad Minera.
Higiene ocupacional: Agentes físicos, químicos, biológicos, ergonomía.
Código de colores y señalización.
Control de sustancias peligrosas
Primeros Auxilios y Resucitación Cardio Pulmonar (RCP).
Plan de emergencias en la Unidad minera.
Fecha,
r~ ,._,r .( /'
VºBº del Gerente de Seguridad y
Salud Ocupacional o Ingeniero de Seguridad
Código: FOR-SS0-136
CARTA DE COMPROMISO DE
AMINEJtA PERÜ S.A.
CHINALCO
TOLERANCIA CERO
CHINALCO Versión: 1
Yo, ~~J'Qr!pJ?!P_cg_)!_~'!.<::(9_~
DNI Nº _ ·-· _ '-{~ 1_ 9_ cf._{J _1__ ~- -··- -··- ·-··- _ .
Empresa: __ $R_<;.y.[l:L_i.f_7i?:s_J.l.__~~~ ·- -··-_CARGO: __ . !k?-cik -·-
fl-¡t.<;/q_{._cl!._ ·-
Fecha: _ .. 22~. : . .Qf?_ -::.. _-?!Q ~-y_·- - - -· - .
POR MEDIO DEL PRESENTE DECLARO HABER TOMADO CONOCIMIENTO DE LOS ALCANCES DE
LA "POUTICA TOLERANCIA CERO", EN CONSECUENCIA ME COMPROMETO A CUMPLIR Y HACER
CUMPLIR SUS ALCANCES MIENTRAS SE MANTENGA VIGENTE MI RELACION LABORAL Y
PRESENCIA EN LAS INSTALACIONES DE MINERA CHINALCO PERU S.A. ASIMISMO, EN CASO DE
INFRINGIR SUS ALCANCES COLABORARÉ CON LA INVESTIGACIÓN QUE CORRESPONDA ASÍ
COMO ACATARÉ LAS MEDIDAS DISCIPLINARIAS QUE PUDIERAN DERIVARSE DE LA MISMA.
CONSTANCIA
Consta por el presente documento que el
Señorla~~ '1..ó.'!'?Pf?,~-q .. //'((~f~~ .
...............................................................................................................
Identificado con DNI: ':i.~~.[Link]. 9. ~ .
Ha recibido un ejemplar del Reglamento Interno de Seguridad y Salud
Ocupacional MCP, además se compromete a cumplir con el contenido del texto,
por su seguridad y la de sus compañeros de trabajo.
Fecha: ~')') - os ~ ~zc¡ .
Firma del
Trabajador: /914~~'°
Empresa : -----~~:lf-. T_.q_9}!_ ~~--------------------------------------
•
CARGO DE ENTREGA
En referencia al Artículo 26, inciso T. del Sub capítulo 11:
Obligaciones del Titular de Actividad Minera, del Capítulo 1: Titular
de Actividad Minera. del Titulo Segundo: Gestión de los Titulares
de Actividades Mineras; que a la letra dice: ·
"Entregar a cada trabajador, bajo cargo, copia del
Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional, así como
del presente reglamento".
Consta por el presente documento que el
Señor/a: ~íhf!.. J.í2r!!?~2..__,J..Y.!.~.l.?fl!!C_':f._._,•.-.-···-
-·-···-·-···-·--·-·--·-·--·-·--·-·--·-···-·-···-·-···-·-····-·-···-·-···-·--·-·--·-·--·---··
1 dentificado con D N 1: _. 'f.Y..'1:1ff..~t-~---···-·-···---·-·--·-·--·-·--·-·-·
Ha recibido un ejemplar del Reglamento de Seguridad y
Salud Ocupacional en Minería, Decreto Supremo Nº 024-2016-
EM; además se compromete a cumplir con el contenido del texto,
por su seguridad y la de sus compañeros de trabajo.
F echª-···-·-···~--:.9...§ ..:: . .?.!?..~_<j . .-·-···-·-···-·-···-·--·-·--
Firma del
Trabajador ····-·-···..é.::::Z~~~
A
CHINALCO
MINERA CHINALCO PERU S.A.
FOR-GPE-001
Fecha:
d1a mes
Página 1
1110
DECLARACIÓN JURADA DEL TRABAJADOR
1. DATOS GENERALES
1.1 Empresa: CORPORACION SECURITY TECH SAC JcoOIGO (NO llenar):
1.3 Sexo (Masculino I Femenino) í,M'I
.. 1
~~:: 1~r~1:~121~1~1~1
1.2 Apellidos y nombres del trabajador F
¡
1 10+1
1.4 Grupo Sanguíneo:
1
1 1 ¡ J1a mes ano
1 1 1 1 1 : 1 1.5 Fecha de Nacim.: IL P- lol2 l.17811
1.6 Docum. de Identidad: ~DNI DcE O Pasaporte Oc1P Oatro documento (especmcar):
(Marque coo una X)
1.7 Número de Doc. Identidad: ¡g¡~lql[lgl0l':flGI 1 1 1
1.8 Nacionalidad: PO/wa11e
1.9 Lugar de Nacimiento: Para nacidos en ~ ex~njero,
Información del DNI, código de ubigeo: [l l9lol2lol ll indicar el país: '{h. LJ - ?l U'()Q -- AYaboC'Q
1.10 Estado Civil: Soltero (a)C2:] Casado(a)D ConvivieoteO Oi'I01Ciado(a)O Vludo(a)JZf ,1.11 ¿Cuántos hijos tiene?
1 1 1
1.12 Teléfono: '1.85BL8253 1.13 Teléfono de Emergencia: 9 6 ':J. ':i_!:j2 413 1.14Nombrede1Contacto: ffl1/JJ'cr HtHna okv1'0L~
2. DOMICILIO
2.1 Domlclllo Actual (residencia permanente)
Departamento: 1 lu T Ida T l r r r
1' u {L a
e'
Provincia:
Distrito: I} ~ l '() -t 1 o o u b e 6
Urbanización I Barrio I AAHH: 1 í 1 1
pne
1 1 1 1
TlpodeVla: 8Avenida DJlrón Ocarretera 0PasaJe 00trotipo(especlficar):
Nombre de la vía: le lo. l l 1 \ 1 E-1 J I& 1 Q_ '"" ¡s 1~ ,, ¡Q 1'11 l 1-tt ols N'depuerta:I Mz[I] Lote! a5l Piso[]]
2.2 ¿Cuanto tiempo vive en este domlclllo?
O Menos de un año, Especifique cuantos meses: Oun año o mas. Especifique el número de años: , Siempre he vívido en este domicilio
3.1 Nlvel de Estudios ~~p.Técnica Incompleta 3.2 SI tiene Educacl6n Superior,
-~¡
§
Sin Estudios §aria Completa Sup. Técnica Completa Indique la Especialidad:
Inicial undaria Incompleta ~ up. UníVersltaria Incompleta
Pnmana Incompleta undaria Completa -:...:.! Sup. Umveis1tana Completa
4. SOLO PARA NACIDOS EN MOROCOCHA O YAULI
4.1 MARQUE EL CENTRO POBLADO DONDE USTED HA NACIDO:
DAlpamina DN e Morococha QManuel Montero DPucara
OcutOff O ciudad de Yauli 0tro1ugar. tu Qa - A be. en
5. SOLO PARA RESIDENTES ACTUALES EN DISTRITOS DE MOROCOCHA O YAULI
5.1 MARQUE EL CENTRO POBLADO DE SU DOMICILIO ACTUAL
DAJpamina 0Manuellta DN e Morococ11a O Manuel Mootero DPucará
OcutOff OPacllachaca Ociudad de Yauli ~Otro lugar. L10-ilvl cO.
5.2 RESPONDA ÜNJCAMEMTE SI USTED VIVE MENOS DE 3 MESES EN EL DISTRITO DE MOROCOCHA O YAULI:
Departamento: DPortrabajo LJPorsalud
1
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1 1
Provincia:
i
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O Por estudios O Por matrimonio
¡ 1 1 1 1
[Lf6tro
Distrito:
1 1 1 1
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' 1 1 1 1
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1 1 l 1
5.3 EN SU OOlllCIUO ACTUAL, USTED VIVE SÓLO O CON FAMILIA? Pagina 2
v
OsoLO
5.3.1 SI VIVE SOLO, pero manllene ec;onómicaments a una familia o familiar(es), por favor
indicar el lugar de re11idencla de esta famllla o famlllar(es):
Departamento.
i
Provincia:
. 1
Distrito:
11 1111 11111 ! ! 11 ! 1 ..... ~~~~ii.::.!.=.:~=-~~=--..:..,~
•¡
SOLO SI EL DOMICILIO DE LA FAMILIA QUEDA EN EL DISTRITO DE MOROCOCHA O YAULI: --~
[Link] ¿En qué centro poblado está ubicado el domicilio actual de Ja familia o familiar{es) que mantiene?
~Alpamina LJManuelita DNC Morococha O Manuel Montero
O cut Off 0Pachachaca Ociudad de Yauli lugar:
IMPORTANTE: La información aqui suministrada y suscrita por los firmantes tiene carácter de Declaración Jurada.
Fecha
Firma, nombre y sello del representante Contratista
6 DATOS LABORALES, A SER LLENADOS POR EL CONTRATISTA
t'enoao ae pennanencaa aea trabajador en la UM Toromocno:
¡b. l o.l upo ae reg1men 1aoora1: !5.J npo de mano de oora
dia mes ano d1a mes año Os x 2 (TipiccJ D10x4 O calificada
del:I 1 1 1 1 1 al:I 1 1 1 1 1 [J0tro· D14x7 D No Calificada
6.4 Categorla: O Gerente [Z]Superintendeote [:]Jete [I]Anallsta
ººperad<lr [Link]JAyudante
CJSupervisor/Coordinador C]Practlcante CJCapataz C]Obrero/Peon vtro:
Js.5 Cargo t Puellto:
8:]11------------------;
Firma y sello del Area Usuaria Accesos de trabajo a:
CJN CMorococha
numa
nMina
Oconcentradora
r::JHuancayo
B;
DPfantadeGal
Fecha
t:Jructu
Firma y sello de Relaciones Comunitarias Apto No Apto Observaciones Fecha
Vencimiento:
Firma y sello de Salud Ocupacional Apto No Apto Obseivaclones Fecha
Vencimíento:
Firma y sello de Gestión y Entrenamiento Apto No Apto Observaciones Fecha
Vencimiento:
Firma y sello del Adminietrador de Contratos MCP Vigencia del contrato Fecha
dla mes arin mes ano
del.! 20 a1:I 20
OEVOLvi el Fotocheck conforme. OBSERVACIONES
Firma:
