2.
CÁNCER DE TIROIDES -Secretan TG, se usa como marcador de recurrencia o
metástasis.
Frecuencia
Carcinoma folicular
PATOLOGÍA
Carcinoma papilar
-Se presenta típicamente como nódulo firme y sólido en la
ecografía, a veces con calcificaciones internas.
-Bocio multinodular: nódulo dominante, grande, firme. -Histología: presencia de pequeños folículos con formación de
-10% de los carcinomas (más en niños) se presenta con coloides.
ganglios cervicales agrandados. -Microscópicamente: se distingue del adenoma f. benigno x la
-Puede tener hemorragia, necrosis y quistes en el nódulo presencia de invasión capsular o vascular dentro de la cápsula
maligno; en ecografía las lesiones se ven como un componente tumoral.
sólido definido, es una indicación para FNAB -Cuando solo se involucra la cápsula es mínimo invasivo.
-Se puede encontrar incidentalmente como un foco micro de -Cuando los vasos sanguíneos capsulares tmb son invadidos,
cáncer en una glándula que se ha eliminado, como otro nódulo los canceres se clasifican como invasivos y tienen posibilidad
indeterminado, bocio multinodular o enfermedad de Graves. de metástasis a distancia en hueso, pulmón y otros sitios.
-Microscópicamente: consta de capas únicas de células -Retienen capacidad de concentrar yodo radiactivo, formar TH
tiroideas dispuestas en tallos vasculares con proyecciones y en raras ocasiones sintetizar T3 y T 4 x lo que pueden
papilares que se extienden en espacios similares a quistes. responder a terapia con yodo radiactivo
-un 40% de los Ca p. forma esferas calcificadas laminadas en -Muerte: atribuida a extensión local o metástasis a distancia
la punta de una proyección papilar Cuerpos de psammoma. con implicación de huesos, pulmones y vísceras.
Histología (otra bibliografía) *Variante del ca. Folicular Célula de Hurthle o el
Papilas ramificadas con un tallo fibrovascular cubierto con carcinoma de célula oxifilia, oncocitoma, mitocondrioma o
una o varias capas de células cúbicas. tumor de las células de Askanazy.
En el interior de la lesión hay a menudo estructuras con
Células individuales grandes con citoplasma de tinción rosa
calcificación concéntrica denominadas cuerpos de psamoma
(por lo general en el eje de las papilas) y están presentes en el lleno de mitocondrias, se comporta como cáncer folicular pero
40-60% raramente absorben yodo.
-Crecen lentamente, pueden tener metástasis intraglandulares
y a ganglios linfáticos.
-En niños: ganglios linfáticos extensos y micrometástasis
pulmonares.
-Mayores: agresivo, invade músculos, nervios, tráquea.
-Etapas posteriores: se diseminan a pulmón, hueso, cerebro y
otros órganos.
-Muerte: se debe a una enfermedad local con invasión de
Carcinoma medular
tejidos profundos de cuello.
-Positivo evaluar los miembros de la familiar
Carcinoma indiferenciado (anaplásico):
*Carcinomas de células pequeñas, células gigantes, células
fusiformes.
-Ocurre en px mayores, con largo historial de bocio durante
semanas o meses, causa dolor, disfagia, ronquera, disnea.
-Muerte por extensión local o agresiva y metástasis ocurre de
6-36 meses, son muy resistentes a terapia.
E)Varios tipos
1.Linfoma
Es una enfermedad de las células C (parafoliculares) derivadas Se puede desarrollar como linfoma generalizado o primario en
del cuerpo ultimobraquial. la glándula.
-Estas células secretan calcitonina, antígeno -El linfoma tiroideo primario se desarrolla en px con tiroiditis
carcinoembrionario CEA, histaminasa, prostaglandinas, de Hashimoto de larga data.
serotonina y otros. -Dificil de distinguir histológicamente de tiroiditis crónica.
-Calcitonina y CEA marcadores útil para dx -Población de linfocitos monoclonales con invasión de
folículos tiroideos y paredes de vasos sanguíneos.
*Contiene amiloide y es un tumor sólido, duro y nodular que Si no hay afectación sistémica, puede responder el tumor a tx
NO absorbe radioyodo y secreta calcitonina.
con radio y quimioterapia.
Surgen a partir de células parafoliculares de cuerpos
ultimobranquiales o células C. 2.Cáncer metastásico en la tiroides
Los cánceres sistémicos pueden metastatizarse en la glándula.
-Microscópicamente: láminas de células separadas x una -Cánceres primarios comunes responsables de estas
sustancia de tinción rosa que se tiñe con rojo Congo, típico de metástasis: carcinomas de mama, riñón, pulmón, melanoma
amieloide. maligno.
-Carcinoma medular es más agresivo que papilar o folicular, -Dx: biopsia de nódulo tiroideo frío que se agranda.
se extiende a ganglios cervicales y tejidos circundantes, vasos
sanguíneos, metástasis a pulmón, hígado y otras. F) Biología molecular de las neoplasias tiroideas
-80% son esporádicos y 20% familiares (3 patrones): Mutaciones genéticas frecuentes en las neoplasias tiroideas
1)Ca medular familiar sin enfermedad endocrina asociada benignas y malignas.
2)Neoplasia endocrina múltiple 2 A (MEN2A): Ca med,
feocromocitoma e hiperparatiroidismo.
3)MEN2B: Ca. Med. Tiroideo, feocromocitoma, neuronas
mucosales múltiples, ganglioneuromatosis intestinal.
-Mutaciones en oncogén gsp, q codifica Gsα o el receptor de
También hay variante de MEN2A con amiloidosis liquenoidea TSH en las cél. Tiroideas.
cutánea, es una lesión cutánea pruriginosa localizada en la -Activación de mutación en oncogén RAS y la pérdida de
parte sup de la espalda. función PTEN (gen supresor tumoral) son comunes en
adenomas foliculares benignos.
-Los sx familiares se deben a mutaciones del protooncogén -Progresión al Ca folicular puede ocurrir después de una
RET, en los exones 10,11 o 16. traslocación cromosómica que forma un gen de fusión entre el
gen del factor de transcripción tiroideo PAX8 y PPARy.
-Pérdida posterior de gen supresor P53 permite progresión a
carcinoma anaplásico.
-Cáncer papilar causado x mutación en los genes en la vía de
señalización MAP quinasa: BRAF.
-Mutaciones del protooncogén RET en cromosoma 10
asociadas a MEN2A,2B y cáncer medular familiar.
*85-90% mutaciones en MEN2A y cáncer med. Familiar
ocurre en exones 10 y 11.
*95% de las mutaciones a MEN2B en codón 918, exón 16 de
RET.
Si el Ca de tiroides medular es dx por FNAB o en la cx es Estas mutaciones se pueden manifestar en el DNA de glóbulos
necesario hacer análisis de ADN para mutaciones en blancos periféricos usando una reacción en cadena de la
protooncogén RET. polimerasa y secuenciación de ADN.
-Negativo Tumor esporádico
-En px con MEN2 o cáncer medular familiar de tiroides que
no demuestran mutación RET se puede usar análisis de Para algunos px de bajo riesgo, <45 años con metástasis
ligamiento de la unidad familiar para identificar portadores de ganglionares grandes o numerosas y todos los px de alto riesgo
genes. se recomiendo la ablación postop con yodo radiactivo para ↓
-Mutaciones somáticas en RET ocurren en aprox 30% de las posibilidad de recurrencia….
células de cáncer de tiroides medulares esporádicas, no ocurre
en glóbulos blancos y no hay mutación en línea germinal.
MANEJO DE CÁNCER DE TIROIDES
Carcinoma papilar y folicular: estadificación y tx.
-Estadificación se basa en el Sistema de metástasis tumorales
(TNM) para Ca. de tiroides. (tab 7-16)
-Carcinomas papilar y folicular se agrupan y estadifican de
acuerdo con la edad del px al momento del dx.
-Tasas de mortalidad a 5 años x causa especifica son para:
Etapa 1- 0% / Etapa 2-1% / Etapa 3- 5%/ Etapa 4-77% .
Este sistema puede subestimar el riesgo de recurrencia y
muerte en px más jóvenes con enfermedad agresiva.
El sistema TNM fue diseñado para predecir la mortalidad
relacionada con el cáncer y no su recurrencia.
Sistema validado de estratificación de riesgo capaz de predecir
enfermedad recurrente (tab 7-17)
-Ya que el cáncer papilar y folicular surgen de las células
epiteliales tiroideas y algunas veces responden a la TSH y al
yodo concentrado, se agrupan como Cánceres
diferenciados de tiroides, pueden ser de alto y bajo
riesgo.
Bajo riesgo: px <45 años con lesiones primarias menores de
4 cm y sin evidencia de diseminación intra o extra glandular.
-Terapia adecuada: lobectomía
Mayor riesgo: los demás px, considerar tiroidectomía total y
si hay diseminación linfática, disección del cuello de
compartimento central, si no hay evidencia de
diseminación la disección no es necesaria, pero si para
tumores grandes >4cm.
Para lograr la absorción máxima de yodo radiactivo en el
remanente se necesita un nivel elevado de TSH en suero.
-Se puede lograr mediante el uso de inyecciones de TSH
humana recombinante rhTSH en px en estado eutiroideo.
-La estimulación de TSH como alternativa se puede lograr
retirando al px de terapia de T4 que causa hipotiroidismo
clínico transitorio; se prescribe T3 a dosis de 25-50 g/d en
dosis divididas de 2-4 semanas, etc etc, se prefiere rhTSH
porque evita hipotiroidismo clínico-La exposición a la
radiación corporal total es menor a medida que el yodo
radiactivo se elimina del cuerpo más rápido porque se preserva
función renal.
↑ de TG a niveles detectables mientras se suprime la TSH
sugiere la recurrencia del tumor, y US, CT y la MRI.
-Exploración PET útil para localizar la enfermedad residual,
en px con niveles de TG muy altos (>20 ng/mL)
-En todos los px se prescribe una dieta baja en yodo durante 1-
2 semanas para mejorar la absorción del radioisótopo. -Px con enfermedad metastásica no ávida progresiva:
Después de la estimulación con rhTSH o la abstinencia de H. varios fármacos inhibidores de la quinasa, incluidos sorafenib
tiroidea se determina el nivel de TG sérico y se explora al px y lenvatinib, eficaces para detener crecimiento
24-72 hrs después de una dosis baja de yodo radiactivo. tumoral durante 1 a 2 años.
-Quinasas implicadas: familia del receptor del factor de
-Si hay evidencia de RAIU residual en cuello u otro lugar crecimiento endotelial vascular (VEGF), RET y BRAF.
administrar yodo radiactivo en dosis de 30-100mCi -Px con metástasis osea o cerebral, la radiación externa
combinada y el tratamiento con 131I pueden ser efectivos.
-Después se repite exploración de yodo radiactivo en todo el
cuerpo de 4-7 días después (exploración posterapéutica) para
asegurar q no se revelen áreas adicionales de RAIU.
-9-12 meses después se administra rhTSH o se retira terapia
con hormona tiroidea y repetir escáner con yodo radiactivo y
TGsérica.
-Nivel de TG indetectable y la TSH sérica se eleva, es la
evidencia más sensible de que todo el tejido tiroideo ha sido
erradicado.
-En el 1er año: px se mantienen con dosis de T4 que son
adecuadas para suprimir la TSH sérica a niveles subnormales.
Una vez que se ha establecido que el paciente
no esta enfermo, se puede aumentar la dosis de T4 para
permitir que la TSH sérica aumente hasta el rango normal bajo
(0.3 a 2 mU/L).
*La rhTSH se emplea para las evaluaciones de seguimiento.
Al usar rhTSH, el paciente continúa tomando T4, evitando los
efectos adversos del hipotiroidismo.
+ Si la TG sérica estimulada por la TSH del paciente es
inferior a 1 ng/mL y el análisis de yodo radiactivo en todo el
cuerpo, si se obtiene, es negativo, quizá el px no tiene
enfermedad.
+TG aumenta >2 ng/mL y/o si la exploración con yodo
radiactivo es positiva, quizá el px tenga tejido remanente
tiroideo persistente o cáncer residual de tiroides.
Considerar la ecografía de cuello, la CT, la MRI o la PET para
buscar evidencia de cáncer residual de tiroides.
Si TG estimulada es superior a 20 ng/mL y otros estudios de
imágenes anatómicas son - se recomienda el tx con yodo
radiactivo empírico debido a la alta sospecha de enfermedad
residual.
Seguimiento de 6 a 12 meses debe incluir un
examen cuidadoso del cuello, una ecografía del cuello, en
busca de masas recurrentes, que generalmente se desarrollan
en los ganglios cervicales ipsilaterales.
Si se descubre un ganglio linfático anómalo se indica la FNAB
para confirmar o descartar el cáncer según el tamaño y la
ubicación de los ganglios anómalos.
B. Cáncer de tiroides diferenciado: curso y pronóstico selectivo y el muestreo de calcitonina sérica pueden revelar la
Lesiones < 4 cm sin evidencia de metástasis locales o ubicación de las metástasis.
distantes (T1, N0, M0) quizá se pueda tx solo con lobectomía.
-Focos metastásicos tmb pueden ser revelados por PET,
Peeero, en todos los otros grupos, la tiroidectomía total y la somatostatina marcada con indio (octreotido) o escáner con
disección regional modificada del cuello (si se observan sestamibi.
indicios totales de diseminación en el momento de la cirugía) -La quimioterapia con inhibidores de tirosina cinasa (inhibidor
están indicadas por dos motivos: de RET vandetanib) eficaz para prevenir la progresión de la
1) elimina todas las enfermedades locales enfermedad
2) establece la etapa para la terapia con 131I y seguimiento
utilizando mediciones de TG en suero. *El cáncer medular metastásico no se puede tratar con 131I, y
no se requieren dosis TSH-supresoras de T4.
Otro2 do factor para la supervivencia: es el uso de yodo -Es más agresivo en pacientes con MEN 2B, menos agresivo
radiactivo para la ablación de tejido tiroideo residual después en el tipo esporádico y menos agresivo en MEN 2A y cáncer
de la tiroidectomía en las etapas 3 y 4 y el tratamiento de de tiroides medular familiar.
enfermedad residual o recurrente.
D. Carcinoma anaplásico
Se usan dosis bajas de 30 a 50 mCi 131I para eliminar el tejido
tiroideo residual, pero se necesitan dosis mayores Pronóstico muy precario☹
de 100 a 200 mCi para el tx de una enfermedad invasiva -Tx: consiste en cirugía mínima para realizar la biopsia del
o metastásica. tumor y establecer dx, algunas veces para reducir el tumor y
-E.A agudos de dosis elevadas: enfermedad por radiación, prevenir la compresión traqueal.
sialoadenitis, gastritis y oligospermia transitoria. -Tx estándar: radioterapia combinada y quimioterapia con
doxorrubicina a veces se combina con otros agentes.
-Dosis acumuladas de 131I por encima de 500 mCi asociado Ocasionalmente, los pacientes tienen una supervivencia
a : infertilidad transitoria en las mujeres y azoospermia en los prolongada, pero la mayoría sucumbe a la enfermedad
hombres, pancitopenia en aprox 4% y leucemia en 0.3%. en un año.
Tercer factor en la supervivencia es: buen uso de la terapia
de supresión de TSH.
T4 en una dosis de 2.2 μg/kg/d (1 μg/ lb/d) generalmente
suprime la TSH a 0.1 mU/L o menos, lo que elimina un factor
de crecimiento importante para el cáncer de tiroides papilar o
folicular.
Px de bajo riesgo no ocupa dosis supresoras de hormona
tiroidea, pero se indican dosis mayores en px con riesgo
intermedio o mayor.
La terapia con altas dosis de T4 no está exenta de riesgo:
puede haber angina, taquicardia o insuficiencia cardiaca en los
pacientes de mayor edad o taquicardia y nerviosismo en
pacientes más jóvenes, riesgo de osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas.
-La administración de suplementos de calcio y bisfosfonatos
puede prevenir la perdida ósea en estos pacientes
C. Carcinoma medular
Tx mejor para este cáncer: Tiroidectomía inicial temprana y
adecuada y la disección de ganglios cervicales
-Cuando hay metástasis difícil de controlar, los tipos de
tumores más favorables progresan muy lentamente.
-Deben ser seguidos posoperatoriamente con mediciones
periódicas de marcadores séricos (calcitonina y CEA)
que indique enfermedad residual.
-Familiares de pacientes con una mutación del oncogén RET
deben someterse a un examen de detección de la mutación
-Px con calcitonina sérica persistentemente elevada después de
la tiroidectomía total y la disección de ganglios regionales, la
ecografía de cuello, la TC, la MRI y/o el cateterismo venoso
