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Contenido
GESTION DE HISTORIA CLINICA SEGÚN LA NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN DE LA RM N°
214-2018/MINSA
1 Definición
2 Estructura básica de la historia clínica
3 Historia clinica de consulta externa, emergencia y hospitalizacion
4 Casos de auditoria de historia clínica
2
Reconocer la historia clínica con énfasis en formatos hospitalarios y de enfermería.
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HISTORIA CLÍNICA
DEFINICIÓN
Es el documento médico legal, en el En forma ordenada, integrada, Brindan al paciente o usuario de salud Las historias clínicas son
que se registra los datos de secuencial e inmediata a la y que son refrendados con la firma administradas por las IPRESS.
atención que el médico u otros
identificación y de los procesos manuscrita o digital de los mismos
profesionales de salud
relacionados con la atención del
paciente.
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ESTRUCTURA BÁSICA DE
LA HISTORIA CLÍNICA
Contiene los datos En esta sección se
de identificación encuentra el registro
única del paciente o de la atención de
usuario de salud. Salud que se brinda
al paciente o usuario
de Salud
3. Información
1. Identificación 2. Registro Complementaria:
del de la Corresponde a la
paciente Atención. sección de resultados
de exámenes
auxiliares
ESTRUCTURA BÁSICA 7
Acto en salud
Es toda acción o actividad que
realizan los profesionales de la salud,
excepto el Médico Cirujano, para las
intervenciones sanitarias de
promoción, prevención, recuperación
y rehabilitación de la salud, según
corresponda; que se brindan al
paciente, familia y comunidad.
FORMATOS DE HISTORIA CLINICA DE
CONSULTA EXTERNA, EMERGENCIA Y
HOSPITALIZACIÓN
FORMATOS DE HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
• En el primer Nivel de atención con población
asignada se usan los formatos por ciclos de
vida.
• Incluyen el listado de problemas y plan de
atención Integral, datos de filiación y
antecedentes.
• Seguimiento de factores de riesgo.
• Hoja de Consulta
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FORMATOS DE HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
11
FORMATOS DE HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
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FORMATOS DE HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA
• Se debe elaborar una historia
Clínica breve..
• La admisión de emergencia
debe registrarse en el libro
de emergencias
correspondiente.
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FORMATOS DE HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA
• Número de historia clínica.
• Fecha y hora de atención.
• Filiación.
• Anamnesis, enfermedad actual y motivo de
consulta.
• Antecedentes.
• Exámen físico
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FORMATOS DE HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA
• Diagnóstico.
• Exámenes auxiliares.
• Plan de trabajo.
• Tratamiento.
• Firma y sello del médico tratante.
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FORMATOS DE HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACIÓN
• Debe incluir anamnesis, examen
clínico, diagnóstico, tratamiento,
Plan de trabajo, evolución y
epicrisis..
• Ficha familiar: Permite la
identificación del grupo familiar,
así como la definición de
riesgos familiares y el
seguimiento correspondiente.
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FORMATOS DE HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION
• Notas de enfermería.
• Hoja de control de medicamentos.
• Gráfica de funciones vitales.
• Balance hídricoelectrolítico.
• Formato de interconsulta, formato de anestesia.
• Fichas odontoestomatológicas,
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FORMATOS DE HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION
• Formato de retiro voluntario.
• Formato de referencia y contrarreferencia.
• Formato de consentimiento informado
• Hoja de monitoreo obstétrico
• Formato de intervención quirúrgica.
• Epicrisis.
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CASOS DE AUDITORIA DE
HISTORIAS CLINICAS
LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DE CONTROL
• La información contenida en la H.C. es el principal sustento documentario, sin perjuicio de otros
documentos de información clínica y/o administrativa de los procesos y procedimientos que participan en dicha
a) atención.
• La NTS para la Gestión de la Historia Clínica*, dispone su obligatoriedad y establece su estructura básica, la
cual comprende:
b)
Identificación del Registro de la Información
paciente Atención Complementaria
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LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DE CONTROL
• Los formatos básicos de la Historia Clínica son:
Formato de Consulta Formato de Formato de Ficha
c) Externa Emergencia Hospitalización Familiar
• Los formatos deben estar conformes a la NTS para la Gestión de la H.C., en orden cronológico y ordenado, según su uso racional y
d) pertinente, en el folder o carpeta de la H.C. y con los contenidos mínimos establecidos en la N.T.
• En las visitas de control y supervisión prestacional, las IAFAS verificarán que la HC y los formatos se encuentren en el orden y
e) contenido mínimo establecido en la norma.
• LAS IAFAS verificarán que se encuentran también los formatos que sustentan la atención conforme a la normativa MINSA vigente.
i.e., una atención odontológica debe incluir el odontograma, una visita domiciliaria debe contar con el formato de registro
f) correspondiente, etc.
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LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DE CONTROL
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LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DE CONTROL
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ADMISION DEL PACIENTE
ADMISION DEL PACIENTE
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GRACIAS
Se agradece su atención y participación.
