MANEJO DEL DOLOR PEDIÁTRICO EN EL CENTRO DE SALUD
Dra. Estibaliz Bárcena
Servicio de Urgencias
Hospital de Cruces
XXXI Jornada de Pediatría de Gipuzkoa
11 de octubre de 2014
INTRODUCCIÓN:
El sistema nervioso central (SNC) está suficientemente desarrollado para procesar la
sensación nociceptiva desde antes del nacimiento. De hecho, debido a la respuesta
inflamatoria más aumentada y la falta de influencia inhibitoria central, los lactantes y
niños pequeños pueden experimentar una mayor sensación dolorosa y ansiedad en
relación al estímulo doloroso que los adultos. Además de ser una experiencia
psicológicamente negativa y provocar respuestas fisiológicas adversas que pueden
aumentar la morbi-mortalidad, la exposición al dolor ha demostrado modular
respuestas aumentadas al dolor en etapas posteriores de la vida. Esta memoria
temprana del dolor, puede condicionar el miedo y rechazo de la atención médica en la
vida adulta.
Los niños y adolescentes experimentan una gran variedad de condiciones dolorosas
agudas y crónicas asociadas con enfermedades infantiles comunes y/o accidentes.
Además el dolor se puede provocar por un gran número de procedimientos médicos
diagnósticos y terapéuticos habituales en la práctica diaria (ej. vacunaciones,
extracción de analíticas…).
En el 2001 la Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Americana del Dolor,
establecieron un comunicado conjunto recomendando que el dolor debe ser
reconocido y tratado de forma intensiva en niños. Sin embargo, a pesar de los
adelantos en el conocimiento de la fisiología del dolor y sobre la seguridad y
efectividad de los medicamentos disponibles, ese conocimiento no se ha trasladado de
manera generalizada ni efectiva a la práctica clínica diaria y el manejo inadecuado del
dolor continua siendo un problema.
Hay una serie de barreras que pueden llevar al infratratamiento del dolor en niños, que
incluyen: la dificultad de evaluar el dolor en los pacientes pediátricos, la creencia de
que el tratamiento del dolor puede enmascarar síntomas, la falta de manejo de
algunos grupos de analgésicos y el miedo sus efectos adversos, y la falta de tiempo
para realizar el proceso.
VALORACIÓN DEL DOLOR:
La valoración objetiva del dolor en pediatría es un reto, dada la capacidad limitada de
comunicación de los pacientes y la similitud en la forma de expresar el dolor y la
ansiedad. Una valoración precisa del dolor es un proceso complejo y existen varios
factores que debemos tener en cuenta; como son la edad del paciente, su desarrollo
neurológico, las diferencias individuales en la percepción del dolor y a la hora de
expresarlo, el contexto de la situación dolorosa y las experiencias previas del niño.
En general, es necesario el uso de una herramienta para valorar el dolor para
confirmarlo, determinar su intensidad, decidir el tipo de analgesia necesaria, evaluar la
eficacia del tratamiento y ajustarlo si precisa. Se debe presentar especial atención en
los niños más pequeños y en los que tienen problemas cognitivos.
Existen diferentes métodos para valoración del dolor: fisiológicos (miden las
respuestas del organismo ante el dolor: cambios de FC, PA, hormonas de estrés,
acidosis láctica…), conductuales (valoran como se comporta el niño ante el dolor) y
auto-valorativos (también llamados subjetivos o psicológicos). Dada la naturaleza
subjetiva del dolor, la auto-evaluación se considera el “gold standard”.
Métodos conductuales: escala FLACC (face, legs, activity, cry, consolability) (figura 1),
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), Pediatric Objective Pain Scale…
Se utilizan en niños en etapa pre-verbal (<3-4 años). También se usan en
pacientes no colaboradores. Es útil que los padres ayuden a la valoración
conductual (principalmente en niños con trastornos cognitivos). Algunas de
estas escalas se combinan con parámetros fisiológicos.
Métodos subjetivos (figura 2):
- 3-7 años: escala de caras revisada (FPS-R), escala de caras de Wong-
Baker, escala colorimétrica…
- >7 años: escala analógica visual (VAS), escala descriptiva…
- >12 años: escala numérica de Walko-Howite, escala verbal…
Cuando existen dudas sobre la adecuada auto-evaluación, se pueden usar
medidas observacionales como complemento o sustituto.
En función de la puntuación de las escalas clasificamos en dolor como: 1-3 dolor leve,
4-6 dolor moderado, 7-10 dolor intenso.
TRATAMIENTO DEL DOLOR:
En relación al tratamiento del dolor, son básicos dos aspectos: la anticipación a
experiencias dolorosas y la aproximación multimodal al tratamiento del dolor,
asociando medidas psicológicas, físicas y farmacológicas.
Métodos no farmacológicos:
Está clara la relación entre la ansiedad y la percepción del dolor. Un manejo efectivo
de la ansiedad debe incluir técnicas no farmacológicas que deben estar presentes en
todo procedimiento diagnóstico-terapéutico que realicemos, ya que ha demostrado
disminuir la ansiedad y mejorar la tolerancia de los niños.
La creación de un ambiente apropiado es esencial para minimizar el dolor y ansiedad
en la consulta de pediatría. De forma ideal se debería valorar a cada niño en una
habitación individual, y se debería fomentar un ambiente tranquilo, reducir
interrupciones, evitar al niño ver procedimientos en otros niños, preparar material a
utilizar fuera de su vista…Permitir la presencia de los padres durante todo el proceso
médico también resulta beneficioso, así como dar al niño información sobre el proceso,
en función de su capacidad de comprensión.
Además existen múltiples técnicas de distracción en función de la edad del paciente.
Así, por ejemplo en los neonatos y lactantes, la succión no nutritiva, la lactancia
materna, la contención física… disminuyen el dolor asociado a ciertos procedimientos.
En niños más mayores son útiles el masaje o vibración, la distracción con juegos o
música…, la relajación (control de la respiración...), imaginación guiada y la los
refuerzos positivos….
Las soluciones azucaradas han demostrado reducir el dolor en el neonato. Pueden ser
útiles en lactantes de hasta 6 meses. No se han establecido dosis óptimas, pero se
recomiendan dosis de sacarosa de 12-25 % de entre 0,5-2 ml, administrada
directamente en la cavidad oral o aplicándola con un chupete 2 minutos antes del
procedimiento. Otros autores recomiendan administrar dosis menores repetidas.
Los métodos físicos para control del dolor también son útiles, principalmente en el
dolor traumatológico o tras algunos procedimientos. Incluyen el reposo, aplicación de
frío/hielo, compresión, elevación, inmovilización, vendaje/cobertura y posición
adecuada de la zona afectada.
Analgésicos:
No existe ninguna evidencia de que el tratamiento del dolor enmascare los síntomas o
altere el estado mental, por lo tanto la analgesia no impide un adecuado manejo y
diagnóstico del paciente. Para pacientes con dolor abdominal, numerosos estudios
han demostrado que medicamentos como la morfina se pueden usar sin afectar al
proceso diagnóstico. La experiencia clínica sugiere que el uso de analgésicos hace
que el paciente esté más cómodo y por lo tanto facilita la exploración clínica y la
realización de pruebas complementarias. Del mismo modo, en los pacientes con
politraumatismos, se pueden utilizar dosis tituladas de opioides sin afectar a la
exploración neurológica.
Para elegir la opción analgésica más adecuada existen diferentes modalidades
terapéuticas, que se utilizan en función de la intensidad del dolor. También el proceso
patológico que sufre el niño nos puede orientar al grado y tipo de dolor. Los niños con
dolor intenso deben ser tratados de forma inmediata, pero los pacientes con dolor
menos grave también deben recibir analgesia. Debería establecerse pautas
analgésicas detalladas para tratamiento domiciliario en los pacientes con patologías
susceptibles de sufrirlo.
El objetivo inmediato del tratamiento analgésico es conseguir un dolor bajo el nivel
3/10 si es posible, y/o permitir al niño retornar a las actividades básicas (movimiento,
juego, sueño, habla, ingesta). El objetivo secundario es ajustar el tratamiento de forma
rápida adecuándolo al nivel residual de dolor.
Debemos seleccionar:
- El fármaco: es necesario conocer bien las propiedades (farmacocinética, dosis,
intervalos, efectos adversos…) de un grupo limitado de fármacos para poder así
utilizarlos de forma segura. (tabla 1).
- La vía de administración:
Oral: es la más sencilla y no invasiva. Primera opción en dolor leve. En dolor
moderado puede servir esta vía y si no mejora, administrar intravenosa.
Intravenosa: elección en dolor intenso.
Subcutánea: rápida absorción de algunos fármacos si no se dispone de vía
intravenosa.
Intramuscular: en desuso por ser dolorosa.
Intranasal, transmucosa, inhalatoria: absorción rápida y menos invasiva,
considerar en pacientes sin acceso venoso y con dolor moderado-severo.
Protocolos de tratamiento:
- Dolor leve (cefalea, otitis media, faringoamigdalitis, mialgias, contusiones…): el
paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el iburpofeno
son excelentes medicaciones para su uso vía oral.
- Dolor moderado: En el dolor moderado sin componente inflamatorio (dolor
abdominal cólico, quemaduras poco extensas, cefalea, odontalgia…) se
utilizará metamizol, tramadol. Si existe componente inflamatorio (celulitis,
atralgias, traumatismos…) se deben utilizar AINEs como ibuprofeno,
naproxeno, diclofenaco o ketorolaco. Se puede seguir utilizando la vía oral,
pero si no se controla el dolor pasaremos a la vía intravenosa.
-
Dolor intenso: En el dolor intenso (quemaduras extensas, postoperados y
pacientes oncológicos…) se deben utilizar opioides, pudiendo ser asociados a
otros analésicos para mejorar la calidad de la analgesia y permitir reducir la
dosis de opioide.
ANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS MENORES:
La clave para manejar el dolor por procedimientos es la anticipación. La aproximación
debe ser multimodal e individualizada según el tipo de procedimiento y las
características del paciente. Las medidas no farmacológicas son especialmente
importantes en estas situaciones.
Para muchos de los procedimientos menores, existen alternativas menos dolorosas,
que pueden ser combinadas con los métodos farmacológicos y no farmacológicos de
control del dolor. Por ejemplo, muchas heridas superficiales pueden ser reparadas
utilizando tiras adhesivas o pegamento biológico, en lugar de sutura.
Para controlar el dolor provocado por procedimientos como la punción venosa,
reparación de heridas, extracción de cuerpos extraños, liberación de adherencias
balano-prepuciales… disponemos de fármacos anestésicos tópicos o locales.
En algunos pacientes, a pesar utilizar todas las medidas descritas, no se consigue
controlar la situación de dolor-ansiedad y puede ser útil la administración de fármacos
ansiolíticos para una mejor tolerancia del procedimiento.
Anestésicos locales:
- Aplicación por infiltración local o bloqueos de nervios periféricos.
- Toxicidad a nivel SNC (vértigo, convulsiones, depresión del sensorio, depresión
respiratoria) y cardíaco (arritmias, bloqueos) si absorción sistémica, por dosis
elevadas o inyección directa en vaso sanguíneo. Técnica de infusión
adecuada: aspirar previo a administrar e inyectar pequeñas alícuotas.
- Precaución en pacientes con insuficiencia hepática o disfunción cardio-vascular
y en < 6 meses (menor aclaramiento del fármaco).
- La adrenalina retrasa la absorción, prolonga la acción y disminuye la toxicidad
de la mayoría de anestésicos. No utilizar en zonas distales.
- Técnica administración: Se debe minimizar el dolor asociado a la inyección,
mediante una técnica adecuada: tamponando el anestésico con bicarbonato,
calentando el anestésico a temperatura corporal antes de la inyección e
inyectando con una aguja de pequeño calibre (27-30G) y lentamente.
Lidocaína: 0,5%, 1%, 2%. A mayor concentración, más duración del efecto y
probabilidad de toxicidad sistémica. Dosis para infiltración 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de
lidocaína 1%), con máximo 3-5 mg/kg (7 mg/kg con adrenalina). Su efecto comienza
en 3-5 minutos. Dura entre 30 minutos y 2 horas.
Para disminuir el dolor de la inyección tamponar con bicarbonato sódico 1 M (1 ml
bicarbonato por cada 9 ml lidocaína).
Otros: bupivacaína, mepivacaína, procaína, ropivacaína…
Anestésicos tópicos:
- Aplicación directa sobre la piel o mucosas, produciendo una inhibición de los
estímulos dolorosos.
- Aplicación no dolorosa, por lo que debe elegirse este tipo de anestésicos
siempre que sea posible.
- La toxicidad se debe a su sobredosificación, a efectos intrínsecos de los
fármacos y a reacciones de hipersensibilidad.
EMLA ® (lidocaína 2,5%, prilocaína 2,5%): Se aplica 1-2 gr de crema por cada 10 cm3
(máx 10 gr) de piel, cubierto por un apósito adhesivo. Comienza su efecto anestésico a
los 30-60 minutos y dura hasta 120 minutos. No es útil en las palmas ni plantas. Puede
producir irritaciones locales y riesgo de metahemoglobinemia en < de 6 meses, si se
aplica durante mucho tiempo o en mucha cantidad o en pacientes de riesgo.
Precaución si ha habido uso reciente de sulfamidas (tripetroprim-sulfametoxazol…),
nitroglicerina o fenitoina. No está contraindicada en neonatos.
LAT (lidocaína 4%, adrenalina 0,1%, tetracaína 0,5%): Eficaz en laceraciones de la
cara y cuero cabelludo y con menor eficacia en extremidades. Se aplica sobre los
bordes de la herida 1-3 ml y se deja actuar 20-30 minutos. Su efecto dura 1 hora. Está
contraindicado en mucosas y zonas acras.
Cloruro de etilo: Spray que se aplica durante unos segundos a unos 15-30 cm sobre
piel intacta y que produce anestesia superficial inmediata durante 1 minuto por efecto
frio. Puede ser útil en procedimientos breves como la punción venosa.
Tetracaína: disponible en forma de colirio (úlceras cornales, cuerpos extraños
oculares…), aerosol (procedimientos dolorosos de la cavidad oral), lubricante urológico
(colocación de sondas uretrales…).
Benzocaína: en forma líquida o gel. Útil para extracción de cuerpos extraños auditivos
y en procedimientos de odontoestomatología.
Lidocaína: en aerosol (para intervenciones en faringe y anestesia de cuerdas
vocales), en gel (colocación de sonda nasogástrica o uretral), crema (procedimientos
en piel intacta, aplicar 30-60 minutos antes).
RECOMENDACIONES:
- Proporcionar un adecuado control del dolor supone una práctica clínica ética y
de calidad.
- Difundir el conocimiento sobre el dolor pediátrico y las técnicas y principios de
manejo del dolor.
- Proporcionar un ambiente calmado durante los procedimientos para reducir la
ansiedad.
- Usar las herramientas y técnicas adecuadas para la valoración del dolor.
- Anticiparse a experiencias dolorosas previsibles, intervenir y monitorizar de
forma apropiada.
- Usar aproximación multimodal (farmacológica, cognitivo-conductual, física) al
manejo del dolor.
- Involucrar a las familias y dirigir intervenciones de forma individualizada.
- Abogar por un uso efectivo de los analgésicos en niños. El tratamiento del dolor
intenso son los opioides, por tanto debemos familiarizarnos su uso.
- Al alta, el paciente debe recibir una pauta individualizada de analgesia
TABLAS Y FIGURAS:
Figura 1. Escala conductual: Escala FLACC.
Figura 2. Escalas subjetivas: 1. Escala de caras revisada (FPS-R), 2.Escala de caras
de Wong-Baker, 3. Escala numérica de Walko-Howite, 4. Escala analógica visual.
1. 4.
2.
3.
Tabla 1. Dosis recomendadas de analgésicos habituales en pediatría.
O oral, R rectal, IV intravenosa, IM intramuscular, SC subcutánea, IN intranasal
Vía Dosis Comentarios
Paracetamol O Neonatos 10-15 mg/kg/6-8h Efecto techo. Ventana terapéutica estrecha: toxicidad
(máx 60 mg/kg/d), hepática. Contraindicado en disfunción hepática.
lactantes/niños 15 mg/kg/4-6 h Ajustar dosis en insuficiencia renal.
(máx 90 mg/kg/d), adolesc. 0,5-
1 g/4-6 h (máx 4 g/d).
R 20 mg/kg/4-6 h (máx 90
mg/kg/d).
IV Neonatos y <10 kg 7,5 mg/kg/4-
6 h (máx 30 mg/kg/d),
lactantes/niños 15 mg/kg/4-6 h
(máx 60 mg/kg/d), adolesc. 1
gr/4-6 h (4 g/d).
AINE Propiedades antiinflamatorias. Efecto techo.
Efectos secundarios: frecuentes: gastrointestinales (dolor
abdominal, vómitos, gastritis). Otros: sangrados por
inhibición función plaquetaria, toxicidad hepática y renal.
Contraindicados: alergia a AINE, insuficiencia cardiaca
severa, sangrado digestivo activo, coagulopatía…
Precaución: enfermedad inflamatoria o ulcerosa
gastrointestinal, deshidratación severa, insuficiencia
cardiaca, hepática o renal (ajustar dosis).
Ibuprofeno O >3 meses 5-10 mg/kg/6-8 h Menor riesgo de úlcera péptica que otros AINE.
(máx 40 mg/kg/d), adolesc. 400- Riesgo nefrotoxicidad.
600 mg/6-8 h (máx 2,4 g/d).
Diclofenaco O/R >1 año 0,3-1 mg/kg/8-12 h (máx Efecto espasmolítico, útil en cólico renal o abdominal.
50 mg/dosis), >12 años 50 Se desaconseja vía IM por reacciones locales.
mg/8-12 h (máx 150 mg/d). Especial riesgo sangrado gástrico.
IM > 2 años 0,3-1 mg/kg/12-24 h, >
12 años 50-75 mg/12 h (< 2
días, máx 150 mg/d).
Naproxeno O >2 años 5 mg/kg/8-12 h, (dosis Útil en enfermedades reumáticas y dismenorrea.
carga 10 mg/kg), adolesc. 250-
500 mg/12 h (máx 1 g/d)
Ketorolaco O >16 años 10 mg/4-6 h (< 5-7 Útil en dolor moderado/severo.
días, máx 40 mg/d). Efectos adversos: enlentecimiento de la regeneración ósea
IV/IM >6 meses y <30 kg 0,5 mg/kg/6- tras osteotomía, especial riesgo sangrado y fallo renal
8 h (<2 días, máx 60mg/d), >16 agudo.
años 20-30 mg/kg/6-8 h (máx 90
mg/d).
Metamizol O/R/IM/IV >3 meses 20-40 mg/kg/6-8 h Efecto antiespasmódico, elección en dolor cólico. Puede
(máx 2 g/dosis), adolesc 2 g/8 h producir hipotensión. Administrar IV en 15 min.
(máx 6 g/d). Efecto adverso: agranulocitosis. Contraindicado: alergia a
metamizol u AINE, disfunción médula ósea.
Opioides No tienen efecto techo. Se recomienda titular el efecto.
Efectos adversos: depresión respiratoria. Hipotensión (en
pacientes hipovolémicos). Frecuentes: prurito, vómitos,
estreñimiento, mioclonias, sedación y disfunción cognitiva.
Contraindicaciones: alergia a opioides, crisis asmática
aguda, obstrucción intestinal y si tto con IMAO.
Precaución: Insuficiencia respiratoria, renal o hepática y en
TCE con sospecha de HTic. La dosis en <3-6 meses debe
ser 25-50% menor y se deben espaciar los intervalos.
Tramadol O/R/IM/IV >1 año 1-1,5 mg/kg/6-8 h, Puede ser útil como sustituto de AINE cuando éstos se
adolesc. 50-100 mg/6-8 h (máx contraindican. Útil en dolor postoperatorio, oncológico.
400 mg/d). Efecto adverso frecuente: vómitos.
AEM solo ha aprobado el uso en >12 años.
Morfina IV/SC/IM Neonato 0,05 mg/kg/6 h, niños En < 6 meses se recomienda utilizar vía IV.
0,1 mg/kg/3-4 h, adolesc. 2,5-10 Administración IV lenta en 5 minutos.
mg/3-4 h (máx 15 mg/dosis). Pico efecto en 20 min. Dura 2-4 h.
<1 año 0,08-0,2 mg/kg/4 h, Evitar si disfunción renal.
O niños 0,2-0,5 mg/kg/4-6 h,
adolesc. 5-20 mg/4 h (máx 20
mg)
Fentanilo IV Neonatos, niños 1-2 mcg/kg Elección en analgesia para procedimientos y en paciente
(máx 50 mcg/dosis o 100 mcg politraumatizado.
total), adultos 50-200 mcg. Efecto inmediato. Dura 30-60 min.
IN/SC 1-3 mcg/kg (máx. 100 Riesgo rigidez torácica.
mcg/dosis).
TRANSBUCAL 10-15 mcg/kg
BIBLIOGRAFÍA:
1. Capapé Zache S, Bárcena Fernández E. Analgesia. En: Benito J, Mintegi S,
Sánchez J (eds.) Urgencias pediátricas. Diagnóstico y tratamiento. 5ªed.
Madrid. Panamericana 2011. p. 255-68.
2. Committee of Psychosocial Aspects of Child and Family Health and Task Force
on Pain in Infants, Children and Adolescents. The assessment and managemet
of acute pain in infants, children and adolescents.Pediatrics.2001;108:793-7.
3. Zempsky W, Cravero JP and the Committee on Pediatric Emergency Medicine
and Section of Anesthesiology and Pain Medicine. Relief of pain and anxiety in
pediatric patients in emergency medical systems. Pediatrics.2004;114:1348-56.
4. Cramton R, Gruchala N. Managing procedural pain in pediatric patients. Curr
Opin Pediatr.2012;24:530-8.
5. Fein JA, Zempsky WT, Cravero JP and The Committee on Pediatric Emergency
Medicine and Section on Anesthesiology and Pain Medicine. Relief of pain and
anxiety in pediatric patients in emergency medical systems. Pediatrics.
2012;130:e1391-405.
6. Drendel AL, Kelly BT, Ali S. Pain assessmet for children. Overcoming
challenges and optimizing care. Pediatr Emer Care. 2011;27:773-81.
7. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn and
Section on Surgery, Section on Anesthesiology and Pain Medicine, Canadian
Paediatric Society and Fetus and Newborn Committee. Prevention and
management of pain in the neonate: an update. Pediatrics. 2006;118:2231-41.
8. Capapé Zache S. Manual de analgesia y sedación en urgencias de pediatría.
Madrid:Ergon;2012.
9. Atkinson P, Chesters A, Heinz P. Pain management and sedation for children in
the emergency department. BMJ. 2009;339:1074-9.
10. Harrop JE. Management of pain in childhood. Arch Dis Child Pract.
2007;92:ep101-8.
