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ASMA BRONQUIAL
Definición de acuerdo a GINA: Enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por
inflamación crónica de la vía aérea. Definida por historia de síntomas respiratorios tales
como sibilancias, disnea, opresión torácica, y tos; que varían en el tiempo y en intensidad,
junto con limitación variable al flujo aéreo espiratorio.
La mayoría de diagnósticos se generan durante la infancia. Cronicidad: Es una enfermedad que
no se cura, solo se controla, muchos pacientes pueden diagnosticarse con asma y tener fases de
remisión prolongada, incluso por años, pero eso no quiere decir que están curados del asma,
eso quiere decir que su enfermedad esta en una fase de remisión de síntomas. Sigue siendo
asmático y en determinado momento va a haber una alguna manifestación de hiperreactividad
bronquial, en condiciones adecuadas. Otro termino definitorio es la variabilidad. Variabilidad:
ha diferencia de otros procesos obstructivos, en el asma bronquial es requisito en el diagnostico
tener variabilidad y esta variabilidad incluso puede representar lo que es reversibilidad, que es
parte del diagnóstico, entonces el paciente puede estar en la mañana con un broncoespasmo
severo, pero mañana puede estar jugando un partido de futbol, con pruebas de función
pulmonar normales, entonces hay variabilidad en la intensidad y en el tiempo. Limitación al flujo
aéreo espiratorio: al paciente le cuesta mas sacar el aire que meterlo, se ven limitada la
inspiratoria también, pero la de mayor predomino es la espiratoria.
Se dice que el asma bronquial afecta 1-18% de la población. Los síntomas y la limitación al flujo
aéreo pueden resolver espontáneamente o con medicación.
Fenotipos
- Asma alérgica: es el fenotipo mas reconocido de esta enfermedad, generalmente
comienza en la niñez y se asocia con una historia o con antecedentes de enfermedad
alérgica, tales como eccema, rinitis alérgica, o alergia tanto a fármacos, como a las
comidas. En un examen de esputo inducido en estos pacientes antes del tratamiento
generalmente vamos a observar infiltrados de carácter eosinofílico, que representan
inflamación de la vía aérea con este tipo de células, estos pacientes generalmente
responden muy bien a los corticoesteroides inhalados.
- Asma no alérgica: esto es especialmente frecuente en algunos adultos que tienen asma
y que no se asocian con alergia, en este caso el perfil celular en el esputo inducido de
estos pacientes no va ser tanto eosinofílico, sino que va a ser de carácter neutrofílico o
podría contener muy pocas células inflamatorias o sea ser pausigranulocitico, los
pacientes con este tipo de asma no responden bien a los corticoesteroides inhalados.
- Asma de inicio tardía: particularmente frecuente en adultos especialmente en mujeres,
que se presentan por primera vez con el diagnostico de asma en la edad adulta,
específicamente después de los 35 años. Estos pacientes tienden a ser igual no alérgicos
y generalmente no responden bien a los corticoesteroides inhalados requiriendo dosis
mas altas de los mismos o siendo relativamente refractarios al tratamiento con los
esteroides
- Asma con limitación fija al flujo aéreo: esto se ha reconocido en algunos pacientes con
asma de larga evolución que han desarrollado una limitación fija al flujo aéreo, que se
cree que es debido a una remodelación de la pared de la vía área.
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- Asma asociada a la obesidad: esta asociación es bastante frecuente, estos pacientes
tienden a tener síntomas respiratorios prominentes de asma con muy poca inflamación
de carácter eosinofílico, estos pacientes también se van a manifestar con un fenotipo
no alérgico.
Fisiopatología
La célula dendrítica actúa como célula presentadora de antígeno (cualquier factor de carácter
alergeno) activando a las células Th2 a los mastocitos, hasta los neutrófilos en la vía aérea, lo
que induce producción de mediadores inflamatorios y citoquinas, que va a llevar a una
diferenciación, tales células migran al pulmón, donde van a producir la liberación de mediadores
inflamatorios para producir todos los cambios descritos en la imagen.
Patrón de Síntomas respiratorios Característicos
Cuando hablamos de asma bronquial, hablamos de una entidad que tiene un patrón de síntomas
respiratorios, no solamente es disnea o no solamente es sibilancias, es un patrón de varios
síntomas (disnea, sibilancias, tos, opresión torácica), generalmente este patrón de síntomas
empeora por la noche, o temprano en la mañana y esos síntomas van a variar dependiendo del
individuo en tiempo y en intensidad. Estos síntomas pueden ser desencadenados tanto por
infecciones virales, ejercicio, por alergenos, por cambios en el clima, por la risa, por factores
como irritantes (humo de los carburantes, humo del tabaco, olores fuertes).
¿Qué disminuye la probabilidad de que sea asma?
- Tos aislada sin otros síntomas respiratorios (no hay patrón de asma, síntomas son
aislados)
- Producción crónica de esputo (no es habitual en asma, en el asma bronquial el paciente
quiere expectorar, pero no puede y apenas lo logra)
- Algunos síntomas no atribuibles al asma bronquial como disnea asociada a mareo,
parestesias, aturdimiento.
- Disnea inducida por el ejercicio con inspiración ruidosa. (pensar mas en la posibilidad de
un proceso obstructivo mecánico).
¿Cómo llegar al diagnóstico de Asma Bronquial?
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Paciente se presentó de
repente y no hubo chance de
realizar una espirometría o un
PEF, pero las manifestaciones
clínicas y el examen físico son
compatibles con asma
bronquial. Tratamiento
empírico. Evaluar respuesta en
1-3 meses
TEST diagnostico por
excelencia: espirometría.
Alternativa seria realizar
peack expiratory Flow
(PEF), para demostrar
variabilidad.
Limitación Variable del Flujo Aéreo
Cuando nosotros tenemos un paciente con asma bronquial lo primero que tenemos que
demostrar es que exista una limitación al flujo aéreo, y que esta limitación al flujo aéreo tenga
variabilidad.
Característica diagnostica Criterio para diagnostico de Asma
Limitación al flujo aéreo. Cuando el paciente volumen espiratorio forzado en 1 segundo
viene a la consulta con broncoespasmo en ese (FEV1) sobre la capacidad vital forzada (FVC)
momento se le realiza una espirometría y se o sea FEV1/FVC, entre FEV1 Y FVC la relación
le confirma el patrón obstructivo del asma a debe ser de 100%, se considera normal
través de la siguiente formula: mayor del 80%. Cuando tenemos una
relación menor del 70% haremos el
diagnostico de asma bronquial. Otra
alternativa es demostrar una FEV1 reducida.
Test de reversibilidad broncodilatadora. Hacemos una prueba terapéutica con
albuterol (salbutamol) que generalmente le
hacemos un puff que contiene 200 mcg o dos
puff que representarían 400 mcg
revaloramos los parámetros descritos en el
cuadrito de arriba de 10 a 15 minutos. Si el
paciente tiene un aumento en el FEV1 > del
12% o mayor de 200 ml del nivel basal
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concluimos en que se trata de un asma
bronquial.
Variabilidad excesiva en PEF (pieck Con el PEF solo medimos un flujo, le
expiratory Flow) 2 veces al día en 2 semanas. explicamos a la mama como usar el PEF y el
No todos los px se presentarán a consulta con niño se lleva el aparato, le vamos a explicar
broncoespasmo, llegan a consulta y la mama que tiene que soplar en ese aparato, dos
nos refiere que el niño tiene episodios de veces al día todos los días durante dos
cansancio, que tiene sibilancias, y que ocurre semanas. Regresa con el aparato a consulta y
de forma episódica de predominio matutino o nos mostrara todas las anotaciones de los
nocturno, con eso podríamos deducir que se volúmenes logrados por el px. Que
trata de asma, pero tendríamos que demostraremos:
confirmar, pero en el px en ese momento no PEF variabilidad promedio diurna 10%
tiene broncoespasmo, ahí podríamos utilizar
el pieck expiratory Flow
Incremento significativo en función Aumento en el FEV1> 12% y >200ml del
pulmonar tras 4 semanas de tratamiento basal en px no infectado
inflamatorio.
Esto en caso de que el paciente no llegue con
broncoespasmo y no podemos realizar un PEF
para poder demostrar variabilidad, seria
realizarle una espirometría de entrada, pero
hacerle una espirometría 4 semanas posterior
después de un tratamiento empírico con
esteroides inhalados y lograr demostrar,
aunque el niño no venia con asma al ingreso,
con un tx de esteroides adecuado durante 4
semanas el niño logra
Test Positivo al Ejercicio Caída en FEV1 >10% y > 200 ml basal.
Ponemos al px a hacer ejercicio siempre y Durante el ejercicio va
cuando el asma sea inducida por el ejercicio
en la cual demostramos
Test bronquial positivo Se le administraba una sustancia como la
Px que no tiene broncoespasmo, que no le metacolina o la histamina y se inducia
hare PEF, alternativa seria darle una prueba broncoespasmo, también se podía utilizar
terapéutica solamente. Test de una hiperventilación estandarizada, solución
broncoprovocacion consistía en inducirle una salina hipertónica e incluso manitol inhalado
crisis de broncoespasmo. y con eso se lograba demostrar, desarrollo de
broncoespasmo donde el px tenia una caída
del FEV1 > del 20% del nivel basal o mas del
15% con la hiperventilación, manitol,
solución salina. Ya no se utiliza, no es ético.
Espirómetro: aparato electrónico que nos da un registro de los
volúmenes y de las capacidades pulmonares en diferentes
tiempos. Tiene una boquilla donde el px respira a través de ella,
lo pondremos a respirar normalmente, lo pondremos a que
inhale profundamente, que exhale profundamente y que haga
respiraciones forzadas (sacar y meter el aire de forma brusca)
para sacar el FEV1 y la capacidad vital forzada. Este registro nos
dirá si el px tiene un patrón obstructivo o no
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PEF (pieck expiratory Flow): este aparato no tiene batería, tiene
forma de flauta que tiene un indicador que se levanta a través
del flujo espiratorio, soplamos ahí y esa flecha se moverá de
acuerdo al volumen que se sopló. El px se lo puede llevar, cabe
en la palma de la mano, tons el paciente lo sopla en la mañana,
en la noche, y registra los volúmenes. Para demostrar
variabilidad.
Factores de Riesgo y elementos desencadenantes de Asma
Factores endógenos Factores ambientales
Predisposición genética Alergenos en espacios cerrados
Atopia Alergenos en espacios abiertos
Hipersensibilidad de las vías respiratorias Sensibilizantes de origen laboral
Genero Tabaquismo pasivo
Etnia Infecciones de vías respiratorias
Obesidad Alimentación
Infecciones virales a muy temprana edad. Acetaminofén
Elementos desencadenantes
Alergenos
Infecciones virales de las vías respiratorias altas
Ejercicio e hiperventilación
Aire frio
Dióxido de azufre y gases irritantes
Fármacos (bloqueadores b, ASA)
Estrés
Irritantes (aerosoles, domésticos y humos de pinturas)
Test de broncoprovocacion
la limitación al flujo aéreo puede estar ausente en el momento inicial de la evaluación de algunos
pacientes, considerando que la variabilidad en el flujo aéreo es parte fundamental para
establecer el diagnostico de asma bronquial, una opción es referir al paciente para este test,
para documentar la hiperreactividad de la vía área, mediante la metacolina inhalada, histamina,
ejercicio, hiperventilación eucapnica, manitol inhalado, entre otros. En conclusión estos test son
moderadamente sensitivos para el diagnostico de asma, pero la especificidad es muy limitada,
pues la hiperreactividad de la vía aérea a la metacolina inhalada también se ha descrito em
pacientes con rinitis alérgica, con fibrosis quística, con displasia broncopulmonar, entonces
darnos un test de bronco provocación positivo sin ser asmático, esto significa que un test
negativo en un paciente que no está tomando corticoesteroides inhalados me puede excluir el
diagnostico de asma, pero que un test no significa necesariamente que el paciente tiene asma,
entonces es importante tomar en consideración estas limitaciones de este test de
broncoprovocacion. NO ES ETICO no lo usen.
Test de alergias
Es importante demostrar la presencia de atopia, ya que aumenta la posibilidad de que los
síntomas respiratorios asociados con la enfermedad del paciente sean de carácter alérgico y con
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eso hacemos el diagnostico de asma alérgica, pero acuérdense que los test de alergia no son
específicos para asma y que igual no están presentes en todos los fenotipos de asma, solo en el
asma alérgica, por otro lado la atopia la podemos identificar por dos métodos 1) a través de
dermoreaccion o 2) medición de la IgE sérica entonces para poder hacer los test de
dermoreaccion necesitamos alergenos ambientales estandarizados, desarrollados por un
inmunólogo experimentados, extractos que son inoculados en el px y poder realizar una
desensibilización, primero un diagnostico y luego una desensibilización. Primero: a que
alergenos el paciente va a generar una reacción y a cuáles no. Los niveles de IgE no son más
específicos que los test de dermoreaccion (dermoreaccion más caros), podría ser que, si el px
tiene alguna enfermedad dermatológica que no nos permita poder identificar un test de
dermoreaccion positivo, el método ideal sería los niveles de IgE. El hecho de inocularle a un px
un alergeno tenemos que estar consientes que le px esta en riesgo de desarrollar una anafilaxis,
que puede llegar a shock anafiláctico. Estos dos test lo único que van a evidenciar es que el
paciente tiene una base atópica y no nos harán el diagnostico de asma como tal.
Oxido Nítrico Exhalado
Fracción exhalada de oxido nítrico (FENO) se ha vuelto común (en el primer mundo obvio), el
FENO realmente es una medición que se asocia con una inflamación de la vía aérea de carácter
eosinofílico, el FENO no se ha establecido aun útil para descartar o para diagnosticar asma
bronquial, se ha visto que los niveles de FENO mas elevados en el asma que es de carácter
eosinofílico (asma alérgica), pero podemos tener niveles de FENO elevados en condiciones como
bronquitis eosinofílica, la atopia, la rinitis alérgica y el eccema. Y puede que no este elevado en
muchos fenotipos asma (asma neutrofílica, asma de inicio tardío, asma no alérgica,). Hay
muchos otros factores que modifican los niveles de FENO, los niveles de FENO están mas bajos
en fumadores y disminuyen durante los episodios de broncoconstricción, y en las fases iniciales
de una respuesta alérgica o pueden estar aumentados durante infecciones respiratorias virales
(puede estar aumentado o disminuido), solo esto realmente no me ayuda a documentar o
confirmar el diagnostico de asma bronquial. En pacientes que no se les ha administrado
esteroides previamente (especialmente no fumadores) con síntomas respiratorios no
específicos, el hallazgo de un FENO >50 partes por billón se asocio con una buena respuesta a
los corticoesteroides inhalados. Sin embargo, faltan estudios a largo plazo para poder
determinar, esta premisa en aquellos pacientes que tienen un FENO inicialmente bajo, el FENO
no confirma ni descarta en diagnostico de asma bronquial, pero me podría decir si el px se puede
beneficiar de un tratamiento con corticoesteroides.
fenometro: el paciente sopla y podemos medir los niveles de
oxido nítrico exhalado.
Asma Ocupacional y Asma agravada por el trabajo
Es difícil poder definir si el asma se adquirió de un desempeño laboral especifico o el asma
represento una exacerbación a raíz de la exposición a alergenos, en un px que previamente era
asmático. Nos sirve de cuando se inician los síntomas (cuando esta en el trabajo o no). Se cree
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que un 5 a 20% de los nuevos casos de asma bronquial en los adultos pueden ser atribuidos a
exposición ocupacional. No es fácil hacer el diagnostico, muchos px hay que mandarlos a
especialistas en medicina ocupacional, para que hagan una evaluación del ambiente laboral,
poder establecer si el px, el empleador les da la protección adecuada, que tanto es el grado de
contaminación en el ambiente laboral, que contaminantes son los que se generan en el
ambiente de trabajo, que posibilidad hay que el px este desarrollando un asma o que el px ya la
tenía. Si es así el px tendría que cambiar de trabajo, ya tiene implicaciones socioeconómicas y
legales.
Factores de Riesgo para exacerbaciones
- Potencialmente modificables
- Síntomas de asma no controladas (va tener riesgo menor de exacerbación)
- Aquel px que está utilizando b-agonistas de acción corta (SABA) en niveles muy elevados
(tiene un mayor riesgo de mortalidad).
- Aquel px que su medico no le esta dando un tx con corticoesteroides inhalados de forma
adecuada.
- Px que en su evaluación inicial tienen un volumen FEV1 bajo o sea <60%
- Px con problemas psicológicos o socioeconómicos mayores
- Px con se siguen exponiendo a alergenos y tabaquismo a pesar del diagnóstico.
- Px que tienen comorbilidades como obesidad, rinosinusitis, alergia a comidas
confirmados
- Entre mayor eosinofilia en sangre o en esputo mayor posibilidad de exacerbaciones.
- Embarazo
Factores de riesgo independientes
- Intubado en alguna ocasión o UCI
- Mayor o igual 1 exacerbación
Paciente que llega por crisis asmática lo mandamos a nebulizar, se recupera y lo mandamos a la
casa. Si tiene factores de riesgo independientes se nos puede petatear en casa. Así que no los
despachemos, démosle ingreso.
Factores para desarrollar limitación fija
- Falta de tratamiento esteroideo
- Exposición a tabaco, químicos nocivos, exposición ocupacional
- FEV1 inicial bajo, hipersecreción crónica de moco, eosinofilia en sangre o esputo.
Clasificación de Grados de Severidad del Asma
SINTOMAS SINTOMAS NOCTURNOS FUNCION PULMONAR
NIVEL 4 PERSISTENTE Síntomas continuos Frecuentes VEF1 o PFE < 60% del valor
SEVERO Limitación de actividad predictivo
física Variabilidad PFE >30%
Exacerbaciones frecuentes
NIVEL 3 PERSISTENTE Uso diario de B2 agonistas >1 vez por semana VEF1 o PFE >60% <80% del
MODERADO Exacerbaciones afectan la valor predictivo.
actividad Variabilidad PFE >30%
Exacerbaciones >= 2 veces
por semana
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NIVEL 2 PERSISTENTE LEVE Síntomas > 2 veces por >2 veces al mes VEF o PFE >= 80% del valor
semana predictivo
Exacerbaciones pueden Variabilidad PFE > 30%
afectar la actividad
NIVEL 1 INTERMINTENTE Síntomas <= 2 veces por <=2 veces al mes VEF1 o PFE <= 80% del valor
LEVE semana predictivo
Objetivo del tx Asintomático con PFE Variabilidad PFE < 20%
normal entre las
exacerbaciones
Exacerbaciones breves
Intensidad puede ser
variable
Ha esto sí.
Severidad del asma
- Asma leve: buen control con medicación paso 1 y paso 2.
- Asma moderada: buen control con medicación paso 3
- Asma severa: requiere tratamiento de paso 4 y 5, o que persiste sin control a pesar del
tratamiento.
Categorías en la Medicación del Asma
- Medicamentos controladores: tratamiento regular de tratamiento. Terapias de
mantenimiento para poder modificar la evolución natural de la enfermedad. Por
excelencia los esteroides inhalados. También entran los B-agonistas de acción larga
(LABA) y también antimuscarínicos de acción larga (LAMAS), metilxantinas,
antileucotrienos,
- Medicamentos aliviadores (rescate): bajo la necesidad en síntomas de crisis,
exacerbación o empeoramiento. B-agonistas de acción corta (SABA) por excelencia aquí.
- Terapias agregadas (anexas) para pacientes con asma severa. Para asma paso 5
o Inmunoterapia a alergenos
o Vacunas (influenza, anti neumónica)
o Termoplastia bronquial
o Vitamina D
o Intervenciones no farmacológicas
Superposición Asma-EPOC
Tanto el asma como el EPOC, son enfermedades heterogéneas con un rango de mecanismo
subyacentes y por lo tanto este término no corresponde una enfermedad sola o aun fenotipo
diferente. Los mecanismos subyacentes todavía se desconocen.
Uso de SABA
- El uso frecuente regular de SABA se asocia con efectos adversos frecuentes (va a haber
una regulación descendente de los receptores B lo que me va a generar una saturación,
o sea entre mas use los SABA más saturados estarán los receptores y por lo tanto habrá
un fenómeno de taquifilaxis, esto me va a disminuir la respuesta a los broncodilatadores
y voy a tener que utilizar mas broncodilatadores para poder obtener la misma respuesta,
generando un ciclo vicioso. Mantenme
Kevs
- Se ha visto que cuando el px utiliza mas de tres inhaladores por año se asocia con un
riesgo de mayores hospitalizaciones.
- Cuando el px usa mas de 12 inhaladores tiene mayor riesgo de muerte.
hasta hace un tiempo los SABA era la terapia
fundamental y todos los pacientes se
rescataban con un B 2 agonista, esto ya no es
necesariamente cierto. Ahora en GINA los
SABA no se han desplazado, pero se incluyó una
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¿Por qué meter un LABA al tratamiento de rescate, si lo que ocupamos es una respuesta rápida?
- GINA aduce que el formoterol (Symbicort) tiene un inicio de accion bastante corto,
aunque su vida media es larga, por lo tanto, si puede utilizarse como terapia de rescate.
Por lo tanto, ahora es un aliviador.
Paso 1: iniciar con corticoesteroides inhalados (ICS) + formoterol a dosis bajas. Asma leve
- Todos los pasos deben incluir ICS por que si no el paciente corre el riesgo de desarrollar
limitación fija al flujo aéreo.
Paso 2: Asma moderada utilizar SABA, ICS, antileucotrienos (montelucast)
Paso 3: aumentar dosis de ICS (dosis media) o seguir utilizando LABA + ICS dosis baja
Paso 4: utilizar dosis mas altas de ICS (media/alta) + LABA, se vale agregar un antimuscarínico
de accion larga como el tiotropio (LAMA)
Paso: terapias biológicas (anticuerpos monoclonales anti-IgE, anti-IL5 (OMALIZUMAB), siempre
los LAMAS, dosis altas de ICS, considerar corticoesteroides sistémicos, y Termoplastia bronquial
+ frecuente aquí
Inmunoterapia alergena
Existen dos alternativas, un a través de vía subcutánea y otra a través de la vía sublingual,
cualquiera de las dos vías son adecuadas, igual requieren concentrados estandarizados de
alergenos, que el inmunólogo va ir administrando de poco a poco y de forma creciente hasta
desensibilizar al paciente y luego empezar con otro alergeno, esto es un proceso largo, costoso
y que no se hace en los hospitales (al menos aquí).
Vacunas
Sería conveniente administrar vacuna con influenza (ya que se ha visto que promueve o
desarrolla las exacerbaciones de asma bronquial)
Termoplastia Bronquial
Consiste en realizar una broncoscopia, al broncoscopio se le pone un aparato que va a liberar
energía de radiofrecuencia y un a vez que lo introducimos entonces va a empezar a liberar
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radiación a nivel de la vía aérea, se hacen 3 sesiones generalmente con pulsos de radiofrecuencia
localizados, este tratamiento se asocio con un incremento en las exacerbaciones de asma
bronquial en los primeros 3 meses, pero después de ese periodo el px tendido a exacerbar
menos. Pero no se modificaron los efectos en cuanto a función pulmonar.
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Manejo de un episodio de broncoespasmo (px que llega con una exacerbación)
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