HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 3358-00309
FECHA HORA [Link]
15 3 2024 CODIGO DEL ASEGURADO 2-21514767 NRO. HISTORIA CLÍNICA 21514767
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
3358 HOSPITAL REGIONAL DE ICA 6209 INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS
SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)
CONSULTA EXTERNA-NEUROLOGÍA CONSULTA EXTERNA-NEUROLOGÍA-NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DNI
21514767 MARIA VILMA CASTILLO DE PACHECO
FECHA NACIMIENTO 10/12/1956 EDAD 67 año(s) 3 mes(es) 8 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 957346997
DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
CALLE LIMA 320 ICA ICA SUBTANJALLA
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
PACIENTE PRESENTA MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS EN HEMICARA IZQUIERDA.
ANAMNESIS
(T°) 36.60 (PA) 100/70 (FR) 20 (FC) 100
MOVIMIENTOS EN MUSCULOS FACIALES A PREDOMINIO PALPABLES.
EXÁMEN FÍSICO
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
EXÁMENES
AUXILIARES
DX 1 G513 - ESPASMO HEMIFACIAL CLÓNICO TIPO: DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
MOTIVO DE REFERENCIA NOTA/OBSERVACIONES
MANEJO POR ESPECIALISTA . ATENCION EN NEUROLOGIA DEGENERATIVA. T E L E F O N O : 9 5 7 3 4 6 9 9 7
DETALLE DEL MOTIVO
9 8 7 8 0 4 0 9 1
ESPECIALIDAD DEL DESTINO NEUROLOGÍA
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA
RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
LEONEL MENESES VICENCIO LEONEL MENESES VICENCIO MITRIDATES FELIX OCTAVIO FEIJOO
PARRA
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN
MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO GENERAL
COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
