1.
Desarrollo del caso
1.1 Datos de filiación
Datos del paciente.
Nombres: J A
Apellidos: Z.
Edad: 6 años
Escolaridad: 1ero de básica
Fecha de nacimiento: 25 de enero 2018
Datos del representante.
Nombre: J.V
Parentesco: Mamá
Edad: 39 años
Estado civil: Soltera
Ocupación: xxxxxxxxx
Nacionalidad: Ecuatoriano
Dirección:XXXXXXX
Ciudad: Milagro Teléfono de casa: xxxxxxxxxxxx Celular: xxxxxxxxxxxx
Persona que lo refirió:
2.2. Motivo de Consulta (Problema Actual)
Padres acudieron a consulta porque, meses atrás, al infante le realizaron una evaluación
psicológica en la institución educativa que asistía con regularidad y obtuvo como
diagnóstico presuntivo (según el manual CIE10), Síndrome de Asperger, acompañado de
TDAH. Están en búsqueda de otra opinión, ya que han notado discrepancia en la valoración
anterior, sin embargo, reconocen que el infante en ocasiones tiene comportamientos
inusuales, no sigue instrucciones, se enoja porque no le dan lo que desea y su lenguaje no
es acorde a su edad cronológica, esto repercute en su aprendizaje escolar.
2.3 Evolución del problema/ trastorno actual
Entre los aspectos destacados en el comportamiento actual del infante se encuentra, que
presenta dificultad para concentrar su atención y seguir instrucciones. A continuación, se
detalla su desarrollo evolutivo:
Lenguaje: Presenta dificultad para hablar con personas que no son de su entorno cotidiano.
Desarrollo social: No logra interactuar con sus pares y/o adultos.
Desarrollo motor: Mantiene el equilibrio y la coordinación motora fina y gruesa.
Control de esfínteres: No comunica que necesita ir al baño, en ocasiones, va sin
supervisión de un adulto (no logra cumplir a cabalidad el proceso).
Desarrollo emocional y cognitivo: Constantemente tiene curiosidad por los objetos que lo
rodean, sobre todo si son nuevos en su entorno.
Desarrollo de la autonomía: No logra cumplir consignas.
Recreación: Prefiere juegos donde pueda construir: legos, carros, trenes; no existe
interacción con sus pares y/o docentes.
Fecha de inicio y duración del problema:
Los padres del niño mencionan que los síntomas de hiperactividad surgieron cuando el niño
tenía solo 10 meses, momento en el que se cayó de la cama debido a su inquietud y a su
intento de caminar sin ayuda. En el entorno escolar, desde temprana edad, ha tenido
dificultades para relacionarse con los demás debido a su limitado vocabulario o a su tono de
voz elevado al expresarse. Además, muestra falta de respeto hacia sus interlocutores y no
corrige sus errores. En cuanto a su comportamiento, se irrita fácilmente cuando se le dice que
no puede hacer algo o cuando se le indica que un juego ha terminado. Además, le resulta
difícil permanecer sentado tanto en la escuela como en casa. También se ha observado un
déficit académico, ya que necesita retroalimentación constante sobre lo que se enseña en
clase, ya que tiende a olvidar lo aprendido. El niño tiende a distraerse con facilidad y su
hiperactividad lo lleva a ser impulsivo con sus compañeros.
Los síntomas de hiperactividad persisten en el niño hasta la actualidad, lo que ha llevado a
sus padres a buscar ayuda nuevamente. Existe discrepancia con el diagnóstico previo de
Síndrome de Asperger, el cual se basaba en la falta de comunicación con los demás,
conductas repetitivas y falta de organización y planificación. En el aspecto socio-afectivo,
los padres mencionan que su hijo tiene dificultades para hacer amigos debido a su rápida
irritabilidad ante ciertas situaciones, como cuando le hablan fuerte, le quitan sus juguetes o
le prohíben algo. Se concentra principalmente en sus juguetes y en el patio escolar no
participa en los juegos con otros niños. En cuanto al ámbito académico, el niño ha tenido un
rendimiento regular y los padres han hecho esfuerzos para evitar que falte a clases. Según el
reporte de la docente, el niño muestra irritabilidad, agresividad hacia sus compañeros,
frecuentes pataletas, tendencia a aislarse, dificultad para estar con otros y cambios de humor
frecuentes.
Anamnesis Personal/ normal y patológica:
Javier es hijo único. Según relatan sus padres, su etapa prenatal transcurrió sin
contratiempos hasta las 12 semanas. Sin embargo, todo cambió cuando su madre recibió el
diagnóstico de una enfermedad catastrófica, lo que ocasionó problemas de presión alta. A
las 28 semanas de gestación, debido a una pérdida de líquido amniótico, su madre fue
hospitalizada durante 21 días, y los médicos recomendaron un parto prematuro debido a la
alta probabilidad de que el niño naciera con bajo peso. Finalmente, Javier nació en la semana
37 con un peso y estatura que superaron las expectativas.
En cuanto a su desarrollo motor, alcanzó hitos típicos como gatear a los 7-8 meses y caminar
alrededor de su primer año de vida. Sin embargo, se reportan dificultades en el área de
coordinación fina. Logró el control de esfínteres diurnos a los 2 años y dejó el pañal nocturno
a los 5 años, aunque ocasionalmente tiene episodios de enuresis nocturna. Desde pequeño,
ha tenido dificultades para conciliar el sueño y todavía se despierta durante la noche, yendo
a la habitación de sus padres en promedio 6 de 7 noches.
En cuanto a su desarrollo cognitivo, Javier alcanzó hitos como alzar la cabeza a los 2 meses,
sentarse solo a los 6 meses y caminar sin ayuda alrededor de su primer año. Su alimentación
ha sido cada 3 horas, con lactancia mixta y posteriormente introducción de alimentos
complementarios a los 6 meses, evitando el arroz por consideración materna sobre su
nutrición. Inició la educación maternal a los 2 años, aunque experimentó dificultades de
adaptación en varias instituciones.
Los padres mencionan que Javier no responde cuando lo llaman por su nombre, tiende a
concentrarse en actividades de su preferencia, como jugar con carros, aviones y trenes, y
carece de una rutina establecida en el hogar. Además, hay antecedentes familiares de
Asperger en la familia paterna. Aunque actualmente no presenta tics ni trastornos graves del
humor, su interacción social es limitada, mostrando frustración cuando sus deseos no son
atendidos, lo que puede llevarlo a expresar su malestar a través de gritos o insultos.
2.4 Anamnesis Familiar
El paciente actualmente reside con sus padres, siendo hijo único. Según la madre, en el
hogar se relaciona bien con todos, aunque su relación con el padre es algo distante debido a
su tiempo limitado en casa por motivos laborales. La madre siente que lleva la mayor carga
de responsabilidad y autoridad en el hogar.
En el pasado, la relación del niño con la madre era conflictiva, con episodios de irritabilidad
y rabia cuando no conseguía lo que quería. Aunque ha mejorado, aún se presentan
situaciones donde el niño se irrita fácilmente, especialmente cuando se le niega jugar con
ciertos juguetes. En respuesta, la madre a veces recurre a amenazas de castigo físico para
intentar que el niño la respete, ya que siente que no le hace caso.
La madre refiere que anteriormente no se aplicaba disciplina al niño, ya que se creía que su
comportamiento era normal para su edad. También menciona que el niño tiende a aislarse
cuando está solo, prefiriendo jugar con amigos cuando están disponibles.
La relación entre la madre y el niño muestra un apego ansioso-ambivalente, ya que el niño
depende emocionalmente de su madre y experimenta rabia ante la separación. Aunque la
madre ha estado presente durante todo su tratamiento y aún duerme con él y su esposo en la
misma habitación, prefiriendo esta disposición a pesar de tener otras habitaciones
disponibles en la casa.
La relación con otros familiares es distante, especialmente con la abuela y tías del niño,
debido a intervenciones excesivas en su educación. Las visitas del paciente a sus familiares
a menudo terminan en conflictos según relata la madre. No se reportan antecedentes de
enfermedad mental en la familia del paciente.
2.5 Exploración del estado mental
La exploración neurocognitiva, también conocida como examen o prueba del estado mental,
se realiza para evaluar las facultades cognitivas de una persona y determinar cualquier
cambio en su condición, ya sea para mejor o para peor. Este proceso comprende la
observación y entrevista directa con el paciente, así como entrevistas con personas cercanas
a él, además de los resultados de pruebas complementarias. El objetivo principal es
comprender las razones detrás de los síntomas presentados por el paciente, considerando
factores como trastornos psiquiátricos previos, personalidad, y factores psicosociales.
En el ámbito de la Psicología, la evaluación del estado mental implica asignar un valor
específico a las capacidades y funcionamiento del individuo. El protocolo de examen mental
puede variar según el profesional y la condición del paciente, pero incluye ciertos aspectos
comunes. Se evalúa el aspecto físico del individuo, como su postura, higiene personal y
forma de vestir. También se examina la orientación del sujeto en tiempo, espacio y persona,
a través de preguntas básicas sobre su nombre o fecha de nacimiento. Este proceso ayuda a
determinar cualquier problema que pueda existir y guía el diagnóstico y tratamiento
adecuados
2.5.1 Descripción general
Apariencia: El paciente viste de manera apropiada para su edad, lleva ropa limpia y bien
cuidada, con un pantalón largo y una camiseta blanca sencilla.
Conducta y actividad motora: Durante la consulta, el niño muestra inquietud al levantarse
de la silla sin permiso para jugar con los juguetes disponibles. Mientras juega, habla consigo
mismo y realiza movimientos repetitivos con las manos. Se irrita cuando se le pide que deje
de jugar.
Actitud hacia el examinador: El paciente no responde a las preguntas formuladas y evita
el contacto visual con la Psicóloga. Mantiene su atención en los juguetes en todo momento.
2.5.2 Esfera cognitiva:
Sensopercepción: El paciente muestra una baja interacción con la Psicóloga y el entorno,
centrándose exclusivamente en los juguetes disponibles. Ignora las instrucciones dadas y se
irrita al ser interrumpido mientras juega.
Orientación: El paciente presenta dificultades para ubicarse en el espacio, mostrando falta
de conciencia sobre su entorno y distrayéndose fácilmente.
Memoria: Según los padres, el paciente tiende a olvidar eventos importantes, como
actividades escolares, lo que también se evidencia en la consulta cuando se olvida de lo que
estaba jugando. Este déficit de memoria se refleja en su rendimiento académico.
Lenguaje: El paciente tiene dificultades para comunicarse con personas fuera de su círculo
cercano, lo que impacta en su habilidad para establecer relaciones sociales.
2.5.3 Esfera emocional:
Humor: El niño muestra una tendencia a irritarse fácilmente cuando se le interrumpe mientras
juega o cuando se le da una orden de manera directa.
Sentimientos: El paciente no exhibe expresiones claras de tristeza o emoción, ya que no
mantiene contacto visual constante.
2.5.4 Esfera volitiva
a) Voluntad: fuera de la normalidad
b) Hábitos: no refiere hábitos de ningún tipo.
2.6 Métodos e Instrumentos (Pruebas aplicadas)
Los instrumentos utilizados para el desarrollo del caso clínico son:
Test cumanin
Cuestionario de Autismo en la Infancia (M-CHAT)
Test Infantil Cociente de Espectro Autista (AQC)
Test de déficit de atención e hiperactividad (TTDAH)
Test cumanin
CUESTIONARIO DE CUMANIN: (Portellano, 2017) permite evaluar, de forma sencilla y
eficaz, diversas áreas que son de gran importancia para detectar posibles dificultades del
neurodesarrollo en unas edades que, por coincidir con el inicio de la etapa escolar, son
esenciales en el proceso madurativo de los niños y las niñas.
Cuestionario de autismo de la infancia (M-CHAT).
Se utiliza para evaluar el riesgo de trastorno del espectro autista en niños, entre 16 meses en
adelante, este cuestionario hace preguntas sobre los comportamientos del niño, se basa en
evaluar el nivel crítico o normal de cada pregunta con el fin de observar si se encuentra en
el espectro autista. Suele ser un primer paso útil para buscar un tratamiento, ya que los
padres pueden determinar las áreas en las que su hijo no sigue el desarrollo típico. Estas
preguntas se refieren a diversas habilidades que se adquieren durante el desarrollo, como las
capacidades auditivas, las habilidades de juego y las habilidades sociales.
Se informó a los padres antes de iniciar la evaluación acerca de los objetivos del
cuestionario. El cuestionario se aplicó al padre y madre de familia para determinar si el niño
está en riesgo de autismo, las dimensiones de este test son:
Interacción social: Evalúa la capacidad del niño para interactuar con otras personas,
como si muestra interés en otros niños, si responde al contacto visual o si prefiere
jugar solo.
Comunicación: Indaga sobre la comunicación verbal y no verbal del niño, como si
el niño utiliza palabras o gestos para comunicarse, si responde a su nombre o si
muestra interés en compartir experiencias.
Comportamiento repetitivo o restrictivo: Examina si el niño presenta
comportamientos repetitivos o estereotipados, como balancearse, alinear objetos o
realizar movimientos repetitivos con las manos.
(AQC).
Se trata de un cuestionario de Baron-Cohen de 50 preguntas que está adaptado para que
respondan los padres del infante, y que se basa en evaluar cinco diferentes dominios,
asociado con el espectro autista, la atención a los detalles, atención al cambio,
comunicación, habilidades sociales, imaginación, existiendo un total de cuatro posibles
respuestas entre (acuerdo, totalmente de acuerdo, desacuerdo, totalmente en desacuerdo),
con cada una de las diferentes preguntas. Este cuestionario evalua:
Comunicación social: Esta dimensión evalúa la capacidad de la persona para interactuar
socialmente, comprender las señales sociales, interpretar las emociones de los demás y
mantener conversaciones significativas.
Interacción social: Se refiere a la habilidad de la persona para relacionarse con los
demás, establecer y mantener amistades, participar en actividades sociales y
comprender las normas sociales.
Intereses restringidos y comportamientos repetitivos: Esta dimensión evalúa la
presencia de intereses o actividades específicas en las que la persona se enfoca
intensamente, así como la presencia de comportamientos repetitivos o
estereotipados.
Hipersensibilidad o hiposensibilidad sensorial: Se refiere a la sensibilidad de la
persona a estímulos sensoriales como el sonido, la luz, el tacto, el olfato o el gusto,
y cómo estas sensibilidades pueden afectar su funcionamiento diario.
Flexibilidad cognitiva: Evalúa la capacidad de la persona para adaptarse a cambios,
manejar situaciones nuevas o inesperadas, y cambiar de enfoque o estrategia cuando
sea necesario.
Test de déficit de atención e hiperactividad (ADHDT)
Es una verificación de los comportamientos, y se utiliza para identificar personas con DA,
TDA/H, y está adaptado para que puedan responder los padres de familia, docentes
psicólogos con el fin de mejorar un diagnóstico, la edad para evaluar es a partir de los 3
años. El test consta de 36 preguntas, que comprenden 3 subescalas, que miden:
Atención: Evalúa la capacidad del niño para mantener la concentración en tareas
específicas, seguir instrucciones, completar tareas escolares y prestar atención a los
detalles.
Hiperactividad: Se refiere a la presencia de niveles elevados de actividad motora,
inquietud, dificultad para permanecer quieto en situaciones donde se requiere
hacerlo, y la sensación de estar "siempre en movimiento".
Impulsividad: Evalúa la tendencia del niño a actuar sin pensar, a tomar decisiones
precipitadas, a interrumpir a otros en conversaciones, y a tener dificultades para
esperar su turno.
Funcionamiento académico y social: Se evalúa el desempeño del niño en el
ámbito escolar, las relaciones con compañeros, la organización de tareas y la
capacidad para seguir reglas y normas.
3. Análisis e interpretación de los Resultados
3.1. Cumanin
CATEGORIA PD PC
PSICOMOTRICIDAD 11 90
LENGUAJE ARTICULATORIO 3 10
LENGUAJE EXPRESIVO 3 40
LENGUAJE COMPRENSIVO 9 40
ESTRUCTURACIÓN ESPACIAL 14 40
VISOPERCEPCION 10 40
MEMORIA ICÓNICA 7 40
RITMO 3 35
FLUIDEZ VERBAL 20 50
ATENCIÓN 13 45
LECTURA 1 40
ESCRITURA 1 30
DESARROLLO GLOBAL 69 40
DESARROLLO VERBAL 21 35
DESARROLLO NO VERBAL 36 35
COCIENTE DE DESARROLLO 50 81
Psicomotricidad: La puntuación directa (PD) es bastante baja, solo 11, lo que sugiere
posibles dificultades en el desarrollo de habilidades motoras gruesas y finas. Sin embargo,
la puntuación corregida (PC) es alta, lo que indica que el niño podría tener habilidades
psicomotoras dentro del rango normal después de considerar otros factores.
Lenguaje Articulatorio: Tanto la puntuación directa como la corregida son bajas (3 y 10
respectivamente), lo que sugiere posibles dificultades en la pronunciación de sonidos o
palabras.
Lenguaje Expresivo y Comprensivo: Ambos tienen puntuaciones bajas (3 y 9
respectivamente en PD), indicando posibles dificultades en la expresión y comprensión del
lenguaje.
Estructuración Espacial y Visopercepción: Las puntuaciones directas son bajas (14 y 10
respectivamente), lo que podría indicar dificultades en la comprensión del espacio y la
percepción visual.
Memoria Iconica, Ritmo, Fluidez Verbal y Atención: Las puntuaciones directas en estas
áreas también son bajas, lo que sugiere posibles dificultades en la memoria visual, el ritmo,
la fluidez verbal y la atención.
Lectura y Escritura: Ambas tienen puntuaciones muy bajas en PD (1 y 1 respectivamente),
lo que indica dificultades significativas en estas áreas.
Desarrollo Global, Verbal y No Verbal: Las puntuaciones directas varían, pero en general
sugieren un desarrollo por debajo del promedio en estas áreas.
Cociente de Desarrollo: Es 50 en PD y 81 en PC, lo que sugiere que después de la corrección,
el desarrollo general está dentro del rango normal bajo, pero las dificultades específicas en
varias áreas aún son evidentes.
3.2.(M- CHAT).
Tipo de pregunta Suma de Respuesta
Resultado sin coincidencia para TEA 19
CRITICA 5
NORMAL 14
Resultado con coincidencia para TEA 4
CRITICA 1
NORMAL 3
Total 23
El "Resultado sin coincidencia para TEA" (19 puntos) sugiere que el niño no muestra signos
significativos de TEA en las dimensiones evaluadas por el cuestionario, es decir, en las áreas
de interacción social, comunicación y comportamientos repetitivos o restringidos.
Sin embargo, el "Resultado con coincidencia para TEA" (4 puntos) indica que hay algunas
respuestas que podrían sugerir ciertos rasgos asociados con el TEA en el niño, lo que podría
relacionarse con problemas en las dimensiones de interacción social, comunicación o
comportamientos repetitivos.
3.3. (AQC).
Dominio Evaluado Suma de Resultados
ATENCION A LOS DETALLES 7
ATENCION AL CAMBIO 2
COMUNICACIÓN 7
HABILIDADES SOCIALES 4
IMAGINACION 5
Total general 25
El puntaje total obtenido en el AQC fue de 25. Para entender cómo estos puntajes se
relacionan con el espectro autista, necesitamos considerar la naturaleza y el rango de los
puntajes dentro de cada dimensión evaluada.
Atención a los detalles (7 puntos): Un puntaje relativamente alto en esta dimensión podría
indicar una preferencia por prestar atención a los detalles, lo cual puede ser una característica
asociada con el espectro autista.
Atención al cambio (2 puntos): Un puntaje más bajo en esta dimensión sugiere una
resistencia al cambio o dificultades para adaptarse a nuevas situaciones, lo cual también
puede ser una característica asociada con el espectro autista.
Comunicación (7 puntos): Un puntaje relativamente alto en esta dimensión puede indicar
habilidades comunicativas adecuadas o incluso sobresalientes.
Habilidades sociales (4 puntos): Un puntaje moderado en esta dimensión puede sugerir
ciertas dificultades en la interacción social, pero no necesariamente indicativo de un
trastorno del espectro autista.
Imaginación (5 puntos): Un puntaje moderado en esta dimensión puede indicar cierta
flexibilidad cognitiva y habilidades imaginativas, que pueden variar en individuos en el
espectro autista.
Los resultados del AQC sugieren ciertas características asociadas con el espectro autista,
como la atención a los detalles y las dificultades para adaptarse al cambio, pero también
indican habilidades comunicativas y una imaginación relativamente desarrollada.
[Link]
Para el procesamiento de la información se utilizó Microsoft Office Excel 2017 para la
tabulación y comprobación de cada uno de los datos obtenidos como resultados de la
aplicación del cuestionario (ADHDT).
Finalmente, se procedió a realizar el análisis de la información obtenida.
DOMINIO EVALUADO SUMA DE RESPUESTA
HIPERACTIVIDAD 20
IMPULSIVIDAD 12
DEFICIT DE ATENCION 22
Total general 54
Atención: Puntuación en la escala de déficit de atención: 22/27. El niño presenta marcadas
dificultades para mantener la concentración en tareas específicas, se distrae con facilidad,
tiene problemas para seguir instrucciones detalladas y comete errores por descuido con
frecuencia.
Hiperactividad: Puntuación en la escala de hiperactividad: 20/27. El niño muestra un nivel
elevado de actividad motora, inquietud y dificultades para permanecer quieto en situaciones
que lo requieren. Puede tener dificultades para controlar su impulsividad y regular su
comportamiento.
Impulsividad: Puntuación en la escala de impulsividad: 12/27. El niño tiende a actuar sin
pensar en algunas situaciones, lo que puede llevarlo a cometer errores por impulsividad.
Aunque la puntuación en impulsividad es menor que en las otras áreas, sigue siendo
significativa.
Impresión diagnostica
Diagnóstico Presuntivo
ANEXO 4. CUESTIONARIO DE AUTISMO EN LA INFANCIA (M-CHAT)
ANEXO 5. TEST INFANTIL COCIENTE DE ESPECTRO AUTISTA (AQC
