CONSENTIMIENTO INFORMADO
Estimado/a Usuario/a, le solicito que lea cuidadosamente el siguiente documento.
Su objetivo es proporcionarle información sobre cómo se manejarán y protegerán sus datos,
así como sobre sus derechos y responsabilidades durante el proceso de atención
psicológica. Si tiene alguna pregunta o inquietud, no dude en consultar con el psicólogo a
cargo.
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información relacionada con su evaluación y tratamiento, incluyendo
grabaciones de audio, video o informes escritos, se mantendrá confidencial y no se
compartirá con ninguna otra entidad o persona sin su consentimiento explícito,
excepto en situaciones donde una orden judicial competente lo requiera.
Por otra parte, es importante destacar que, según el Código de Ética Profesional del
Colegio de Psicólogos de Chile, esta confidencialidad puede ser excepcionada en
casos de amenazas graves para su integridad física o mental, o la de otros miembros
de la comunidad (Ejemplo: ideación suicida, comisión de delitos, acoso cibernético,
consumo problemático de sustancias, riesgo por descompensación psiquiátrica,
entre otros.
2. MODELO DE TRATAMIENTO
El tratamiento psicoterapéutico que se le brindará, será de modalidad online y
seguirá un enfoque psicodinámico breve, centrándose en la exploración de los
procesos mentales inconscientes y en la comprensión de cómo las experiencias
pasadas pueden influir en la vida actual.
Las sesiones se llevarán a cabo 1 o 2 veces por semana, con una duración de 50
minutos cada una, y podrían incluir técnicas propias del modelo, como de otros
modelos relacionados, ejemplo técnicas proyectivas.
La duración de las atenciones contempla un máximo de 4 a 6 meses. (Si es
necesario continuar con el tratamiento, se evaluarán los motivos por los cuales
debiese ser).
Durante las primeras sesiones, se discutirá el problema y se obtendrá información
relevante.
3. PLATAFORMA DE COMUNICACIÓN
Las sesiones se llevarán a cabo mediante la plataforma Google Meet.
Deberá contar con un espacio tranquilo, silencioso y privado para poder realizar las
sesiones.
La comunicación con la terapeuta relacionada con las sesiones, como reservas de
hora y cambios en los horarios, se llevará a cabo exclusivamente a través de la
plataforma WhatsApp.
4. COSTOS Y HONORARIOS
El costo de la primera sesión siempre será $1.000. En este primer encuentro se
acodarán los honorarios para las posteriores sesiones.
Se considerará su situación particular sobre los pagos de sesiones, siendo como
costo tope $15.000 por sesión.
5. RESERVAS DE SESIONES
Se solicita que todas las reservas de sesiones se realicen con al menos un día de
anticipación, y que se confirmen mediante el pago correspondiente de la sesión, con
el fin de garantizar la disponibilidad de su cita y facilitar la organización del
tratamiento.
6. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Usted tiene la autonomía para decidir si continúa o suspende las actividades
programadas por el psicólogo para la evaluación y tratamiento de su situación.
Es fundamental que usted se comprometa a asistir puntualmente y participar
activamente. En caso de que falte a dos sesiones consecutivas sin previo aviso, se
considerará su salida del proceso terapéutico con el profesional correspondiente.
7. CAUSALES DE EXCLUSIÓN PARA INGRESAR A LA ATENCIÓN PSICOLOGICA
Si usted presenta alguno de los siguientes problemas, no será posible recibir el
servicio psicológico, ya que estos pueden estar fuera del alcance de la modalidad de
terapia, las habilidades y experiencia del terapeuta, así como de sus necesidades y
características individuales:
o Trastornos psiquiátricos severos
o Anorexia o bulimia incluso en remisión
o Trastornos por consumo de sustancias (consumo problemático o
dependiente) que requiera abordaje en un programa básico o intensivo según
las normativas SENDA-MINSAL.
o Abuso sexual reciente
o Situaciones de abuso/violencia que serán judicializadas
o Intento suicida
8. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
A partir de este documento yo, (NOMBRE COMPLETO)
,
(RUT) , con fecha , declaro estar
informado(a) de las condiciones de atención establecidas por el profesional, basadas en el
Código de Ética Profesional del Colegio de Psicólogos de Chile y el Colectivo Psicoterapia
a Mil.
De este modo, manifiesto:
1. He recibido una explicación comprensible del proceso de evaluación y tratamiento
por parte del psicólogo, y he entendido las condiciones generales que me ha
explicado.
2. Confirmo que la información proporcionada al psicólogo es precisa y refleja mi
situación real, ya que esta información forma la base para las sugerencias de
intervención.
3. Declaro que he leído y comprendido completamente este documento, y acepto su
contenido y las implicaciones que conlleva. Estoy de acuerdo con lo mencionado
anteriormente.
FORMATO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO SERVICIOS DE
PSICOLOGÍA
Sr(a) Usuario, por favor lea
atentamente el siguiente
documento que tiene como
objetivo explicarle el
uso y confidencialidad de sus
datos, así como sus derechos y
compromisos con respecto al
proceso
de atención psicológica. Si tiene
cualquier duda consúltelas con
el/la psicólogo/a.
1. USO Y CONFIDENCIALIDAD
DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a
su evaluación y tratamiento,
incluyendo cualquier grabación de
audio, video o
reporte escrito, son confidenciales y
no serán divulgadas ni entregadas a
ninguna otra institución o individuo
sin
su consentimiento expreso.
2. USO DE INSTRUMENTOS
El proceso de exploración
psicológica requiere de su
compromiso de asistencia,
puntualidad y participación, con
información personal que será
utilizada por el/la profesional para
el llenado de la anamnesis
3. REVOCACIÓN DEL
CONSENTIMIENTO
Las decisiones sobre la continuidad
o suspensión de las actividades
programadas por el entrevistador
son
tomadas por usted.
4. DECLARACIÓN DE
CONSENTIMIENTO
Yo,
_____________________________
___ , identificado(a)
con DNI número
manifiesto:
1) Mi aceptación del proceso de
entrevista y tratamiento ofrecido y
que me ha sido explicado y
entendido
por mí y cuyas condiciones
generales me ha aclarado el/la
psicóloga/o.
2) Que la información que le brindo
el estudiante es verdad y
corresponde a mi realidad, ya que
sobre dicha
información se plantean las
propuestas de exploración.
3) Que he leído y comprendido
íntegramente este documento y en
consecuencia acepto su contenido y
las
consecuencias que de él se deriven y
accedo a lo anteriormente
mencionado.
_
Firma del participante: Firma
del estdiante:
Fecha: Fecha:
Tel o celular: Tel o celula
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Nombre del consultante Nombre del Psicólogo
