CÓDIGO APC USO EXCLUSIVO DE LA

EMBAJADA DEL JAPÓN

FICHA RESUMEN DEL PROYECTO

NOMBRE DEL PROYECTO

CONTENIDO DEL PROYECTO (describir en

un máximo DE 5 LÍNEAS de qué trata el
proyecto.

NOMBRE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

UBICACIÓN DEL PROYECTO DEPARTAMENTO MUNICIPIO COMUNIDAD

DIRECCIÓN EXACTA Distancia desde la ciudad más cercana en Kilómetros y horas de viaje.

CONTACTO
o Responsable del proyecto
(Nombre, teléfono/celular, correo electrónico)

CANTIDAD DE BENEFICIARIOS

1. _________
COMPONENTES DE CONSTRUCCIÓN 2. _________
(enlistar) 3. _________

1. _________
COMPONENTES DE EQUIPAMIENTO 2. _________
(enlistar) 3. _________

1. _________
COMPONENTE DE CAPACITACIÓN
2. _________
(enlistar)

PRESUPUESTO EN BS PARA TOTAL COOPERACIÓN APC CONTRAPARTE

CONSTRUCCIÓN O EQUIPAMIENTO. (87%) (13%)
(Presupuesto máximo BOB 445.900,00
aprox. equivalente a USD 65,000.00)

☝ En caso de solicitar proyectos de equipamiento que constan de un (1) solo equipo y este sobrepase el monto de BOB 445.900,

según las cotizaciones del mercado, comunicarse con la embajada del Japón para conocer el procedimiento de solicitud.
 TOTAL COOPERACIÓN APC CONTRAPARTE
PRESUPUESTO EN USD.
(87%) (13%)
(t.c. 1USD=6.86BS)

Contraparte del 13% y costos imprevistos.

PRESENTACIÓN DE COMPROMISOS Mantenimiento adecuado futuro.
(marcar la casilla) Equipamiento. (Si corresponde)
Dotación de personal. (Si corresponde)

PRESENTACIÓN DE COTIZACIONES 3 cotizaciones

(marcar la casilla) Cuadro comparativo.

PRESENTACIÓN DE ESTADOS SÍ
FINANCIEROS (marcar la casilla) NO

Actualizada a marzo de 2024

FORMULARIO DE SOLICITUD 2024

A. PROYECTO
1. Título:
2. Ubicación del proyecto
2.1. Departamento:
2.2. Municipio:
2.3. Lugar/comunidad:
2.4. Dirección exacta:
2.5. Ruta (tiempo de viaje, distancia en kilómetros, medio de transporte y alguna referencia física para llegar al lugar del
proyecto desde la ciudad de La Paz).

Desde Hasta Medio de transporte Características del Distancia en Tiempo de Coordenadas

camino kilómetros viaje geograficas

2.6. ¿En qué época del año es difícil llegar lugar del proyecto? por favor especificar cuándo y por qué motivos:

3. Objetivo del proyecto:

 4. Trasfondo y necesidad social
4.1. Contexto (EN UN MÁXIMO DE 3 PÁRRAFOS, describa la geografía y las principales características sociales,
económicas, políticas y culturales del municipio o de la comunidad objeto del proyecto).

4.2. Información estadística

Información necesaria, la información debe ser obtenida de los resultados oficiales más recientes (Censo 2012) del
Instituto Nacional de Estadística

I. Nº de habitantes del municipio: Fuente:

II. Nº de habitantes de la comunidad donde se pretende

Fuente:
ejecutar el proyecto:

III. Nº de comunidades en el municipio: Fuente:

IV. Porcentaje de pobreza en el municipio: Fuente:

V. Porcentaje de pobreza en el Departamento: Fuente:

VI. Porcentaje de emigración del municipio: Fuente:

VII. Nº de unidades educativas en el municipio: Fuente:

VIII. Nº de establecimientos de salud en el municipio: Fuente:

4.3. Situación objeto de intervención

Considere, entre otras, las siguientes preguntas ¿cuál es la situación actual, sin proyecto? ¿Qué dificultades atraviesan
los beneficiarios? ¿Cuáles son las necesidades básicas que no pueden cubrir? Describa EN MÁXIMO 3 PÁRRAFOS.

4.4. Justificación y necesidad de apoyo

Considere, entre otras, las siguientes preguntas ¿cuál problema soluciona el proyecto? ¿De qué manera se aborda el
problema para solucionarlo? ¿Por qué no pueden solucionar el problema sin la ayuda externa? Favor apoyarse en datos
estadísticos (citando la fuente) para la explicación. Explique EN MÁXIMO 3 PÁRRAFOS.

4.5. Impacto y urgencia

Considere, entre otras, las siguientes preguntas ¿Qué pasa si el proyecto no se realiza? ¿De qué manera cambia la
situación descrita en el punto 4.3? ¿Cuáles de las necesidades más básicas de la población que se busca atender con
el proyecto? explique EN MÁXIMO 3 PÁRRAFOS.

5. Número de beneficiarios.

Descripción (¿quiénes serán Efecto (¿cómo serán beneficiados?) Cantidad

Tipos de beneficiarios
beneficiados?) (cuántos)
 Directos (Solo incluir
aquellos que se benefician
de forma directa)

Indirectos

6. Presupuesto
6.1. El monto solicitado debe ser seleccionado entre, por lo menos, tres cotizaciones.

Cotización Empresa Monto en Bs

1

NOTA.- Cotizaciones de mercado, no precios referenciales de la entidad solicitante

En caso de no presentar tres cotizaciones indique ¿Por qué? (OBLIGATORIO)
___________________________________________________________________________________________________
6.2. ¿Cuál cotización seleccionaron?

Cotización Empresa Monto en Bs

¿Por qué seleccionaron esa opción?

___________________________________________________________________________________________________

6.3. Detalle el presupuesto en BOLIVIANOS, en base a la cotización seleccionada.

No. Ítems Precio unitario Cantidad Total

TOTAL GENERAL EN BS.

Cooperación APC (87%)
Contraparte (13%)
 6.4. Indique el presupuesto global (defina el presupuesto total solo en base a los dos siguientes criterios), para proyectos
de construcciones.

Ítem Monto por ítem

Mano de Obra
Materiales y transporte
Monto Total de Proyecto

6.5. Indique cual es la marca y cual el origen, en caso de adquisición de equipos.

Ítem Marca Origen de la marca (país)

7. Viabilidad y sostenibilidad
7.1. Terreno (¿Quién es el dueño del terreno? adjuntar documentos de propiedad emitidos por el INRA o Derechos
Reales).

7.2. Consensos con actores sociales (¿Los beneficiarios conocen del proyecto? ¿Cómo les informaron? ¿Están de
acuerdo con el contenido del proyecto? ¿Hay personas perjudicadas por el proyecto?).

7.3. Contraparte adicional (¿Son necesarios otros elementos que no son financiables por la cooperación? ¿Cuáles?
¿Cuántos? ¿Cómo serán financiados?).

7.4. Plan de uso (¿Cómo usarán los beneficiarios los componentes del proyecto? ¿Cómo apoyará la entidad solicitante
para su uso?).

7.5. Plan de mantenimiento (¿Cómo realizarán el mantenimiento preventivo, correctivo? ¿Quién será el responsable?
¿Cómo cubrirán los gastos de mantenimiento? ¿Cuándo lo harán?).

7.6. Medidas de conservación del medio ambiente (¿Cómo afecta el proyecto al medioambiente? ¿Cómo mitigarán los
efectos?).

7.7. Duración del proyecto

Considerar para la presentación que los proyectos APC deben ejecutarse en un plazo máximo de 6 meses para la
adquisición de equipamiento y un año para construcciones.

NOTA: Estimar tiempo total del proyecto, incluyendo no solo la ejecución del mismo, si no también trámites preliminares,
trámites administrativos, remisión de informes, proceso de auditoría, cierre de proyecto y otros.
B. DATOS DE LA INSTITUCIÓN SOLICITANTE
1. Contactos (REQUISITO INDISPENSABLE)
1.1. Nombre de la institución:
Naturaleza:
Dirección:
Ciudad:
Número de teléfono:
Número de celular:
Página web:
1.2. Representante legal (adjuntar copia de C.I. y copia del documento de acreditación del representante legal de la entidad
solicitante: resolución municipal, poder legal, etc.):
Nombre:
Cargo:
Teléfono:
Celular:
Correo electrónico*:

1.3. Responsable técnico del proyecto por parte de la entidad solicitante (adjuntar copia de C.I.):
Nombre:
Cargo:
Teléfono:
Celular:
Correo electrónico*:

1.4. Responsable financiero del proyecto por parte de la entidad solicitante (adjuntar copia de C.I.):
Nombre:
Cargo:
Teléfono:
Celular:
Correo electrónico*:
1.5. Representantes de la comunidad o de los beneficiarios (adjuntar copia de C.I.):
Nombre:
Cargo:
Teléfono:
Celular:
Correo electrónico*:
* Importante para ponernos en contacto con los representantes
2. Información de la entidad solicitante:
2.1. Fecha de fundación:

2.2. Principales actividades:

2.3. Resultados de las dos últimas gestiones (los cuadros deben ser completados por el personal del área administrativa
financiera de la institución solicitante)

a) En relación al balance de la última gestión:

En dólares
Activo fijo
Pasivo corriente

b) Resumen de estados financieros de la última gestión PARA GOBIERNOS AUTÓNOMOS MUNICIPALES /

DEPARTAMENTALES.
¿Qué tipo de cambio usó? 1 $us = Bs. _____
Última Gestión (2023)
Ingresos（$us.） Egresos（$us.）
Ingresos tributarios Sueldos y salarios
Transferencias Bienes y servicios
Otros ingresos (todos Otros egresos (todos
aquellos no detallados aquellos no detallados
anteriormente) anteriormente)
Total Total

Penúltima Gestión (2022)

Ingresos（$us.） Egresos（$us.）
Ingresos tributarios Sueldos y salarios
Transferencias Bienes y servicios
Otros ingresos (todos Otros egresos (todos
aquellos no detallados aquellos no detallados
anteriormente) anteriormente)
Total Total

¿Hay déficit? Sí Entonces, ¿Cuál es la razón del déficit? ¿Cómo cubrirán la contraparte?
 Entonces, ¿Por qué no se logra cubrir los gastos del proyecto? ¿Por qué necesitan
de la ayuda financiera externa?
No

c) Resumen de estados financieros de la última gestión PARA ONG/FUNDACIONES.

¿Qué tipo de cambio usó? 1 $us = Bs. _____
Ultima Gestión (2023)
Ingresos（$us.） Egresos（$us.）
Proyectos Inversión en proyectos
Donaciones, etc. Gastos corrientes,
administración.
Otros ingresos (todos Otros egresos (todos
aquellos no detallados aquellos no detallados
anteriormente) anteriormente)
Total Total

Penúltima Gestión (2022)

Ingresos（$us.） Egresos（$us.）
Proyectos Inversión en proyectos
Donaciones, etc. Gastos corrientes,
administración.
Otros ingresos (todos Otros egresos (todos
aquellos no detallados aquellos no detallados
anteriormente) anteriormente)
Total Total

¿Hay déficit? Entonces, ¿Cuál es la razón del déficit? ¿Cómo cubrirán la contraparte?

Sí

No Entonces, ¿Por qué no se logra cubrir los gastos del proyecto? ¿Por qué necesitan
de la ayuda financiera externa?
2.4. Número de empleados (total de la entidad solicitante)

Cargo Cantidad

TOTAL

2.5. Experiencia en proyectos similares al solicitado (tanto con recursos propios como con recursos externos).

2.6. Experiencias de cooperación internacional (¿recibieron la asistencia financiera o técnica de gobiernos extranjeros,
organizaciones no gubernamentales o agencias de cooperación internacional?).

AÑO TIPO DE ASISTENCIA / NOMBRE DEL PROYECTO COOPERANTE PAÍS

C. FIRMA DEL FORMULARIO (por la máxima autoridad ejecutiva de la
entidad ejecutora).

Yo,…………………………………………………………………………………….. con C.I. ………………. expedido en………………..

……. en mi calidad (cargo) de…………………………………… de la entidad
solicitante…………………………………………………… hago entrega del presente formulario y firmo al pie en constancia de la
veracidad de lo expuesto en el mismo.

Firma

Fecha
D. DOCUMENTOS QUE ADJUNTAN AL FORMULARIO DE SOLICITUD APC
SITUACIÓN ACTUAL
Anexo Documento ¿Está en adjuntos?
1 Plano de localización del proyecto (croquis) Sí No
2 Copia de propiedad de terreno (INRA o Derechos Reales) Sí No
3 Plano de la infraestructura con la que cuentan Sí No
4 Cuadro de distribución de estudiantes (para unidades educativas) Sí No
5 Cuadro de atenciones en el establecimiento de salud Sí No
6 Copia de RUES (Registro Único de Establecimientos de Salud) Sí No
Clasificación del centro de salud (isócronas)
Indicar la red funcional de servicios a la que pertenece. ¿qué tipo de
7 Sí No
establecimiento de salud es? (primer nivel: centro de salud con internación,
ambulatorio, integral u otro)
8 Personal del centro de salud y lista de especialidades Sí No
9 Fotografías de las condiciones actuales Sí No

NOTA: Los proyectos de salud deben diseñarse según la norma nacional de caracterización de
establecimientos de salud, de acuerdo al nivel que corresponda.

SOLICITUD
Anexo Documento ¿Está en adjuntos?
10 Distribución de ambientes, antes y después del proyecto Sí No
Diseño del proyecto (planos de construcción, eléctricos, sanitarios, de riego u otros.
11 Sí No
Incluir detalles constructivos)
12 Estudios de suelos y análisis de agua Sí No
13 Breve descripción de las características físicas y técnicas de los equipos solicitados Sí No
14 Plano de localización de los equipos solicitados Sí No
15 Copia simple de tres cotizaciones (incluir NIT, FUNDEMPRESA o SEPREC) Sí No
Actas de reunión de consenso y conformidad con los beneficiarios (junta escolar,
16 Sí No
comité de agua, comité de riego u otros)
17 Medidas de conservación del medio ambiente Sí No
Convenios con otras instituciones que apoyan o sustentan el proyecto (dotación de
18 personal, donación de terreno, infraestructuras o equipamiento, compromisos de Sí No
financiamiento)
19 Compromiso de aporte del 13% del monto total y de costos imprevistos Sí No
20 Compromiso de futuro mantenimiento Sí No
21 Compromiso de dotación de equipamiento adicional (indicar cantidad y costo). Sí No
22 Compromiso de dotación de nuevo personal (en caso de ser necesario) Sí No
23 Registro de estudiantes del Ministerio de Educación (ultimas 3 gestiones). Sí No
 Autorización de ejecución de proyecto (Para entidades dependientes de
24 Gobernaciones como Institutos Tecnológicos, Hospitales de tercer nivel u otras Sí No
entidades).
Mapa georreferenciado con inclusión de coordenadas geográficas (google maps o
25 Sí No
google earth) e indicaciones de los puntos de interés para el proyecto.

INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

Anexo Documento ¿Está en adjuntos?
26 Folleto informativo de la institución Sí No
27 Organigrama de la institución Sí No
Para Organizaciones de la sociedad civil, copia del certificado de registro en
28 Sí No
VIPFE
Estados financieros de la institución. (balance general, el estado de cuentas y
29 Sí No
gasto corriente comparativo, de las 2 últimas gestiones)
Fotocopia de la cédula de identidad del representante legal documento de
30 Sí No
acreditación del representante legal (resolución municipal, poder legal, etc.)
31 Fotocopia de la cédula de identidad de todos los contactos del proyecto Sí No
EJEMPLOS
 Anexo Nº 4
Ejemplo: Cuadro de distribución de estudiantes
(OBLIGATORIO PARA PROYECTOS DE EDUCACIÓN – por cada turno)

Nota: En caso de solicitud de equipamiento, completar sólo la situación actual

SITUACIÓN ACTUAL SITUACIÓN DESPUÉS DEL PROYECTO

Nº DE Nº DE Nº DE
CURSO/GRADO ESTADO CURSO/GRADO
AMBIENTES ALUMNOS ALUMNOS

Buen estado (utilizamos la vivienda

1 Pre-Inicial 14 Vivienda para 2 profesores -
de profesores como aula)
Regular estado (utilizamos la
2 1º Primaria 5 Vivienda para 2 profesores -
vivienda de profesores como aula)
Regular (utilizamos la vivienda de
3 2º Primaria 9 Vivienda para 2 profesores -
profesores como aula)
4 3º Primaria 8 Mal estado Se demolerá －
5 4º Primaria 10 Mal estado Se demolerá －
6 5º Primaria 5 Mal estado Se demolerá －
7 6º Primaria 14 Regular Pre-Inicial 14
8 1º Secundaria 15 Regular 1º Primaria 5
9 2º Secundaria 18 Regular 2º Primaria 9
10 3º Secundaria 16 Buen estado 3º Primaria 8
11 4º Secundaria 15 Buen estado 4º Primaria 10
Regular (Utilizamos la vivienda de
12 5º Secundaria A 11 Vivienda para 2 profesores -
profesores como aula)
13 5º Secundaria B 11 Buen estado 5º Primaria 5
14 6º Secundaria 11 Buen estado 6º Primaria 14
Vivienda para 2
15 Regular Vivienda para 2 profesores -
profesores
Vivienda para 2
16 - Regular Vivienda para 2 profesores -
profesores
Vivienda para 2
17 Regular Vivienda para 2 profesores -
profesores
18 A Construir 1º Secundaria 15
19 A Construir 2º Secundaria 18
20 A Construir 3º Secundaria 16
21 A Construir 4º Secundaria 15
22 A Construir 5º Secundaria* 22
23 A Construir 6º Secundaria 11
162 162
TOTAL TOTAL
(Profesores16) (Profesores16)

Anexo Nº 5

Ejemplo: Cuadro de atenciones en establecimiento de salud (obligatorio para proyectos de salud)

SITUACIÓN ACTUAL
Nº pacientes diarios Nº pacientes al año
Tipo de atención
(promedio) (última gestión)
Partos 1 40

Consulta externa 10 300

Radiografías 5 150

Consulta SUMI 10 300

Emergencias 1 50

Enfermedades tropicales 1 30

Otros 5 60
TOTAL 33 920
 Anexo Nº 6
Ejemplo: RUES ((Registro Único de Establecimientos de Salud).
***OBLIGATORIO PARA PROYECTOS DE SALUD

Debe especificar qué tipo de E.S. es.

 Ejemplo: Visto Bueno de SEDES
****En el caso de habilitación de alguna unidad en el establecimiento de salud,
se requiere autorización de SEDES según norma.
 Anexo Nº 7
Ejemplo: Red funcional de servicios
(OBLIGATORIO PARA PROYECTOS DE SALUD – Construcción o equipamiento de centro de salud)

Fuente: Norma nacional de caracterización de establecimientos de salud de primer nivel

 Anexo Nº8
Ejemplo: Personal del centro de salud y lista de especialidades

Área / especialidad Personal

2 médicos especialistas
Ginecología
1 enfermera

1 odontólogo
Odontología
1 enfermera

1 médico general
Medicina general 1 residente
2 auxiliares de enfermería

1 jefe de recursos humanos

Administración 1 recepcionista
1 portero
 Anexo Nº 10
Ejemplo: Distribución de ambientes, antes y después del proyecto
(Obligatorio para todos los proyectos)

Distribución de ambientes actuales: (antes del proyecto)

1 2 3 4
1º primaria 2º primaria 3º primaria 4º primaria

Patio

5 6
5º primaria y 6º Inicial y
primaria Dirección
Baños

Ambientes a demoler

A ser refaccionado por la alcaldía

Distribución de ambientes en caso de ejecutarse el proyecto (después del proyecto)

1º primaria 2º primaria Dirección Inicial

3º primaria 5º primaria

6º primaria 4º
Patio
primaria

Baños

Aulas a construir
 Anexo Nº 13
Ejemplo: Breve descripción de las características físicas y técnicas de los equipos solicitados (obligatorio en todos los proyectos de equipamiento)

Marca y procedencia de Costo

Cantidad Cantidad
Nº Equipo / año de compra Estado actual / uso la marca (del equipo Principales características Unitario Total
actual solicitada
solicitado) [Bs] [Bs]
Mal estado por el tiempo 12 cabezales, 12 agujas, corte de hilo
Máquina bordadora/ y uso. Necesidad de una automático, área de bordado 400x450
1 1 2 Richter, USA 2000 4000
(2007) nueva para dar mm, sistema de reducción de ruido,
continuidad al trabajo. monitor a color
Buen estado, pero Vapor, purificador y teflón, superficie de
Máquina planchadora/ insuficiente por el planchado 26x63, regulador de
2 1 1 Samchan, Corea del Sur 5000 5000
(2022) incremento de temperatura electrónico según tipo de
beneficiarios. tela
Es necesaria para Nº 8720. Recta industrial tanque,
3 Máquina recta pesada 0 realizar los talleres de 2 Richter, USA lubricación automática, atraque, 7500 15000
capacitación. puntada nº 8, crochet grande, 4800 PPM
Mal estado por el tiempo 1 pedal costura de botones de diferentes
Botonera/ y uso. Necesidad de una tamaños, mecanismo de levanta
4 1 1 Singer, Bangladesh 850 850
(2001) nueva para dar présatelas, corte de hilo automático, 500
continuidad al trabajo. RPM.
5 1 Es necesario un equipo 1 Singer, Bangladesh MD 516 M2 55. 5 hilos tanque, 3200 6400
Overlock/ más para realizar los lubricación automática, regulador largo
(2008) talleres de capacitación de puntada por pulsador, enfriador de
a más de 30 alumnos. agujas, siliconador de hilos, 5000 PPM
 Anexo Nº 14
Ejemplo: Plano de localización de los equipos solicitados (de la lista anterior)

Sala de acabados Overlock

er
ot
Sala de costura

o
n
Sala de maniquíes
Máquina bordadora

an
ch
ad
Pl

or
a
Sala de diseño y confección Sala de costura II

Máquina recta pesada