ANTIHIPERTENSIVOS
Resumen
La hipertensión es definida como una presión arterial sistólica persistentemente mayor a
140 mmHg y/o una presión diastólica mayor a 90 mmHg. El resultado final es un aumento
del tono del músculo liso arteriolar vascular periférico, que lleva a un aumento en la
resistencia vascular periférica (RVP). La hipertensión crónica sin tratamiento puede llevar a
infarto agudo al miocardio (IAM) y accidente vascular encefálico (AVE), principales causas
de muerte en el mundo. También es un factor de riesgo en el desarrollo de la enfermedad
renal crónica e insuficiencia cardiaca. La morbi-mortalidad disminuye significativamente
cuando la hipertensión es diagnosticada y tratada de forma adecuada.
Figura 1: Fisiología implicada en el aumento de la presión arterial. Los fármacos utilizados
para la hipertensión arterial disminuyen la actividad simpática o disminuyen la acción de la
renina y la aldosterona.
Las estrategias de tratamiento están dirigidas a la disminución del gasto cardiaco y de la
resistencia vascular periférica actuando sobre el tono simpático o por el sistema renina-
angiotensina-aldosterona (Ver figura 1).
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Agonistas alfa 2 centrales
Los fármacos adrenérgicos de acción central como metildopa y clonidina, producen
disminución de la estimulación simpática que va hacia los nervios periféricos, lo que
conlleva disminución de la resistencia vascular periférica. Las principales indicaciones
terapéuticas son hipertensión en pacientes embarazadas ya que son categoría B.
Dentro de los efectos adversos se incluyen sedación, somnolencia, boca seca, hipotensión
ortostática y estreñimiento. Puede ocurrir hipertensión de rebote por interrupción súbita del
los fármacos.
Beta-bloqueadores
El bloqueo de receptores beta 1 en el corazón, da lugar a la reducción de la frecuencia
cardiaca y la contractibilidad, con la consecuente disminución de la presión arterial.
Se clasifican en 3 grupos:
- Antagonistas beta 1 y 2: Propranolol.
- Antagonistas selectivos beta 1: Atenolol, bisoprolol, nebivolol.
- Antagonistas beta y alfa 1: Labetalol, carvedilol.
Todos reducen la fuerza y la frecuencia
de contracción del miocardio,
disminuyendo así el gasto cardiaco.
Además, disminuyen la liberación de
renina, lo que reduce el retorno venoso y
el volumen plasmático. ¿Cuáles son
contraindicaciones de uso de
Dentro de sus indicaciones terapéuticas propranolol y por qué?
son: a) insuficiencia cardiaca sintomática
(bisoprolol, carvedilol de liberación ¿Qué ventajas poseen
prolongada) asociados a IECA, b) angina carvedilol y labetalol?
de pecho, excepto cuadros vaso- ¿Por qué se debe interrumpir el
espásticos, c) arritmias, d) profilaxis de tratamiento de forma gradual?
infarto al miocardio. Algunos parámetros
farmacocinéticos se incluyen en la Tabla
1.
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Tabla 1: Farmacocinética de los beta-bloqueadores
Fármaco Selectividad Biodisponibilidad Vida media Formas farmacéuticas disponibles
en Chile
Propranolol No 30 % 3,5-6 horas Comprimidos, solución inyectable
Atenolol Beta 1 40 % 6-9 horas Comprimidos
Bisoprolol Beta 1 80 % 9-12 horas Comprimidos
Nebivolol Beta 1 Variable 11-30 horas Comprimidos
Carvedilol* No 25-35% 7-10 horas Comprimidos, comprimidos de
liberación prolongada
Labetalol* No 30 % 5 horas Solución inyectable
* Carvedilol y labetalol tiene efecto adicional bloqueante alfa-1.
Dentro de los efectos adversos comunes se encuentra la bradicardia, hipotensión y efectos
adversos del SNC como fatiga, letargia e insomnio. Pueden disminuir la líbido y causar
disfunción eréctil, lo que podría reducir la adhesión terapéutica de algunos pacientes. La
frialdad de extremidades es un efecto poco tolerado por pacientes de edad avanzada que
incluso pueden presentar gangrena, especialmente con no cardioselectivos.
La retirada abrupta puede causar angina, infarto al miocardio e incluso la muerte súbita de
pacientes con cardiopatía isquémica. Por esta razón, la retirada de este grupo de
fármacos, debe ser gradual en pacientes hipertensos y con cardiopatía isquémica.
Los efectos adversos debidos a bloqueo de receptores beta 2 son: broncoespasmo,
alteración del perfil lipídico (disminución HDL y/o aumento TG y VLDL) y alteración de la
glicemia. Estos efectos pueden deberse al uso de fármacos no selectivos o en dosis
elevadas de bloqueadores beta 1, ya que pierden su selectividad.
La broncoconstricción tiene poca importancia en ausencia de enfermedad de las vías
respiratorias, pero en pacientes asmáticos puede provocar crisis asmáticas. Se debe tener
precaución en otras enfermedades respiratorias que cursan con obstrucción como
bronquitis crónica o enfisema.
La respuesta simpática a la hipoglucemia ocasiona síntomas (especialmente taquicardia)
que avisan a los pacientes de la necesidad de ingerir hidratos de carbono (generalmente
bebida azucarada). La utilización de betabloqueantes reduce estos síntomas, de modo que
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es más probable que una hipoglucemia incipiente pase desapercibida. El uso de
betabloqueantes generalmente debe evitarse en los pacientes con diabetes mal controlada.
Existe una ventaja teórica con la utilización de fármacos β1-selectivos, ya que la liberación
de glucosa del hígado está controlada por los receptores β2-adrenérgicos.
La frialdad de extremidades deriva posiblemente de una pérdida de la vasodilatación
mediada por los receptores β-adrenérgicos en los vasos cutáneos y es un efecto colateral
frecuente. En teoría, los fármacos β1-selectivos deberían originar este efecto con menos
probabilidad, pero no está claro que esto sea así en la práctica.
Inhibidores de la ECA
Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina
son recomendados como tratamiento de primera línea en
hipertensión arterial de pacientes que adicionalmente
poseen alto riesgo de enfermedad coronaria, diabetes, AVE,
insuficiencia cardiaca, infarto al miocardio o enfermedad
renal crónica. Actúan inhibiendo la síntesis de angiotensina II
(potente vasoconstrictor) a partir de la angiotensina I,
disminuyendo la síntesis de aldosterona y la resistencia
vascular periférica.
La ECA también es responsable de la degradación de
bradicininas, un péptido que aumenta la producción de
óxido nítrico y prostaciclinas en los vasos sanguíneos, los
que potencian la acción vasodilatadora periférica de los
IECA.
Enalapril es pro-fármaco, a diferencia de captopril que no
necesita metabolismo de primer paso. Se absorben bien por
vía oral, aunque captopril debe tomarse con estómago vacío
ya que se disminuye su biodisponibilidad en presencia de
alimentos. Las vidas medias varían de 2 a 12 horas, aunque
la inhibición de la ECA puede ser más prolongada.
Figura 2: Efectos adversos
de los IECA
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E n t re l o s e f e c t o s a d v e r s o s m á s
frecuentes destaca la tos no productiva
¿Por qué los IECA producen (10% de los pacientes), la hipotensión de
tos seca? primera dosis y la hiperkalemia. Tanto la
tos como el angioedema (edema laringeo
¿Qué diferencias presentan los
seguido de asfixia) se han asociado al
beta-bloqueadores si los
aumento de las bradicininas, aunque
comparamos a los IECA?
esta última reacción es rara (ver Figura
¿Qué ventajas poseen los IECA 2). Debido al riesgo de hiperkalemia debe
en relación a la función renal? monitorizarse el uso de suplementos de
potasio o en conjunto con diuréticos
ahorradores de potasio.
Antagonistas del receptor de angiotensina
Los ARA II como losartan y valsartán, bloquean selectivamente los receptores AT1 de la
angiotensina II, inhibiendo así la respuesta vasoconstrictora y la liberación de aldosterona,
sin modificar la actividad de la ECA. Los efectos adversos son similares a los IECA, aunque
sin producción de tos o angioedema.
Se administran por vía oral y poseen alta unión a proteínas plasmáticas. Losartán es el
único que posee metabolito activo. Se excretan por orina y heces.
Bloqueadores de canales de calcio
Los antagonistas del calcio impiden, de un modo selectivo, la entrada de calcio en las
células del músculo liso arterial (coronaria, cerebral o periférica) o cardiaco, al bloquear los
canales de calcio tipo L. Disminuyen la contractibilidad cardiaca, las resistencias periféricas
o ambas, lo que conlleva adicionalmente a una disminución de la demanda de oxígeno por
el corazón.
Se clasifican en:
- Dihidropiridinas: Nifedipino, nitrendipino, amlodipino. Actúan selectivamente sobre
músculo liso arterial por lo que se utilizan en hipertensión arterial, angina vasoespástica,
angina de esfuerzo e isquemia por infarto cerebral. En el caso de la angina podrían ser
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utilizados, pero se prefieren los de larga duración (no DHP) para evitar la taquicardia
refleja en los tratamientos crónicos.
- No dihidropiridinas: Verapamilo, diltiazem. Actúan sobre músculo liso arterial y el
miocardio, por lo que se utilizan en la arritmia supraventricular, angina estable crónica y
angina inestable. Debido a que actúan en las fibras conductoras del impulso nervioso a
nivel cardiaco pueden provocar depresión de la conducción por bloqueo aurícula
ventricular y bradicardia, por esta razón están contraindicados es insuficiencia cardiaca.
D e n t ro d e l o s e f e c t o s a d v e r s o s
encontramos efectos digestivos como
d o l o r a b d o m i n a l y e s t re ñ i m i e n t o
(verapamilo), palpitaciones, cefaleas,
rubor facial, sofocos y edema periférico.
¿Qué diferencias existen entre Las dihidropiridinas, en especial
las familias de fármacos nifedipino, han sido asociadas a
antagonistas del calcio? aparición de hiperplasia gingival.
¿Qué efectos adversos
La mayoría de los fármacos de esta
presentan los fármacos que
familia presenta una vida media corta (3
actúan produciendo
a 8 horas), por lo que se prefieren las
vasodilatación?
formas de liberación prolongada para
tratamientos crónicos. El amlodipino
posee vida media larga, por lo que no
requiere formulaciones de liberación
prolongada.
Vasodilatadores
Los vasodilatadores directos están indicados en situaciones de emergencia, cuando es
necesario reducir rápidamente la presión arterial. La hidralazina se utiliza por vía oral en la
hipertensión oral como tercer fármaco y en la insuficiencia cardiaca. El nitroprusiato
sódico se administra únicamente por vía endovenosa en las crisis hipertensas y en la
insuficiencia cardiaca con afectación del lado izquierdo.
Por la potente acción vasodilatadora provocan taquicardia refleja y retención hidrosalina,
por lo que se asocian a un betabloqueador y un diurético, respectivamente.
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La hidralazina es un vasodilatador de acción directa, que produce relajación del músculo
liso vascular (arterias y arteriolas), lo que resulta en disminución de la resistencia vascular
periférica y la baja de presión arterial. Se produce estimulación refleja del corazón, con
aumento de la contractibilidad la frecuencia cardiaca y el consumo de oxígeno. No es de
primera línea en el tratamiento de la hipertensión ya que puede llevar a angina de pecho,
infarto al miocardio o insuficiencia cardiaca en individuos predispuestos. Los efectos
adversos incluyen cefalea, taquicardia, nauseas, sudoración, arritmia y precipitación de
angina.
Diuréticos
Para todos los diuréticos, el mecanismo de acción es la disminución del volumen
sanguíneo, que por uso crónico disminuye la presión arterial. En general se utilizan en
pacientes que no son capaces de controlar la presión arterial con un solo fármaco
antihipertensivo. Los mecanismos por los cuales actúan se resumen en la figura 3.
Figura 3: Sitios de acción de los fármacos diuréticos
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La hidroclorotiazida es un diurético de corta duración que inhibe el cotransporte de Cl-/
Na+ en la parte inicial del túmulo contorneado distal. Provoca la eliminación del 5-10% del
sodio filtrado y presenta un efecto vasodilatador directo. Es efectiva por vía oral con una
biodisponnibilidad de 60-70%. Toma de 1 a 3 semanas para producir una reducción
estable de la presión arterial y posee vida media de 10 a 15 horas. Las tiazidas inhiben la
secreción de calcio conduciendo en ocasiones a hipercalcemia.
La furosemida inhibe el co-transporte de Cl-/Na+/K+ en la rama ascendente del asa de
Henle. Es el diurético más potente y se encuentra disponible a la vía oral y parenteral.
Elimina el 20-25% del sodio filtrado por los glomérulos y tiene una acción de dilatación
venosa. Es el único diurético disponible en Chile por vía parenteral, posee una
biodisponibilidad impredecible que va de 10 a 90%. La duración de acción es de
aproximadamente 6 horas. A diferencia de la hidroclorotiazida, la furosemida aumenta las
concentraciones de calcio en la orina, lo que conlleva hipocalcemia. En pacientes con
concentraciones normales de calcio, no ocurre hipocalcemia debido a que fisiológicamente
se aumenta la absorción de calcio a nivel intestinal y se reabsorbe calcio en el túbulo distal.
La aparición de ototoxicidad (hipoacusia reversible) ocurre especialmente cuando se
administra por vía endovenosa a rápida velocidad, a dosis elevadas o cuando se utiliza en
conjunto con otros fármacos ototóxicos (antibióticos aminoglucósidos). Con ajuste de
dosis y una velocidad de infusión apropiada, la ototoxicidad es un efecto adverso raro.
Los diuréticos ahorradores de K+ actúan en el último segmento del túbulo contorneado
distal y en la porción inicial del túbulo colector. Se utilizan combinados con otros diuréticos
para reducir las pérdidas de potasio y potencias la acción en el tratamiento de la
hipertensión arterial y de los edemas asociados a cirrosis hepática y síndrome nefrótico.
La espironolactona bloquea el receptor de aldosterona, aumenta la excreción de Na+ y
bicarbonato y disminuye la de K+ y H+. Un uso diferente al diurético es el síndrome de
ovario poliquístico, donde bloquea el receptor de andróginos e inhibe la síntesis de
esteroides en dosis elevadas. Puede producir ginecomastia en hombres e irregularidades
menstruales en mujeres, con una incidencia de 10%. Triamtereno y amilorida bloquean
un canal de Na+ impidiendo la entrada de este ion al epitelio renal, provocando
hiperpolarización de la membrana luminal, lo que reduce la excreción de K+, H+, Ca2+ y
Mg2+.
Los efectos adversos se encuentran resumidos en la Tabla 2. La hipokalemia es el
problema más común con furosemida e hidroclorotiazida. Los niveles de potasio deben
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medirse de forma periódica para monitorizar la aparición de este efecto adverso. Puede ser
necesaria la suplementación con potasio o la combinación con un diurético ahorrador de
potasio.
La hiperuricemia se produce al disminuir la cantidad ácido úrico que se excreta a través de
competencia con el transportador que se encuentra bloqueado. Al ser insoluble, el ácido
úrico se deposita en las articulaciones y puede ser perjudicial en pacientes con gota o con
altos niveles de ácido úrico.
La hiperglicemia se cree que es producida por una alteración en la liberación de insulina
relacionada con la hipokalemia. Furosemida e hidroclorotiazida se deben utilizar con
precaución en pacientes diabéticos para valorar la necesidad de ajuste en su tratamiento
hipoglicemiante.
Tabla 2: Efectos adversos de los fármacos diuréticos.
Fármaco Na+ H2O K+ Ca2+ Mg2+ Ac.úrico Glu Otros
Furosemida Hipo Hipo Hipo Hipo Hiper Hiper Alcalosis metabólica
hipoclorémica
Ototoxicidad
Hidroclorotiazida Hipo Hipo Hipo Hiper Hipo Hiper Hiper Alcalosis metabólica
Aumento TG, Colesterol
Espironolactona Hipo Hiper Ginecomastia, impotencia,
alteraciones menstruales
Acidosis metabólica
Amilorida- Hipo Hiper Acidosis metabólica
Triamtereno
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FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA INSUFICIENCIA
CARDIACA
Resumen
La insuficiencia cardiaca (IC) es un trastorno complejo y progresivo en que el corazón no es
capaz de bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo. Sus
síntomas cardinales son disnea, fatiga y retención de líquidos. La IC se debe a una
capacidad alterada del corazón para llenarse de forma adecuada con sangre o expulsarla.
A menudo se acompaña de aumentos anormales de volumen sanguíneo y líquido
intersticial. Las causas subyacentes incluyen cardiopatía aterosclerótica, cardiopatía
hipertensiva, cardiopatía valvular y cardiopatía congénita.
Los objetivos del tratamiento farmacológico son: reducción del trabajo del corazón,
disminuir el volumen de líquido intersticial, mejorar la contractibilidad cardiaca y obtener
una menor velocidad de remodelación cardiaca.
Las siguientes clases de fármacos han demostrado ser efectivos en la IC: Inhibidores de la
ECA, antagonistas del receptor AT1, antagonistas de aldosterona, beta-bloqueadores,
diuréticos, vasodilatadores y agentes ionotrópicos.
Fármacos ionotrópicos positivos
Los ionotrópicos positivos aumentan la contractibilidad cardiaca, aumentando el gasto
cardiaco resultado de una mayor concentración de calcio citoplasmático, que promueve la
contractibilidad del músculo cardiaco.
La digoxina inhibe la enzima Na+/K+ adenosina trifosfatasa (ATPasa), reduciendo la
capacidad del miocito para bombear de forma activa el Na+ de la célula. Esto da como
resultado un aumento pequeño pero fisiológicamente significativo en el Ca2+ libre, lo que
conduce a un aumento en la contractibilidad cardiaca. Además disminuye la frecuencia
cardiaca, la presión y el volumen del ventrículo, disminuyendo el tamaño cardiaco,
acompañado de un efecto natriurético. El mecanismo de acción principal se resume en la
Figura 4.
La digoxina se encuentra disponible a la vía oral y parenteral. Posee estrecho margen
terapéutico por lo que requiere una monitorización rigurosa e individualización de la dosis
por paciente según la edad, el peso y la función renal. Posee un gran volumen de
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Figura 4: Mecanismo de acción de digoxina
distribución por lo que se acumula en tejido muscular especialmente cardiaco. Tiene vida
media superior a 30 horas y se elimina por vía renal.
Los efectos adversos más graves son las arritmias, especialmente en los pacientes con
hipokalemia o insuficiencia renal. Las nauseas, vómitos, cansancio y alteraciones visuales
(visión de halos, sombras verde-amarillentas o visión borrosa) son los primeros síntomas de
intoxicación digitálica.
La digoxina es un sustrato de la glicoproteína-P (Gp-P) por lo que inhibidores de la Gp-P
c o m o c l a r i t ro m i c i n a , v e r a p a m i l o y
amiodarona, pueden aumentar
significativamente las concentraciones de
digoxina. Debe utilizarse con precaución si
se combina con fármacos que disminuyen
la conducción AV como beta-
¿Qué otras interacciones son
bloqueadores, verapamilo o diltiazem.
importantes al utilizar digoxina?
¿Cómo se trata la intoxicación
digitálica?
¿En qué momento se agrega
digoxina al tratamiento de la IC?
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La dopamina y dobutamina, son agonistas de receptores beta-adrenérgicos que mejoran
la función cardiaca al causar efectos ionotrópicos positivos y vasodilatación. A largo plazo,
producen una mayor entrada de iones calcio en las células miocárdicas y una mayor
contracción. El mecanismo de acción se resumen en la Figura 5.
Se deben administrar por infusión endovenosa, lo que se relaciona con sus indicaciones en
la IC aguda en el ámbito intrahospitalario. Dentro de los efectos adversos destaca
taquicardia e hipertensión asistólica; con dopamina es frecuente la aparición de
vasoconstricción.
Figura 5: Mecanismo de acción de dopamina y dobutamina.
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ANTIANGINOSOS
Resumen
La enfermedad aterosclerótica de las arterias coronarias, también conocida como
cardiopatía isquémica, es la causa más frecuente de mortalidad a nivel mundial. Las placas
pueden obstruir el flujo de sangre, conduciendo a un desequilibrio en el suministro y
demanda de oxígeno del miocardio, en donde la demanda se presenta como angina
estable o un síndrome coronario agudo (infarto al miocardio y angina inestable).
La angina de pecho típica es un dolor súbito y severo, irradiado a cuello, mandíbula,
espalda y brazos. Todos los pacientes con cardiopatía isquémica y angina deben recibir
tratamiento médico con énfasis en modificaciones al estilo de vida (suspensión del
tabaquismo, actividad física, baja de peso) y manejo de factores de riesgo modificables
(hipertensión, diabetes, dislipidemia) para reducir la morbilidad y la mortalidad
cardiovasculares.
La angina de pecho posee tres variantes: 1) angina de esfuerzo, de ejercicio o estable; 2)
angina inestable y 3) angina vasoespástica o de Prinzmetal. Éstas son causadas por
combinaciones variables de aumento de la demanda de oxígeno miocardio y disminución
de la perfusión a nivel cardiaco.
La angina estable suele desencadenarse
por estrés, ejercicio o cualquier otro
aumento de la carga de trabajo cardiaca,
lo que puede llevar a isquemia
miocárdica. Cualquier episodio de angina
en reposo mayor a 20 minutos, angina
que va en incremento de síntomas o
incluso el desarrollo repentino de disnea
es sugerente de angina inestable. La
angina inestable es una forma de
síndrome coronario agudo lo que puede
desencadenar infarto agudo al miocardio
y la muerte.
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Figura 6: Resumen de las características de los fármacos antianginosos.
CYP= citocromo P-450; ASI= actividad simpaticomimética intrínseca; PDE5= fosfodiesterasa tipo 5.
Suelen utilizarse fármacos solos o combinados, de los cuales en este apartado se
analizarán los nitratos, con una breve mención de los beta-bloqueadores y antagonistas del
calcio para comprender su papel en el tratamiento de la angina. Un resumen de todas las
clases de fármacos se presenta en la Figura 6.
Los beta-bloqueadores disminuyen las demandas de oxígeno miocárdico al disminuir la
frecuencia cardiaca y la contractibilidad tanto en esfuerzo como en reposo. Pueden
utilizarse para aumentar la tolerancia al ejercicio físico en pacientes con angina de
esfuerzo. Pueden utilizarse en todas las anginas excepto la vasoespástica, en la que
pueden empeorar los síntomas. Adicionalmente reducen el riesgo de muerte e infarto al
miocardio en pacientes que han sufrido episodios previos y también disminuyen la
mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de expulsión reducida.
Los antagonistas de canales de calcio protegen los tejidos al inhibir la entrada de calcio
a las células de músculo liso y cardiaco de los lechos arteriales coronarios y sistémicos.
Esto debido a que el calcio aumenta en la isquemia debido a la despolarización de
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membrana que produce la hipoxia. En el tratamiento de la angina de esfuerzo, reducen el
consumo de oxígeno miocárdico al disminuir la resistencia vascular, con lo que reducen la
postcarga. Su eficacia en la angina vasoespástica se debe a la relajación de las arterias
coronarias.
Nitratos
Los nitratos orgánicos causan relajación del músculo liso vascular por su conversión
intracelular a iones de nitrito, luego a óxido nítrico, que a su vez aumenta las
concentraciones de GMPc. La elevación del GMPc conduce a desfoforilación de la cadena
ligera de miosina, con la consecuente relajación del músculo liso vascular. La
vasodilatación producida es dependiente de la dosis (bajas dosis venodilatación y altas
dosis arteriodilatación). La dilatación venosa reduce la precarga y la tensión de la pared
miocárdica; la dilatación arterial reduce la postcarga. Los vasos coronarios también pueden
dilatarse, con lo que aumenta el flujo sanguíneo coronario en las regiones isquémicas.
La nitroglicerina es el nitrato de acción corta, que se administra por vía sublingual
(comprimidos o aerosol) en los episodios agudos de angina o tras infarto al miocardio, y
por vía endovenosa durante la fase aguda del infarto del miocardio, el edema pulmonar, o
como tratamiento rápido para un súbito aumento de la presión arterial.
El isosorbide existe a la forma 5-mononitrato o dinitrato con diferencias en las vidas
medias entre cada forma. Para prolongar
la vida media del isosorbide dinitrato se
puede administrar a la forma de
comprimidos de liberación prolongada.
Se utiliza como tratamiento preventivo,
¿Por qué no se utilizan
para disminuir la frecuencia e intensidad
dihidropiridinas para el
de los episodios de angina. Al presentar
tratamiento de la angina?
efecto de primer paso hepático, se
deben administrar dosis más elevadas, lo ¿Qué ventajas comparativas
que puede aumentar la incidencia de presentan los nitratos?
efectos adversos.
¿Cómo se evita el desarrollo de
Los efectos adversos más frecuentes tolerancia con el uso de nitratos?
son hipotensión ortostática, cefalea,
rubor facial, palpitaciones y taquicardia
refleja (se puede asociar un beta-
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bloqueador para evitarla).
La combinación con alcohol u otros vasodilatadores como sildenafil (Viagra®) se encuentra
contraindicada, ya que potencia la acción de los nitratos lo que puede llevar a hipotensión
intensa y colapso cardiovascular.
Otro efecto adverso importante es la tolerancia, que se desarrolla rápidamente a medida
que los vasos sanguíneos se desensebilizan a la vasodilatación. La tolerancia disminuye al
administrar el tratamiento con una pauta denominada “día libre de nitrato” para restaurar la
sensibilidad al fármaco. Este intervalo suele hacerse durante la noche cuando la demanda
de oxígeno miocardio disminuye.
ANTIARRITMICOS
Resumen
Las arritmias son causadas por anormalidades en la formación de impulsos y conducción
en el miocardio. Se presentan como una compleja familia de trastornos con una variedad
de síntomas. Los fármacos antiarrítmicos pueden modificar la generación de impulsos y la
conducción para prevenir arritmias o reducir los síntomas relacionados con arritmias.
Pueden provocar graves efectos adversos e incluso empeorar la arritmia, por lo que se
reservan para pacientes con sintomatología clara o que no responden a otros
procedimientos no farmacológicos.
Para comprender como actúan los antiarrítmicos se debe tener presente las entradas y
salidas de iones en la célula miocárdica como se presenta en la Figura 7. El ascenso (fase
0) del potencial de acción se debe una corriente de sodio interna. El sodio extracelular es
capaz de difundirse por su gradiente electroquímico en la célula, lo que hace que el
potencial de membrana se mueva muy rápidamente hacia el potencial de equilibrio de
sodio. Luego, en la fase 1 se inactiva la corriente de sodio y se presenta un breve aumento
en la permeabilidad del potasio debido a la actividad de los canales que generan corrientes
de salida transitorias. Aunque una pequeña fracción de los canales de sodio activados
durante el ascenso puede permanecer abierta hasta las últimas fases del potencial de
acción, la despolarización sostenida durante el plateau (fase 2) se debe principalmente a la
actividad de los canales de calcio. Los canales cardiacos de calcio se activan e inactivan
de una manera que resulta similar a la de los canales de sodio, pero en el caso del tipo más
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Figura 7: Potencial de acción cardiaco.
común de canal de calcio (el tipo “L”), las transiciones ocurren más lentamente y en
potenciales más positivos. Después de la activación, estos canales finalmente se inactivan
y la permeabilidad al potasio comienza a aumentar, lo que lleva a la repolarización final
(fase 3) del potencial de acción. Finalmente la fase 4 implica una gradual despolarización,
coincidiendo con la diástole y se debe una corriente llamada corriente “funny” porque los
canales implicados tienen la propiedad inusual de ser activados por la hiperpolarización de
la membrana.
La clasificación de fármacos antiarrítmicos más utilizada esta relacionada con sus
propiedades electrofisiológicas (de Vaughan-Williams) que se muestra en la Tabla 3. Los
efectos terapéuticos se alcanzan mediante el bloqueo de canales de sodio o calcio,
prolongando el periodo refractario eficaz o por bloqueo de los efectos cardiacos del
sistema nervioso simpático. El tratamiento va dirigido a restaurar la actividad normal del
marcapasos y modificar la alteración de la conducción que da lugar a la aparición de
arritmias.
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Tabla 3: Clasificación de los fármacos antiarrítmicos.
Clase Características Acciones Fármacos
Clase I Estabilizan la membrana al Alteran la inclinación de la Lidocaína
bloquear los canales de sodio. fase 0 Flecainida
Propafenona
Clase II Bloquean la acción cardiaca de Disminuyen la frecuencia Beta-bloqueadores
las catecolaminas. Disminuyen el cardiaca y la velocidad de
automatismo y la contractibilidad. conducción
Clase III Interferencia en las corrientes de Alargan la duración del Amiodarona
salida de potasio y lentificación la potencial de acción, al
corriente de entrada de sodio prolongar la repolarización
celular y el periodo
refractario.
Clase IV Bloquean los canales de calcio. Retardan la tasa de aumento Verapamilo
Disminuyen la frecuencia sinusal y de la fase 4 del nodo SA Diltiazem
la contractibilidad.
Otros Aumento de la salida de potasio y Disminución del ritmo Adenosina (EV)
disminución de la entrada de sinusal, aumento del periodo
calcio. refractario y lentificación de
la velocidad de conducción
en el nódulo AV.
Amiodarona
La amiodarona es un antiarrítmico que al poseer dos átomos de yodo en su molécula,
produce interacciones y efectos adversos importantes. Es altamente lipofílica, se concentra
en muchos tejidos, y su eliminación es extremadamente lenta; por consiguiente, los efectos
adversos se resuelven muy lentamente.
La biodisponibilidad oral de la amiodarona es de aproximadamente 30%, presumiblemente
debido a la baja absorción. El medicamento se distribuye en los lípidos; se han reportado
proporciones entre concentración de tejido cardiaco y plasma de más de 20:1 y entre
lípidos y plasma mayores de 300:1. Se metaboliza en el hígado por CYP3A4 y se convierte
en desetil-amiodarona, un metabolito activo con efectos farmacológicos similares a los del
medicamento original. Cuando el tratamiento se retira de un paciente que ha estado
recibiéndolo durante varios años, las concentraciones plasmáticas disminuyen con una
semivida de semanas a meses. Los mecanismos de eliminación no están bien
establecidos.
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Es un potente inhibidor del metabolismo hepático y la eliminación renal de muchos
compuestos. Los mecanismos identificados hasta la fecha incluyen inhibición de CYP3A4,
CYP2C9 y glucoproteína P. Las dosificaciones de warfarina y otros antiarrítmicos (p. ej.,
flecainida, procainamida, y quinidina) o digoxina por lo general requieren reducción durante
la terapia con amiodarona.
Produce efectos adversos acumulativos
y relacionados con la dosis en casi el
70% de los pacientes. Puede
¿Cuáles son los objetivos del
presentarse fotosensibilidad,
tratamiento antiarrítmico?
pigmentaciones azul o violácea de piel y
Para qué se utilizan cada uno de mucosas, microdepósitos corneales y
los antiarrítmicos del arsenal trastornos tiroídeos (hipo o
farmacológico? hipertiroidismo) relacionados con el yodo
en su molécula. Lo más frecuente son las
¿Qué características presenta la
reacciones gastrointestinales.
amiodarona?
Referencias
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- Rosenfeld, C., Loose, D. (2007). Temas Clave Farmacología. Wolters Kluwer.
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MSc Cristina Cifuentes G. Página 19 de 19
