Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2023; 40 (2); 18-24
Tamiz oftalmológico y detección temprana de
retinopatía del prematuro
Ophthalmological screening and early detection of
retinopathy of prematurity
OCTUBRE 2023
Pedro Escalera Arroyo1
Cinthya Karen Contreras Castillo1
Alondra Guadalupe Reyes Villaseñor1
Katy Lizeth Reyes Hernández2
Ulises Reyes Gómez3
Armando Quero Hernández4
Alejandro Quero Estrada4
Isaías Orozco Andrade3
Rubén Martín Álvarez Solís5
Marcela Vargas Vallejo5
Karen Denisse Agular Morales³
Jorge Adrián Chuck Sepúlveda3
Gerardo López Cruz4
César Eduardo Juárez Campos3
Lucía Leonor Cuevas López3
18 1
Servicio de Retina y Vítreo, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales e Intermedios y Terapia Intensiva Neonatal, Hospital Militar de
Especialidades de la Mujer y Neonatología (HMEMyN), Ciudad de México.
2
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Central “Ignacio Morones Prieto”, San Luis Potosí
3
Unidad de Investigación en Pediatría, Instituto San Rafael, San Luis Potosí.
4
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca (UABJO).
5
Hospital del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón”, Villahermosa, Tabasco.
Responsable de correspondencia: Pedro Escalera Arroyo. Dirección: Hospital Militar Miguel Hidalgo, periférico Manuel Ávila Camacho,
s/n, CP 11600, CDMX. Correo electrónico: [Link]@[Link] y/o reyes_gu@[Link]
RESUMEN Palabras clave: retinopatía del prematuro, cribado,
retinopatía, prematuro, desprendimiento de retina.
La Retinopatía del Prematuro (ROP, por sus siglas en
inglés) constituye una de las princi-pales causas de Fecha de recepción: 24 julio 2023.
ceguera en niños en América Latina; caracterizada Fecha de aceptación: 02 septiembre 2023.
Boletín Clínico Hospital Infantil del Estado de Sonora
por una proliferación vascular anormal de la retina
debido a factores proangiogénicos, implica forma- ABSTRACT
ción de neovasos estructuralmente deficientes que
generan desprendimiento traccional de la re-tina. Al Retinopathy of prematurity (ROP) is one of the main
ser la ROP una patología progresiva de manera se- causes of blindness in children in Latin America. This
cuencial, exige la implementa-ción de sistemas de retinopathy characterized by abnormal vascular pro-
tamizaje. En el presente trabajo, se describe la im- liferation of the retina due to proangiogenic factors,
portancia del cribado en pacientes con factores de which imply a formation of structurally deficient new
riesgo para detectarla en estadios oportunos que vessels that generate tractional retinal detachment.
per-mitan otorgar un mejor pronóstico. Actualmente, Since ROP is a sequentially progres-sive pathology, it
herramientas como Retcam, desarrollada por Clari- requires the implementation of screening systems.
ty Medical Systems, un sistema de adquisición de The importance of screening in patients with risk fac-
imágenes por computadora con cinco lentes para tors will be described to detect it in opportune stages
colectar en tiempo real características del segmento that allow to grant a better prognosis. Currently, tools
anterior y de retina, así como de nervio óptico, son un such as Retcam, developed by Clarity Medical Sys-
recurso valioso para el tamizaje del ROP. tems, consists of a computer image acquisition sys-
tem with five lenses to collect characteristics of the
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anterior segment, retina, and optic nerve in real time, senta una primera fase, donde disminuyen la produc-
being a valuable resource for ROP screening. ción de factores proangiogénicos y no permite que
culmine el crecimiento vascular; se presentan áreas
Keywords: retinopathy of prematurity, screening, re- de inmadurez vascular que se encuentran hipnóticas
tinopathy, premature, retinal detach-ment. por la falta de oxígeno transportado por los vasos. A
las 4 semanas de vida, entra una segunda fase por
INTRODUCCIÓN estímulo del área hipóxica donde los factores proan-
La Retinopatía del Prematuro (ROP por sus siglas giogénicos se producen en grandes cantidades, tan-
en inglés, Retinopathy Of Prematurity) es una enfer- to que no so-lamente fomentan la anigogénesis, sino
medad multifactorial, de desarrollo anormal de la también la neovascularización retiniana en las áreas
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vasculatura retiniana que se presenta dentro de los que limitan la zona vascular de la avascular. Los neo-
primeros días de vida de los pacientes prematuros; vasos formados, estructural-mente deficientes, pro-
al progresar a sus estadios más avanzados, puede vocarán la formación de membranas que terminarán
provocar desprendimiento de la retina, traducido en traccionando la retina con avance progresivo e invo-
ceguera irreversible, sin embargo, si se detecta a lucrando la totalidad de la retina hasta culminar en
tiempo resulta prevenible.1 ceguera.6
Epidemiología Factores de riesgo
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud Los principales son el bajo peso al nacimiento, que
(OMS), la ROP es la segunda causa más frecuente varía de acuerdo con la literatura, sin embargo, en
de ceguera en niños en América Latina. Los valores México la GPC toma en cuenta como factor de riesgo
actuales reportan que de forma mundial, existen a los pacientes menores de 1,750 gr al nacimiento,
1.4 millones de niños ciegos, a razón de 400 niños y menor a 34 SDG.7 A pesar de lo anterior, con base
ciegos por año a consecuencia de la retinopatía del en la experiencia personal de los autores, se puede
prematuro.2 En los últimos años, se ha incremen-ta- presentar la ROP aún con peso mayor a los 2,000
19
do a nivel mundial el número de casos de pacientes gr, mientras se cumpla con la condición de prema-
diagnosticados con ROP entre 19.3% y 47.2% entre turidad. Se conoce ampliamente que el uso de oxí-
países de desarrollo medio y en vías de desarrollo.3 A geno suplementario, mayor a 95% de FIO2 aumenta
pesar de que la prevalencia real de ROP, sigue siendo la probabilidad de la ROP, en proporción directa con
desconocida; en México se han realizado estudios el tiempo de exposición y concentración de oxígeno.
previos para la identificación de ROP. Algunos factores de riesgo adicionales son la sepsis,
Un estudio realizado en el Hospital “Dr. Manuel Gea la anemia, apneas continuas, transfusiones sanguí-
González” de la Secretaría de Salud (SSA) reportó neas, uso de surfactante, nutrición parenteral pro-
una incidencia de 23%, y en el Servicio de Neonatolo- longada, síndrome de distress respiratorio, ductus
gía del Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES) persistente, hemorragia intreventricular.
se reportó una incidencia de ROP de 58.1% en el año
2015.4 En 2012, el Departamento de Pediatría del Clasificación
Instituto Nacional de Perinatología (INPer) notificó
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de 139 niños examinados en la Unidad de Cuidados
Intensivos, 24.4% de los cuales fue identificado con
ROP: 79% retinopatía grado I; 18%, grado II; y un niño
con grado III. Las zonas comprometidas fueron zona
I, 12%; zona II, 79%; y zona III, 9%.5, 6
Fisiopatología
La ROP es una enfermedad multifactorial, en ella, el
peso al nacimiento y la edad gesta-cional juegan el
papel principal para su presentación. La vasculogé-
nesis retiniana es estimulada por diversos factores
proangiogénicos, principalmente el VEGF, IGF-1, en-
tre otros. El crecimiento vascular inicia a las 16 Se-
manas De Gestación (SDG) y termina en el área nasal
del ojo en promedio a las 32 SDG; y temporal, entre
las 39 a 41 SDG. Al nacimiento del prematuro se pre- Figura 1. Esquema de la clasificación de la ROP por zonas.
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La clasificación utilizada actualmente se basa en los Zona 1. Corresponde al círculo centrado en papila,
hallazgos publicados en el International Committee cuyo radio es el doble de la distancia de la papila a
for the Classification of Retinopathy of Prematurity la mácula.
3 (ICROP3) en el 2019, donde se estableció para su Zona 2. Círculo concéntrico fuera de zona I, cuyo ra-
clasificación la severidad de la enfermedad de acuer- dio es el doble que se extiende del nervio óptico a la
do con los hallazgos clínicos y la extensión hasta la ora serrata nasal.
zona de crecimiento vascular en la retina.8 Zona 3. La media luna restante.
Clasificación por Zonas de retina comprometida (fi-
gura 1): Clasificación por estadios (gravedad)
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Figura 2. ROP estadio 1. Figura 3. ROP estadio 2.
20
Figura 4. ROP estadio 3. Figura 5. ROP estadio 4A.
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Figura 6. ROP estadio 4B. Figura 7. ROP estadio 5.
Fuente: Archivo Clínico de la Retcam 3 del Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología (HMEMyN),
CDMX (2022).
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Estadio 1. Presentación de línea de demarcación en- de desarrollar la ROP, ya que al detectar estadios II
tre la zona vascularizada y la zona avascular (figura o III, se puede ofrecer tratamiento oportuno y rever-
2). tir la ceguera a tiempo. A los 6 meses de vida debe
Estadio 2. Engrosamiento y sobreelevación de línea continuarse la vigilancia y seguimiento como control
de demarcación, descrito como cresta (figura 3). de niño sano, adicionando con la exploración oftal-
mológica, la toma de agudeza visual con paletas de
TAMIZAJE VISUAL mirada preferencial y paletas de sensibilidad al con-
La OMS define al tamiz como el uso de una prueba traste cada 6 meses hasta los 8 años y de ahí de for-
sencilla en una población saludable, para identificar mal anual. Esta exploración nos permitirá detectar
a aquellos individuos con alguna patología, pero que los errores de refracción de forma oportuna para la
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todavía no presentan síntomas. Al aplicar está de- corrección con len-tes aéreos y evitar así la amblio-
finición al tamizaje visual, podemos conceptuarla pía (figura 8).
como una prueba sencilla, segura, no invasiva, para
la detección de patologías oculares que no se pue- DIAGNÓSTICO
den ver a simple vista. En México, el 24 de abril del El diagnóstico para la ROP es clínico, y es detectado
2013, en el Diario Oficial de la Federación (DOF), en mediante el examen de fondo de ojo. Este examen
la Ley General de Salud, en el capítulo V: Atención se realiza a partir del mes de vida mediante dilata-
Materno-Infantil, artículo 61, fracción IV, se publicó: ción pupilar con tropicamida/fenilefrina y aplicación
“La aplicación del tamiz oftalmológico neonatal, a de tetracaína como anestésico local; se usa para la
la cuarta semana del nacimiento, para la detección apertura de los párpados un blefarostato. La revisión
temprana de malformaciones que puedan causar se realiza con un oftalmoscopio indirecto y el apo-
ceguera, y su tratamiento, en todos sus grados”. Es yo de una lupa aérea de 28 o 30D y con la ayuda de
con esta reforma que el tamizaje visual cobra mayor un indentador para alcanzar a vi-sualizar la periferia
importancia para la detección temprana destinada al extrema. Actualmente, existen apoyos tecnológicos
tratamiento de enfermedades visuales que puedan novedosos, como la cámara de fondo de ojo neona- 21
causar ceguera. tal para la visualización más clara, precisa de la re-
El tamizaje visual consiste en la revisión orgánica del tina, que permite documentar los hallazgos clínicos
globo ocular y sus anexos, incluyendo la valoración para un mejor seguimiento y una mejor comprensión
de fondo de ojo y debe aplicarse a la totalidad de los de los padres al momento del informe (figura 9).
pacientes al cumplir 1 mes de vida. Los pacientes Existen apoyos diagnósticos en caso de duda debido
prematuros resaltan en este grupo por la posibilidad a una mala visualización retiniana, como el uso de
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Figura 8. Agudeza visual con paletas de mirada Figura 9. Uso de cámara de fondo de re-tina neonatal.
preferencial
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Figura 10. Visualización de neovasculatura con fluorangiografía, utilizando la Retcam 3®.
Fuente: Archivo Clínico del HMEMyN.
fluorangiografía, un estudio mediante uso de medio da mediante la fotocoagulación de la retina hipóxica.
de contraste para observar la estructura vascular y Sin embargo, al fotocoagular la retina inmadura, no
detectar fuga del medio de contraste, indicativo de permite desarrollar estas áreas de visión de forma
la presencia de neovasos (figura 10). El ultrasonido definitiva, por ende, existe la alternativa que cada
ocular para descartar la presencia de desprendi- vez cobra mayor peso en el tratamiento de la ROP: la
miento de retina, en caso de no poder visualizar ade- aplicación del antiangiogénico, hoy por hoy el apro-
cuadamente el segmento posterior ocular (figura 11). bado por la FDA para la ROP es el Ranibizumab ®
22 (figura 13).
TRATAMIENTO El tratamiento se aplica de forma intravítrea con téc-
El tratamiento a realizar va a depender en el esta- nica estéril a través de una inyección transescleral
dio y zona en donde se encuentre al momento del con resultados visibles en 1 semana (figura 14). Con
diagnóstico. Los estadios I y II se mantendrán en vi- este tratamiento se provoca la regresión de la neo-
gilancia estrecha con control estricto de las conmor- vascularización y se da oportunidad al seguimiento
bilidades del paciente haciendo enfásis en el control del crecimiento vascular fisiológico. El inconveniente
del oxígeno suplementario. Actualmente, el estándar de este tratamiento es la posibilidad de la formación
de oro para el tratamiento de la ROP en estadio 3 de neovascularización, mientras existan áreas de in-
es la fotocoagulación mediante láser argón trans- madurez vascular, de ahí que la vigilancia estrecha
pupilar, como procedimiento quirúrgico (figura 12), de fondo de ojo es estricta hasta el crecimiento total
ya que detiene definitivamente la progresión de los de los vasos retinianos, incluso la ora serrata.
neovasos y revierte la neovascularización ya forma- En casos de progresar a estadios IV o V, el tratamien-
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Figura 11. Comprobación de extensión del desprendimiento de retina traccional, se-cundario a ROP, mediante ultrasonido
ocular.
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Figura 12. Fotocoagulación transpupilar por ROP. Figura 13. Aplicación de antiangiogénico intravítreo.
23
Figura 14. Regresión de neovasos, posterior a una semana de la aplicación de Ra-nibizumab® intravítreo por ROP.
to es la vitrectomía más lensectomía o con la conser-
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vación del cristalino a consideración del cirujano. En
la actualidad, es posi-ble realizar cirugías en 3D con
tecnología avanzada dentro de quirófano disponible
en México (figura 15). Sin embargo, al llegar a estos
estadios el pronóstico visual es malo, en su mayoría,
por consiguiente, la detección y el tratamiento antes
de llegar a estos estadios es primordial.
Seguimiento
El seguimiento dependerá de la severidad y de la zona
donde se encuentre la enfermedad al momento del
diagnóstico, con base en la regla: entre más severo
y más cerca a zona I se revisará con mayor prontitud.
Podemos guiarnos de acuerdo con la siguiente tabla.
Figura 15. Vitrectomía con sistema de visualización 3D 9-11
para paciente con ROP bilateral.
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Tabla 1. Zonas y estadios
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