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Práctico
Oftalmología
Octava Edición | Un manual para residentes principiantes

Editor ejecutivo
Preston H. Blomquist, MD

Autores colaboradores
Andrew J. Barkmeier, MD
Charline S. Boente, MD, MS
Todd J. Mondzelewski, MD
Misha F. Syed, MD, MEHP
Fasika A. Woreta, MD, MPH
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Contenido

Prefacio xvii
Agradecimientos xviii

1 Introducción a la Práctica de la Oftalmología 1

Ejerciendo Oftalmología 1
Responsabilidades del Residente 2

Estrés durante el entrenamiento de residencia 3

Reconocer el estrés y sus fuentes 4

Cómo lidiar con el desánimo temprano 5

Consideraciones éticas 5

Educación y entrenamiento 6
Trampas y punteros 7

Recursos sugeridos 7

2 Descripción general de la evaluación oftálmica 9

Historia 9
Examen 10

Equipo Oftálmico 10

Equipos auxiliares 12
Comportamiento del médico y enfoque del paciente 12
Pacientes pediátricos 13
Pacientes de edad avanzada 13

Mantenimiento de registros médicos y comunicación 14

Trampas y punteros 15

Recursos sugeridos 15

3 Tomando Historia 17

Goles de la Historia 17

Métodos de registro de la historia 18

iii
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IV Oftalmología Práctica

Componentes de la Historia 18

Preocupación principal 18

Historia de la enfermedad actual 19

Historia ocular pasada 22

Medicamentos Oculares 22

Antecedentes Médicos y Quirúrgicos Generales 23

Medicamentos sistémicos 23

alergias 23

Historia social 24

Historia familiar 24

Revisión de sistemas 24
Trampas y punteros 24

Recursos sugeridos 25

4 Examen de agudeza visual 27

Convenciones de prueba y materiales 27
Notación de medidas 27

Objetivos de prueba 28
Abreviaturas estándar 29

Procedimientos de prueba 30

Prueba de agudeza a distancia 30

Prueba de agudeza estenopeica 31

Prueba de agudeza cercana 31

Otras pruebas de visión cercana 32

Pruebas de agudeza para pacientes con necesidades especiales 32

Pruebas de baja visión 33

Pruebas de niños y adultos especiales 33

Variables en las medidas de agudeza 35

Agudeza visual incorregible 37

Ambliopía 38
Otras pruebas de la función visual sensorial 39
Trampas y punteros 40

Recursos sugeridos 40

5 Refracción 47
Descripción general de la refracción 47

Descripción general de la óptica oftálmica 48

Principios de Vergencia 48

Tipos de Lentes 49
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Contenido v

Estados refractivos del ojo 53

Notación de lente 54

Transposición de lentes 54

Equivalente esférico 55
Lensómetro 55

Retinoscopía y Refinamiento 56
Instrumentación 56

Técnica de retinoscopia 59

Neutralización con un Retinoscopio 61

Cilindro determinante 62

Resumen de los pasos de la retinoscopia 64

Refinamiento 64

Refracción ciclopléjica 68
Prueba de duocromo 68

Equilibrio binocular 69

Punto cercano y adición de lectura 71

Directrices para la prescripción de anteojos 72

Pautas generales de prescripción 72

Recetas para la miopía 73

Recetas para la Hipermetropía 74

Recetas para el astigmatismo 75

Recetas para la presbicia 75

Consideraciones de ajuste óptico 76

Inclinación pantoscópica 76

Distancia interpupilar 77
Trampas y punteros 78

Recursos sugeridos 79

6 Examen de motilidad ocular 85

Terminología de estrabismo 85

Terminología de motilidad 86
Función de los músculos extraoculares 88

Examen de motilidad ocular 89

Descripción general del examen 89

Evaluación de los movimientos oculares 90

Pruebas de Alineación 90

Prueba de reflejo rojo 91

Prueba de reflexión de la luz corneal 91

Pruebas de cobertura 92

Otras consideraciones con las pruebas de alineación 95

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vi Oftalmología Práctica

Pruebas de Binocularidad y Fusión 96

Estereopsis 96
Otras pruebas del estado binocular 97
Trampas y punteros 100

Recursos sugeridos 100

7 Examen de la pupila 105

Anatomía de las vías pupilares 105

Vía parasimpática (reflejo de luz)

Ruta) 105
Vía de reflejo cercano 107
Vía simpática 107
Examen de los alumnos 108

Observación pupilar general 108

Prueba de reflejo de luz 109
Prueba de linterna oscilante 109
Prueba de reflejo cercano 109

Alumnos Anormales 110

Anomalías del iris 110
Defecto pupilar aferente relativo 111
Disociación ligera-cercana 112
Síndrome de Horner 112
La pupila fija y dilatada 113
Trampas y punteros 115

Recursos sugeridos 115

8 Examen del campo visual 119

El campo visual 119

Pruebas de cribado 121

Pruebas de campo de confrontación 121

Prueba de la rejilla de Amsler 121
Situaciones Especiales 122

Perimetría Manual 122

Perimetría automatizada 123

Probar objetivos y estrategias 124

Interpretación de una impresión computarizada 124
Defectos comunes del campo visual 126

Localización de defectos del campo visual 128

Progresión 128
Trampas y punteros 128

Recursos sugeridos 129

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Contenido viii

9 Examen externo 135

Situando al paciente 135

Observacion general 135

Inspección 136
cabeza y cara 138
Orbita 139
párpados 141
Sistema Lagrimal 143
globo 143

Palpación 145
cabeza y cara 146
Orbita 146
párpados 146
Sistema Lagrimal 147
globo 147
Auscultación 148
Trampas y punteros 148

Recurso sugerido 149

10 Biomicroscopía con lámpara de hendidura 167

Usos de la lámpara de hendidura 167

Partes de la lámpara de hendidura 167
El brazo visor 168
El brazo de iluminación 168
El marco de posicionamiento del paciente 169
La base 169
Otros archivos adjuntos 170

Preparación y posicionamiento del paciente 170

Principios de la iluminación con lámpara de hendidura 171

Iluminación difusa 171

Iluminación focal directa 171
Reflexión especular 172
retroiluminación 174
Iluminación lateral indirecta 175
Dispersión esclerótica 175
Técnicas Especiales 176

La lámpara de hendidura como dispositivo de medición 176

gonioscopia 177

Examen de fondo de ojo con lámpara de hendidura 177

Tonometría de Goldmann 177
Fotografía con lámpara de hendidura 178
Trampas y punteros 178
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viii Oftalmología Práctica

11 Examen del segmento anterior 179

Descripción general del examen del segmento anterior 179

Glándula lagrimal y piel periorbitaria 180

Párpado y Pestañas 181

Lesiones benignas del párpado 181

blefaritis 182
Tumores malignos del párpado 184

Conjuntiva 184

Conjuntiva palpebral 184

Conjuntiva limbal 188
Conjuntiva bulbar 189
Otras anomalías conjuntivales 192

Episclera y Sclera 193

epiescleritis 193
escleritis 193
Pigmentaciones 195
Placas hialinas involutivas 195
película lagrimal 196
Humedad general 196
Desgarro de menisco 196
Tiempo de ruptura de la película lagrimal 197
Otras anomalías de la película lagrimal 197
Córnea 197

Epitelio 197
Capa de arquero 199
estroma 199
Membrana Descemet 202
endotelio 202
Cámara anterior 203

Profundidad de la cámara anterior 203

Llamarada y celda 204
Hipema e hipopión 204
Iris 205
Nódulos 205
Neovascularización 206
Tumores 206
Restos persistentes de membrana pupilar 207
Otras anomalías 207

Lente Cristalina 207

Catarata 208
Subluxación y Luxación 212
Otras condiciones 212
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Contenido ix

Espacio retrolental y vítreo anterior 213

gonioscopia 213
manchas 216
fluoresceína 216
rosa bengala 217
verde lisamina 217
Trampas y punteros 218

Recursos sugeridos 218

12 Tonometría 223

Convenciones de medición de PIO y población

Medios 223

Tipos de tonómetros 223

Tonómetros de aplanación 224

Tonómetros de indentación 224

Tonometría de aplanación Goldmann 225

Desinfección de la punta aplanadora 226
Paquimetría Corneal 226
Trampas y punteros 227

Recursos sugeridos 228

13 Examen del segmento posterior 233

Puntos de referencia anatómicos 233

dilatación pupilar 237

Instrumentación para examen 238

Oftalmoscopio indirecto 238

Biomicroscopio con lámpara de hendidura 238
Oftalmoscopio Directo 240

Oftalmoscopia indirecta 241

Ajuste de auriculares 242
Selección y posicionamiento de la lente condensadora 243
Cambio de posición para ver diferentes fondos de ojo
Áreas 244
Secuencia del examen 244
Depresión escleral 246
Examen del segmento posterior con lámpara de hendidura 249
Biomicroscopía con lámpara de hendidura indirecta 249
Biomicroscopia de lentes de contacto 250

Oftalmoscopia Directa 251

Descripción general del examen 251
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X Oftalmología Práctica

El registro de fondo de ojo 253

Estudios de imagen 255

Fotografía 257
Angiografía 257
Ultrasonografía 258
La tomografía de coherencia óptica 258
El fondo de ojo normal y sus variaciones comunes 260

Disco óptico 261

Polo Posterior 262
Vasos sanguíneos de la retina 262
fondo de ojo 263
Fondo periférico 263
Humor vítreo 265
Trampas y punteros 265

Recursos sugeridos 267

14 Urgencias Oftálmicas 279

Equipos de Emergencia y Evaluación General 279

Evaluación pediátrica 280

Trauma ocular en el entorno de emergencia 281

Abrasión corneal 281
Cuerpo extraño corneal 282
Laceración del párpado 283
Lesiones de globo cerrado 283
Hipema traumático 284
Fractura Orbital 285
Lesiones de globo abierto 286
Hemorragia retrobulbar 287
Infecciones oculares en el entorno de emergencia 287

Conjuntivitis aguda 288

Oftalmia Neonatorum 288
Queratitis microbiana 289
Queratitis dendrítica 290
Celulitis preseptal y orbitaria 291
endoftalmitis 293

Otras Emergencias Oculares 293

Glaucoma agudo de ángulo cerrado 293

Quemadura química ocular 295
Oclusión de la arteria central de la retina 296
Neuropatía óptica isquémica anterior arterítica 297
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Contenido xi

Desgarros retinales y retina regmatógena

Destacamentos 298
Hemorragia Vítrea 300
Trampas y punteros 300

Recursos sugeridos 301

15 Medicamentos oculares comunes 305

Agentes anestésicos 306

Tintes 306

Agentes antiinfecciosos 306

Agentes antiinflamatorios 306

Corticosteroides 306
Fármacos inmunomoduladores 310
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos 310
Midriáticos y ciclopléjicos 310
Medicamentos para el glaucoma 311

Agentes más utilizados 313

Agentes de uso menos común 315

Descongestionante, Vasoconstrictor y Antialérgico

Agentes 315

Medicamentos lubricantes y sustitutos de lágrimas 316

Medicamentos para la deshidratación de la córnea 316

Agentes administrados por inyección intravítrea 316

Agentes del factor de crecimiento endotelial
antivascular (anti-VEGF) 316
Agentes antiinflamatorios 317
Agentes antiinfecciosos 318
Recursos sugeridos 318

Índice 321
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1 Introducción a la
Práctica de Oftalmología

Como la mayoría de los nuevos emprendimientos importantes, comenzar una residencia en

oftalmología es tanto emocionante como intimidante. Este capítulo ofrece algunas ideas sobre
lo que significa convertirse en oftalmólogo y ejercer la oftalmología de manera ética,
responsable y competente. También describe las formas en que este libro puede ayudarlo en
sus primeros meses de residencia (y más allá, si lo desea) y ofrece consejos prácticos para
enfrentar algunos de los desafíos que enfrentará.
En este capítulo encontrará algunas pautas generales sobre cómo abordar la tarea de
asimilar la gran cantidad de conocimientos, las habilidades y las actitudes necesarias para
practicar la oftalmología, su especialidad elegida. Usted abordó con éxito desafíos similares
antes, cuando se embarcó en su formación médica, y sin duda ha desarrollado su propio
sistema de adquisición y asimilación de conocimientos a lo largo del camino. El material de
este capítulo puede ser familiar para muchos residentes principiantes, pero ciertamente es lo
suficientemente fundamental como para merecer énfasis.

Practicando Oftalmología Felicitaciones por

su decisión de estudiar oftalmología, una disciplina con raíces que se remontan a 2000 años.
El notable éxito de la oftalmología como disciplina se basa en 2 elementos principales
entrelazados: la fuerza intrínseca de la oftalmología como especialidad médica y quirúrgica, y
el flujo perpetuo de personas talentosas en el campo. La oftalmología ha atraído a algunas de
las mentes más brillantes a lo largo de la historia, y varios premios Nobel han sido nombrados
por su trabajo en la investigación de la visión. La oftalmología puede reclamar varias primicias
en la medicina. Por ejemplo, en 1916 se estableció la primera junta examinadora de
especialidades médicas del mundo; originalmente llamada American Board for Ophthalmic
Examinations, pasó a llamarse American Board of Ophthalmology en 1935. La oftalmología
fue la primera disciplina médica en la que se realizaron ensayos clínicos aleatorios, la primera
en usar láseres, la primera en usar agentes antivirales, la primera en realizar aloinjertos
exitosos (trasplantes de córnea) y, más recientemente, el primero con una terapia génica
aprobada por la FDA (para la amaurosis congénita de Leber).
Practicar la oftalmología es un privilegio, y los oftalmólogos están íntimamente
familiarizados con las recompensas y la satisfacción personal que brindan sus esfuerzos. El
amplio alcance de la práctica de la oftalmología combina la medicina y la cirugía, y el
tratamiento de pacientes pediátricos y adultos. La naturaleza de la práctica oftalmológica
permite el establecimiento de relaciones médico-paciente duraderas y satisfactorias, que a
menudo duran toda la vida. El tema de la oftalmología es intelectualmente desafiante y
satisfactorio, así como lo suficientemente amplio como para garantizar que todos puedan
encontrar un nicho intelectual en su amplia gama de temas. Las fortalezas intrínsecas de
nuestra especialidad elegida y el amor que inspira en sus practicantes asegurarán el progreso continuo de la o

1
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2 Oftalmología Práctica

Los servicios oftalmológicos son considerados con respeto por los pacientes. La vista es tan valorada
entre los estadounidenses que, según una encuesta realizada por la Sociedad Nacional para Prevenir la
Ceguera, la ceguera ocupa el segundo lugar después del cáncer en el temor que provoca en las personas.
Este miedo emana del sentimiento de que la ceguera tiene un efecto catastrófico en la vida social, económica
y personal. Es particularmente importante que un nuevo residente comprenda esta percepción, porque la
práctica oftalmológica involucra el cuidado de pacientes con trastornos que amenazan la visión. Algunos de
estos pacientes creen, correctamente o no, que se quedarán ciegos. El tratamiento de estos pacientes se
basa no sólo en las habilidades técnicas del médico, sino también en la compasión, la comprensión y la
capacidad de asesoramiento del médico.
Gran parte de la práctica de la medicina, incluida la oftalmología, requiere la comunicación como
habilidad clave. La comunicación puede ser con el paciente, con la familia del paciente, con otros proveedores
de atención médica o con diversos sectores de la sociedad. Dicha comunicación siempre debe ser clara,
directa, oportuna y libre de jerga.
La comunicación con los pacientes en general, pero en especial con los pacientes o padres de niños
diagnosticados de patología oftálmica grave, es un arte adquirido a lo largo de muchos años de experiencia.
Sin embargo, algunas pautas generales son útiles para el residente principiante. Es posible que desee diferir
la noticia de una afección ocular grave o la interpretación de una circunstancia clínica difícil, dejando estas
tareas al médico tratante, quien debe tener más experiencia en esta área y posiblemente una interpretación
diferente de la afección del paciente. Es incómodo tener que rescindir su mensaje anterior, además de
confundir al paciente que escucha mensajes contradictorios con diferentes implicaciones. En situaciones en
las que brinde la noticia, aborde la situación con sinceridad, claridad, empatía, compasión y amabilidad
profesional. La comunicación debe tener lugar en privado y debe llevarse a cabo sin prisas. Trate de lograr un
equilibrio entre ser demasiado exhaustivo, por un lado, y demasiado breve, por el otro. Finalmente, la mayoría
de los niños con condiciones de ceguera todavía tienen alguna función visual, aunque podría ser tan pobre
como la mera percepción de la luz. Es legalmente correcto etiquetar a una persona con solo percepción de la
luz como ciega, pero podría no ser una descripción adecuada para usar cuando se aconseja a los padres que
tienen esperanza en el escenario que describe el médico. La mayoría de los pacientes interpretan la palabra
"ceguera" en el sentido de que no perciben la luz. Los términos “discapacidad visual”, “baja visión” o “visión
limitada” suelen ser preferibles.

Los informes de consulta a otros médicos deben estar escritos en un lenguaje claro con pocas
abreviaturas, si es que hay alguna. Un informe de consulta mal escrito, repleto de abreviaturas y jerga, tiene
poco valor si los pacientes y otros profesionales médicos no pueden entenderlo; en cambio, puede crear
barreras entre la oftalmología y otros campos médicos.

Responsabilidades del residente Como residente principiante,

será un miembro nuevo en un centro académico de atención médica.

Su objetivo es adquirir los conocimientos, habilidades, actitudes y comportamientos necesarios para ejercer
la oftalmología. Es útil estar familiarizado con los objetivos generales del programa de residencia y con las
fuerzas que afectan las misiones académicas de las facultades de medicina y los programas de residencia.
Los objetivos del programa de residencia son generalmente la atención al paciente, la educación y la
investigación. La atención al paciente aparece en primer lugar porque el objetivo principal de la educación y
la investigación es, en última instancia, mejorar la atención al paciente.
La atención al paciente es un componente fundamental de la educación clínica, pero los residentes
principiantes deben ser capaces de reconocer los límites de sus habilidades para garantizar la continuidad.
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1 • Introducción a la Práctica de la Oftalmología 3

brindar atención de alta calidad a todos los pacientes. A medida que adquiera experiencia clínica, a
menudo mientras se desempeña en la primera línea de la atención oftalmológica, tenga en cuenta las
lagunas en su conocimiento y habilidades, así como que puede no darse cuenta de lo que no sabe. Estar
dispuesto a aceptar la supervisión libremente, porque es responsabilidad ética y profesional del
oftalmólogo supervisor asegurar que la calidad de la atención médica no se resienta como consecuencia
de la educación del residente.
Los oftalmólogos son médicos. Debido a la estrecha interrelación entre la salud y la enfermedad
oftalmológica y sistémica, la práctica moderna de la oftalmología requiere una amplia base de
conocimientos médicos. Debe integrar cuidadosamente los nuevos conocimientos de oftalmología en los
conocimientos médicos generales que ya ha adquirido.
Los residentes deben esforzarse por mantener un equilibrio entre las responsabilidades con el hogar
y la familia y las responsabilidades con su equipo de atención médica. Un sistema de apoyo bien
desarrollado debería ayudar en este sentido, y no debe dudar en transmitir a los supervisores
correspondientes cualquier inquietud que pueda tener sobre situaciones o eventos que interfieren con su
eficacia o bienestar. Controle sus actividades como residente durante la duración de su residencia y más
allá. Muestre su espíritu de cooperación y ayuda con sus compañeros residentes. Aproveche la
oportunidad de construir relaciones duraderas con profesores, compañeros residentes y otros compañeros
de trabajo. Tales relaciones suelen ser tan gratificantes como cualquier otra cosa que adquiera (es decir,
conocimiento, experiencia) durante su residencia.

Estrés durante el entrenamiento de residencia

La literatura formal que aborda el tema del estrés durante el entrenamiento de residencia ha aumentado
dramáticamente desde el caso de Libby Zion, que involucró la muerte inesperada en 1984 de un paciente
de 18 años, supuestamente causada en parte por exceso de trabajo y falta de trabajo. médicos en
formación supervisados. Desde entonces, se ha analizado exhaustivamente el costo que el estrés durante
la capacitación de residencia puede tener para la sociedad, y se han tomado varias medidas para reducir
las presiones sobre los aprendices. Numerosos factores pueden contribuir al estrés durante el
entrenamiento de residencia; aquí hay algunos:

• Privación del sueño. La privación del sueño es considerada una de las más significativas.
fuentes de estrés durante la residencia. El servicio nocturno puede someter a los residentes a
un nivel de pérdida de sueño repetitivo insuperable por muchos otros grupos de trabajo. El
Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) ha establecido reglas de horas de
trabajo para minimizar la privación del sueño. Estas reglas incluyen: (1) un máximo de 80 horas de
tareas clínicas por semana y (2) un mínimo de 1 día en 7 sin tareas clínicas, ambos promediados
durante un período de 4 semanas; (3) un mínimo de 8 horas libres entre turnos clínicos; y (4) no
más de 24 horas de tareas continuas de atención al paciente (seguidas de hasta 4 horas de
actividades relacionadas con la seguridad del paciente y la transición de la atención).

• Conflicto de roles y ambigüedad de roles. El conflicto de roles surge cuando la imagen percibida por
el residente del médico como una especie de “superhéroe” choca con la realidad de la vida como
residente. La ambigüedad del rol se produce por el estatus del residente como médico en ejercicio
y estudiante. El residente puede ocupar el papel importante y digno del médico primario para
pacientes muy enfermos. Al mismo tiempo, se puede esperar que el residente realice un trabajo
menos exaltado, como transportar pacientes o materiales y responder a las enfermeras y otras
personas que el residente puede percibir como inferiores.
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4 Oftalmología Práctica

en estado y conocimiento. La ambigüedad del rol laboral crea una carga de trabajo no fija y expandible.
Esta amplia discrepancia entre los diversos roles suele ser la base del estrés y el descontento de los
residentes.

• Nuevas tensiones. La mayor parte de la investigación hasta la fecha se ha centrado en el estrés que
surge del entorno laboral de los residentes. Otros factores en evolución también pueden estar
influyendo en las actitudes y sentimientos de los residentes sobre su profesión y sus pacientes. La
rápida evolución de la atención médica, las actitudes sociales hacia los médicos, el costo creciente de la
capacitación y las incertidumbres sobre la disponibilidad de empleo y los ingresos futuros son factores
de estrés que están adquiriendo una importancia cada vez mayor.

Reconocer el estrés y sus fuentes Las consecuencias

del estrés en la residencia afectan negativamente al residente, a la familia del residente, a los pacientes del
residente ya la sociedad. Pueden resultar comportamientos adictivos (abuso de alcohol y drogas), divorcio y
ruptura de relaciones, comportamiento y trastornos psicopatológicos (ansiedad, depresión y suicidio) y disfunción
profesional. Los síntomas y signos pueden ser sutiles o manifiestos. Los residentes y los educadores médicos
deben aprender a identificar las señales de estrés y establecer métodos efectivos para hacerle frente. Estas
señales se pueden dividir en 4 categorías:

• Problemas físicos: trastornos del sueño y de la alimentación, deterioro de la higiene personal y la

apariencia, incapacidad para concentrarse, múltiples dolencias físicas y propensión a los accidentes

• Problemas familiares: relaciones conyugales rotas (separación y divorcio, impotencia y relaciones

extramatrimoniales)

• Problemas sociales: aislamiento de los compañeros, retiro de actividades no médicas, conductas poco
confiables e impredecibles en el trabajo y conducta inapropiada en funciones sociales • Problemas

relacionados con el trabajo: tardanzas, ausencias sin explicación, pérdida de interés en el trabajo, dar órdenes
o respuestas inapropiadas a llamadas telefónicas relacionadas con la atención del paciente, pasar
demasiado tiempo en el hospital y mostrar cambios de humor marcados, como mal humor, irritabilidad,
ira, hostilidad y dificultad para llevarse bien con los demás

Dados todos los efectos adversos del estrés de la residencia, podría sorprender que no haya unanimidad
entre los educadores médicos y los estudiantes en formación sobre el efecto del estrés. Algunos ven el estrés
como necesario y beneficioso, y otros lo ven como dañino. Sin embargo, la mayoría está de acuerdo en que el
estrés se vuelve patológico más allá de cierto punto.
El estrés daña la relación médico-paciente. Los pacientes pueden ser percibidos como imposiciones no
deseadas en momentos de estrés. La capacidad de empatizar con los pacientes es extremadamente importante
para brindar atención médica con compasión. Se puede argumentar que un médico estresado y privado de
sueño podría estar mal preparado para tener o mostrar empatía, y podría encontrar las quejas del paciente
frívolas y triviales en comparación con las suyas. Debido a los sacrificios que hacen, los aprendices pueden
volverse egocéntricos y sentir que “el mundo les debe algo”.
Reconocer las fuentes potenciales de estrés y sus efectos nocivos es esencial para diseñar estrategias de
afrontamiento efectivas. Pueden evolucionar circunstancias que están más allá de la capacidad de resolución
de un residente individual y por las cuales el residente debe considerar buscar
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1 • Introducción a la Práctica de la Oftalmología 5

ayuda externa. En ocasiones, los residentes son víctimas del concepto erróneo común de que un médico debe
tener una respuesta para todo y debe ser capaz de afrontar cada problema de forma independiente. Este concepto
erróneo se ejemplifica con el adagio "Médico, cúrate a ti mismo", que podría implicar para algunos que pedir ayuda
es una admisión de indignidad y podría disuadir a los residentes y a los médicos capacitados de buscar ayuda,
admitir la culpa y aceptar la guía. Familiarícese con el grupo cada vez mayor de recursos y servicios de asistencia
para aprendices que brinda su institución, muchos de los cuales ofrecen discreción y anonimato.

Lidiar con el desánimo temprano El desánimo temprano en la residencia es

común. Se deriva en gran medida del impacto psicológico de tener que asimilar un nuevo cuerpo de conocimientos
que se ocupa de la anatomía y fisiología regionales desconocidas y del uso de terminología, equipo, instrumentación
y procedimientos especiales. La base de conocimientos típicamente variable entre los residentes al comienzo de
la residencia puede desanimar a aquellos que sienten que están comenzando detrás de sus compañeros. El
desánimo puede verse agravado por cualquiera de los tipos de estrés descritos anteriormente. A lo largo de la
historia de la educación médica, los residentes han descubierto que tal desánimo casi siempre es autolimitado. Por
lo general, se resuelve en unos pocos meses a medida que se abordan y superan sus fuentes.

El método más efectivo para lidiar con el desánimo temprano es un enfoque maduro, metódico ya largo
plazo del proceso de aprendizaje. Es útil comparar y compartir experiencias y sentimientos con colegas en varios
niveles de experiencia y capacitación.
El hecho es que la tarea de dominar la oftalmología puede parecer desalentadora para el residente principiante.
No hay buenos sustitutos para el trabajo duro combinado con una gestión eficaz del tiempo. Un enfoque disciplinado
para la adquisición de conocimientos, la atención al paciente y la práctica ética conducirá a una vida profesional
con recompensas cada vez mayores.

Consideraciones éticas La ética es un reflejo

de nuestros valores morales. Su posición ética es un reflejo de sus acciones y actitudes. La práctica ética de la
oftalmología debe ser tenida en cuenta en todo momento por el médico en formación; salvaguarda los cimientos
sanos de la relación médico-paciente. Los principios involucrados, formalizados en el Código de Ética de la
Academia Estadounidense de Oftalmología, están diseñados para garantizar que el mejor interés del paciente sea
primordial. Estos principios se pueden resumir en los siguientes:

• Brindar atención con compasión, honestidad, integridad y respeto por la dignidad humana. • No se refiera a

un paciente como, por ejemplo, “el desprendimiento de retina”. En su lugar, siempre refiérase a los pacientes por
sus nombres, excepto en situaciones públicas donde se debe mantener la confidencialidad del paciente.

• Busque un estilo de vida personal saludable. Es menos probable que un médico enfermo y lleno de problemas
empatizar genuinamente con las dolencias menores de los pacientes.

• Comprender la psicología de la enfermedad. Los pacientes o familiares pueden parecer asustados, enojados
u hostiles. Aprenda a reconocer y manejar de manera efectiva estas emociones sin ponerse nunca a la
defensiva u hostil.
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6 Oftalmología Práctica

• Mantener la competencia clínica y moral para evitar hacer daño (Hipócrates: pri
mum non nocere) y garantizar la prestación de una atención excelente. La competencia
clínica se logra mediante el estudio continuo y mediante consultas apropiadas. La
competencia moral exige que el médico practique el discernimiento moral (comprender y
resolver las implicaciones éticas de los encuentros clínicos), la agencia moral (actuar fiel y
respetuosamente en nombre del paciente) y el cuidado en la relación médico-paciente.

• Comunicarse abierta y honestamente con los pacientes. Nunca tergiverses tu estado.

Preséntese por su nombre e identifíquese como residente. Proporcionar información
completa y precisa sobre las opciones de tratamiento. • Salvaguardar el derecho del
paciente a la privacidad dentro de los límites de la ley y mantener la confidencialidad del
paciente de acuerdo con las políticas de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del
Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés) de 1996. • No permitir tarifas por servicios
oftalmológicos para explotar a los pacientes o terceros pagadores. • Siempre esfuércese por
preservar, proteger y promover los mejores intereses del paciente. Refleje esto en sus acciones
y actitud al anteponer el bienestar de su paciente a sus ambiciones y deseos personales.

• Tomar medidas reflexivas para efectuar acciones correctivas si los colegas se desvían de pro
normas profesional o éticamente aceptadas.

Educación y formación El médico en

formación debe esforzarse por lograr un equilibrio entre la educación y la formación. El
entrenamiento connota aprender a realizar tareas específicas, como pasos de examen y
procedimientos quirúrgicos. El significado de la educación es mucho más amplio e implica la
integración reflexiva de nuevos conocimientos en las propias experiencias, percepciones y
acciones personales. La formación en residencia debe complementarse con una educación
autodidacta. Se puede argumentar que el factor individual más importante que determina un
resultado excelente en la formación de residencia es la propia aportación del individuo a la
educación y la formación. Se puede obtener una educación bien equilibrada diversificando las
fuentes de aprendizaje para abarcar una combinación reflexiva de lectura de libros y revistas,
asistencia a conferencias y conferencias, y participación en debates informales. Un enfoque
tradicional para la educación continua es leer sobre los trastornos que encuentra en sus propios
pacientes a medida que los encuentra. Su conocimiento se evaluará anualmente con el examen
del Programa de evaluación de conocimientos oftálmicos (OKAP) de la Academia. Este examen
lo ayudará a identificar sus áreas de fortaleza y áreas en las que se necesita más estudio.
Todos los residentes deben esforzarse por obtener la certificación de la Junta Estadounidense
de Oftalmología (ABO). Dicha certificación se basa en la educación continua, la licencia, la
verificación de credenciales por parte del presidente del programa de residencia, el examen de
calificación escrito y el examen oral. Para garantizar el aprendizaje continuo después de la
residencia, la ABO ha instituido un proceso de mantenimiento de la certificación (MOC). El
proceso MOC requiere prueba de licencia estatal, documentación de educación médica continua,
conocimiento clínico continuo y actividades de mejora de la práctica médica. El proceso se repite cada 10 años.
La búsqueda activa de educación y capacitación debe continuar más allá de la residencia. El
residente principiante debe comprometerse a mejorar sus habilidades y conocimientos médicos.
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1 • Introducción a la Práctica de la Oftalmología 7

mediante el estudio continuo, la instrucción y la experiencia. Mantener la competencia es esencial para la

práctica ética de la oftalmología y para la promoción del crecimiento intelectual y profesional. Mantenerse
al día con los descubrimientos e inventos médicos y quirúrgicos, que parecen cambiar la práctica de la
medicina casi a diario, es necesario para seguir siendo competitivos en un mercado que exige excelentes
resultados.
Las exigencias de la reforma de la atención médica afectarán el desafío de convertirse en un excelente
oftalmólogo. Las limitaciones cada vez mayores en el tiempo y los recursos económicos disponibles para
la educación se ven aún más presionados por la necesidad de mantenerse al día y ser plenamente
competente en un campo en constante evolución. La Academia Estadounidense de Oftalmología (AAO,
por sus siglas en inglés) ofrece un marco de recursos de la Academia que puede ayudar a los miembros a
lograr sus metas educativas continuas frente a nuevos desafíos e imperativos. Para obtener una lista de
los productos y servicios de la Academia, visite el sitio web de la AAO en [Link].

Trampas y consejos • Evite tomar

atajos o atajos en su práctica como residente nuevo. Aprenda sus técnicas de examen y protocolos de
manejo desde la primera vez. • No comprometa la atención del paciente en aras de la capacitación
o cualquier otro beneficio personal. Consulte siempre a un médico con más conocimientos o experiencia
si no está seguro de cómo proceder en una situación clínica. • No se avergüence de usar este (o
cualquier otro) manual de introducción. Adoptar un enfoque de aprendizaje permanente. • No oculte
sus propias limitaciones en habilidades y conocimientos al comenzar su residencia. Esfuércese por
mejorarlos y sea receptivo a las críticas. • Recuerde que el éxito profesional implica más que
aprender los hechos médicos

y las técnicas quirúrgicas. El arte de practicar la medicina se logra mejor con un médico completo,
maduro y compasivo que también conozca bien los hechos médicos.

• No denuncie ni menosprecie públicamente la atención brindada por médicos anteriores

decir cosas como: “Su médico no sabía lo que estaba haciendo” o “Eso fue negligencia médica”.
Aproveche los hechos antes de dictar sentencia, pero recuerde que usted es un médico residente, no
un juez.

Recursos sugeridos
Procedimientos apropiados de examen y tratamiento [Opinión consultiva].
Academia Estadounidense de Oftalmología; 2016. Consultado el 15 de
septiembre de 2020. [Link]
-tratamiento-2

Curso de Ciencias Básicas y Clínicas. San Francisco: Academia Estadounidense de

Oftalmología; publicado anualmente.

Código ético. Academia Estadounidense de Oftalmología; 2020. Consultado

el 14 de septiembre de 2020. [Link]
Machine Translated by Google

8 Oftalmología Práctica

Requisitos comunes del programa. Sitio web del Consejo de Acreditación para la
Educación Médica de Graduados (ACGME). Consultado el 14 de septiembre de 2020.
[Link] .

Durfee DA, ed. La profesión de oftalmología: gestión de la práctica, ética y defensa, 2ª

ed. Academia Estadounidense de Oftalmología; 2010.

Aprendizaje de nuevas técnicas después de la residencia [Opinión consultiva]. Academia

Estadounidense de Oftalmología; 2020. Consultado el 14 de septiembre de 2020. https://
[Link]/ethics-detail/advisory-opinion--learning-new-techniques-followin La competencia

ética y técnica del oftalmólogo [Declaración informativa].

Academia Estadounidense de Oftalmología; 2018. Consultado el 14 de septiembre de 2020.
Machine Translated by Google

2 Resumen de la
Evaluación Oftálmica

El propósito de la evaluación oftálmica es evaluar la función visual y la salud ocular.

Los objetivos específicos de la evaluación oftalmológica integral incluyen los siguientes:

• Obtenga una historia ocular y sistémica. •

Determinar el estado óptico y de salud del ojo, sistema visual y
estructuras

• Identificar los factores de riesgo de enfermedades oculares y

sistémicas. • Detectar y diagnosticar anomalías y enfermedades
oculares. • Establecer y documentar la presencia o ausencia de signos o síntomas oculares de
enfermedad sistémica.
• Discutir con el paciente la naturaleza de los hallazgos y sus implicaciones. • Iniciar una
respuesta adecuada, como pruebas de diagnóstico, tratamiento o remisión, cuando esté
indicado. A menudo, el paciente sólo necesita explicación y tranquilidad.

El médico logra estos objetivos obteniendo el historial del paciente y realizando los exámenes
necesarios, utilizando equipos específicos según sea necesario. Un encuentro exitoso requiere una
conducta profesional y comienza con una clara introducción y descripción del rol de uno dentro del
equipo de atención médica (es decir, aprendiz, asistente). La privacidad del paciente se protege
cerrando las puertas de la sala de examen, cubriendo los gráficos y pruebas de los pacientes y
asegurando que las pantallas abiertas de registros médicos electrónicos no tengan información
relacionada con otros pacientes. Finalmente, la evaluación debe documentarse de manera clara,
precisa y oportuna.

Historia
Obtener una historia completa del paciente es el primer paso importante en una evaluación oftálmica
(ver Capítulo 3). En general, el historial incluye la siguiente información:

• datos demográficos, incluidos nombre, fecha de nacimiento, sexo, raza/etnicidad y

ocupación
• la identidad de otros proveedores de atención médica pertinentes utilizados por el paciente,
incluido el nombre del médico que solicita la consulta, si corresponde
• preocupación principal, o el problema principal que motivó la visita •
historial de la enfermedad actual, que es una descripción más detallada de la principal
preocupaciones)

9
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10 Oftalmología Práctica

•
estado actual de la visión, incluida la percepción del paciente de su propio estado visual,
necesidades visuales y cualquier síntoma ocular antecedentes oculares anteriores, incluido el

• estado visual inicial, enfermedades oculares previas, lesiones, diagnósticos, tratamientos, cirugías,
medicamentos oculares y uso de anteojos o lentes de contacto

• antecedentes sistémicos, incluidas alergias, reacciones adversas a medicamentos, uso de

medicamentos (incluidos medicamentos recetados y de venta libre y suplementos herbales y
nutricionales) y problemas médicos, cirugías y hospitalizaciones pertinentes • antecedentes
familiares, incluida la mala visión (y la causa, si se conoce ) ), y otras enfermedades oculares y
sistémicas familiares pertinentes • antecedentes sociales, incluidos los requisitos visuales vocacionales
y recreativos, y el uso de equipo de protección personal (p. ej., anteojos o gafas de seguridad)

Examen La evaluación

oftálmica integral incluye un análisis de la función fisiológica y el estado anatómico del ojo, el sistema
visual y las estructuras relacionadas. Los componentes de la evaluación y los capítulos de este libro en los
que se analizan se indican a continuación:

• examen de agudeza visual (la agudeza visual se determina con y sin el presente
corrección, si la hubiere, a distancia y de cerca; véase el capítulo 4)
• determinación de la agudeza visual lejana corregida, también llamada agudeza visual mejor corregida,
con el uso de retinoscopia y refracción (consulte el Capítulo 5)
• exploración de la alineación y la motilidad oculares (véase el Capítulo 6) •
exploración de la pupila (véase el Capítulo 7) • exploración del campo visual
(véase el Capítulo 8) • exploración de la parte externa del ojo y de los anexos
oculares (véase el Capítulo 9) • exploración del segmento anterior (véase el Capítulo
9) Capítulos 10 y 11) tonometría para determinar la presión intraocular (ver Capítulo
•
12)
• examen del segmento posterior (ver Capítulo 13)

Equipo oftálmico La sala de examen oftálmico

y su equipo a veces se denominan "un carril". Aunque el equipo de las salas de examen varía mucho, los
componentes suelen incluir lo siguiente:

• Carta de agudeza de Snellen. Este gráfico colgante impreso, gráfico proyectado o pantalla de video se
utiliza para determinar la agudeza visual y la refracción (consulte el Capítulo 4). • Tabla de agudeza
visual de cerca. Este gráfico manual impreso se utiliza para determinar la agudeza visual de cerca y como
ayuda en la refracción (consulte el Capítulo 4).
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2 • Descripción general de la evaluación oftálmica 11

• Oclusor estenopeico. La mejora de la agudeza visual cuando se mira a través de un agujero de

alfiler sugiere la presencia de un error de refracción no corregido. • Transiluminador Penlight o
Finnoff (muscle light). Estos instrumentos se utilizan para comprobar los reflejos pupilares a la luz y
el reflejo corneal a la luz. Los usos auxiliares incluyen iluminación para el examen externo y
transiluminación del globo (véanse los Capítulos 6, 7 y 9). • Biomicroscopio con lámpara de
hendidura. Este instrumento de aumento óptico se utiliza principalmente para realizar exámenes
del segmento anterior. Cuando se combina con una lente auxiliar, como una lente de +90 o +78
dioptrías o una lente de 3 espejos Goldmann, se puede utilizar para examinar el segmento
posterior. También se utiliza junto con una lente de gonioscopia para examinar el ángulo de la
cámara anterior (véanse los Capítulos 10, 11 y 13). • Tonómetro de aplanación de Goldmann.
Este dispositivo se conecta al biomicroscopio con lámpara de hendidura y se usa para medir la
presión intraocular. Los dispositivos portátiles (p. ej., el Tono Pen o el tonómetro iCare) también se
pueden usar para medir la presión intraocular (consulte el Capítulo 12).

• Retinoscopio de franja. Este instrumento portátil se utiliza para realizar una retinoscopia, que
proporciona una medición objetiva del estado de refracción de un paciente (consulte el Capítulo
5). • Foróptero. Este dispositivo (también llamado refractor) almacena una variedad de lentes de
prueba. Se utiliza cuando se realizan retinoscopia y refracción (consulte el Capítulo 5). • Marco
de prueba y lentes de prueba sueltos. Este equipo se utiliza cuando se realizan retinoscopia y
refracción y para confirmar hallazgos refractivos (ver Capítulo 5). También es útil en pruebas
que evalúan la alineación ocular de pacientes sin sus anteojos. • Oftalmoscopio directo. Este
instrumento portátil se utiliza para exámenes del segmento posterior y también para evaluar el reflejo
rojo (consulte el Capítulo 13). • Oftalmoscopio indirecto. Este dispositivo, que se lleva en la
cabeza, se usa para el examen del segmento posterior junto con lentes condensadores de diagnóstico
manuales auxiliares (consulte el Capítulo 13).

• Queratómetro. Este dispositivo mide la curvatura de la córnea y generalmente se usa para

adaptar lentes de contacto y para diagnosticar trastornos como el queratocono. • Prismas.
Estos dispositivos ópticos, disponibles individualmente o unidos en una barra de prisma,
se utilizan para medir el estrabismo (consulte el Capítulo
6). • Equipo de pruebas sensoriales. El equipo de prueba de 4 puntos Worth consiste en rojo
anteojos verdes (con una lente roja para un ojo, generalmente el derecho, y una lente verde
para el otro ojo/ojo izquierdo) y una linterna que ilumina 4 puntos de colores. La prueba de
Titmus utiliza un folleto de prueba estereoscópico y un par de anteojos polarizados. Ambas
pruebas se utilizan para evaluar la visión binocular como parte del examen de motilidad (consulte
el Capítulo 6).
• Equipos de prueba de visión de color. Los libros estandarizados de láminas coloreadas, como las
pruebas de color pseudoisocromáticas de Ishihara, se utilizan cuando se sospechan defectos
congénitos o adquiridos de la visión del color (véase el Capítulo 4). • Exoftalmómetro. Este
instrumento se utiliza para evaluar la posición anterior-posterior
ción de los globos midiendo la distancia desde el borde orbital lateral hasta el vértice corneal
(ver Capítulo 9).
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12 Oftalmología Práctica

Equipos auxiliares
Otros equipos se utilizan comúnmente para medir la función visual o para evaluar
estructuras:

• Analizador de campo visual (perímetro). Este dispositivo suele estar automatizado, pero puede ser
manual. Se utiliza para evaluar el campo de visión central y periférico (ver Capítulo 8). • Sistema de

topografía corneal. Este sistema automatizado se utiliza para medir la curvatura de la córnea. Es más útil en
cirugía refractiva, después de cirugía de trasplante de córnea y para evaluar pacientes con queratocono.
• Tomografía de coherencia óptica (OCT). Este sistema proporciona una alta resolución

imagen transversal del nervio óptico y la retina. Es útil para la evaluación de enfermedades de la retina,
como el edema macular, y en el seguimiento de cambios glaucomatosos en los discos nerviosos. La
OCT también se puede utilizar para visualizar estructuras del segmento anterior. • Ultrasonografía. Esta

modalidad de imagen proporciona vistas transversales del ojo en 1 dimensión ("A-scan") o 2 dimensiones ("B-
scan"). A menudo se usa para evaluar el segmento posterior cuando la visualización directa está
oscurecida por opacidades en la córnea, el cristalino y/o el vítreo (ver Capítulo 13).

• Microscopio especular. Este dispositivo se utiliza para evaluar el endotelio corneal. Eso
demuestra la morfología celular y calcula la densidad de células endoteliales (consulte el Capítulo 11). •

Paquímetro. Este instrumento se utiliza para medir el grosor de la córnea. se puede encontrar
como un accesorio de lámpara de hendidura o como un dispositivo de mano.

Comportamiento del médico y enfoque del paciente Al realizar la evaluación oftálmica, el oftalmólogo

debe escuchar atentamente y con toda atención las preocupaciones de los pacientes. Las descripciones de
los problemas oculares de los pacientes, en sus propias palabras, son de vital importancia. Después de
completar la evaluación oftálmica y el asesoramiento del paciente, es recomendable que el oftalmólogo
pregunte si el paciente tiene preguntas o inquietudes adicionales y las aborde en ese momento.

Ciertas situaciones pueden crear barreras para la atención adecuada y la comunicación efectiva entre el
médico y el paciente. El oftalmólogo debe buscar proactivamente los obstáculos potenciales para la adherencia
a la atención de cada paciente, incluidos los horarios de trabajo específicos, la distancia de viaje y el transporte,
la falta de seguro, etc. Los esfuerzos compasivos y sin prejuicios para abordar las barreras a la atención
también generarán confianza y, en última instancia, mejorarán los resultados de los pacientes.
La familiaridad con los recursos locales e institucionales ayudará al médico a optimizar la atención cuando
surjan posibles obstáculos.
Cuando el paciente y el oftalmólogo no hablan el mismo idioma, el médico está ética y legalmente
obligado a proporcionar acceso a servicios de traducción calificados.
Se pueden utilizar miembros de la familia o personal bilingües para cerrar brechas de comunicación menores;
sin embargo, esto debe evitarse si se requiere el consentimiento informado para un procedimiento, en particular
si el miembro de la familia es menor de edad.
En algunas situaciones, el estado mental del paciente limita el alcance de la toma de antecedentes en
primera persona. En estos casos, los familiares, tutores o asistentes del paciente generalmente pueden
proporcionar información importante adicional. Algunos pacientes tienen un miedo profundamente arraigado
al entorno de atención médica, lo que inhibe su capacidad de comunicarse; otro
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2 • Descripción general de la evaluación oftálmica 13

los pacientes tienen un miedo tácito a la ceguera que puede hacer que minimicen o exageren las
molestias oculares. Al crear una atmósfera de confianza, respeto y franqueza, el oftalmólogo puede
alentar al paciente a comunicarse libremente y se puede lograr una comunicación efectiva entre el médico
y el paciente.

Pacientes pediátricos Los

pacientes pediátricos merecen una consideración especial. El padre o tutor será la principal fuente de
información para los niños preverbales. Además, el examen ocular pediátrico tiene matices y puede
incluir componentes especializados; es importante saber cuándo pedir ayuda a un médico más
experimentado. Algunos pacientes pediátricos no tolerarán un examen completo y pueden requerir un
examen bajo anestesia para identificar o descartar patología. Los niños mayores deben participar tanto
como sea posible en la elaboración de la historia clínica y en las discusiones sobre los hallazgos y los
planes de tratamiento, según la edad, la comprensión y la capacidad de comunicación del niño.

Pacientes de edad
avanzada Con el avance de la edad surge una mayor prevalencia de las principales causas de discapacidad
visual (p. ej., retinopatía diabética, glaucoma, cataratas y degeneración macular relacionada con la edad).
El oftalmólogo en formación debe prestar especial atención a la relación entre la pérdida de visión y las
comorbilidades comunes, así como a las necesidades especiales y el impacto de la pérdida visual en
pacientes de edad avanzada:

• Discapacidad auditiva. La pérdida visual y la discapacidad auditiva a menudo coexisten, y

la presencia de ambos déficits sensoriales es más perjudicial que uno solo.
Los oftalmólogos deben reconocer a los pacientes con problemas de audición y derivarlos según
sea necesario para su manejo. • Trastornos del estado de ánimo. La pérdida visual se asocia
comúnmente con depresión y ansiedad, especialmente en pacientes de edad avanzada. La depresión
es una condición debilitante, pero tratable, que los pacientes pueden no reconocer y que
comúnmente no se informa al oftalmólogo. Preguntar a los pacientes con pérdida de la visión si se
han sentido deprimidos o deprimidos recientemente, o si tienen menos interés en actividades que
antes disfrutaban, puede ayudar a identificar a aquellos para quienes la evaluación formal puede
ser beneficiosa.
• Demencia. La visión y la función cognitiva son interdependientes. La disminución de la visión puede
empeorar los síntomas de la demencia y, a menudo, afecta de manera desproporcionada la
función global en pacientes con disfunción cognitiva. La demencia también altera la percepción
e interpretación de la información visual. Los pacientes que tienen demencia pueden informar
quejas visuales como "Me pierdo con facilidad" o "Puedo ver pero no puedo leer", o describir
dificultades que parecen inconsistentes con los parámetros de visión medidos objetivamente. Una
técnica de detección rápida de la demencia es el "reloj". Se le pide al paciente que dibuje la esfera
de un reloj, incluidos los números de hora (del 1 al 12) y las manecillas del reloj, para representar
un tiempo de 10 minutos después de las 11 en punto. Los pacientes que fallan en esta prueba
pueden beneficiarse de una evaluación cognitiva formal.
• Prevención de caídas. La pérdida de la función visual aumenta la incidencia y la gravedad de las caídas
y fracturas, que ocurren en hasta el 35 % de los ancianos por año. La prevención de caídas es una
estrategia mucho más efectiva que tratar las lesiones que resultan de las caídas.
Los oftalmólogos deben reforzar a los pacientes de edad avanzada la importancia de reducir
Machine Translated by Google

14 Oftalmología Práctica

el riesgo de caídas, que se puede lograr aumentando la iluminación, disminuyendo el deslumbramiento,

aumentando el contraste de los escalones y las esquinas, reduciendo el desorden y los peligros de
tropiezos, y usando y usando ayudas para caminar y calzado adecuados.

• Conducción. Los oftalmólogos deben reconocer que la conducción a menudo juega un papel tanto práctico
como simbólico importante en el sentido de independencia de un individuo. Sin embargo, conducir en la
vía pública es un privilegio más que un derecho, y los conductores discapacitados representan un riesgo
significativo para ellos mismos y para los demás. Aunque existe un acuerdo general de que la
discapacidad visual grave (agudeza visual de 20/200 o un campo visual de 20°) debe impedir la
conducción, no hay consenso con respecto a la discapacidad visual moderada. La agudeza visual es un
predictor independiente deficiente de la implicación en un accidente con culpa. La conducción segura
requiere la capacidad sensorial para percibir información en un entorno que cambia rápidamente, la
atención para procesar múltiples piezas de información, la capacidad cognitiva para juzgar esta
información y tomar decisiones adecuadas, y la capacidad motora para reaccionar adecuadamente en
el momento oportuno. Un historial de involucramiento en un choque con la culpa en presencia de
defectos motores, sensoriales y/o cognitivos puede identificar a un conductor en riesgo. • Terminología.

Aunque la palabra “senil”, como en catarata senil, está bien establecida en la terminología médica, tiene
connotaciones desagradables y no debe usarse en presencia de pacientes. Involutivos o relacionados
con la edad son mucho más preferibles si se necesita un adjetivo equivalente. • Evaluación de la baja
visión. La pérdida visual puede tener efectos profundos en muchas actividades de la vida diaria, como

caminar, salir, acostarse y levantarse de la cama, ir de compras, pagar cuentas, limpiar, cocinar y conducir.
Muchos de estos problemas pueden solucionarse mediante la evaluación de la baja visión y el
tratamiento con ayudas de rehabilitación ópticas y no ópticas. Una de las ayudas más sencillas, comunes
y útiles es una prescripción de lectura muy positiva que sirve para ampliar el material de lectura. Los
servicios de apoyo social, familiar, comunitario y de otro tipo a menudo mejoran la calidad de vida del
paciente con discapacidad visual.

Mantenimiento y comunicación de registros médicos La documentación oportuna, legible

y completa de la evaluación oftalmológica es de enorme importancia para la atención del paciente y servirá
como una importante referencia futura para el oftalmólogo y otros cuidadores. Aunque algunas abreviaturas
se emplean ampliamente, en los registros médicos oftalmológicos se debe utilizar una terminología que sea
comprensible para otros proveedores de atención médica. Se debe evitar el uso excesivo de jerga. Como
documento médico legal, la historia clínica debe presentar hallazgos y recomendaciones de tratamiento
suficientemente detallados. El registro debe ser lo suficientemente completo para justificar los niveles de
codificación de cargos y reembolsos. Muchos oftalmólogos ahora usan un registro médico electrónico, y las
ventajas de dicho sistema incluyen legibilidad mejorada, accesibilidad en múltiples sitios y requisitos reducidos
de espacio para el almacenamiento.

La comunicación con los médicos remitentes y otros proveedores de atención médica, ya sea verbal o
escrita, es crucial para brindar al paciente continuidad y coordinación de la atención. Dicha comunicación debe
ser clara, oportuna e informativa. Como en cualquier entorno médico, es importante mantener la confidencialidad
de toda la información e interacciones del paciente. La comunicación telefónica y en persona con los colegas
debe ser discreta y fuera del alcance del oído de quienes no están involucrados en el cuidado del paciente.
Comunicaciones electrónicas
Machine Translated by Google

2 • Descripción general de la evaluación oftálmica 15

que incluyen información del paciente deben usar el cifrado adecuado y cumplir con todos los protocolos
institucionales con respecto al uso y el intercambio de datos del paciente.
Algunas afecciones oculares se presentan como manifestaciones de enfermedades sistémicas que constituyen
una amenaza para la salud pública, como la conjuntivitis gonocócica y las infecciones oculares relacionadas con el
virus de la inmunodeficiencia humana. Algunas de estas enfermedades, según las pautas legales, deben informarse
al departamento de salud del estado. Los estados también suelen querer informes sobre pacientes que recientemente
se han quedado legalmente ciegos. Las pautas de informes varían de un estado a otro; los oftalmólogos deben
comunicarse con los departamentos de salud de sus estados para obtener los detalles correspondientes.

Dificultades y sugerencias • El residente

principiante debe esforzarse por aprender una aplicación sistemática e integral.

acercarse a la historia y examen de cada paciente. De esta manera, es mucho menos probable que se
omitan los puntos históricos clave o los resultados de los exámenes. • Los nuevos residentes en

oftalmología pueden sentirse abrumados al principio por técnicas de diagnóstico, equipos y nomenclatura
desconocidos. Esta reacción es normal. Con trabajo arduo, perseverancia y estudio diligente, lo que ahora
no es familiar parecerá una segunda naturaleza en un tiempo relativamente corto.

• Como residente principiante, se esfuerza por dominar nuevas técnicas oftalmológicas y

habilidades, no deben perder de vista el hecho de que un paciente se sienta detrás del refractor.

Recursos sugeridos
Evaluación médica integral de la vista para adultos [Patrón de práctica preferida].
Academia Estadounidense de Oftalmología; 2015. Consultado el 14 de septiembre de 2020. https://
[Link]/preferred-practice-pattern/comprehensive-adult-medical-eye-evaluacion-2015

Durfee DA, ed. La profesión de oftalmología: gestión de la práctica, ética y defensa, 2ª ed. Academia
Estadounidense de Oftalmología; 2010.

Miller AM. “Perlas Clínicas para Oftalmología Pediátrica.” Boletín YO Info de la Academia Estadounidense
de Oftalmología, julio de 2008. Consultado el 14 de septiembre de 2020. [Link]/young-
ophthalmologists/yo-info/article/clinical-pearls-pediatric-ophthalmology Evaluaciones oculares pediátricas
[Patrón de práctica preferida]. Academia Estadounidense de Oftalmología; 2017. Consultado el 14 de

septiembre de 2020. [Link]

Oftalmología Pediátrica y Estrabismo. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección 6. Academia
Estadounidense de Oftalmología; publicado anualmente.
Machine Translated by Google

3 Toma de Historia

Aunque es similar a la historia médica general que aprendió en la escuela de medicina, la historia
oftálmica enfatiza los síntomas de enfermedades oculares, problemas oculares presentes y pasados
y medicamentos oculares. La historia tiene como objetivo obtener cualquier información que pueda
ser útil para evaluar y manejar al paciente; puede ser tan breve o extenso como lo requieran los
problemas particulares del paciente. Este capítulo proporciona una descripción general de la historia
oftálmica y sus objetivos, métodos de registro y componentes.

Objetivos de la Historia La historia

debe permitir el registro de información importante que pueda afectar el diagnóstico y tratamiento del
paciente. Los 5 objetivos más importantes incluyen los siguientes:

1. Identificar al paciente. Si aún no se ha recopilado, registre información demográfica sobre

el paciente, como nombre, fecha de nacimiento, sexo, raza, número de registro médico
e información de contacto actualizada. Se debe mantener la estricta confidencialidad de
esta información, de acuerdo con los estándares de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad
del Seguro Médico (HIPAA). Si está utilizando un cuadro existente, debe verificar el uso de dos
identificadores, como el nombre y la fecha de nacimiento, para asegurarse de que tiene el
paciente correcto.
2. Identifique a otros profesionales que hayan atendido al paciente o que puedan atenderlo en el
futuro. Es posible que se deba contactar a dichas personas para obtener información adicional
o que se les proporcione información sobre el paciente, especialmente si el paciente fue
remitido para consulta, en cuyo caso se requiere un informe por escrito. Los informes también
suelen ser necesarios después de referencias de abogados, compañías de seguros o agencias
gubernamentales.
3. Desarrollar un diagnóstico diferencial preliminar. El diagnóstico probable, o al menos un
diagnóstico diferencial razonable, a menudo se puede suponer simplemente sobre la base
de una buena historia. Esto, a su vez, permite la planificación y adaptación de un examen
más útil y eficiente.

4. Seleccione la terapia. Conocer y registrar los tratamientos que ya se han probado, y si (y de

qué manera) fueron útiles, es invaluable en la planificación de la terapia. El conocimiento
insuficiente de los resultados de los esfuerzos terapéuticos previos también puede conducir a
un diagnóstico erróneo.
En lo que se refiere a la terapia, también es importante tratar de determinar lo que el
paciente quiere y espera del médico. Esto puede hacerse directamente, interrogando al
paciente, así como, en muchos casos, indirectamente, escuchando atentamente e
interpretando lo que dice el paciente. Algunos pacientes requieren terapia definitiva,

17
Machine Translated by Google

18 Oftalmología Práctica

mientras que otros sólo necesitan explicación y tranquilidad, documentación de un problema u observación
periódica.

5. Considere los factores socioeconómicos y médico-legales. Los pagos del seguro, los pagos de
compensación laboral, los pagos por discapacidad y similares (a cargo del paciente), así como los
procedimientos legales, a menudo dependen de informes detallados y precisos (o incluso del testimonio)
del médico. Dichos informes pueden ser inadecuados y, en ocasiones, incluso perjudiciales para el
paciente si no se ha obtenido una historia completa.
Además, una anamnesis bien realizada puede ahorrar tiempo y dinero al evitar pruebas y procedimientos
de exploración innecesarios. Finalmente, los componentes y la minuciosidad del historial se consideran y
pueden ser auditados por los pagadores (p. ej., Medicare) para determinar la idoneidad de la codificación y
los cargos por los servicios.

Métodos de registro de la historia El método preciso de registro de la

historia depende de los requisitos de la práctica o institución. La historia puede escribirse a mano en papel, dictarse
para su posterior transcripción o ingresarse en un registro médico electrónico. Las fotografías o videos clínicos
pueden ser valiosos para documentar la presencia o ausencia de problemas particulares (por ejemplo, ptosis,
motilidad ocular anormal, proptosis, parálisis del nervio facial, etc.), pero es de suma importancia seguir los protocolos
y procedimientos correctos. Esto incluye obtener el consentimiento informado adecuado; imágenes desidentificadoras;
mantener la privacidad del paciente; y el almacenamiento adecuado y la presentación, publicación o distribución
responsable de la información del paciente.

Componentes de la anamnesis Como se describe a

continuación, los componentes de la anamnesis oftálmica son esencialmente los mismos que los componentes de
cualquier anamnesis médica general, excepto que se enfatizan los aspectos oftálmicos. Los componentes de la
historia son los siguientes:

• preocupación principal

• antecedentes de la enfermedad actual

•
antecedentes oculares pasados •
medicamentos oculares

• antecedentes médicos y quirúrgicos generales •

medicamentos sistémicos • alergias • antecedentes

sociales • antecedentes familiares • revisión de

sistemas

Preocupación principal

La(s) preocupación(es) principal(es) del paciente, también comúnmente denominada(s) “queja(s) principal(es)”,
debe(n) registrarse en las propias palabras del paciente o en una paráfrasis no técnica de la del paciente.
Machine Translated by Google

3 • Elaboración de la historia clínica 19

palabras. No es aconsejable en esta fase temprana de la historia que el oftalmólogo saque conclusiones
apresuradas empleando términos médicos que sugieran diagnósticos prematuros.
Por ejemplo, las preocupaciones principales se deben enumerar como enrojecimiento, ardor e inflamación,
o destellos de luz, en lugar de conjuntivitis o fotopsia. Las propias palabras del paciente son importantes
para conocer y poder documentar el punto de vista del paciente a diferencia del médico. La impresión del
médico es apropiada solo más tarde, después de que se haya realizado una historia adecuada y se haya
realizado un examen completo adecuado.
Por supuesto, los pacientes a veces están preocupados por más de un síntoma o problema y, por lo
tanto, pueden tener más de una preocupación principal. Los problemas que son de menor importancia
deben citarse junto con la preocupación principal. Estos son algunos ejemplos de los tipos de preguntas
que pueden ayudar a obtener las principales preocupaciones del paciente:

• ¿Cuáles son los principales problemas que tiene con los ojos? • ¿Qué otros
problemas tiene con los ojos? • ¿Por qué viniste (o por qué te enviaron) aquí? • ¿De
qué manera espera que podamos ayudarlo? • ¿Qué es lo que le preocupa o le
preocupa de sus ojos? (Este tipo de pregunta a veces revela temores totalmente
infundados, como la ceguera o el cáncer).

• ¿Cuál es el problema principal que le gustaría que abordara?

Historia de la enfermedad actual La

evaluación de la enfermedad actual del paciente consiste principalmente en un esfuerzo por registrar
información adicional y detalles sobre la(s) preocupación(es) principal(es). Las propias palabras del paciente
se pueden usar aquí cuando se desee, aunque las palabras del médico, incluida la terminología médica y
las abreviaturas, se usan con más frecuencia para representar lo que dijo el paciente. La información
obtenida sobre la enfermedad actual permite al oftalmólogo comenzar a desarrollar una impresión
diagnóstica preliminar.
Las siguientes ocho áreas generales de investigación son componentes importantes para desarrollar
información sobre la enfermedad actual y también son necesarias para una codificación y facturación
precisas.

1. Ubicación. ¿Cuál es el sitio del problema? ¿El problema es unilateral o bilateral?

2. Calidad. ¿Cuál es la naturaleza del malestar? ¿Es constante, intermitente, aguda, crónica, mejora o
empeora?
3. Gravedad. ¿Qué tan grave es el problema? Por ejemplo, en una escala del 1 al 10, ¿qué tan malo es
¿el dolor?
4. Duración. ¿Cuánto tiempo ha estado sucediendo este problema?
5. Tiempo. ¿El problema ha sido intermitente o estacional, o empeora en un momento particular del día?

6. Contexto. ¿El problema está asociado con alguna actividad o ubicación? Por ejemplo, ¿el problema
es peor en la escuela o en el trabajo?
7. Factores modificadores. ¿Qué podría haber precipitado la condición, mejorado o empeorado, o no
hizo ninguna diferencia? Es especialmente importante preguntar sobre los esfuerzos terapéuticos
previos, incluso cuándo se cambió por última vez la prescripción refractiva del paciente.
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20 Oftalmología Práctica

8. Signos y síntomas asociados. ¿El problema está causando otros problemas, como visión borrosa,
dolor de cabeza o lagrimeo?

A veces es necesario aclarar qué quiere decir el paciente con ciertas preocupaciones. Por ejemplo,
¿"materia" del ojo significa el sellado de los párpados por secreción pegajosa, la mera presencia de hebras
de moco a veces, o simplemente pequeños gránulos en los párpados (como moco seco o el secado y
cristalización de gotas para los ojos)? Existen innumerables otras situaciones en las que es importante
aclarar lo que el paciente quiere decir, por lo que es vital interrogar al paciente a fondo.

Las preocupaciones oculares específicas que podrían registrarse en "antecedentes de la enfermedad

actual" son demasiado numerosas para enumerarlas aquí en su totalidad. Sin embargo, es necesario tener
en cuenta ciertas categorías generales de problemas oculares, que se enumeran a continuación junto con
ejemplos de problemas específicos que los acompañan.

Alteraciones de la visión •

visión central borrosa o disminuida (de lejos, de cerca o ambas) • visión

periférica disminuida • tamaño de imagen alterado (micropsia, macropsia) •

distorsión de imágenes (metamorfopsia) • diplopía (monocular, binocular,
horizontal, vertical, oblicua) • moscas volantes (líneas o puntos en movimiento
en el campo de visión) • fotopsia (destellos de luz) • visión iridiscente (halos,
arcoíris) • problemas de adaptación a la oscuridad (nictalopía) • dislexia
(dificultad para procesar la palabra escrita) • anomalías en la visión del color

• ceguera (ocular, cortical, perceptiva) • oscilopsia

(movimiento o temblor de imágenes)

Dolor o malestar ocular • sensación

de cuerpo extraño (una sensación de picazón, como si una partícula estuviera presente en la superficie
del ojo) • dolor ciliar (profundo) (un dolor doloroso, a menudo intenso, dentro y alrededor del ojo,
algunas veces irradiando a la sien ipsilateral, frente, área malar e incluso el occipucio, secundaria a
espasmo de los músculos ciliares)

• fotofobia (una forma menos severa de dolor ciliar que está presente solo tras la exposición
a la luz) •
dolor de cabeza

• ardor •
sequedad •
picazón; picazón verdadera, que obliga al paciente a frotarse los ojos vigorosamente (y
que suele indicar alergia), debe diferenciarse del ardor, la sequedad y la sensación de cuerpo extraño
• astenopia (vista cansada)
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3 • Elaboración de la historia clínica 21

Secreciones oculares anormales •

lagrimeo (lagrimeo/acumulación de lágrimas en la superficie ocular) • epífora

(derrame real de lágrimas sobre el margen del párpado hacia la cara) • sequedad • secreción

(purulenta, mucopurulenta, mucoide, serosa o acuosa; los dos primeros tipos de secreción están

asociados con los neutrófilos y pueden causar un verdadero sellado de los párpados durante la noche)

Aspectos anormales • ptosis

(caída del párpado) • proptosis o exoftalmos

(protrusión del ojo u ojos) • enoftalmos (lo opuesto a la proptosis) • blefaritis •

desalineación de los ojos • enrojecimiento, otras decoloraciones, opacidades,

masas • anisocoria (asimetría Tamaño de la pupila)

Otras preocupaciones

• “algo que mi médico quería que se revisara” • la necesidad de

una segunda opinión con respecto al diagnóstico, cirugía u otro tratamiento

Trauma

Los casos de trauma ocular en particular pueden requerir informes muy detallados basados en un historial y un
examen exhaustivos, y deben tenerse en cuenta cuestiones importantes como la indemnización laboral, la
discapacidad y los factores médico-legales.

• la fecha, la hora y el lugar (incluida la dirección precisa) de la lesión • lo que sucedió, en las

propias palabras del paciente (particularmente en el caso de un traumatismo, las palabras del paciente son
útiles en la historia de la enfermedad actual, así como en la principal preocupación)

• qué precauciones de seguridad se tomaron, si las hubo, incluido el uso de anteojos de seguridad • qué

medidas se tomaron para el tratamiento de emergencia (el tratamiento tiene prioridad sobre la obtención de
un historial en una verdadera emergencia [consulte el capítulo 14], aunque el historial sigue siendo
importante) • el tamaño, el tipo, la composición del material y la velocidad aproximadamente estimada de

cualquier cuerpo extraño, y si parte o la totalidad del objeto se recuperó después de la lesión • si la visión se
ha visto afectada

• estado de inmunidad al tétanos •

hora de la última vez que comió el paciente (en caso de que sea necesario llevar al paciente al quirófano para
una reparación quirúrgica)

Algunos pacientes con trauma ocular pueden haber sufrido violencia por parte de su pareja íntima.
Las preguntas de detección se hacen cuando el cónyuge del paciente no está al lado de la cama; la referencia
a un trabajador social o alertar al médico del departamento de emergencias puede salvar la vida.
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22 Oftalmología Práctica

Antecedentes oculares
anteriores Los problemas oculares previos pueden influir en el diagnóstico y tratamiento de un paciente.
Debe preguntar al paciente sobre la existencia de tales problemas para que se pueda evaluar su posible
papel en la enfermedad actual y para que se puedan manejar, si es necesario.
Para comenzar esta línea de consulta, el médico suele preguntar si el paciente ha experimentado
algún problema ocular en el pasado, pero suele ser útil preguntar específicamente sobre lo siguiente:

• uso de anteojos o lentes de contacto (la fecha de la receta más reciente puede ser
registrada aquí o con la enfermedad actual) uso
•
anterior de medicamentos oculares • cirugía
ocular (incluida la cirugía con láser)
• trauma ocular

• antecedentes de ambliopía (ojo perezoso) o de parches oculares en la infancia

Si el paciente responde positivamente a cualquiera de los anteriores, podría ser valioso preguntar
por qué, cuándo, cómo, dónde y por quién, según corresponda.

Medicamentos Oculares
El conocimiento del uso de medicamentos oculares por parte del paciente es esencial. Es necesario
saber cómo respondió el paciente a la terapia previa. Además, la terapia reciente puede afectar el
estado actual del paciente, porque las reacciones tóxicas y alérgicas a los medicamentos tópicos y
conservantes a veces se resuelven lentamente.
Se deben registrar todos los medicamentos oculares actuales y anteriores utilizados para la
enfermedad actual, incluidas las dosis, la frecuencia y la duración del uso. También pregunte sobre el
uso de medicamentos de venta libre (sin receta), remedios caseros, medicamentos a base de hierbas y
suplementos dietéticos.
Los pacientes a veces no conocen los nombres de sus medicamentos. En tales casos, el médico
puede aprender las clases generales de medicamentos que se usan preguntando el color de la tapa del
envase, porque algunos envases de gotas para los ojos tienen tapas de diferentes colores para facilitar
la identificación:

•
verde: fármacos colinérgicos (mióticos) como pilocarpina, carbacol, ecotiofato yodado (yoduro
de fosfolina)
• rojo: fármacos anticolinérgicos (dilatadores ciclopléjicos o midriáticos) como atropina, homatropina,
escopolamina, ciclopentolato, tropicamida, fenilefrina • amarillo: agentes bloqueantes beta-
adrenérgicos (timolol 0,5 %, levobunolol 0,5 %) • azul: timolol 0,25 %, betaxolol (un agente bloqueante

ÿ1 -adrenérgico), levobunolol
0,25 %, combinación de timolol/brimonidina (Combigan), combinación de timolol/dorzolamida
(Cosopt) • blanco: muchos medicamentos, incluidos ciertos antibióticos, lágrimas artificiales,
corticosteroides y colirios antialérgicos • púrpura: agonistas adrenérgicos ÿ como la brimonidina •
verde azulado: análogos de las prostaglandinas (latanoprost, travoprost, bimatoprost,
unoprostona) naranja: inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica (dorzolamida, brinzolamida)

•
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3 • Elaboración de la historia clínica 23

• bronceado: antibióticos de fluoroquinolona (ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina,

moxifloxacina) gris: medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (ketorolaco, nepafenac,

• diclofenac) • rosa: gotas para los ojos que contienen corticosteroides

Antecedentes médicos y quirúrgicos generales Los

antecedentes médicos generales actuales y pasados del paciente son importantes por varias razones. Primero,
muchas enfermedades oculares son manifestaciones o están asociadas con enfermedades sistémicas. En
segundo lugar, la elección del tratamiento puede depender del estado médico del paciente. Y tercero, el estado
médico general debe conocerse para que el médico realice una evaluación preoperatoria adecuada.
Todos los problemas médicos y quirúrgicos deben registrarse, junto con las fechas aproximadas de
aparición, tratamientos médicos y cirugías, cuando sea posible. Debe determinarse la duración y la idoneidad del
control de la diabetes, incluidos los resultados de la prueba de HbA1c más reciente del paciente. La historia y el
tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual pueden ser pertinentes en determinadas situaciones.

La evaluación de una paciente pediátrica puede requerir la obtención de información histórica de los padres
sobre el embarazo, como la atención prenatal, los medicamentos utilizados, el abuso de sustancias durante el
embarazo, las complicaciones durante el trabajo de parto, la prematuridad, el parto, el peso al nacer y el período
neonatal.

Medicamentos sistémicos Los

medicamentos sistémicos pueden causar problemas oculares, preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios

y pueden proporcionar pistas sobre los trastornos sistémicos que el paciente pueda tener. Se debe prestar
especial atención al uso de antagonistas alfa, como la tamsulosina, ya que estos medicamentos pueden causar
el síndrome del iris fláccido intraoperatorio (IFIS) durante la cirugía de cataratas, o la aspirina y otros agentes
anticoagulantes, ya que pueden causar sangrado intraoperatorio y posoperatorio. El uso por parte del paciente
de medicamentos sistémicos (p. ej., acetazolamida, vitaminas) que se toman para problemas oculares se puede
registrar aquí o, preferiblemente, bajo “Medicamentos oculares”.

A veces basta con preguntar qué medicamentos sistémicos toma el paciente, pero puede ser útil en casos
seleccionados preguntar específicamente sobre antibióticos, tranquilizantes, narcóticos, somníferos,
anticonvulsivos, antiinflamatorios, anticonceptivos orales, vitaminas, medicamentos a base de hierbas. compuestos
o medicamentos alternativos, especialmente cuando el paciente no está seguro de los medicamentos que está
usando. Ciertos medicamentos, como los antipalúdicos, las fenotiazinas, la amiodarona, el tamoxifeno y los
esteroides sistémicos, pueden tener toxicidad ocular.

Alergias El

historial de alergias a medicamentos del paciente es importante. Sin embargo, los pacientes suelen tener
dificultades para diferenciar las verdaderas reacciones alérgicas de los efectos secundarios u otros efectos
adversos no alergénicos de los medicamentos, por lo que es importante preguntar (y registrar) la naturaleza de
cualquier reacción alegada. La picazón, la urticaria, las erupciones, las sibilancias o un colapso cardiorrespiratorio
franco sugieren claramente una verdadera alergia, mientras que afirmaciones como "las gotas para los ojos me
quemaron" o "las píldoras me revolvieron el estómago" no lo hacen.
Además de las consultas sobre reacciones alérgicas a medicamentos tópicos y sistémicos, el médico debe
preguntar sobre alergias a agentes ambientales (atopia) que resulten en cualquiera de los siguientes:
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24 Oftalmología Práctica

• dermatitis atópica •
asma alérgica • rinitis
alérgica, conjuntivitis (fiebre del heno) • urticaria
(ronchas) • conjuntivitis primaveral

Historia social Se
debe tomar una historia social; en él se incluyen el consumo de tabaco y alcohol, el abuso de drogas,
los antecedentes sexuales (incluidas las enfermedades de transmisión sexual), los tatuajes, las
perforaciones corporales y los factores ambientales. Debe tomarse una historia ocupacional detallada
que incluya los requisitos visuales del trabajo y los pasatiempos del paciente. Debido a que muchos
trabajos tienen requisitos visuales específicos (p. ej., conductor de camión comercial, agente de la ley,
piloto), esta información es vital. El interrogatorio debe llevarse a cabo sin juzgar, con sensibilidad y el
debido respeto a la privacidad. Salvo que lo requiera la ley, o con el permiso del paciente, dicha
información no debe ser revelada a terceros. Cuando obtenga un historial sexual o de uso de drogas,
puede pedir a los miembros de la familia que salgan de la habitación para que pueda hablar a solas con
el paciente.

Antecedentes
familiares Los antecedentes familiares de enfermedades oculares y no oculares son importantes
cuando se consideran trastornos de transmisión genética. El médico podría comenzar haciendo una
pregunta general como: "¿Hay algún problema ocular, además de la necesidad de anteojos, en su
historial familiar?" antes de preguntar específicamente sobre enfermedades de la córnea, glaucoma,
cataratas, enfermedades de la retina u otras afecciones oculares hereditarias.
El conocimiento de las enfermedades sistémicas familiares puede ser útil en la evaluación y el
diagnóstico oftalmológicos. Los ejemplos incluyen atopia, enfermedad de la tiroides, diabetes mellitus,
ciertas neoplasias malignas, varios síndromes hereditarios y muchos otros. La incapacidad del paciente
para proporcionar información sobre los antecedentes médicos familiares no debe interpretarse ni
registrarse como un historial familiar negativo. Más bien, el gráfico debe reflejar el hecho de que el
conocimiento del paciente era incompleto o inexistente. El examen de los miembros de la familia puede
ser útil cuando los pacientes presentan posibles trastornos hereditarios.

Revisión de los sistemas

Se debe realizar una revisión pertinente de los sistemas, adaptada a las preocupaciones del paciente,
que incluya preguntas relacionadas con enfermedades dermatológicas, cardíacas, renales, hepáticas,
pulmonares, gastrointestinales, del sistema nervioso central y autoinmunes del colágeno vascular
(incluida la artrítica).

Dificultades y consejos • Evite tomar

un historial insuficientemente detallado. No es necesario que la historia sea muy extensa, pero
debe contener todos los detalles pertinentes a las inquietudes y problemas del paciente.

• Aunque es importante contar con suficientes detalles en la historia, también es importante no

enfatizar las minucias en detrimento de las principales fuentes de preocupación (es decir, por
qué el paciente está aquí y qué necesita y quiere del oftalmólogo).
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3 • Historia clínica 25

• A veces se necesita que los padres, tutores, otros parientes o amigos den su historial.
ries para pacientes que no pueden hablar por sí mismos. Se requiere un intérprete para
cualquier paciente que no hable el idioma del médico. • Evite formular sus preguntas de
una manera que provoque sentimientos de culpa o implique una relación causal, como cuando
pregunta sobre el historial prenatal y gestacional de un paciente con un trastorno ocular
congénito. Si lo hace, puede llevar a los padres a pensar que la condición de su hijo se
debe a algo que podrían o no haber hecho.
• Una buena anamnesis implica habilidades de comunicación por parte del médico.
no solo para guiar la discusión, sino también para sacar información útil, transmitir
empatía y permitir que el paciente se sienta escuchado y comprendido. • Una buena
anamnesis puede ser breve o extensa, siempre que sea exhaustiva, en relación con el objetivo
final de ayudar al paciente. La capacidad de obtener un historial completo, pero eficiente,
es un aspecto importante del arte de la medicina. Sin embargo, el residente de
oftalmología principiante cuyas historias no alcanzan el ideal no debe desanimarse; la
habilidad mejora mucho con la práctica.

Recursos sugeridos
Fundamentos y Principios de Oftalmología. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección
2. Academia Estadounidense de Oftalmología; publicado anualmente.

Inflamación intraocular y uveítis. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección

9. Academia Estadounidense de Oftalmología; publicado anualmente.

Oftalmología Pediátrica y Estrabismo. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección

6. Academia Estadounidense de Oftalmología; publicado anualmente.
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4 Examen de agudeza visual

Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón
mantenga el peso del trazo igual sin ajustarlo proporcionalmente (en mi opinión, no es la forma correcta de hacerlo)

Este capítulo incluye un video relacionado, al que se puede acceder escaneando los
códigos QR proporcionados en el texto o visitando [Link]/ PracticalOphthalmologyvideo.

e cuando se usa con códigos QR reales en el cuerpo del texto Tamaño más pequeño en la leyenda de apertura

La visión es un sentido humano complejo con muchas facetas que no se pueden medir. Los
oftalmólogos confían en una variedad de evaluaciones psicofísicas y expresan la visión como una
medida de la agudeza visual, aunque la agudeza es solo un componente de la visión. La visión
consiste en, pero no se limita a, la agudeza visual, el campo visual y la sensibilidad al contraste. Este
capítulo trata principalmente de la medición de la agudeza visual lejana y cercana, los puntos
cercanos de acomodación y convergencia, y la estereopsis.

Convenciones y materiales de prueba El término agudeza visual

se refiere a una medida angular que relaciona la distancia de prueba con el tamaño mínimo del objeto
que se puede resolver a esa distancia. Los oftalmólogos suelen utilizar la agudeza de Snellen como
una medida de la capacidad de resolución del ojo. La medición tradicional de Snellen de la agudeza
a distancia utiliza objetivos u optotipos que subtienden un ángulo visual en la retina de 5 minutos de
arco. Cada componente más pequeño del optotipo, como las barras individuales y los espacios de la
letra "E", subtiende un ángulo visual de 1 minuto en la retina. Un minuto es el ángulo más pequeño
perceptible para la visión humana normal. En la notación de Snellen, 20/20 se considera agudeza
visual normal. Si la visión se prueba a una distancia distinta de 20 pies, el tamaño del objetivo debe
ajustarse para mantener el ángulo visual correcto.
Los objetivos más grandes se designan con un número más grande en el denominador. Este número
representa la distancia a la que ese objetivo subtiende un ángulo visual de 5 minutos. Por ejemplo,
un optotipo 20/60 es 3 veces más grande que el optotipo 20/20 y subtiende los 5 minutos estándar
de arco a una distancia de 60 pies.
Se han desarrollado una variedad de métodos de medición y notación, objetivos de prueba y
abreviaturas con el propósito de realizar pruebas de agudeza visual y función visual y para documentar
los resultados. Este capítulo presenta una descripción general de las convenciones estándar y los
pasos utilizados para realizar estas pruebas.

Notación de medida
La notación de Snellen es el método más común para expresar la medida de la agudeza visual. Por
convención, esta expresión se escribe como una fracción, pero no es una fracción o expresión
matemática. El significado óptico de la fracción se describe anteriormente, pero una forma más
práctica de pensar en ella es que el número en la posición del numerador es el equivalente a la
distancia de prueba desde el ojo hasta la tabla que se está utilizando, ya sea en pies o metros, mientras que

27
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28 Oftalmología Práctica

el número en la posición del denominador es la distancia a la que un sujeto con visión normal
puede leer la misma figura. Esta notación cuantifica la discriminación visual de los detalles finos.

Se utilizan otros tipos de notaciones de agudeza visual además de la notación de Snellen.

Una notación decimal convierte la fracción de Snellen en un decimal; por ejemplo, Snellen
20/20 equivale a 1,0 decimal, Snellen 20/30 equivale a 0,7 decimal, Snellen 20/40 equivale a
0,5 decimal, etc. Otras expresiones de agudeza son las notaciones M, o métrica, y logMAR.
Este último expresa la agudeza visual como el logaritmo del ángulo mínimo de resolución (log
MAR). El ángulo mínimo de resolución es el inverso de la fracción de Snellen. La agudeza de
20/20 tiene un valor logMAR de 0 (log10 1 = 0), 20/50 un valor de 0,4 (log10 2,5 = 0,4) y 20/200
un valor de 1,0 (log10 10 = 1,0). Muchos profesionales utilizan la notación Jaeger (J), que
asigna números arbitrarios a las cifras equivalentes de Snellen, para expresar la agudeza visual
cercana. Los métodos para calcular estas agudezas y las comparaciones detalladas con la
agudeza de Snellen se pueden encontrar en libros de texto que son más completos.

Objetivos de
prueba En las pruebas de agudeza visual se utilizan varios objetivos de prueba (Figura 4-1).
Cada letra, número o imagen individual en una tabla de prueba se denomina optotipo. Los
gráficos con tales optotipos han logrado una aceptación casi universal en los Estados Unidos.
Algunos tipos de opto son más difíciles de reconocer que otros. Por ejemplo, B (un relativamente complejo

A B

Figura 4-1 Gráficos para pruebas de agudeza visual a distancia. A, tabla de letras de Snellen. B, diagrama ilustrado
de Allen.
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4 • Examen de Agudeza Visual 29

forma de letra) es la más difícil de reconocer para los pacientes y se puede interpretar fácilmente como una E
o el número 8. Las letras C, D y O a menudo se confunden porque sus formas son similares.
La letra más fácil de reconocer es la L, que puede confundirse con algunas letras además de la letra I. Esto
significa que el examinador puede considerar que la mala interpretación de una B por parte del paciente
durante la prueba de agudeza visual es menos significativa que la omisión de una L.
La mayoría de los gráficos de letras y números requieren cierto grado de alfabetización y algunas
habilidades de verbalización. Las pruebas de tumbling E y Landolt C se pueden realizar por emparejamiento,
pero ambas implican cierto grado de lateralidad y, por lo tanto, evalúan componentes psicofísicos distintos de
la visión. Los cuadros de imágenes no son amenazantes para los niños pequeños, pero pueden resultar en
una sobreestimación de la agudeza visual porque, como ocurre con ciertas letras, los optotipos no son
igualmente reconocibles. Los niños aprenden fácilmente el número limitado de optotipos que se utilizan, lo que
puede resultar en mediciones de agudeza inexactas debido a suposiciones informadas. Una prueba que
involucra una tabla y tarjetas de emparejamiento que emplean las 4 letras H, O, T y V es particularmente útil
con niños pequeños. Se eligieron estas letras porque son simétricas, se pueden usar para emparejar y son
útiles con pacientes no verbales o analfabetos.
Un procedimiento para probar la agudeza visual que utiliza optotipos aislados de HOTV rodeados de
barras es el protocolo de prueba de agudeza visual del Estudio de tratamiento de ambliopía (ATS), y está
ganando una amplia aceptación para su uso con niños pequeños. Los estudios han demostrado que este
protocolo tiene un alto nivel de capacidad de prueba en niños de 3 a 7 años y una excelente confiabilidad de
prueba y repetición.
La mayoría de los gráficos tienen una anotación al costado o debajo de cada línea de optotipos. Esta
notación compara el tamaño del optotipo con el de la línea estándar 20/20. Cuando el paciente puede leer
correctamente al menos la mitad de las letras en cualquier línea dada, el tamaño de ese optotipo se convierte
en el denominador de la expresión de agudeza de Snellen para ese paciente.
La distancia a la que se sitúa el paciente con respecto a la carta es el numerador de la expresión de Snellen.
Por ejemplo, si un paciente está a 20 pies del gráfico de prueba y lee correctamente la mitad de los optotipos
en la línea 20/40, la visión puede registrarse como 20/40, pero si el paciente está a solo 15 pies del gráfico y
lee la misma línea, la visión debe registrarse como 15/40. El examinador también debe registrar si el paciente
omitió algunas letras en esa línea agregando el número de letras omitidas como una notación de superíndice
a la medición de la agudeza. Por ejemplo, si se pierden 2 letras en la línea 20/40, la agudeza puede expresarse
como 20/40ÿ2 .
Si el paciente pierde 2 letras en esa misma línea pero estaba a
solo 15 pies del gráfico, la expresión se modifica a 15/40ÿ2 . Si el paciente
lee varias letras en la siguiente línea más pequeña, el examinador puede modificar la notación del superíndice
con un signo más en lugar de un signo menos y señalar el número de letras leídas correctamente.

Abreviaturas estándar Además de

Snellen u otra notación numérica, se utilizan ciertas abreviaturas y anotaciones convencionales en el registro
del paciente para indicar el tipo, las circunstancias y los resultados de las pruebas de agudeza visual o función
visual. Los más comunes se muestran en la Tabla 4-1. El uso de estas abreviaturas para registrar los resultados
de las pruebas de los pacientes se describe a lo largo de este capítulo, donde se detallan las pruebas
individuales. Otras abreviaturas, como C, S, M (fijación central, constante y mantenida) y F y F (fija y sigue),
se utilizan para niños preverbales o no verbales.
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30 Oftalmología Práctica

Tabla 4-1 Notaciones y abreviaturas de agudeza visual

Abreviatura significa Abreviatura significa

Virginia Agudeza visual CF o FC Contar dedos o conteo de dedos

cc con corrección HM movimiento de la mano

Carolina del Sur sin corrección LP c– proyecto Percepción de la luz con

proyección (especificar cuadrantes)

norte Cerca LP s– proyecto Percepción de la luz sin proyección

D Distancia PNL Sin percepción de luz

PH Agujerito C Central

OD o RE Ojo derecho S Firme

SO o LE Ojo izquierdo METRO mantenido

UNED Ambos ojos (juntos) F/F Corrige/sigue

j notación Jaeger ANP Cerca del punto de alojamiento

HOTV Gráfico HOTV 20/40-2 Faltaron 2 letras en la línea 20/40

mi Gráfico de caídas E o E 20/50+2 Lea 2 letras en la línea que sigue

juego a la línea 20/50

Procedimientos de prueba Los tipos

más básicos de prueba de visión son las pruebas de agudeza visual de lejos y de cerca. Aunque evalúan
2 aspectos diferentes de la visión central de detalle fino, estas pruebas comparten algunas convenciones,
como el uso de lentes correctivos y un orden establecido para evaluar cada ojo. Esta sección presenta los
antecedentes generales y los pasos específicos para realizar pruebas de agudeza visual de lejos,
estenopeica y de cerca, y para medir puntos cercanos de acomodación y convergencia.

Prueba de agudeza a distancia

En una visita inicial, se debe evaluar al paciente con y sin lentes correctivos.
Cuando se registran los resultados de la prueba de agudeza visual en el registro del paciente, la
abreviatura cc indica que se usaron lentes correctivos para la prueba.
Cuando la visión se mide sin el uso de lentes correctivos, se usa la abreviatura sc . En las pruebas
posteriores, un paciente que utilice habitualmente gafas o lentillas, deberá llevarlas para la prueba, y ello
deberá quedar documentado en la historia clínica. La corrección de distancia debe usarse para probar la
visión a distancia. Para evitar confusiones en el registro de la información, se debe establecer una rutina
de prueba. Por convención, primero se examina el ojo derecho.
El Protocolo clínico 4-1 presenta instrucciones para realizar una prueba de agudeza visual a distancia.
Se puede usar una variedad de oclusores, sostenidos por el paciente o el examinador, para cubrir el
ojo que no se está examinando. Estos incluyen un pañuelo desechable, una paleta o un parche en el ojo.
La palma de la mano del paciente o del examinador también se puede usar para ocluir el ojo que no se
está examinando. Si no se utiliza un oclusor estándar, es importante asegurarse de que el paciente
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4 • Examen de agudeza visual 31

no puede ver a través o alrededor del objeto que cubre el ojo. Cualquier oclusor que se use para más de 1
paciente debe limpiarse antes de volver a usarlo.
Antes de que comience la prueba, determine si el paciente está familiarizado con los optotipos que se
utilizan. Esto es particularmente importante para los niños. Si el paciente se siente cómodo con las letras,
use ese gráfico, si está disponible. Si el paciente prefiere números, use ese cuadro. Debido a que las
personas tienden a memorizar la secuencia de imágenes que han visto muchas veces, presente diferentes
gráficos o secuencias de optotipos siempre que sea posible. Si solo hay disponible 1 tipo de gráfico, un
paciente puede memorizar rápidamente el orden de los optotipos, ya sea intencionalmente o no. En este
caso, es útil pedirle al paciente que lea las letras en orden inverso con el segundo ojo. Los gráficos
computarizados más nuevos son particularmente útiles, ya que las letras se pueden cambiar con la frecuencia
que se desee. El tipo de gráfico y el método de presentación utilizado deben anotarse en el registro del
paciente, por ejemplo, "números aislados", "letras lineales" o "imágenes".

Prueba de agudeza

estenopeica La agudeza visual por debajo de lo normal puede ser el resultado de un error de refracción.
Esta posibilidad se puede inferir haciendo que el paciente lea el gráfico de prueba a través de un oclusor
estenopeico. El agujero de alfiler admite solo rayos de luz centrales, que no requieren refracción por parte de
la córnea o el cristalino. Si el agujero de alfiler mejora la agudeza visual del paciente en 2 líneas o más, es
probable que el paciente tenga un error de refracción. Si la agudeza visual deficiente no corregida no mejora
con el agujero de alfiler, es probable que la agudeza visual reducida del paciente se deba a un error refractivo
extremo oa causas no refractivas (p. ej., neuropatía óptica). Sin embargo, la falta de mejora en la prueba
estenopeica no descarta el error de refracción, ya que algunos pacientes simplemente no realizan bien la
prueba.
Se debe utilizar un agujero de alfiler de no más de 2,4 mm de diámetro, y se acepta un diseño de
agujero de alfiler único o múltiple. Un diseño de orificios múltiples de uso común tiene una abertura central
rodeada por 2 anillos de pequeñas perforaciones.
El Protocolo clínico 4-2 describe la prueba de agudeza estenopeica. Los pacientes deben colocarse
como para la prueba de agudeza visual a distancia y deben llevar su corrección óptica habitual. La prueba
se realiza para cada ojo por separado y no se repite en condiciones de visión binocular.

Prueba de agudeza

cercana La prueba de agudeza cercana evalúa la capacidad de un paciente para ver claramente a una
distancia de lectura normal. Tenga en cuenta, sin embargo, que la distancia de lectura preferida de un
paciente puede variar de la distancia estándar utilizada para la prueba de cerca y se verá afectada por los
tipos de actividades de cerca en las que participe el paciente. El examinador debe determinar si el paciente
usa anteojos de cerca y, de ser así, el paciente debe usarlos durante la prueba de visión de cerca.
Ocasionalmente, como ocurre con los pacientes que están postrados en cama o que son examinados en el
departamento de emergencias, las pruebas de visión de cerca pueden ser el único método disponible para medir la agudeza vi
La prueba generalmente se realiza a 16 pulgadas (40 cm) con una tarjeta manual impresa (Figura 4-2).
Si la distancia no es precisa, las mediciones de agudeza visual de cerca no serán equivalentes a la agudeza
de lejos. La mayoría de las tarjetas de prueba especifican la distancia a la que deben sostenerse para
correlacionar adecuadamente las mediciones con las obtenidas para la agudeza de la distancia. Algunas
tarjetas de lectura cercana vienen equipadas con una cadena de 40 cm de largo para facilitar la obtención de
una distancia de prueba precisa.
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32 Oftalmología Práctica

Figura 4-2 Para la prueba de visión de cerca, el

paciente puede sostener la tarjeta pequeña de
visión de cerca a una distancia de lectura normal
(o la distancia recomendada en la tarjeta de cerca).
(Foto de Dan McGarrah.)

Para evaluar la agudeza visual de cerca, se debe usar un medidor de visión de bolsillo de Rosenbaum, un
gráfico de Lebensohn o el equivalente. El Protocolo clínico 4-3 presenta instrucciones para evaluar la visión de
cerca en adultos. En el caso de los niños, la agudeza visual de cerca se puede evaluar con tarjetas ilustradas
reducidas de Allen, la tarjeta ilustrada Lighthouse, las tarjetas equivalentes de HOTV o la tarjeta Lea fig.
ura conjunto.

Al igual que con el gráfico de Snellen, la tarjeta de prueba cercana muestra anotaciones numéricas junto a
cada línea de optotipos. La mayoría de las tarjetas deben tener una fracción de agudeza de Snellen equivalente
al lado de cada línea. También pueden estar presentes otras notaciones, siendo la más común la notación de
Jaeger, también conocida como agudeza numérica.

Otras pruebas de visión cercana

La visión cercana no solo depende de la capacidad de enfoque del ojo, sino también del punto cercano de
acomodación (NPA), un atributo monocular, y el punto cercano de convergencia (NPC), una característica
binocular. El NPA es el punto más cercano en el que el ojo puede enfocar para que se forme una imagen clara
en la retina. A medida que las personas envejecen, su NPA retrocede, una condición conocida como presbicia.
El Protocolo clínico 4-4 describe los procedimientos para medir NPA y NPC. La distancia indicada para la
medición del NPA, si se expresa en metros, se puede convertir en dioptrías. Una regla Prince o RAF (Royal Air
Force) que tiene la distancia y las dioptrías anotadas en el costado se adjunta entre los oculares de algunos
forópteros y se puede usar para la conversión. Esta información es útil para determinar la potencia de adición
que se necesitará para los lentes correctivos y para evaluar la capacidad de acomodación residual.

El NPC es el punto más cercano al que ambos ojos pueden moverse nasalmente (convergir) y aun así mantener
una sola imagen. El NPC normal es entre 6 cm y 10 cm, independientemente de la edad de una persona.

Pruebas de agudeza visual para pacientes con necesidades especiales Los pacientes

con visión extremadamente baja necesitan pruebas especiales. Los bebés y niños pequeños, así como los
adultos analfabetos y los pacientes no verbales, también necesitan métodos de prueba y atención especiales.
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4 • Examen de Agudeza Visual 33

Pruebas de baja visión Si un

paciente no puede leer la línea más grande del gráfico de prueba de agudeza visual a la distancia estándar,
repita la prueba de agudeza visual a distancias cada vez más cortas. Por ejemplo, reduzca a la mitad
repetidamente la distancia entre el paciente y el gráfico. En esta situación, tenga en cuenta la distancia a la
que se realiza correctamente la medición de la agudeza. Esta distancia se utiliza como numerador de la
fracción de Snellen. Por ejemplo, la notación 5/200 indica que el paciente leyó correctamente la línea
20/200 mientras se encontraba a 5 pies frente al gráfico.
Si el paciente no puede leer el gráfico estándar incluso a distancias extremadamente cortas, el
examinador puede levantar los dedos y pedirle al paciente que los cuente. También se le puede pedir al
paciente con visión extremadamente baja que reconozca los movimientos de la mano del examinador o
que identifique la posición de una linterna. Las abreviaturas aceptadas para registrar los resultados de las
pruebas de baja visión se indican en la Tabla 4-1. El Protocolo Clínico 4-5 describe los pasos específicos
en un examen de agudeza visual para pacientes con baja visión.

Exámenes a niños y adultos especiales Muchos niños

pequeños se sienten incómodos con los extraños y la mayoría no quiere participar activamente en un
examen con alguien que no conocen. Por estas razones, el examinador debe permitir que estos niños se
sienten con uno de sus padres u otro cuidador familiar y se acerquen a ellos con consideración. Hágales
preguntas a los padres sobre el comportamiento visual de su hijo, por ejemplo, si su hijo reconoce sus
rostros desde la distancia, responde a sus sonrisas o usa pistas visuales o auditivas para identificar objetos
o personas. Tener imágenes, juguetes o elementos de interés en la habitación puede permitir la observación
de lo que un niño atiende visualmente, lo que puede proporcionar pistas sobre la visión.

Los recién nacidos deben mostrar una respuesta constante de parpadeo a una luz brillante, incluso
con los párpados cerrados mientras duermen. Con bebés y niños preverbales, se puede hacer una
estimación de la función visual basada en su capacidad para mirar directamente (fijarse en) un objeto,
seguir el objeto y mantener una fijación constante. Los bebés con una función visual normal pueden
mantener una fijación constante y seguir un objeto a la edad de 3 meses. El Protocolo clínico 4-6 describe
los procedimientos estándar para evaluar la visión de un bebé.
En bebés y niños preverbales, la visión debe evaluarse examinando cada ojo por separado, con el
otro ojo cubierto con una mano, un oclusor o un parche. Si un ojo se fija o sigue mejor que el otro ojo,
debe sospecharse ambliopía u otra causa de reducción de la visión. Si el bebé o el niño objeta cuando solo
un ojo está cubierto, se debe sospechar fuertemente una diferencia en la visión entre ambos ojos. Por
ejemplo, si constantemente se oponen a la oclusión sobre el ojo derecho solamente, se debe sospechar
una visión subóptima en el ojo izquierdo.
Las pruebas de preferencia de fijación, generalmente con la prueba de tropía inducida, son un complemento
útil para la detección de ambliopía en niños preverbales. El Protocolo Clínico 4-7 describe la prueba de
tropía inducida.
Las tarjetas de agudeza de Teller, si están disponibles, se pueden usar para estimar la agudeza
(Figura 4-3). Estas tarjetas son placas fotográficas grandes (aproximadamente 3 pies × 1 pie) con rejillas
de líneas impresas en un extremo. Se presentan al bebé tarjetas con rejillas de líneas progresivamente más
pequeñas. El examinador mira a través de un orificio central para determinar la dirección de la mirada del
bebé. El bebé mirará preferentemente hacia el lado de la tarjeta que tiene una imagen discernible. Una vez
superada la capacidad de resolución del ojo, la mirada del bebé será aleatoria. Estas tarjetas son confiables
hasta que un niño tiene aproximadamente 1 año. Para obtener mediciones de agudeza visual confiables, el
examinador debe tener experiencia, la iluminación debe ser
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34 Oftalmología Práctica

Figura 4-3 Tarjetas de agudeza de Teller.

Figura 4-4 Un tambor OKN (arriba) y un objetivo

OKN rayado hecho en casa que se usa para evaluar
pacientes no verbales o preverbales.

bueno, y las tarjetas deben mantenerse meticulosamente limpias. Las instrucciones detalladas de prueba
e interpretación se incluyen con los kits de prueba.
Como método de prueba alternativo, el nistagmo optocinético (OKN) se puede obtener con el uso
de cualquier objeto con rayas regulares. Este objeto puede ser tan simple como un papel con líneas
dibujadas en él o una cinta métrica estándar, o tan formal como un tambor OKN producido comercialmente
(Figura 4-4). En todos los casos, las tiras se pasan lenta y constantemente frente al bebé mientras el
examinador observa el movimiento de los ojos del bebé. Los movimientos oscilatorios finos, con la fase
lenta yendo en la dirección en que giran las rayas, indican que el bebé tiene un potencial para discriminar
detalles de al menos el ancho de la raya. Las implicaciones neurológicas en la interpretación de la
respuesta OKN se tratan con mayor detalle en textos más avanzados. El OKN horizontal debe estar
presente a los 3 meses de edad, mientras que el OKN vertical puede no ser provocado hasta que el niño
tenga aproximadamente 6 meses de edad.

Los niños pequeños y prealfabetos, así como los pacientes adultos analfabetos o no verbales,
pueden ser evaluados con un gráfico de imágenes, símbolos de Lea, la prueba Landolt C o tumbling E, o
el gráfico HOTV. Hacer coincidir estas letras u objetos con una llave sostenida cerca del paciente puede
mejorar la voluntad y la precisión de estas pruebas. Las barras de apiñamiento también se pueden utilizar
para inducir el fenómeno de apiñamiento, lo que hace que la prueba sea más sensible para la ambliopía.

Los niños pequeños a menudo se aburren muy rápidamente con las pruebas de la vista. A algunos
niños les va mejor con los números; otros prefieren letras. Si un niño parece aburrido o vacilante con un
tipo de gráfico, pruebe con otro. Si está utilizando la tabla E de volteretas, coloque
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4 • Examen de agudeza visual 35

usted mismo en un lado de la tabla y el padre en el otro y pregúntele al niño: "¿En qué dirección
apuntan las piernas: al techo, al piso, a mí o a mamá/papá?" Alternativamente, puede pedirle al niño
que señale con la mano o el dedo en la misma dirección que señalan las patas de la letra. Cuando
usa el gráfico de anillos de Landolt, puede ubicarse a sí mismo y al padre como en el gráfico E
giratorio y pedirle al niño que indique, por ejemplo, qué lado de la "galleta" tiene un mordisco.
Algunos niños muy tímidos no hablarán, pero se les puede persuadir para que susurren la respuesta
a uno de sus padres. El refuerzo positivo, como alentar las respuestas correctas, puede animar a un
niño a completar la prueba.

Variables en las mediciones de agudeza Se pueden obtener

mediciones de agudeza falsamente altas o bajas bajo una variedad de circunstancias. En general,
las agudezas de cerca y de lejos deben ser comparables a menos que haya miopía. Las posibles
causas de que la agudeza de cerca sea más pobre que la agudeza de lejos incluyen las siguientes:

• presbicia/presbicia prematura •
hipermetropía subcorregida o alta • miopía
sobrecorregida • cataratas pequeñas de
localización central • insuficiencia
acomodativa • fármacos sistémicos o
tópicos con efecto anticolinérgico
•
insuficiencia de convergencia (se aplica a la agudeza visual binocular)
• Adie pupila (ver Capítulo 7) •
pérdida visual funcional

Otras condiciones pueden causar variabilidad en las mediciones de agudeza tanto de cerca
como de lejos. Los ejemplos de variables externas incluyen lo siguiente:

• Las condiciones de iluminación deben permanecer equivalentes para que las pruebas de agudeza visual

sean comparables. • Los gráficos con mayor contraste se verán más fácilmente que aquellos con menor
contraste.

• Si un gráfico no se mantiene limpio, las letras más pequeñas se vuelven más difíciles de
identificar. Cuando se utiliza un gráfico de proyección, la limpieza de la bombilla y la lente del
proyector y el estado de la pantalla de proyección afectarán el contraste de las letras que ve
el paciente.
• La distancia entre el proyector y el gráfico afectará el tamaño de las letras. La nitidez del
enfoque de un gráfico proyectado y el resplandor incidental en la pantalla también pueden
influir en la capacidad del paciente para leer los optotipos. • Los gráficos que tienen las letras
juntas pueden ser más difíciles de leer. • La fatiga o el aburrimiento del paciente son variables
difíciles de evaluar, pero también afectarán las mediciones de la agudeza y pueden anotarse en la
tabla a discreción del examinador.
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36 Oftalmología Práctica

Las consideraciones ópticas también influyen en la capacidad del paciente para discernir los
detalles. Incluyen lo siguiente:

• Si un paciente usa anteojos, los lentes deben estar limpios. Los lentes sucios de cualquier tipo, ya
sean lentes de prueba, lentes de foróptero, lentes de anteojos o lentes de contacto, disminuirán
la agudeza y las mediciones obtenidas serán falsamente bajas. • Los efectos de las anomalías de
la película lagrimal, como el síndrome del ojo seco, pueden minimizarse
el uso generoso de preparados de lágrimas artificiales.
• Las anomalías de la superficie de la córnea pueden producir
distorsiones. • El astigmatismo corneal o lenticular puede requerir el uso de anteojos o lentes de
contacto especiales. Las discusiones sobre la prescripción de estos lentes se pueden encontrar
en textos clínicos especializados.
• Es posible que deban abordarse médica o quirúrgicamente otras interferencias de las opacidades
de los medios. • Los pacientes con deficiencias neurológicas pueden tener problemas de
motilidad o anomalías del sistema nervioso central que pueden influir en la medición de la agudeza,
como se describe aquí.

• Una agnosia visual o expresiva generalmente se identificará mientras el médico obtiene la historia
por la forma en que se responden o no las preguntas. • Los defectos de motilidad como el
nistagmo (la presencia de movimientos oscilatorios espontáneos de los ojos) o cualquier otro trastorno
del movimiento que interfiere con la capacidad de alinear la fóvea con el objeto de observación
disminuirá la medición de la agudeza. • El nistagmo puede ser difícil de determinar cuando la
amplitud del nistagmo es pequeña. En el nistagmo latente, una condición que ocurre solo cuando se
ocluye un ojo, el ojo no ocluido desarrolla nistagmo y la agudeza visual medida será más baja de lo
esperado y significativamente más baja que la agudeza binocular.

Otras consideraciones neurológicas que pueden influir en las pruebas de agudeza visual incluyen
las siguientes:

• defectos del campo visual

• lesiones del nervio óptico

• anomalías pupilares • deterioro
por drogas, legales o ilícitas

Si se sospecha o se diagnostica un nistagmo latente, el otro ojo puede verse borroso con el uso de
una lente de +10,00 a +20,00 dioptrías en lugar de un oclusor estándar. “Emañar” el otro ojo de esta
manera no induce nistagmo latente porque permite que la luz entre en ambos ojos; por lo tanto, se
obtiene la mejor agudeza visual monocular posible. Como alternativa, se pueden utilizar diapositivas de
proyección vectográfica de imágenes polarizadas, con una imagen polarizada diferente presentada a
cada ojo, para realizar exámenes de agudeza visual.
Cuando hay nistagmo, el paciente puede tener una posición nula. En esta situación, el paciente
mantiene una posición de cabeza para disminuir la amplitud del nistagmo. La agudeza visual mejorará
cuando la cabeza se mantenga en esa posición. Si el paciente asume una cabeza
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4 • Examen de Agudeza Visual 37

posición cuando miran objetos, determine si esto mejora la agudeza al permitirles mantener esa posición de la
cabeza mientras usted mide la agudeza visual binocular de lejos y de cerca. La posición anómala de la cabeza
también se puede permitir para la prueba de agudeza visual monocular, siempre que no haga que el paciente
vea alrededor del oclusor o del lente empañado.
Con frecuencia, los pacientes con nistagmo congénito tendrán una agudeza visual significativamente mejor de
cerca que de lejos. Esto ocurre si el nistagmo disminuye con la convergencia.
Los factores psicológicos, ya sean conscientes o inconscientes, afectan los resultados de la medición de
la agudeza visual. En un intento de complacer al examinador oa los padres o de "obtener una mejor puntuación"
en la prueba, los niños pueden tratar de mirar alrededor del oclusor. La familiaridad con la prueba también
puede conducir a la memorización inadvertida de las líneas por parte del paciente. Las variables externas, como
la distracción del paciente, la fatiga y la edad, deben tenerse en cuenta cuando se obtiene una medición
deficiente de la agudeza visual sin explicación.

Agudeza visual incorregible El estándar de Snellen de

20/20 se considera visión normal. A veces, esta agudeza no se puede lograr con corrección óptica como
anteojos o lentes de contacto. Los términos “discapacidad visual” y “deficiencia de la agudeza visual” se utilizan
para describir esta situación.
No es lo mismo deficiencia visual que discapacidad visual, lo que implica un juicio subjetivo por parte del
examinador. La Organización Mundial de la Salud divide la baja visión en 3 categorías según la agudeza visual
(VA) y el campo visual. Los criterios para las categorías basadas en VA son los siguientes:

• discapacidad visual moderada: VA de distancia corregida (también llamada VA mejor corregida)

es inferior a 20/60 (incluido 20/70–20/160).

• deficiencia visual grave: la VA de distancia corregida es inferior a 20/160 (incluidos 20/200–20/400). •

deficiencia visual profunda: la distancia corregida VA es inferior a 20/400 (incluido 20/500–20/1000).

La agudeza visual es un factor importante que el examinador puede utilizar para hacer estimaciones sobre
la discapacidad potencial de un paciente. El nivel de agudeza se considera en la determinación de ayudas de
lectura y distancias de lectura. Estos factores se resumen en la Tabla 4-2. Se requiere una discapacidad visual
severa en ambos ojos para la inclusión en la categoría de "ceguera legal" y es el criterio que generalmente se
usa para determinar la elegibilidad para los beneficios por discapacidad.
El efecto discapacitante, si lo hay, de una discapacidad visual depende del individuo y puede o no ser
percibido por el paciente como una discapacidad. La Tabla 4-2 también resume los niveles de deficiencia visual
y discapacidad visual, que son importantes para evaluar las limitaciones legales o físicas de un paciente. Las
definiciones de ceguera legal difieren de un estado a otro, especialmente con respecto a la elegibilidad para una
licencia de conducir. En la mayoría de los estados, la agudeza visual debe ser corregible a 20/40 o mejor en al
menos un ojo para una licencia sin restricciones, que era el nivel de agudeza propuesto por el Comité de
Rehabilitación de Baja Visión de la Academia Estadounidense de Oftalmología en una declaración de política
sobre los requisitos de visión para conducir. Las pautas para la emisión de licencias de conducir no comerciales
también incluyen la recomendación de que las personas con una agudeza visual de 20/40 o mejor tengan un
campo visual ininterrumpido de 140° de diámetro horizontal.
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38 Oftalmología Práctica

Tabla 4-2 Discapacidad visual y estimaciones de discapacidad visual

Visual Comentario de discapacidad visual Distancia de lectura:

Deterioro 20/12 Ayudas de lectura

a 20/25 Visión normal a una Los adultos jóvenes sanos promedian >33 cm: Bifocales regulares (hasta
distancia de lectura mejor que 20/20. 3 D)
normal

20/80 a Baja visión Los anteojos de lectura fuertes o los 16–10 cm: anteojos de medio ojo
20/160 moderada; amplificadores de visión generalmente (6–10 D), con prismas para
rendimiento (casi) brindan una capacidad de lectura binocularidad
normal con lupas adecuada; este nivel suele ser Lupas más potentes (>8 D)
insuficiente para obtener un permiso
de conducir.

20/200 a Baja visión La orientación general y la movilidad son 8–5 cm (no puede ser
20/400 severa: ceguera generalmente adecuadas, pero tiene binocular): Lentes de lectura de
legal por dificultad con las señales de tráfico, alta potencia (12–20 D)
definición de EE. UU. números de autobús, etc. La lectura Lupas de alta potencia
requiere lupas de gran potencia; la (>16D)
velocidad de lectura se reduce, incluso
con ayudas de lectura.

20/500 a Deficiencia visual Lectura puntual limitada con ayudas 4–2 cm (no puede ser
20/1000 profunda visuales. binocular): Lentes de lectura de
alta potencia (24–28 D)
Lupas de alta potencia
(>28D)
Lupa de vídeo
Dispositivos parlantes y sustitutos
de la visión

CF 8 pies a Visión poco fiable Problemas crecientes con

4 pies orientación visual y movilidad.
El bastón largo es útil para explorar el
entorno.
Los dispositivos para hablar y los
sustitutos de la visión son útiles.

Menos que Ceguera casi Visión poco fiable, excepto en

FC 4 pies total circunstancias ideales; debe depender
de dispositivos no visuales.

PNL Ceguera total Sin percepción de la luz; debe depender de

dispositivos parlantes y sustitutos de la
visión.

Ambliopía La
ambliopía, cuando es unilateral, es un trastorno visual definido como una diferencia en la
agudeza visualmente corregible de más de 2 líneas entre ambos ojos que resulta de una entrada
visual anormal en la primera infancia. El término común para la ambliopía es "ojo perezoso". El
desarrollo normal de la visión ocurre temprano en la vida a través de la estimulación continua de
las células receptivas de la visión en el cerebro. La ambliopía resulta cuando hay una interrupción
de este proceso. Un paciente con ambliopía muestra problemas de visión debido al daño
estructural y funcional en el núcleo geniculado lateral y la corteza visual, que no reciben
información visual adecuada del ojo afectado.
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4 • Examen de Agudeza Visual 39

Las causas de ambliopía unilateral incluyen anisometropía, estrabismo y opacidades medias unilaterales,
como cataratas congénitas monoculares. La ambliopía también puede ser bilateral y puede estar asociada con
una variedad de otras condiciones, incluidos los errores de refracción no corregidos de larga duración y el
nistagmo. (Las causas de la ambliopía se tratan con mayor detalle en otros libros de texto de oftalmología clínica).
En general, cuanto más joven es el paciente, más exitoso es el tratamiento de la ambliopía. Muchos pacientes
con ambliopía exhiben el “fenómeno de hacinamiento”, en el cual los optotipos más pequeños pueden identificarse
correctamente cuando se ven individualmente en lugar de en una línea con figuras en ambos lados. Como
resultado, muchos pacientes ambliopes identifican correctamente la primera y la última letra de una línea más
fácilmente que las del medio. Si se comprueba la agudeza visual con el uso de figuras aisladas, esto debe
registrarse en la historia clínica. El fenómeno de apiñamiento no es específico de la ambliopía.

Aunque muchos médicos terminan el tratamiento cuando el paciente tiene entre 8 y 10 años, la evidencia
indica que se puede lograr cierta mejora en la visión en niños mayores y adolescentes. Por lo tanto, se puede
intentar una prueba de terapia de ambliopía en un niño mayor después de una discusión exhaustiva con los
padres y el niño sobre los beneficios y los inconvenientes de dicho tratamiento.

Otras pruebas de la función visual sensorial La sensibilidad al contraste se

refiere a la capacidad de discernir la oscuridad y el brillo relativos y la capacidad de ver los detalles, los bordes y
los bordes de las imágenes. La sensibilidad al contraste puede verse afectada incluso en presencia de una
excelente agudeza de Snellen. Las alteraciones en la sensibilidad al contraste implican anomalías en los sistemas
receptivos visuales anteriores, desde la película lagrimal hasta el nervio óptico. (Los patrones específicos de
alteración de la función de sensibilidad al contraste se analizan en libros de texto más avanzados).

En las pruebas de sensibilidad al contraste más sencillas, a los pacientes se les muestran gráficos impresos
con líneas contrastantes, denominadas rejillas, que se presentan en orientaciones variables. La diferencia de
intensidad entre el fondo del gráfico y las líneas impresas se reduce gradualmente y se le pide al paciente que
identifique la dirección de las líneas. El punto final se alcanza cuando el paciente ya no puede identificar
correctamente ni la presencia de ninguna línea ni la dirección de su orientación. Los métodos de prueba que son
más técnicos implican la presentación de patrones de rejilla o letras en una pantalla de osciloscopio. Los criterios
de valoración y los métodos de notificación son similares en ambas técnicas.

El deslumbramiento ocurre cuando la luz de una sola fuente brillante se dispersa a través del campo visual
y, por lo tanto, reduce la calidad de la imagen visual. La percepción de un deslumbramiento molesto, que provoca
una visión distorsionada y, en algunos casos, un dolor leve, puede ser un síntoma de catarata.
Al igual que con las pruebas de sensibilidad al contraste, las pruebas de deslumbramiento (al exponer al paciente
a una luz brillante en circunstancias controladas) pueden sugerir la presencia de cataratas u otra opacidad.
Las diferencias en la visión del color entre dos ojos pueden indicar una enfermedad del nervio óptico o de
la retina. Las anomalías de la visión del color más comúnmente reconocidas son las deficiencias congénitas rojo-
verde ligadas al cromosoma X, pero existen muchas otras anomalías de la visión del color. Los defectos de la
visión del color pueden ser adquiridos o asimétricos. La mayoría de los pacientes con defectos hereditarios de la
visión del color ven el rojo como menos brillante de lo que lo ven las personas con visión normal y, de acuerdo
con un estándar establecido al evaluar a personas con visión normal, no logran identificar las mezclas de colores
que incluyen el rojo. Aunque no son incapacitantes, las anomalías de la visión del color pueden afectar el
desempeño en algunas carreras o actividades. Sin embargo, los colores a menudo se pueden modificar para adaptarse a esos
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40 Oftalmología Práctica

que tienen dificultad para discriminar ciertos tonos, por ejemplo, en algunas aplicaciones gráficas de computadora.

La evaluación de la visión del color a menudo se realiza con un libro que muestra patrones de puntos
multicolores, llamados placas de color pseudoisocromáticas. Los pacientes con visión de color normal detectan
fácilmente números y cifras específicos compuestos e incrustados en el patrón de puntos, pero los pacientes con
visión de color deficiente no detectan los mismos números o es posible que no detecten ningún número.
Se utilizan varias combinaciones de colores para identificar la naturaleza del déficit de visión cromática.
Otra prueba de la visión del color, la prueba de 15 tonos (prueba Farnsworth-Munsell D-15), consta de 15
fichas de colores pastel, que el paciente debe colocar en una secuencia de colores relacionada. La secuencia
es obvia para los pacientes con visión cromática normal, pero los pacientes con deficiencia cromática disponen
las fichas de manera diferente.
Los principios y el rendimiento de las pruebas de sensibilidad al contraste, deslumbramiento y visión del
color se tratan con mayor profundidad en otros libros de texto más detallados y en las instrucciones del fabricante
que acompañan a los materiales de prueba.

Peligros y sugerencias • Sea consciente

de las posibles variables en la medición de la agudeza visual. Asegúrese de que todas las lentes, proyectores
y gráficos estén limpios. • Preste especial atención a las distancias y calibraciones asociadas con cada

tipo de pantalla de agudeza de cerca y de lejos. Asegúrese de que el paciente esté en la posición adecuada
para cada pantalla.

• Evite el deslumbramiento en el gráfico o la pantalla de

visualización. • Evite el deslumbramiento en los ojos de los pacientes por las luces del techo o

las ventanas exteriores. • Aprender formas apropiadas de interactuar con pacientes que tienen baja visión o son ciegos.
Alerte al paciente de sus movimientos de antemano, especialmente si tiene una discapacidad visual
grave. Ofrezca un brazo a los pacientes, pero no intente agarrar sus manos o brazos.

• Asegúrese de que está utilizando las pruebas adecuadas para las capacidades del paciente. •

Absténgase de usar el término “ceguera” cuando aconseje a pacientes o padres de niños con discapacidad
visual severa. La mayoría de estos pacientes tienen alguna visión útil, y muchos de ellos te sorprenderán
con su ingenio. • Utilizar un comportamiento y una prueba de la función visual que sea apropiado para el

paciente.
años. Los bebés y los niños pequeños responderán mejor a un enfoque suave y gradual y al uso de juguetes
interesantes para evaluar sus comportamientos de fijación y seguimiento.

Recursos sugeridos
Ambliopía [Patrón de práctica preferida]. Academia Estadounidense de Oftalmología; 2017. Consultado
el 15 de septiembre de 2020. [Link] Óptica
Clínica. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección 3. Academia Estadounidense de Oftalmología;

publicado anualmente.

Oftalmología Pediátrica y Estrabismo. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección 6. Academia

Estadounidense de Oftalmología; publicado anualmente.
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4 • Examen de agudeza visual 41

Rehabilitación de la visión [Patrón de práctica preferida]. Academia

Estadounidense de Oftalmología; 2017. Consultado el 15 de septiembre de 2020.
[Link]

PROTOCOLO CLÍNICO 4-1

Prueba de agudeza visual a distancia

1. Pídale al paciente que se pare o se siente a una distancia de prueba designada (20 pies
de un cartel mural bien iluminado es ideal). Si se utiliza una carta proyectada, la distancia puede
variar; el tamaño del optotipo proyectado debe enfocarse y ajustarse para que sea equivalente a la
agudeza de Snellen correspondiente a la distancia utilizada.
2. Ocluya el ojo izquierdo. Asegúrese de que el oclusor no toque o
presione contra el ojo. Observe al paciente durante la prueba para asegurarse de que no mire a
escondidas consciente o inadvertidamente con el ojo que no se está examinando.
3. Pida al paciente que diga en voz alta cada letra o número, o nombre la imagen
objeto, en las líneas de optotipos sucesivamente más pequeños, de izquierda a derecha o,
alternativamente, mientras señala cada carácter en cualquier orden, hasta que el paciente identifique
correctamente al menos la mitad de los optotipos en una línea. Si un paciente duda (a veces por temor
a equivocarse), dígale que está bien
suponer.
4. Anote la medida de agudeza correspondiente que se muestra en esa línea del
cuadro. Registre el valor de agudeza para cada ojo por separado, con corrección y sin corrección, como
se ilustra a continuación. Si el paciente pierde la mitad o menos de la mitad de las letras en la línea legible
más pequeña, registre cuántas letras se perdieron; por ejemplo, 20/40ÿ2.

5. Repita los pasos 1 a 4 para el ojo izquierdo, con el ojo derecho cubierto.
6. Si lo desea, vuelva a probar la agudeza con el paciente usando ambos ojos simultáneamente,
y registre la agudeza OU (vea el siguiente ejemplo).

DE 20/200
OU 20/80
D vsc SO 20/100

DO 20/20
20/20
D Vcc SO 20/25

e por alguna 7. Registre el poder de los lentes correctivos usados para la agudeza de distancia
hacerlo en mirazón determinación (ver Protocolo Clínico 5-1). ht forma de
opinión)
8. Si la agudeza visual es inferior a 20/20, vuelva a comprobar con un agujero de alfiler (consulte el
Protocolo clínico 4-2).

El video 1 demuestra la prueba de agudeza visual.

VIDEO 1 Agudeza visual

Cortesía de Lindreth G. DuBois, MEd, MMSc, CO, COMT.
Acceda a todos los videos de Oftalmología práctica en
[Link] /PracticalOphthalmologyvideo.

tamaño en la leyenda de apertura

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42 Oftalmología Práctica

PROTOCOLO CLÍNICO 4-2

Prueba de agudeza visual estenopeica

1. Coloque al paciente y ocluya el ojo que no está siendo examinado, como se hizo
para la prueba de agudeza a distancia.
2. Pida al paciente que sostenga el oclusor estenopeico frente al ojo que se va a examinar. La
corrección habitual del paciente se puede usar para la prueba.
3. Indique al paciente que mire el gráfico de distancia a través del pin único
orificio o a través de cualquiera de los múltiples orificios.
4. Indique al paciente que use pequeños movimientos de la mano o los ojos para alinear el pasador
agujero para resolver la imagen más nítida en el gráfico.
5. Pida al paciente que comience a leer la línea con las letras más pequeñas que sean legibles
según lo determinado en la prueba de visión anterior sin el uso del agujero de alfiler.
6. Registre la agudeza de Snellen obtenida y preceda o siga con el ab
abreviatura PH.

PROTOCOLO CLÍNICO 4-3

Prueba de agudeza visual cercana

1. Con el paciente usando los lentes correctores habituales para cerca y la tarjeta para cerca iluminada
uniformemente, indique al paciente que sostenga la tarjeta de prueba a la distancia especificada
en la tarjeta.
2. Pida al paciente que ocluya el ojo izquierdo.
3. Pida al paciente que diga cada letra o lea cada palabra en la línea con los caracteres más
pequeños que sean legibles.
4. Registre el valor de agudeza de cada ojo por separado en la ficha del paciente de acuerdo con
el método de notación aceptado (consulte el ejemplo a continuación).
5. Repita el procedimiento con el ojo derecho ocluido y la vista del ojo izquierdo
ing la tabla de prueba.
6. Repita el procedimiento con ambos ojos mirando la tarjeta de prueba.
7. Registre la agudeza binocular lograda (vea el siguiente ejemplo).

DE 20/200
OU 20/80
N vsc SO 20/100

DO 20/20
20/20
N Vcc SO 20/25
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4 • Examen de Agudeza Visual 43

PROTOCOLO CLÍNICO 4-4

Pruebas para NPA y NPC

Pruebas de punto cercano de acomodación (NPA)

1. Con el paciente usando corrección de distancia completa y con el ojo izquierdo
ocluido, coloque la tarjeta de prueba cercana a una distancia de 16 pulgadas (40 cm) del
paciente y pídale que lea la línea 20/40 con el ojo no ocluido.

2. Mueva la tarjeta de prueba lentamente hacia el paciente mientras le pide que diga
cuándo las letras se han vuelto borrosas.
3. Registre esta distancia en centímetros o pulgadas (lo que esté usando).
4. Repita los pasos 1 a 3 para el otro ojo y registre los resultados como se describe
arriba.
5. El NPA es ese punto (en centímetros o pulgadas) donde el paciente no puede
deja que la imagen quede bien enfocada.

Pruebas de punto cercano de convergencia (NPC)

1. Con el paciente usando la corrección adecuada y sin ningún ojo tapado, sostenga un
objetivo, como la punta de un lápiz, a una distancia de aproximadamente 40 cm (16
pulgadas) del paciente y pídale que se fije en él.
2. Mueva lentamente el objeto más cerca del paciente y pídale que le diga cuándo se
duplica la imagen.
3. Observe si ambos ojos convergen.
4. Tenga en cuenta la posición en la que la imagen se duplica o 1 ojo se desvía
del objetivo de fijación. El NPC es ese punto donde ya no se puede mantener una sola
imagen. Registre la distancia (en centímetros o pulgadas) entre ese punto y el puente
superior de la nariz en el punto medio entre los ojos.

PROTOCOLO CLÍNICO 4-5

Prueba de agudeza para pacientes con baja visión

1. Si el paciente no puede resolver el optotipo más grande en la distancia

gráfico de agudeza de la distancia de prueba estándar, pídale al paciente que se pare o
se siente a 10 pies del gráfico de prueba bien iluminado. Un gráfico proyectado es menos
deseable para usar en esta situación que un gráfico mural impreso. Para estos pacientes
es preferible una tabla de prueba de baja visión, si está disponible.
2. Ocluya el ojo que no se va a examinar.
3. Repita a la mitad la distancia de prueba (hasta 2,5 pies) y vuelva a probar la agudeza
visual a distancia en cada etapa hasta que el paciente identifique con éxito la mitad de
los optotipos en una línea.
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44 Oftalmología Práctica

4. Anote la medida de agudeza correspondiente que se muestra en esa línea de la tabla.

Registre el valor de agudeza para cada ojo por separado, con corrección y sin
corrección, como se haría para la prueba de agudeza de distancia estándar, registrando
la distancia a la que el paciente lee correctamente el gráfico como el numerador de la
designación de agudeza de Snellen; por ejemplo, 5/80.

5. Si el paciente no puede resolver los optotipos más grandes en el gráfico desde una
distancia de 2,5 pies, muestre 2 o más dedos de 1 mano y pídale al paciente que cuente
la cantidad de dedos que se muestran. Registre la distancia más larga a la que se realiza
el conteo con precisión; por ejemplo, CF a 2 pies.
6. Si el paciente no puede contar los dedos, mueva su mano horizontal o verticalmente
delante del paciente a una distancia de aproximadamente 2 pies. Registre la distancia a
la que el paciente informa haber visto moverse su mano; por ejemplo, HM a 2 pies.

7. Si el paciente no puede detectar el movimiento de su mano, dirija una linterna hacia la cara
del paciente desde aproximadamente 1 pie y enciéndala y apáguela para determinar si
percibe la luz. Si el paciente no puede ver la luz, atenúe las luces de la habitación y dirija
la luz más brillante disponible (por lo general, el oftalmoscopio indirecto) hacia el ojo del
paciente nuevamente. Si el paciente no puede ver ni siquiera la luz más brillante, registre
la respuesta como NLP (sin percepción de la luz).
Si el paciente puede ver la luz, registre la respuesta como LP (percepción de la luz).
No se requiere registro de distancia.
8. Si se percibe luz de frente, mueva la luz secuencialmente hacia
cada uno de los 4 cuadrantes del campo visual. Encienda y apague la linterna en cada
campo y pida al paciente que identifique cuándo se enciende la luz.
9. Si el paciente identifica correctamente la dirección de la que proviene la luz, registre la
respuesta como LP con proyección. Especifique los cuadrantes en los que está presente
la proyección de luz. Si el paciente no puede identificar ninguna dirección pero puede
discernir la luz en la posición de frente, registre la respuesta como LP sin proyección.

10. Si la luz se puede ver de frente, se pueden colocar filtros de colores frente a la luz y pedir
al paciente que identifique el color de la luz.
Registre si la percepción del color está presente.
11. Repita los pasos 1 a 10 para el otro ojo, según corresponda.

PROTOCOLO CLÍNICO 4-6

Probar el comportamiento de fijación y seguimiento de un bebé

1. Siente al bebé en el regazo de un adulto conocido, para que el bebé esté cómodo.
2. Seleccione un juguete pequeño u otro objeto que llame la atención y estimule
solo vista; no utilice un objeto que produzca sonido. Sostenga el objeto a
aproximadamente 1 a 2 pies de la cara del bebé y muévalo horizontalmente hacia cualquier lado.
3. Observe los ojos del bebé para fijarse y seguir los movimientos.
4. Cubra 1 ojo y repita la prueba. Cubre el otro ojo y repite de nuevo.
Observe cualquier diferencia entre los ojos en la calidad de la fijación y el seguimiento
suave o en la cantidad de objeciones a la oclusión. si sospechas
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4 • Examen de agudeza visual 45

una diferencia pero no está seguro, repita estas pruebas, usando un juguete diferente, si
está disponible, para mantener el interés del bebé.
5. Cuando se prueba monocularmente, los bebés muy pequeños responderán con mejor seguimiento.
movimientos de mugido para objetos movidos del campo temporal al nasal; esta preferencia
disminuye después de que un bebé tiene aproximadamente 6 meses de edad.

PROTOCOLO CLÍNICO 4-7

Realización del Test de Tropia Inducida en

Bebés no estrábicos

1. Esta prueba se usa para detectar una preferencia de fijación (y ambliopía) en un

lactante sin estrabismo o con un ángulo estrábico muy pequeño. Coloque al bebé y seleccione
un juguete como lo haría para provocar la fijación y el seguimiento, y presente un objetivo
interesante en la fijación cercana.
2. Coloque un prisma con la base hacia abajo (PD) de 15 o 20 dioptrías de prisma frente al ojo
derecho. Determine si el bebé mira hacia arriba a través del prisma para ver el objetivo (mantiene
la fijación del ojo derecho), ve el objetivo sin un cambio de fijación hacia arriba (mantiene la
fijación del ojo izquierdo) o cambia la fijación hacia arriba y hacia abajo espontáneamente (fijación
alterna).
3. Repita la prueba con el prisma colocado delante del ojo izquierdo.
4. Combine los resultados de ambos ojos y regístrelos como: a. fijación
alterna (ambliopía improbable) b. alterna, pero prefiere la fijación
con OD/OS (sospecha de ambliopía) c. se corrige solo con OD/OS (probable ambliopía)
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5 Refracción

Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón
mantenga el peso del trazo igual sin ajustarlo proporcionalmente (en mi opinión, no es la forma correcta de hacerlo)

Este capítulo incluye videos relacionados, a los que se puede acceder escaneando los
Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón mantienen el grosor del trazo igual

códigos QR proporcionados en el texto o visitando [Link]/ PracticalOphthalmologyvideo.

sin ajustarlo proporcionalmente (no es la forma correcta de hacerlo en mi opinión)

e cuando se usa con códigos QR reales en el cuerpo del texto Tamaño más pequeño en la leyenda de apertura

Este capítulo incluye una actividad relacionada, a la que se puede acceder escaneando
el código QR proporcionado en el texto o visitando [Link]/ PracticalOphthalmologyactivity.

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La refracción es el proceso mediante el cual se guía al paciente a través del uso de una variedad
de lentes para lograr la mejor agudeza posible en las pruebas de visión de lejos y de cerca. La
refracción se puede realizar con medidas tanto objetivas como subjetivas. Este capítulo ofrece
instrucción en estas técnicas básicas de refracción, incluidas las pautas para la prescripción de
lentes para anteojos. Debido a que la refracción requiere una comprensión de los estados de
refracción básicos del ojo y las características básicas de los lentes utilizados para la corrección
óptica, este capítulo repasa brevemente esos temas y brinda instrucciones para determinar la
prescripción de los lentes correctivos existentes.

Descripción general de la refracción En

física, el término "refracción" se define como la curvatura de los rayos de luz cuando encuentran
interfaces entre materiales con diferentes índices de refracción. En oftalmología clínica, el término
"refracción" se emplea para describir el proceso para medir el error de refracción de un paciente,
determinar la corrección óptica necesaria para enfocar los rayos de luz de objetos lejanos y
cercanos en la retina y proporcionar al paciente una visión clara y cómoda. .
El proceso clínico de refracción comprende varias actividades, que se analizan con mayor detalle
más adelante en este capítulo.

1. La retinoscopia (o refracción objetiva) es una prueba clínica utilizada para determinar la

naturaleza y el alcance del error de refracción de un paciente (es decir, miopía,
hipermetropía o astigmatismo). A veces se le llama refracción objetiva porque no requiere
respuestas subjetivas del paciente. La retinoscopia se realiza principalmente con un
retinoscopio, que es un instrumento manual que consta de una fuente de luz y un
componente de visualización, y lentes de corrección (ya sean lentes sueltos o un foróptero).
Otro método para obtener una refracción objetiva es con el uso de un refractor
automático. Este método rápido utiliza luz infrarroja y proporciona una buena estimación
del error de refracción y su corrección antes del refinamiento de la prescripción final.
2. El refinamiento (o refracción subjetiva) utiliza la participación y la reacción del paciente
("Puedo ver mejor con esta lente que con esa") para obtener la refracción

47
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48 Oftalmología Práctica

corrección que da la mejor agudeza visual. Las herramientas utilizadas en el refinamiento

incluyen el foróptero (también llamado refractor), o lentes de prueba y un marco de prueba,
y un cuadro de agudeza visual. Debido a que el refinamiento requiere la participación subjetiva
del paciente, no es posible realizar esta parte de la refracción con bebés, la mayoría de los niños
pequeños y otros pacientes que no pueden comunicarse o comprender adecuadamente la
prueba.
Tanto la retinoscopia como el refinamiento se pueden realizar en presencia o ausencia de
cicloplejía. La refracción ciclopléjica utiliza gotas para los ojos para paralizar la acomodación
temporalmente a fin de permitir que el especialista en refracción determine el error de refracción
no acomodativo de referencia del paciente. Si no se usan colirios ciclopléjicos, la refracción se
denomina "manifiesta" (o "seca").
3. El equilibrio binocular es el paso final en la refracción subjetiva; determina si la acomodación se ha
relajado por igual en ambos ojos.
4. La prescripción de lentes para gafas es el resultado del proceso clínico de refracción.
El paciente recibe una prescripción óptica basada en los resultados de los pasos 1 a 3.

Descripción general de la óptica oftálmica La realización

de una retinoscopia y un refinamiento precisos, y la prescripción de la corrección óptica adecuada,
requiere una comprensión fundamental de las propiedades de los rayos de luz, los tipos y propiedades
de las lentes ópticas y la interacción entre ellas. Este capítulo toca los principios de la óptica oftálmica
solo brevemente; información más detallada está disponible en la Sección 3, Óptica Clínica, del Curso
de Ciencias Básicas y Clínicas, publicado por la Academia Estadounidense de Oftalmología.

Principios de la vergencia La
vergencia es una medida de la dispersión (o unión) de un haz de rayos de luz que provienen (o se
dirigen hacia) un solo punto. La vergencia es el recíproco de la distancia desde una lente hasta el punto
de convergencia de la luz. Los rayos de luz que se alejan unos de otros se denominan divergentes. Los
rayos de luz que se mueven uno hacia el otro se denominan convergentes. Los rayos de luz paralelos
tienen vergencia cero (es decir, no se acercan ni se alejan uno del otro). La Figura 5-1 ilustra estos 3
tipos de rayos.

A B C

Figura 5-1 Los rayos de luz pueden ser divergentes (A), convergentes (B) o paralelos (vergencia 0) (C).
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5 • Refracción 49

Los rayos de luz que emanan de una fuente puntual de luz son divergentes. Los rayos de luz
convergentes no suelen ocurrir en la naturaleza, sino que son el resultado de la acción de un sistema
óptico (p. ej., una lente convexa). Los rayos de luz que emanan del sol son esencialmente paralelos y
tienen vergencia cero.
El poder (o poder de vergencia) describe la capacidad de una lente curva para hacer converger
o divergir los rayos de luz. Por convención, la divergencia se expresa en potencia negativa; la
convergencia se expresa en potencia positiva. Una dioptría (abreviada “D”) es la unidad de medida
del poder de refracción de una lente. La distancia focal de una lente es la distancia entre la lente y la
imagen formada por un objeto en el infinito:
f = 1/D

donde f = distancia focal (en metros) y D = potencia de la lente (en dioptrías).

Tipos de lentes Las

lentes pueden ser esferas, cilindros o esferocilindros. Una lente esférica tiene la misma curvatura en
toda su superficie y, por lo tanto, el mismo poder de refracción en todos los meridianos.
Las lentes esféricas convexas convergen los rayos de luz y se denominan lentes positivas; Las lentes
esféricas cóncavas divergen los rayos de luz y se llaman lentes negativas (Figura 5-2). En la Figura
5-3 se muestran ejemplos de lentes positivas y negativas que ilustran la relación entre la potencia de
la lente y la distancia focal. En el caso de lentes convexas o positivas, y usando la fórmula matemática
D = 1/f, 1 dioptría de potencia positiva hace converger rayos de luz paralelos para enfocar a 1 m de la
lente. Una lente de +0,25 D enfoca rayos de luz paralelos a 1/0,25 mo 4 m de la lente. Una lente de
+4,00 D hace converger rayos de luz paralelos en un foco a 1/4,00 mo 0,25 m de la lente. En el caso
de lentes cóncavas o negativas, los rayos de luz paralelos que ingresan a la lente divergen; se
considera que una imagen virtual aparece en un punto focal frente a la lente. Una lente negativa con
una distancia focal de 1 m tiene una potencia de ÿ1,00 D; una lente negativa con una distancia focal
de ÿ0,25 m tiene una potencia de 1/(ÿ0,25) D o ÿ4,00 D.

Punto focal
A

B Punto focal

Figura 5-2 Los tipos de lentes incluyen (A) lentes convergentes (convexas o positivas) y (B) lentes divergentes
(cóncavas o negativas). El punto focal de una lente positiva ocurre donde los rayos de luz paralelos que han
pasado a través de la lente convergen para formar una imagen. El punto focal de una lente negativa ocurre
donde los rayos de luz paralelos que ingresan a la lente parecen divergir.
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50 Oftalmología Práctica

Figura 5-3 Relación entre la potencia de la lente

y la distancia focal para lentes positivas (A, B, C) F
y lentes negativas (D, E, F). F = punto focal.

+0,25 D

A 4,0 metros

+1.0 D

B 1,0 metro

+4.0 D

C 0,25 metros

F
Lente de ÿ0,25 D

D 4,0 metros

F
ÿ1,0 D

mi 1,0 metro

F
ÿ4,0 D

F 0,25 metros

Las lentes cilíndricas tienen poder de convergencia en solo 1 meridiano, que es perpendicular al eje
del cilindro. No tienen potencia en el meridiano paralelo al eje (Figura 5-4).
Las lentes cilíndricas enfocan los rayos de luz en una línea (Figura 5-5). Desde la perspectiva del
médico, que está frente al paciente, la orientación del eje de las lentes cilíndricas se asigna por
convención, como se observa en la figura 5-6. La orientación de las lentes cilíndricas correctoras es la
misma para el ojo derecho y el izquierdo; es decir, 0°–90° está a la izquierda del paciente, mientras que
90°–180° está a la derecha del paciente.
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5 • Refracción 51

Figura 5-4 Poder de refracción (vergencia) de una lente cilíndrica.

La máxima potencia de refracción se produce en el meridiano perpendicular
al eje del cilindro (línea curva sin puntos A). El cilindro no tiene poder
refractivo en el meridiano que corresponde al eje del cilindro (líneas
verticales sin puntos B).

Eje

Figura 5-5 Debido a que una lente cilíndrica tiene

poder de refracción en solo 1 meridiano (que es
perpendicular a su eje), enfoca los rayos de luz en una
línea focal.

línea focal

Las lentes esféricas y cilíndricas se pueden combinar en 1 lente para formar una lente
esferocilíndrica, también conocida como lente compuesta o lente tórica. A diferencia de una
lente esférica, que tiene la misma curvatura (y, por tanto, poder de refracción) en todos los
meridianos, la curvatura de una lente esferocilíndrica varía desde un valor mínimo hasta un
valor máximo, con los valores extremos ubicados en meridianos separados 90°. Debido a que
el poder de refracción varía de un meridiano al siguiente, una lente esferocilíndrica no puede
llevar un haz de rayos de luz a un punto focal. En cambio, los rayos de luz se enfocan sobre un
rango delimitado por 2 líneas focales, cada una paralela a 1 de los meridianos principales de la
lente esferocilíndrica. La forma de los rayos de luz enfocados por la lente esferocilíndrica se
llama conoide de Sturm (Figura 5-7). Entre los focos de 2 líneas producidos por el conoide de
Sturm hay un punto llamado círculo de menor confusión, que representa el punto de mejor
enfoque general para una lente esferocilíndrica.
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52 Oftalmología Práctica

Figura 5-6 Asignación convencional de la orientación 90°

del eje de lentes cilíndricos, desde la perspectiva del

examinador mientras mira a un paciente.

180° 0°

línea focal

Círculo de
y menor confusión
línea focal

Figura 5-7 Debido a que sus 2 radios de curvatura (x, y) no son iguales, una lente esferocilíndrica no
enfoca la luz en un punto, sino en 2 líneas ( línea focal y, línea focal x ) en diferentes lugares.
La imagen más clara se forma entre las 2 líneas, en el círculo de menor confusión. El conoide de
Sturm es el nombre que se le da a la forma que toman los rayos de luz cuando son enfocados por una lente
esferocilíndrica.

Los prismas técnicamente no son lentes, pero los efectos prismáticos son características
inherentes de las lentes. Un prisma es una cuña de material refractor con una sección transversal
triangular que desvía la luz hacia su base. Los objetos vistos a través de un prisma parecen estar
desplazados hacia el vértice del prisma (Figura 5-8). Las lentes esféricas se pueden considerar como
pares de prismas, con lentes convergentes (más) hechas de prismas que están de base a base y lentes
divergentes (menos) hechas de prismas que están de vértice a vértice. Así, una lente esférica tiene
potencia prismática en todos los puntos de su superficie excepto en el centro óptico de la lente.
El poder de un prisma para desviar los rayos de luz se expresa en dioptrías de prisma (PD
abreviado o con un superíndice delta: ÿ). Una dioptría de prisma es la desviación, en centímetros, del
eje óptico cuando se mide a una distancia de 100 cm (1 m) del prisma (Figura 5-9).

A B

Figura 5-8 Prisma. A, Debido a su forma, un prisma refracta los rayos de luz hacia su base. B, si se ve un
objeto a través de un prisma, el objeto aparece en el espacio como si estuviera desplazado hacia el vértice del
prisma.
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5 • Refracción 53

1 prisma-prisma de
dioptrías

1cm

1 metro

Figura 5-9 Medición de la potencia del prisma. Un prisma que mide 1 PD (1 ÿ) desvía un rayo de luz 1 cm a
una distancia de 1 m.

Estados refractivos del ojo En el ojo normal, los

rayos de luz paralelos se enfocan nítidamente en la retina, una condición conocida como emetropía.
Cuando el ojo relajado, o no acomodado, no puede enfocar los rayos de luz paralelos de un objeto
distante, la condición se conoce como ametropía. Las 3 condiciones básicas que pueden producir
ametropía son:

• miopía (miopía) • hipermetropía

(hipermetropía, también llamada hipermetropía) • astigmatismo

Un ojo miope (miope) tiene un poder convergente excesivo; los rayos de luz se enfocan por
delante de la retina. Se utiliza una lente negativa (divergente) para corregir la miopía (Figura 5-10 A,
B). Un ojo hipermétrope (hipermetropía) tiene un poder de convergencia insuficiente para enfocar los
rayos de luz en la retina; los rayos se enfocan por detrás de la retina. Se utiliza una lente plus
(convergente) para corregir la hipermetropía (Figura 5-10 C, D).
Es posible que la córnea (ya veces el cristalino del ojo) no tenga el mismo radio de curvatura en
todos los meridianos. La aberración de las superficies corneal o lenticular que produce diferentes radios
de curvatura se denomina astigmatismo. Se utiliza una lente cilíndrica para neutralizar el astigmatismo
(Figura 5-10 E, F). En la mayoría de los pacientes, el eje del cilindro positivo necesario para corregir el
astigmatismo está cerca de 90° (astigmatismo con la regla) o cerca de 180° (astigmatismo contra la
regla). En la práctica clínica, muchos pacientes miopes e hipermétropes también tienen astigmatismo.
Se utiliza una lente esferocilíndrica para corregir el astigmatismo miópico e hipermétrope.

La acomodación es el mecanismo por el cual el ojo cambia el poder de refracción al alterar la

forma de su cristalino. El punto de enfoque se mueve hacia adelante en el ojo durante la acomodación
y permite enfocar objetos de cerca. La presbicia es una pérdida progresiva de la capacidad de
acomodación del cristalino causada por el proceso natural del envejecimiento. Generalmente se
manifiesta después de los 40 años como dificultad con el trabajo visual de cerca, como la lectura. La
presbicia ocurre en presencia de miopía, hipermetropía y astigmatismo. Se puede remediar ópticamente
con el uso de lentes plus para trabajo de cerca.
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54 Oftalmología Práctica

A B

C D

C C.A

d base

de datos

mi F

Figura 5-10 Lentes cóncavas, convexas y cilíndricas. A, B, Se utiliza una lente cóncava (menos) para corregir la miopía, en la que
los rayos paralelos se enfocan por delante de la mácula. C, D, Se utiliza una lente convexa (más) para corregir la hipermetropía, en
la que los rayos paralelos se enfocan por detrás de la mácula. E, F, Se utiliza una lente cilíndrica (o esferocilíndrica) para corregir el
astigmatismo, en el que los rayos paralelos no se enfocan uniformemente en todos los meridianos.

Notación de lentes Una

prescripción escrita de lentes para anteojos sigue un formato estándar. Primero se registra el
poder de la esfera (abreviado sph) , junto con su signo (+ o ÿ). Le sigue la potencia del cilindro,
si se requiere un cilindro, con su signo y eje. El eje del cilindro se designa por ×, seguido del
grado de orientación del eje del cilindro.
El símbolo de grado comúnmente se omite y solo se escriben los números. Se registra una
prescripción para cada ojo, con la abreviatura OD (oculus dexter) utilizada para el ojo derecho
y OS (oculus sinister) para el ojo izquierdo. La Tabla 5-1 muestra ejemplos de prescripciones
típicas de anteojos.

Transposición de lentes
En una prescripción escrita de lentes para anteojos, la potencia del cilindro se puede registrar
en forma positiva o negativa. Muchos oftalmólogos suelen registrar el cilindro con notación más,

Tabla 5-1 Anotaciones típicas de prescripción de anteojos

Hipermetropía OD +2.00 sph OS +2.25 sph

Miopía OD ÿ2,50 sph OS ÿ3,00 sph

astigmatismo hipermétrope DO + 1,00. +1,00 × 90 o +2,00 ÿ 1,00 × 180 SO plano +1,50

× 180 o +1,50 ÿ1,50 × 90

astigmatismo miópico DE ÿ0,75 + 0,50 × 150 o ÿ0,25 ÿ0,50 × 60

OS ÿ1,00 + 0,50 × 120 o ÿ0,50 ÿ0,50 × 30
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5 • Refracción 55

excepto para lentes de contacto, mientras que los ópticos y optometristas generalmente usan la notación menos.
Un cilindro positivo se rectifica sobre la superficie anterior de una lente y el cilindro negativo se rectifica
sobre la superficie posterior de la lente. A menos que el médico lo indique específicamente, los lentes se
llenarán como cilindros negativos, incluso si la receta se escribió en forma de cilindro positivo. Esto
generalmente permite una lente más aceptable desde el punto de vista cosmético, porque los cilindros
positivos producen más aumento que la forma equivalente de cilindro negativo. La conversión de una
prescripción de una forma a otra se llama transposición de lentes y se logra en 3 pasos:

1. Sume, algebraicamente, la potencia del cilindro a la potencia de la esfera.

2. Invierta el signo del cilindro.
3. Agregue 90° al eje del cilindro. Si el número resultante supera los 180°, resta 180.

Ejemplos de transposición de lentes:

ÿ1,00 + 1,50 × 95 es equivalente a +0,50 ÿ1,50 × 05

+3,00 + 2,00 × 20 equivale a +5,00 ÿ2,00 × 110 ÿ2,00 +

1,00 × 160 equivale a ÿ1,00 ÿ1,00 × 70

Equivalente esférico La
potencia media de una lente esferocilíndrica se denomina equivalente esférico. Representa la posición
dióptrica del círculo de mínima confusión del conoide de Sturm.
El equivalente esférico es útil cuando se compara o se intenta equilibrar ambos ojos y cuando se intenta
reducir una corrección cilíndrica excesiva. El equivalente esférico se utiliza con frecuencia en la prescripción
de lentes de contacto. Se calcula de la siguiente manera:

Equivalente esférico = potencia de la esfera + (potencia del cilindro/2)

Lensómetro El

lensómetro es un instrumento que se utiliza para medir la potencia de las lentes de gafas actuales de un
paciente. Están disponibles tanto los lensómetros manuales como los automáticos. La figura 5-11 muestra
un lensómetro manual de uso común. El lensómetro mide 4 propiedades principales de los cristales de las
gafas:

• poder esférico y cilíndrico • eje cilíndrico

si el cilindro está presente presencia y orientación

• del prisma • centrado óptico

El Protocolo clínico 5-1 describe los pasos para usar un lensómetro manual estándar para anteojos
monofocales. El Protocolo clínico 5-2 describe la medición de anteojos bifocales. El Protocolo clínico 5-3
enumera los pasos para medir la potencia y la orientación del prisma, y el Protocolo clínico 5-4 describe la
medición del centrado óptico de las lentes.
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56 Oftalmología Práctica

Ocular cardán

Mesa de espectáculos

Parada de lente

Interruptor encendido / apagado

Rueda del
eje del cilindro

Palanca para
mesa de espectáculos

Tambor de potencia

A B

Figura 5-11 Lensómetro. A, Partes del lensómetro manual. B, Lensómetro en uso. (Foto de Dan McGarrah.)

Retinoscopia y refinamiento El objetivo de la

retinoscopia (refracción objetiva) es determinar la naturaleza del error de refracción del paciente (si
lo hay) y la potencia aproximada del lente que disminuirá (neutralizará) ese error y logrará una visión
clara. En el proceso de refinamiento (refracción subjetiva), el examinador determina la corrección
refractiva final del paciente presentándole varios lentes hasta que el paciente responde que se ha
logrado la agudeza visual mejor corregida y equilibrada (si el paciente tiene visión binocular). alcanzó.

La retinoscopia y el refinamiento, quizás más que la mayoría de las otras técnicas de examen
oftalmológico, requieren destreza y experiencia para realizarlas con éxito. Exigen habilidades motoras
finas, ambidiestros, habilidades de observación clínica, conocimiento de los principios ópticos y juicio
subjetivo. La retinoscopia y el refinamiento se aprenden mejor a través de una capacitación práctica
y guiada con un médico experimentado. Este texto solo puede presentar una descripción general de
la instrumentación y los pasos en estos procesos. Al final de este capítulo aparece una lista de libros
y recursos recomendados que tratan estos temas con mayor detalle.

Instrumentación
El examinador debe familiarizarse y ser hábil en el uso de la variedad de instrumentos especializados
que se utilizan en la retinoscopia y el refinamiento, a saber, el retinoscopio, los lentes y marcos de
prueba, el foróptero (o refractor), el cilindro cruzado de Jackson y el distómetro.
Los refractores automatizados combinan muchos de los instrumentos de refracción individuales o
duplican sus funciones automáticamente.

Retinoscopio El
retinoscopio manual de rayas consta de un visor (mirilla), un conjunto de espejos y una bombilla con
un filamento delicado que se puede girar y enfocar manipulando un manguito en el mango del
instrumento (Figura 5-12). Produce un rayo de luz, a diferencia del punto redondo de luz producido
por un retinoscopio puntual, que se usa con menos frecuencia. La vergencia de la hendidura (es
decir, el foco del haz) en el retinoscopio de franja se ajusta moviendo la manga hacia arriba o hacia
abajo en el mango del instrumento. Actuar
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5 • Refracción 57

Figura 5-12 Un retinoscopio de franja estándar. (Foto de Dan McGarrah.)

En la retinoscopia, el examinador mira a través del visor de la mirilla del retinoscopio y alinea la línea
del retinoscopio con el eje visual del paciente. Cambiando la posición del instrumento, manipulando
sus características de luz de maneras específicas y observando el movimiento del reflejo de luz del
ojo del paciente, el examinador puede determinar el estado refractivo del paciente y estimar con
precisión sus necesidades correctivas.

Lentes y monturas de prueba

Durante la retinoscopia (y el refinamiento posterior), el examinador hace que el paciente mire a través
de una variedad de lentes hasta que se determina la corrección óptica adecuada. Una forma de
hacerlo es con el uso de marcos de prueba: anteojos que pueden contener una variedad de lentes de
un juego de prueba de esferas, cilindros y prismas (Figura 5-13). Las monturas de prueba tienen
oculares, patillas y piezas nasales ajustables, y el examinador debe ser experto en ajustar estos
elementos para alinear correctamente la montura en la cara del paciente. Para algunos pacientes,
especialmente bebés y niños pequeños, el examinador sostiene lentes sueltos o paletas de
retinoscopia (o “soportes”) directamente frente al ojo en lugar de usar un marco de prueba.
Los clips Halberg, que se pueden colocar en los anteojos del propio paciente, también sostienen
lentes de prueba y se pueden usar para permitir la modificación de los anteojos del paciente con ellos
en su lugar, un procedimiento denominado sobrerrefracción. Este término también se usa para
referirse a la refracción, con un marco de prueba o foróptero, de un paciente que usa lentes de contacto.

Foróptero El
foróptero, o refractor, ofrece una alternativa a la montura de prueba y las lentes sueltas. Consiste en
una placa frontal que se puede suspender ante los ojos del paciente. La placa contiene una amplia
gama de lentes esféricos y cilíndricos que el examinador puede colocar en posición (Figura 5-14). La
mayoría de los forópteros tienen una configuración variable para la distancia interpupilar y tienen una
función de palanca de convergencia para permitir que los ojos converjan para determinar la corrección
de la visión de cerca. Otros accesorios varían ampliamente entre marcas y modelos. La Tabla 5-2
enumera los principales controles de forópteros y sus usos.

Figura 5-13 Un marco de prueba se puede ajustar

para adaptarse a la anatomía del paciente y permite
la inserción manual de múltiples lentes seleccionados
de un juego de prueba. (Foto de Dan McGarrah.)
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58 Oftalmología Práctica

Perilla del reposacabezas de la escala PD control de convergencia

Escala de lente auxiliar

Perilla de nivelación Perilla de lente auxiliar

Perilla de ajuste de PD

Control de esfera de gran

magnitud

Unidad de cilindro Unidad de prisma rotatorio

cruzado Jackson

Escala de potencia de
esfera
Dispositivo de alineación
de la córnea

Esfera esfera
Esfera del eje del cilindro

Apertura de Perilla de potencia del cilindro

visualización
del paciente

Escala de eje de cilindro cruzado de Indicadores de eje de cilindro cruzado Escala de potencia de cilindros
Jackson Jackson cruzados de Jackson

Figura 5-14 La vista del examinador del foróptero o refractor. Los controles utilizados con mayor frecuencia
se enumeran y describen en la Tabla 5-2.

Cilindro cruzado de Jackson

Este instrumento es una lente especial que se utiliza como parte del proceso de refinamiento para
confirmar primero el eje y luego la potencia de una lente cilíndrica correctora del astigmatismo (Figura
5-15). El cilindro cruzado de Jackson se compone de 2 cilindros de igual potencia, 1 menos y 1 más,
colocados en ángulo recto entre sí. Los 2 meridianos principales del cilindro cruzado de Jackson se
indican con pequeños puntos blancos y rojos. Los puntos blancos identifican el eje del cilindro positivo
y los puntos rojos identifican el eje del cilindro negativo. Por lo general, se incorpora un cilindro
cruzado en el foróptero, pero los cilindros cruzados portátiles de Jackson están disponibles para usar
con marcos de prueba.

Distómetro
Un distómetro es un pequeño dispositivo manual que se utiliza para determinar la distancia al vértice,
la distancia entre el ojo del paciente y la parte posterior del lente corrector. En la figura 5-16 se ilustra
un distómetro. La distancia al vértice puede variar entre pacientes, pero suele estar entre 12 mm y 14
mm. Es importante mantener constante la distancia al vértice de los anteojos del paciente durante la
refractometría. Si las distancias de los vértices utilizadas para ambos ojos difieren, el poder efectivo
de los lentes correctivos del paciente será diferente y, potencialmente, intolerable.
Cuando se completa la receta, a menos que el óptico haya sido informado de una medida específica,
a menudo se asume una distancia de 13,5 mm para cada ojo. La distancia al vértice es especialmente
crítica en pacientes con errores de refracción altos (más de 5,00 D de esfera positiva o negativa), ya
que al cambiar la distancia al vértice cambia la potencia efectiva de la lente correctiva. El Protocolo
clínico 5-5 detalla el método de uso del distómetro para medir la distancia del vértice.
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5 • Refracción 59

Tabla 5-2 Controles de refractor de uso frecuente

Control Objetivo

Perilla de ajuste de PD Ajusta las aberturas de visualización para adaptarse a la distancia interpupilar
del paciente

Perilla de nivelación Inclina la placa frontal si los ojos no están al mismo nivel

Perilla de apoyo para la frente Mantiene una distancia constante desde la superficie posterior de las lentes del foróptero
hasta los ojos del paciente

Palancas de control de convergencia Ajusta el ángulo de las aberturas de visualización a aproximadamente 150° para
mediciones de visión de cerca (no presente en todos los modelos)

Esfera esfera Ajusta la esfera en incrementos de 0,25 D

Escala de potencia de esfera Muestra el poder de la esfera.

Esfera cilíndrica Ajusta la potencia del cilindro en incrementos de 0,25 D

Escala de potencia del cilindro Muestra la potencia del cilindro

Esfera del eje del cilindro Ajusta el eje del cilindro

Escala del eje del cilindro Muestra el eje del cilindro

Control de esfera de gran magnitud Ajusta la esfera en incrementos de 3,00 D

Perilla y escala de la lente auxiliar (ejemplos O = Abierto (para probar el ojo)

selectos) OC = Occlude (para ocluir el ojo)
R = lente retinoscópica (normalmente +1,50 D sph)
P = Lente polarizadora
PH = Estenopeica RL =
Lente roja (ojo derecho)
GL = Lente verde (ojo izquierdo)
RMV/WMV = Varilla de Maddox vertical: roja (derecha), blanca (izquierda)
RMH/WMH = barra de Maddox horizontal: rojo (derecha), blanco (izquierda)

Técnica de retinoscopia Para la

retinoscopia, las luces de la sala de exploración se atenúan. Las posiciones relativas del paciente y
del examinador son muy importantes. Mientras está sentado en la silla de examen, se le indica al
paciente que mire directamente a la luz (si se usa cicloplejía) o más allá del oído del examinador a
una luz de fijación, una letra u objeto ubicado en el infinito óptico efectivo (20 pies o más) . El
examinador se sienta frente al paciente con los ojos al mismo nivel que el paciente, a una distancia
estándar, por lo general alrededor de la longitud de un brazo. En la mayoría de los casos, colóquese de la siguiente ma

• Para examinar el ojo derecho: Siéntese ligeramente a la derecha del paciente; sostenga el
retinoscopio en su mano derecha y mire a través de él con su ojo derecho. Utilice su mano
izquierda para manipular el foróptero o las lentes de prueba. • Para examinar el ojo izquierdo:
Siéntese ligeramente a la izquierda del paciente, frente al hombro izquierdo del paciente; sostenga
el retinoscopio en su mano izquierda y mire a través de él con su ojo izquierdo. Utilice su mano
derecha para manipular el foróptero o las lentes de prueba.

Es fundamental saber que el ojo que se examina es el ojo de fijación, especialmente si el paciente
tiene estrabismo. Cuando el paciente es incapaz de controlar la alineación, como en el caso
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60 Oftalmología Práctica

Brazo de pinza móvil

Lente de prueba párpado cerrado

–0.25 +0.25

+0.25 Brazo de pinza fijo

lente de anteojos
–0.25

escala milimétrica

Figura 5-15 El cilindro en cruz de Jackson con Figura 5-16 Se usa un distómetro para
los ejes marcados en la lente y la representación medir con precisión la distancia del vértice. La
en cruz de potencia correspondiente. distancia de separación entre el ojo del paciente
El mango del cilindro cruzado está unido a 45° de y la superficie posterior de la lente refractora es la
los meridianos principales, lo que permite un giro distancia al vértice. La escala del distómetro tiene
rápido desde la orientación 1 del cilindro cruzado en cuenta el grosor del párpado promedio.
hasta la orientación exactamente opuesta.

de estrabismo manifiesto, el reflejo retinoscópico no estará en el eje visual sino en el eje

Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón mantienen el grosor del trazo igual
desinlaajustarlo
desviación. La (no
proporcionalmente medida
es la formadel error
correcta de refracción
de hacerlo en mi opinión) del ojo realizada en este eje no será
precisa. Si el ojo no está alineado con el reflejo retinoscópico, el examinador puede ocluir
el ojo que no está siendo examinado, ya sea con la mano o con un dispositivo de oclusión.
Si se utiliza la cicloplejía, se indica al paciente que mire directamente a la luz. El video 5-1
demuestra la técnica de retinoscopia.

VIDEO 5-1 Retinoscopia: Fundamentos Cortesía

de Thomas F. Mauger, MD.

Acceda a todos los videos de Oftalmología práctica en [Link] /

PracticalOphthalmologyvideo.

Distancia
ojoreales
Tamaño en eldecuerpo
del examinador
mayor trabajo
cuando
y eldel
del
setexto
utiliza
paciente
. La
condistancia
debe
códigos
medirse
entre
QR yel Tamaño más pequeño en la leyenda de apertura

convertirse en dioptrías. Para facilitar el cambio de lentes en el foróptero o marco de

prueba, la mayoría de los examinadores usan una distancia de trabajo de la longitud del
brazo, por lo general alrededor de 66 cm (26 pulgadas), y asignan al paciente una lente de
trabajo correspondiente de +1,50 D. Una distancia de trabajo de 50 cm requeriría una lente
de trabajo de +2,00 D, y una distancia de trabajo de 1 m requeriría una lente de trabajo de
+1,00 D. La distancia de trabajo debe permanecer constante durante todo el examen,
aunque el examinador puede moverse ligeramente hacia adelante y hacia atrás desde esta
posición para evaluar el movimiento del reflejo de luz del paciente. Más adelante en este
capítulo se analiza cómo tener en cuenta su distancia de trabajo al determinar una
prescripción final.
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5 • Refracción 61

Neutralización con un retinoscopio La neutralización

se refiere al logro del punto en el que una lente colocada ante el ojo del paciente “neutraliza” efectivamente el
reflejo retinoscópico y la pupila del paciente se llena de luz reflejada. Debido a sus sutilezas y complejidades, la
retinoscopia se aprende mejor con instrucción práctica. Sin embargo, los pasos básicos en la neutralización
retinoscópica se describen a continuación.

1. Configure el retinoscopio de modo que los rayos de luz que emanan sean paralelos. Esto puede ser en
Asegúrese de que la raya no se pueda enfocar (es decir, se vea ancha en lugar de delgada y nítida) en
una superficie de cualquier tipo, como una pared o la palma de su mano.

2. Colóquese usted y al paciente de forma cómoda y en posiciones y distancias adecuadas para la prueba
(como se explicó anteriormente en esta sección). Coloque el marco de prueba o el fotóptero según
sea necesario.

3. Indique al paciente que mire un objetivo de distancia específico, como un optotipo en un vi

tabla de prueba de sión. Si está usando cicloplejía, puede indicarle al paciente que mire hacia su luz.

4. Mire a través del ocular del examinador del retinoscopio y dirija la luz hacia la pupila del paciente. Si el
reflejo de la pupila del paciente no es fácil de ver, considere las siguientes razones posibles: a. La
bombilla del retinoscopio está tenue, sucia o apagada. b. El paciente tiene un error de refracción muy

alto. C. Las luces de la habitación no están lo suficientemente atenuadas. d. El paciente tiene una

catarata u otra opacidad media.

Si ve varios reflejos, es posible que los "adicionales" provengan de otras superficies, como la
córnea o la lente de prueba que está usando. Intente moverse ligeramente hacia cualquier lado,
inclinando ligeramente la lente de prueba, asegurándose de que la superficie de la lente de prueba esté
limpia o ajustando las luces de la habitación para asegurarse de que no vea reflejos de luces en la sala
de examen.

5. Debido a que los 2 meridianos principales del ojo están más comúnmente en o cerca de 90° y 180°,
primero oriente la línea del retinoscopio horizontalmente y luego muévala hacia arriba y hacia abajo.
Alternativamente, puede comenzar orientando la raya verticalmente y luego moviéndola hacia la
derecha y hacia la izquierda. Haga esto primero sin ningún lente en su lugar.

6. Tenga en cuenta si el movimiento del reflejo en la pupila es el mismo que ("con") u opuesto
("contra") la dirección de su movimiento de barrido. Si el reflejo de la luz se mueve en la dirección
opuesta a su movimiento, agregue lentes negativas frente al ojo en incrementos de media dioptría
(0,50 D) hasta que ya no vea el movimiento "en contra". Si el movimiento del reflejo de la luz es en la
misma dirección en la que está barriendo la luz del retinoscopio, los rayos que salen son demasiado
divergentes, por lo que se deben agregar lentes positivas (convergentes).
Se agregan incrementos de 0,50 D hasta que resulta difícil saber si el movimiento del reflejo está "a favor"

o "en contra", momento en el cual los incrementos de 0,25 D pueden ser más útiles.
La figura 5-17 ilustra los reflejos producidos por la raya del retinoscopio.

7. Los barridos más pequeños son útiles ya que la banda refleja parece ensancharse. Cuando el reflejo llena
la pupila y no se puede determinar el movimiento, los rayos de luz reflejados provenientes del ojo son
paralelos y la combinación de lentes que ha utilizado para llegar a este punto
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62 Oftalmología Práctica

Figura 5-17 Reflejos producidos por el retinoscopio

de franja. A, Posición inicial normal, antes de realizar
los movimientos de barrido.
B, movimiento "Con": el reflejo se mueve en la
misma dirección que el rayo de luz, lo que indica
la necesidad de una lente convergente (más) más
fuerte. El ojo es relativamente más hipermétrope que
lo que corrigen las lentes. A B
C, Movimiento "en contra": el reflejo se mueve en la
dirección opuesta a la de la raya, lo que indica la
necesidad de una lente divergente (negativa) más
fuerte. El ojo es relativamente más miope de lo que
corrigen las lentes.
D, Punto de neutralización: no hay movimiento
aparente del reflejo y la pupila se llena de un brillo
rojo.
C D

(menos el equivalente dióptrico de su distancia de trabajo) es la medida objetiva del error

de refracción del ojo. Esto se conoce como neutralidad.
8. Para confirmar que ha logrado la neutralidad, puede mover su ojo/retinoscopio varias
pulgadas más cerca del paciente. En este punto, debería ocurrir un movimiento “con” de la
banda refleja a medida que continúa barriendo. Regrese a su distancia de trabajo original,
mientras continúa con el movimiento de barrido, y observe que el reflejo vuelve a llenar la
pupila y no tiene movimiento aparente. Se puede hacer una confirmación adicional de
neutralidad alejándose varias pulgadas del ojo, repitiendo los movimientos de barrido y
notando que el reflejo ahora está “en contra” de su dirección de movimiento.
9. Anota la potencia de la lente o lentes que has utilizado para llegar a la neutralidad. Reste el
equivalente en dioptrías de su distancia de trabajo. Esto le da el error de refracción en el eje
que estaba barriendo. Por ejemplo, si estuviera sentado a 66 cm frente a un paciente y
necesitara una lente de -1,00 D para obtener un reflejo neutral con su rayo en dirección
horizontal o vertical, el error de refracción del paciente es de -2,50 esferas. Si obtuvo reflejos
Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón mantienen el grosor del trazo igual
diferentes de la orientación
sin ajustarlo proporcionalmente horizontal
(no es la forma correcta de hacerloyen
vertical
mi opinión)de la raya, existe un error de refracción

astigmático, que deberá neutralizarse con cilindros en la prescripción final de anteojos.

El video 5-2 demuestra la técnica de cilindro positivo para retinoscopia.

VIDEO 5-2 Retinoscopia: Técnica de cilindro positivo

Cortesía de Thomas F. Mauger, MD.

Cilindro determinante
Se toman los siguientes pasos para determinar la presencia de astigmatismo:
Tamaño más grande cuando se usa con códigos QR reales en el cuerpo del texto Tamaño más pequeño en la leyenda de apertura

1. Colóquese usted y el paciente e ilumine la pupila del paciente con el retinoscopio como se
describe en los pasos 1 a 4 anteriores. Oriente la raya horizontalmente y barra hacia arriba
y hacia abajo. Cambie la orientación a vertical y barra hacia la derecha y hacia la izquierda.
2. Compara la intensidad y la dirección del reflejo. Si ambos son comparables en intensidad y
dirección, existe un astigmatismo insignificante.
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5 • Refracción 63

3. Si la raya es más brillante en una dirección que en la otra, o si los reflejos se mueven en
direcciones opuestas, existe un error de refracción cilíndrico o astigmático.
4. Gire la funda del retinoscopio para que la raya quede perpendicular a la dirección de la
orientación inicial. En otras palabras, si primero lograste la neutralidad con la raya orientada
horizontalmente, ahora oriéntala verticalmente. una. Si está utilizando cilindros para la
retinoscopia, el eje del cilindro debe colocarse de manera que esté alineado con la
dirección en la que está moviendo el reflejo del retinoscopio. Con cilindros positivos,
debe lograr la neutralidad en 1 dirección y aún notar el movimiento "con" cuando la
línea del retinoscopio se gira 90°. Si está trabajando con cilindros negativos, el
movimiento "en contra" se notará después de que haya neutralizado todo el movimiento
"a favor" y luego gire la raya 90°.

b. Si solo utiliza esferas para la retinoscopia, neutralice el reflejo en 1 orientación y observe

la potencia de la esfera utilizada en ese eje. Cambie la orientación de la raya en 90°,
repita el procedimiento de neutralización como se describe arriba y observe el poder de
la esfera utilizada en esta orientación. La diferencia entre las potencias de las 2 esferas
se utiliza para calcular la potencia del cilindro como se describe a continuación.
5. Si no puede lograr la neutralidad con la racha orientada horizontalmente y ver
ticamente, un astigmatismo oblicuo puede estar presente. Los meridianos principales se
pueden determinar observando las características del reflejo de raya. una. Se ve una
ruptura cuando la raya no es paralela a un meridiano principal. La ruptura desaparece
cuando la racha se gira sobre el eje correcto. b. El ancho de la raya parece más
estrecho cuando la raya se alinea con el
eje correcto.

C. La intensidad de la raya es más brillante cuando está alineada en el eje correcto

(este es un hallazgo sutil y útil solo con cilindros pequeños). d. El movimiento
oblicuo oblicuo del reflejo de la raya ocurre cuando la raya está fuera del eje.
El reflejo y la raya se mueven en la misma dirección (perpendicular a la orientación
de la raya) cuando la raya está alineada con 1 de los meridianos principales.

Los métodos de neutralización para el astigmatismo oblicuo, cuya adquisición requiere

más tiempo y práctica que las técnicas habituales, se detallan más en libros de texto y
presentaciones en video sobre retinoscopia.
6. Tenga en cuenta la potencia de la(s) combinación(es) de lentes que utilizó en cada eje. Si
está escribiendo la receta de anteojos en forma de cilindro positivo, escriba la potencia y
el eje de la lente menos positiva que utilizó para neutralizar el reflejo. Por ejemplo, al
usar lentes esféricos para la retinoscopia, si estuviera sentado a 66 cm frente a un
paciente y necesitara un lente de -1,00 D para obtener un reflejo neutral con su rayo en
dirección horizontal (es decir, mientras lo movía hacia arriba y hacia abajo ), el error de
refracción del paciente a 180° es ÿ2,50 D, lo que representa su distancia de trabajo.
Entonces, si necesita una lente de ÿ0,50 D para neutralizar el reflejo cuando su raya se
orientó verticalmente, el error de refracción del paciente a 90° es ÿ2,00 D. La prescripción
resultante se escribe ÿ2,50 + 0,50 × 90. En otras palabras, el cilindro es la diferencia entre
las 2 potencias de lentes utilizadas para neutralizar cada eje.
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64 Oftalmología Práctica

Si está utilizando lentes cilíndricos para la retinoscopia, primero determine la potencia de la

esfera en 1 meridiano principal y luego agregue una lente cilíndrica correctora. La dirección del
movimiento de barrido es el meridiano y forma ángulo recto con el eje del cilindro. En el ejemplo
anterior, habría utilizado una esfera de ÿ1,00 D junto con un cilindro de +0,50 D con la línea del eje
orientada verticalmente para lograr la neutralización. Una vez que se restó de la esfera el equivalente
dióptrico de la distancia de trabajo (en este caso, 1,50 D), la prescripción resultante se escribiría
nuevamente como ÿ2,50 + 0,50 × 90.

Resumen de los pasos de la retinoscopia 1.

Establezca la alineación frente a la pupila del paciente.
2. Haga brillar la luz del retinoscopio en el ojo del paciente mientras mantiene una constante
distancia entre usted y el paciente.
3. Gire la racha para determinar el meridiano que desea neutralizar primero.
Esto dependerá de si está utilizando cilindros positivos, cilindros negativos o solo esferas.
A medida que mueve una línea horizontal hacia arriba y hacia abajo, está neutralizando el
meridiano vertical con el eje a 180°. A medida que mueve una raya vertical hacia la derecha
y hacia la izquierda, está neutralizando el meridiano horizontal, cuyo eje es de 90°.

4. Neutralice el reflejo en el eje elegido.

5. Oriente la raya 90° con respecto a la orientación original y neutralice el reflejo en ese eje.
6. Tenga en cuenta la potencia de las lentes necesarias para lograr la neutralidad en ambas orientaciones.

7. Calcule la potencia de la prescripción de anteojos resultante (recuerde restar

el equivalente dióptrico de la distancia de trabajo).
Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón mantienen el grosor del trazo
Los residentes deben revisar videos
igual sin ajustarlo sobre retinoscopia,
proporcionalmente leerdelibros
(no es la forma correcta demitexto más detallados y
hacerlo en

obtener capacitación práctica para dominar los detalles más finos de la neutralización, la estimación
del eje y la potencia del cilindro y la interpretación de las aberraciones. La actividad 5-1 es útil para
aprender y poner en práctica los principios de la retinoscopia.

ACTIVIDAD 5-1 Simulador de Retinoscopía

Acceda a todas las actividades de Oftalmología Práctica en [Link]/
Actividad Oftalmológica Práctica.

Refinamiento
Tamaño más grande cuando se usa con códigos QR reales en el cuerpo del texto Tamaño más pequeño en la apertura l
El refinamiento, o refracción subjetiva, se puede realizar con o sin el uso de colirios ciclopléjicos. El
refinamiento realizado sin el uso de colirios ciclopléjicos a menudo se denomina refracción
“manifiesta” o refracción “seca”. Se puede realizar una refracción ciclopléjica (o "húmeda") además
de (o en lugar de) una refracción manifiesta.
Debido a que la cicloplejía suspende la acomodación, el examinador puede realizar una medición
precisa del estado refractivo no acomodativo del ojo durante el tiempo en que las gotas ciclopléjicas
tienen efecto completo. Algunas de las indicaciones para realizar una refracción ciclopléjica se
analizan más adelante en este capítulo en las secciones “Refracción ciclopléjica” y “Pautas para
recetar anteojos”.
Se utilizan varios métodos para realizar la refracción subjetiva. Algunos de ellos, como el reloj
astigmático de Lancaster y la rendija estenopeica, rara vez se utilizan. uno de los mas
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5 • Refracción 65

Los métodos comunes implican el uso del foróptero y el cilindro cruzado de Jackson para ajustar y
refinar la esfera y refinar el eje y la potencia del cilindro. Las instrucciones de refinamiento que siguen
se aplican al uso de un foróptero, pero el refinamiento también se puede realizar con la montura de
prueba y los lentes de prueba. Al igual que con la retinoscopia, este texto puede proporcionar solo un
resumen básico del procedimiento; los residentes deben consultar libros de texto y videos más detallados
y obtener suficiente capacitación práctica con un profesional experimentado para volverse competentes.

Ajuste la esfera 1.
Coloque 1 de las siguientes graduaciones de lentes en el foróptero: a.
Hallazgos retinoscópicos b. Prescripción previa de anteojos c.
Refracción manifiesta previa

d. Prescripción de un refractor automático

2. Ocluya el ojo que no está siendo probado marcando OC (lente de oclusión) en el auxiliar
esfera iaria del foróptero. Ajuste la perilla de la lente auxiliar a la posición O (abierta) para el ojo
que se está examinando.
3. Mida la agudeza visual del ojo que se va a examinar, utilizando la tabla y la técnica estándar de
Snellen. Utilice optotipos 1 o 2 líneas más grandes que la mejor agudeza visual del paciente
para la prueba, porque la introducción del cilindro cruzado produce borrosidad y el paciente
será más consciente de los cambios en este nivel de agudeza ya ligeramente borroso.

4. Ajuste el dial de esfera del foróptero al ajuste más positivo o mínimo negativo que proporcione
al paciente la mejor agudeza visual. Pregúntele al paciente: "¿Qué lente hace que las letras
sean más claras, la número 1 o la número 2, o son iguales?" y marque 2 "clics" o +0.50 esfera
D. Al paciente se le presentan 2 opciones y seleccionará la lente original (opción número 1) o
una esfera adicional de +0,50 D (opción número 2). una. Si el paciente prefiere la opción número
2, repita el proceso, agregando otros 2 clics de más (+0,50 D) y pregunte al paciente: “¿Cuál es
mejor, el número 3 o el número 4, o son iguales?”. Continúe agregando incrementos de +0.50 D
esfera hasta que el paciente note que las 2 opciones son equivalentes. b. Si el paciente
prefiere la opción número 1, reste 2 clics de esfera (es decir,

restar ÿ0.50 D esfera) y preguntar: "¿Cuál es más claro, el número 3 o el número 4, o son
iguales?" Continúe restando en incrementos de ÿ0,50 D esfera hasta que el paciente observe
que las 2 opciones son equivalentes. Es posible que deba aconsejar a muchos pacientes
miopes que elijan la lente que les permita ver las letras con mayor claridad, no la que solo
hace que las letras sean más pequeñas y oscuras. Si el paciente describe el cambio en las
letras como más pequeñas y más oscuras, se ha agregado demasiada potencia negativa. C.
Evite la confusión con las opciones anteriores dando al paciente diferentes números para las
opciones posteriores, como "Cuál es mejor, 1 o 2, 3 o 4", y así sucesivamente. Si el paciente
persiste en elegir siempre la primera o la segunda lente presentada, invierta el orden de
presentación para verificar la consistencia. Presentar el 2
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66 Oftalmología Práctica

opciones rápidamente; dé al paciente el tiempo adecuado para ver las letras de prueba, luego
presente rápidamente la segunda opción de lente.

d. Si la cicloplejía no está en efecto y el paciente tiende a acomodarse (como es el caso de

pacientes jóvenes o pacientes hipermétropes), puede ser útil comenzar con más potencia
adicional de la necesaria y luego disminuir lentamente la potencia adicional hasta que se
encuentre la mejor esfera. fundar. Esta técnica, llamada fogging, incita al paciente a relajarse
acomodandose.

Refinar el eje del cilindro

1. Coloque el cilindro cruzado de Jackson frente al ojo que se va a probar, con el eje
45° con respecto a los meridianos principales del eje del cilindro (esto se conoce como “a horcajadas
sobre el eje”). En el ejemplo de la figura 5-18A, el eje de 90° está a horcajadas.

2. Voltee el cilindro cruzado (déle la vuelta y luego hacia atrás) y pregúntele al paciente: "¿Cuál es mejor,
el número 1 o el número 2, o son iguales?"

3. Para el método de cilindro positivo, gire el cilindro transversal de 5° a 10° hacia el eje positivo (punto
blanco) de la opción preferida. Si se utilizan cilindros negativos, el eje del cilindro se gira hacia el
eje negativo (punto rojo) de la opción preferida.

4. Continúe el proceso hasta que el paciente informe que las 2 opciones se ven iguales y están igualmente
borrosas.

Refinar la potencia del cilindro

1. Alinee el eje del cilindro con el eje del cilindro cruzado de Jackson. Esta alineación es
a veces denominado "en el eje". En la Figura 5-18 B y C, el eje del cilindro transversal está alineado
“sobre el eje” con el eje de 90° de la lente refractora.

2. Voltee el cilindro cruzado y pregúntele al paciente: "¿Cuál es mejor, la opción 1 o la opción 2, o son lo
mismo?"

3. Si el paciente prefiere el cilindro positivo (eje de punto blanco), agregue 1 clic de cilindro
potencia (+0,25 D). Si el paciente prefiere el cilindro negativo (eje de puntos rojos), reste 1 clic de la
potencia del cilindro (-0,25 D). Si se utilizan cilindros negativos, agregue más potencia del cilindro
negativo si prefiere el cilindro negativo (eje de puntos rojos), y reste el cilindro negativo si prefiere el
cilindro positivo (eje de puntos blancos).

90ÿ 90ÿ 90ÿ

Eje del cilindro negativo

(puntos rojos)

Eje del cilindro positivo

(puntos blancos)

A Control de volteo B C

Figura 5-18 El cilindro cruzado de Jackson del foróptero. A, El cilindro transversal “a horcajadas” sobre el
eje de 90°. Se dibuja una línea imaginaria en el cilindro cruzado para indicar la posición de los ejes del
cilindro negativo y del cilindro positivo. B, El cilindro cruzado “en el eje” con el eje de 90°, mostrando los
puntos blancos del eje del cilindro positivo alineados con el eje de 90°. C, Los puntos rojos del eje del cilindro
negativo alineados con el eje de 90°.
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5 • Refracción 67

4. Por cada 2 clics (+0,50 D) de potencia cilíndrica añadida, reste 1 clic (ÿ0,25 D) de potencia esférica,
utilizando el dial esférico del foróptero para mantener el mismo equivalente esférico. Si se utilizan
cilindros negativos, por cada 2 clics (ÿ0,50 D) de potencia del cilindro restados, se debe sumar 1 clic
de “más” (+0,25 D) a la potencia de la esfera. Agregar o restar una potencia significativa del cilindro
requiere modificar la esfera para evitar imprecisiones finales.

5. El punto final se ha alcanzado cuando el paciente nota que las opciones presentadas
parecer iguales.

Si el paciente no tiene un cilindro en los anteojos actuales o en los hallazgos retinoscópicos, es una
buena idea verificar la presencia de astigmatismo durante el refinamiento para ver si se puede mejorar la
agudeza visual agregando cilindro. El cilindro cruzado de Jackson se coloca arbitrariamente a 90° y 180°, se
voltea el cilindro y se le pide al paciente que elija. Si se encuentra una posición volteada preferida, se agrega
el cilindro con el eje paralelo al eje positivo o negativo respectivo del cilindro cruzado hasta que las 2 opciones
de volteo sean iguales.
Si no encuentra preferencia con ejes de cilindros cruzados a 90° y 180°, verifique nuevamente con ejes a 45°
y 135° antes de asumir que no hay astigmatismo. Si se encuentra la potencia del cilindro, se realiza el
refinamiento tanto de la potencia como del eje de la manera habitual (primero se define el eje del astigmatismo,
seguido de la potencia). Una vez determinada la potencia del cilindro, se puede volver a comprobar y ajustar
el eje si es necesario.

Refinar esfera
Después de refinar el eje y la potencia del cilindro, se realiza otro refinamiento de esfera repitiendo el mismo
método usado inicialmente para refinar esfera.

1. Pregunte al paciente: “¿Qué lente hace que las letras sean más claras, la número 1 o la número 2,
o son iguales?” y marque de 1 a 2 clics, o de +0,25 a +0,50 D de esfera, en el dial de esfera del
foróptero. Al paciente se le presentan 2 opciones y seleccionará la lente original (opción 1) o una
potencia esférica adicional (opción 2).

2. Si el paciente prefiere la opción número 2, repita el proceso, agregando otros 1 a 2 clics de más
(+0,25 a +0,50 D), y pregúntele al paciente: "¿Cuál es mejor, la número 2 o la número 1, o son ¿lo
mismo?" Continúe agregando incrementos de +0,25 a +0,50 D de esfera hasta que el paciente note
que las 2 opciones son equivalentes.

3. Si el paciente prefiere la opción número 1, reste de 1 a 2 clics de esfera (es decir,

restar ÿ0,25 a ÿ0,50 D esfera) y preguntar: "¿Cuál es más claro, el número 1 o el número 2, o son
iguales?" Continúe restando en incrementos de ÿ0,25 a ÿ0,50 D esfera hasta que el paciente observe
que las 2 opciones son equivalentes.

Resumen del refinamiento 1.

Ajustar esfera.

2. Refinar el eje del cilindro.

3. Refinar la potencia del cilindro.

4. Refinar esfera.
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68 Oftalmología Práctica

Refracción ciclopléjica La
cicloplejía puede ser útil como complemento de la refracción para casi cualquier paciente, pero es
especialmente útil para un paciente que tiene acomodación activa. Se debe realizar una refracción
ciclopléjica al menos una vez para cada paciente, preferiblemente durante una evaluación inicial.
La cicloplejía lograda en el momento de la dilatación para el examen de la retina se puede utilizar para
verificar las mediciones de refracción no ciclopléjicas en adultos, y es el momento ideal para hacer copias
de retinos en niños.
La refracción ciclopléjica está indicada:

• en pacientes menores de 15 años antes de que se les receten anteojos (la fracción de refracción
manifiesta no es confiable en niños menores de 10 años y generalmente no es necesario
realizarla)
• en pacientes hipermétropes hasta los 35 años, especialmente si son sintomáticos • en
la presbicia y presbicia temprana, especialmente cuando no se han usado anteojos previamente • siempre
que la refracción arroje resultados variables o inconsistentes, especialmente en pacientes
menores de 50 años

• siempre que los síntomas del paciente sean desproporcionados con respecto al error de refracción
manifiesto, o si los síntomas sugieren un problema de acomodación • para pacientes que tienden
a acomodarse durante la refracción • en caso de esotropía acomodativa sospechada o conocida •
siempre que el especialista en refracción se vea obligado a depender de la retinoscopia para
proporcionar todos los allá
información fraccionaria

• en caso de asimetría refractiva bilateral, o cuando no se pueda lograr un buen equilibrio binocular
logrado

Al igual que con el uso de cualquier medicamento, se debe preguntar al paciente acerca de las
alergias antes de administrar medicamentos ciclopléjicos. También es importante determinar el uso de
otros medicamentos y la existencia de otras condiciones médicas porque los efectos secundarios de los
medicamentos ciclopléjicos, especialmente el ciclopentolato (Cyclogyl), pueden incluir exacerbación de
convulsiones, arritmias cardíacas y precipitación de glaucoma de ángulo cerrado. La tabla 5-3 describe los
efectos sistémicos de los fármacos ciclopléjicos comunes. Aunque estos signos y síntomas rara vez se
experimentan después del uso de gotas tópicas para los ojos, es importante conocer todos los posibles
efectos secundarios sistémicos de estos medicamentos. Los medicamentos ciclopléjicos que se usan
comúnmente incluyen tropicamida, ciclopentolato, atropina y una combinación de gotas para los ojos
comercializada como Cyclomydril, que se usa para bebés pequeños (generalmente de seis meses o menos).

Prueba de duocromo
La prueba del duocromo (Figura 5-19) es un método rápido para determinar si un paciente tiene demasiado
menos o demasiado más en una corrección de anteojos. La prueba utiliza una luz roja y una luz verde
proyectadas, cada una superpuesta a la mitad de los objetivos de la prueba de agudeza visual.
Esta prueba se basa en el principio de que las longitudes de onda de luz más cortas se refractan más que
las longitudes de onda más largas, ya que ambas entran en un medio ópticamente más denso, que sería
el caso de la luz que viaja a través de la córnea hacia la retina. Por lo tanto, en relación con la mácula, las
letras que se ven en la luz verde se refractan más y, por lo tanto, son más anteriores que las letras del lado
rojo. Si uno ve las letras negras sobre el fondo verde como
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5 • Refracción 69

Cuadro 5-3 Efectos sistémicos de los medicamentos ciclopléjicos tópicos

Nombre de la droga Síntomas y Signos

Atropina Sequedad de la boca y la piel

Fiebre Delirio Retención urinaria
Taquicardia Cara enrojecida
Depresión respiratoria Nota: Si
se ingiere, provoque emesis y
trátelo como emergencia.

Ciclopentolato Alteración del SNC (particularmente hipersensibilidad) notificada en lactantes, niños pequeños
niños y niños con parálisis espástica o daño cerebral
Reacción psicótica (particularmente con 2%), ataxia, habla incoherente, inquietud,
convulsiones, alucinaciones, hiperactividad
desorientación; falta de reconocimiento de personas conocidas
Intolerancia alimentaria (los vómitos son más frecuentes durante varias horas después
de la administración en neonatos)
Distensión abdominal en lactantes por íleo paralítico
Otros similares a la atropina

tropicamida Similar al ciclopentolato pero menos frecuente y menos severo

Fenilefrina Precaución con el uso dentro de los 21 días posteriores al uso del inhibidor de la monoaminooxidasa
(MAO) debido al riesgo de crisis hipertensiva
Taquicardia
miosis de rebote
Hipertensión, respuesta vasopresora sistémica (especialmente solución al 10%)

al ser más oscuras, estas letras se enfocan más cerca de la mácula que las letras sobre el fondo
rojo, que en este caso en realidad son imágenes posteriores a la mácula.
Cada ojo se examina por separado y se le pregunta al paciente: “¿Cuáles son más nítidas (o
más oscuras), las letras del lado verde o las letras del lado rojo, o son iguales?”. Si el paciente
responde que las letras del lado verde son más nítidas, es probable que se haya agregado
demasiada potencia negativa, por lo que el examinador debe agregar la esfera positiva. Si la
respuesta es que el lado rojo es más negro o más nítido, entonces la potencia general probablemente
sea demasiado positiva, y se debe agregar una esfera negativa. El mnemotécnico RAM-GAP (Red
Add Minus—Green Add Plus) se usa a menudo en la realización de la prueba duocromática. El
punto final de la prueba duocromática se alcanza cuando las letras roja y verde están equidistantes de la mácula.
Debido a que esta prueba se basa en la aberración cromática y no en la discriminación del
color, puede usarse incluso con pacientes daltónicos. La prueba puede ser inexacta si el paciente
está ejerciendo la acomodación. La prueba del duocromo es más confiable cuando se realiza
después de que el paciente haya recibido colirios ciclopléjicos.

Equilibrio binocular Los

pasos finales de la refracción subjetiva, conocidos como equilibrio binocular, aseguran que la
acomodación se haya relajado por igual en ambos ojos. Comúnmente se utilizan varios métodos
de equilibrio binocular. La mayoría de los métodos de equilibrio requieren que la visión corregible
sea esencialmente igual en ambos ojos.
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70 Oftalmología Práctica

Verde

Rojo

Rojo

Verde
A B

Figura 5-19 Prueba de duocromo. A, la luz verde se refracta más que la luz roja, ya que ambas entran en
un medio ópticamente denso. B, El punto final de la prueba duocromática se logra cuando las letras sobre
el fondo rojo y las letras sobre el fondo verde se visualizan equidistantes de la mácula. (Ilustración de Mark M.
Miller.) C, Ejemplo de prueba de duocromo vista por el paciente. (Parte C cortesía de Tommy Korn, MD.)

Empañamiento Las diferencias sutiles en la claridad entre los 2 ojos a menudo son más fáciles de
detectar para el paciente cuando ambos ojos están borrosos intencionalmente. Al empañar (difuminar)
la refracción del punto final con el uso de esferas de +2,00 D para cada ojo, la agudeza visual debe
reducirse a aproximadamente 20/100. La colocación de una esfera de -0,25 D primero delante de un
ojo y luego del otro, y la oclusión alternante rápida de los ojos permitirá al paciente identificar
claramente el ojo con la esfera de -0,25 D como el que tiene la imagen más clara. Si los ojos no
están en equilibrio, la esfera debe agregarse o restarse en pasos de 0,25 D hasta que se logre el equilibrio.

Disociación del prisma

El método más sensible de equilibrio binocular se logra empañando ambos ojos con el uso de esferas
de +1,00 D y luego colocando un prisma vertical de 4ÿ o 5ÿ delante de 1 ojo. En el gráfico se proyecta
una sola línea, generalmente 20/40. El paciente entonces puede ver 2 líneas desplazadas
verticalmente, una encima de la otra. Las 2 imágenes deben ser comparables en tamaño y claridad.
El paciente puede identificar fácilmente las diferencias entre las imágenes empañadas en ambos
ojos de una esfera de 0,25 D, o incluso menos. El poder de la esfera se ajusta hasta que ambos ojos
estén igualmente borrosos. Una vez que se ha establecido un equilibrio entre ambos ojos, se retira
el prisma. A continuación, la potencia de las lentes empañadoras se reduce gradualmente de forma
simultánea delante de ambos ojos en incrementos de 0,25 D. Se alcanza el punto final deseado
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5 • Refracción 71

cuando el paciente alcanza la máxima visión con las esferas negativas más bajas o positivas más altas.

Cicloplejía El
equilibrio binocular se logra simplemente aplicando los hallazgos monoculares cuando se ha utilizado la
cicloplejía completa. Es importante asegurarse de que la cicloplejía sea completa en ambos ojos si se va a utilizar
este método. La acomodación residual se puede determinar pidiéndole al paciente que mire un objetivo a
distancia mientras usted neutraliza el reflejo (la forma estándar de realizar la retinoscopia), y luego pidiéndole al
paciente que mire directamente a la luz del retinoscopio mientras observa si el reflejo se está moviendo. más
“con” tu barrido. Si se observa un movimiento adicional "con", la acomodación no se ha reducido por completo.

Punto cercano y adición de lectura A medida

que la letra pequeña se acerca al paciente, la impresión finalmente se vuelve borrosa en un punto determinado.
Este punto se denomina punto cercano de acomodación (NPA). Debido a la presbicia, los pacientes mayores de
40 o 45 años generalmente requieren un "adicional de lectura" de lentes plus además de su prescripción de
anteojos de lejos para ver bien los objetos cercanos. El punto cercano binocular suele estar más cerca que el
punto cercano monocular y se puede estimar de una manera sencilla y práctica pidiéndole al paciente que se fije
en la letra pequeña y que diga cuándo la letra se vuelve borrosa a medida que se acerca al ojo.

Para medir el NPA, coloque la prescripción de distancia del paciente en el foróptero. La mayoría de los
forópteros tienen una palanca de control de convergencia en la parte delantera que permite al examinador ajustar
la inclinación frontal para que los ojos aún puedan ver de cerca el material de lectura a medida que convergen
(consulte la Figura 5-14). Ajuste esta palanca para hacer converger los ojos o disminuya la distancia interpupilar
en al menos 5 mm para tener en cuenta la convergencia que acompaña naturalmente a cualquier acomodación.
Comience con la tarjeta de prueba de visión de cerca a unos 50 cm por delante del ojo del paciente. Pida al
paciente que se fije en la letra pequeña (tipo de 5 puntos) y mueva la tarjeta de prueba hacia el ojo hasta que el
paciente indique que la letra está borrosa. Esta posición, medida en metros, es el NPA y se puede convertir a
dioptrías usando la fórmula D = 1/f. Por ejemplo, un paciente que reporta borrosidad a 25 cm (0,25 m) tiene un
NPA de 1/0,25 o 4 dioptrías.
La mayoría de los forópteros están equipados con una regla de acomodación, como la regla Prince.
Esta combinación de una tarjeta de visión cercana con una regla calibrada en centímetros y dioptrías proporciona
un método conveniente para medir el NPA. La regla se puede unir al frente del foróptero o usarse por separado.

Para seleccionar el complemento de lectura apropiado, siga estos pasos:

1. Determinar los requisitos de acomodación para la tarea de visión de cerca. Por ejemplo, la
lectura a 40 cm requeriría 2,50 dioptrías de acomodación (1/0,4 m = +2,50 D).

2. Mida la amplitud acomodativa de cada ojo. Una forma sencilla de hacer esto es hacer que el paciente se
fije en un objetivo de lectura (p. ej., una línea de impresión 20/25 sostenida a 40 cm) con cada ojo.
Estimule la acomodación colocando sucesivamente esferas negativas más fuertes hasta que la impresión
se vuelva borrosa. A continuación, relaje la acomodación utilizando lentes positivas cada vez más fuertes.
La impresión se borrará, pero a medida que se añadan lentes positivas cada vez más fuertes, se notará
de nuevo el inicio de la borrosidad. La suma de las 2 lentes utilizadas para alcanzar los puntos de
desenfoque es una medida de amplitud acomodativa. Por ejemplo,
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72 Oftalmología Práctica

si el paciente aceptara ÿ3,00 D para difuminar (estimular la acomodación) y +2,50 D para

difuminar (relajar la acomodación), la amplitud sería de 5,50 D.
3. A partir de la amplitud acomodativa medida, permita que la mitad se mantenga en re
servir y considerar la mitad como alojamiento disponible. Otras técnicas para una medición
más precisa de amplitudes acomodativas y para mediciones de amplitud binocular de
acomodación están más allá del alcance de este texto, pero en general, una consideración
tanto del NPA como de la edad del paciente dará una buena predicción de la adición que
será. necesario. Las amplitudes acomodativas promedio para diferentes edades se resumen
en la tabla 5-4.
4. Reste la acomodación disponible del paciente (paso 3) de la cantidad total de acomodación
requerida para la tarea en cuestión (paso 1) para la potencia tentativa del complemento
que se necesitará.

5. Añada esta potencia positiva adicional (la adición de lectura) a la esfera de la corrección
refractiva de lejos que ya se encuentra en el foróptero y determine de nuevo la agudeza
visual de cerca del paciente. Si está utilizando un marco de prueba, asegúrese de haber
colocado la lente esférica de distancia en la ranura adecuada en la parte posterior del marco
y la lente cilíndrica en el frente, como lo haría normalmente para determinar la corrección de
distancia. Coloque la lente positiva adecuada como lente adicional delante de la combinación
de lentes ya instalada.
6. Al acercar y alejar el material de lectura del paciente, puede determinar que el complemento
le permite al paciente un rango adecuado para ver claramente el trabajo de cerca.

Directrices para la prescripción de anteojos Para ayudarlo a

evitar muchos problemas comunes y establecer hábitos de prescripción adecuados, esta sección
presenta pautas generales y consejos para determinar las prescripciones para miopía, hipermetropía
y astigmatismo, así como para presbicia. Consulte los libros de texto detallados sobre este tema
que se enumeran al final de este capítulo para obtener discusiones más completas que las que se
proporcionan aquí.

Pautas generales de prescripción • Si el

paciente tiene buena visión y está asintomático, no prescribir anteojos nuevos ni cambiar los viejos
(es difícil mejorar al paciente asintomático, feliz). • No prescribir cambios menores (menos de
0,50 D) a menos que el paciente pueda apreciar definitivamente una mejora con respecto a la
antigua corrección de anteojos. • Especifique la distancia del vértice de prueba para lentes
con una potencia de 5,00 D o más. • Trate de evitar cambiar el eje del cilindro más de 10°. Si se
debe hacer un cambio mayor, deje que el paciente camine usando la prescripción en un marco de
prueba durante 20 a 30 minutos y advierta al paciente que probablemente será necesario un
período de ajuste.
• Comprobar la prescripción final de las gafas con la prueba del duocromo.
• Ponga la prescripción en un marco de prueba y deje que el paciente camine por la sala de
espera si cree que la prescripción puede ser cuestionable, si es una primera prescripción o
si hay un cambio de la prescripción anterior de más de 0,50 D .
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5 • Refracción 73

Tabla 5-4 Amplitudes de acomodación promedio para diferentes edades

Años Amplitud acomodativa mediaa
8 14,0 (± 2D)

12 13,0 (± 2D)

dieciséis
12,0 (± 2D)

20 11,0 (± 2D)

24 10,0 (± 2D)

28 9,0 (± 2D)

32 8,0 (± 2D)

36 7,0 (± 2D)

40 6,0 (± 2D)

44 4,5 (± 2D)

48 3,0 (± 2D)

52 2,5 (± 2D)

56 2.0 (± 2D)

60 1,5 (± 2D)

64 1,0 (± 2D)

68 0,5 (± 2D)

aDesde los 40 años, la acomodación aumenta en 1 D por cada 4 años. Más allá de los 40 años, la disminución de la
acomodación es algo más rápida. A partir de los 48 años se pierden 0,5 D cada 4 años. Por lo tanto, uno puede recuperar
toda la tabla recordando las amplitudes a los 40 y 48 años.

• Vuelva a verificar la precisión de la receta escrita. A menudo se cometen errores cuando

copiar la prescripción del foróptero o marco de prueba en el registro médico y en un talonario de
recetas.
• Si un paciente regresa insatisfecho con la nueva prescripción, use un lensómetro para
verificar que los anteojos fueron hechos correctamente.

Recetas para la miopía La

presentación típica de la miopía no corregida es visión lejana borrosa con buena visión cercana. Los
pacientes a menudo afirman que necesitan entrecerrar los ojos para ver objetos lejanos.

• En general, dé la refracción manifiesta para obtener la mejor agudeza y no corrija en exceso.

Los pacientes miopes jóvenes a menudo preferirán más poder negativo en la refracción manifiesta
de lo que necesitan para una mejor agudeza visual, porque el signo negativo adicional mejora el
contraste de las letras oscuras de la prueba en el fondo claro del gráfico. Durante la refracción
subjetiva, para ayudar a prevenir la sobrecorrección, pregúntele al paciente si las letras son
realmente más claras y si los detalles se ven más fácilmente, o si las letras son más oscuras y pequeñas.
La sobrecorrección hace que el paciente se acomode, lo que a menudo conduce a la astenopia
(vista cansada).
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74 Oftalmología Práctica

• Utilice los resultados de la retinoscopía ciclopléjica y la refracción ciclopléjica para evitar la

sobrecorrección.

• Para pacientes miopes mayores de 40 años, asegúrese de que al aumentar la potencia negativa no se
induzcan síntomas de presbicia. Comprobar que todos los pacientes pueden leer cómodamente
con sus nuevas prescripciones a distancia.

Recetas para la hipermetropía La mayoría

de los niños pequeños son hipermétropes, pero pueden compensar fácilmente esta ametropía sin receta
de anteojos acomodándose. Considere reducir el poder positivo para la prescripción refractiva ciclopléjica
de un niño de 1,00 a 2,00 D para tener en cuenta esta acomodación. Si el niño coopera, una refracción
manifiesta puede ser útil, porque la prescripción hipermétrope completa puede causar borrosidad a
distancia. La corrección de la hipermetropía en los niños depende de muchos factores, incluida la edad
y la presencia de estrabismo, pero las indicaciones generales incluyen:

• Hipermetropía de moderada a alta (p. ej., más de 3,50 D en niños entre las edades
de 3 y 4 años, o superior a 5,00 D en los de 1 a 2 años), o menores grados de hipermetropía si el
niño es sintomático (con astenopia, o molestia ocular vaga como visión borrosa intermitente o
dificultad para leer) • Disminución de la agudeza visual no corregida con mejora de la agudeza
visual con el uso de hipermétropes.
gafas
• anisometropía (prescribir anteojos si se observa un error de hipermetropía de 1,50 D o más en 1
ojo, en comparación con el otro ojo, durante el período ambliogénico, antes de que el niño
tenga 6 o 7 años, especialmente si hay alguna diferencia en la agudeza medible ) • esotropía

Los adultos hipermétropes pueden compensar parcialmente su hipermetropía acomodándose. La

hipermetropía manifiesta es la cantidad de potencia adicional necesaria para una visión lejana nítida.
Después de la cicloplejía, se puede detectar un componente latente adicional de la hipermetropía
mediante retinoscopia y refinamiento. Esta es la parte de la hipermetropía que el paciente supera
acomodando. Los síntomas pueden ocurrir debido a la incapacidad de mantener la acomodación
necesaria para superar la hipermetropía. Los síntomas incluyen disminución de la visión a distancia o
visión borrosa intermitente a medida que se manifiesta la hipermetropía latente; dificultad con el trabajo
de cerca como parte de la pérdida de acomodación que acompaña al proceso normal de envejecimiento;
presbicia temprana en adultos jóvenes hipermétropes con visión no corregida; astenopía o malestar
visual, incluyendo escozor y lagrimeo, e incluso cefaleas bifrontales exacerbadas por el trabajo de cerca;
y fatiga después de leer por períodos cortos.

Para adultos, dé la refracción manifiesta. Si la refracción se realizó con cicloplejía, puede ser
necesaria una refracción posciclopléjica antes de prescribir, ya que es posible que los adultos jóvenes y
de mediana edad no acepten la corrección hipermétrope completa cuando no se realiza la cicloplejía.
Para corregir el infinito en lugar de la longitud de la sala de examen de 20 pies, reduzca la refracción
manifiesta en ÿ0,25 D.
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5 • Refracción 75

Recetas para el astigmatismo Los síntomas

del astigmatismo no corregido incluyen borrosidad tanto de lejos como de cerca. Los pacientes con
astigmatismo no corregido a menudo informan la necesidad de entrecerrar los ojos tanto de lejos como
de cerca para mejorar la visión. El paciente con astigmatismo no corregido también puede quejarse de
cefalea bifrontal con trabajo de cerca prolongado. Observe las siguientes pautas de prescripción en
casos de astigmatismo:

• Para niños mayores de 3 o 4 años, si se detecta más de 1,50 D de cilindro, se indican gafas.
Para niños menores de 3 o 4 años, los anteojos están indicados para cantidades más altas
de astigmatismo. Prescriba la corrección astigmática completa y aconseje el uso a tiempo
completo.

• Tenga cuidado al cambiar el eje de la corrección del astigmatismo, especialmente en

adultos, porque tales cambios a menudo son mal tolerados. Pedirle al paciente que camine
durante varios minutos mientras usa la prescripción en un marco de prueba es útil en esta
situación.

• Asegúrese de que cualquier nueva corrección astigmática produzca una mejora significativa tanto
en la agudeza de lejos como de cerca. • Tenga cuidado con la introducción de nuevas
correcciones astigmáticas en adultos, ya que puede producir distorsiones intolerables para el paciente
incluso si se mejora la agudeza medible. • Informar a los pacientes que puede ser necesario un
período de adaptación a la nueva corrección.

Recetas para la presbicia El síntoma

predominante de la presbicia no corregida es la dificultad para leer de cerca. Los pacientes con
presbicia temprana también informan a veces que necesitan más luz para leer y que pueden leer bien
por la mañana, pero no por la noche, después de un largo día de esfuerzo acomodativo (trabajo de
cerca). Los pacientes experimentan dificultad para leer letra pequeña, como la que se usa en los
periódicos, y para enhebrar una aguja. Muy temprano en la presbicia, los pacientes notan que sus ojos
son lentos para enfocar las letras cercanas y luego son lentos para cambiar el enfoque cuando miran
objetos más remotos. El inicio habitual de la presbicia es aproximadamente entre los 40 y los 45 años,
pero la presentación puede ser más temprana en aquellos con hipermetropía subcorregida y más tardía
en aquellos con miopía subcorregida.
Las siguientes pautas pueden ser útiles para determinar la corrección de la presbicia:

• Es posible que los pacientes miopes con errores de refracción por debajo de -3,00 D no se
quejen de dificultad con las tareas de cerca porque habitualmente se quitan las gafas para leer.
Recuerde preguntar sobre este hábito, ya que estos pacientes pueden tener síntomas con
esfuerzo acomodativo si usan su corrector a tiempo completo. • Varios medicamentos pueden
exacerbar los síntomas de la presbicia. Algunos de estos son los barbitúricos, los antidepresivos
tricíclicos, los antihistamínicos y los descongestionantes (incluidos los medicamentos sin
receta).
• Los lentes bifocales con adiciones de +0.75 D o menos rara vez son necesarios, aunque pueden
ser necesarios para tareas específicas, como leer partituras en un atril. • Las alternativas para
el paciente emétrope con presbicia son los lectores monofocales, bifocales con tapas planas y
medias gafas.
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76 Oftalmología Práctica

• Se separan alternativas para pacientes miopes présbitas y hipermétropes présbitas

tasa de anteojos para lectura y distancia, y bifocales. Los pacientes miopes también pueden quitarse las
gafas o usar medias gafas al leer.

En la figura 5-20 se ilustran varios estilos bifocales y trifocales. En general, el tipo y la colocación del
segmento bifocal o trifocal es mejor dejarlo en manos del óptico, quien discutirá las diversas opciones con el
paciente. Se debe alentar al paciente a que informe al óptico sobre los requisitos específicos de visión de
cerca, como la necesidad de ver una pantalla de computadora a una distancia particular.

La mayoría de los pacientes han oído hablar de los “bifocales sin línea”, por lo que generalmente se
refieren a uno de varios lentes de adición progresiva (consulte la Figura 5-20H) (también conocidos como
lentes de enfoque variable o bifocales sin línea). Estos estilos de lentes no tienen una línea de demarcación
visible y no solo son más aceptables desde el punto de vista estético para muchos pacientes, sino que también
eliminan gran parte del salto y el desplazamiento de la imagen que puede ocurrir cuando la mirada cambia del
segmento de lejos al de cerca. Debido a que la adaptación correcta de estos lentes es crucial para un uso
exitoso, la experiencia personal del instalador puede ser tan importante como la elección de la propia potencia
adicional. Los bifocales combinados (consulte la figura 5-20G) también carecen de una línea de demarcación
nítida y son menos costosos que los lentes de adición progresiva, pero tienen un área borrosa donde se unen
los segmentos de cerca y lejos. Esto es aproximadamente en la misma posición en la que el paciente podría
experimentar un salto de imagen a medida que la fijación cambia de un segmento del bifocal al otro.
Los trifocales pueden ser útiles para pacientes que tienen necesidades de distancia intermedia, como el
uso de la computadora (ver Figura 5-20B, D, F). Otros complementos de necesidades especiales a veces se
utilizan para fines particulares, como leer música, leer planos o ver exhibiciones de museos. Trate de duplicar
la situación de necesidades especiales durante la prueba. Es útil pedirle al paciente que mida las distancias
para las tareas para las cuales se usarán las gafas. Esto le permitirá determinar un complemento más
apropiado.
Cuando prescriba el primer par de lentes bifocales a un paciente, infórmele que probablemente se
requerirá un período de ajuste, particularmente cuando baje escaleras en un entorno desconocido. Ver el
suelo a través de los lentes bifocales mientras se mueve puede causar inicialmente dificultades con la
percepción de profundidad y desorientación visual.

Consideraciones de ajuste óptico Inclinación pantoscópica

Los lentes de las monturas se inclinan ligeramente para

ajustarse a la rotación del ojo sobre el eje óptico del lente de las gafas. Esto minimiza el efecto del astigmatismo
oblicuo, una aberración que se induciría al mirar hacia abajo si la lente se colocara perpendicular al eje visual
de lejos. Los cambios de distancia de vértice también se minimizan con este ajuste.

La parte superior de los lentes de las gafas se inclina intencionalmente hacia adelante, lo que ayuda a lograr
un plano que permite una distancia más constante entre la superficie posterior de la lente de las gafas y la
superficie frontal de la córnea. La inclinación pantoscópica no es una medida exacta, pero debido a que la
mayoría de los ópticos incorporan esta inclinación cuando adaptan lentes para anteojos, debe tenerse en
cuenta cuando se usa un foróptero o una montura de prueba. En general, la mayoría de los anteojos están
equipados con una inclinación hacia abajo de entre 5° y 10° con respecto al eje visual. Esto significa que la
parte superior de la lente para gafa está ligeramente inclinada hacia adelante en comparación con la parte
inferior de la lente para gafa.
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5 • Refracción 77

A B

C D

mi F

1
Transicional
zona 4 2 4

Cerca de agregar
3
GRAMO H

Figura 5-20 Estilos comunes de lentes multifocales. A, B, Ejecutivo bifocal y trifocal. C, D, bifocales y
trifocales de punta redonda. E, F, Flat-top (segmento “D”) bifocales y trifocales. G , bifocales invisibles o combinados.
H, lente multifocal de adición progresiva que muestra (1) corrección de distancia, (2) el corredor de aumento de
potencia positiva, (3) máxima potencia positiva del segmento cercano y (4) la zona de distorsión significativa.

Distancia interpupilar Es
importante conocer la distancia entre las 2 pupilas para alinear y centrar correctamente
los cristales de las gafas. Realice ajustes para la medición de la distancia interpupilar (IPD)
cuando utilice un marco de prueba o un foróptero.
Un método efectivo y rápido para medir la IPD es pararse directamente frente al
paciente, sostener una regla milimétrica (con los números hacia usted) con el brazo
extendido y sostenerla en la base de la nariz del paciente. Indique al paciente que mire
directamente a su ojo izquierdo; luego cierra el ojo derecho mientras alinea la marca 0 de
la regla con el borde nasal de la pupila derecha del paciente. A continuación, sin mover la
regla, indique al paciente que mire a su ojo derecho. Cierre el ojo izquierdo y observe la
posición del borde temporal de la pupila izquierda del paciente. La distancia entre el borde nasal de 1 pup
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78 Oftalmología Práctica

el borde temporal del otro es una estimación utilizable del IPD. Recuerde alinear su ojo izquierdo con el
ojo derecho del paciente y su ojo derecho con el ojo izquierdo del paciente. No se pare lo suficientemente
cerca del paciente para inducir una convergencia excesiva, o subestimará la IPD en varios milímetros. El
IPD debe ajustarse en el foróptero o en la montura de la lente de prueba antes de realizar la retinoscopia.
La mayoría de los marcos de prueba requieren que cada ocular se ajuste por separado, mientras que la
mayoría de los forópteros tienen una sola perilla que ajusta los 2 oculares simultáneamente.

Más del 90% de los adultos tienen DPI entre 60 mm y 68 mm. Esta medida no es exactamente la
misma que la IPD geométrica, que tiene importancia solo cuando se ajustan lentes de alta potencia. Si se
descentran lentes de más de 4,00 D, se puede inducir suficiente prisma para afectar la visión binocular.
Por lo general, la nariz está a medio camino entre las 2 pupilas, pero en ocasiones hay una asimetría
facial significativa. Si este es el caso, se deben hacer ajustes de ajuste especiales. Se puede encontrar
una discusión más detallada sobre la determinación de IPD y las mediciones de centrado óptico en los
libros de referencia enumerados al final de este capítulo.

Dificultades e indicadores • Los ojos

del examinador y los ojos del paciente deben estar correctamente alineados entre sí.
otro para retinoscopia. Si no lo son, la prescripción será inexacta y las proporciones aberrantes de
la lente del paciente, el deslumbramiento y los reflejos extraños interferirán con la precisión de las
mediciones retinoscópicas. Además, el examinador puede desarrollar tensión en la espalda o el
cuello después de exámenes repetidos.
• La retinoscopia es más fácil de realizar si se usa cicloplejía y las pupilas del paciente están
dilatado

• Recuerde que el movimiento retinoscópico “con” indica la necesidad de una potencia adicional
Se agregarán lentes, mientras que el movimiento "en contra" indica la necesidad de agregar lentes
de potencia negativa.

• Si se observa un reflejo irregular o un reflejo muy sordo en la retinoscopia, sospeche que mi

opia o hipermetropía, queratocono, otras irregularidades de la superficie, cataratas u otra opacidad
de los medios, una lente sucia o una bombilla tenue en el retinoscopio. • Manifiesto significa “sin
cicloplejía”. Este término a menudo se usa incorrectamente como sinónimo de refracción subjetiva. Si la
refracción se realiza bajo cicloplejia, esto debe anotarse. Generalmente se asume el refinamiento
subjetivo de todas las refracciones a menos que la refracción se identifique específicamente como
retinoscopia. • Cuando se le pregunta al paciente si la elección de lentes número 1 o número 2 es
mejor
o si son lo mismo, el paciente puede decir que es imposible elegir.
Anime una preferencia hasta que el paciente diga que las 2 opciones son iguales. Los pacientes a
veces piensan que su desempeño es deficiente porque no pueden decidir qué lentes son preferibles.
Explique que estaba buscando específicamente el punto en el que no podían ver ninguna diferencia
y que, por lo tanto, en realidad se desempeñaron muy bien. • Aunque la retinoscopia y la refracción
subjetiva parecen ser técnicas difíciles de realizar, con la práctica se vuelven manejables y parte de
sus habilidades de examen diario. No se desanime si parecen desconcertantes al principio.
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5 • Refracción 79

Recursos sugeridos
Óptica Clínica. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección 3. Academia Estadounidense
de Oftalmología; publicado anualmente.

Corboy JM. El libro de retinoscopia: un manual introductorio para profesionales del

cuidado de los ojos. 5ª ed. Flojo; 2003.

Hunter DG, Oeste CE. Óptica de última hora: una revisión concisa de óptica,
refracción y lentes de contacto. 2ª ed. Flojo; 2010.

Kolker RJ, Kolker AF. Refracción Subjetiva y Prescripción de Gafas. 3ra ed. Flojo;
2018.

Orge FH, Epley KD. Simulador de retinoscopia [un simulador interactivo en línea
diseñado para que los estudiantes aprendan y practiquen los principios de la retinoscopia]
Disponible en el sitio web de la Academia Estadounidense de Oftalmología en [Link]/
interactive-tool/retinoscopic-simulator . Consultado el 15 de septiembre de 2020.

Evaluaciones oculares pediátricas [Patrón de práctica preferida]. Academia

Estadounidense de Oftalmología; 2017. Consultado el 15 de septiembre de 2020. https://
[Link]/preferred-practice-pattern/pediatric-eye-evaluaciones-ppp-2017 Errores

refractivos y cirugía refractiva [Patrón de práctica preferido]. Academia Estadounidense de

Oftalmología; 2017. Consultado el 15 de septiembre de 2020. [Link] .[Link]/preferred-
practice-pattern/refractive-errors-refractive-surgery-ppp-2017

PROTOCOLO CLÍNICO 5-1

Usando el Lensómetro Manual

Enfoque del ocular El

enfoque del ocular del lensómetro debe verificarse cada vez que se utiliza el
instrumento.

1. Asegúrese de que no haya ninguna lente colocada en el lensómetro y luego mire a

través del ocular del instrumento. Gire el tambor de potencia hasta que las mires (líneas
cruzadas perpendiculares) vistas a través del ocular estén totalmente desenfocadas.
2. Gire el ocular en una dirección positiva, normalmente en el sentido contrario a las agujas del reloj. Esta voluntad
niebla (borrosidad) el objetivo visto a través del ocular.
3. Gire lentamente el ocular en la dirección opuesta hasta que el objetivo esté despejado.
entonces deja de girar. Este procedimiento enfoca el ocular.
4. Gire el tambor de potencia para enfocar los mires. Los mires deben enfocarse en una
lectura del tambor de potencia de 0 (plano). Si esto no ocurre, repita el procedimiento.

Colocación de las gafas

1. Coloque el borde inferior de los anteojos en la mesa de anteojos móvil, con las patillas
mirando hacia el lado contrario. Ahora está preparado para leer
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80 Oftalmología Práctica

la superficie posterior de la lente, normalmente la superficie apropiada desde la cual medir.

2. Mirando a través del ocular, alinee la lente del anteojo de modo que las miras
cruce en el centro del objetivo moviendo la lente del anteojo en la mesa de anteojos.

Medición de potencia de esfera y cilindro

Los siguientes pasos describen la técnica del cilindro positivo:

1. Gire el tambor de potencia para leer "alto menos" (alrededor de ÿ10,00 D).
2. Traiga las mires estrechamente espaciadas (a menudo llamadas "líneas simples") en nítidas
enfóquese girando el tambor de potencia en el sentido contrario a las agujas del reloj y, al
mismo tiempo, girando la rueda del cilindro para enderezar las líneas individuales donde se
cruzan con el conjunto de mires perpendiculares ampliamente espaciadas (a menudo llamadas
“líneas triples”).
3. Si las líneas simples y las líneas triples se enfocan al mismo tiempo,
la lente es una esfera (Figura 1). Si solo se enfocan las líneas individuales, ha identificado la
parte esférica de un esferocilindro. Registre la lectura del tambor de potencia en este punto
como la potencia de la esfera.
4. Si la potencia del cilindro está presente, después de anotar la lectura del cilindro de potencia
para la esfera, mida la potencia del cilindro moviendo el cilindro de potencia más hacia la
izquierda (menos menos o más más), para que las líneas triples queden bien enfocadas
(Figura 2) .
5. Calcule la diferencia entre la primera lectura del tambor de potencia para
las líneas
Hay individuales enfocadas
inconsistencia y la segunda
en los íconos cuando lectura
se usandel tamborode
grandes potenciaporque
pequeños para elpor
alguna
positivo de razón
la lentelas
. líneas triples enfocadas. Registre esta cifra como la potencia del cilindro

6. Lea el eje del cilindro desde la rueda del eje del cilindro.

El video 1 demuestra la neutralización de los anteojos.

VIDEO 1 Neutralización de anteojos Cortesía

de Lindreth G. DuBois, MEd, MMSc, CO, COMT.

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Figura 1 Esfera de medición. Figura 2 Cilindro de medida de potencia.

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5 • Refracción 81

PROTOCOLO CLÍNICO 5-2

Medición de potencia bifocal

1. Después de medir la porción de distancia de la esfera y el cilindro de un

anteojos bifocales, centre el complemento bifocal en la parte inferior de la lente en el gimbal
del lensómetro (el marco en forma de anillo) y vuelva a enfocar en las líneas triples.

2. La diferencia entre la lectura de distancia del foco de triple línea y el nuevo foco de triple línea es
la potencia adicional o bifocal.
3. Si la porción de distancia del lente del anteojo es una esfera, vuelva a enfocar el segmento bifocal
y calcule la diferencia algebraica entre la potencia en el segmento superior y la potencia en el
bifocal.
4. Para una lente trifocal, siga el mismo procedimiento que para el segmento bifocal
para medir el segmento trifocal directamente. Habitualmente, un trifocal tiene la mitad de potencia
que un bifocal.

Nota: Este método es aplicable a lentes bifocales estándar. Los lentes de adición progresiva (también
conocidos como lentes de enfoque variable o “bifocales sin líneas”) se leen de acuerdo con las
instrucciones del fabricante. Muchos tienen el poder del complemento impreso en la propia lente.

PROTOCOLO CLÍNICO 5-3

Medición de la potencia y la orientación del prisma

La existencia de una potencia de prisma prescrita en una lente para gafas generalmente se revela
cuando las mirillas del lensómetro no se pueden centrar en la parte central del objetivo del lensómetro.
Una vez que haya determinado la presencia de un prisma, mida la potencia del prisma y determine la
orientación de la siguiente manera:

1. Con un marcador no permanente, marque la posición en la lente a través

que el paciente está viendo mientras mira al frente. Centre esta marca en el objetivo del
lensómetro.
2. Cuente el número de círculos concéntricos negros desde la cruz central del objetivo del lensómetro
hasta el centro de los miros cruzados verticales y/u horizontales (Figura 1). Cada círculo
representa 1 dioptría prismática.
3. Registre la dirección de la parte gruesa (base) del prisma determinando
ing la dirección del desplazamiento de las mires. Por ejemplo, si las mires se desplazan hacia
arriba, la base del prisma está hacia arriba. El desplazamiento hacia abajo indica el prisma con la
base hacia abajo, el desplazamiento hacia la punta indica el prisma con la base hacia adentro y
el desplazamiento hacia las sienes indica el prisma con la base hacia afuera.

Los dispositivos de compensación de prisma están incorporados en algunos lensómetros. Dichos

dispositivos permiten la medición del prisma sin el uso de círculos concéntricos.
Para evitar registrar la potencia del prisma que no está realmente presente cuando usa estos dispositivos,
asegúrese de que el dispositivo de compensación del prisma esté configurado en 0. Prismas auxiliares
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82 Oftalmología Práctica

están disponibles para usar con algunos lensómetros para ayudar en la medición de lentes con una
potencia de prisma mayor que el número de círculos concéntricos.

Figura 1 Medición de la potencia del prisma. En

esta figura de la lente derecha, los mires se
desplazan hacia la nariz y caen en el segundo
círculo concéntrico (etiquetado como "2" y encerrado
en un círculo rojo aquí). Esta lente tiene una base
2ÿ en el prisma.

PROTOCOLO CLÍNICO 5-4

Medición del centrado óptico de lentes para gafas

A veces, es importante poder observar la posición adecuada del centro óptico de la lente de una gafa para
ver si se alinea correctamente con las pupilas del paciente. La mayoría de los lensómetros tienen un
dispositivo de marcado o punteado que se puede usar para marcar temporalmente el centro óptico de la
lente de una gafa. La técnica para comprobar los centros ópticos es la siguiente:

1. Coloque la lente para gafas contra el tope de la lente del lensómetro.

2. Asegúrese de que el armazón de los anteojos se asiente directamente sobre la mesa de anteojos,
borde hacia abajo, piezas del templo lejos de ti.
3. Enfoque las miras y céntrelas con el objetivo del ocular enfocado
(Figura 1). Utilice el dispositivo de puntos para marcar la lente mientras se mantiene en este

Figura 1 Medición del centrado óptico del cristal de las

gafas.

½
54321
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5 • Refracción 83

posición. La línea central (de las 3 líneas) es el centro óptico de la lente.

Si el lensómetro no tiene un dispositivo de puntos, use un marcador no permanente
para registrar el centro aproximado de la lente al anotar el punto en el que la fuente de
luz del lensómetro brilla a través de la lente del anteojo.

PROTOCOLO CLÍNICO 5-5

Medición de la distancia del vértice

1. Pida al paciente sentado que cierre ambos ojos.

2. Descanse suavemente el brazo del calibre fijo del distómetro sobre el párpado
cerrado y coloque con cuidado el brazo del calibre móvil contra la superficie
posterior de la lente de prueba, la lente del foróptero o la lente del anteojo del paciente
(consulte la Figura 5-16).
3. Registre la distancia de separación entre estas 2 superficies en la escala milimétrica
del distómetro. (La escala permite un grosor de párpado promedio).
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6 Examen de motilidad ocular

Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón
mantenga el peso del trazo igual sin ajustarlo proporcionalmente (en mi opinión, no es la forma correcta de hacerlo)

Este capítulo incluye videos relacionados, a los que se puede acceder escaneando los
Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón mantienen el grosor del trazo igual

códigos QR proporcionados en el texto o visitando [Link]/ PracticalOphthalmologyvideo.

sin ajustarlo proporcionalmente (no es la forma correcta de hacerlo en mi opinión)

e cuando se usa con códigos QR reales en el cuerpo del texto Tamaño más pequeño en la leyenda de apertura

Este capítulo incluye actividades relacionadas, a las que se puede acceder escaneando los
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En un examen de alineación y motilidad ocular, se examina al paciente para determinar 3 propiedades

principales del sistema visual: binocularidad (fusión), alineación ocular y movimiento ocular (motilidad).
Debido a que el tema es complejo, este capítulo comienza con una discusión de la terminología de uso
común y la función básica de los músculos extraoculares antes de discutir las técnicas de examen
específicas para evaluar la binocularidad, la alineación y la motilidad.

Terminología del estrabismo El estrabismo es un

término general utilizado para describir una desalineación de los ojos en la que ambos ojos no están
dirigidos al objeto de la mirada. La palabra griega estrabismo significa entrecerrar los ojos, mirar de reojo o
de reojo; en algunos países además de los Estados Unidos, los términos "estrabismo" y "estrabismo" se
usan indistintamente. El estrabismo puede causar o ser causado por la ausencia de visión binocular. La
visión binocular es la capacidad de la corteza visual y las vías relacionadas para hacer converger la entrada
bidimensional de cada ojo en una sola percepción visual tridimensional.

La ambliopía es un término que se utiliza para describir la pérdida de la visión debido a una entrada
visual anormal en la infancia. En términos fisiológicos, la ambliopía representa una falla en el desarrollo de
las conexiones visuales corticales por falta de uso o una incapacidad para formar una imagen retiniana
claramente enfocada durante los primeros años de vida, un período crítico en el desarrollo de las vías
visuales. El estrabismo puede provocar ambliopía, y la ambliopía puede provocar estrabismo.

Se utilizan varios términos para clasificar y describir el estrabismo. El estrabismo se denomina

concomitante cuando el ángulo de desalineación es aproximadamente igual en todas las direcciones de la mirada.
El estrabismo se denomina incomitante cuando el ángulo de desalineación varía con la dirección de la
mirada, como en el caso de una parálisis del sexto par craneal.
El estrabismo se clasifica además como heteroforia o heterotropía. Una foria (o heteroforia) es una
tendencia latente hacia la desalineación que ocurre solo cuando se interrumpe la ocularidad binaria, como
cuando se ocluye un ojo. Durante la visualización binocular, los ojos de un paciente con heteroforia están
perfectamente alineados. El término "estrabismo" generalmente se refiere a una tropía (o heterotropía),
una desviación manifiesta que está presente cuando ambos

85
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86 Oftalmología Práctica

Figura 6-1 Tipos de heterotropía. A, Esotropía. B, exotropía. C, Hipertropía izquierda. D, Hipertropía

derecha (hipotropía izquierda).

los ojos están abiertos (Figura 6-1). Una heterotropía que está presente solo una parte del tiempo se
llama intermitente, mientras que una que está siempre presente se llama constante.
Las heterotropías y las heteroforias se subdividen según la dirección de la desviación. La esotropía,
un estrabismo manifiesto en el que el ojo que no fija se desvía hacia la nariz, es el tipo más común de
desalineación ocular de la infancia. La exotropía, en la que el ojo que no fija se desvía hacia la sien, es
más probable que sea intermitente que la esotropía. Una desviación hacia arriba de un ojo se llama
hipertropía. Por convención, una desviación vertical se denomina hipertropía derecha o izquierda según
el ojo superior, sea o no ese ojo el que se utilice para la fijación. En realidad, si el paciente usa el ojo
superior para fijar, el otro ojo será hipotrópico, pero el término hipotropía se usa con menos frecuencia.
La tabla 6-1 enumera las abreviaturas clínicas comúnmente utilizadas en la evaluación del estrabismo.

Terminología de motilidad Los

movimientos oculares pueden ser monoculares (un solo ojo) o binoculares (ambos ojos juntos). Los
movimientos oculares mono se denominan ducciones y se utilizan 6 términos para describirlos:

• aducción (movimiento del ojo nasalmente) •

abducción (movimiento del ojo temporalmente) • elevación
(movimiento del ojo hacia arriba)
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6 • Examen de motilidad ocular 87

Tabla 6-1 Abreviaturas clínicas utilizadas en la evaluación del estrabismo

Alineación de la abreviatura de los ojos Uso

esodesviaciones mi Esoforia por distancia

hora del Este
Esotropia por distancia
mi(t) Esotropía intermitente a distancia
E' o ET' o E(T)' Esodesviaciones para cerca

exodesviaciones X Exoforia por distancia

XT Exotropia por distancia
X(T) Exotropia intermitente para la distancia
X' o XT' o X(T)' Exodesviaciones para cerca

Hiperdesviacionesa H Hiperforia por la distancia

HT Hipertropía para la distancia
H(T) Hipertropía intermitente para la distancia
H' o HT' o H(T)' Hiperdesviaciones para cerca

Músculos extraoculara IO oblicuo inferior

infrarrojos recto inferior
LR recto lateral
SRES recto medial
ASI QUE Oblicuo superior
RS recto superior

Otras abreviaturas Orto Ortoforia, sin desviación presente

HDD, DVD Desviación horizontal disociada, desviación vertical disociada

DPI Distancia interpupilar

ANP Cerca del punto de alojamiento
PNJ Cerca del punto de convergencia
OA, AU Sobreacción, falta de acción
PD Dioptrías de prisma o distancia pupilar (el significado es claro
por el contexto)

aL (izquierda) o R (derecha) generalmente precede a estas abreviaturas.

• depresión (movimiento del ojo hacia abajo) • intorsión/

inciclotorsión (rotación nasal del meridiano corneal vertical superior) • extorsión/exciclotorsión (rotación

temporal del meridiano corneal vertical superior)

Los movimientos oculares binoculares se describen como versiones y vergencias. Las versiones son
movimientos oculares bin en la misma dirección (por ejemplo, a la derecha, a la izquierda, etc.). Un músculo
de cada ojo es el principal responsable del movimiento de ese ojo en un campo particular de la mirada. Dos
músculos que actúan simultáneamente (uno de cada ojo) que trabajan para mover ambos ojos en la misma
dirección se denominan músculos de yugo y se dice que su movimiento es conjugado.
Por ejemplo, el recto medial derecho y el recto lateral izquierdo trabajan juntos para mover los ojos hacia la
izquierda. Las 6 posiciones de la mirada en las que los músculos del yugo actúan juntos, conocidas como
campos cardinales de la mirada, son derecha y arriba, derecha, derecha y abajo, izquierda y arriba, izquierda
e izquierda y abajo (Figura 6-2).
Las vergencias son movimientos oculares binoculares no conjugados normales en los que los ojos se
mueven en direcciones opuestas para mantener una visión binocular única. Los principales tipos de
vergencias que se evalúan de forma rutinaria son la convergencia, el movimiento nasal de ambos ojos, y la
divergencia, el movimiento temporal de ambos ojos.
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88 Oftalmología Práctica

Figura 6-2 Las posiciones cardinales de la mirada RSR LSR

y los músculos del yugo que actúan en esas posiciones. lio Río

RLR LLR
R L
LMR RMR

RIR LIR
LSO RSO

Función de los músculos extraoculares Hay 7 músculos extraoculares:

4 músculos rectos, 2 músculos oblicuos y el músculo elevador del párpado superior. Los músculos recto
y oblicuo mueven el globo ocular, mientras que el músculo elevador mueve principalmente el párpado y
solo afecta indirectamente la motilidad ocular.
Las posiciones relativas de los músculos extraoculares se muestran en la figura 6-3.
Los músculos recto medial y recto lateral sólo tienen acciones horizontales. La contracción del
músculo recto medial da como resultado la aducción y la contracción del recto lateral da como resultado
la abducción. Los músculos recto superior e inferior se originan nasalmente en relación con sus inserciones
y, por lo tanto, proporcionan una acción de motilidad más compleja. En la posición primaria de la mirada
(fijar de frente un objeto en el infinito), la acción primaria del recto superior es la elevación; sus acciones
secundarias son la aducción y la intorsión. En posición primaria, la acción principal del recto inferior es la
depresión; sus acciones secundarias son la aducción y la extorsión.

Los músculos oblicuos, como indican sus nombres, se insertan en la esclerótica en ángulos oblicuos.
El músculo oblicuo superior pasa a través de la tróclea, una polea cartilaginosa ubicada en el borde
orbitario superonasal, antes de insertarse en el cuadrante posterosuperior del globo ocular. En posición
primaria, la acción principal del músculo oblicuo superior es la torsión;

Músculo oblicuo superior (IV)

Músculo elevador del párpado

Músculo recto superior

Músculo recto lateral (VI)

Músculo recto medial Músculo oblicuo inferior

Músculo recto inferior

Figura 6-3 Los músculos extraoculares del ojo derecho. (Ilustración utilizada con permiso de The University
of Texas Southwestern Medical Center).
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6 • Examen de motilidad ocular 89

Cuadro 6-2 Acciones de los músculos extraoculares desde la posición primaria

Músculo Acción Músculo Acción

Elevación del recto superior Depresión del recto inferior

Aducción Aducción
Intorsión extorsión

Intorsión oblicua superior Extorsión del oblicuo inferior

Depresión Elevación
Secuestro Secuestro

recto medial Aducción Abducción del recto lateral

secundariamente proporciona depresión (especialmente en aducción) y abducción. El oblicuo

grande o pequeño porque por alguna razón
racionalmente (no es la forma correcta de hacerlo en mi opinión)
inferior se inserta posterolateralmente en el globo cerca de la mácula. En posición primaria, su
acción principal es la extorsión; secundariamente proporciona elevación (especialmente en
aducción) y abducción. La tabla 6-2 resume las acciones básicas de los músculos extraoculares
y la actividad 6-1 demuestra su uso.

ACTIVIDAD 6-1 Músculos Extraoculares

Accede a todas las actividades de Oftalmología Práctica en [Link]/Actividad
Oftalmológica Práctica.

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Examen de la motilidad ocular Una historia
completa es una parte esencial del examen de un paciente con sospecha de estrabismo. A
medida que se obtiene la historia, el examinador tiene la oportunidad de observar al paciente
de manera relajada e informal. Debe prestarse especial atención a la presencia de cualquier
posición o movimiento inusual de la cabeza, y el examinador debe anotar la dirección de dicho
movimiento y si se manifiesta como una inclinación o un giro de la cabeza. También es
importante notar cualquier tendencia del paciente a cerrar parcial o completamente uno o ambos ojos.
El examinador debe obtener información sobre la historia del nacimiento y el desarrollo
posterior del paciente, especialmente si el paciente es un niño. Las áreas de particular interés
con respecto a un niño incluyen antecedentes de prematuridad, infecciones intrauterinas
conocidas, síndromes genéticos y retraso en el desarrollo. El examinador también debe obtener
información sobre cualquier medicamento que se esté usando actualmente o que haya usado
la madre durante el embarazo. Es importante documentar la edad de aparición del estrabismo
(las fotografías antiguas pueden ser muy valiosas al respecto), así como si es constante o
intermitente, de lejos, de cerca o ambos, alternado o unilateral, o peor cuando el niño está
cansado o enfermo. Debe documentarse el tratamiento previo mediante parches, atropina,
anteojos, prismas o cirugía. En el caso de un paciente mayor, se debe obtener información
sobre la visión doble, la salud general del paciente y cualquier antecedente de traumatismo o
problema médico como diabetes, enfermedad de la tiroides o cirugías previas en y alrededor de
los ojos. En todos los casos, el examinador debe preguntar sobre cualquier antecedente familiar de estrabismo

Descripción general del examen

Para comenzar, es importante tomar nota de la agudeza visual, ya que los pacientes con visión deficiente pueden no
ser capaces de seguir los objetivos de fijación que normalmente se utilizan para evaluar la motilidad y la alineación ocular.
Las pruebas de binocularidad, como la prueba de estereopsis de la mosca Titmus, se realizan mejor antes de cualquier
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90 Oftalmología Práctica

prueba que consiste en tapar un ojo, ya que la disociación de los ojos por oclusión monocular puede
influir en los resultados de las pruebas de binocularidad. A continuación, se prueban las versiones; esta
es la evaluación de los movimientos oculares en las posiciones cardinales y de línea media. A
continuación, se evalúa la alineación ocular en las fijaciones de lejos y de cerca. Si hay una desviación,
se mide, preferiblemente con el uso de prisma y prueba de cubierta.

Evaluación de los movimientos oculares El

Protocolo clínico 6-1 describe la evaluación de la motilidad ocular. La frase posiciones diagnósticas de la
mirada se aplica a la combinación de todas las posiciones y movimientos de la mirada. Las posiciones
comunes de la mirada se denominan de la siguiente manera:

• posición principal : recto hacia adelante con la cabeza recta •

posiciones cardinales: 6 posiciones en las que el motor principal de cada ojo es 1 mus
(en conjunto denominados músculos del yugo): arriba y a la derecha, arriba y a la izquierda, derecha, izquierda,
abajo y a la derecha, abajo y a la izquierda (Figura 6-2) • posiciones de la línea media : directamente hacia arriba y

hacia abajo desde la posición principal

Medición del estrabismo El

estrabismo se mide con prismas y se cuantifica en dioptrías de prisma. Un prisma oftálmico es una cuña
de plástico o vidrio transparente con una sección transversal triangular que tiene un vértice y una base
(consulte el Capítulo 5). La potencia del prisma se mide por el número de centímetros de desviación de
un rayo de luz medido a 1 metro del prisma y abreviado como PD (para "dioptrías del prisma") o por el
símbolo delta en superíndice (ÿ). La notación PD o ÿ se agrega a la medida numérica de la desviación.

Los prismas de plástico deben sujetarse con la superficie trasera perpendicular a la dirección del
objeto de fijación a lo largo de la línea de visión. Esta es la posición del plano frontal y se aproxima
mucho al ángulo de desviación mínima. Los prismas de vidrio deben sostenerse con la superficie
posterior perpendicular al eje visual del ojo o paralela al plano del iris (posición de Prentice). Los prismas
están disponibles individualmente o como barras de pequeños prismas orientados horizontal o
verticalmente que se unen entre sí en orden de fuerza creciente.

Pruebas de alineación Los métodos

más utilizados para evaluar y cuantificar la alineación ocular son la prueba del reflejo rojo (Brückner), la
prueba del reflejo de luz corneal y las pruebas de cobertura. Las pruebas de reflejo de luz corneal se
usan típicamente con pacientes que tienen una fijación deficiente o que no pueden cooperar lo suficiente
para la prueba de cobertura. Las pruebas de cobertura requieren que el paciente sea capaz de cooperar
y fijar con cada ojo en un objetivo para Hay
que se pueda
inconsistencia controlar
en los laseacomodación
íconos cuando y losporque
usan grandes o pequeños ojosporrealicen
alguna razón
mantienen el peso del trazo igual sin ajustarlo proporcionalmente (no es la forma correcta de hacerlo en mi
movimientos precisos de refijación durante la prueba. Para medir una desviación, el examinador debe
elegir la mejor prueba que el paciente pueda realizar, en orden descendente: (1) prueba de prisma y
cubierta, (2) prueba de Krimsky y (3) prueba de Hirschberg.
La actividad 6-2 es útil para aprender y practicar la evaluación del estrabismo.

ACTIVIDAD 6-2 Simulador de estrabismo

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6 • Examen de motilidad ocular 91

Prueba de reflejo rojo

La prueba del reflejo rojo, también conocida como prueba de Brückner, es la prueba más
rápida pero menos sensible para detectar el estrabismo. Se realiza utilizando el oftalmoscopio
directo, con la luz blanca brillante y las lentes puestas en plano (0 D), para obtener un reflejo
rojo simultáneamente en ambos ojos. Si hay estrabismo, el ojo desviado tendrá un reflejo
diferente (más claro, más oscuro, más brillante o más tenue) que el del ojo fijador,
dependiendo del problema subyacente (Figura 6-4). Esta prueba también puede identificar
diferencias en los reflejos rojos cuando hay opacidades en el eje visual (p. ej., cataratas,
retinoblastoma) y anisometropía de moderada a grave, y los pediatras suelen utilizarla para
detectar problemas oculares.

Pruebas de reflejo de luz corneal

La prueba de reflejo de luz corneal compara la posición del reflejo de luz corneal en ambos
ojos. En ojos normalmente alineados, los reflejos deben ser simétricos en ambas córneas y
en la misma posición relativa a la pupila. La observación del reflejo de luz corneal constituye
una evaluación objetiva de la alineación ocular. Para niños muy pequeños y/o que no
cooperan, esta podría ser la única forma factible de evaluar y medir el estrabismo.
Las pruebas más utilizadas para medir la alineación ocular con el uso del reflejo de luz
corneal son las pruebas de Hirschberg y Krimsky.

Prueba de
Hirschberg La prueba de Hirschberg da una estimación de la alineación ocular analizando
directamente el grado de descentración del reflejo de luz corneal. La Figura 6-5 ilustra las
desviaciones estimadas y el Protocolo clínico 6-2 describe cómo medir la alineación ocular
con la prueba de Hirschberg. Esta técnica se basa en el hecho de que cada milímetro de
descentración equivale aproximadamente a 7°, o 15ÿ, de desviación del eje visual. Un reflejo
de luz en el margen de la pupila (a 2 mm del centro de la pupila) equivale a aproximadamente
15° (30ÿ) de desviación; un reflejo en el centro del iris indica una desviación de unos 30°
(60ÿ); y un reflejo en el limbo equivale a una desviación de 45° (90ÿ).

Prueba de
Krimsky La prueba de Krimsky utiliza reflejos de ambas córneas y es el enfoque preferido
para evaluar la desviación ocular en un paciente con mala visión en el ojo desviado. Los
reflejos de ambos ojos son producidos por una linterna colocada apropiadamente y centrada en el ojo.

Figura 6-4 La prueba del reflejo rojo. Este niño

tiene una esodesviación, como lo demuestra el
reflejo más claro y brillante en el ojo derecho que
no fija.
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92 Oftalmología Práctica

Figura 6-5 Prueba de Hirschberg: realización de la prueba de reflejo de luz corneal para estimar la desviación.
A, alineación normal. B, Margen pupilar, esotropía 30ÿ (15°). C, Iris medio, esotropía 60ÿ (30°).
D, limbo, esotropía 90ÿ (45°).
Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón mantienen
el grosor del trazo igual sin ajustarlo proporcionalmente (no es la forma correcta de hacerlo en mi opinión)

ojo de fijación del paciente. Se colocan prismas de potencia creciente o decreciente frente al ojo
fijador hasta que el reflejo corneal se centre en el ojo desviado (Figura 6-6).
El Protocolo Clínico 6-3 resume la prueba de Krimsky y el Video 6-1 lo demuestra.

VIDEO 6-1 Prueba Krimsky

Cortesía de Steven M. Archer, MD, y Kristina Tarczy-Hornoch, MD, DPhil.
Acceda a todos los videos de Oftalmología práctica en [Link] /
PracticalOphthalmologyvideo.

Pruebas
texto más de
Tamaño cobertura
grande cuando se usa con códigos QR reales en el cuerpo del Tamaño más pequeño en la leyenda de apertura

Las pruebas de cobertura son las más precisas para la detección y cuantificación del estrabismo,
pero requieren un alto grado de cooperación por parte del paciente y la capacidad de mantener una
fijación constante en un objetivo para cada ojo en condiciones monoculares. Para que las pruebas
de cobertura sean significativas, el examinador debe escudriñar de cerca los movimientos oculares
del paciente cuando se ocluye un ojo. Para un niño pequeño, el objetivo de fijación puede ser un
juguete o una imagen pequeña, y es posible que se necesiten varios objetivos diferentes presentados
en secuencia para mantener la atención del niño y garantizar una buena fijación. Cada ojo debe
poder moverse adecuadamente cuando se fija. Las pruebas de cobertura se realizan tanto a distancia
como de cerca, normalmente a 20 pies (6 m) y 14 pulgadas (33 cm), idealmente con la corrección
refractiva del paciente. En ciertas situaciones, puede ser útil medir y comparar la desviación con y sin refractiva.
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6 • Examen de motilidad ocular 93

Figura 6-6 Prueba de Krimsky: estimación de la desviación. Un reflejo de luz corneal descentrado en el ojo izquierdo (A) se centra
gradualmente colocando prismas progresivamente más fuertes frente al ojo derecho que fija (B, C).

corrección. Se debe usar un oclusor estándar, pero a veces el examinador puede necesitar usar la
mano o los dedos como oclusor.
La prueba de cubrir-descubrir se realiza primero para establecer la presencia de una desviación
manifiesta (heterotropía). Si no hay desviación manifiesta, se realiza la prueba de cobertura cruzada
para detectar una desviación latente (heteroforia).

Prueba de tapar-descubrir

El Protocolo clínico 6-4 describe cómo realizar la prueba de tapar-descubrir. Esta prueba
generalmente se realiza con el paciente en posición erguida y sentada, pero se puede realizar con
un paciente postrado en cama. La única condición necesaria es que el paciente sea capaz de
mantener la fijación con cada ojo individualmente en un objetivo. Mientras se cubre 1 ojo, el
examinador observa atentamente el ojo opuesto descubierto en busca de cualquier movimiento. Si
el ojo descubierto se mueve para captar la fijación, hay heterotropía. Concéntrese en el ojo
descubierto e ignore cualquier movimiento del ojo cubierto después de quitar la cubierta. Algunos
e por alguna razón ht
forma de hacerlo en pacientes
mi opinión) comienzan con los ojos rectos antes de la prueba de tapar-descubrir, pero desarrollan una
desviación manifiesta durante o después de la prueba, lo que indica que su fusión se interrumpe
fácilmente. Tal paciente tiene una heterotropía intermitente. Para heterotropías intermitentes, la
desviación correspondiente debe indicarse entre paréntesis, por ejemplo: X(T) o E(T), según corresponda.
El video 6-2 demuestra la prueba de tapar y descubrir.

VIDEO 6-2 Prueba de tapar-descubrir

Cortesía de Steven M. Archer, MD, y Kristina Tarczy-Hornoch, MD, DPhil.

tamaño en la leyenda de apertura

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94 Oftalmología Práctica

Prueba de cobertura

cruzada La prueba de cobertura cruzada se realiza cubriendo alternativamente cada uno de los ojos del
paciente sin permitir la fijación binocular. Una desviación detectada por la prueba de cobertura cruzada que
no es detectable por la prueba de cobertura-descubierta es, por definición, una foria. Cuando hay una tropía,
Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón mantienen el grosor del trazo igual
la sin
prueba
ajustarlode cobertura cruzada
proporcionalmente demuestra
(no es la forma correcta de la desviación
hacerlo total, una combinación de las desviaciones latentes
en mi opinión)

(foria) y manifiestas (tropía). La prueba de cobertura cruzada es una prueba disociativa; por lo tanto, a
menudo da como resultado una desviación considerablemente mayor que la cantidad inicialmente observada
con la prueba de tapar-descubrir. El video 6-3 demuestra la prueba de cobertura cruzada; los resultados de
la prueba de cobertura cruzada se registran como en los ejemplos de la Tabla 6-3.

VIDEO 6-3 Prueba de cobertura cruzada (Prueba de cobertura alternativa)

Cortesía de Steven M. Archer, MD, y Kristina Tarczy-Hornoch, MD, DPhil.

Prueba de cobertura alternativa con

Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón mantienen el grosor del trazo igual
prisma La prueba
sin ajustarlo de cobertura
proporcionalmente alternativa
(no es la forma correcta de con prisma
hacerlo se utiliza para cuantificar la cantidad de estrabismo
en mi opinión)
Tamaño más grande cuando se usa con códigos QR reales en el cuerpo del texto Tamaño más pequeño en la leyenda de apertura
presente. Mide la desviación total, tanto latente (foria) como manifiesta (tropía). Es similar a la prueba de
cobertura cruzada en que cada ojo se cubre alternativamente. Se introduce un prisma para medir la
desviación. El Protocolo Clínico 6-5 describe la técnica para realizar la prueba de cobertura alternativa del
prisma y el Video 6-4 lo demuestra.

VIDEO 6-4 Prueba de cubierta alternativa de prisma

Cortesía de Steven M. Archer, MD, y Kristina Tarczy-Hornoch, MD, DPhil.

Prueba simultánea de cobertura de

prismas En algunos pacientes, la cantidad de desviación medida por la prueba de cobertura alternativa de
Tamaño más grande cuando se usa con códigos QR reales en el cuerpo del texto Tamaño más pequeño en la leyenda de apertura
prismas es considerablemente mayor que la desviación que suele manifestarse (es decir, la desviación se
Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón mantienen el grosor del trazo igual
“construye” con la prueba
sin ajustarlo proporcionalmente (node cobertura
es la alternativa).
forma correcta de hacerlo en miEn estos casos, la prueba de cubierta de prisma
opinión)

simultánea es útil para determinar la heterotropía real presente cuando ambos ojos están descubiertos. Se
realiza cubriendo el ojo fijador al mismo tiempo que se coloca el prisma frente al ojo desviador. La prueba
se repite utilizando potencias de prisma sucesivamente mayores (o menores) hasta que el ojo desviado ya
no se mueva cuando se cubre el ojo de fijación; vea el Video 6-5 para ver una demostración.

VIDEO 6-5 Prueba de cubierta alternativa de prisma simultáneo Cortesía de Steven

M. Archer, MD, y Kristina Tarczy-Hornoch, MD, DPhil.

Tabla 6-3 Ejemplo de registro de resultados de pruebas de cobertura alternativas

Tamaño más grande cuando se usa con códigos QR reales en el cuerpo del texto Tamaño más pequeño en la leyenda de apertura
Ejemplo 1 Ejemplo 2

CC XT 30ÿ Carolina del Sur RET' 10ÿ construye a 30ÿ

X(T)' 20ÿ cc RE(T)' 5ÿ

Este ejemplo describe a un paciente que usa lentes correctivos Este ejemplo describe a un paciente que, cuando no usa anteojos
(cc) que tiene una exotropía constante de 30 dioptrías prismáticas (sc), muestra una esotropía derecha constante en cerca de 10
de lejos y una exotropía intermitente de 20 dioptrías prismáticas dioptrías prismáticas que aumenta a 30 dioptrías prismáticas con
de cerca (cerca = '). pruebas de cobertura alternativas. Cuando este paciente usa anteojos,
la esotropía derecha se vuelve intermitente y se reduce a 5 dioptrías
prismáticas.
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6 • Examen de motilidad ocular 95

Otras consideraciones con las pruebas de alineación Es

importante documentar la preferencia de fijación en pacientes con estrabismo, ya que esto puede tener
implicaciones tanto en la obtención de medidas como en la planificación del tratamiento. El Protocolo
clínico 6-6 describe cómo evaluar la preferencia de fijación en pacientes con estrabismo.
Los padres de niños pequeños a veces expresan su preocupación por la alineación ocular de un
bebé cuando no existe una desviación real. A menudo, estos padres han observado pseudostra bismus,
que es una apariencia artificial de ojos desalineados. La pseudoesotropía por lo general resulta de pliegues
epicánticos prominentes, un puente nasal ancho o ambos. En estos casos, el reflejo de luz de la córnea
estará centrado cuando se mida con la prueba de Hirschberg y no habrá desviación detectable con la
prueba de cubrir-descubrir.
La pseudoexotropía suele resultar del ángulo kappa positivo, que es una disparidad entre el eje
visual y el eje anatómico del ojo (Figura 6-7). El reflejo de la luz de la córnea parecerá estar descentrado si
el ángulo kappa está presente, pero no hay desviación medida por la prueba de cobertura-descubierta o
cobertura cruzada. El descentramiento nasal simula una exotropía (ángulo kappa positivo) y el
descentramiento temporal simula una esotropía (ángulo kappa negativo). Un grado leve de ángulo kappa
positivo es un hallazgo común en muchas personas con visión normal.

Un paciente puede presentar una posición anómala de la cabeza causada por estrabismo. Deben
registrarse las inclinaciones y los giros de la cabeza, y el examinador debe medir y notar cualquier
estrabismo tanto en la posición primaria (es decir, con la cabeza en posición recta) como en la posición
anómala de la cabeza.
A veces, el examinador inclinará intencionalmente la cabeza del paciente para obtener mediciones,
la mayoría de las veces como parte de la evaluación de los músculos cicloverticales. Esta técnica es
particularmente útil para diagnosticar parálisis del oblicuo superior como parte de la prueba de 3 pasos,
que implica una evaluación de la alineación de los ojos en posición primaria, en el extremo derecho y en el izquierdo.

Eje visual ángulo kappa

eje pupilar

Figura 6-7 Ángulo positivo kappa. A. Sección horizontal del ojo derecho. El ángulo kappa positivo es una disparidad entre los ejes
visual y anatómico (pupilar) del ojo. En este caso, la fóvea es ligeramente temporal al eje pupilar y el reflejo de la luz corneal es
ligeramente nasal al centro de la córnea. B, Hay desplazamiento nasal del reflejo de luz corneal, pero no hay desviación en la prueba
de cobertura.
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96 Oftalmología Práctica

Figura 6-8 Ejemplo de un diagrama utilizado para

registrar la motilidad y la alineación oculares. 0 0 0 0 20 ET
En este caso, el paciente tiene un déficit de
abducción del ojo izquierdo con esotropía
0 00 –2 ET 10 ET 20 ET 35
incomitante que empeora en la mirada izquierda;
esto es compatible con una parálisis parcial o en
recuperación del sexto nervio craneal izquierdo. 0 0 0 0 20 ET

mirada de extrema izquierda, y con la cabeza inclinada hacia la derecha y hacia la izquierda. Se puede
encontrar una descripción detallada de la técnica utilizada para realizar la prueba de 3 pasos en la Sección 6,
Oftalmología pediátrica y estrabismo del Curso de Ciencias Clínicas y Básicas.
Se han ideado muchos esquemas para registrar los resultados de las pruebas de alineación.
Un ejemplo se ilustra en la Figura 6-8. Se puede hacer una anotación en un dibujo esquemático de este tipo,
pero la cabeza del paciente debe alinearse correctamente antes de tomar las medidas de la prueba de
cobertura. Cuando las medidas se toman con la cabeza del paciente en otra posición, aunque sea su posición
habitual, se debe anotar.
Debe tenerse en cuenta la presencia de cualquier nistagmo (movimientos oculares rítmicos e involuntarios).
El nistagmo latente (oclusión) es un nistagmo de sacudida horizontal conjugado que se produce en condiciones
de visión monocular. En esta condición, cuando se ocluye un ojo (como se hace para la prueba de cobertura),
se desarrolla nistagmo en ambos ojos, con la fase rápida dirigida hacia el ojo descubierto.

La convergencia acomodativa de los ejes visuales ocurre como parte del reflejo cercano. Se produce un
incremento bastante consistente de convergencia acomodativa (AC) por cada dioptría de acomodación (A), y
la relación puede expresarse como la relación convergencia acomodativa/acomodación (AC/A). La relación AC/
A normal es de 3ÿ a 5ÿ de convergencia acomodativa por cada dioptría de acomodación. Las anomalías de
esta relación pueden ocurrir en la infancia y son una causa importante de estrabismo. Si la relación AC/A es
anormalmente alta, el exceso de convergencia tiende a producir esotropía durante la acomodación o el enfoque
en objetivos cercanos. Si la relación AC/A es anormalmente baja, los ojos tenderán a tener una exodesviación
cuando el individuo mire a los objetivos cercanos. Para una discusión detallada de las implicaciones clínicas
de esta interrelación, consulte los recursos a los que se hace referencia al final de este capítulo.

Pruebas de binocularidad y fusión La capacidad de usar ambos

ojos a la vez se conoce como fusión o visión binocular única.

La visión binocular única resulta de la estimulación simultánea de elementos retinianos correspondientes que
tienen la misma dirección visual. Por ejemplo, un objeto a la izquierda de una persona estimula un punto en la
retina temporal del ojo derecho y un punto correspondiente en la retina nasal del ojo izquierdo. El cerebro
entonces percibe el objeto como una sola imagen en el espacio.
La prueba subjetiva de la capacidad fusional del paciente es una parte importante de la evaluación ocular.
examen. Estas pruebas evalúan tanto la estereopsis como el estado binocular macroscópico.

estereopsis
El término estereopsis se refiere al uso simultáneo de los ojos para percibir detalles de profundidad que ocurren
cuando se estimulan elementos retinianos ligeramente dispares (no correspondientes).
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6 • Examen de motilidad ocular 97

al mismo tiempo. De esta manera, ordenamos las cosas en el espacio y juzgamos la proximidad relativa
de los objetos. Esto es distinto de las señales monoculares, como la superposición de contornos y
tamaños de objetos conocidos que permiten apreciar la percepción de profundidad bruta. La fusión
sensorial describe la capacidad del cerebro para mezclar (fusionar) imágenes separadas de ambos ojos
en una sola imagen. La supresión es la inhibición central activa de las imágenes que se originan en 1 ojo;
esto previene la diplopía en presencia de estrabismo. La fusión sensorial es necesaria para lograr una
estereopsis de alto grado, a menudo denominada al menos 40 segundos de arco (la estereoagudeza
siempre se cuantifica en segundos de arco). Los pacientes sin estereopsis demostrable utilizan señales
monoculares para la percepción de profundidad, como las diferencias en el tamaño de los objetos
familiares. Es posible fusionarse sin tener estereopsis de alto grado pero no es posible tener estereopsis
de alto grado sin fusión sensorial.
Las pruebas utilizadas para medir la estereopsis consisten en imágenes polarizadas o estereogramas
de puntos aleatorios que pueden estar polarizados o no polarizados. La figura 6-9 ilustra la prueba de
Titmus (mosca), que es la prueba más común para la estereopsis cercana. El Protocolo clínico 6-7
resume el procedimiento para la prueba de estereoagudeza de Titmus.

Otras pruebas de estado binocular

Se realizan varias otras pruebas para la evaluación del estado binocular. Los más utilizados son la
prueba de 4 puntos de Worth, la prueba de varilla de Maddox, la prueba de varilla de Maddox doble y la
prueba de base 4ÿ . Debido a la naturaleza subjetiva de las respuestas a estas pruebas, a menudo se
realiza más de un tipo de prueba para confirmar o refutar los hallazgos. La prueba menos disociativa, o
la prueba que le permite al paciente ver la misma imagen o una muy similar con cada ojo, dará una
respuesta que se aproxime más a las condiciones visuales cotidianas.

Prueba de 4 puntos de

Worth La prueba de 4 puntos de Worth, que se realiza tanto de lejos como de cerca, proporciona
información sobre el estado binocular macroscópico del paciente e identifica la presencia de un escotoma
de supresión. El paciente usa un par de anteojos con un filtro rojo sobre 1 ojo y un verde

A B

Figura 6-9 Prueba de estereopsis de Titmus. A, anteojos polarizadores de luz y objetivos. B, El paciente
ve el objetivo a través de filtros polarizadores y reporta percepción de profundidad. (Fotografías de Dan
McGarrah.)
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98 Oftalmología Práctica

filtro sobre el otro ojo. Tradicionalmente, el filtro rojo se coloca frente al ojo derecho y el filtro verde frente
al ojo izquierdo. La luz roja es visible para el ojo detrás de la lente roja, pero la luz verde no es visible
porque la lente roja absorbe estas longitudes de onda. De manera similar, la luz verde es visible para el
ojo detrás de la lente verde, pero la luz roja no es visible porque la lente verde absorbe estas longitudes
de onda.
El paciente mira un objetivo compuesto por 4 círculos iluminados: 1 rojo, 2 verdes y 1 blanco. Los
pacientes con alineación ocular normal y estado sensorial normal informarán haber visto un total de 4
luces; esto indica fusión. Cuando el objetivo se presenta a distancia, la prueba de 4 puntos de Worth
evalúa la fusión central (foveal). Cuando el paciente ve la prueba de cerca, se prueba la fusión periférica.
Se obtienen y registran diferentes respuestas tanto para lejos como para cerca, anotando fusión, supresión
(derecha, izquierda o alterna) o diplopía. Consulte la Figura 6-10 para obtener una explicación más
detallada de esta prueba.
La prueba de 4 puntos de Worth es clínicamente útil en la evaluación del síndrome de monofijación,
que describe un estado sensorial de un escotoma central que a menudo se relaciona con el estrabismo. En

Figura 6-10 La prueba de los 4 puntos de Worth.

A, El examinador sostiene el objetivo de la linterna,
que ilumina los 4 puntos (como se muestra).
Para la prueba de distancia se puede utilizar
la misma linterna, o un blanco iluminado montado
en la pared con una distribución similar de las 4
luces. El paciente usa las mismas gafas rojas y
verdes para ambas pruebas. (Cortesía de Preston
H. Blomquist, MD.). B. Mirando a través de unas
gafas rojo-verde, el paciente ve una caja con 4
luces (1 roja, 2 verdes, 1 blanca) a 6 my a 33 cm.

Las posibles respuestas son las siguientes: C,

el paciente ve las 4 luces: Fusión periférica con A
ortoforia o estrabismo con correspondencia
retiniana anómala. La luz en la posición de las 6
en punto es, dependiendo de la dominancia ocular,
predominantemente roja o predominantemente
verde. También se puede informar como rosa o
una mezcla de rojo y verde si no hay una fuerte
preferencia por ninguno de los ojos. D, el paciente
ve 2 luces rojas: supresión en el ojo izquierdo. E,
el paciente ve 3 luces verdes: supresión en el ojo
derecho. F, el paciente ve 5 luces: diplopía no
cruzada con esotropía si las luces rojas aparecen
a la derecha de las luces verdes, como en esta B
figura; diplopía cruzada con exotropía si las luces
rojas aparecen a la izquierda. Si el rojo y el verde
se ven en rápida sucesión, hay una supresión
alterna. (De Van Noordon GK, Campos EC.
Binocular Vision and Ocular Motility and
Management of Strabismus. 6th ed. Mosby; C D
2002:221.)

mi F
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6 • Examen de motilidad ocular 99

esta condición, la prueba de 4 puntos de Worth puede demostrar la ausencia de fusión bifoveal con la
presencia de fusión periférica. El resultado es una fusión con 4 puntos de cerca cuando el paciente puede
ver el objetivo desde fuera del escotoma central, y 2 o 3 puntos de lejos cuando el escotoma central
inhibe la visión del objetivo por parte del paciente.

Prueba de varilla de

Maddox La prueba de varilla de Maddox es una prueba binocular que se puede usar solo con pacientes
que pueden dar respuestas subjetivas confiables. Se realiza de lejos y de cerca con una luz muscular
utilizada para la fijación. Los pacientes usan sus lentes correctoras habituales para la prueba.
Se coloca una varilla de Maddox roja estriada delante del ojo preferido del paciente, y se le indica al
paciente que se fije en la luz. La varilla de Maddox consta de múltiples lentes cilíndricas apiladas juntas.
Como resultado, cuando uno mira a través de la varilla hacia una fuente de luz, ve una imagen lineal que
es perpendicular a la orientación de la varilla.
La colocación de las estrías en forma horizontal permite que el paciente vea la línea roja en forma
vertical; colocarlos verticalmente permite que el paciente vea la línea roja horizontalmente. Se pregunta
al paciente si ve una línea roja mientras mira la luz de fijación blanca. Hay 4 respuestas posibles:

• No se ve la línea. (Indica la supresión del ojo que está mirando a través de la

varilla Maddox).

• La línea pasa por la luz. (Indica fusión y alineación ocular). • La línea horizontal está por
encima o por debajo de la luz. (Indica diplopía vertical y, por lo general, la presencia de una desviación
vertical).
• La línea vertical está a la izquierda oa la derecha de la luz. (Indica lopia de buzamiento horizontal y
generalmente la presencia de una desviación horizontal). La prueba de la barra de Maddox es una
prueba muy disociadora y, a menudo, provoca una respuesta diplopica en un paciente con foria
horizontal.

El examinador registra las respuestas del paciente tanto de lejos como de cerca.

Prueba de varilla de Maddox doble

La prueba de varilla de Maddox doble se utiliza para detectar y medir las ciclotropias. Los bastoncillos
de Maddox se orientan verticalmente y se colocan frente a cada ojo, clásicamente con el bastoncillo de
Maddox rojo sobre el ojo derecho y el bastoncillo de Maddox blanco sobre el ojo izquierdo. Con las
varillas alineadas verticalmente, el paciente debería ver 2 líneas horizontales. El paciente o examinador
ajusta los ejes de las varillas hasta que el paciente percibe que las líneas son paralelas. La cantidad y
dirección del ángulo de rotación requerido determina la magnitud y dirección de la ciclotropía. Por ejemplo,
con el examinador frente al paciente, si ese paciente ajusta el ojo derecho 10 grados en el sentido
contrario a las agujas del reloj o el ojo izquierdo 10 grados en el sentido de las agujas del reloj, se
determina que el paciente tiene 10 grados de exciclotorsión. Tenga en cuenta que la cantidad y la
dirección de la ciclotropía son independientes del ojo que ajusta el paciente. Es de destacar que el
examen cuidadoso del fondo de ojo durante la oftalmoscopia indirecta también puede identificar la inciclotorsión o la exciclo

Prueba de base 4ÿ

La prueba de base 4ÿ es útil para diagnosticar un escotoma de supresión foveal en pacientes con una
desalineación ocular pequeña o sin desalineación ocular aparente, como aquellos con síndrome de
monofijación. Se coloca un prisma de 4ÿ con la base hacia afuera frente a 1 ojo mientras el paciente se fija en un
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100 Oftalmología Práctica

objetivo. La respuesta típica en un paciente con visión normal es un movimiento de versión (ambos ojos)
seguido de convergencia para restablecer la fusión. Un paciente con un escotoma de supresión foveal del ojo
contralateral mostrará una versión sin convergencia, mientras que un paciente con un escotoma de supresión
del ojo ipsolateral no mostrará movimiento. Se han descrito varias respuestas atípicas a esta prueba; cabe
señalar que esta prueba no es válida cuando la agudeza visual es deficiente en cualquiera de los dos ojos. La
prueba de base 4ÿ se analiza con mayor detalle en "Recursos sugeridos" al final de este capítulo.

Dificultades y sugerencias • Las pruebas

de agudeza visual para la detección de ambliopía son críticas en todos los casos de sospecha de ambliopía.
estrabismo

• Es posible que no sea posible detectar una desviación de ángulo muy pequeña con la prueba de reflejo de
luz corneal e incluso puede ser difícil de detectar con pruebas de cobertura en niños muy pequeños. •

El examinador debe usar el ingenio para mantener a un paciente muy joven interesado y fijo en un objetivo.
Las tácticas como juguetes de colores brillantes, imágenes y narraciones sobre los objetos son útiles.
Una buena regla general es “1 juguete, 1 mirada”. Un examinador bien preparado siempre tendrá a mano
varios juguetes o imágenes interesantes. • Cuando el examinador realiza pruebas de cobertura, debe

asegurarse de que el paciente esté realmente fijando el objeto de observación con cada ojo. Se obtienen
resultados inexactos si el paciente no puede fijarse de forma fiable en un objeto debido a una mala
agudeza visual o falta de atención.

Recursos sugeridos
Cirugía de estrabismo en adultos [Declaración clínica]. Academia Estadounidense de
Oftalmología; 2017.

Ambliopía [Patrón de práctica preferida]. Academia Estadounidense de Oftalmología; 2017.

Consultado el 15 de septiembre de 2020. [Link]
ppp-2017 Esotropía y exotropía [Patrón de práctica preferida]. Academia Estadounidense de Oftalmología;

2017. Consultado el 15 de septiembre de 2020. [Link]

exotropia-ppp-2017 Orge FH. Strabismus Simulator [un simulador interactivo en línea diseñado para
enseñar y permitir la práctica de la evaluación básica del estrabismo]. Disponible en el sitio web de la

Academia Estadounidense de Oftalmología en [Link]/interactive-tool/strabismus-simulator.

Consultado el 15 de septiembre de 2020.

Oftalmología Pediátrica y Estrabismo. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección 6.

Academia Estadounidense de Oftalmología; publicado anualmente.

von Noorden GK, Campos EC. Visión Binocular y Motilidad Ocular: Teoría y Manejo del Estrabismo. 6ª
ed. CV Mosby Co; 2001.

Wright KW, Strube YNJ, eds. Oftalmología Pediátrica y Estrabismo. 3ra ed.
Prensa de la Universidad de Oxford; 2012.
 Machine Translated by Google

6 • Examen de motilidad ocular 101

PROTOCOLO CLÍNICO 6-1

Evaluación de versiones

1. Siéntese frente al paciente. Sostenga un objetivo de fijación pequeño al nivel de los ojos alrededor de 14
pulgadas delante del paciente; el paciente debe mirar en posición primaria (hacia adelante).

2. Pida al paciente que siga el objetivo mientras lo mueve a los 6 puntos cardinales
campos y luego hacia arriba y hacia abajo a lo largo de la línea media. Eleve el párpado
superior con un dedo de la mano libre para observar los movimientos al mirar hacia abajo.

e por alguna 3. Note si la amplitud de los movimientos oculares es normal o anormal en

mirada ( formarazón ambos
de hacerlo, ojos.
use el en miPara
número registrar
opinión)
4 para la acción
, designar
designe insuficiente
normal
la acción
como o excesiva
insuficiente
0 (sin acción relativa
o excesiva
excesiva en cada
máxima.
o acciónposición
Por lo tanto,delas
insuficiente) lay
deracciones inferiores se clasifican utilizando una escala de ÿ1 a ÿ4, y las sobreacciones
se clasifican de +1 a +4.

VIDEO 1 Examen de motilidad

Cortesía de Richard C. Allen, MD, PhD.

PROTOCOLO CLÍNICO 6-2

tamaño en la leyenda de apertura
Realización de la prueba de reflejo de luz corneal (Hirschberg)

1. Haga que el paciente se siente frente a usted; la cabeza del paciente debe estar recta
y sus ojos dirigidos en mirada primaria.
2. Sostenga una linterna o una luz muscular frente a los ojos del paciente a una distancia de
aproximadamente 2 pies; dirija la luz al punto medio entre ambos ojos del paciente. Alinéate
con la fuente de luz. Indique al paciente que mire directamente a la luz.

3. Compare la posición de los 2 reflejos de luz de la córnea y registre el es

resultado estimado como dioptrías de prisma o grados de desviación. Entre paréntesis al
lado de la medida haga la notación “(por Hirschberg)”.

PROTOCOLO CLÍNICO 6-3

Realización de la prueba de Krimsky

1. Coloque al paciente, la linterna y usted mismo como para la prueba de Hirschberg,

arriba.
2. Elija un prisma de una potencia estimada por la prueba de Hirschberg para la
desviación.
3. Coloque el prisma de prueba frente al ojo fijador (no el desviado), con
el vértice del prisma (extremo más estrecho) apuntando en la dirección de la desviación. Si
dispone de una barra de prisma, utilícela con la superficie plana (posterior) hacia el paciente
y los vértices de los prismas apuntando en la dirección de la desviación, como con los
prismas individuales.
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102 Oftalmología Práctica

4. Aumente o disminuya la fuerza del prisma de prueba hasta que la luz se vuelva a encender.
flexionada de cada córnea simétricamente.
5. Registre la fuerza del prisma utilizado y anote "(por Krimsky)" al lado de la medida. Por ejemplo,
si fuera necesario utilizar un prisma de 30ÿ para centrar los reflejos corneales de un paciente
con exotropía, registre los resultados de la siguiente manera:

XT 30ÿ (por Krimsky)

PROTOCOLO CLÍNICO 6-4

Realización de la prueba de tapar-descubrir

1. Asegúrese de que esté colocada la corrección refractiva habitual del paciente.

2. Haga que el paciente mire un objetivo de fijación de distancia y colóquese directamente frente al
paciente, al alcance de la mano, sin obstruir la vista del paciente.

3. Cubra rápidamente el ojo de fijación con un oclusor o su mano, y ob

servir al otro ojo para cualquier movimiento. Tenga en cuenta cuidadosamente la dirección
del movimiento.

4. Destape el ojo y espere unos 3 segundos para que ambos ojos estén
descubierto.

5. Cubra rápidamente el otro ojo y observe si hay algún movimiento en el otro ojo.
6. Asegúrese de que el paciente mantiene la fijación en el mismo punto establecido en el paso 1.

7. Repita la prueba para cerca, utilizando un punto de fijación para cerca.

PROTOCOLO CLÍNICO 6-5

Realización de la prueba de cobertura alternativa del prisma

1. Colóquese directamente frente al paciente, al alcance de la mano, sin obstruir la vista del
paciente. Con el paciente sentado en posición vertical y mirando a un punto de fijación a
distancia, cambie rápidamente el oclusor de un ojo al otro varias veces, sin permitir ningún intervalo
de binocularidad. Asegúrese de que cada ojo se fije en el objetivo después de cada movimiento de
la cubierta.
2. Coloque un prisma sobre 1 ojo (generalmente el ojo dominante del paciente) mientras continúa
cambiando la tapa de un ojo al otro. Recuerde orientar el prisma con el vértice hacia la
dirección de desviación. Si uno de los ojos del paciente no se mueve bien, como ocurre en el
estrabismo restrictivo o parético, es importante colocar los prismas sobre el ojo afectado. Elija la
fuerza del prisma inicial para aproximar la desviación estimada por la posición de los reflejos de
luz de la córnea.

3. Continúe colocando prismas de potencia progresivamente mayor frente al ojo hasta que no se
observe ningún movimiento en ninguno de los ojos (neutralización). para estar seguro
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6 • Examen de motilidad ocular 103

de neutralización, se pueden introducir prismas adicionales hasta que se observe una inversión del
movimiento. Puede ser necesario el uso simultáneo de prismas colocados horizontal y verticalmente
para neutralizar todas las desviaciones. Para desviaciones grandes, 2 prismas horizontales o 2
verticales no deben apilarse uno sobre el otro, ya que esto provoca errores de medición significativos.

En cambio, los prismas deben colocarse frente a ambos ojos.

4. Registre los resultados como se indica en los ejemplos de la Tabla 6-3; además, puede diagramar los
resultados en las diversas posiciones diagnósticas de la mirada para describir mejor el escenario
clínico, lo que es útil para mostrar la comitancia o la incomitancia. La figura 6-8 proporciona un ejemplo
de un tipo de diagrama utilizado para registrar la alineación y la motilidad ocular.

5. Repita la prueba para cerca en la posición principal.

PROTOCOLO CLÍNICO 6-6

Prueba de preferencia de fijación en pacientes estrábicos

1. Esta prueba se usa para detectar una preferencia de fijación (y potencialmente ambliopía) en un paciente
con estrabismo. Esto es particularmente útil en bebés o pacientes no verbales que no pueden
proporcionar una medición precisa de la agudeza visual.
2. Coloque al paciente y presente un objetivo interesante en la fijación de cerca.
3. Determine qué ojo se fija en el objetivo (ojo preferido).
4. Cubrir el ojo preferido. Observe el cambio del otro ojo (no preferido
ojo) para asumir la fijación en el objetivo.
5. Descubre el ojo preferido. Determine si la fijación se mantiene en el ojo que antes no era el preferido o
si vuelve al ojo preferido; tenga en cuenta la sincronización del interruptor de fijación. Observe la
presencia o ausencia de un parpadeo que precede a un cambio de fijación.

6. Registre los resultados como:

una. fijación alterna (ambliopía improbable) b. prefiere OD/

OS, mantiene OS/OD durante un parpadeo (la ambliopía es improbable) c. prefiere OD/OS,
mantiene OS/OD en un parpadeo (sospecha de ambliopía) d. prefiere OD/OS, mantiene
brevemente OS/OD (sospecha de ambliopía) e. prefiere OD/OS, no tendrá OS/OD (probable
ambliopía)
7. Repita la prueba, esta vez con un objetivo de distancia

PROTOCOLO CLÍNICO 6-7

Prueba de estereoagudeza usando Titmus Fly

Prueba de estereopsis

1. Verifique la polarización de los anteojos que se utilizan para asegurarse de que cada ojo vea una
imagen diferente; el ojo izquierdo debe ver solo la L en la parte inferior izquierda de la prueba de la
mosca de Titmus, y el ojo derecho debe ver solo la R.
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104 Oftalmología Práctica

2. Coloque las gafas polarizadas sobre el paciente. Si se utilizan habitualmente gafas,

coloca las gafas polarizadas sobre ellas.
3. Sostenga la imagen de la mosca, mirando al paciente, aproximadamente a 40 cm (16 pulgadas) de
distancia, con la superficie de la página paralela a la superficie de las gafas.
4. Pida al paciente que toque o pellizque las alas de la mosca. tranquilizar a los jóvenes
niños, que pueden responder con sorpresa o miedo si la imagen les parece demasiado real. Si se
percibe que la imagen tiene altura, se observará que el paciente intenta tocar las alas como si
estuvieran por encima de la superficie de la página.

5. Si la prueba de la mosca es positiva, muestre al paciente las 3 filas de figuras de animales. Pregunte qué
figura de cada fila se adelanta o está encima de la página.
6. Después de anotar las respuestas a los animales, dirija la atención del paciente
a los cuadrados con los 4 círculos en cada uno. Pídale al paciente que le diga qué círculo se adelanta
en cada cuadrado. Alternativamente, puede pedirle al paciente que señale el círculo apropiado o,
especialmente en el caso de los niños, que presione el botón que aparece.

7. Puntúe la respuesta como la última correctamente identificada antes de 2 respuestas consecutivas.

se pierden círculos.

8. Registre la estereopsis como segundos de arco, como se indica en el folleto de instrucciones que se
incluye con cada prueba. Es aconsejable copiar la tabla de puntuación de cada prueba y adjuntarla
al reverso de la tabla de prueba para tener una referencia rápida; probablemente no recordará los
números de cada objetivo, y si la prueba que está utilizando no es la estándar, la puntuación podría
variar.
9. Asegúrese de que el paciente tenga ambos ojos abiertos durante la prueba. algunos pa
Los pacientes están tan acostumbrados a que se les haga una prueba monocular que automáticamente
cierran 1 ojo.
10. Puede sospechar que algunos pacientes están usando pistas monoculares para
elige las respuestas correctas. Si es así, dé vuelta el libro y pídales que describan las imágenes. Si
no describen que las imágenes van detrás o se hunden en la página, entonces ha confirmado su
sospecha de que se basaban en pistas monoculares en lugar de estereopsis.
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7 examen pupilar
Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón
mantenga el peso del trazo igual sin ajustarlo proporcionalmente (en mi opinión, no es la forma correcta de hacerlo)

Este capítulo incluye un video relacionado, al que se puede acceder escaneando los
códigos QR proporcionados en el texto o visitando [Link]/ PracticalOphthalmologyvideo.

e cuando se usa con códigos QR reales en el cuerpo del texto Tamaño más pequeño en la leyenda de apertura

La pupila es la ventana del ojo interior; la luz lo atraviesa para llegar a los fotorreceptores de la retina.
Debido a su potencial para revelar enfermedades neurológicas graves o de otro tipo, el examen de
la pupila es un elemento importante de una evaluación oftalmológica completa, que requiere una
atención meticulosa a los detalles. Los trastornos patológicos pueden alterar el tamaño, la forma y la
ubicación de la pupila, así como la forma en que la pupila reacciona a la luz y la estimulación de cerca.
El paciente que presenta una anomalía pupilar suele acudir al oftalmólogo por anisocoria (diferencia
de tamaño entre ambas pupilas) o disminución de la reacción pupilar a la luz.

Este capítulo proporciona una breve información básica sobre la anatomía de la vía pupilar, así
como instrucciones para las principales pruebas para evaluar las respuestas pupilares. También
brinda una breve descripción general de las anomalías pupilares que se encuentran con mayor
frecuencia a través de la evaluación y las pruebas pupilares.

Anatomía de las vías pupilares Los trastornos de la pupila

generalmente surgen de la disfunción de las vías pupilares aferentes o eferentes. La vía aferente
está compuesta por axones del nervio óptico que emanan de la retina y el disco óptico, atraviesan el
quiasma y salen del tracto óptico antes del cuerpo geniculado lateral para hacer sinapsis en el
mesencéfalo dorsal. La vía eferente incluye información parasimpática y simpática a los músculos del
iris.
El tamaño de la pupila está controlado por las acciones opuestas de los sistemas nerviosos
simpático y parasimpático que controlan el tono de dos músculos lisos, el músculo del esfínter pupilar
y el músculo dilatador de la pupila. El músculo del esfínter pupilar está inervado por fibras colinérgicas
del sistema parasimpático a través del tercer nervio craneal (oculomotor); el músculo dilatador de la
pupila está inervado por fibras adrenérgicas del sistema simpático. En general, las pupilas tienden a
ser más pequeñas en los bebés y más grandes en los niños y adultos jóvenes, y vuelven a ser más
pequeñas con la edad.

Vía parasimpática (vía del reflejo de luz)

La vía parasimpática pupilar sirve al reflejo pupilar a la luz (Figura 7-1).
El arco aferente comienza en la retina y termina en el techo del mesencéfalo. Cuando la luz estimula
los fotorreceptores de la retina (bastones y conos), los impulsos eléctricos se transmiten a través de
la retina a través de los axones de las células ganglionares de la retina, que incluyen pupilomotoras.

105
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106 Oftalmología Práctica

Colículo superior
núcleo pretectal

Núcleo de Edinger-Westphal

Núcleo geniculado lateral

(pasado por alto)

Nervio oculomotor (III)

Nervio óptico
Ganglio ciliar

Vía eferente Vía aferente

Derecha Izquierda

Fuente de luz

Figura 7-1 Vía del reflejo de la luz. En esta sección transversal esquemática, la línea continua representa la
vía aferente y la línea punteada representa la vía eferente. Una luz que estimula la retina izquierda generará
impulsos que viajarán por el nervio óptico izquierdo y se dividirán en el quiasma. Algunos impulsos continúan
hacia arriba por el tracto izquierdo; algunos cruzan y suben por el tramo derecho.
Los impulsos llegan a cada núcleo pretectal y estimulan las células, que a su vez envían impulsos a los núcleos
de Edinger-Westphal y bajan por el tercer nervio craneal hasta cada esfínter del iris, lo que hace que cada
pupila se contraiga. Debido a la doble decusación, la primera en el quiasma y la segunda entre los núcleos
pretectales y los núcleos de Edinger-Westphal, la respuesta pupilar directa en el ojo izquierdo es igual a la
respuesta consensuada en el ojo derecho. (Reimpreso de Immediate Eye Care: An Illustrated Manual, Ragge
NK, Easty DL, p. 185, © 1990, con autorización de Elsevier).

fibras Las fibras pupilares y visuales pasan a través del nervio óptico hasta el quiasma, donde se
produce la hemidecusación, y luego hasta el tracto óptico. Pasan por alto el cuerpo geniculado
lateral, donde las fibras visuales hacen sinapsis, para entrar en el mesencéfalo. La primera sinapsis
ocurre en los núcleos pretectales, cerca del colículo superior. Luego, las fibras se decusan por
segunda vez en la comisura posterior y hacen sinapsis en los núcleos de Edinger-Westphal
ipsilateral y contralateral, el centro motor parasimpático del nervio oculomotor.
Las fibras eferentes de los núcleos de Edinger-Westphal luego viajan superficialmente en el
nervio oculomotor cuando sale del tronco encefálico y entran en la órbita dentro de la división inferior.
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7 • Examen de la pupila 107

del nervio oculomotor para hacer sinapsis en el ganglio ciliar. Las fibras posganglionares luego
viajan dentro de los nervios ciliares posteriores cortos, pasando a través del espacio
supracoroideo para inervar el músculo del esfínter pupilar en el iris y el músculo ciliar en el cuerpo ciliar.
Este patrón anatómico complejo, con cruces parciales en el quiasma y en la comisura posterior,
da como resultado la simetría de las respuestas pupilares directas y consensuales.

Vía de reflejo cercano La vía

de reflejo cercano favorece la constricción pupilar cuando los ojos se fijan en un objetivo de
cerca. El componente aferente de la vía del reflejo cercano está menos definido que la vía del
reflejo luminoso. A diferencia de la vía del reflejo de luz, que es totalmente subcortical, la vía
del reflejo cercano envía fibras a la corteza cerebral de forma bilateral. Sus fibras centrales
están ubicadas más ventralmente (es decir, ventrales a los núcleos de Edinger-Westphal) en
el mesencéfalo que las de la vía del reflejo de luz. La vía común final está mediada por el
nervio oculomotor con una sinapsis en el ganglio ciliar.

Vía simpática El dolor, el

miedo y ciertos otros estímulos psíquicos conducen a la dilatación pupilar a través de la
inervación simpática del músculo dilatador pupilar. La vía oculosimpática consiste en un arco
de 3 neuronas (Figura 7-2). Las neuronas de primer orden de la vía simpática se originan en el
hipotálamo posterior, descienden al cordón gris intermediolateral de la médula espinal y hacen
sinapsis en el centro cilioespinal de Budge en los niveles espinales C8 a T2. Las neuronas
preganglionares de segundo orden surgen de la columna intermediolateral, salen de la médula
espinal por las raíces espinales ventrales y entran en las ramas comunicantes. Atraviesan el
área del vértice del pulmón y se unen a la cadena simpática cervical paravertebral y ascienden
a través de esta cadena para hacer sinapsis en el ganglio cervical superior.

Hipotálamo posterior
nervio nasociliar

Proyección
neuronal de primer orden

Proyección
neuronal de tercer orden

Ganglio cervical
superior
Segmento de cordón T-1
Arteria carótida externa

Arteria carótida interna Columna gris intermediolateral

(centro cilioespinal de Budge)

Arteria carótida común

Proyección
Arteria subclavia
neuronal de segundo orden

Figura 7-2 Vía oculosimpática.

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108 Oftalmología Práctica

Las neuronas posganglionares de tercer orden se originan en el ganglio cervical superior y entran al
cráneo con la arteria carótida interna. Las fibras se unen a la división oftálmica del quinto nervio craneal
(trigémino) dentro del seno cavernoso, alcanzando el músculo ciliar y el músculo dilatador pupilar por
medio del nervio nasociliar y los nervios ciliares posteriores largos. Algunas fibras simpáticas pueden
unirse transitoriamente al sexto nervio craneal (abducens) dentro del seno cavernoso.

Examen de los alumnos Un examen pupilar

comienza con una observación general de los alumnos. Luego, los reflejos pupilares se prueban
mediante la prueba del reflejo de la luz y la prueba de la linterna oscilante (para evaluar los reflejos
pupilares directos y consensuados) y la prueba del reflejo cercano (para evaluar la respuesta de la
visión cercana).

Observación general de las pupilas En una

habitación con luz ambiental estandarizada, comience una observación general de las pupilas anotando
la forma de cada pupila y el color de los iris. Haga que el paciente fije un objetivo de distancia al otro
lado de la habitación para minimizar la acomodación y la miosis que la acompaña.
Siéntese a un lado del paciente sentado e ilumine de forma difusa ambas pupilas desde debajo de la
nariz con una luz de mano (p. ej., luz muscular); use la menor cantidad de luz necesaria para discernir
el tamaño de la pupila (Figura 7-3). Mida cuidadosamente el diámetro de la pupila en ambos ojos con
una regla milimétrica, el medidor de pupila generalmente impreso en la tabla de visión de cerca o un
medidor de pupila de Iowa. Registre el tamaño en milímetros en la ficha del paciente (Figura 7-4).
Si el paciente tiene anisocoria, los diámetros pupilares deben medirse con iluminación tenue y
brillante. Un grado sutil de anisocoria (generalmente menos de 1 mm)

Figura 7-3 Las pupilas se pueden ver en la

luz tenue iluminando la cara del paciente con
una luz de mano desde abajo mientras el paciente
mira hacia la oscuridad. (Reimpreso, con permiso,
de Thompson HS, Kardon RH. Importancia clínica
de la desigualdad pupilar. Puntos focales: Módulos
clínicos para oftalmólogos, vol.

10, Módulo 10. Academia Americana de

Oftalmología; 1992.)

viveza de
Tamaño (mm) reacción de luz RAPD reacción cercana

pupila OD 4.5 3+ 3+

sistema operativo del alumno

4.5 2+ 2+ 3+

Figura 7-4 Ejemplo para registrar las principales mediciones de prueba pupilar.
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7 • Examen de la pupila 109

puede ser un hallazgo normal y se denomina anisocoria esencial o fisiológica . En la anisocoria fisiológica, la
desigualdad en el tamaño pupilar permanece igual en todas las condiciones de iluminación y los reflejos
pupilares a la luz son igualmente intensos.
Si hay anisocoria, el examinador debe documentar el tamaño en milímetros de la fisura palpebral y anotar
la presencia y el grado de cualquier ptosis. La ptosis que se encuentra en el lado de una pupila más grande y
perezosa sugiere la posibilidad de paresia del nervio oculomotor. La ptosis que se encuentra en el lado de una
pupila más pequeña requiere pruebas farmacológicas para descartar el síndrome de Horner, que resulta de una
lesión que afecta la vía simpática.

Prueba de reflejo de la luz

Al hacer brillar una luz en un ojo, normalmente ambas pupilas se contraen por igual, como resultado de la
hemidecusación de las fibras pupilomotoras tanto en el quiasma como en el techo del mesencéfalo. La reacción
pupilar en el ojo iluminado se llama reflejo directo, y la reacción en el ojo no iluminado se llama reflejo
consensual. El Protocolo Clínico 7-1 describe la prueba básica utilizada para evaluar estos reflejos de luz
cuando ocurren en ambos ojos simultáneamente.

Prueba de linterna oscilante La prueba

de linterna oscilante se realiza después de la prueba de reflejo de luz para comparar las respuestas directas y
consensuadas en cada ojo individualmente (Protocolo clínico 7-2). Esta prueba se utiliza para detectar la
presencia de un defecto pupilar aferente relativo (RAPD), también llamado pupila de Marcus Gunn, un signo
neurooftálmico crítico. Durante la prueba de la linterna oscilante, el examinador alterna rápidamente la
iluminación de un ojo al otro varias veces y observa la respuesta pupilar. Una respuesta normal es que las
pupilas se contraigan inicialmente y permanezcan así mientras la luz se balancea de un ojo a otro. Sin embargo,
si una pupila se dilata constantemente y luego se contrae a medida que se alterna la luz, existe un defecto
pupilar aferente relativo en el ojo que se ilumina directamente cuando se produce la dilatación.

Vale la pena señalar que se utiliza un término, hippus, para describir una situación, común en individuos
más jóvenes, en la que se observa una oscilación normal, de pequeña amplitud, de las pupilas a pesar de una
iluminación constante. Si la prueba de la linterna oscilante se realiza con demasiada rapidez, es posible que se
presuma o se diagnostique falsamente un RAPD.
Un RAPD se puede detectar incluso cuando una pupila está unida por adherencias, paralizada o dilatada
farmacológicamente, siempre que la pupila contralateral no lo esté. Dirigir la luz hacia el ojo con enfermedad
del nervio óptico podría no mostrar cambios pupilares en ese ojo si la pupila está inmóvil. En tal situación, el
grado de respuesta consensuada en el ojo normal refleja la actividad del nervio óptico en el ojo afectado, y el
balanceo de la luz hacia el ojo intacto debería resultar en una mayor constricción pupilar.

Prueba de reflejo cercano

Cuando una persona mira un objetivo cercano, normalmente ocurren 3 reacciones:

• acomodación (contracción del músculo ciliar, lo que resulta en un aumento del grosor y la curvatura del
cristalino) convergencia (contracción de los músculos rectos mediales) • miosis (contracción del músculo

• del esfínter pupilar)

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110 Oftalmología Práctica

Tabla 7-1 Hallazgos pupilares en situaciones clínicas comunes

Entidad Clínica Características Generales Neuro-anatómicas Respuesta a la luz y

Sitio de la lesión Cerca de la estimulación

Anisocoria esencial (fisiológica) redondo, regular Benigno, hallazgo Ambos enérgicos

normal

iris traumatizado Borde pupilar irregular y Músculo del Ambos variables; depende de
con muescas en el esfínter del iris pupilar la extensión del daño
examen con lámpara de
hendidura

Defecto pupilar Redondo, regular; Nervio óptico o La pupila afectada muestra

aferente relativo prueba de linterna daño retiniano extenso una mejor reacción a la luz
(alumno de Marcus Gunn) oscilante positiva consensuada que directa

pupilas del mesencéfalo Media dilatación mesencéfalo dorsal Pobre a la luz, mejor a
(5-7 mm) cerca
bilateralmente

Pupila tónica (síndrome Agudamente dilatado, Ganglio ciliar Ausente a leve, mejor a cercano,
de Adie) eventualmente puede redilatación tónica
volverse miótico;
parálisis sectorial de
la pupila, movimiento
vermiforme

Pupila dilatada Muy grande, redondo, esfínter del iris Fijo en 8–9 mm
farmacológicamente generalmente unilateral.

Parálisis oculomotora Media dilatación Tercer nervio craneal; +/ÿfijo

(no vascular) (5–7 mm), ptosis sospecha de aneurisma
leve a grave, unilateral

síndrome de Horner Pequeña, redonda, vía simpática Ambos enérgicos

ptosis leve, unilateral

Pupila de Argyll Robertson Pequeña, irregular, bilateral Mesencéfalo Pobre a la luz, mejor a
cerca

(continúa en la página siguiente)

Esta combinación de acciones se llama sinquinesis cercana. El término sincinesia indica

movimientos o contracciones concurrentes o simultáneos. El reflejo pupilar cercano debe ser
normal si el reflejo de luz es normal, pero lo contrario no es cierto (ver "Disociación luz-cerca"
más adelante en este capítulo). Por lo tanto, si el reflejo de luz es normal, no es necesario probar
el reflejo de cerca. El Protocolo clínico 7-3 describe la prueba del reflejo cercano.

Alumnos Anormales
La evaluación pupilar puede revelar una variedad de anormalidades oftálmicas y neurológicas,
incluyendo daño al músculo del iris, lesiones de las vías simpáticas o parasimpáticas, nervio óptico.
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7 • Examen de la pupila 111

Tabla 7-1 (continuación)

¿Aniscoria? Respuesta a Respuesta a Respuesta a Otro

midriáticos mióticos Agentes farmacológicos

Ningún cambio dilata constriñe Normal

Mayor en luz dilata constricción N/A

variable; depende
de la extensión del daño

Ningún cambio dilata constriñe Normal

Ningún cambio dilata constriñe N/A

Mayor en luz dilata constriñe Pilocarpina 0,1%

constriñe

Mayor en luz Ya dilatado al máximo Sin constricción La pilocarpina al 0,5 %–2 %

no se contraerá

Mayor en luz dilata constriñe La pilocarpina al 0,5 %–2 %

se contraerá

Mayor en la oscuridad Dilata constriñe Cocaína 4%–10%: dilatación

deficiente o nula;
hidroxianfetamina al 1%:
dilatación deficiente o nula si hay
daño neuronal de tercer orden,
dilata en caso contrario

Ningún cambio Pobre constriñe N/A

o patología retiniana, y lesiones del mesencéfalo dorsal. En esta sección se analizan los principales
hallazgos que se encuentran comúnmente cuando se examina a los alumnos, así como las implicaciones
de esos hallazgos. La tabla 7-1 resume las características de los alumnos en una variedad de situaciones clínicas.

Anomalías del iris

El trauma, la cirugía, la inflamación o la isquemia pueden dañar el iris y alterar su apariencia.
La pupila puede estar algo dilatada, reactiva con lentitud e irregular debido a la rotura traumática del
esfínter. Puede haber muescas en el margen pupilar. Las secuelas adicionales del trauma incluyen iritis y
miosis reactiva. La inflamación puede resultar en sinequias anteriores y posteriores, que afectan la
apariencia y la reactividad de la pupila. Varios trastornos pueden
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112 Oftalmología Práctica

causar neovascularización del iris con cierre del ángulo de la cámara. Las anomalías del desarrollo y los
trastornos genéticos pueden estar asociados con anomalías del iris tales como coloboma (ausencia congénita
de parte de un tejido ocular), aniridia (ausencia del iris) y policoria (más de una abertura pupilar en el iris). Las
anomalías del iris se observan mejor con la lámpara de hendidura.

Defecto pupilar aferente relativo Un defecto pupilar

aferente relativo, o pupila de Marcus Gunn, se detecta con la prueba de la linterna oscilante descrita
anteriormente. Un RAPD indica daño unilateral o asimétrico en las vías visuales anteriores (p. ej., enfermedad
del nervio óptico o daño retiniano extenso). Por lo tanto, la ausencia de tal defecto significa que hay daño
simétrico en el sistema visual aferente o no hay daño. Tampoco está presente en pacientes con cataratas u
otras opacidades de los medios, errores de refracción, pérdida visual funcional o lesiones corticales. El RAPD
a menudo es proporcional a la cantidad de pérdida visual. Se clasifica de 1+ a 4+, donde 4+ designa una pupila
amaurótica, un ejemplo extremo en el que el ojo no muestra una reacción directa a la luz como resultado de
una lesión profunda del nervio óptico. Alternativamente, se puede cuantificar un RAPD con el uso de filtros de
densidad neutra colocados sobre el ojo bueno hasta que ya no se pueda detectar el defecto.

Disociación de la luz de cerca La

disociación de la luz de cerca ocurre cuando el reflejo pupilar de cerca es significativamente mejor que el reflejo
de la luz. La disociación luz-cerca puede deberse al daño de las estructuras bilaterales que constituyen la rama
aferente de la reacción pupilar a la luz (p. ej., atrofia óptica bilateral) o al daño de las fibras que median el reflejo
pupilar a la luz en la cara dorsal del mesencéfalo. Las fibras mesencefálicas para el reflejo de cerca están
ubicadas más ventralmente que las fibras para el reflejo de luz. Por lo tanto, las fibras del reflejo cercano a
veces se salvan del efecto de las lesiones compresivas o inflamatorias superficiales que afectan el mesencéfalo
dorsal.
La disociación luz-casi cercana es evidente en el síndrome del mesencéfalo dorsal (Parinaud), que surge
con mayor frecuencia de un tumor de la región pineal que comprime el mesencéfalo dorsal, pero también puede
ser causado por esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular o hidrocefalia. El paciente tiene pupilas
medianamente dilatadas con disociación luz-cerca, parálisis de la mirada hacia arriba, retracción del párpado y
nistagmo de convergencia-retracción. La disociación luz-cerca surge de la compresión de las fibras localizadas
superficialmente necesarias para el reflejo de la luz; se respetan las fibras cercanas más ventrales.
Otro síndrome que muestra una disociación de la luz cercana es la pupila de Argyll Robertson, un signo
raro pero clásico de neurosífilis (particularmente tabes dorsal). A diferencia de la compresión del mesencéfalo
dorsal, ambas pupilas son mióticas. Otras causas de la disociación luz-cerca incluyen la pupila tónica de Adie
(que se analiza con más detalle más adelante en este capítulo), el daño aferente grave y la encefalopatía de
Wernicke. Ciertos trastornos, como la diabetes mellitus (probablemente la causa más común de disociación de
cerca de la luz) y la amiloidosis, causan disociación de cerca de la luz debido a sus neuropatías autonómicas
periféricas asociadas.

Síndrome de Horner El

síndrome de Horner resulta del daño a las fibras simpáticas oculares en cualquier nivel a lo largo de la vía
simpática (neuronas centrales, preganglionares o posganglionares). Las características de este síndrome
incluyen:

• ptosis leve (a menudo menos de 2 mm, debido a la paresia del músculo de Müller) • miosis

(debido a la parálisis del músculo dilatador de la pupila)

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7 • Examen de la pupila 113

• Disminución ipsilateral de la sudoración facial (anhidrosis o hipohidrosis) Enoftalmos

• aparente • Heterocromía iridis (generalmente en casos congénitos)

Otros signos incluyen ptosis inversa del párpado inferior (el margen del párpado inferior es más alto
de lo normal) y disminución transitoria de la presión intraocular. La aniso coria asociada es más evidente en
condiciones de iluminación tenue. Se observa un retraso en la dilatación cuando hay un cambio de
iluminación brillante a tenue.

Pruebas
Las pruebas farmacológicas para confirmar el diagnóstico de síndrome de Horner consisten en la instilación
de un colirio de solución de cocaína al 4-10% en cada ojo. Actúa bloqueando la recaptación de norepinefrina
de las terminaciones nerviosas simpáticas, lo que permite que la norepinefrina permanezca en contacto con
su músculo efector durante más tiempo. La cocaína dilatará un ojo con inervación simpática intacta. Si la
vía simpática de un lado se interrumpe en cualquier nivel, las terminaciones nerviosas no liberan
noradrenalina, en cuyo caso la cocaína no tendrá efecto y la pupila de ese lado permanecerá relativamente
miótica.
La prueba de cocaína se considera el estándar de oro para la confirmación farmacológica del síndrome
de Horner, pero la cocaína puede ser difícil de obtener. La apraclonidina también se ha utilizado para
confirmar el diagnóstico del síndrome de Horner. La apraclonidina tiene una acción agonista adrenérgica ÿ1
débil que, en la mayoría de los ojos normales, no produce un efecto significativo en la pupila. Sin embargo,
en ojos con denervación simpática, el músculo dilatador del iris desarrolla hipersensibilidad adrenérgica y la
apraclonidina causará dilatación de la pupila. Después de la instilación de apraclonidina al 0,5% o al 1% en
cada ojo, la reversión de la anisocoria después de 30 a 45 minutos es diagnóstica del síndrome de Horner.
Tenga en cuenta que las pupilas solo se observan durante la prueba de apraclonidina para el síndrome de
Horner, ya que la ptosis se reducirá con o sin la afección debido a la estimulación normal del músculo de
Müller.
Una vez que se confirma el diagnóstico del síndrome de Horner con la prueba de la cocaína, se
puede utilizar la hidroxianfetamina para diferenciar las lesiones centrales y preganglionares de las lesiones
posganglionares. La prueba de hidroxianfetamina no se puede realizar el mismo día que la prueba de
cocaína porque la cocaína interfiere con la acción de la hidroxianfetamina. Se instila un colirio de
hidroxianfetamina (paredrina al 1%) en cada ojo. Debido a que la hidroxianfetamina estimula la liberación
de norepinefrina de las terminaciones nerviosas posganglionares simpáticas, no podrá dilatar la pupila en
pacientes con lesiones posganglionares, pero sí dilatará las pupilas en aquellos con lesiones centrales o
preganglionares.

La diferenciación de las lesiones es clínicamente útil porque es más probable que las lesiones centrales
y preganglionares sean presagios de una enfermedad grave que las lesiones posganglionares. Por ejemplo,
las lesiones centrales surgen de eventos vasculares y tumores del sistema nervioso central.
Las lesiones preganglionares pueden ser causadas por tumores pulmonares apicales (tumores de
Pancoast), cirugía torácica y aneurisma de la arteria torácica. Las causas de las lesiones posganglionares
incluyen cefaleas en racimos, disección de la arteria carótida interna y traumatismo del cuello.
No realice una tonometría de aplanamiento, pruebe la sensibilidad corneal ni irrite o toque las córneas
antes de la prueba farmacológica; cualquier defecto epitelial resultante puede conducir a una absorción
desigual de las gotas para los ojos de diagnóstico y tal vez a un resultado de prueba falso negativo o falso
positivo.
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114 Oftalmología Práctica

La pupila fija y dilatada Es importante

dominar el diagnóstico diferencial de una pupila fija y dilatada. Este signo se puede ver en las siguientes
condiciones:

• Adie pupila tónica •

parálisis del nervio oculomotor •
bloqueo farmacológico • ruptura
traumática del esfínter del iris • glaucoma
de ángulo cerrado

Pupila tónica de Adie

La pupila tónica de Adie se ve típicamente como midriasis unilateral, a menudo acompañada de pérdida
de acomodación ipsilateral, en una mujer joven por lo demás sana. En forma aguda, la pupila es grande,
pero disminuye de tamaño durante meses o años y eventualmente puede volverse miótica. La pupila
muestra una reacción lenta, sectorial o nula a la luz y una mejor respuesta a un objetivo acomodativo. La
redilatación después de la respuesta de cerca es tónica (lenta). Cuando están presentes, las contracciones
lentas, parecidas a gusanos (vermiformes) del iris ayudan a hacer el diagnóstico. Se desconoce la causa
precisa del trastorno. Hay denervación parasimpática posganglionar y se cree que la lesión se localiza en
el ganglio ciliar o en los nervios ciliares posteriores cortos.
El síndrome de Holmes-Adie incluye otras características, en particular disminución de los reflejos
tendinosos profundos e hipotensión ortostática. La afección se puede diagnosticar por su hipersensibilidad
a los colirios mióticos débiles (supersensibilidad a la denervación); una pupila tónica de Adie se contrae
en respuesta a gotas para los ojos de pilocarpina al 0,1%, que afectan mínimamente a una pupila normal.

Parálisis del nervio oculomotor

La compresión del tercer nervio craneal (oculomotor) produce las características típicas de la parálisis
del nervio oculomotor: ptosis grave; déficits en elevación, depresión y aducción; y una pupila dilatada y
poco reactiva en el lado afectado. Debido a que las fibras parasimpáticas están ubicadas en la porción
periférica (superficial) del nervio oculomotor cuando sale del tronco encefálico, por lo general se ven
afectadas por una lesión compresiva (p. ej., tumor, aneurisma) y no sufren una lesión vasculopática (p. ej.,
diabetes mellitus ). Cuando la parálisis aguda del tercer nervio craneal se acompaña de midriasis pupilar,
un aneurisma en la unión de la carótida interna y las arterias comunicantes posteriores debe investigarse
enérgica y urgentemente con neuroimágenes adecuadas. Otras causas de parálisis oculomotora incluyen
tumor cerebral, meningitis basal y hernia uncal. La parálisis del nervio oculomotor vasculopático (diabético,
hipertenso) por lo general no afecta a la pupila.

Bloqueo farmacológico El bloqueo

farmacológico es una de las causas más frecuentes de pupila dilatada y fija en un paciente por lo demás
sano. Es el resultado de la instilación deliberada o involuntaria de fármacos similares a la atropina en los
ojos. Un parche de escopolamina que se usa para prevenir las náuseas causadas por el mareo por
movimiento o por la anestesia durante la cirugía es una causa común de dilatación pupilar accidental. El
bloqueo farmacológico se puede diferenciar de una pupila dilatada que acompaña a la parálisis del tercer
par craneal o la pupila tónica de Adie por la ausencia de ptosis.
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7 • Examen de la pupila 115

y anomalías de la motilidad y por la incapacidad de la pupila para contraerse tras la instilación de

colirios de pilocarpina al 1% en el ojo. Estas gotas para los ojos provocarían la constricción de una
pupila midriática que acompaña a una parálisis oculomotora.

Otras causas
Otra causa de midriasis pupilar es la rotura traumática del esfínter del iris. El examen cuidadoso con
lámpara de hendidura revelará bordes pupilares irregulares en los sitios de ruptura del esfínter.
El glaucoma de ángulo cerrado agudo se presenta clásicamente con una pupila medianamente
dilatada y poco reactiva; busque un ojo rojo con edema corneal y aumento de la presión intraocular.

Errores y sugerencias • La ceguera

unilateral, o un defecto pupilar aferente relativo unilateral, no causa anisocoria. Mientras que la pupila
del lado defectuoso puede reaccionar con lentitud o no reaccionar en absoluto a la estimulación
de la luz directa, se contraerá de forma consensuada cuando se estimule el ojo contralateral
normal (debido a la doble decusación de las fibras pupilomotoras).

• Un defecto pupilar aferente relativo indica que la vía visual aferente es defectuosa en un lado
en comparación con la vía contralateral (el adjetivo “relativo” enfatiza esto). No existe tal cosa
como un defecto pupilar aferente relativo bilateral.

• Cuando realice la prueba de la linterna oscilante, tenga cuidado de pasar el mismo tiempo
iluminando cada pupila para evitar el blanqueo diferencial de los fotorreceptores y el posible
defecto pupilar aferente relativo artificial. La anisocoria marcada o la oclusión prolongada
también pueden causar un blanqueamiento diferencial de los fotorreceptores que puede
confundir las pruebas de las pupilas.
• Reconocer que la parálisis del nervio oculomotor que afecta a la pupila suele ser un presagio de
un aneurisma cerebral. Realice el estudio rápidamente y obtenga una consulta neuroquirúrgica
de inmediato; la demora en el diagnóstico puede tener consecuencias potencialmente mortales.
• Cuando realice pruebas pupilares farmacológicas, coloque gotas en ambos ojos para comparar. •
Opacidades medias como cataratas o incluso hemorragia vítrea densa casi nunca

causar un defecto pupilar aferente relativo.

Recursos sugeridos
Burde RM, Savino PJ, Trobe JD. Decisiones Clínicas en Neuro-Oftalmología. 3ra ed.
Anuario de Mosby; 2002.

Falardeau, J y Kardon R. Anisocoria. Puntos Focales: Módulos Clínicos para

Oftalmólogos. Academia Estadounidense de Oftalmología; marzo de 2013.

Neurooftalmología. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección 5. Academia

Estadounidense de Oftalmología; publicado anualmente.
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116 Oftalmología Práctica

PROTOCOLO CLÍNICO 7-1

Realización de la prueba de reflejo de luz

1. Bajo la iluminación tenue de la habitación, pídale al paciente que mantenga la fijación en

un objetivo de distancia, como una letra grande en el gráfico de agudeza de Snellen.
2. Dirija una luz de mano brillante directamente hacia el ojo derecho acercándose desde un lado o
desde abajo. No se pare frente al paciente ni permita que el paciente mire directamente a la
luz, lo que estimularía el reflejo de cerca e impediría una prueba de reflejo de luz precisa.

3. Registre la respuesta pupilar directa a la luz en el ojo derecho en términos de la intensidad de

la respuesta, graduada de 0, que indica que no hay respuesta, a 4+, que indica una
respuesta enérgica (consulte “Intensidad de la reacción a la luz” en Figura 7-4).

4. Repita los pasos 1 a 3 para el ojo izquierdo.

5. Repita los pasos 1 y 2 en el ojo derecho; observar el reflejo consensuado por
observando la respuesta a la luz de la pupila no iluminada (izquierda). La rapidez de la
respuesta y el cambio en el tamaño de la pupila normalmente debería ser equivalente a la
que se observa en la reacción directa a la luz y se califica en la misma escala numérica.

6. Repita los pasos 1, 2 y 5 en el ojo izquierdo.

Figura 1 Prueba de linterna oscilante. A, Iluminando el ojo derecho del paciente. B, Iluminando el ojo
izquierdo del paciente. C, Dilatación, que indica un defecto pupilar aferente relativo.
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Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón mantienen el grosor del trazo igual
sin ajustarlo proporcionalmente (no es la forma correcta de hacerlo en mi opinión)

7 • Examen de la pupila 117

El video 1 demuestra la prueba de reflejo de luz y la evaluación de la pupila.

VIDEO 1 Evaluación de alumnos

Cortesía de Lindreth G. DuBois, MEd, MMSc, CO, COMT.
Acceda a todos los videos de Oftalmología práctica en [Link] /
PracticalOphthalmologyvideo.

Tamaño más grande cuando se usa con códigos QR reales en el cuerpo del texto Tamaño más pequeño en la leyenda de apertura

PROTOCOLO CLÍNICO 7-2

Realización de la prueba de la linterna oscilante

1. Bajo iluminación tenue de la habitación con el paciente fijando un objetivo de distancia,

ilumine el ojo derecho del paciente directamente con una luz de mano brillante, de manera
idéntica a la utilizada para probar el reflejo de la luz (Figura 1A). Obsérvese la constricción
pupilar en ambos ojos.
2. Mueva el haz de luz inmediatamente y rápidamente sobre el puente de la nariz del paciente
hacia el ojo izquierdo y observe la respuesta pupilar en ese ojo.
Tenga cuidado de iluminar cada pupila desde el mismo ángulo. Normalmente, la pupila
se contraerá ligeramente o permanecerá en su tamaño anterior (Figura 1B).
Si, en cambio, la pupila se dilata cuando la luz la ilumina (es decir, el reflejo de la luz directa
es más débil que el reflejo consensuado), está presente un defecto pupilar aferente relativo,
que generalmente indica un trastorno del nervio óptico o una patología retiniana grave (Figura
1C).
3. Gire rápidamente la luz hacia el ojo derecho y evalúe la respuesta.
Una respuesta normal es nuevamente una constricción leve o ningún cambio de tamaño.
La constricción o dilatación pupilar neta es una respuesta anormal.
4. Repita los pasos 1 a 3 rítmicamente, pasando intervalos iguales iluminando cada pupila, hasta
que quede claro si las respuestas pupilares son normales o si 1 pupila se dilata
constantemente.
5. Registre un defecto pupilar aferente relativo (RAPD) como 1+ a 4+; 1+ indica un defecto aferente
leve y 4+ indica una pupila amaurótica, un defecto grave en el que el ojo afectado no muestra
una respuesta directa a la luz (ver RAPD en la figura 7-4).

PROTOCOLO CLÍNICO 7-3

Realización de la prueba de reflejo cercano

1. Bajo iluminación normal de la habitación, pídale al paciente que fije una distancia
objetivo.
2. Sentado junto al paciente, mueva un objetivo detallado hacia la línea de visión del paciente
de cerca. (El pulgar del paciente es a veces un excelente objetivo de cerca, ya que su uso
proporciona pistas propioceptivas y visuales de cerca para asegurar esfuerzos adecuados de
cerca). No se debe usar una linterna para este propósito.
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118 Oftalmología Práctica

3. Indique al paciente que cambie la fijación al objetivo cercano. Si el paciente

se utiliza el pulgar como objetivo, el examinador sostiene el pulgar del paciente y lo
mueve, y le pide al paciente que lo mire atentamente.
4. Observe el reflejo pupilar cuando el paciente cambia la fijación al objetivo cercano. Las
pupilas normales se contraen al ver el objetivo cercano.
5. Repita los pasos 1 a 4 varias veces.
6. Registre la reacción cercana en términos de la rapidez de la respuesta, graduada de 0,
para ninguna respuesta, a 4+, para una respuesta rápida (consulte “Reacción cercana”
en la Figura 7-4).
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8 Examen del campo visual

Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón
mantenga el peso del trazo igual sin ajustarlo proporcionalmente (en mi opinión, no es la forma correcta de hacerlo)

Este capítulo incluye un video relacionado, al que se puede acceder escaneando el

código QR proporcionado en el texto o visitando [Link]/ PracticalOphthalmologyvideo.

e cuando se usa con códigos QR reales en el cuerpo del texto Tamaño más pequeño en la leyenda de apertura

El campo de visión es la porción del entorno de un sujeto que es visible en cualquier momento. El campo visual
propiamente dicho incluye la fijación central o visión foveal, medida convencionalmente mediante pruebas de
agudeza visual, y la visión extrafoveal (o periférica). La agudeza visual, o visión foveal, y el campo visual periférico
se prueban de diferentes maneras y brindan información sobre diferentes aspectos de la función visual. Las
pruebas de agudeza visual miden la mayor resolución del ojo, la capacidad de identificar formas. Las pruebas de
campo visual miden la sensibilidad periférica, la capacidad de detectar luz o movimiento en diferentes lugares.

El campo visual de cada ojo se puede evaluar por separado mediante 1 o más pruebas. Los campos
visuales se examinan de forma rutinaria con la prueba de campos de confrontación. Si se sospecha que la
enfermedad macular está causando un defecto del campo visual central, se usa un dispositivo llamado rejilla de
Amsler para evaluar el área central del campo visual de cada ojo. Si se detecta un defecto del campo visual
mediante la detección, o si los síntomas sugieren una alta probabilidad de pérdida del campo periférico, se realiza
una evaluación adicional mediante procedimientos manuales o automatizados conocidos como perimetría. La
perimetría se utiliza para documentar la presencia y la gravedad de un defecto del campo visual y para monitorear
la progresión de la pérdida del campo visual previamente conocida.

El campo visual El campo visual

es un mapa invertido e invertido de puntos retinales correspondientes. El campo visual normal se extiende unos
50° superiormente, 60° nasalmente, 70° inferiormente y 90° temporalmente desde la fijación. El campo visual se
puede dividir en zonas central, intermedia y periférica. La zona central incluye un área desde el punto de fijación
hasta un círculo de 30° de distancia (un radio de 5 mm desde la fóvea). La zona central contiene el punto ciego
fisiológico temporal; esto corresponde a la cabeza del nervio óptico, que está centrada unos 15° nasalmente
desde la fóvea. La zona intermedia se extiende de 30° a 50° y la zona periférica es el área más allá de 50°.

Un escotoma, un tipo de defecto del campo visual, es un lugar en el campo visual donde no se puede ver
un objeto y que está rodeado por un campo visual normal. Un escotoma relativo es un área en el campo visual
donde no se pueden ver los objetos de prueba de baja luminancia, pero sí los más grandes o más brillantes. Un
escotoma absoluto es un área donde no se puede ver ningún objeto de prueba (p. ej., el punto ciego fisiológico).
Otros tipos de defectos del campo visual incluyen defectos arqueados y hemianopsias.

119
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120 Oftalmología Práctica

La perimetría es la medición del campo visual con objetos en movimiento (perimetría cinética) o
estímulos de prueba estacionarios (perimetría estática). En la perimetría cinética, los puntos a lo
largo del borde del campo visual se determinan encontrando el estímulo de luz más débil que evoca
una sensación visual (umbral visual). La línea que une puntos que tienen el mismo umbral se llama
isóptera. En la perimetría estática, el uso de objetivos estáticos que cambian de brillo proporciona un
mapa de umbral de diferentes puntos.
El campo de visión normal varía con el tamaño, el color, el brillo y el movimiento del estímulo de
prueba o el objetivo; con la iluminación de fondo; y con el estado de alerta y la familiaridad del
paciente con la prueba. A diferencia de todas las demás partes del examen oftálmico, los campos
visuales se registran convencionalmente en gráficos que representan el campo tal como lo ve el
paciente (es decir, el campo temporal del ojo derecho está a la derecha), y el campo para el ojo
derecho es siempre colocado a la derecha cuando se comparan los mapas de campo visual de
ambos ojos.
El campo visual es un concepto tridimensional que se presenta en 2 dimensiones (Figura 8-1A).
Diferentes tipos de perimetría dan mapas con diferentes apariencias. Un campo visual realizado por
perimetría cinética (p. ej., con el perímetro de Goldmann) se traza en papel cuadriculado polar (Figura
8-1B) con meridianos radiales (medidos en sentido antihorario desde 0° en la horizontal derecha) y
círculos de excentricidad (anillos concéntricos cada 10° fuera de la fijación). Con tal mapa obtenido
por perimetría cinética, el examinador mira hacia abajo a la “colina de la visión”, con sus contornos
representados por isópteros. La mayoría de los mapas producidos por perimetría estática
automatizada presentan una serie de valores de sensibilidad; el programa también puede representar
estos valores en tonos grises: la escala de grises. (Figura 8-1C). El sombreado más oscuro indica
menos sensibilidad visual.

90° 60° 30° 0° 30° 60° 90°

40dB

120
20dB

140
0dB 0°
180ÿ

A
90°

140

120
180° 0°

B 270° C

Figura 8-1 El campo visual normal y los mapas producidos por diferentes tipos de perimetría.
A, Modelo tridimensional de la “isla de visión rodeada por un mar de ceguera” del ojo derecho. El
plano horizontal indica grados (círculos) de excentricidad y meridianos.
El eje vertical se representa en decibelios de sensibilidad visual. B, Topografía del campo visual
representada por el trazado de isópteras en coordenadas polares con perimetría cinética. C, Representación
en escala de grises calculada por perimetría automatizada. (Parte C cortesía de Preston H. Blomquist, MD.)
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8 • Examen del campo visual 121

Pruebas de detección La

detección del campo visual se realiza de forma rutinaria en el examen ocular inicial del paciente. La prueba de
campos de confrontación puede detectar defectos del campo visual de moderados a severos, pero la prueba de
confrontación a menudo no es confiable para detectar una pérdida leve del campo visual, como en el glaucoma temprano.
La rejilla de Amsler, utilizada cuando el paciente tiene síntomas de distorsión o pérdida central, ayuda a evaluar
la función macular. Ambas pruebas de detección se analizan en las siguientes secciones.

Prueba de los campos de confrontación La

prueba de confrontación de los campos visuales de un paciente se realiza en una posición cara a cara a una
distancia de aproximadamente 1 metro (3 pies). Por convención, se prueba primero el ojo derecho, aunque si
hay una marcada diferencia en la agudeza visual es recomendable comenzar con el mejor ojo.
El ojo que no se está examinando debe ocluirse por completo, utilizando un oclusor manual o de presión,
colocando un pañuelo facial doblado debajo de un oclusor ocular elástico o pidiéndole al paciente que cubra el
ojo con la palma de la mano. Cuando el ojo izquierdo del paciente está cubierto, el ojo derecho del examinador
debe estar cerrado, y viceversa, para permitir la comparación.
El examinador presenta los dedos a medio camino entre él y el paciente y prueba los 4 cuadrantes (Figura 8-2).

Para evaluar el campo visual del paciente, las respuestas del paciente se comparan con el campo visual
normal del examinador. Para delinear el campo visual determinado por el método de detección por confrontación,
la mano del examinador se lleva lentamente hacia adentro desde diferentes direcciones, probando cada uno de
los meridianos del paciente. El Protocolo clínico 8-1 proporciona instrucciones para realizar la prueba de campos
de confrontación.

Prueba de la rejilla de Amsler

La rejilla de Amsler se utiliza para evaluar los 10° centrales del campo visual de cada ojo. Ayuda a evaluar la
sospecha de enfermedad macular que produce un escotoma central, así como la metamorfopsia (distorsión). La
cuadrícula de Amsler es un patrón de líneas blancas o rojas con un punto central; está impreso sobre un fondo
negro (Figura 8-3A). Cuando se ven a una distancia de 30 cm (alrededor de 12 pulgadas) con corrección de
cerca, las líneas tienen una separación de 1°. Un paciente sin anomalías percibe las líneas como rectas y
completas. Los pacientes con anomalías informan distorsionada

A B

Figura 8-2 La prueba de los campos de confrontación. A, Presentación correcta de los dedos, uno
al lado del otro frontalmente. B, Presentación incorrecta, de forma que un dedo oculta al otro.
(Reimpreso, con permiso, de Walsh TJ, ed. Visual Fields: Examination and Interpretation. 3rd ed.
Monografía de Oftalmología 3. Oxford University Press; 2011.)
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122 Oftalmología Práctica

A B

Figura 8-3 La cuadrícula de Amsler. A, el patrón de prueba tiene líneas blancas o rojas sobre
un fondo negro. B, El paciente dibuja el defecto del campo central en la almohadilla preimpresa que
tiene líneas negras sobre un fondo blanco.

o líneas faltantes, que ellos mismos pueden registrar en una versión preimpresa en blanco y negro de la
cuadrícula (Figura 8-3B). El Protocolo Clínico 8-2 da instrucciones para la prueba de rejilla de Amsler.

Situaciones especiales Las

pruebas de confrontación para detectar defectos del campo visual pueden no ser posibles en bebés,
pacientes obnubilados y pacientes con enfermedad del nervio óptico. En las siguientes secciones se
describen métodos de detección alternativos para tales pacientes.

Prueba de movimiento ocular reflejo para bebés

Pruebe el campo visual de bebés y niños pequeños haciendo uso de sus reflejos de fijación involuntarios.
Primero, consiga la atención del niño en una mirada frontal. Mientras el niño observa su rostro, traiga en
silencio un juguete interesante u otro objeto de la periferia para provocar movimientos fijadores de la cabeza
y los ojos.

Prueba de reflejo de parpadeo

Mover rápidamente la mano hacia el ojo abierto de un paciente vidente normalmente provoca un reflejo de
parpadeo. Esta prueba puede ayudar a identificar una hemianopsia densa o cuadrantanopsia si un paciente
no responde como se esperaba.

Perimetría manual Un perímetro es

un instrumento que mide el campo visual por las respuestas subjetivas del paciente. Se utiliza para cuantificar
o confirmar un defecto del campo visual descubierto o sospechado a través de la detección; para detectar
defectos de campo sutiles no detectados por pruebas de confrontación, como los asociados con daño
glaucomatoso temprano; y para monitorear cambios en una condición previamente conocida.
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8 • Examen del campo visual 123

A B

Figura 8-4 Perimetría de Goldmann. A, Del lado del paciente. B, Desde el lado del examinador.

El perímetro de Goldmann se utiliza para realizar la perimetría cinética; prueba todo el campo visual,
con el uso de diferentes tamaños e intensidades de objetivos, y traza el campo visual en grados de arco.
El perímetro de Goldmann es una cúpula hemisférica con un fondo blanco que se ilumina hasta un nivel
cercano al límite inferior de la visión fotópica. Un dispositivo pantográfico móvil permite proyectar un
objetivo de luz dentro de la cúpula, de forma continua o intermitente, en varios tamaños y niveles de brillo.
El examinador observa directamente la fijación visual del paciente desde detrás de la cúpula a través de
un telescopio y el paciente responde a los estímulos con un zumbador (Figura 8-4).

Se encuentran disponibles seis tamaños de objetivo diferentes, cada uno 4 veces el tamaño del
objetivo anterior: 0 (0,0625 mm2 ), I (0,25 mm2 ), II (1 mm2 ), III (4 mm2 ), IV (16 mm2 ) y V ( 64 mm2 ). El
brillo del objetivo (intensidad) se mide en decibelios (dB). Los filtros grises permiten reducir el brillo del
objetivo en pasos de 5 dB desde el nivel de intensidad 4 a 1 y en pasos de 1 dB de e a a. La perimetría
casi siempre comienza con el tamaño del objetivo I y la intensidad 4e (esta línea de isópteros se etiquetaría
como "I4e" en el diagrama). Se eligen objetivos más grandes (II a V) si se revela que esta isóptera está
restringida. La elección de objetivos generalmente se limita a 2 o 3 de los siguientes: I2, I4, II4, IV4 y V4.

Perimetría automatizada La perimetría

estática automatizada a menudo puede detectar defectos más pequeños o menos profundos que la
perimetría cinética. Debido a que las pruebas son tediosas y consumen mucho tiempo, la mayoría de los
perímetros estáticos modernos están computarizados y se continúa desarrollando nueva instrumentación automatizada.
El Humphrey Visual Field Analyzer es el sistema computarizado más utilizado y viene con un elaborado
paquete de software con el que realizar diversas evaluaciones estadísticas. La automatización tiene la
capacidad de comparar estadísticamente los resultados con los de personas con visión normal que
pertenecen al mismo grupo de edad, así como con pruebas anteriores para el mismo paciente. Además, la
perimetría automatizada no requiere operadores tan altamente calificados como los que se necesitan para
la perimetría manual, y elimina ciertos errores del operador. Algunos pacientes, como los niños pequeños
y las personas que necesitan un estímulo vigoroso para mantener la fijación, pueden no ser buenos
candidatos para la perimetría automatizada.
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124 Oftalmología Práctica

Objetivos y estrategias de prueba El

tamaño de objetivo estándar para la perimetría automatizada es equivalente a un objetivo blanco Goldmann
de tamaño III (4 mm2). El número de puntos probados determina el tiempo de prueba. Dado que la
perimetría estática automatizada es agotadora para el paciente, el número de puntos de prueba debe
limitarse tanto como sea posible. Las pruebas más utilizadas exploran entre 50 y 120 puntos de prueba.
Diferentes programas de software evalúan diferentes áreas del campo visual, según el trastorno específico
conocido o sospechado. La selección del programa depende de si el examen del campo visual se realiza
para una prueba de diagnóstico de un defecto sospechoso o para el seguimiento de una condición
progresiva. Por ejemplo, una prueba de glaucoma incluye puntos adicionales para detectar defectos del
campo visual glaucomatosos tan comunes como un escalón nasal o un defecto arqueado, mientras que la
prueba del campo visual neurológico enfatiza los puntos a lo largo del meridiano vertical y dentro del campo
central, donde se detectan muchos defectos del campo visual neurológico. fundar.
Para la mayoría de los pacientes con glaucoma o una afección neurooftalmológica, es apropiado un
campo de 30° o de 24°. El test Central 30-2 es un ejemplo de programa que evalúa el 30° central con 76
puntos. Se usa comúnmente para monitorear pacientes con glaucoma y para detectar defectos neurológicos
del campo visual. La prueba Central 24-2 (54 puntos) proporciona un campo de 24° desde la fijación con
una extensión del campo nasal a 30°, con el uso de una rejilla de 6°.
El 2 en la designación "prueba 24-2" indica una cuadrícula que se extiende a ambos lados de los meridianos
horizontal y vertical. La prueba 24-2 generalmente se prefiere para evaluar a la mayoría de los pacientes
(en lugar de una prueba 30-1 o 24-1, que alinea la cuadrícula en los meridianos verticales y horizontales).
Los déficits de menos de 6° de diámetro o ubicados en la periferia lejana pueden pasar desapercibidos
con las pruebas 30-2 y 24-2. Para pacientes con pérdida del campo visual central o enfermedad
glaucomatosa muy avanzada, la prueba Central 10-2 puede ser apropiada para la prueba secuencial,
porque prueba el campo central de 10° con una cuadrícula de 2°. Para pacientes con defectos del campo
visual periférico, la perimetría de Goldmann puede ser útil.

Interpretación de una impresión computarizada Los resultados

de las pruebas impresas muestran información básica del paciente, como la edad y el diámetro pupilar. Los
datos sin procesar de la perimetría estática automatizada se muestran como medidas de confiabilidad y
como gráfico numérico, que son los valores de sensibilidad reales en cada punto probado (Figura 8-5). La
impresión también presenta cálculos estadísticos que muestran cómo los datos del paciente varían de los
datos esperados (normales). El examinador debe observar las medidas de confiabilidad, la gráfica numérica,
los mapas de probabilidad y los índices globales.
Las medidas de confiabilidad son la proporción de pérdidas de fijación, errores de falsos positivos y
errores de falsos negativos. La pérdida de fijación es la proporción de veces que el paciente respondió de
manera inapropiada, debido a la fijación errante, a un estímulo en el supuesto punto ciego. La tasa de error
de falsos positivos es la proporción de veces que el paciente respondió cuando no se presentó ningún
estímulo. La tasa de error de falsos negativos es la proporción de veces que el paciente no respondió
cuando se presentó un estímulo por encima del umbral (es decir, una luminancia que se había visto antes
en la prueba). La impresión marca estos parámetros con "xx" cuando se sospecha de baja confiabilidad. El
examen puede no ser confiable si ocurre 1 o más de los siguientes:

• las pérdidas de fijación son superiores al 25%, especialmente si van acompañadas de la falta de un
punto ciego bien delimitado • las
respuestas falsas positivas son superiores al 15 %
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8 • Examen del campo visual 125

Figura 8-5 Registro de impresión computarizado de perimetría estática automatizada. (Cortesía de

Preston H. Blomquist, MD.)

• las respuestas de falsos negativos superan el 33 % • la

duración de la prueba es larga (por lo general dura menos de 5 minutos para pruebas experimentadas)
tomadores)

El gráfico numérico proporciona los valores de umbral medidos en cada punto de prueba. Recuerde que
un número más alto significa una luz más tenue y, por lo tanto, un área visual más sensible. El gráfico en escala
de grises proporciona una representación gráfica de los datos sin procesar. Cuanto más oscura sea el área en
el gráfico de escala de grises, mayor será la pérdida de sensibilidad para un tamaño de objetivo determinado.
Dado que los datos entre los puntos de prueba se extrapolan, es posible que el gráfico en escala de grises no
sea preciso; sin embargo, el diagrama de escala de grises puede ser útil para mostrar a los pacientes cuando
se les informa sobre los resultados de sus pruebas. La gráfica de desviación total indica la diferencia entre la
sensibilidad visual medida y la de los valores normales correspondientes a la edad en cada ubicación. La desviación total
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126 Oftalmología Práctica

mapa de probabilidad indica la importancia de cualquier anormalidad. Sin embargo, se debe recordar que la
significación estadística no siempre significa significación clínica .
El gráfico de desviación del patrón se obtiene restando la depresión general generalizada de un campo
medido del gráfico de desviación total para resaltar patrones superpuestos de pérdida de campo visual
localizada, que con frecuencia son más diagnósticos. Se muestra de nuevo un análisis de probabilidad basado
en los valores de desviación ajustados.
Los índices globales son MD (desviación media de la normalidad corregida por edad) y PSD (desviación
estándar del patrón). MD es el valor promedio en decibelios de toda la gráfica de desviación total y se marca si
hay una sensibilidad sustancialmente deprimida, ya sea generalizada o localizada. PSD es una medida de la
variabilidad en el gráfico de desviación total. Para cada índice global se da la significación estadística, que es
la probabilidad de encontrar el valor obtenido en una persona sana.

La prueba de hemicampo de glaucoma (GHT) se informa después de la realización de una prueba de

campo visual Central 24-2 o Central 30-2. Se obtiene comparando las zonas correspondientes en las porciones
superior e inferior del campo visual. Los 5 resultados posibles de la GHT son: "Dentro de los límites normales",
"Fuera de los límites normales", "En el límite", "Reducción general de la sensibilidad" y "Sensibilidad
anormalmente alta".
Los resultados del campo visual automatizado no se explican por sí mismos. El examinador debe
distinguir el artefacto de la enfermedad para tener en cuenta una prueba anormal.

Defectos comunes del campo visual Un resultado anormal

de la prueba del campo visual debe describirse en la historia clínica según el ojo afectado y la forma de la
anomalía del campo, su ubicación y su simetría. Estos atributos, así como ciertos patrones perimétricos típicos,
ayudan a localizar una lesión a lo largo de la vía visual. La tabla 8-1 enumera algunas descripciones comunes
de los defectos del campo visual, algunas de las cuales se analizan en los párrafos siguientes.

La figura 8-6 muestra una variedad de formas comunes de defectos del campo visual junto con un
diagrama de sus orígenes anatómicos. Una de las formas más comunes es un escotoma, un defecto localizado
rodeado por un campo visual detectable. En la figura 8-7 se muestran algunos ejemplos de escotomas comunes
asociados con el glaucoma. Estos escotomas a menudo se extienden desde el punto ciego o parecen reducir
el campo visual (constricción periférica).
Un escotoma arqueado es un defecto paracentral aislado monocular, llamado así porque produce una
forma similar a un arco cuando se traza. Esta forma de media luna es causada por el curso normal

Cuadro 8-1 Términos utilizados para describir los defectos del campo visual

Tipo de defectos Términos

Defectos de campo Defectos localizados: defecto del campo temporal en forma de cuña, defecto del campo nasal
monocular arqueado, escotoma central, punto ciego agrandado, escotoma cecocentral, escotoma anular

Defectos generalizados: depresión generalizada, constricción periférica

Defectos del campo Hemianopsias homónimas: con división macular, con preservación macular, con preservación
binocular unilateral de la media luna temporal
Hemianopsias bitemporales
Hemianopsias binasales
cuadrantanopias
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8 • Examen del campo visual 127

LE RE

LE RE
3
1

2
4

3
6 4

6
5

7
7

8
10 10

Ubicación Campo visual

1. Disco óptico Punto ciego agrandado
2. Nervio óptico Escotoma cecocentral
3. Quiasma 4. Hemianopsia bitemporal
Tracto óptico 5. Hemianopsia homónima no congruente
Cuerpo geniculado lateral 6. Hemianopsia homónima
Lóbulo temporal 7. Lóbulo Cuadrantanopsia superior no congruente
parietal 8. Lóbulo occipital 9. Hemianopsia homónima
Fisura calcarina anterior Hemianopsia homónima con preservación macular
Media luna temporal
10. Punta del lóbulo occipital Escotomas hemianópicos homónimos

Figura 8-6 Campos visuales anormales producidos por lesiones de las vías visuales.

A B C D

Figura 8-7 Defectos del campo visual producidos por neuropatía óptica glaucomatosa (ojo derecho).
A, Escotomas paracentrales. B, Paso nasal superior. C, Escotoma arqueado. D, periférico avanzado
constricción.
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128 Oftalmología Práctica

de las fibras nerviosas de las células ganglionares de la retina. Los defectos en la zona arqueada pueden
conectarse con el punto ciego (escotoma de Seidel), aparecer como uno o más escotomas paracentrales
dispersos o terminar en el rafe horizontal (escalón nasal). Un escalón nasal es un escotoma que, cuando se
grafica, se apoya en el meridiano horizontal y aparece como una pérdida de visión en forma de escalón en el
límite exterior del campo nasal. Un defecto altitudinal es aquel que provoca la pérdida del campo visual superior o inferior.
También puede haber depresión generalizada en la que la sensibilidad visual se reduce de forma difusa.
Un defecto del campo visual binocular en el hemicampo de cada ojo se denomina hemianopsia. Las
hemianopsias incompletas se conocen como cuadrantanopsias y defectos sectoriales. Una lesión quiasmática o
retroquiasmática produce defectos del campo visual que respetan el meridiano vertical y permanecen en 1
hemicampo de cada ojo (ver Figura 8-6). Las lesiones de la retina y del nervio óptico producen defectos del
campo visual que pueden cruzar el meridiano vertical (ver Figura 8-7).
Una hemianopsia puede ser homónima (es decir, afecta la función visual en el mismo lado de cada ojo),
bitemporal o binasal. Las cuadrantanopsias y los defectos altitudinales se describen como superiores o inferiores.

Los defectos del campo retroquiasmático que son similares entre los 2 ojos se llaman congruentes, y los
defectos que son asimétricos o de diferente tamaño para cada ojo son incongruentes.
Debido a que las fibras correspondientes de las 2 retinas se encuentran juntas cuando se acercan a la corteza
visual, las lesiones de las radiaciones posteriores tienden a ser congruentes, mientras que las lesiones
retroquiasmáticas anteriores son con mayor frecuencia incongruentes.

Localización de defectos del campo visual El

médico necesita conocer los patrones típicos obtenidos en la perimetría para determinar la probable ubicación
de una lesión. Un enfoque de toma de decisiones basado en el conocimiento de la neuroanatomía ayuda al
examinador a realizar una interpretación médica precisa (Figura 8-8).

Binocular homónimo Congruo

Hemianopic
(respeto al
meridiano vertical)
no congruente

heterónimo bitemporal

Monóculo empalme

Respeto al
paso nasal
Nonhemianopic (sin meridiano horizontal
respeto por el
meridiano vertical)

Sin respeto por Defecto papilomacular

el meridiano horizontal o cuña temporal

Remoto desde
el meridiano horizontal

Se extiende a ambos lados del

meridiano horizontal

Figura 8-8 Árbol de interpretación de los defectos del campo visual. (De Trobe JD, Glaser JS. The Visual Fields Manual: A Practical
Guide to Testing and Interpretation. Triad; 1983.)
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8 • Examen del campo visual 129

Progresión A

menudo, los campos visuales deben examinarse en varias ocasiones para obtener una imagen fiable del
estado del paciente. Las enfermedades crónicas, como el glaucoma, pueden producir una pérdida progresiva
del campo visual que puede detectarse antes de que sean visibles los cambios en el nervio óptico u otros (Figura 8-9).

Trampas y punteros
Recuerde las “reglas de tránsito” cuando interprete los defectos del campo visual:

• La enfermedad unilateral del nervio óptico causa defectos unilaterales del campo

visual. • Las fibras nerviosas de la retina nasal se cruzan en el quiasma para ir al tracto óptico contralateral;
Las fibras nerviosas de la retina temporal permanecen sin cruzar.

• Las lesiones que involucran las vías quiasmática y retroquiasmática provocan defectos del campo visual
que respetan el meridiano vertical.

• Las lesiones retroquiasmáticas producen una hemianopsia homónima contralateral. • Cuanto

más posterior ocurra la lesión en la vía posquiasmática, más probable

los defectos son congruentes.

Recursos sugeridos
Glaucoma. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección 10. Academia Estadounidense de
Oftalmología; publicado anualmente.

Heijl A, Patella VM. Perimetría efectiva . 4ª ed. Carl Zeiss Meditec; 2012.

Walsh TJ, ed. Campos Visuales: Examen e Interpretación. Monografía de Oftalmología 3. 3ª ed.
Prensa de la Universidad de Oxford; 2011.
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130 Oftalmología Práctica

GPA del sistema operativo : línea de base Prueba de umbral central 24-2

tono gris Umbral (dB) Desviación Total Desviación del patrón

*
02 de junio de 1997 Norma SITA GHT: dentro de los límites normales Diámetro de la pupila: 4,1 mm
Agudeza visual: 20/25

VFI: 100% MD24-2: 0,02 dB FL: 0/13 FN: 2% FP: 4%

Fóvea: Apagado PSD24-2: 1,17 dB
*
17 de junio de 1998 Norma SITA GHT: dentro de los límites normales Diámetro de la pupila: 3,9 mm
Agudeza visual: 20/30

IVF: 99% MD24-2: –1,09 dB FL: 0/13 FN: 0% FP: 1%

Fóvea: Apagado PSD24-2: 1,48 dB

100%

80% 5 años

60%
VFI

40%

20%

0%
85 90 95 100 105
Años
Tasa de progresión: –0,7 ± 0,1 % / año (95% confianza)

P < 5% P < 2% P < 1% P < 0,5 %

Figura 8-9 Pérdida progresiva del campo visual desde la línea de base detectada por perimetría automatizada repetida en
un paciente con glaucoma crónico. (Cortesía de Misha F. Syed, MD, MEHP.)
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8 • Examen del campo visual 131

OS GPA - Últimos tres seguimientos Prueba de umbral central 24-2

tono gris Desviación del patrón Desviación de la línea de base Análisis de progresión
*
31 de octubre de 2016 Norma SITA GHT: fuera de los límites normales Diámetro pupilar: 3,3 mm
Agudeza visual: 20/30

IVF: 88% MD24-2: –5,21 dB P < 0,5 % FL: 2/17 FN: 5% FP: 1%
Fóvea: Apagado PSD24-2: 5,56 dB P < 0,5 %
*
31 de enero de 2018 Norma SITA GHT: fuera de los límites normales Diámetro de la pupila: 3,6 mm
Agudeza visual: 20/30

IVF: 85% MD24-2: –6,19 dB P < 0,5 % Florida: 1/17 FN: 9% FP: 0% Posible progresión
Fóvea: Apagado PSD24-2: 7,80 dB P < 0,5 % Diámetro pupilar: 3,9 mm
*
17 de abril de 2019 Norma SITA GHT: fuera de los límites normales Agudeza visual: 20/30

IVF: 85% MD24-2: –6,72 dB P < 0,5 % FL: 0/16 FN: 8% FP: 1%
Fóvea: Apagado PSD24-2: 5,35 dB P < 0,5 % Progresión probable
Exámenes de referencia:

02 de junio de 1997 17 de junio de 1998 P < 5% Deterioro P<5%

P < 5% (2 consecutivos) P<2%
P < 5% (3+ consecutivos) P<1%
Fuera de rango P < 0,5 %

Figura 8-9 (continuación)

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132 Oftalmología Práctica

PROTOCOLO CLÍNICO 8-1

Realizando la Prueba de Campos de Confrontación

Configuración de prueba

1. Siente al paciente y ocluya el ojo que no se va a examinar.

2. Mire al paciente a una distancia de aproximadamente 1 m (40 pulgadas) y cierre la
ojo que está directamente opuesto al ojo ocluido del paciente.
3. Pida al paciente que se fije en su nariz o en su ojo abierto.

Buscar escotoma
1. Contar con los dedos. Mantenga sus manos a medio camino entre usted y el
paciente en cuadrantes opuestos a unos 30° de la fijación central (60 cm [24 pulgadas]
de su eje mutuo); sus manos deben estar estacionarias. Presente rápidamente, luego
retraiga, un dedo o dedos en 1 mano en 1 cuadrante del campo monocular, y pida al
paciente que indique el número de dedos presentados. Para evitar confusiones, limite
el número de dedos mostrados a 1, 2 y 5, y sostenga los dedos uno al lado del otro en
el plano frontal. Repita esto en los 4 cuadrantes, probando al menos 2 veces por
cuadrante. una. Pruebe a los pacientes que no pueden contar los dedos agitando la
mano y preguntando si el paciente percibe el movimiento. Con los pacientes que solo
pueden percibir la luz, pruebe la capacidad de determinar la dirección de la
proyección de la luz apuntando una luz muscular o una linterna hacia la pupila
mientras el otro ojo del paciente está completamente protegido. Repita esto en los 4
cuadrantes.

b. Pruebe a los niños pequeños con un procedimiento de imitación de dedos. Primero,

enseñe al niño a levantar la misma cantidad de dedos que usted, luego realice la
prueba como de costumbre. Pruebe rápidamente, porque un niño pronto mirará
directamente a su mano (aunque este movimiento involuntario también puede indicar
una respuesta normal).
2. Conteo de dedos simultáneo. Presente los dedos simultáneamente en cuadrantes
opuestos y pida al paciente que indique el número total de dedos presentados. Use las
siguientes combinaciones: 1 y 1, 1 y 2, y 2 y 2. Esta prueba puede revelar un defecto
de campo más sutil que contar los dedos en cada cuadrante por separado. A veces,
un paciente con un escotoma relativo puede detectar los dedos que se presentan al
hemicampo defectuoso, pero tiene problemas con los objetivos simultáneos.

3. Comparación simultánea. Sostenga ambas palmas hacia el paciente, cerca de la línea

de visión, en los cuadrantes opuestos superior y luego inferior. Pídale al paciente que
indique si una mano parece más oscura o menos nítida. Esta prueba es muy subjetiva
y se basa en la igualdad de iluminación, pero puede revelar un defecto sutil en un
hemicampo.
una. Se puede hacer una prueba similar pidiéndole al paciente que compare los
matiz o intensidad relativa de 2 objetos del mismo color, como las tapas rojas de
2 frascos de cuentagotas. Mantenga los objetivos en cuadrantes separados. Si
hay hemianopsia, el paciente puede describir un gorro rojo y el otro descolorido o
sin color. Esta prueba también se puede hacer
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8 • Examen del campo visual 133

Figura 1 Gráfico de muestra para trazar el campo

visual tal como lo ve el paciente.

T norte

LE RE

con 1 elemento de color pasándolo de un área defectuosa a una normal, para determinar
si el paciente percibe un cambio repentino de intensidad.

b. Verifique un escotoma central comparando ubicaciones centrales y excéntricas con el uso

de manos u otros objetos idénticos.

Haga un diagrama del campo de confrontación

Si se detecta una anomalía, dibuje un gráfico de campo visual de 360°, rotulado para el ojo derecho
e
e por alguna razón ht izquierdo y el campo temporal y nasal, y trace el campo visual tal como lo ve el paciente (Figura 1).
forma de hacerlo en Si
mi opinión)
el paciente puede contar los dedos en los 4 cuadrantes, cuenta correctamente los dedos
simultáneamente y no nota ninguna diferencia en la comparación simultánea, el examinador puede
registrar los resultados como "confrontación completa a 3 etapas".

El video CP 8-1 demuestra el rendimiento de las pruebas de campo visual de confrontación.

VIDEO 1 Confrontación Campos Visuales

Cortesía de Lindreth G. DuBois, MEd, MMSc, CO, COMT Acceda
a todos los videos de Oftalmología práctica en [Link]/
PracticalOphthalmologyvideo .

tamaño en la leyenda de apertura

PROTOCOLO CLÍNICO 8-2

Realización de la prueba de la rejilla de Amsler

Configuración
de la prueba Con el paciente usando anteojos de lectura apropiados o lentes de prueba para la
corrección de cerca, pídale al paciente que sostenga la rejilla de prueba perpendicular a la línea de
visión, aproximadamente a 30 cm (alrededor de 12 pulgadas) del ojo. Ocluya el ojo que no está siendo
examinado.

Buscar escotoma
1. Pida al paciente que se fije constantemente en el punto central de la rejilla.
2. Pregunte al paciente si alguno de los cuadrados o las líneas rectas aparecen distorsionadas.
torcido o faltante.
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134 Oftalmología Práctica

Haga un diagrama del resultado

de la prueba Haga que el paciente dibuje el área de distorsión o pérdida visual en el bloc de notas
de cuadrícula de Amsler preimpreso (vea la figura 8-3B). Asegúrese de anotar la fecha, el nombre
del paciente y el ojo examinado. Pruebe ambos ojos y registre todos los resultados, sean anormales o no.
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9 Examen externo
Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón
mantenga el peso del trazo igual sin ajustarlo proporcionalmente (en mi opinión, no es la forma correcta de hacerlo)

Este capítulo incluye videos relacionados, a los que se puede acceder escaneando los
códigos QR proporcionados en el texto o visitando [Link]/ PracticalOphthalmologyvideo.

e cuando se usa con códigos QR reales en el cuerpo del texto Tamaño más pequeño en la leyenda de apertura

El examen ocular externo consiste en una secuencia escalonada de 3 partes que concentra los sentidos
del examinador en el paciente: inspección (mirar), palpación (sensación) y auscultación (escuchar).
Estos métodos van acompañados de mediciones clínicas específicas según sea necesario. Una
secuencia fija de pasos de examen ayuda a garantizar que el examinador haya cubierto todos los
detalles anatómicos y las funciones fisiológicas del ojo externo. Con experiencia, la detección de las
características externas de un paciente ocurrirá casi automáticamente. El historial y la apariencia del
paciente deben llevar al examinador a las técnicas de prueba apropiadas, por lo que las muchas tareas
de examen disponibles descritas en este capítulo no necesitan aplicarse en su totalidad a todos los
pacientes.
Un examen externo cuidadoso y minucioso puede proporcionar información considerable que dirija
el curso del resto del examen. Este capítulo detalla la aplicación de los 3 pasos principales en el examen
oftálmico externo y brinda instrucción en una variedad de técnicas de medición y evaluación que se
usan comúnmente en esta parte de un examen oftálmico completo.

Colocación del paciente El paciente

generalmente se sienta en la silla de examen para el examen. A los niños pequeños les suele ir bien
sentados en el regazo de sus padres. Un bebé o niño pequeño que no coopera puede acostarse sobre
una cama o mesa acolchada e inmovilizarse haciendo que el padre sostenga los brazos extendidos del
niño firmemente contra los costados de la cabeza del niño mientras se apoya contra las piernas y el
cuerpo del niño. Se puede envolver a los bebés muy pequeños (Figura 9-1).

Observacion general
Antes de que comience el examen ocular externo detallado, el examinador suele realizar un breve
examen visual de todo el paciente, prestando atención a los signos de enfermedades médicas,
dermatológicas y neurológicas. Esta observación física general puede ocurrir durante una conversación
informal previa al examen o durante la toma de antecedentes. Al observar las acciones y la apariencia
específicas del paciente, especialmente los rasgos faciales alrededor de los ojos, el examinador a
menudo puede encontrar pistas sobre la actitud del paciente, el bienestar general y el problema físico u
ocular general. A veces, un examinador puede reconocer un patrón de enfermedad por una intuición
inicial. Otras veces, la historia dirigirá la atención del examinador a una anomalía específica.

135
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136 Oftalmología Práctica

Figura 9-1 Cómo atar a un bebé para un

examen de la vista. A, Doble una sábana en
un triángulo equilátero y acueste al bebé
boca arriba, con la cabeza del bebé justo por
encima del borde superior. B, doble un lado
sobre el bebé para sujetar un brazo contra
el cuerpo; meta el borde de la sábana debajo
del cuerpo del niño y meta la solapa inferior
de la sábana sobre los pies del bebé. C.
Sostenga el otro brazo contra el costado del
bebé mientras tira del otro borde sobre el
cuerpo del bebé y mete el borde debajo del
niño. A

La observación del paciente en una habitación iluminada antes de la inspección ocular paso a
paso da muchas pistas sobre deformidades anatómicas y enfermedades. Durante esta observación,
tome nota del comportamiento, el estado mental, la complexión y la salud nutricional aparente del
paciente, junto con cualquier movimiento anormal, discapacidad o estigma. Algunas condiciones con
características obvias se reconocen rápidamente, como el albinismo y el síndrome de Down. Las
extremidades, especialmente las manos, pueden dar pistas sobre enfermedades sistémicas, como la artritis reumatoid
Centrarse en la cara y los anexos oculares puede revelar afecciones de la piel, como la rosácea y otros
trastornos que pueden afectar los ojos.
Durante el examen externo, el examinador busca cualquier alteración en la siguiente secuencia:

• cabeza y cara: huesos, músculos, nervios y vasos sanguíneos; piel; ganglios linfáticos; boca,
nariz y senos paranasales •
órbita

• párpados •
sistema lagrimal • globo

Inspección La
inspección es un examen visual del ojo externo y, al igual que la observación general, suele comenzar
mientras el médico habla con el paciente. El equipo básico para el examen externo debe estar
fácilmente disponible para el examinador (Tabla 9-1). Se evalúa la simetría de las mediciones clínicas
que se toman durante el examen externo y se comparan con los valores esperados. Cada masa visible
o palpable se mide en la dimensión más larga y su perpendicular.
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9 • Examen externo 137

Cuadro 9-1 Equipo para examinar el ojo externo

Equipo Usar

Iluminadores:

Luz de la habitación o luz solar natural. Observación macroscópica de anomalías de la piel y otras
enfermedades; evaluación del globo

Transiluminador Finnoff (“muscle light”) Evaluación de masas o lesiones del párpado y

globo; iluminación transescleral; estimación de la
profundidad de la cámara anterior

Linterna de mano o de bolsillo Iluminación difusa al lado de la cama; evaluación de

masas o lesiones del párpado y globo; cerca
medición de DP

Iluminador de mano con abertura de hendidura Evaluación de la cámara anterior axial y periférica

Fuente de luz azul o ultravioleta Prueba de salida de lágrimas con fluoresceína

Oftalmoscopio directo retroiluminación transpupilar; examen ampliado de

lesiones cutáneas o oculares

retinoscopio Detección de cambios refractivos causados por

topografía corneal anormal y opacidades del cristalino

Lupas:

lente condensadora Valoración de lesiones palpebrales

Lupas (2×–3×) Valoración de lesiones palpebrales y oculares

biomicroscopio de lámpara de hendidura Valoración de lesiones cutáneas y oculares externas

Aparatos de medición:
regla milimétrica Medición de las dimensiones de la lesión, posiciones
de los párpados, distancias intercantales e interpupilares,
desplazamiento del globo ocular y diámetro corneal

Exoftalmómetro Medición de exoftalmos y distancia intercantal

Calibres o calibre Medición del diámetro corneal

Oftalmodinamómetro Medición de la presión arterial oftálmica

Dispositivos de escucha:

Estetoscopio Auscultación de órbita, cuello y tórax

Esfigmomanómetro Medición de la presión arterial braquial

Retractores:

Aplicadores con punta de algodón Subir y bajar los párpados; eversión del párpado

Retractores metálicos Eversión doble del párpado; apertura del párpado de un niño
pequeño

Productos farmacéuticos y suministros:

Solución o tiras de fluoresceína Prueba de película lagrimal y estado de la superficie ocular

tiras de Schirmer Prueba de película lagrimal

papel indicador de pH Prueba de pH lagrimal

Colirio anestésico Prueba de la película lagrimal y alivio del dolor

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138 Oftalmología Práctica

Cuadro 9-1 Equipo para examinar el ojo externo (continuación)

Equipo Usar

Gel anestésico sondeo lagrimal

Hisopo de alambre examen nasal

Depresor de lengua Examen de boca y garganta

Conjunto lagrimal:

dilatador puntal Dilatación puntal

sondas lagrimales sondeo lagrimal

Cánula lagrimal con jeringa de 3 mL Irrigación lagrimal

espéculo nasal examen nasal

Dispositivos de protección:

guantes de examen Protección del examinador y del paciente

gafas de seguridad protección del examinador

cabeza y cara
Obtenga diferentes perspectivas de la cabeza y la cara del paciente, comenzando a una distancia de
conversación y luego procediendo a una inspección más cercana y vistas ampliadas. Se puede hacer un
boceto o una fotografía del rostro del paciente para documentar cualquier anomalía. Medir la circunferencia
occipitofrontal de la cabeza con una cinta métrica, junto con otras medidas de crecimiento, como la estatura
y el peso, ayuda a evaluar a los niños con retraso en el desarrollo.
Inspeccione la cara en busca de simetría y desarrollo óseo craneofacial, y busque evidencia de
traumatismos antiguos, síndromes de hendidura y atrofia hemifacial. Después de esto, evalúe la movilidad
de los músculos faciales. Cualquier anomalía motora o sensorial sospechosa se prueba mediante técnicas
especiales (Protocolo clínico 9-1). Si está indicada la prueba de sensibilidad corneal, se puede realizar en
este momento.
Inspeccione la piel del rostro en busca de cambios dérmicos y vasculares. Observe el color, la textura,
el tono y la humedad de la piel. Una lente de aumento como la lente condensadora de +20 D que se usa en
la oftalmoscopia indirecta, el oftalmoscopio directo, las lupas binoculares de 2×–3× y el biomicroscopio con
lámpara de hendidura de bajo aumento pueden ayudar a evaluar las lesiones cutáneas individuales. Las
anomalías cutáneas comunes se clasifican según la característica más distintiva (tabla 9-2). Los atributos
distintivos de las anomalías de la piel que deben tenerse en cuenta son el tamaño, la elevación, el color, la
marginación, la profundidad de la afectación, la distribución, los cambios en la superficie y el grado de
destrucción o ulceración del tejido.
Los ganglios linfáticos normalmente no son visibles ni palpables. Debe observarse el agrandamiento
macroscópico de cualquier ganglio. El examinador puede palpar los ganglios linfáticos cervicales y
preauriculares antes de inspeccionar otras características externas, en particular cuando se considera una
infección, una enfermedad granulomatosa o una neoplasia maligna.
Examine el interior de la boca y la nariz con una linterna para buscar cambios en las membranas
mucosas orales y nasales. Tenga en cuenta si la parótida u otras glándulas salivales están agrandadas o
sensibles.
El examen de los senos paranasales es factible si la fuente de luz es muy brillante y la habitación está
completamente oscura. Para examinar cada seno frontal, apunte el transiluminador hacia arriba a través del
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9 • Examen externo 139

Cuadro 9-2 Anormalidades y características comunes de la piel

Anomalía Características

Eritema Vasos sanguíneos dilatados

mácula Área focal de vasos sanguíneos dilatados, sin elevación palpable

Pápula Área focal de vasos sanguíneos dilatados, con acumulación elevada de células inflamatorias y
de otro tipo

Nódulo Lesión inflamatoria sólida que se extiende a la dermis profunda

Vesícula Pequeña ampolla llena de líquido transparente.

Bula Ampolla grande llena de líquido transparente.

Pústula Ampolla o absceso lleno de pus

Quiste Lesión encapsulada llena de líquido o fluido viscoso

Papiloma Epidermis hipertrofiada y vasos con superficie normal

Verruga Crecimiento papilomatoso cubierto por epidermis queratósica

hiperqueratosis Acumulación de células epidérmicas queratinizantes.

Escalada Células escamosas secas

formación de costras Sangre seca, pus o sebo

Eczema Costras sobre una base eritematosa

Erosión Vesícula o bulla rota

Úlcera Pérdida de epidermis y capa papilar de la dermis.

Fisura Úlcera lineal

Escara Ulceración hemorrágica

reborde supraorbitario mientras cubre la órbita con la mano. Para examinar cada seno maxilar,
apunte el transiluminador hacia abajo, detrás del borde infraorbitario, y mire dentro de la boca
abierta del paciente y a través del paladar para ver el brillo de la luz de los senos paranasales
limpios y llenos de aire.

Orbita
Cabe señalar la relación anatómica entre las 2 órbitas. Las medidas comunes que deben tomarse
para este propósito son las distancias intercantales y la distancia interpupilar.

Se usa una regla milimétrica para medir las distancias intercantales (es decir, la distancia
entre los 2 cantos mediales y la distancia entre los 2 cantos laterales). La distancia normal entre los
cantos mediales (alrededor de 30 mm) es casi la mitad de la distancia interpupilar. La distancia
entre los cantos laterales se mide de manera rutinaria durante la exoftalmometría (que se analiza
más adelante en este capítulo).
La distancia interpupilar (IPD o PD) es la distancia entre los centros de ambas pupilas. La DP
se obtiene de forma rutinaria durante la adaptación de lentes para gafas con un sensor corneal.
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140 Oftalmología Práctica

pupilómetro de reflexión, un instrumento óptico que mide la distancia entre los 2 reflejos corneales (suponiendo
ortoforia). En la clínica, es conveniente usar una regla milimétrica para medir la distancia entre el borde pupilar
temporal o el limbo de un ojo y el borde pupilar nasal o el limbo del otro ojo mientras el paciente mira fijamente a
un objetivo de distancia (Figura 9-2). El Protocolo Clínico 9-2 describe la técnica binocular.

La distancia media de DP es de unos 61 mm, con diferencias relacionadas con el sexo y la etnia; la PD cercana
correspondiente es de unos 4 mm menos.
Compruebe la posición de ambos globos, primero mirando directamente al paciente. Buscar
exoftalmos o enoftalmos aparentes con la siguiente técnica:

1. Pida al paciente que incline la cabeza hacia adelante.

2. Mire por encima de la frente y las cejas del paciente desde arriba, observando a lo largo de la
plano de la cara. Es posible que deba ponerse de pie.

3. Eleve ambos párpados superiores mientras el paciente mantiene la posición principal.

4. Note la posición del frente de cada globo en relación al otro. Registro

cualquier disparidad entre los 2 globos oculares de más de 2 mm.

La medición de la posición axial (anteroposterior) de los globos por exoftalmometría es importante para
documentar y seguir la enfermedad orbitaria. Un exoftalmómetro mide la distancia desde el margen orbitario
lateral hasta el vértice corneal (Figura 9-3).
Un valor medio es de 17 mm. Las medidas son mayores en personas altas, en aquellas con cráneos grandes u
órbitas pequeñas y en algunos pacientes con miopía axial. Aunque los valores absolutos ayudan en el seguimiento
de un paciente individual, la medida inicial más importante es la

Figura 9-2 Medición de la

distancia interpupilar (IPD) registrando
la distancia entre los 2 reflejos de luz
de la córnea.
La IPD también se puede
medir entre el limbo nasal de un ojo y
el limbo temporal del otro ojo.

61mm

Figura 9-3 Exoftalmómetro. (Reimpreso con permiso de Vaughan DG, Asbury T. General Ophthalmology. 10th
ed. McGraw-Hill/Appleton & Lange, 1983. Reproducido con permiso de McGraw-Hill Companies.)
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9 • Examen externo 141

diferencia entre los 2 ojos. Una diferencia de más de 2 mm se considera anormal.

El examinador debe asegurarse de que los bordes orbitales sean estables y simétricos, porque los traumatismos y
las deformidades faciales pueden afectar las mediciones. El Protocolo clínico 9-3 incluye instrucciones para realizar

la exoftalmometría.
Las masas orbitarias pueden no solo producir proptosis, sino también desplazar el globo ocular vertical u
horizontalmente, o incluso provocar la retracción del globo ocular (enoftalmos). El examinador debe medir el
desplazamiento del globo en cualquier dirección. Las instrucciones para hacerlo se encuentran en el Protocolo clínico
9-4. También debe anotarse la pulsación del globo. Con frecuencia, el paciente tiene que ser examinado en varias
posiciones sentadas y supinas para hacer pulsaciones oculares.
aparente.

Párpados

Evaluar la simetría y posición relativa de las cejas. Verifique si hay algún levantamiento o arrugas compensatorias
en un lado en comparación con el otro. Tenga en cuenta la posición de las pestañas en relación con el globo, el
número o la densidad de las pestañas, su color y cualquier región de pestañas faltantes. Tenga en cuenta la posición,
el movimiento y la simetría de los párpados, incluida la presencia de cicatrices de cirugías o lesiones anteriores.

Las anomalías específicas de los párpados y las pestañas se describen, dibujan o fotografían para la historia
clínica. Hacer brillar un transiluminador a través del párpado puede ayudar a diferenciar una masa palpebral sólida
de una quística. La tabla 9-3 enumera las anomalías comunes de los párpados.
Con los párpados abiertos, el párpado superior suele ocultar los 1,5 mm superiores de la córnea.
Los pliegues palpebrales de los párpados superior e inferior dividen la piel del párpado en porciones tarsales
adheridas y porciones preseptales adheridas de forma laxa. El pliegue del párpado inferior es más evidente en los
jóvenes. Los pliegues nasoyugal y malar del párpado inferior se vuelven más prominentes con el envejecimiento. La
tabla 9-4 enumera muchos valores adultos normales en relación con la estructura y función de los párpados.

Para evaluar el cierre de los párpados, pídale al paciente que parpadee y luego cierre ambos ojos suavemente.
Los movimientos normales de los párpados son necesarios para que la bomba lagrimal atraiga las lágrimas hacia los
puntos lagrimales, los canalículos y el saco lagrimal. Se anota y mide cualquier espacio que permita la exposición de
la superficie ocular (es decir, lagoftalmos).
La posición del párpado en relación con la córnea se estima mediante la observación de la posición de los
márgenes del párpado superior e inferior en relación con el limbo corneal superior e inferior, respectivamente. Juzgar
las distancias margen-limbo es útil para la detección. Para cualquier paciente con blefaroptosis, el examinador debe
medir la altura de la fisura interpalpebral, la distancia entre el borde del párpado superior y el reflejo corneal, la
posición del pliegue del párpado superior y la función del elevador.
El Protocolo clínico 9-5 describe estos pasos. La figura 9-4 ilustra un método para anotar los resultados de estas
mediciones en el registro médico. El grado de blefaroptosis se clasifica como se muestra en el cuadro 9-5.

La retracción del párpado superior se evalúa con la mirada del paciente en la posición primaria; Debe anotarse
dónde el margen del párpado superior cruza el globo ocular en relación con el limbo superior. La retracción palpebral
se clasifica como se indica en el cuadro 9-6. Los pacientes con retracción de los párpados también pueden mostrar
un retraso del párpado (signo de von Graefe), que es un movimiento palpebral retrasado o agitado en la búsqueda
hacia abajo.
Para detectar la retracción del párpado inferior, primero haga que el paciente se fije en un objetivo, como su
dedo. Mientras mira el ojo sospechoso, haga que el paciente siga su dedo mientras
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142 Oftalmología Práctica

Cuadro 9-3 Anormalidades comunes de los párpados, pestañas y cejas

Anomalía Descripción

Posición o función anormal del párpado:

lagoftalmos Insuficiencia o debilidad al cerrar los párpados

blefaroespasmo Contracción involuntaria del músculo orbicularis oculi

blefaroptosis Caída anormal del párpado (debido a causas congénitas, mecánicas, miogénicas,
aponeuróticas o neurogénicas)

ptosis protectora Caída del párpado superior (debido a molestias o inflamación de la superficie ocular)

pseudoptosis Un párpado que parece caído (debido a la retracción del párpado contralateral, un globo ocular
pequeño o desplazado o una ceja que sobresale)

ptosis de la ceja caída de la ceja

ectropión Giro hacia afuera del margen del párpado (debido a causas involutivas, cicatriciales
o paralíticas)

entropión Giro hacia adentro del margen del párpado (debido a causas involutivas, cicatriciales o
espásticas)

retraso del párpado Retraso en el movimiento del párpado superior durante el seguimiento hacia abajo del ojo

Pestañas o cejas anormales:

triquiasis Desviación de 1 o más pestañas

Madarosis Pérdida de pestañas irregular o difusa

Poliosis Blanqueamiento de pestañas

distiquiasis Fila extra de pestañas

Sinofrisa Cejas confluentes que se encuentran en la línea media.

Pliegue anormal del párpado:

Dermatocalasis Piel de párpado redundante

blefarocalasia Linfedema crónico con piel de párpado arrugada

epicanto Pliegue vertical en el canto interno

epiblefaron Pliegue horizontal cerca del margen del párpado inferior

Cuadro 9-4 Valores normales de estructura y función de los párpados en adultos

Estructura y función del párpado Valor

Tasa de parpadeo 15–16 parpadeos por minuto

Longitud de la fisura palpebral 25–30 mm

Altura de la fisura palpebral 8–12 mm

Distancia desde el margen del párpado superior hasta el reflejo de luz corneal 3–5 mm

Distancia desde el margen del párpado superior hasta el pliegue del párpado superior 8–11 mm

Excursión del elevador 10–15 mm

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9 • Examen externo 143

Párpado normal Ptosis

Altura de la fisura interpalpebral 10,5 mm 3 mm

Margen palpebral superior-distancia refleja corneal +4 mm –1 mm
Distancia entre el margen del párpado superior y el pliegue del párpado superior 8 mm 10 mm
Función del elevador 15 mm 10 mm

Figura 9-4 Método de registro de mediciones de ptosis.

Cuadro 9-5 Método de clasificación Grado de blefaroptosis del párpado superior

Gravedad Altura de la fisura interpalpebral Distancia margen-reflejo

Templado 7mm +1,5 mm

Moderado 6mm +0,5 mm

Severo 5mm ÿ0,5 mm

Cuadro 9-6 Método de clasificación Grado de retracción del párpado superior

Gravedad Posición del margen del párpado superior

Templado El borde del párpado se cruza con el limbo superior

Moderado Se ven hasta 4 mm de la esclerótica del globo ocular superior.

Severo Se muestran más de 4 mm de esclerótica

muévalo hacia abajo hasta que el margen del párpado inferior del otro ojo del paciente descanse en el
limbo inferior. Observe si se ve alguna esclerótica entre el margen del párpado y el limbo del ojo afectado;
esto es una indicación de la retracción del párpado.

Sistema lagrimal Observe

la glándula lagrimal levantando el párpado superior del paciente e indicándole que mire hacia abajo y
medialmente, prolapsando así el lóbulo palpebral. El lóbulo orbitario a veces es palpable en el borde
orbitario superotemporal. Observe y anote cualquier masa en las glándulas lagrimales (consulte también
"Sistema lagrimal" en "Palpación" más adelante en este capítulo).
Observe el punto lagrimal en busca de aposición al globo ocular y permeabilidad. Busque eversión
punc tal, estenosis, oclusión y obstrucción funcional por conjuntiva redundante.
Inspeccione el área del saco lagrimal en busca de hinchazón y eritema. Tenga en cuenta si hay un
desbordamiento de lágrimas.

Globo
Para examinar toda la superficie ocular y la esclerótica, mantenga los párpados abiertos y pídale al paciente
que mire hacia arriba, abajo, a la derecha y a la izquierda. Girar un aplicador de algodón en los pliegues
del párpado superior e inferior ayuda a subir y bajar los párpados y evita tocar directamente los párpados
o el globo con los dedos. Esta técnica se ilustra en la figura 9-5.
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144 Oftalmología Práctica

A B

Figura 9-5 Técnica sin tocar para levantar el párpado superior. A, aplique un aplicador con punta de
algodón en la piel del párpado superior en el pliegue del párpado mientras el paciente mira hacia abajo. B,
Gire el bastoncillo aplicador entre el pulgar y el índice para juntar el exceso de piel del párpado y elevar el
margen del párpado superior, luego eleve la piel del párpado levantando el bastoncillo aplicador hacia el borde
orbitario superior.

El volumen del menisco lagrimal debe evaluarse mediante inspección. Papel indicador
se puede utilizar después de una lesión química para comprobar el pH de las lágrimas.

Inspeccione la conjuntiva bulbar. Tenga en cuenta el tipo y la extensión de cualquier trastorno conjuntival
cargar y clasificarlo como acuoso, seroso, mucoide, mucopurulento o purulento.
Primero se examina la conjuntiva palpebral por debajo. Pida al paciente que mire hacia arriba mientras
tira suavemente del párpado inferior hacia abajo. Evalúe la conjuntiva tarsal, normalmente de unos 3-4 mm de
ancho en su parte central, y la mayor parte posible de la conjuntiva palpebral inferior restante. Para exponer la
conjuntiva tarsal superior, evierta el párpado superior mientras el paciente mira hacia abajo. El Protocolo Clínico
9-6 presenta varias técnicas para la eversión del párpado. El tarso superior central normalmente tiene 9 a 10
mm de ancho, y la conjuntiva tarsal suprayacente generalmente es el mejor lugar para evaluar las papilas
conjuntivales y los folículos. La exposición de la conjuntiva retrotarsal y el fórnix superior puede requerir el uso
de un retractor palpebral (doble eversión del párpado).

Examine el globo anterior con suficiente iluminación ambiental. Los cambios de color sutiles de la
conjuntiva y la esclerótica (p. ej., ictericia, placas hialinas relacionadas con la edad en la inserción de los
músculos rectos horizontales) se ven mejor a simple vista con luz solar natural que con la iluminación con
lámpara de hendidura. A menudo hay una o más asas nerviosas intraesclerales, generalmente a 4 mm del
limbo superior.
Las mediciones del diámetro de la córnea, cuando es necesario, generalmente se obtienen con una regla
milimétrica, aunque los calibres y calibres dan una lectura más precisa. El observador debe mirar exactamente
perpendicular a la regla para evitar el error de paralaje. El diámetro corneal horizontal es de unos 10 mm en el
recién nacido y alcanza la longitud adulta de 11 a 12 mm a los 2 o 3 años. El diámetro vertical es más difícil de
evaluar porque la ubicación exacta del limbo superior e inferior es más difícil de definir. El diámetro de la córnea
se mide en pacientes con sospecha de un trastorno del desarrollo del globo ocular.

Hay mejores métodos disponibles que la inspección macroscópica para evaluar la topografía corneal,
pero una mirada rápida desde el lado del paciente, alineando su vista a lo largo del plano del iris, ayuda a
discernir la ectasia severa, como en el queratocono. Otra forma de detectar una deformidad corneal es
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9 • Examen externo 145

Cuadro 9-7 Método de graduación del ángulo de la cámara anterior

Ángulo Rendimientos de luz difusa Espectáculos de luz de hendidura Interpretación

Calificación

IV Iluminación completa del iris nasal AC profundidad = grosor de la córnea Cierre de ángulo muy improbable

tercero ÿ iluminación del iris nasal Profundidad AC = ½ espesor Cierre de ángulo improbable
corneal

Yo ÿ Iluminación del iris nasal Profundidad AC =¼ espesor Cierre de ángulo posible

corneal

yo

< ÿ Iluminación del iris nasal AC profundidad <¼ espesor corneal Cierre de ángulo probable

inspeccione el contorno del borde del párpado inferior mientras el paciente mira hacia abajo. Por ejemplo, el signo
de Munson es la curvatura angular del párpado inferior que produce el queratocono. El retinoscopio y el
oftalmoscopio directo también pueden usarse para detectar cambios refractivos causados por una topografía
corneal anormal.
La profundidad de la cámara anterior se puede comprobar durante el examen externo.
Las técnicas de luz difusa y de haz de hendidura para hacerlo se describen en el Protocolo clínico 9-7. En la
técnica de la linterna difusa, el ángulo de la cámara anterior se clasifica por el grado de iluminación del iris nasal
cuando la linterna se sostiene cerca del limbo temporal (tabla 9-7). La gonioscopia se realiza siempre que se
sospeche un ángulo anormal de la cámara anterior (véase el capítulo 11).

Las lesiones sospechadas dentro del ojo se pueden evaluar con un transiluminador o una linterna brillante.
El Protocolo clínico 9-8 describe técnicas específicas de iluminación transescleral y retroiluminación transpupilar.

Palpación La

detección de anomalías implica los sentidos táctil, propioceptivo y de temperatura. El examinador considerado
evita los toques repentinos e inesperados en o alrededor de los ojos, en particular en pacientes con mala visión y
en personas videntes que tienen los ojos cerrados.
Explicar los objetivos del examen ayuda a tranquilizar a los pacientes durante la palpación.
Un examen de detección se realiza de forma rutinaria de la siguiente manera:

1. Utilice los dedos medios para comprobar si hay ganglios linfáticos preauriculares.

2. Utilice los dedos índice y pulgar para abrir bien los párpados.

3. Pida al paciente que mire en diferentes direcciones para exponer la mayor parte de la superficie ocular
mientras inspecciona el globo ocular.

4. Juzgue y registre cualquier masa según su tamaño, forma, composición, ternura y movilidad.

Se realiza un examen más detallado cuando es necesario, como en caso de sospecha de traumatismo o
anomalía congénita. También podría ser necesario evaluar la función de los nervios craneales (consulte el
Protocolo clínico 9-1).
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146 Oftalmología Práctica

cabeza y cara
Obsérvense las protuberancias frontales y otros cambios óseos anómalos. La sensibilidad sobre el seno
maxilar o frontal puede ser un signo de sinusitis paranasal.
La palpación de la arteria temporal en pacientes de edad avanzada puede revelar sensibilidad con
endurecimiento y tortuosidad durante los episodios agudos de arteritis de células gigantes. La palpación
de los vasos del cuello se realiza para comprobar si hay pulsos arteriales carotídeos y un zumbido venoso
yugular (Figura 9-6).
Ciertos tipos de infecciones producen ganglios linfáticos agrandados. La palpación de un ganglio
linfático preauricular (parotídeo superficial) agrandado se realiza colocando los dedos debajo de la sien del
paciente, justo en frente del trago. Este nódulo normalmente no es sensible ni palpable. Palpe los ganglios
linfáticos submandibulares, que se encuentran debajo del ángulo de la mandíbula. Los ganglios linfáticos
cervicales superficiales (los ganglios yugulares, postesternocleidomastoideos y supraclaviculares) se
palpan en pacientes con sospecha de linfadenopatía. Las ubicaciones de estos ganglios linfáticos se
muestran en la figura 9-7.

Orbita
El Protocolo Clínico 9-9 describe los métodos para palpar los márgenes orbitarios y el contenido de
pacientes con traumatismo craneoencefálico que pueden tener fracturas. Un escalón puede indicar una
fractura facial. La palpación simultánea de ambos lados facilita la identificación de anomalías.
En todos los casos de sospecha de traumatismo orbitario, el examinador primero debe estar seguro de la
integridad del globo ocular antes de realizar cualquier manipulación. Si se sospecha de rotura del globo
ocular, no palpar directamente. En su lugar, mantenga abiertos los párpados del ojo lesionado dirigiendo
el párpado superior hacia la frente y el párpado inferior hacia la mejilla sin presionar el globo ocular.
Tenga en cuenta las discrepancias de la anatomía normal en el registro médico.

Párpados
La palpación suave de los párpados cerrados se realiza deslizando el dedo examinador sobre la piel del
párpado. Esta maniobra se puede facilitar estirando la piel y haciendo que el paciente gire el globo para
que el examinador no presione la córnea. A veces se puede sentir una masa incluso cuando es difícil verla.
El examinador debe notar la presencia de un párpado

A B

Figura 9-6 Palpación del pulso carotídeo. A, Colocación del pulgar del examinador desde el frente. B,
Colocación de los dedos del examinador desde atrás.
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9 • Examen externo 147

preauricular

Postesternocleidomastoideo
(cervical posterior)
submandibular

yugular
Supraclavicular (cervical anterior)

Figura 9-7 Ganglios linfáticos inspeccionados o palpados durante el examen oftálmico externo.
Las áreas sombreadas muestran el drenaje linfático de los anexos oculares a los ganglios preauriculares
y submandibulares.

masa y si el borde del párpado o la conjuntiva están involucrados. Las dimensiones de una lesión
palpebral deben medirse con una regla milimétrica. Generalmente se registra el diámetro mayor y su
perpendicular, así como la consistencia y movilidad de la lesión.
Para probar la presencia de un fenómeno de Bell (función del recto superior activada cuando se
hacen esfuerzos para cerrar los párpados contra resistencia), pídale al paciente que cierre los
párpados y los mantenga cerrados mientras usted hace palanca suavemente para abrir los párpados
y observar la posición. de los globos. Es importante determinar qué parte del globo se encuentra
detrás de la fisura bral interpalpeal si hay un cierre palpebral incompleto (para saber si se está
produciendo una exposición corneal).

Sistema lagrimal Se
evalúa el tamaño y la sensibilidad de cualquier masa de la glándula lagrimal o del saco lagrimal. Un
paciente con epífora debe someterse a compresión del saco para saber si se puede extraer material
de los puntos lagrimales. El Protocolo Clínico 9-10 describe la compresión del saco lagrimal y la
prueba de desaparición del colorante, que son las principales pruebas de diagnóstico para un paciente con
exceso de lágrimas.

Globo
La aplicación de presión con la yema del dedo sobre el globo ocular a través del párpado puede
ayudar a determinar si los vasos congestionados pueden palidecer (lo que sugiere una dilatación
vascular conjuntival) o no (como en el enrojecimiento ciliar o la epiescleritis) y si un nódulo es móvil
(lo que sugiere una flicténula conjuntival o nódulo epiescleral) o no (como en la escleritis nodular).
Debe anotarse la ubicación de cualquier dolor focal.
La prueba de Schirmer, utilizada para pacientes con ojo seco, se describe en el Protocolo clínico
9-11. El examinador utiliza tiras de papel de filtro estériles (30 mm de largo, más una mecha de 5
mm) para evaluar la cantidad de líquido lagrimal. La prueba de Schirmer sin anestesia mide tanto basal
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148 Oftalmología Práctica

lágrimas (de las glándulas lagrimales accesorias) y lágrimas reflejas (de la glándula lagrimal principal).
La prueba con anestesia mide predominantemente la secreción lagrimal basal. El examinador generalmente
selecciona solo 1 de estas 2 pruebas. Cada prueba mide el grado relativo de producción de lágrimas
acuosas, porque la cantidad de moco conjuntival y lípidos de las glándulas de Meibomio recolectados por
las tiras reactivas es insignificante. Se considera que una medición (con anestesia) de >10 mm/5 min indica
una producción normal de lágrimas. Una medida de 5 a 10 mm/5 min es equívoca y podría ser normal o
anormal, porque la producción de lágrimas varía según la edad y otros factores. Un valor de <5 mm/5 min
sugiere un estado de ojo seco. Las mediciones sin anestesia suelen ser unos 5 mm/5 min mayores porque
las tiras provocan cierta irritación.

Auscultación La

auscultación de un soplo orbitario se realiza colocando la campana del estetoscopio sobre los párpados
cerrados mientras el paciente contiene brevemente la respiración. Una pequeña campana pediátrica
funciona bien. El ruido del movimiento del globo ocular se puede eliminar instruyendo al paciente para que
abra los párpados del ojo opuesto y se fije en un objetivo recto. La campana del estetoscopio también se
puede colocar sobre el seno frontal y en la sien para escuchar alrededor de la órbita.
Los débiles sonidos retumbantes que se escuchan en todo el mundo pueden ser normales. Un soplo
orbitario puede significar la presencia de una fístula carótido-cavernosa o una malformación arteriovenosa.
El soplo suele acentuarse durante la sístole y disminuye con la compresión de la arteria carótida ipsolateral
o de ambas venas yugulares.
El cuello puede examinarse en busca de un soplo carotídeo auscultando por encima de la bifurcación
carotídea, justo debajo del ángulo de la mandíbula. La auscultación torácica es necesaria para asegurarse
de que un soplo cardíaco no se transmita al cuello. Algunos oftalmólogos incluyen la medición de la presión
arterial en su examen ocular inicial.

Errores y sugerencias • Sea profesional

y no juzgue durante el examen externo. Tenga en cuenta que el paciente probablemente esté “examinando
al examinador” y es sensible a comentarios bruscos y signos no verbales que podrían malinterpretarse.
Conversar con el paciente ayuda a distraerlo de sus tareas de observación y palpación. • Lávese las
manos entre pacientes. Lavarse las manos con agua tibia en la habitación justo antes de comenzar el
examen le muestra al paciente que sigue las precauciones recomendadas y, a menudo, alivia un poco la
ansiedad. Todo el mundo aprecia las manos cálidas, secas, limpias y cuidadas.

• Asegurarse de que todo el equipo de examen se limpie correctamente según el protocolo de la

clínica (hasta puntas de nometría, goniolentes, etc.). Si su lámpara de hendidura tiene una
mentonera de acero o plástico, límpiela después de usarla con cada paciente. • No se apresure
a examinar la lesión obvia e ignore el resto del examen externo. Siéntese, obtenga una visión general y
proceda con cuidado y minuciosidad a través del procedimiento paso a paso. Recuerde que la
razón por la que el paciente está en su consultorio puede ser bastante diferente de lo que usted
sospecha inicialmente o de lo que se anuncia en una nota de consulta.
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9 • Examen externo 149

• No olvide comparar el ojo anormal con el otro ojo. Las comparaciones de ida y vuelta entre
ambos lados de la cara pueden revelar una sutil asimetría. • Compare sus hallazgos con
registros anteriores. Mirar fotografías antiguas, incluidas las licencias de conducir, puede revelar
una ptosis o asimetría no reconocida pero de larga data. Si es necesario, haga que el
paciente traiga fotografías antiguas de su casa.
El examinador también debe tomar fotografías siempre que sea posible para documentar
el trauma, la apariencia prequirúrgica y cualquier lesión que pueda estar creciendo.
Cuando las fotografías no son posibles, los dibujos cuidadosos incluidos en la historia clínica
pueden ser de gran ayuda para los futuros cuidadores en la evaluación de la evolución de la
patología.
• Tenga cuidado al medir la altura de la fisura palpebral. La posición de los párpados cambiará
según la posición de los ojos, la actividad de los músculos faciales, el estado de alerta y los
estímulos externos, como las gotas para los ojos con fenilefrina. Compruebe la fisura
palpebral en posición primaria, con los ojos fijos en un objetivo lejano. No olvide observar la
ceja en busca de ptosis, elevación compensatoria y arrugas.
• Sea amable. La presión sobre el globo puede provocar el reflejo oculocardíaco y producir
bradicardia en individuos susceptibles. Asegúrese de advertir al paciente sobre qué esperar
durante procedimientos como la eversión de los párpados.

Recurso Sugerido Órbita, Párpados

y Sistema Lagrimal. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección 7.
Academia Estadounidense de Oftalmología; publicado anualmente.

PROTOCOLO CLÍNICO 9-1

Realización de un examen neurosensorial de la cabeza y la cara

Evaluación de la función del nervio facial

1. Pídale al paciente que cierre los ojos con fuerza y observe si los músculos orbicularis
oculi juntan completamente los párpados.
2. Compare la fuerza relativa de ambos músculos orbicularis oculi utilizando las yemas
de los dedos para abrir los párpados. La fuerza necesaria debe ser la misma para
ambos lados.
3. Pida al paciente que sonría y muestre los dientes. Tenga en cuenta la simetría de la
expresión facial.
4. Cuando haya debilidad en un lado de la parte inferior de la cara, busque una lesión
supranuclear pidiendo al paciente que levante ambas cejas y arrugue la frente. Una
parálisis facial central respeta la frente y los músculos orbicularis oculi; una lesión
periférica a menudo no lo hace.
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150 Oftalmología Práctica

Provocar reflejos de parpadeo

1. Sin mencionarlo al paciente, anotar la frecuencia y
la integridad de los parpadeos normales. Espere ver un parpadeo completo cada 4
segundos.
2. Si no hay parpadeos involuntarios, agite la mano hacia el paciente para
Evalúe si se puede provocar un movimiento de parpadeo.
3. Golpee suavemente la glabela del paciente si sospecha un trastorno del sistema nervioso
central. Una respuesta normal produce solo unos pocos movimientos de parpadeo; los
parpadeos repetitivos (como en el parkinsonismo) son anormales.

Evaluación de la sensación facial

1. Con la yema del dedo, papel de seda o un trozo de algodón, toque ligeramente un lado de
la cara del paciente y luego el lado contralateral, correspondiente. Pida al paciente que
compare el lado afectado con el lado normal. Repita para los 3 dermatomas del nervio
trigémino y para la distribución de cada nervio sensorial principal (Figura 1).

2. Mapee el área de sensación reducida (p. ej., la zona de hipoestesia que resulta de un
nervio infraorbitario dañado por una fractura del piso orbitario).
3. Realice pruebas simultáneas de ambos lados de la cara si se sospecha una función cortical
anormal.

Prueba de la sensación corneal

1. Sin tocar las pestañas ni estimular el reflejo de sobresalto visual, toque la córnea con un
algodón limpio, una toallita facial, un fragmento de hilo dental o una bocanada de aire
de una jeringa pequeña. Un breve toque debe

Figura 1 Evaluación de la
sensación facial. supraorbitario

V1

Supratroclear V2
V1
lagrimal V1

infratroclear V1

V1 V2
nasociliar

infraorbitario

V3
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9 • Examen externo 151

producir un parpadeo reflejo con una sensación subjetiva débil. La respuesta puede calificarse
en una escala de 0 a 4+.
2. Utilice un estesiómetro, un instrumento que tiene un filamento de nailon de longitud ajustable,
para cuantificar el grado de sensibilidad de los pacientes en los que se prevé una
recuperación o una mayor pérdida.

PROTOCOLO CLÍNICO 9-2

Medición de la distancia interpupilar binocular

1. Pida al paciente que fije un objetivo de distancia.

2. Frente al paciente a la distancia de un brazo, colóquese justo
debajo de la mirada del paciente. Alinee sus ojos con los ojos del paciente mientras el
paciente mantiene la fijación a distancia sobre su cabeza.
3. Descanse la regla milimétrica ligeramente sobre el puente de la nariz del paciente.
4. Cierre su ojo derecho y use su ojo izquierdo para alinear el punto cero de la regla con el limbo
temporal del ojo derecho del paciente (Figura 1).
5. Mantén la regla firme. Cierra tu ojo izquierdo y abre tu ojo derecho.
6. Lea la medida que se alinea con el limbo nasal del paciente
ojo izquierdo (Figura 2).
7. Repita la secuencia anterior para confirmar una lectura reproducible.
8. La DP cercana se mide de manera similar haciendo que el paciente mire fijamente a su nariz en
lugar del objetivo de distancia.

Paciente Paciente

Gobernante Gobernante

Cerrado Cerrado

Examinador Examinador

Figura 1 Alineación con el ojo derecho del paciente. Figura 2 Alineación con el ojo izquierdo del paciente.

PROTOCOLO CLÍNICO 9-3

Realización de exoftalmometría

1. Colóquese directamente frente al paciente. Tu ojo izquierdo mide

el ojo derecho del paciente, y su ojo derecho mide el ojo izquierdo del paciente.
2. Sostenga el exoftalmómetro de modo que los espejos en ángulo estén orientados hacia arriba.
ward, por encima de las placas de pie de fijación.
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152 Oftalmología Práctica

Figura 1 Posición de los reposapiés. Figura 2 La imagen especular de la curvatura

corneal es visible en la regla.

3. Si se conoce la lectura intercantal anterior de un paciente, configure la última distancia

registrada entre los cantos laterales del paciente en la escala. Si esta es la primera
lectura del paciente, coloque el instrumento de modo que las placas de los pies
descansen sobre ambos bordes orbitales laterales al nivel del canto externo (Figura 1).
4. Con su ojo izquierdo, mire a lo largo del espejo derecho del instrumento en
el reflejo del ojo derecho del paciente.
5. Indique al paciente que ocluya su ojo izquierdo con una mano o un oclusor y que mire
hacia su ojo para lograr una alineación recta.
6. Usando su ojo izquierdo abierto, alinee los 2 marcadores verticales del instrumento
(generalmente una línea vertical larga en el centro de la escala de proptosis y una marca
o línea correspondiente en la base del instrumento).
7. Lea la distancia desde el borde orbital lateral hasta el vértice corneal observando
dónde cae la imagen especular de la curvatura corneal más anterior del paciente
a lo largo de la regla milimétrica del espejo (Figura 2). Tenga en cuenta que ve la
superficie anterior de la córnea desde un lado; la lectura es la extensión anterior del
vértice corneal en el indicador.
8. Obtenga una medida similar para el ojo izquierdo del paciente usando su ojo derecho para
alinear los marcadores verticales apropiados en el espejo opuesto del instrumento.

9. Registre las lecturas de cada ojo y la distancia entre el lateral

canthi como se muestra en la Figura 3.

DO 16
Distancia intercantal
94mm
o

16mm 18mm
RE LE sistema operativo 18

94
(base)

Figura 3 Registro de resultados de exoftalmometría.

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9 • Examen externo 153

PROTOCOLO CLÍNICO 9-4

Medición del desplazamiento del globo

Desplazamiento horizontal
1. Imagine una línea recta vertical por la mitad de la cara del paciente que
alinea el centro de la glabela y el filtrum del labio superior.
2. Sostenga una regla milimétrica horizontalmente a través del puente de la nariz del paciente,
perpendicular a la línea vertical imaginaria (Figura 1).
3. Mida la distancia desde el centro del puente nasal hasta el medial
limbo del ojo derecho mientras el paciente mira fijamente a un objetivo distante. Ocluya
el ojo contralateral si hay estrabismo.
4. Repita la medición para el ojo izquierdo. La diferencia entre las 2 medidas es la cantidad
de desplazamiento horizontal.

Figura 1 Medida de desplazamiento horizontal. (Reimpreso de Clinical Tests: Ophthalmology,

por Huber y Reacher, 1989.)

Desplazamiento vertical
1. Sostenga una regla horizontalmente a lo largo del puente nasal del paciente para ver
aliado alinear los cantos laterales.
2. Sostenga una regla milimétrica verticalmente, perpendicular a la horizontal
regla, para pasar por el centro de la pupila del ojo derecho del paciente.

3. Mida la distancia desde el borde de la regla horizontal hasta el

centro pupilar (o reflejo de luz corneal).
4. Repita la medición para el ojo izquierdo. La diferencia entre los 2
medidas es la cantidad de desplazamiento vertical.
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154 Oftalmología Práctica

PROTOCOLO CLÍNICO 9-5

Medición de la posición de los párpados

Altura de la fisura interpalpebral 1. Pida

al paciente que fije una linterna en la posición de mirada primaria.
2. Sostenga una regla milimétrica verticalmente, cerca del ojo abierto del paciente, para medir la distancia
entre el centro de los márgenes del párpado superior e inferior (Figura 1).

3. Registrar la altura de la fisura interpalpebral en milímetros para cada ojo.

4. Para volver a verificar las medidas, obtenga y sume las siguientes 2 medidas:

una. La distancia entre el margen del párpado superior y la luz de la córnea Hay inconsistencia en
los iconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón refleja (normalmente
unos 4correcta
no es la forma mm). mantienen el peso del trazo igual sin ajustarlo proporcionalmente (en mi opinión,
de hacerlo)
b. La distancia entre el margen del párpado inferior y el reflejo de la luz corneal (normalmente unos
6 mm).

El video 1 muestra la toma de medidas de los párpados.

VIDEO 1 Mediciones de párpados

Cortesía de Richard C. Allen, MD, PhD.
Acceda a todos los videos de Oftalmología Práctica en
[Link] /PracticalOphthalmologyvideo.

Distancia entre el margen del párpado superior y el reflejo cornealTamaño más pequeño en la leyenda de apertura
Tamaño más grande cuando se usa con códigos QR reales en el cuerpo del texto

1. Sostenga una linterna directamente frente al paciente, de modo que el paciente la observe con la
mirada primaria y esté presente un reflejo de luz en la córnea.
2. Usa una regla milimétrica para medir la distancia entre el centro de la
margen del párpado superior y el reflejo de luz corneal (Figura 2).
3. Registre la distancia margen-reflejo de cada ojo. Utilice un número negativo si
el reflejo de la luz está obstruido por el párpado.

Posición del pliegue del párpado superior

1. Utilice una linterna u otro objetivo cercano para llevar la mirada del paciente al
posición primaria.
2. Mida la distancia entre el margen del párpado superior y la parte superior
pliegue del párpado (Figura 3).
3. Registre la posición del pliegue del párpado superior para cada ojo. Tenga en cuenta si el pliegue del
párpado superior está ausente y no se puede medir con precisión.

Función del elevador

1. Sostenga un pulgar en la frente o coloque la palma de su mano contra la frente del paciente. Esta
maniobra evita que el músculo frontal ayude a elevar el párpado superior, aislando así la acción del
músculo elevador.
Machine Translated by Google

9 • Examen externo 155

3
2
2 2
1
1 1
0
0 0 CM
CM CM

Figura 1 Medición de la altura Figura 2 Medición de la Figura 3 Medición de la posición

de la fisura interpalpebral. distancia margen del párpado del pliegue del párpado superior.
superior-reflejo corneal.

3 3

2 2

1 1
0 0
CM CM
A B

Figura 4 Medición de la función del elevador. A, Alineación con el margen del párpado superior del paciente. B, Alineación
de la nueva ubicación del margen del párpado superior.

2. Pida al paciente que mire hacia abajo y alinee el punto cero de la regla milimétrica
con el margen del párpado superior del paciente; tenga cuidado de no tocar los
párpados o las pestañas del paciente (Figura 4A).
3. No mueva la regla. Pida al paciente que mire hacia arriba lo más lejos posible.
Manteniendo la regla firme, mida la nueva ubicación del margen del párpado superior
(Figura 4B). La diferencia entre las 2 medidas (es decir, la cantidad total de excursión
del párpado superior) da la función del elevador.
4. Registre la función del elevador en milímetros para cada ojo.

PROTOCOLO CLÍNICO 9-6

Everting el párpado

Examen de la conjuntiva inferior y el fórnix

1. Con el paciente mirando hacia abajo, presione la piel debajo del párpado inferior
con el pulgar o el índice contra el hueso maxilar y tire hacia abajo (Figura 1A).
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156 Oftalmología Práctica

Figura 1 Exploración de la conjuntiva

inferior y el fórnix. A, Posición del
párpado inferior. B, Se pide al paciente
que mire hacia arriba.

2. Pida al paciente que mire hacia arriba, lo que permite que el fórnix inferior prolapse y
expone la mayor parte de la conjuntiva palpebral inferior (Figura 1B).

Examen de la conjuntiva superior

Pasos para el método de 2 manos:

1. Con el pulgar y el índice para sujetar algunas pestañas, separe el margen del párpado
superior del globo ocular (Figura 2A).
2. Coloque un palillo aplicador horizontalmente en el pliegue del párpado superior, a lo largo
del borde superior del tarso, para que actúe como punto de apoyo (Figura 2B). Sostenga
el bastoncillo aplicador en la mano que es temporal al ojo que se está examinando.
3. Tire del margen del párpado superior hacia afuera y hacia arriba para doblar el párpado
superior sobre el aplicador (Figura 2C). Retire el bastoncillo aplicador y sostenga el
margen del párpado en su lugar contra la piel que recubre el borde orbitario superior con
el pulgar para ver la conjuntiva tarsal superior (Figura 2D). La eversión del párpado
superior es más fácil si el paciente mira hacia abajo.

Pasos para el método de 1 mano:

1. Con el paciente mirando hacia arriba, use la mano que está en la parte temporal del ojo
que se está examinando y coloque el pulgar contra el párpado inferior para mantenerlo
en su lugar (Figura 3A).
2. Coloque la punta del dedo índice contra el párpado superior para sostener el párpado
superior hacia arriba; indique al paciente que mire hacia abajo y mantenga esa mirada
(Figura 3B).
3. Apriete los párpados superior e inferior juntos, una acción que debe permitir que el párpado
superior cuelgue sobre el margen del párpado inferior (Figura 3C).
4. Coloque el lado de la punta de su dedo índice sobre el párpado superior, justo
por encima del borde superior del tarso y empuje el borde superior del tarso.
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9 • Examen externo 157

A B

C D

Figura 2 Examen de la conjuntiva superior, método de 2 manos. A, Posición del párpado superior.
B, Palo aplicador que actúa como punto de apoyo. C, Párpado superior doblado sobre el bastoncillo aplicador.
D, Párpado sujeto con el pulgar.

5. Pellizque el párpado superior hacia afuera entre el dedo índice y el pulgar

(Figura 3D).
6. Con la rotación de los dedos y la muñeca, gire el párpado superior para exponer la
conjuntiva palpebral superior. El dedo índice mantiene una presión constante hacia
abajo sobre el pliegue del párpado superior a medida que se retira el dedo. El pulgar
proporciona la acción de rotación hacia arriba que da la vuelta al párpado. El pulgar
mantiene el margen del párpado superior en su lugar contra el margen orbital superior
(Figura 3E).

Exponiendo el fórnix superior

Pasos para el método de 1 mano:

1. Evierta el párpado superior con el método de 2 o 1 mano.

2. Sostenga firmemente el margen del párpado superior contra el margen orbital superior
con tu pulgar
3. Con la mano libre, use el dedo índice para presionar el párpado inferior hacia arriba
Ward sobre parte de la córnea y hacia atrás contra el globo. Esta acción debería
comprimir el contenido orbital lo suficiente como para hacer que sobresalga la mayor
parte del fórnix superior.

Pasos para el método del retractor:

1. Con el paciente mirando hacia abajo, utilice el pulgar y el índice para sujetar algunas
pestañas del párpado superior y separe el margen palpebral del globo ocular.
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158 Oftalmología Práctica

A B

C D

mi

Figura 3 Examen de la conjuntiva superior, método de 1 mano. A, Posición del párpado inferior.
B, Los dedos del examinador sostienen los párpados separados. C, Acercando los párpados de nuevo.
D, Pellizcar el párpado superior hacia afuera. E. Everting del párpado superior.

2. Con la mano libre, coloque el borde de un separador de párpados en la parte superior

borde del tarso del párpado superior, con el mango separador hacia abajo (Figura 4A).

3. Gire el mango del retractor hacia arriba y sostenga el retractor en su lugar.

para ver la conjuntiva tarsal superior (Figura 4B).
4. Continúe girando el retractor y deje que su extremo curvo presione el
callejón sin salida hacia afuera. Esta acción evierte el párpado y expone el fórnix superior al
suspender el párpado superior en el retractor (Figura 4C).
Al presionar el globo desde abajo, se acentúa la protuberancia del fórnix superior.

Consejo: La instilación de una gota de proparacaína en cada ojo antes de la manipulación del párpado
para el examen del fondo de saco puede ayudar a la comodidad del paciente.
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9 • Examen externo 159

A B

e por alguna razón ht

Figura 4 Exposición del fórnix superior, método del retractor. A, Colocación del retractor de párpados.
forma de hacerlo en mi
B, opinión)
girando el mango hacia arriba. C, La rotación continua presiona el callejón sin salida hacia afuera.

El video 1 demuestra la eversión del párpado.

VIDEO 1 Eversión del párpado

Cortesía de Richard C. Allen, MD, PhD.

PROTOCOLO CLÍNICO 9-7

tamaño en la leyenda de apertura
Estimación de la profundidad de la cámara anterior

Linterna con haz difuso

1. Mientras mira al paciente, sostenga una linterna cerca del limbo temporal y
brille la luz a través del frente del ojo derecho hacia la nariz. Mantenga el haz paralelo al
plano del iris normal.
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160 Oftalmología Práctica

2. Observe la cara medial del iris. Normalmente, el iris está completamente

iluminado (Figura 1A). Un ojo con una cámara anterior poco profunda tendrá dos tercios de la
porción nasal del iris en la sombra (Figura 1B).
3. Califique el ángulo como abierto (grado IV o III), intermedio (grado II) o nar
fila (grado I).
4. Repita la prueba para el ojo izquierdo.

Fuente Fuente
de luz de luz

Profundo Poco profundo

A B

Figura 1 Estimación de la profundidad de la cámara anterior. A, Iris normal con iluminación completa. B, Iris con
sombra, indicando cámara anterior poco profunda.

Lámpara de hendidura con haz de hendidura (método van Herick)

1. Dirija el haz de hendidura delgada perpendicular a la córnea periférica.
2. Mire el ángulo de la cámara anterior en un ángulo de 60° desde el haz.
3. Clasifique el ancho del ángulo periférico comparando la distancia entre el endotelio corneal y el
iris con el grosor
usan grandescorneal. En un ángulo
o pequeños porque,abierto Hay inconsistencia
por alguna en los íconos
razón , la profundidad cuando se
de la cámara
periférica
proporcionalmente
o menos deles igual
(noales
grosor grosor
corneal de
la forma la córnea.
normal,
correcta deCuando
se debe hacermantienen
hacerlo en el peso
unamigonioscopia
opinión) del trazo
la para
profundidad igual
evaluar sin ajustarlo
periférica
el á[Link] un cuarto

El video 1 demuestra la evaluación de ángulos con lámpara de hendidura.

VIDEO 1 Evaluación de ángulos con lámpara de hendidura Cortesía de

Lindreth G. DuBois, MEd, MMSc, CO, COMT.

PROTOCOLO CLÍNICO 9-8

Tamaño más grande cuando se usa con códigos QR reales en el cuerpo del texto Tamaño más pequeño en la leyenda de apertura
Iluminando el ojo interno para la visualización externa

Iluminación a través de la esclerótica

1. En una habitación oscura, coloque la punta del transiluminador contra el ojo
tapa. La luz también podría sostenerse directamente contra el globo ocular anestesiado del
paciente si la bombilla no está caliente.
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9 • Examen externo 161

2. Identifique el reflejo rojo, que normalmente se ve saliendo a través de la pupila dilatada

y brillando a través de la mayor parte de la esclerótica.
3. Si hay una opacidad corneal que oscurece una visión clara del interior del ojo,
observe la forma de la pupila.
4. Con iluminación transescleral, busque una masa en la pared del ojo. Mueva la fuente
de luz sobre la superficie del globo mientras examina la luz reflejada a través de la
pupila y la esclerótica. La pupila estará oscura cuando el transiluminador se coloque
sobre una lesión sólida. Una lesión sólida dentro de la pared del ojo también oscurecerá
el débil resplandor de la esclerótica cuando la luz se mantenga contra la esclerótica
adyacente u opuesta.

Iluminación a través de la pupila

1. Haga brillar una luz brillante coaxial, como la del oftalmoscopio directo, en el ojo del
paciente desde una distancia de unos 50 cm.

5
4
5
4
3
2
3
2
1
1

A Paciente mirando hacia abajo

1 2 34 5 1234 5

Paciente mirando al frente

B

1
1 2
2 3
3 4
45 5

Paciente mirando hacia arriba

Figura 1 Iluminación a través de la pupila. A, Paciente mirando hacia abajo. B, Paciente mirando al frente. C,
Paciente mirando hacia arriba.
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162 Oftalmología Práctica

2. Busque cualquier oscurecimiento de la luz reflejada. Las opacidades cerca del eje pupilar aparecen
como sombras oscuras en el plano pupilar contra el reflejo rojo normal.

3. Localice una opacidad pidiéndole al paciente que mire lentamente hacia arriba y hacia abajo.
o cambiando la dirección de la luz; las opacidades visibles contra el reflejo rojo cambiarán con
los movimientos oculares según su posición relativa al plano pupilar (Figura 1). Determine en
qué dirección parece moverse la opacidad, en relación con el eje pupilar: a. Sin movimiento. Una
opacidad en la pupila, como una opacidad del cristalino anterior, permanecerá estacionaria.

b. Misma dirección. Una opacidad anterior a la pupila (p. ej., en la córnea) se desplaza en la
misma dirección que la dirección de la mirada del paciente. C. Direccion opuesta. Una
opacidad posterior a la pupila (p. ej., en el cristalino posterior o en el vítreo) se desplaza en la
dirección opuesta.

PROTOCOLO CLÍNICO 9-9

Palpar la órbita

borde orbital
1. Palpe la porción anterior de la órbita colocando un dedo entre el margen orbitario y el globo. Pararse
detrás del paciente puede hacer que sea más fácil trazar metódicamente, con la yema del dedo,
el margen alrededor del borde orbitario.

2. Comience lateralmente. El margen orbital lateral está generalmente a unos 5 mm del

canto lateral.

3. Mueva lentamente hacia arriba (en el sentido de las agujas del reloj en la órbita derecha del paciente
y en el sentido contrario a las agujas del reloj en la órbita izquierda). Localice la muesca
supraorbitaria (foramen) moviendo suavemente las yemas de los dedos a lo largo del borde orbital,
en la unión del tercio medial y los dos tercios laterales del margen orbital superior.
4. Mueva las yemas de los dedos en dirección medial a la muesca supraorbitaria. Sienta la troquelea,
normalmente palpable 4 mm por detrás del margen orbitario. El borde superior del ligamento cantal
medial se puede sentir justo debajo de este punto.
5. Mueva las yemas de los dedos a lo largo del margen orbitario inferior, que debe formar un contorno
suave y continuo. Una línea vertical que se extiende desde la escotadura supraorbitaria se cruza
con el agujero infraorbitario palpable 4 mm por debajo del margen orbitario inferior.

6. Mueva su dedo a lo largo del borde orbital externo y sienta el tubérculo marginal
del hueso cigomático. Aproximadamente 6 mm por encima de este punto se encuentra la unión de
los huesos frontal y cigomático, que es palpable en el margen supraorbitario. La sutura
frontocigomática está a unos 10 mm del canto lateral.

Contenidos orbitales
1. Después de completar la circunferencia del borde orbital, toque suavemente el
párpados cerrados del paciente.
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9 • Examen externo 163

una. Debe anotarse cualquier movimiento de estremecimiento o

pulsación. b. Si se sospecha una fractura sinusal, mueva los dedos alrededor del globo
ocular para detectar cualquier crepitación dentro de los límites del margen orbitario.
C. Presione suavemente en los tejidos perioculares para sentir la extensión anterior
sión de una masa retrobulbar u orbitaria anterior.
2. Evalúe la elasticidad de los tejidos retrobulbares empujando con cuidado el globo hacia atrás
a través de los párpados cerrados del paciente. Normalmente, el ojo se puede desplazar
hacia la grasa orbitaria unos 5 mm. Al comparar las 2 órbitas, se evalúa el grado y la facilidad
de retropulsión del globo.
3. Pida al paciente que realice una maniobra de Valsalva. Juzgue si se transmite alguna presión a
las órbitas manteniendo las yemas de los dedos presionadas sobre ambos globos oculares a
través de los párpados cerrados del paciente durante la maniobra.

PROTOCOLO CLÍNICO 9-10

Medición del flujo lagrimal en el paciente con lagrimeo

Compresión del saco lagrimal

1. Aplique presión empujando suavemente su dedo índice o un algodón con punta
palillo del aplicador sobre la fosa lagrimal, dentro del borde orbitario inferomedial (no en el
lado del hueso nasal).
2. Tenga en cuenta cualquier mucosidad o material mucopurulento que pueda expulsarse a
través de los canalículos y puntos lagrimales. El reflujo confirma un conducto nasolagrimal
completamente obstruido (Figura 1). Si no se encuentra reflujo, proceda con la prueba de
desaparición del tinte.

Prueba de desaparición de tinte

1. Instile fluoresceína en ambos ojos con una tira de fluoresceína humedecida o una gota de
solución de fluoresceína para los ojos.
2. Observe la película lagrimal, preferiblemente con una luz azul cobalto, para asegurarse de
que la fluoresceína sea visible en la película lagrimal preocular de ambos ojos.
3. Espere 5 minutos. El paciente puede parpadear normalmente pero debe evitar limpiarse
los ojos.
4. Use una luz azul cobalto para examinar el menisco lagrimal.
una. La película lagrimal debe ser clara, lo que indica una desaparición completa.
del tinte de fluoresceína.
b. Si las lágrimas todavía están teñidas de amarillo, el sistema de salida lagrimal tiene un
bloqueo funcional o anatómico (Figura 2). C. Registre
cualquier espacio libre asimétrico indicando qué lado retiene el
teñir por más tiempo.

5. Para pacientes con eliminación retardada de fluoresceína, determine el nivel de

oclusión mediante sondaje e irrigación lagrimal.
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164 Oftalmología Práctica

Figura 1 Compresión del saco lagrimal.

(Cortesía de Francis C. Sutula, MD. Reimpreso de
Orbit, Eyelids, and Lagrimal System, Basic and
Clinical Science Course, Sección 7; 1996.)

Figura 2 Prueba de desaparición del tinte. (Reimpreso de Orbit, Eyelids, and Lagrimal System, Basic and
Clinical Science Course, Sección 7; 1996.)

PROTOCOLO CLÍNICO 9-11

Realización de pruebas de producción de lágrimas para el ojo seco

Prueba de Schirmer I (“Schirmer sin anestesia”)

1. Siente al paciente en una habitación a oscuras con la parte posterior de la cabeza estabilizada
contra el reposacabezas del sillón de exploración.
2. Elimine cualquier exceso de humedad del margen del párpado y el cul del paciente.
elimine la bolsa con un pañuelo facial o un aplicador con punta de algodón. No aplique gotas
en el ojo antes de la prueba.
3. Doble una tira de papel de filtro estéril envasada en la marca de muesca. Para evitar contaminar
las tiras estériles, doble el extremo redondo de la mecha de las tiras reactivas en la muesca 120°
antes de abrir la bolsa.
4. Abra la bolsa y saque una tira. Use la tira con el extremo en ángulo para el ojo derecho. Sujete la
tira por el extremo sin mecha para evitar contaminar el extremo con la punta de los dedos.

5. Pida al paciente que mire hacia arriba. Dibuja el párpado inferior suavemente hacia abajo,
y asegúrese de que el borde del párpado se haya secado adecuadamente con un
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9 • Examen externo 165

Figura 1 Prueba de Schirmer. (Foto de Dan McGarrah.)

aplicador con punta de algodón. Por convención, la tira con 1 esquina recortada se usa para el
ojo derecho.
6. Enganche el extremo redondeado y doblado de la tira reactiva sobre el margen del
párpado inferior de cada ojo y suelte el párpado inferior para mantener la tira en su
lugar. La tira generalmente se coloca en la unión de los dos tercios internos y el tercio externo
del margen del párpado. No debe tocar la córnea. La muesca debe apuntar hacia el canto
lateral. Verifique para asegurarse de que el extremo corto de la tira esté insertado hasta la
muesca.

7. Pida al paciente que mire ligeramente por encima de la línea media con los párpados abiertos
(Figura 1). El paciente puede continuar con el parpadeo normal. Se permite a los pacientes
mantener los ojos cerrados durante la prueba, pero se debe desaconsejar apretarlos.

8. En este punto, trate de evitar cualquier interrupción al paciente y tome nota de la

tiempo. Después de que hayan transcurrido 5 minutos, retire ambas tiras.
9. Mida la distancia entre la marca de muesca y la extensión más lejana de mojado. Las tiras
estandarizadas se empaquetan en un sobre con una escala milimétrica. No incluya el
extremo doblado de la mecha en la medida final.

10. Registrar el resultado en el gráfico de la siguiente manera: Prueba de Schirmer I (sin anestesia):
ojo derecho: X mm/5 min; ojo izquierdo: Y mm/5 min. Si se humedece por completo antes de los
5 minutos, se puede anotar este tiempo.

Prueba básica de secreción ("Schirmer con anestésico")

1. Instile 1 gota de colirio de proparacaína al 1% en ambos ojos.
2. Espere 1 minuto mientras el paciente mantiene ambos ojos cerrados.
3. Seque suavemente el callejón sin salida con un pañuelo de papel o un bastoncillo de algodón.

4. Continúe con los pasos 1 a 10 de la prueba de Schirmer I.

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10 Biomicroscopía con lámpara de hendidura

El biomicroscopio con lámpara de hendidura (comúnmente llamado lámpara de hendidura) es un instrumento que
permite un examen ampliado del ojo con varios tipos de iluminación. Una característica única de la lámpara de
hendidura es que su haz de luz en forma de hendidura permite el examen en sección transversal de tejidos
oculares vivos que son transparentes o translúcidos. La lámpara de hendidura mejora el examen externo al permitir
una vista estereoscópica binocular; una amplia gama de aumentos (6× a 40×); e iluminación de formas e
intensidades variables.
Este capítulo analiza los usos de la lámpara de hendidura en general y sus partes y funciones en detalle,
incluidos los principios de iluminación con lámpara de hendidura. También se cubren varias técnicas de diagnóstico
y medición realizadas con una lámpara de hendidura. Las aplicaciones específicas de las técnicas con lámpara de
hendidura para el examen del segmento anterior se analizan en el Capítulo 11; las instrucciones detalladas para
realizar la tonometría de aplanación de Goldmann con la lámpara de hendidura aparecen en el Capítulo 12; las
instrucciones para la biomicroscopia indirecta con lámpara de hendidura del segmento posterior se incluyen en el
Capítulo 13.

Usos de la lámpara de hendidura La lámpara

de hendidura permite un examen detallado de todos los tejidos del ojo y sus anexos. Se utiliza de forma rutinaria
para el examen del segmento anterior y el vítreo anterior. La mayoría de los tejidos del segmento anterior (excepto
el ángulo de la cámara anterior y la superficie posterior del iris) son visibles directamente con la lámpara de
hendidura sola, sin lentes especiales. Las limitaciones ópticas del instrumento y del ojo impiden la visualización
del ángulo de la cámara anterior y de las estructuras posteriores al vítreo anterior, a menos que se utilicen varios
lentes de mano (como se analiza más adelante en este capítulo y en los Capítulos 11 y 13). .

Además de ser una herramienta para el examen, la lámpara de hendidura se usa a menudo para tonometría,
medición lineal de tejidos o lesiones, fotografía oftálmica y terapia con láser.
También se puede utilizar para ayudar en la adaptación de lentes de contacto y procedimientos quirúrgicos
menores, como la extracción de cuerpos extraños en la conjuntiva o la córnea.

Partes de la lámpara de hendidura En la

figura 10-1 se ilustra una lámpara de hendidura típica. Se muestra el modelo Haag-Streit 900 porque es el más
común; También están disponibles varias otras lámparas de hendidura, cuyas diferencias con el instrumento Haag-
Streit suelen ser relativamente menores o se dominan fácilmente.

El biomicroscopio de lámpara de hendidura consta de tres partes principales: el brazo de observación, que
contiene el ocular y los elementos de aumento; el brazo de iluminación, que contiene la fuente de luz y sus
controles; y el marco de posicionamiento del paciente.
Estas porciones están conectadas a una base, que tiene un joystick que el examinador usa para

167
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168 Oftalmología Práctica

1 oculares

2 brazo de visualización

7 3 elementos de aumento en el ocular

4 perilla para cambiar la ampliación

8
5 Brazo de iluminación
9
6 Carcasa de la lámpara
3
13 7 Balanza calibrada

1 8 Palanca para variar el brillo, acceso al filtro

dieciséis

9 Perilla para controlar la altura de la viga, acceso

12
al filtro azul cobalto
4
10 Perilla para descentrar el brazo iluminador y

brazo de visualización
14

5 11 Perilla para cambiar el ancho del haz de luz

10 12 Marco de posicionamiento del paciente

15 2
13 Correa para la frente
14 Mentonera
11
15 Palanca de control de ajuste de la mentonera

16 Luz de fijación

17 Control de palanca de mando

17
18 Perilla de bloqueo

18

Figura 10-1 Partes de la lámpara de hendidura (Haag-Streit 900). Los números corresponden a las
descripciones dadas en el texto. (Cortesía de Haag-Streit USA, Inc.)

mueva los brazos de visualización e iluminación. Toda la unidad está conectada a una fuente de
alimentación de transformador en una plataforma de soporte. Las partes específicas del instrumento se
detallan a continuación; los números entre paréntesis corresponden a los números de la Figura 10-1.

El brazo de visualización
El examinador mira a través de un par de oculares (1), también conocidos como oculares, montados en la
parte superior del brazo de visualización (2), que normalmente proporcionan un aumento de 3,5×. Un
anillo de enfoque moleteado alrededor de cada ocular se puede torcer para adaptarse al error de refracción
del examinador, y los dos oculares se pueden juntar o separar, al igual que los oculares de los binoculares
de campo, para adaptarse a la distancia interpupilar del examinador. Los oculares están unidos a una
carcasa que contiene los elementos de aumento del instrumento (3). Según el modelo, el aumento se
puede ajustar con una palanca debajo de la carcasa (10x o 16x) o una perilla justo detrás de los oculares
(4) (5 incrementos, de 6,3x a 40x).

El brazo de iluminación
Para la mayoría de las técnicas de iluminación, el brazo de iluminación (5) y el brazo de visualización se
mantienen parafocales, es decir, la imagen de la fuente de iluminación y la imagen que se ve por
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10 • Biomicroscopía con lámpara de hendidura 169

el examinador están enfocados en el mismo lugar en un momento dado. El brazo de iluminación

también se puede girar 180° sobre su base pivotante, lo que permite al examinador dirigir el haz de
luz a cualquier lugar entre la parte nasal y temporal del ojo que se está examinando. Encima del
brazo de iluminación hay una carcasa de lámpara (6) que contiene la bombilla que es la fuente de
luz del instrumento.
En la base de la carcasa de la lámpara, una ventana expone un disco que muestra una escala
calibrada (7) que indica la longitud del haz que se está utilizando; esta escala también se utiliza para
medir lesiones. Debajo de la escala hay una palanca para variar el brillo del haz de luz; también
permite el acceso a varios filtros, incluidos los filtros sin rojo y azul cobalto (8). Justo debajo hay una
perilla estriada saliente (9) que, cuando se gira, varía la longitud (altura) del haz de luz (12 mm de
altura total) y activa el filtro azul cobalto cuando se gira completamente hacia la izquierda. La varilla
a la que está conectada esta perilla se puede empujar de lado a lado para cambiar el haz de luz de
vertical a horizontal. En el marco inferior principal del brazo de iluminación, se puede aflojar una
perilla que mira hacia el examinador (10) para descentrar nasal o temporalmente el brazo de
iluminación (es decir, hacer que no quede parafocal con el brazo de iluminación); esta función es útil
para la iluminación lateral indirecta y la técnica de iluminación dispersa esclerótica. Accesibles con
cualquier mano, las perillas moleteadas dobles para cambiar el ancho del haz de luz (11) están
ubicadas en la parte inferior de cada lado de los ejes de metal que soportan la carcasa de la lámpara
y están unidas al marco inferior del brazo de iluminación. Con este control, el ancho del haz se
puede variar desde una rendija estrecha hasta 8 mm.

El marco de posicionamiento del paciente El

marco de posicionamiento del paciente (12) consta de 2 varillas metálicas verticales a las que se
sujeta la correa para la frente (13), para que el paciente descanse la frente durante el examen, y la
mentonera del paciente (14). Justo debajo de la mentonera hay una perilla para ajustar su altura
(15). Una luz de fijación (16) está unida a un brazo basculante que sobresale de un travesaño por
encima de las dos varillas verticales; el travesaño y las varillas forman el marco de posicionamiento
del paciente. El examinador coloca esta luz frente al ojo que no se está examinando para dirigir la
mirada del paciente durante la biomicroscopia. Alternativamente, se le puede pedir simplemente a
la patente que mire el oído del examinador.

La base El

control del joystick de la lámpara de hendidura (17) está ubicado en la base del instrumento, al
alcance del examinador cuando mira a través de los oculares. El joystick se usa para mover los
brazos de visualización e iluminación hacia adelante, hacia atrás y lateralmente. En algunos
instrumentos, el joystick se tuerce y gira para bajar y elevar el haz de luz. Se puede aflojar una
perilla de bloqueo (18) en la base, cerca del soporte común de los brazos de visualización e
iluminación, para permitir la movilidad del enfoque. La perilla se aprieta para evitar que la lámpara
de hendidura se mueva cuando no está en uso. Debajo de la plataforma de soporte del instrumento
hay una perilla para encender y apagar el transformador de potencia de la lámpara de hendidura (no
se muestra); por lo general tiene 3 configuraciones para grados de brillo. El transformador debe
apagarse entre usos para evitar que se queme la bombilla de iluminación. La lámpara de hendidura
completa se monta típicamente sobre una mesa cuya altura se puede ajustar presionando una
palanca ubicada debajo (no se muestra).
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170 Oftalmología Práctica

Otros archivos adjuntos

Se puede acoplar a la lámpara de hendidura un tonómetro de aplanación para medir la presión
intraocular. Esto no se muestra en la Figura 10-1, pero se analiza en el Capítulo 12.

Preparación y colocación del paciente El primer paso para colocar al

paciente es ajustar la mesa con la lámpara de hendidura montada sobre ella a la altura del paciente.
Las porciones de visualización e iluminación de la lámpara de hendidura deben estar bien alejadas de
la mentonera y la correa para la frente antes de que el examinador intente colocar al paciente; de lo
contrario, la nariz del paciente, o incluso el ojo, pueden ser golpeados por el aparato de lámpara de
hendidura.
A continuación, la cabeza del paciente se coloca y sujeta para el examen con lámpara de
hendidura por medio de la mentonera y la correa para la frente. La mentonera consiste en un vaso de
plástico cóncavo, que se puede limpiar con una toallita con alcohol. La mentonera debe limpiarse
frente al paciente para que sepa que la mentonera está limpia; en algunos casos, la mentonera está
unida a una pila de pañuelos de papel desechables, que se pueden arrancar para exponer el tejido
fresco de cada paciente. La correa de la frente, donde se puede esperar que se acumule maquillaje y
suciedad, también debe limpiarse con una toallita con alcohol. La limpieza del marco de posicionamiento
entre pacientes ayuda a prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas como la conjuntivitis viral.
Con la frente y la barbilla del paciente firmemente en su lugar, la altura de la mentonera se puede
subir o bajar por medio de una perilla debajo de la mentonera (15). El canto lateral del paciente debe
nivelarse con la línea de demarcación negra que está justo debajo del nivel de la correa para la frente
en la varilla de soporte del marco de posicionamiento del paciente.
La barbilla del paciente debe estar bien asentada en la mentonera y la frente presionada
firmemente contra la correa frontal. Algunos pacientes tienden a retroceder y es posible que necesiten
que se les recuerde o se les ayude a mantener la frente contra la correa.
Puede ser difícil colocar la lámpara de hendidura y su reposacabezas cerca de los pacientes
obesos, porque la parte superior del cuerpo tiende a empujar los objetos. Dichos pacientes pueden
acomodarse manteniendo la lámpara deslizable más alejada y el paciente inclinado hacia adelante.
Para los pacientes que son altos o tienen piernas largas, la mesa en la que se monta el
instrumento puede ejercer una presión incómoda en los muslos o las rodillas. En tales casos, el
reposapiés de la silla del paciente debe plegarse para permitir que las piernas del paciente cuelguen
más. Al bajar la lámpara de hendidura, siempre se debe tener en cuenta que haya suficiente espacio
por encima de las rodillas del paciente para no aplastarlas. Al mover el brazo de iluminación, también
se debe tener en cuenta la nariz del paciente. Los niños a menudo tienen dificultad para alcanzar la
mentonera y la correa para la frente y pueden hacerlo más fácilmente si se arrodillan en el asiento de
la silla de examen.
Ajuste la configuración de la lámpara de hendidura para que el paciente no esté expuesto
inicialmente a una luz brillante incómoda cuando se enciende el instrumento. Esto se puede lograr
atenuando la fuente de luz o utilizando un haz de luz muy estrecho al principio. Siempre es considerado
que el examinador pregunte si el paciente se siente cómodo antes de comenzar el examen. Los
pacientes a menudo quieren que la altura de la mesa o de la mentonera se eleve o se baje ligeramente.
El taburete en el que se sienta el examinador debe ajustarse a una altura cómoda para que la espalda
del examinador quede recta, y los oculares de la lámpara de hendidura deben ajustarse a la distancia
interpupilar del examinador.
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10 • Biomicroscopía con lámpara de hendidura 171

Principios de la iluminación con lámpara de hendidura La

lámpara de hendidura ilumina los tejidos del ojo de varias maneras diferentes, cualquiera de las
cuales o todas pueden ser útiles, según la situación clínica. El residente de oftalmología principiante
debe esforzarse por dominar todas estas técnicas de iluminación desde el principio, para poder
utilizar la lámpara de hendidura al máximo.
La lámpara de hendidura ofrece 6 opciones de iluminación principales, cada una con sus propiedades
especiales y usos particulares:

• iluminación difusa

• iluminación directa (focal) •

reflexión especular •
retroiluminación
• iluminación lateral indirecta
• dispersión esclerótica

Todas estas técnicas de iluminación se describen en detalle en las siguientes secciones.

Iluminación difusa
La iluminación difusa se usa más comúnmente para escanear brevemente los anexos y la
superficie ocular, como los párpados, las pestañas, la conjuntiva y la esclerótica. La iluminación
difusa con luz blanca debe realizarse con un haz ancho de altura completa que se dirija hacia la
superficie del ojo o los anexos en un ángulo de 30° a 50° desde el lado temporal o nasal (Figura
10-2). El nivel de brillo debe reducirse para que el haz ancho no resulte incómodo para el paciente.
Se debe utilizar un aumento bajo.
El filtro azul cobalto produce luz azul en la que el tinte de fluoresceína emite fluorescencia
con un color amarillo verdoso. La iluminación difusa con luz azul se usa para evaluar la tinción
con fluresceína de los tejidos de la superficie ocular o la película lagrimal (figura 10-3) y para
discernir el patrón de fluoresceína durante la tonometría de aplanación de Goldmann (capítulo 12).
El filtro libre de rojo produce una luz verde claro, lo que facilita la evaluación de la rosa.
tinción de bengala (Figura 10-4).

Iluminación focal directa

La iluminación focal directa es la técnica de iluminación más común utilizada. Hay 3 tipos: el
paralelepípedo, la sección óptica y el haz cónico.

Figura 10-2 Iluminación difusa con luz blanca. El

haz se ha ampliado al máximo aquí para evaluar la
conjuntivitis membranosa (adenoviral).
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172 Oftalmología Práctica

Figura 10-3 En este caso se utiliza

iluminación difusa con el filtro azul cobalto
(para aumentar la fluorescencia del tinte de
fluoresceína) para demostrar la ulceración corneal
dendrítica de la queratitis epitelial por herpes
simple. El tinte de fluoresceína tiñe el estroma
corneal. Por el contrario, el epitelio corneal intacto
evita la captación del tinte de fluoresceína en la
córnea. (Reproducido con permiso de Coleman
AL, Eye Care Skills en CD-ROM, American
Academy of Ophthalmology, 2001.)

Figura 10-4 La iluminación difusa con el

filtro libre de rojo (verde) se usa aquí para
mejorar la visibilidad del tinte rojo rosa de
bengala, que tiene queratina teñida en la
neoplasia intraepitelial (escamosa).

Dirigir un haz de altura completa y ancho medio (1 a 3 mm) oblicuamente sobre la córnea
permitirá que un bloque de luz cuadrilátero (paralelepípedo o prisma corneal) la ilumine (Figura
10-5). La superficie anterior del paralelepípedo representa la superficie anterior de la córnea, la
superficie posterior representa la superficie posterior de la córnea y las otras 2 caras del
paralelepípedo (perpendiculares a las caras de la superficie) muestran la córnea en sección
transversal. Se puede usar el mismo tipo de iluminación para examinar el cristalino.
Después del examen focal directo con el haz medio, el paralelepípedo se estrecha al haz
más delgado posible, lo que permite solo la iluminación transversal de la córnea. Este haz
delgado (0,1 mm a 0,4 mm), denominado sección óptica, es especialmente útil para evaluar la
profundidad de las lesiones (figura 10-6), el adelgazamiento de la córnea y la profundidad de la
cámara anterior. El epitelio corneal aparece como una línea fina, ópticamente vacía (negra) en
la superficie de la sección óptica, mientras que el resto de la córnea y el cristalino reflejan la luz
y, por lo tanto, tienen un aspecto plateado.
El haz cónico se logra estrechando la altura vertical del paralelepípedo a menos de 1 mm
para producir un pequeño punto de luz circular o cuadrado y enfocando el haz entre la córnea y
el cristalino anterior. La cámara anterior normalmente es ópticamente clara (negra). Configurando
la lámpara de hendidura para la intensidad más brillante y oscureciendo la habitación lo más
posible, el haz pequeño se puede usar para nivelar las células y los destellos en la cámara
anterior (consulte el Capítulo 11).

Reflexión especular La
reflexión especular, o iluminación reflejada, se utiliza principalmente para examinar el endotelio
corneal, aunque también se puede utilizar para examinar la película lagrimal. Depende de la
creación de una zona de reflexión especular, un área de iluminación muy brillante producida por
el reflejo de la luz directamente en los ojos del examinador. Zonas de reflexión especular
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10 • Biomicroscopía con lámpara de hendidura 173

1 5

2 6

7
3
A 4 8 B

Figura 10-5 Paralelepípedo corneal. A, El paralelepípedo corneal (haz de ancho medio) logrado con
iluminación focal directa; la cara 1-2-3-4 representa la superficie del epitelio corneal; la cara 5-6-7-8 es el
endotelio corneal; y las caras 2-6-4-8 y 1-5-3-7 representan secciones transversales de la córnea. B,
Fotografía clínica del paralelepípedo corneal de un ojo normal. (Parte B cortesía de Amanda Ortega, OCT-C.)

Figura 10-6 La sección óptica proporciona una

vista puramente transversal. Aquí se utiliza para
visualizar la queratina superficial (intraepitelial) en la
neoplasia intraepitelial (escamosa) de la córnea.

existen, por ejemplo, en la superficie de un lago iluminado por el sol. La mayor parte de la superficie
del lago parece relativamente oscura porque la luz del sol se refleja en algún lugar que no sea
directamente hacia el observador; pero se ven parches muy brillantes en el lago en lugares desde
los cuales la luz del sol se refleja directamente al observador: estas son las zonas de reflexión
especular. Cuando se establece tal área de reflexión en el endotelio corneal, es posible que el
examinador vea células endoteliales individuales y sus contornos celulares. Esto se debe a que
pequeñas irregularidades en el tejido hacen que parte de la luz en la zona de reflexión no se refleje
en el examinador, y las irregularidades luego se destacan como áreas oscuras en una zona que
de otro modo sería brillante.
Para lograr la reflexión especular, el examinador dirige un haz de luz de medio a estrecho
(debe ser más grueso que una sección óptica) hacia el ojo desde el lado temporal. El ángulo de
iluminación debe ser amplio (50°–60°) en relación con el eje de observación del examinador. Una
zona brillante de reflexión especular será evidente en el epitelio corneal periférico medio temporal.
La colocación de la superficie del haz de hendidura en esta zona de reflexión epitelial producirá
una zona de reflexión especular en las caras epitelial (anterior) y endotelial (posterior) del
paralelepípedo (Figura 10-7). Al usar alto
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174 Oftalmología Práctica

Figura 10-7 La reflexión especular puede hacer

visibles las gotas corneales profundas (indentaciones
oscuras del endotelio, parecidas a la piel de naranja,
causadas por excrecencias focales de la membrana
de Descemet) en la distrofia corneal de Fuchs temprana.

Figura 10-8 El calcio superficial (en la capa de Bowman)

se hace evidente por la transiluminación de la córnea
por la luz reflejada por el iris; el paralelepípedo corneal
está a la izquierda del depósito de calcio ovoide, que se
destaca por la luz (fuera de foco) del iris.

aumento (16x o superior) y enfocando cuidadosamente con el joystick, el examinador puede

mostrar las células endoteliales, en forma de patrón de mosaico. La técnica requiere algo de
práctica, por lo que los principiantes no deben desanimarse si no pueden ver las celdas las
primeras veces que lo intentan.

retroiluminación
La retroiluminación utiliza la luz reflejada en estructuras más profundas, como el iris o la
retina, para iluminar estructuras más anteriores. Se proyecta un haz de luz de ancho medio
sobre una parte del ojo que se encuentra más profunda que el área a estudiar, de modo que
esta última pueda verse por la luz reflejada mientras el examinador enfoca los tejidos a examinar.
Por ejemplo, para examinar la córnea, la luz se proyecta sobre el iris mientras la vista del
examinador se enfoca en la córnea (Figura 10-8). De manera similar, el iris puede examinarse
dirigiendo la luz sobre la superficie del cristalino o la retina. Esta técnica permite la visualización
de anomalías de la córnea posterior, defectos de transiluminación del iris y catarata cortical o
subcapsular posterior (Figura 10-9). Lo mejor es evaluar los defectos de transiluminación del
iris a través de una pupila no dilatada y las opacidades del cristalino con una pupila dilatada.

La transiluminación de la retina se logra acortando el haz de hendidura a la altura de la

pupila y alineando el haz de iluminación para que sea casi paralelo al eje visual del paciente.
Por lo general, el brazo de iluminación y el brazo de visualización están configurados para ser
parfocales. Al girar la perilla cerca de la parte inferior del brazo iluminador (consulte la etiqueta
10 en la Figura 10-1), se puede enfocar el iris nasal, por ejemplo, mientras el haz de luz se
encuentra en el área temporal de la pupila. El resplandor rojo difuso del fondo servirá para
resaltar la patología de las estructuras más anteriores.
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10 • Biomicroscopía con lámpara de hendidura 175

Figura 10-9 Catarata subcapsular posterior.

A, Iluminación difusa. B, Iluminación directa
(focal). C, Retroiluminación. (Cortesía de Fasika A.
Woreta, MD.)

Iluminación lateral indirecta

Para la iluminación lateral indirecta, la luz se dirige justo al lado de la lesión que se va a examinar, lo que
reduce la dispersión de la iluminación directa (Figura 10-10). Este tipo de iluminación es más útil para lesiones
translúcidas como algunas opacidades corneales y nódulos en el iris.

Dispersión esclerótica
La dispersión esclerótica es especialmente útil para detectar opacidades corneales sutiles. Al igual que la
iluminación de transiluminación, la dispersión esclerótica requiere que el brazo de iluminación no sea parafocal con el
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176 Oftalmología Práctica

A B

Figura 10-10 Iluminación difusa, iluminación lateral indirecta y retroiluminación. A, Se utiliza iluminación
difusa para examinar un ojo con distrofia corneal en celosía. B, La iluminación lateral indirecta del
mismo ojo hace visibles las líneas reticulares. Al mirar hacia el lado del haz de luz proyectado, se pueden
ver las líneas refráctiles. C, La retroiluminación del mismo ojo muestra las delicadas líneas reticulares
ramificadas. (Imágenes de William Anderson, CRA, FOPS.)

brazo de visualización. Se dirige un haz de ancho medio hacia el limbo mediante la rotación
temporal del brazo iluminador, mientras el examinador observa el centro de la córnea. Cuando se
logra la dispersión esclerótica (reflexión interna total de la luz), el limbo opuesto brilla, lo que resalta
cualquier opacidad corneal (Figura 10-11).

Técnicas especiales Ciertos

instrumentos accesorios y accesorios para la lámpara de hendidura permiten exámenes que no se
pueden realizar con la lámpara de hendidura sola. En esta sección se detallan las instrucciones
sobre el uso de la lámpara de hendidura para la medición de estructuras y anomalías. El uso de la
lámpara de hendidura para la gonioscopia, el examen del fondo de ojo, la tonometría, la fotografía
y la terapia con láser se mencionan solo brevemente aquí, ya sea porque estos temas se tratan
con más detalle en otra parte de este libro o porque la discusión adicional está fuera del alcance de este libro.

La lámpara de hendidura como dispositivo de

medición Las dimensiones de las estructuras y lesiones oculares se pueden medir y luego anotar
en el registro en milímetros o décimas de milímetro, haciendo coincidir la longitud del haz de la
lámpara de hendidura con las extensiones horizontal y vertical de la tema de interés. La mayoría
de las lámparas de hendidura tienen una perilla que, cuando se gira, cambia la altura del haz; la
perilla está asociada con una escala milimétrica (generalmente se encuentra sobre la perilla; vea
las etiquetas 9 y 7 en la Figura 10-1). Se puede realizar una medición lineal razonablemente
precisa variando la altura del haz hasta que corresponda a la altura de una lesión. Esto se logra fácilmente para v
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10 • Biomicroscopía con lámpara de hendidura 177

Figura 10-11 La dispersión esclerótica produce

un brillo difuso del limbo y una retroiluminación de
cualquier opacidad corneal, como ocurre con la córnea
verticillata (cambios en forma de verticilo) secundarios
al depósito epitelial del fármaco oral amiodarona, que
se muestra aquí.

mediciones debido a que el haz de la lámpara de hendidura se orienta de forma rutinaria verticalmente.
Las mediciones horizontales se pueden realizar girando la porción cilíndrica superior de la parte de la
lámpara de hendidura que contiene la bombilla de iluminación (en el caso del instrumento Haag-Streit
900), para producir un haz horizontal. (Otros modelos de lámpara de hendidura pueden tener
mecanismos ligeramente diferentes para obtener haces horizontales). El Protocolo clínico 10-1
proporciona instrucciones para este método de medición de lesiones.

Gonioscopia La
gonioscopia es el examen del ángulo de la cámara anterior (donde la córnea periférica se encuentra
con el iris periférico) por medio de una lente de contacto refractiva o reflectante (goni oprism o
goniolens) que se coloca contra la córnea anestesiada del paciente. La lente gonio permite que la luz
de la lámpara de hendidura entre y salga del ángulo; esto no sería posible de otro modo debido a la
reflexión interna total. Algunas goniolentes también permiten la visualización del vítreo posterior y la
retina (incluido el vítreo periférico, la retina hasta la ora serrata, la mácula y la cabeza del nervio óptico).
Las instrucciones para realizar la gonioscopia se encuentran en el Capítulo 11.

Examen de fondo de ojo con lámpara de hendidura El

examen del segmento posterior (vítreo y retina) es posible con la lámpara de hendidura y lentes
accesorias. Las lentes de fondo de ojo de alta plus son lentes de mano que se utilizan para el examen
del fondo de ojo mediante biomicroscopía indirecta con lámpara de hendidura. Los lentes +90 D y +78
D se usan con mayor frecuencia en la actualidad. En el pasado, una lente Hruby, una lente plano-
cóncava de alto menos (-55 D), a menudo se conectaba a la lámpara de hendidura. Cuando se coloca
frente al ojo del paciente, la lente Hruby permite que la luz de la lámpara de hendidura se enfoque en
el segmento posterior del ojo, lo que permite examinar el fondo del ojo. Esta lente ya no se usa
comúnmente. Más detalles e instrucciones para la biomicroscopía con lámpara de hendidura indirecta
se discutirán en el Capítulo 13.

Tonometría de Goldmann Para

medir la presión intraocular se utiliza un tonómetro de aplanación de Goldmann acoplado a la lámpara
de hendidura. El procedimiento requiere el uso de colorante de fluoresceína y el filtro azul cobalto de la
lámpara de hendidura. El Protocolo clínico 12-1 proporciona instrucciones.
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178 Oftalmología Práctica

Fotografía con lámpara de hendidura

Las cámaras digitales con lámpara de hendidura se pueden montar en lámparas de hendidura existentes para permitir
la fotografía clínica. También está disponible el hardware de montaje que permite el uso de la cámara de un teléfono
celular para obtener imágenes de lámpara de hendidura a través de un ocular.

Errores y sugerencias • Recuerde

ajustar los oculares a su error de refracción, o aplanar si usa la lámpara de hendidura mientras
usa sus anteojos; de lo contrario, puede ser difícil obtener una vista claramente enfocada.

• Ocurren dificultades si el paciente no se siente razonablemente cómodo justo antes y durante

el examen con lámpara de hendidura. Es importante colocar correctamente al paciente
antes de comenzar el examen. Siempre que sea posible, la intensidad de la exposición a
la luz debe mantenerse en niveles que sean cómodos para el paciente. • Es importante
observar los párpados, otros anexos y la conjuntiva con relación
Iluminación difusa y tenue antes de enfocar la córnea con un paralelepípedo o una sección
óptica. • Para aprovechar el valor total de la lámpara de hendidura, el examinador debe

hábil en el uso de todos los métodos de iluminación y comprender cuándo se emplea

mejor cada uno.

PROTOCOLO CLÍNICO 10-1

Medición de lesiones linealmente con el haz de la lámpara de hendidura

1. Coloque la perilla de brillo debajo de la mesa de la lámpara de hendidura en el primer

intensidad).
2. Ajuste la palanca de brillo en el brazo iluminador al brillo máximo.
3. Con 1 de las perillas moleteadas en la parte inferior del brazo de iluminación (en el Haag-
Streit 900), ajuste el haz de la lámpara de hendidura para que sea ligeramente más grueso
que una sección óptica.
4. Coloque el brazo iluminador directamente en frente del brazo de visualización para que el
El haz de la lámpara de hendidura es paralelo al eje visual del paciente.
5. Enfoque el haz de la lámpara de hendidura orientado verticalmente sobre la lesión que se va a
Medido.
6. Gire la perilla moleteada que sobresale (justo debajo de la palanca de brillo en el Haag-Streit
900) para variar la altura del haz hasta que sea igual a la altura de la lesión.

7. Lea la escala (en la base de la carcasa de la bombilla) que indica la altura

del haz en décimas de milímetro.
8. Gire la carcasa de la bombilla 90° para orientar el haz horizontalmente y repita los pasos 6
y 7 para medir la dimensión horizontal de la lesión; la carcasa de la bombilla se puede girar
menos de 90° para realizar mediciones diagonales.
9. Anotar las medidas en la ficha del paciente.
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11 Segmento anterior
Examen

Mientras que el examen externo proporciona una visión general de las anomalías macroscópicas de
los anexos y ciertas estructuras oculares anteriores, el examen del segmento anterior consiste en un
estudio más detallado de los tejidos del segmento anterior, desde la córnea hasta el vítreo anterior,
mediante el uso de la hendidura. -biomicroscopio de lámpara.
El examen del segmento anterior siempre debe ser minucioso y sistemático.
Se puede realizar un examen más detallado de las glándulas lagrimales, la piel periorbitaria y el
ángulo de la cámara anterior cuando lo indiquen los antecedentes, los síntomas o el examen inicial.
Los componentes del biomicroscopio con lámpara de hendidura y los principios básicos de sus
capacidades de iluminación se detallan en el Capítulo 10. Este capítulo describe los componentes
básicos del examen con lámpara de hendidura del segmento anterior y destaca los hallazgos normales
del examen, así como las anormalidades comunes o importantes. De manera limitada cuando
corresponda, este capítulo refuerza cómo se aplican mejor los diversos tipos de iluminación y
procedimientos con lámpara de hendidura para examinar componentes anatómicos individuales.

Descripción general del examen del segmento anterior El examen con lámpara de
hendidura del segmento anterior debe proceder de una vista anatómica macroscópica a una vista
más detallada. Esto significa que para cada región anatómica, el examen debe comenzar con un
aumento relativamente bajo e iluminación difusa con un haz amplio o iluminación focal directa,
según corresponda. Al comenzar con un aumento más bajo, es menos probable que el examinador
pase por alto anomalías graves. Cuando el examen biomicroscópico inicial sugiere la posibilidad
de una anomalía que requiere una mayor investigación, se pueden aplicar técnicas de iluminación
con lámpara de hendidura más especializadas y mayor aumento.
Los componentes del examen del segmento anterior, enumerados a continuación, siguen un
orden anatómicamente lógico:

• glándula lagrimal y piel periorbitaria •

párpados y pestañas • conjuntiva •
epiesclera y esclerótica • película lagrimal

• córnea

• cámara anterior
• iris

• cristalino • espacio
retrolental y vítreo anterior

179
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180 Oftalmología Práctica

El siguiente texto describe el examen del segmento anterior en términos de estructuras y

hallazgos que se evalúan y proporciona instrucciones en varias técnicas biomicroscópicas
especializadas y otras técnicas que pueden ser necesarias para una evaluación completa.

Glándula lagrimal y piel periorbitaria La evaluación

biomicroscópica de la glándula lagrimal y la piel periorbitaria es necesaria solo si la historia del

paciente o una evaluación previa han sugerido la presencia de una anomalía que necesita
investigación.
La glándula lagrimal es el principal contribuyente a la capa acuosa de la película lagrimal y
consta de un lóbulo orbital y un lóbulo palpebral. El lóbulo palpebral es la porción más anterior y es
la única porción visible en el examen con lámpara de hendidura. Puede verse levantando hacia
arriba la cara temporal del párpado superior con el pulgar mientras el ojo ipsolateral del paciente se
dirige en dirección inferonasal. El lóbulo palpebral normal de la glándula es ligeramente rosado. El
agrandamiento puede deberse a inflamación, lesiones linfoides o linfoma, o tumores epiteliales
(Figura 11-1). El tamaño de la glándula varía de una persona a otra, por lo que se debe examinar la
simetría de cada glándula lagrimal.
Para examinar la piel periorbitaria, emplee un aumento bajo e iluminación difusa con luz
blanca y un haz ancho. Se pueden investigar diversas manifestaciones de dermatitis, incluido el
eritema (enrojecimiento de la piel); eczema (Figura 11-2), que ocurre con la dermatitis atópica;
urticaria (urticaria, edema epidérmico o angioedema); y dermatitis vesicular o ampollosa (como
ocurre con el herpes simple, la varicela zóster o el pénfigo vulgar).

El examen con lámpara de hendidura se puede utilizar para examinar lesiones benignas
(queratosis seborreica, papiloma escamoso) y tumores malignos (carcinoma de células escamosas,
de células basales, de células sebáceas o melanoma diseminado desde la mejilla). Las lesiones
infecciosas del área periorbitaria incluyen celulitis preseptal, herpes zoster y molloscum contagiosum.
Los cambios pigmentarios de la piel no causados por tumores incluyen vitíligo (pérdida irregular de
pigmento cutáneo), hiperpigmentación secundaria a inflamación crónica o traumatismo y enfermedad
de Addison.

Figura 11-1 Lóbulo palpebral agrandado e Figura 11-2 Blefaroconjuntivitis eczematoide

inflamado de la glándula lagrimal derecha. (contacto alérgico) causada por medicación
oftálmica tópica (atropina).
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11 • Examen del segmento anterior 181

Párpado y pestañas El párpado consta

de 2 regiones o láminas: anterior y posterior (Figura 11-3). Las laminillas están delimitadas
aproximadamente por una marca sutil llamada línea gris que corre horizontalmente a lo largo del margen
del párpado, posterior a los folículos de las pestañas y anterior a los orificios de las glándulas de
Meibomio. La línea gris representa la porción más superficial del músculo orbicularis oculi (el músculo de
Riolan). Una incisión a través (o, más precisamente, justo detrás) de la línea gris separa el párpado en
sus 2 láminas. La lámina anterior (piel-músculo) contiene las pestañas y sus folículos, las glándulas
sebáceas de Zeis (que desembocan en los folículos de las pestañas) y las glándulas sudoríparas de Moll.
La lámina posterior (tarsoconjuntival) contiene las glándulas sebáceas de Meibomio que se encuentran
dentro de la placa tarsal fibrosa y se abren hacia la superficie posterior del margen del párpado.

La mayoría de las lesiones del párpado son benignas; La blefaritis es el hallazgo más común del
párpado. Para el examen con lámpara de hendidura de las lesiones del párpado se utilizan un aumento
bajo, un haz ancho y una luz blanca.

Lesiones benignas del párpado Un

orzuelo, también conocido como orzuelo, es una infección aguda de una glándula sebácea (Zeis o
meibomio) del párpado, más comúnmente causada por la bacteria Staphylococcus aureus.
Un orzuelo externo es una inflamación aguda de una glándula de Zeis en la lámina anterior del párpado
(Figura 11-4). Un orzuelo interno es una inflamación aguda en una glándula de Meibomio de la lámina
posterior del párpado (Figura 11-5). El examen de un orzuelo interno requiere la eversión del párpado
(capítulo 9).
Un chalazión es un lipogranuloma subagudo o crónico dentro del párpado debido a una glándula
sebácea obstruida (Figura 11-6). La hordeola que no se resuelve en unos pocos días muestra una
disminución gradual de la inflamación durante días o semanas y puede evolucionar a chalazia. Chalazia
puede ser superficial o profunda, dependiendo de la ubicación de las glándulas

Fondo de saco
conjuntival
(fórnix)

conjuntiva tabique
bulbar orbitario

Músculo
conjuntiva orbicular de los párpados
palpebral

Glándulas de
Meibomio
Globo
placa
tarsal

Moll (glándula
sudorípara)

Pestaña
Zeis (glándula sebácea)

Figura 11-3 Sección transversal del párpado.

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182 Oftalmología Práctica

Figura 11-4 Orzuelo externo (orzuelo). Figura 11-5 Orzuelo interno (chalazión agudo).

Figura 11-6 Chalazión.

que están bloqueados. Las glándulas de Zeis están ubicadas más superficialmente y las glándulas tarsales
de Meibomio están más profundas. Los chalaziones que sobresalen anteriormente (hacia la piel del párpado)
producen una elevación de la piel en forma de cúpula. Los chalaziones que se desarrollan más posteriormente
manifiestan una masa amarillenta de lípidos e inflamación granulomatosa (visible a través de la conjuntiva
palpebral). Los chalaziones posteriores muy grandes también pueden causar elevación de la piel del párpado.
La foliculitis es un absceso agudo de un folículo de la pestaña, en lugar de una glándula sebácea.
La foliculitis casi siempre es causada por una infección estafilocócica. Otras lesiones benignas comunes del
párpado incluyen queratosis seborreica, molusco contagioso, papiloma de células escamosas, quistes de
inclusión epidérmica e hidrocistomas.

Blefaritis La

blefaritis (inflamación del párpado) se clasifica en anterior, si afecta la piel del párpado, base de las pestañas
y folículos de las pestañas, o posterior, si afecta las glándulas posteriores.
La blefaritis anterior puede presentarse con eritema y edema del borde del párpado, madarosis (pérdida
de pestañas) y telangiectasias en el párpado. Puede ser de origen bacteriano, seborreico o causado por
ácaros.
La blefaritis estafilocócica es una afección común caracterizada por la presencia de “collarettes”,
escamas delgadas de color miel que rodean y se encuentran entre las pestañas (Figura 11-7). En la blefaritis
seborreica, se encuentran escamas o escamas grasosas similares a la caspa ("caspa") en las pestañas
(Figura 11-8). La blefaritis demodéctica es causada por la infestación de
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11 • Examen del segmento anterior 183

los folículos de las pestañas con un ácaro, Demodex folliculorum, y es especialmente común en
pacientes ancianos (Figura 11-9). Esta forma de blefaritis se caracteriza por la presencia de
manguitos o “mangas” cilíndricas de apariencia cerosa alrededor de la base de las pestañas (Figura 11-10).
La figura 11-11 muestra en forma de diagrama la diferencia de apariencia entre los collares, la
caspa seborreica y los puños cilíndricos.
La blefaritis posterior surge de trastornos de las glándulas de Meibomio. La disfunción de
Meibomio implica hipersecreción de las glándulas, a menudo junto con secreciones anormalmente
espesas. La disfunción se manifiesta por plenitud, secreción excesiva o supuración de las glándulas,
así como por la irregularidad de sus orificios (fig. 11-12). Puede ocurrir como un problema aislado,
pero es especialmente común en pacientes que tienen rosácea.
La blefaritis angular afecta principalmente las áreas cantales mediales o laterales de los
párpados, que muestran cambios eccematoides o ulcerativos de la piel. La condición se desarrolla
secundariamente en asociación con algunas formas de conjuntivitis bacteriana (especialmente la
causada por Staphylococcus o Moraxella).

Figura 11-7 Collarín de blefaritis estafilocócica (escamas Figura 11-8 Material sebáceo adherido a las pestañas en la
blancas justo dentro del borde derecho del haz de hendidura). blefaritis seborreica (aspecto temporal del párpado superior);
obsérvese también la madarosis (pérdida de pestañas) y la
poliosis (blanqueamiento de las pestañas) por blefaritis
estafilocócica anterior.

Figura 11-9 Ácaro Demodex folliculorum cerca de una Figura 11-10 Manguito o manguito en la blefaritis demodécica
pestaña depilada de un paciente con blefaritis demodécica (base de la pestaña, justo a la izquierda de donde aparece
(sin teñir, 200×). el haz de la lámpara de hendidura en la piel del párpado).
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184 Oftalmología Práctica

Figura 11-11 Representaciones esquemáticas

de collares de pestañas (izquierda), material
seborreico (centro) y manguito de pestañas (derecha).

Figura 11-12 Disfunción de las glándulas de

Meibomio en el párpado superior de un paciente con
rosácea; son evidentes la plenitud, la dilatación y la
irregularidad de varios orificios de Meibomio (cerca
de la cara posterior del margen palpebral).

Tumores malignos del párpado Los mismos

tumores que afectan la piel pueden ocurrir en la piel de los párpados. Las lesiones premalignas
incluyen la queratosis actínica (placas hiperqueratósicas) y el queratoacantoma (lesiones en forma
de cúpula que crecen rápidamente). El carcinoma de células basales es la neoplasia maligna de
párpados más común; con mayor frecuencia se origina en el párpado inferior. Puede presentarse
como un pequeño nódulo translúcido con depresión central, ulceración, bordes enrollados y telangiectasias.
El carcinoma de células escamosas es menos común; se presenta con lesiones nodulares y en
placas de bordes irregulares y cicatrización crónica. El carcinoma de células sebáceas es una
neoplasia que surge de las glándulas sebáceas y puede presentarse como una blefaroconjuntivitis
crónica unilateral (v. fig. 11-8). Debe considerarse en cualquier paciente anciano con blefaritis
unilateral, ya que es un tumor altamente maligno y potencialmente letal.

Conjuntiva La mejor
forma de evaluar la conjuntiva es de forma escalonada y anatómicamente lógica, comenzando con
la conjuntiva palpebral (tarsal) y luego continuando con la conjuntiva limbal y la conjuntiva bulbar.

Conjuntiva palpebral El aspecto

conjuntival de los párpados (conjuntiva palpebral y tarsal) se examina evirtiendo los párpados
(véanse las instrucciones en el Capítulo 9). La conjuntiva palpebral puede verse afectada por
papilas, folículos, granulomas, membranas y pseudomembranas y cicatrización.

Papilas
La conjuntiva palpebral (y la limbal) normalmente se adhieren a los tejidos subyacentes mediante
muchos tabiques fibrosos diminutos, orientados verticalmente. La conjuntivitis papilar es el término
dado a cualquier inflamación de la conjuntiva palpebral que conduce a la formación de
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11 • Examen del segmento anterior 185

papilas, que son nódulos en forma de cúpula que hacen que la conjuntiva tenga un aspecto abultado
(Figuras 11-13 y 11-14). Cada papila consta de un núcleo central de vasos sanguíneos hiperémicos
que sobresalen hacia arriba (perpendiculares a la placa tarsal) y están rodeados de edema y células
inflamatorias y, en algunos casos prolongados, fibrosis.
Las papilas pueden ser muy pequeñas (micropapilas), pequeñas, medianas o gigantes. Las
micropapilas (menos de 0,3 mm de diámetro) son un hallazgo normal. Las papilas pequeñas miden de
0,3 a 0,6 mm de diámetro y se consideran anormales (figura 11-15). Sin embargo, son un hallazgo
inespecífico y ocurren en muchos tipos diferentes de inflamación conjuntival. Por lo general, se califican
en una escala de 1 a 4 (modificado con un signo más), siendo 4 el más grave.
Las papilas medianas tienen un diámetro de 0,6 a 1 mm. Son un hallazgo anormal que representa
la confluencia temprana de pequeñas papilas a medida que se agrandan y rompen los tabiques
fibrosos intermedios (Figura 11-16).
Las papilas gigantes miden más de 1 mm de diámetro (fig. 11-17) y aparecen en la conjuntivitis
primaveral, como reacción a los depósitos acumulados en las lentes de contacto o las prótesis oculares,
y como reacción a las suturas. Las papilas gigantes representan la coalescencia de muchas papilas
pequeñas o medianas y tienden a volverse poligonales cuando sus lados se presionan entre sí.

Folículos
La conjuntiva normalmente contiene islas de tejido linfoide subepitelial. Cuando estos se agrandan
hasta el punto de ser visibles, se denominan folículos. Los folículos son

papilas

Folículo

linfocitos

vasos tabique
centrales fibroso
centro

placa tarsal

Figura 11-13 Representación esquemática de la sección transversal de un folículo linfoide conjuntival y papilas.

Figura 11-14 Representación esquemática del

aspecto clínico de un folículo y papilas conjuntivales.

Folículo Haz de lámpara papilas

de hendidura
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186 Oftalmología Práctica

Figura 11-15 Reacción papilar fina de la conjuntiva Figura 11-16 Papilas de tamaño mediano de la
palpebral inferior. conjuntiva palpebral superior (áreas pálidas irregulares),
una reacción a los depósitos en una lente de contacto blanda.
La palidez ocurre porque las papilas se vuelven lo
suficientemente gruesas y fibróticas como para
oscurecer los núcleos vasculares.

Figura 11-17 Papilas gigantes de la conjuntiva Figura 11-18 Reacción folicular de la conjuntiva
palpebral superior, una reacción a los depósitos en una palpebral inferior al colirio de dipivalil epinefrina.
prótesis ocular.

varias veces más grandes en diámetro que las papilas pequeñas y consisten en masas de
linfocitos, linfoblastos y algunos macrófagos (Figura 11-18). Son como ganglios linfáticos en
miniatura en el sentido de que no contienen núcleos vasculares centrales como las papilas. Los
folículos se agrandan hacia arriba desde el estroma conjuntival, provocando elevaciones en forma
de cúpula de la superficie conjuntival. Los vasos sanguíneos normales de la conjuntiva también
son empujados hacia arriba, de modo que parecen pasar por encima de la superficie de cada folículo.
Los niños mayores y los adolescentes a menudo tienen folículos conjuntivales relativamente
prominentes como un hallazgo normal no asociado con inflamación. Los folículos que ocurren con
la conjuntivitis suelen ser más prominentes en el fórnix inferior y la conjuntiva palpebral inferior,
excepto en el tracoma.
Los folículos conjuntivales patológicos constituyen un hallazgo clínico útil porque ocurren en
asociación con solo unos pocos tipos específicos de inflamaciones conjuntivales, principalmente
las causadas por clamidia, adenovirus, herpes simplex (infecciones primarias), molusco contagioso
y reacciones tóxicas a ciertas reacciones oftálmicas tópicas. medicamentos
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11 • Examen del segmento anterior 187

Granulomas
La conjuntivitis granulomatosa es menos frecuente que la conjuntivitis folicular o papilar y se
caracteriza por la presencia de uno o más granulomas conjuntivales que no son simplemente
chalaziones (fig. 11-19). La mayoría de los casos de conjuntivitis granulomatosa son causados
por el agente de la enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae). Las causas menos
comunes incluyen tuberculosis, sífilis y tularemia. Los granulomas conjuntivales pueden
desarrollarse en pacientes con sarcoidosis.

Membranas y seudomembranas Ciertos

tipos de conjuntivitis intensa provocan trasudación de fibrina en la superficie de la conjuntiva (fig.
11-20). El material se ve como un depósito membranoso blanco que se adhiere a la conjuntiva y
oscurece los vasos sanguíneos conjuntivales subyacentes.

La capa de fibrina, mezclada con una mezcla de neutrófilos, se denomina pseudomembrana

si simplemente se encuentra sobre la superficie conjuntival, en cuyo caso la pseudomembrana
puede desprenderse sin sangrar. Una verdadera membrana incorpora el epitelio conjuntival y,
por lo tanto, no se puede eliminar sin causar sangrado. Por lo demás, la diferencia entre una
membrana y una pseudomembrana es de grado, indicando la pseudomembrana una menor
intensidad de inflamación.
Con la excepción de la difteria ocular, que se sabe que causa una verdadera membrana,
las causas de esta clase de conjuntivitis pueden conducir a la formación de una membrana o
una pseudomembrana, según la gravedad de la respuesta inflamatoria. El principal

Figura 11-19 Granuloma conjuntival (lesión poligonal

grande con palidez central) con folículos adyacentes,
como resultado de la enfermedad por arañazo de
gato.

Figura 11-20 Reacción pseudomembranosa en la

conjuntiva palpebral superior en la conjuntivitis
adenoviral. La pseudomembrana se ha despegado
parcialmente y su borde se puede ver doblado sobre
sí mismo cerca del borde superior de la placa tarsal
(parte inferior de la fotografía).
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188 Oftalmología Práctica

Figura 11-21 Simbléfaron (adhesión entre la

conjuntiva bulbar y el párpado inferior) que
ocurre en el penfigoide de la membrana mucosa
ocular. (© 2014 Academia Estadounidense de
Oftalmología. Cortesía de Charles S. Bouchard,
MD.)

las causas infecciosas son adenovirus, herpes simplex (infecciones primarias), clamidia (en
lactantes), estreptococo beta-hemolítico y Neisseria gonorrhoeae. Las causas no infecciosas incluyen
penfigoide cicatricial ocular, quemaduras químicas, síndrome de Stevens-Johnson (SJS) agudo,
necrólisis epidérmica tóxica (NET) y enfermedad de injerto contra huésped (GvHD).

Cicatrización La cicatrización conjuntival puede resultar de una variedad de procesos traumáticos o

inflamatorios que afectan el estroma conjuntival, donde residen los fibroblastos. La cicatrización
conjuntival se ve como áreas blancas o grises de fibrosis. Los grados más severos de cicatrización
pueden estar asociados con la contracción de los tejidos circundantes. La cicatrización extensa en el
fórnix conjuntival inferior puede conducir a un escorzo. Los grados extremos de cicatrización pueden
hacer que se desarrolle una banda de tejido fibroso, llamada simbléfaron, entre la conjuntiva palpebral
y la conjuntiva bulbar (Figura 11-21). Ankyloblepharon es cuando el párpado superior e inferior se
fusionan. La cicatrización lineal horizontal en la conjuntiva tarsal superior, llamada línea de Arlt, es
característica del tracoma.

Cuerpos extraños
Aunque los cuerpos extraños pueden aparecer en cualquier parte del saco conjuntival, a menudo se
alojan en la conjuntiva palpebral del párpado superior. Si se observan abrasiones verticales en la
córnea, se debe evertir el párpado para buscar un cuerpo extraño. Si se sospecha que hay material
extraño pero no se encuentra, se debe limpiar el saco conjuntival con un hisopo de algodón húmedo
para eliminar cualquier partícula extraña. El Protocolo Clínico 11-1 describe el proceso.

Concreciones conjuntivales Las

concreciones son lesiones pequeñas, calcáreas, de color blanco amarillento que a menudo se
encuentran en la conjuntiva tarsal y se deben a la degeneración de las células epiteliales y las
secreciones proteicas de las glándulas conjuntivales. Si provocan síntomas de sensación de cuerpo
extraño, se pueden extraer con una aguja de calibre 30. Los quistes de inclusiones epiteliales también
se pueden ver en la conjuntiva tarsal.

Conjuntiva limbal La
conjuntiva limbal puede verse afectada por rubor ciliar (limbal), papilas, folículos y puntos de Horner-
Trantas.
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11 • Examen del segmento anterior 189

Figura 11-22 Rubor ciliar (se ve mejor aquí a lo Figura 11-23 Papilas limbares con varios puntos
largo del limbo superior); Los vasos radiales de Horner-Trantas (pequeños puntos blancos), en
estrechamente espaciados se extienden alrededor de 1 conjuntivitis alérgica (vernal).
mm en la periferia de la córnea.

Rubor ciliar (límbico) Los

vasos sanguíneos ciliares anteriores forman un plexo perilímbico dentro de la conjuntiva y la epiesclerótica.
Cuando están hiperémicos, se puede ver que estos vasos se extienden hacia afuera desde el limbo de 1
a 2 mm en un patrón radial. La hiperemia de este plexo se observa como un anillo circuncorneal rojo a
violáceo de vasos sanguíneos dilatados (Figura 11-22). Indica inflamación corneal, epiescleral, escleral o
intraocular.

Papilas limbales y puntos de Horner-Trantas La

conjuntiva limbal, al igual que la conjuntiva palpebral, tiene tabiques fibrosos de anclaje, por lo que también
se pueden formar papilas (incluidas las papilas gigantes) en la conjuntiva limbal. En casos extremos, las
papilas limbares gigantes adquieren la apariencia de una masa gelatinosa que recubre toda el área limbar.

En algunos casos de conjuntivitis alérgica crónica, se pueden observar acumulaciones focales de

eosinófilos degenerados y células epiteliales en el limbo. (Figura 11-23). Estas papilas limbares gelatinosas,
llamadas puntos de Horner-Trantas, son de color blanco amarillento, por lo general de alrededor de 1 a 2
mm de diámetro, y son características de la conjuntivitis vernal.

Folículos limbales

Los folículos a veces se desarrollan en el área limbal, pero no son comunes. Tienen la misma apariencia
que los folículos en otros lugares. Es más probable que ocurran con infecciones por clamidia o reacciones
foliculares tóxicas a medicamentos oftálmicos tópicos. Los folículos limbales son comunes en el tracoma;
con la curación, dejan cicatrices limbares redondas, a menudo deprimidas, conocidas como hoyos de
Herbert. Los folículos no tracomatosos no sufren necrosis y, por lo tanto, no forman fosas de Herbert.

Conjuntiva bulbar Aunque

tanto la conjuntiva bulbar como la palpebral pueden exudar secreciones y secreciones, la patología es
más evidente en el tejido bulbar más extenso. Además de las secreciones, la conjuntiva bulbar puede
manifestar quemosis, linfangiectasia y linfaedema, telangiectasia, hiperemia, defectos epiteliales y úlceras,
y una variedad de anormalidades menos comunes.
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190 Oftalmología Práctica

Secreciones y secreción Las

características de las secreciones conjuntivales son muchas y variables y pueden ser valiosas para el diagnóstico
por parte del examinador.
La secreción acuosa en la conjuntiva es en realidad una secreción más que una secreción (exudado) porque
representa el flujo lagrimal reflejo de la glándula lagrimal. El término lagrimeo se usa cuando el exceso de lágrimas
simplemente se acumula dentro del saco conjuntival; se utiliza el término epífora si las lágrimas se derraman por el
margen del párpado hacia la cara.
El lagrimeo y la epífora pueden ser causados por cualquier irritación de la superficie ocular, incluyendo
enfermedades inflamatorias o cuerpos extraños. Otras causas incluyen viento frío, bostezos, estornudos, arcadas,
vapores irritantes u obstrucción del flujo lagrimal. Este último suele manifestar epífora.

La secreción mucoide también es una secreción. Las células caliciformes conjuntivales secretan moco (mucina)
continuamente, pero en cantidades tan pequeñas que pasan desapercibidas en condiciones normales.
La secreción serosa consiste en un líquido proteico que es más viscoso que las lágrimas acuosas. En su forma
pura, la secreción serosa es acelular; ocurre en inflamaciones leves de la conjuntiva.

El moco conjuntival se ve como un material pegajoso casi transparente en la superficie ocular (Figura 11-24).
Aparece con mayor frecuencia en forma de hebras de varios milímetros a centímetros de largo, aunque también se
pueden ver globos amorfos. El moco se encuentra con mayor frecuencia en el fórnix conjuntival inferior o en el área
del pliegue semilunar y la carúncula.
La mucosidad es un hallazgo inespecífico y cualquier irritación de la superficie ocular puede provocar una producción
excesiva. La mucosidad se encuentra regularmente en las alergias oculares y en los ojos secos.
La secreción mucopurulenta consiste en neutrófilos mezclados con moco y, por lo tanto, representa una
combinación de secreción y secreción. La secreción mucopurulenta tiene el mismo aspecto que la mucosidad,
excepto que los neutrófilos dan a la mucosidad una apariencia blanca (Figura 11-25). Este tipo de secreción tiende a
acumularse durante el sueño y, por lo tanto, es probable que se note más temprano en la mañana; si el paciente se
limpia el ojo en ese momento, puede ser difícil detectarlo en un examen más tarde en el día, ya que este tipo de flujo
suele ser escaso. (En esta situación, el examinador puede concluir que ha habido cierta regla de mucopu si el
paciente tiene antecedentes de que los párpados se cerraron al despertar por las mañanas). La secreción
mucopurulenta es más común en la conjuntivitis bacteriana simple.

La secreción verdaderamente purulenta consiste principalmente o en su totalidad en neutrófilos y suele ser

copiosa (Figura 11-26). Si se limpia, suele reaparecer en 5 o 10 minutos. La secreción purulenta suele ser blanca,
pero el color puede verse alterado por pigmentos microbianos (amarillo

Figura 11-24 Secreción mucosa en la

queratoconjuntivitis sicca, aquí teñida con rosa de
bengala (hebra curvilínea nasal al limbo).
Obsérvese también la tinción rosa de bengala de
la conjuntiva y la córnea en el área de exposición
interpalpebral (típica del ojo seco).
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11 • Examen del segmento anterior 191

Figura 11-25 Secreción mucopurulenta en la Figura 11-26 Secreción purulenta en la

conjuntivitis bacteriana. conjuntivitis gonocócica.

en el caso de Staphylococcus aureus o blanco verdoso con pseudomonas). La purulencia ocurre con
mayor frecuencia con la conjuntivitis gonocócica o meningocócica.

quemosis

La quemosis es el edema de la conjuntiva o debajo de ella (Figura 11-27). Aparece como un

engrosamiento y abombamiento del tejido. Debido a que la conjuntiva bulbar carece de tabiques de
anclaje, la tumefacción puede ser difusa, pero es más prominente en el área de la fisura palpebral donde
la presión de los párpados no restringe la tumefacción. El color del edema tous conjuntival puede ser
normal, pero en ocasiones adquiere una tonalidad ligeramente amarillenta.
La quemosis es causada con mayor frecuencia por alergia, aunque puede ser causada por una
variedad de afecciones inflamatorias, que incluyen conjuntivitis, epiescleritis, escleritis, uveítis,
endoftalmitis y celulitis orbitaria.

Linfangiectasia Uno o
más canales linfáticos de la conjuntiva pueden dilatarse (ectasia linfática) para producir la apariencia
de estructuras claras, ligeramente elevadas, separadas por paredes septadas translúcidas. El canal a
menudo está saculado y, por lo tanto, se parece a un segmento de intestino. La linfangiectasia suele ser
idiopática, pero a veces está relacionada con un traumatismo.
El linfedema de la conjuntiva resulta de la obstrucción del flujo linfático y conduce a una inflamación
de color pajizo. El problema generalmente es causado por cicatrices o, en casos raros, por un tumor en
la órbita.

Telangiectasia Las
telangiectasias aparecen como vasos dilatados irregularmente en forma de sacacorchos y pueden
ocurrir en la conjuntiva bulbar, la conjuntiva palpebral o en el párpado. Pueden ser idiopáticos o estar
asociados con discrasias sanguíneas como la enfermedad de células falciformes. También pueden
ocurrir como parte de síndromes raros como la ataxia telangiectasia, la enfermedad de Fabry, el
síndrome de Sturge-Weber y la telangiectasia hemorrágica hereditaria.

Hiperemia El
aumento del flujo sanguíneo con la dilatación asociada de los vasos sanguíneos (hiperemia) en la
conjuntiva produce un enrojecimiento difuso que suele ser más prominente en la periferia y tiende a
desaparecer a medida que se acerca al limbo (fig. 11-28). Esto se debe a que la sangre conjuntival
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192 Oftalmología Práctica

Figura 11-27 Quemosis (edema conjuntival) Figura 11-28 Hiperemia de la conjuntiva

debido a una reacción alérgica a la medicación bulbar en la conjuntivitis bacteriana.
oftálmica tópica. (© 2014 Academia Estadounidense
de Oftalmología.)

el suministro es más prominente y entra desde la conjuntiva bulbar periférica. Este suministro de sangre es distinto
del que produce un lavado ciliar.
Las papilas no se desarrollan en la conjuntiva bulbar debido a la ausencia de tabiques fibrosos. La hiperemia
conjuntival es un hallazgo completamente inespecífico que puede ocurrir con cualquier inflamación ocular, sequedad
o irritante ambiental.

Defectos epiteliales Los

defectos epiteliales conjuntivales ocurren más comúnmente después de traumatismos y quemaduras químicas.
Los defectos epiteliales se detectan por la ausencia del brillo conjuntival normal y por una depresión real en un área
particular, que a menudo está rodeada de hiperemia.
La tinción con fluoresceína (que se analiza más adelante en este capítulo) también puede hacer evidente un defecto.

Otras anormalidades conjuntivales Una discusión

detallada de otras posibles anormalidades de la conjuntiva está más allá del alcance de este libro, pero tales
discusiones se pueden encontrar en la Sección 8, Enfermedades externas y córnea, del Curso de ciencias básicas y
clínicas de la Academia Estadounidense de Oftalmología. así como en muchos otros libros de texto. Las anomalías
adicionales más importantes se enumeran a continuación. Algunas de estas anomalías tienden a ocurrir solo en
ciertos lugares, pero muchas de ellas pueden ocurrir en la conjuntiva bulbar o palpebral.

• Pigmentaciones y depósitos (acumulación o depósito de melanina, fármacos o sistemas

metales pesados témicos o tópicos)

• Tumores dermoides (coristomas o tumores congénitos benignos) • Pinguécula (lesión

límbica amarillenta, a menudo ligeramente elevada que resulta de la ultravi

exposición al olet)

• Pterigión (crecimiento conjuntival bulbar fibrovascular triangular que se extiende sobre la córnea; asociado con
pinguécula) • Flicténulas (inflamación nodular de la conjuntiva o la córnea secundaria a una reacción de

hipersensibilidad a un antígeno, más comúnmente Staphylococcus aureus o

Tuberculosis micobacteriana)
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11 • Examen del segmento anterior 193

• Queratinización (alteración de la superficie epitelial conjuntival o corneal, seca, sin brillo, de color
gris perla, a veces cubierta de materia sebácea espumosa superficial)
• Tumores benignos, incluidos los nevos, el papiloma y la hiperplasia linfoide. •
Tumores malignos, como la neoplasia intraepitelial conjuntival o corneal, el carcinoma de células
escamosas, el carcinoma sebáceo (que afecta de forma secundaria a la conjuntiva), los
melanomas o los linfomas.

Episclera y Sclera La mayoría de las

anomalías epiesclerales y esclerales se observan fácilmente incluso con una linterna. Varias
diferencias ayudan al médico a distinguir entre signos conjuntivales y esclerales o epiesclerales. La
epiesclerótica y la esclerótica tienen un riego sanguíneo más profundo y separado del de la
conjuntiva. Los vasos sanguíneos de la conjuntiva son generalmente más finos y menos tortuosos
que los vasos más profundos. Además, la hiperemia conjuntival tiene un aspecto rojo, mientras que
la hiperemia más profunda (episcleral y escleral) suele ser violácea. Los vasos conjuntivales se
pueden mover masajeando la conjuntiva a través del párpado o directamente con un hisopo de
algodón; los barcos más profundos no se mueven con tales maniobras. Finalmente, los agentes
vasoconstrictores tópicos afectan los vasos conjuntivales y epiesclerales mucho más que los vasos esclerales más pr

Epiescleritis La
epiescleritis es una inflamación mediada inmunológicamente del tejido que se encuentra entre el
estroma conjuntival profundo y la esclerótica (Figura 11-29). Por lo general, es benigno, de corta
duración y no se asocia con sensibilidad, dolor ciliar o eritema y células en la cámara anterior. Si
bien la mayoría de los casos de epiescleritis son idiopáticos, una minoría de pacientes puede tener
un trastorno sistémico subyacente.
La epiescleritis se presenta en tres formas, según la distribución y la extensión de la hiperemia
profunda: difusa (que afecta gran parte o toda la epiesclerótica), sectorial y nodular (v. fig. 11-29).

escleritis
La escleritis es una inflamación mediada inmunológicamente de la propia esclerótica. Se observa
hiperemia profunda, junto con hipersensibilidad extrema y un dolor profundo y taladrante. La escleritis
es más dolorosa que la epiescleritis y no se acompaña de palidez de los vasos con la aplicación de
vasoconstrictores tópicos. Es probable que tenga un curso más prolongado que la epiescleritis y
puede causar daño en forma de adelgazamiento escleral, lo que da una apariencia azulada a la esclerótica.

Figura 11-29 Epiescleritis nodular. La lesión es

nodular pero superficial a la esclerótica; este es
también un ejemplo de epiescleritis sectorial, ya que
afecta solo la cara superonasal del ojo izquierdo.
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194 Oftalmología Práctica

A diferencia de la epiescleritis, la escleritis se asocia con una enfermedad sistémica subyacente

en aproximadamente la mitad de los pacientes afectados. Las causas más comunes son las
enfermedades autoinmunes del colágeno vascular (tejido conectivo), las enfermedades granulomatosas
como la sífilis o la tuberculosis, o la gota o la hiperuricemia. Aproximadamente el 50% de los casos
son idiopáticos y ocurren en pacientes aparentemente sanos.
Puede ocurrir escleritis posterior, pero no se discutirá en este capítulo sobre el examen del
segmento anterior. La escleritis anterior puede ser difusa (Figura 11-30), sectorial, nodular (Figura
11-31) o necrosante. La escleritis necrotizante con inflamación (escleritis isquémica) ocurre en
pacientes que tienen vasculitis autoinmune sistémica; se caracteriza por inflamación severa y necrosis
escleral (Figura 11-32). El área afectada a menudo parece estar isquémica porque hay focos de tejido
avascular blanqueado en o alrededor de otras áreas cercanas de hiperemia severa. Escleritis
necrotizante sin inflamación (escleromalacia perforante, figura 11-33)

Figura 11-30 Escleritis difusa. (Cortesía de Fasika Figura 11-31 Escleritis nodular. (Cortesía de
A. Woreta, MD.) Fasika A. Woreta, MD.)

Figura 11-32 Escleritis nodular y necrosante Figura 11-33 Escleritis necrotizante sin
(isquémica) con inflamación que se presenta inflamación (evidente) (escleromalacia perforante)
en la enfermedad reumatoide grave con como resultado de una enfermedad reumatoide
vasculitis ocular y sistémica. Nótense las áreas de larga duración. Obsérvese el estafiloma nodular
de avascularidad y el área azulada de adelgazamiento azulado en presencia de un ojo relativamente sin
y necrosis escleral (parte inferior de la fotografía). inflamación.
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11 • Examen del segmento anterior 195

Ocurre casi exclusivamente en pacientes que tienen artritis reumatoide crónica. Hay poca o ninguna
escleritis perceptible o sintomática, pero la esclerótica se adelgaza gradualmente hasta producir áreas
abultadas de adelgazamiento escleral. Debido a que estas áreas de adelgazamiento están revestidas con
tejido uveal, tienen una apariencia azulada y se conocen como estafilomas (en referencia a su apariencia
de uva).
La inflamación de la escleritis puede afectar secundariamente al estroma corneal y producir un
infiltrado celular adyacente a la escleritis (escleroqueratitis).

Pigmentaciones Los
bucles del nervio ciliar posterior largo dentro de la esclerótica se conocen como bucles nerviosos de
Axenfeld. Estas asas aparecen como manchas azul-negras 3 mm posteriores al limbo y son variantes
normales.
La melanosis congénita de los párpados (melanocitosis ocular) es una anomalía que produce
manchas profundas de color gris pizarra de pigmentación escleral y epiescleral, casi siempre de forma unilateral.
Los hallazgos asociados pueden incluir hiperpigmentación ipsilateral del iris, el fondo y la piel periocular
(nevo de Ota; melanocitosis oculodérmica).
La pigmentación marrón o marrón-negra se produce por tumores pigmentados del tracto uveal (por
ejemplo, melanomas del cuerpo ciliar), que en ocasiones erosionan la esclerótica o la epiesclerótica y
pueden asociarse con vasos epiesclerales dilatados, denominados vasos centinela.

Placas hialinas involutivas A veces se

observan placas hialinas involutivas y calcificadas de la esclerótica en pacientes de edad avanzada. Las
placas se desarrollan en las áreas de inserción de los músculos rectos medial y lateral (y en casos raros,
el inferior). Tienen una apariencia translúcida de color marrón grisáceo o marrón amarillento (Figura 11-34).

Figura 11-34 Placa escleral hialina involutiva.

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196 Oftalmología Práctica

Película lagrimal

La película lagrimal consta de 3 capas: una capa lipídica anterior, una capa acuosa media y una capa
de mucina posterior. La capa lipídica se origina en las glándulas sebáceas de los párpados y sirve para
retardar la evaporación del componente acuoso acuoso. La capa acuosa media de la película lagrimal
se origina en la glándula lagrimal principal y las glándulas lagrimales accesorias conjuntivales. La capa
más interna, la mucina, es producida por las células caliciformes conjuntivales y sirve para estabilizar la
película lagrimal y hacer humectable la superficie epitelial hidrofóbica.

El cierre de los párpados (parpadeo) extiende la película lagrimal sobre la superficie ocular.
Entonces comienza la evaporación, que provoca un adelgazamiento progresivo de la película lagrimal.
Cuando se vuelve tan delgado que su tensión superficial ya no puede mantener una película intacta, se
rompe en áreas focales y produce puntos secos momentáneos. Estos estimulan otro parpadeo y el ciclo
comienza de nuevo.
La prueba de Schirmer se usa para evaluar la producción de lágrimas y generalmente se realiza
como parte del examen externo (consulte el Capítulo 9). En el examen del segmento anterior, la película
lagrimal se evalúa con la lámpara de hendidura en busca de humedad general, presencia de menisco y
tiempo de ruptura, así como algunas anomalías menores.

Humedad general La

presencia o ausencia general de humedad en la superficie ocular se puede evaluar con iluminación
difusa. La película lagrimal normal tiene un aspecto brillante, mientras que el ojo muy seco tiene un
aspecto mate.

Desgarro de menisco
Cuando se ve en sección transversal con un haz delgado de lámpara de hendidura (sección óptica), la
película lagrimal forma un menisco más o menos triangular, o "lago", entre el margen del párpado
inferior y el lugar donde el borde del párpado se une al globo ( Figura 11-35). La ausencia de un menisco
lagrimal, o una altura del menisco lagrimal de menos de 0,25 mm, es indicativa de deficiencia lagrimal.

Figura 11-35 Normalmente, la película

lagrimal forma un menisco aproximadamente
Haz de lámpara de hendidura
triangular a lo largo del margen posterior del
párpado; esto está reducido o ausente en el ojo
seco y aumentado (más alto y más convexo) en
el ojo húmedo. Globo

Orificios de las

glándulas de Meibomio

Menisco lagrimal

Margen del
párpado inferior
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11 • Examen del segmento anterior 197

Un menisco más alto de lo normal ocurre con condiciones de desgarro o epífora. La mejor manera de
familiarizarse con la apariencia de un menisco normal es observarlo en varios pacientes cuyas películas
lagrimales son normales.

Tiempo de ruptura de la película

lagrimal La película lagrimal se rompe entre parpadeos. La aplicación de colorante de fluoresceína en la
superficie ocular y la medición del tiempo entre el último parpadeo y la aparición de la primera mancha seca
proporciona información sobre la idoneidad del suministro de lágrimas. Un tiempo de ruptura lagrimal de
menos de 10 segundos se considera anormal. El Protocolo clínico 11-2 proporciona instrucciones para
medir el tiempo de ruptura de la película lagrimal.

Otras anomalías de la película lagrimal En la

película lagrimal se pueden observar varios tipos de residuos. Los ejemplos más comunes son partículas
de rímel u otros cosméticos y grumos de mucosidad. Los depósitos jabonosos se forman cuando el exceso
de aceite sebáceo produce una capa aceitosa más gruesa de lo normal en la película lagrimal. El material
sebáceo puede conducir a la acumulación en la película lagrimal de material espumoso que tiene una
apariencia burbujeante de color blanco amarillento conocida como espuma de Meibomio.

Córnea
La córnea consta de 5 capas, enumeradas aquí de anterior a posterior:

• epitelio y membrana basal epitelial (las capas más superficiales del

córnea)

• Capa de Bowman (la parte más superficial del estroma corneal) • Estroma
(múltiples láminas de fibras de colágeno, que representan el 90% de la córnea
espesor)

• Membrana de Descemet (la membrana basal de colágeno de la córnea

endotelio)

• endotelio (una sola capa de células endoteliales que actúan como bombas metabólicas para regular
contenido de agua corneal tardío)

La iluminación difusa y la dispersión esclerótica (véase el Capítulo 10) son técnicas de detección
útiles para comenzar el examen con lámpara de hendidura de la córnea y para detectar áreas que requieren
un examen más detenido. Estas áreas se examinan luego con un paralelepípedo de tamaño pequeño a
mediano y con la sección óptica delgada. Este último es especialmente útil para determinar con precisión el
nivel de cualquier anomalía.

Epitelio Los
defectos epiteliales se ven mejor con la tinción con fluoresceína y se discutirán en la sección sobre
tinciones especiales más adelante en este capítulo. Las úlceras corneales se presentan con un defecto
epitelial y un infiltrado estromal blanco que es visible antes de la tinción con fluoresceína. Los filamentos
epiteliales son etiquetas en forma de lágrima de células epiteliales degeneradas y moco y ocurren con ojos
secos severos.
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198 Oftalmología Práctica

Figura 11-36 Líneas de huellas dactilares que

representan distrofia corneal de la membrana anterior
(tiras de exceso de colágeno epitelial de la membrana
Figura 11-37 Erosiones epiteliales punteadas
basal debajo o dentro del epitelio corneal).
(PEE) mostradas por tinción punteada con
fluoresceína. (Cortesía de Fasika Woreta, MD)

Las huellas dactilares y las líneas de mapa son anomalías curvilíneas, translúcidas o ligeramente
opacas dentro del epitelio y tienen el aspecto de una huella dactilar o un mapa de una isla (Figura 11-36).
Ocurren en la distrofia corneal primaria de la membrana anterior (también conocida como distrofia de la
membrana basal epitelial o distrofia de mapa-punto-huella digital) y algunas veces después de un
traumatismo.
Los quistes intraepiteliales pueden variar desde microquistes de una fracción de milímetro de diámetro
hasta macroquistes de 1 mm o más. Pueden ser claros (como en la distrofia corneal de Meesmann) u
opacos, y de blancos a tostados si están llenos de restos celulares (como en los puntos de la distrofia de
huellas dactilares en mapa-punto).
Las erosiones epiteliales puntiformes (PEE) ocurren en una gran variedad de inflamaciones corneales
y alteraciones superficiales. Los PEE son evidencia de sequedad ocular que resulta en una ruptura puntual
del epitelio (Figura 11-37). La queratitis epitelial punteada (PEK) y la queratitis punteada superficial (SPK)
son el resultado de pequeños focos de inflamación, generalmente linfocitos, dentro del epitelio. El
examinador ve pequeñas opacidades blancas que no se tiñen con fluoresceína, que son características de
la queratitis punteada superficial de Thygeson (TSPK).
El edema epitelial ocurre cuando el edema del estroma afecta de forma secundaria al epitelio, por lo
que se asocia con engrosamiento del estroma (discutido en "Estroma", más adelante). El edema epitelial
temprano se manifiesta por la aparición de pequeñas burbujas claras de líquido dentro del epitelio. La
retroiluminación y la iluminación lateral indirecta son útiles para detectar microquistes tempranos. Un edema
más intenso conduce a la formación de ampollas (queratopatía ampollosa), en las que áreas de epitelio se
desprenden del tejido subyacente (Figura 11-38).
La córnea verticillata describe un patrón en espiral de depósitos en el epitelio corneal como resultado
del uso de ciertos medicamentos (p. ej., amiodarona; véase la figura 10-11) o en el raro trastorno metabólico
de la enfermedad de Fabry.
Las personas con pigmentación de la piel a menudo tienen pigmentación de melanina circuncorneal
del limbo, llamada melanosis asociada a la tez (CAM). En la capa basal del epitelio corneal se pueden ver
depósitos de hierro curvilínicos de color amarillo parduzco. Una línea de hierro orientada horizontalmente
(línea de Hudson-Stähli) se desarrolla con el avance de la edad en la unión de los dos tercios superiores y
el tercio inferior de la córnea. Las otras líneas de hierro corneales asociadas con irregularidades epiteliales
son el anillo de Fleischer (visto en la base del cono en el queratocono), la línea de Ferry (vista debajo de
una ampolla de filtración) y la línea de Stocker (vista en la cabeza de un pterigión) (Figura 11 -39).
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11 • Examen del segmento anterior 199

Figura 11-38 Edema corneal en la disfunción endotelial Figura 11-39 Una línea de Stocker es la línea de hierro
posoperatoria, que se hace evidente mediante la tinción marrón en la córnea anterior a la cabeza del pterigión.
de la película lagrimal con fluoresceína. Se observa edema (Cortesía de Preston H. Blomquist, MD.)
epitelial leve (rociado) en las áreas superonasal y
superotemporal, y se observa queratopatía ampollosa en
la posición de las 12 en punto, en las posiciones de las 3
a las 5 en punto y en las posiciones de las 8 a las 10 en
punto.

Capa de Bowman
Aunque a veces se denomina membrana de Bowman, la capa de Bowman no es una membrana
verdadera o separada, sino un área superficial de estroma modificado en la que las fibras de colágeno
son ligeramente más irregulares que las que se encuentran más profundas. Como resultado, la capa de
Bowman normalmente refleja ligeramente más la luz que el estroma cuando se observa con la lámpara
de hendidura; clínicamente, esto le da a la capa una apariencia sutilmente granular.
La vascularización corneal superficial, por lo general con fibrosis, se denomina pannus (en latín,
“tela”) si se extiende más de 2 mm en la córnea, o micropannus si el alcance es más corto (Figura 11-40).
Este tipo de vascularización se desarrolla a nivel de la capa superficial de Bowman. Los vasos tienden a
ramificarse dicotómicamente. La vascularización corneal superficial se produce como respuesta a la
necrosis superficial o la hipoxia y, por lo tanto, se observa en asociación con muchos procesos patológicos
diferentes.
Los depósitos de calcio en la córnea se encuentran a nivel de la capa de Bowman y algunas veces
involucran secundariamente al epitelio. Los depósitos suelen comenzar justo dentro del limbo nasal y
temporal en la zona de exposición interpalpebral y, en muchos casos, incluso se extienden por toda la
córnea (queratopatía calcificada en forma de banda). Los depósitos son blancos y, al principio, finamente
granulares. Posteriormente, las motas de calcio se vuelven confluentes y forman placas sólidas. El calcio
tiende a no acumularse alrededor de los nervios corneales que atraviesan la capa de Bowman hacia el
epitelio, por lo que las placas suelen tener pequeñas áreas claras ("agujeros de queso suizo"). Los
depósitos de calcio se desarrollan más a menudo como un cambio degenerativo o como resultado de
hipercalcemia.
Cualquier alteración de la capa de Bowman puede causar fibrosis (cicatrización). La fibrosis de la
capa de Bowman ocurre espontáneamente en la distrofia corneal de Reis-Bücklers, un trastorno hereditario.
Las roturas focales en esta capa son típicas del queratocono.

estroma
El estroma representa el 90% del espesor corneal. Consiste en múltiples láminas de fibras de colágeno
rodeadas de sustancia fundamental de proteoglucano. Queratocitos dispersos
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200 Oftalmología Práctica

Figura 11-40 Pannus extenso que ocurre con

hipersensibilidad a un conservante en solución
para lentes de contacto.

(fibroblastos modificados) también están presentes. La disposición normal y regular de las fibras de colágeno
es necesaria para el mantenimiento de la transparencia corneal. Cualquier perturbación de la regularidad da
como resultado alguna pérdida de transparencia corneal.
La faja limbal blanca de Vogt es un cambio estromal elastótico que aparece con la edad, justo dentro del
limbo. Se ve como una línea amarilla-blanca, concéntrica con el limbo, y se extiende aproximadamente desde
las posiciones de las 2 a las 4 en punto y de las posiciones de las 8 a las 10 en punto. Puede aparecer un
intervalo lúcido entre el limbo y la cintura.
Las células inflamatorias pueden infiltrarse en el estroma en respuesta a una infección oa enfermedades
estériles mediadas inmunológicamente. El infiltrado puede ser purulento (neutrófilos), no purulento (linfocitos)
o granulomatoso (células epitelioides y células gigantes multinucleadas).
Los infiltrados marginales son un tipo particular de infiltración neutrofílica estéril (Figura 11-41). Son
similares a las flicténulas, pero por lo general ocurren dentro del limbo, son más propensas a ser múltiples y
van seguidas de menos cicatrización y vascularización. Mientras que las flicténulas son lesiones de tipo IV
(mediadas por células), los infiltrados marginales son infiltrados de tipo III (mediados por antígenos y
anticuerpos). Representan una reacción de hipersensibilidad frente a antígenos estafilocócicos.

La vascularización del estroma es más profunda que el pannus. Los vasos del estroma suelen ser
relativamente rectos y aproximadamente paralelos, como las cerdas de una escoba, y muestran menos
ramificaciones que los vasos superficiales. La vascularización estromal también se conoce como vascularización
intersticial. El término queratitis intersticial (IK, por sus siglas en inglés) se usa a menudo para describir el
crecimiento interno de vasos asociado con inflamación del estroma (Figura 11-42).
Al igual que su equivalente superficial, la vascularización del estroma es indicativa de necrosis o hipoxia
del estroma y tiene muchas causas posibles. Es especialmente común con queratitis purulenta y puede ocurrir
en asociación con tuberculosis o sífilis congénita. Después de que el proceso de una enfermedad se vuelve
inactivo, los vasos a veces parecen estar desprovistos de sangre; estos se llaman vasos fantasma y se ven
como túbulos transparentes que atraviesan el
estroma
El grosor corneal normal es de 0,54 a 0,56 mm (540 a 560 µm), pero las córneas edematosas suelen
tener un grosor de 0,7 mm o más. El aumento del grosor del estroma no siempre es detectable visualmente si
el edema es leve, pero el grosor de la córnea se puede medir con un paquímetro.

El grosor de la córnea es casi proporcional al contenido de agua de la córnea y, por lo tanto, es útil para
determinar si hay edema corneal. El edema estromal temprano a menudo se puede detectar
biomicroscópicamente al notar estrías finas y ondulantes en el estroma profundo y la membrana de Descemet,
que resulta de la expansión posterior de la córnea con engrosamiento. Después
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11 • Examen del segmento anterior 201

Figura 11-41 Infiltrados marginales (reacciones Figura 11-42 Queratitis intersticial: infiltración
mediadas por anticuerpos antigénicos a antígenos celular, vascularización y edema del estroma corneal
microbianos) en la conjuntivitis estafilocócica. en la sífilis congénita.

buscando edema estromal con un haz de lámpara de hendidura de cualquier ancho, el examinador
puede tratar de determinar si el haz delgado de la sección óptica es más grueso de lo normal. Este
método de detección de edema corneal generalmente solo es posible cuando el edema es sustancial y
el examinador ha adquirido experiencia en la evaluación del grosor corneal al haber examinado varios
pacientes con grosor corneal normal.
Los métodos anteriores son útiles para detectar edema del estroma corneal. El edema del estroma
finalmente se extiende hacia el epitelio corneal y produce focos vesiculares, o incluso ampollosos, de
edema en la superficie corneal. La instilación de fluoresceína en el ojo ayuda al examinador a apreciar
el edema epitelial porque el tinte se acumulará alrededor de las bases de las vesículas elevadas de
edema (tinción negativa) (ver Figura 11-38). El edema estromal hace que el estroma se vuelva más
relúcido y plateado y pierda parte de su transparencia.
El edema corneal en presencia de presión intraocular (PIO) muy alta, como en el caso del glaucoma
de ángulo cerrado agudo, se presenta con edema epitelial extenso (que tiene una apariencia vaporosa)
y grosor corneal normal (o casi normal); el estroma se comprime por la alta presión, lo que empuja
gran parte del líquido hacia el epitelio. El edema corneal generalmente indica disfunción del endotelio
corneal, generalmente por distrofia, inflamación o traumatismo.

El adelgazamiento del estroma puede ocurrir en las distrofias corneales ectásicas, como el
queratocono, el queratoglobo y la degeneración marginal pelúcida; infecciones; y enfermedades autoinmunes.
El adelgazamiento del estroma a veces es tan extremo que queda poco en un área particular que no
sea la membrana de Descemet, que luego tiende a sobresalir (un descemetocele).
Los depósitos metabólicos corneales son numerosos y pueden ocurrir con enfermedades locales
(corneales) o sistémicas. Los depósitos metabólicos que se observan con mayor frecuencia ocurren en
las 3 distrofias corneales del estroma clásicas: distrofia macular (glicosaminoglicano), distrofia reticular
(amiloide) y distrofia granular (proteína de carácter incierto). El arco corneal es el depósito de lípidos
en el estroma corneal. En la distrofia corneal de Schnyder, los cristales en el estroma anterior son
evidentes en el examen con lámpara de hendidura.
Los nervios corneales se ven como líneas delgadas, blancas, que se ramifican dicotómicamente
en los dos tercios anteriores del estroma corneal. Es probable que las líneas similares que se ven en el
tercio posterior del estroma sean vasos fantasma en lugar de nervios corneales. Los nervios de la
córnea a veces pueden agrandarse y ser más prominentes de lo habitual, más comúnmente debido a
la edad, el queratocono y la neurofibromatosis.
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202 Oftalmología Práctica

Membrana de Descemet
La membrana de Descemet (DM), la membrana basal de colágeno del endotelio, se examina mejor con iluminación
focal directa y retroiluminación. La DM se arruga cuando la córnea está edematosa o si hay hipotonía ocular. Los

traumatismos (incluidas las lesiones de nacimiento causadas por fórceps), la necrosis, las distrofias corneales
ectásicas (queratocono, queratoglobo) y el glaucoma congénito pueden causar la ruptura de la membrana. Cuando
esto ocurre, puede producirse un edema corneal repentino y grave (hidropesía corneal aguda) y persistir hasta que
el defecto sane (en varias semanas o meses).

La producción excesiva de colágeno DM puede deberse a traumatismos o distrofias corneales. Las rupturas
curadas dejan uno o más rebordes engrosados de la membrana, denominados estrías de Haab en el caso específico
del glaucoma congénito.
Las áreas focales de engrosamiento de DM, conocidas como guttata, ocurren en las primeras etapas de la
distrofia corneal de Fuchs. La apariencia es clásicamente la del metal batido. Unos pocos tae intestinales corneales
normalmente se encuentran con el envejecimiento en la periferia corneal y se denominan cuerpos de Hassall-Henle.

La DM normalmente termina debajo del limbo opaco, de modo que la terminación en forma de cresta (anillo
de Schwalbe) no es visible sin gonioscopia (ver “Gonioscopia” más adelante en este capítulo). El anillo de Schwalbe
puede desplazarse anteriormente hacia la córnea periférica como anomalía congénita llamada embriotoxon posterior.
El aspecto clínico es el de una banda arqueada de membrana de Descemet engrosada justo dentro del limbo (por lo
general, nasal o temporalmente).

El anillo de Kayser-Fleischer es un depósito de cobre en la membrana periférica de Descemet. Por lo general,

es de color beige a marrón amarillento y ocurre con la enfermedad de Wilson.

endotelio
El endotelio, la capa más posterior de la córnea, consta de una sola capa de células endoteliales que actúan como
bombas metabólicas para regular el contenido normal de agua en la córnea.
El estroma corneal hidrofílico se vuelve edematoso cuando la función endotelial es inadecuada. El endotelio se
examina mejor mediante reflexión especular, que permite la visualización de células endoteliales individuales (véase
el Capítulo 10).
Las células endoteliales normalmente tienen formas hexagonales y son de tamaño aproximadamente uniforme.
Las células tienen muy poca capacidad para regenerarse, por lo que a medida que las células mueren, las adyacentes
se agrandan para llenar los espacios. Esto da como resultado células que son más grandes de lo normal
(polimegatismo), células que varían mucho en tamaño (polimegatismo) y células que tienen formas variables y
anormales (pleomorfismo). La figura 11-43 muestra el polimegatismo y el pleomorfismo de las células endoteliales.
El pigmento del iris, a veces visto como "polvo" marrón en el endotelio, se puede observar con iluminación
directa y difusa. En el síndrome de dispersión pigmentaria y el glaucoma pigmentario, la pigmentación suele adoptar
la forma de un huso orientado verticalmente justo debajo del centro de la córnea (huso de Krukenberg).

Los precipitados queráticos (KP) son acumulaciones de células inflamatorias en el endotelio corneal que se
producen con la inflamación intraocular. Los KP pueden ser de tamaño fino, mediano o grande y tienen formas
variables. Los KP grandes generalmente ocurren con inflamación granulomatosa y pueden ser mayores de 1 mm;
tienen un aspecto grasiento y amarillento y se denominan KP de grasa de carnero (Figura 11-44). Otros KP suelen
ser blancos. Pueden ser punteados, redondos o estrellados. Los KP se ven con mayor frecuencia en la córnea
inferior o central.
Después de la inactivación de la inflamación, las KP pueden desaparecer, hialinizarse (clarificarse) o
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11 • Examen del segmento anterior 203

Figura 11-43 Microscopía especular del endotelio corneal vivo. El endotelio normal se muestra a la
izquierda. Obsérvese la forma hexagonal de las células endoteliales. A la derecha se muestra el endotelio
corneal de un paciente con distrofia endotelial de Fuchs. Se han demostrado polimegatismo (células más
grandes), pleomorfismo (variabilidad en el tamaño y la forma de las células) y áreas oscuras de pérdida de
células endoteliales (gutas). (Cortesía de Preston H. Blomquist, MD.)

Figura 11-44 Precipitados queráticos

en grasa de cordero en la uveítis anterior
granulomatosa. (Reproducido con permiso
de Johns KJ, Eye Care Skills: Presentations for
Physicians and Other Health Care Professionals,
Version 3.0, American Academy of Ophthalmology,
2009.)

pigmentarse. En el caso del rechazo del trasplante de córnea, a veces se puede ver que una
línea de KP linfocíticos avanza a través del endotelio (línea de rechazo de Khodadoust).

Cámara anterior La cámara

anterior es el área entre la córnea y el iris y está llena de humor acuoso.

Profundidad de la cámara
anterior La evaluación de la profundidad de la cámara anterior es importante para evaluar el
riesgo o la predisposición de un paciente al glaucoma de ángulo cerrado. La profundidad de la
cámara se puede evaluar colocando un haz de lámpara de hendidura de sección óptica, en un
ángulo de 60°, sobre la córnea periférica justo dentro del limbo (método de van Herick). Se
considera que la cámara es poco profunda si la distancia entre el endotelio corneal y la
superficie del iris es inferior a un cuarto del grosor de la córnea.
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204 Oftalmología Práctica

Esta prueba es útil antes de instilar gotas dilatadoras para asegurarse de que el paciente no esté
predispuesto al glaucoma de ángulo cerrado, pero es solo una prueba de detección y no sustituye a la
gonioscopia cuando se sospecha de glaucoma. La gonioscopia se analiza con mayor detalle más
adelante en este capítulo.

Flare and Cell La

inflamación intraocular produce un aumento de proteínas y la aparición de células inflamatorias en la

cámara anterior. La cámara anterior normalmente está ópticamente vacía, lo que significa que aparece
casi negra cuando el haz de la lámpara de hendidura pasa a través de ella. Sin embargo, el haz de luz
se vuelve progresivamente más visible a medida que aumenta el contenido proteico del humor acuoso.
Esta visibilidad del haz se llama destello. Cuando hay células inflamatorias, se ven en el haz de la
lámpara de hendidura como puntos blancos que suben y bajan en las corrientes de convección de la
cámara anterior y el humor acuoso (suben cerca del iris más cálido y caen cerca de la córnea más
fría). Juntos, estos hallazgos de la lámpara de hendidura se conocen como llamarada y celda y tienen
la apariencia de partículas de polvo dentro de la neblina de luz de un proyector. El Protocolo clínico
11-3 describe los pasos para evaluar y registrar los brotes y las células. La tabla 11-1 resume el
esquema de clasificación del ensanchamiento de la cámara anterior; El cuadro 11-2 incluye el esquema
de las celdas de la cámara anterior. Las células inflamatorias blancas deben diferenciarse del pigmento
(marrón) o los eritrocitos (rojo).

Hifema e hipopión La sangre en la

cámara anterior, generalmente debida a un traumatismo, se denomina hipema. Si la cantidad de
sangre es suficiente, se deposita en la parte inferior, formando una capa de sangre con la parte
superior plana en la cámara anterior (Figura 11-45). La sangre que llena la cámara se llama “hemorragia de bola 8”.
Los exudados purulentos (neutrofílicos) pueden ocurrir en la cámara anterior, generalmente en
casos de infecciones intraoculares graves o con afecciones inflamatorias como la enfermedad de Behçet.
Al igual que con la sangre, puede ocurrir una estratificación del material purulento de color blanco a
blanco amarillento, lo que se denomina hipopión (Figura 11-46). Además del hipopión, la inflamación
intraocular grave puede estar asociada con fibrina en la cámara anterior de la membrana pupilar.

Tabla 11-1 El Grupo de Trabajo SUN Tabla 11-2 El Grupo de Trabajo SUN
Sistema de clasificación para el ensanchamiento de la cámara anterior Sistema de clasificación para cámara anterior
Células
Grado Descripción
0 Ninguna
Grade Cells in Field ( haz de hendidura de 1 ×
1 mm de alta intensidad)
1+ Tenue 0 <1

2+ Moderado (detalles del iris y de la lente claros) 0.5+ 1–5

3+ Marcado (iris y detalles de la lente borrosos) 1+ 6–15

4+ Intenso (fibrina o acuoso plasmoide) 2+ 16–25

La estandarización de la nomenclatura de uveítis (SUN)
3+ 26–50
Grupo de trabajo. Estandarización de la nomenclatura para
el reporte de datos clínicos: resultados del Primer Taller 4+ >50
Internacional. Soy J Ophthalmol. 2005;140:509–516: Tabla 4.
Copyright 2005, reimpreso con autorización de Elsevier. El grupo de trabajo de estandarización de la
nomenclatura de uveítis (SUN). Estandarización de la
nomenclatura para el reporte de datos clínicos: resultados
del Primer Taller Internacional. Soy J Ophthalmol.
2005; 140: 509–516: Tabla 3. Copyright 2005,
reimpreso con permiso de Elsevier.
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11 • Examen del segmento anterior 205

Figura 11-45 Gran hipema traumático (sangre Figura 11-46 Hipopión con queratitis bacteriana.
en la cámara anterior).

Material de la lente y vítreo

Después de una cirugía de cataratas complicada, el material del cristalino o el vítreo pueden ser visibles
en la cámara anterior. El vítreo suele estar presente en forma de hilos en las heridas de la córnea y puede
causar un pico en la pupila. La inflamación puede resultar del material de la lente retenido.

Crecimiento epitelial descendente y quistes

La implantación traumática de células epiteliales en la cámara anterior puede dar lugar a la formación de
un quiste a medida que proliferan las células. Los quistes más grandes pueden llenar una gran parte de la
cámara anterior, hundiendo y empujando el iris hacia atrás. El crecimiento epitelial hacia abajo también
puede ocurrir después de un traumatismo penetrante y puede proliferar agresivamente sobre las
estructuras de la cámara anterior, como el ángulo o el endotelio.

La

iluminación focal directa del iris se usa con mayor frecuencia para examinar el iris. La iluminación indirecta
es útil para evaluar el interior de lesiones que no son transparentes. La transiluminación puede revelar
áreas de atrofia del iris de espesor parcial o total u otros defectos del iris. Las sinequias son secuelas de
la inflamación; son adherencias entre el iris y la córnea (sinequias anteriores) o entre el iris y el cristalino
(sinequias posteriores).
Las sinequias posteriores a veces afectan a toda la circunferencia del margen pupilar (seclusio pupillae),
y así impiden que el humor acuoso llegue a la cámara anterior.
La acumulación de humor acuoso detrás del iris hace que se incline hacia adelante (iris bombé) y el ángulo
se cierra con el glaucoma resultante. Iris bombé también puede ocurrir cuando toda la pupila queda
cubierta por una membrana fibrosa (oclusio pupillae).

Nódulos
Los nódulos inflamatorios en el iris son granulomas más comúnmente asociados con sarcoidosis. Los
nódulos en el margen pupilar se denominan nódulos de Koeppe, mientras que los que se encuentran en
la superficie del iris se denominan nódulos de Busacca.
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206 Oftalmología Práctica

Otros nódulos del iris incluyen manchas de Brushfield (manchas blancas en el iris periférico que se
observan en pacientes con síndrome de Down) y nódulos de Lisch (nódulos melanocíticos del iris que se
observan en la neurofibromatosis).

Neovascularización
La rubeosis iridis es la neovascularización del iris; generalmente es causado por isquemia retiniana.
Los vasos anormales son finos, irregulares y abundantes (Figura 11-47). Aparecen en la superficie del iris,
primero en la zona del margen pupilar y periféricamente en la raíz del iris. La condición a menudo conduce
a la formación de sinequias anteriores periféricas extensas y glaucoma de ángulo cerrado secundario.

La rubeosis del iris debe diferenciarse de la hiperemia de los vasos del iris por lo demás normales. La
hiperemia se manifiesta por la presencia de uno o más vasos individuales en forma de cordón que discurren
en las criptas del iris en algún lugar entre el margen pupilar y el iris periférico.
Los vasos rubeóticos se ven más como masas apretadas de vasos muy finos y enredados.

Tumores

La mayoría de los tumores del iris son nevus benignos. Los melanomas del iris pueden mostrar crecimiento
o grosor significativo y causar ectropión de la úvea, catarata sectorial o glaucoma. Tienen una pigmentación
variable, que va desde el bronceado hasta el marrón negruzco (Figura 11-48).

Figura 11-47 Neovascularización extensa del iris

(rubeosis iridis). (Reproducido con permiso de
Johns KJ, Eye Care Skills: Presentations for
Physicians and Other Health Care Professionals,
Version 3.0, American Academy of Ophthalmology,
2009.)

Figura 11-48 Lesión pigmentada (melanoma) del iris.

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11 • Examen del segmento anterior 207

Restos persistentes de la membrana pupilar Durante el

desarrollo embrionario normalmente hay una membrana sobre la pupila. Generalmente desaparece, pero a
veces persisten restos. Por lo general, no son extensos, pero no es raro ver algunas hebras de telaraña de
este tejido que se originan en el iris cerca del margen pupilar; los otros extremos pueden flotar libremente o
unirse a otra parte del iris, a la cápsula anterior del cristalino o incluso a la córnea. Los depósitos estrellados
de pigmento marrón a menudo se encuentran en la cápsula anterior del cristalino (estrellas epicapsulares)
como parte de esta afección. La cápsula posterior del cristalino a veces manifiesta un pequeño punto blanco
inferonasal al eje visual (punto Mit tendorf); este es un remanente de la unión lenticular de la arteria hialoidea
embrionaria.

Otras anomalías
La corectopia, o desplazamiento de la pupila, puede ser causada por anomalías congénitas como el
síndrome de Axenfeld-Rieger. La atrofia del iris también puede ocurrir después de una inflamación o un traumatismo.
Los defectos de transiluminación del iris se pueden ver con retroiluminación del fondo.
El término heterocromía se refiere a una diferencia en el color del iris de los 2 ojos de un paciente.
Las causas incluyen anomalías congénitas, atrofia del iris (que hace que un iris azul sea más azul oscuro, o
un iris marrón, marrón más claro o incluso azul) o hiperpigmentación (como por un melanoma difuso del iris).

La iridodonesis es un temblor del iris que se puede ver con los movimientos del ojo en pacientes
afáquicos (sin cristalino) o que tienen lentes subluxados o luxados. La afección ocurre debido a la falta de
apoyo del iris por parte del cristalino y sus inserciones zonulares.

Cristalino El cristalino es una

estructura encapsulada que contiene varias láminas, o capas, que se forman durante diferentes períodos del
desarrollo y la vida (Figura 11-49). La capa exterior

Cápsula anterior cápsula posterior

corteza anterior corteza posterior

Núcleo adulto anterior Núcleo adulto posterior

Núcleo infantil anterior Núcleo infantil posterior

Núcleo fetal anterior Núcleo fetal posterior
(porción exterior) (porción exterior)
Núcleo fetal anterior Núcleo fetal posterior
(porción interna) (porción interna)

Sutura Y fetal anterior Sutura Y fetal posterior

Figura 11-49 Representación esquemática de las principales capas y núcleos del cristalino como se puede
ver con la sección óptica de la lámpara de hendidura.
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208 Oftalmología Práctica

se llama cápsula. La siguiente capa, la corteza, sigue creciendo durante toda la vida. La capa del cristalino central a
la corteza anterior y posterior es el núcleo.
El cristalino se examina mejor después de la dilatación pupilar, generalmente con la sección óptica.
La iluminación directa difusa y la retroiluminación son útiles para evaluar el área subcapsular y capsular posterior.
Comenzando anteriormente, el haz de la lámpara de hendidura pasa a través de la cápsula anterior, la corteza
anterior, el núcleo adulto anterior, el núcleo infantil anterior, el núcleo fetal anterior, la sutura en Y fetal erecta anterior,
la sutura en Y fetal invertida posterior, el núcleo fetal posterior, el núcleo infantil posterior, núcleo adulto posterior,
corteza posterior y cápsula posterior del cristalino.

Catarata
Una catarata es una opacidad del cristalino que puede o no ser visualmente significativa. Excepto en el raro caso en
el que una catarata pueda causar una amenaza para el ojo (p. ej., glaucoma facomorfico o de ángulo cerrado), la
mera presencia de una catarata no es una justificación para la cirugía de catarata. Si el paciente no puede funcionar
adecuadamente de acuerdo con sus propias necesidades visuales, se puede recomendar la cirugía de cataratas
después de discutir los riesgos, beneficios y alternativas. De hecho, a los pacientes casi siempre se les debe asegurar
que la cirugía de cataratas no es necesaria ni aconsejable hasta que ellos mismos decidan que la quieren para ver
mejor.

Una catarata puede afectar la cápsula del cristalino (catarata capsular) o el propio cristalino (catarata lenticular).
catarata). Las cataratas se pueden clasificar en corticales, escleróticas nucleares y subcapsulares.

cataratas corticales

Las cataratas corticales se desarrollan en la corteza anterior y posterior y se asocian principalmente con la edad y
la diabetes mellitus. En las cataratas relacionadas con la edad, el líquido se acumula entre las fibrillas del cristalino,
lo que produce una separación lamelar. Esto se ve como líneas transparentes más o menos paralelas.
Estas áreas luego se opacifican, produciendo radios corticales orientados radialmente (Figura 11-50). También
pueden desarrollarse opacidades flóculas similares a copos de nieve, especialmente en pacientes diabéticos que
tienen cetoacidosis; estas opacidades a veces son reversibles con el tratamiento de la cetoacidosis.
Glaukomflecken son puntos corticales anteriores de color blanco grisáceo que aparecen después de episodios
de presión intraocular muy alta. Por lo general, indican un ataque previo de coma de glau de ángulo cerrado agudo.

Cataratas nucleares La

catarata nuclear es la catarata más común y clásica relacionada con la edad. Puede pensarse que es el resultado
de la compresión de la porción más central del cristalino por la formación continua a lo largo de la vida de nuevas
fibras corticales del cristalino ubicadas más periféricamente (aunque también están presentes varios cambios
bioquímicos). Esta llamada esclerosis nuclear aparece primero como una coloración amarillenta progresiva en el
centro del cristalino. (Figura 11-51). Las cataratas nucleares tienden a progresar lentamente y, a menudo, requieren
años para afectar la visión.

Cataratas subcapsulares Las

cataratas subcapsulares suelen encontrarse en el área subcapsular posterior central del cristalino y aparecen como
opacidades plateadas, granulares y burbujeantes en el eje visual (fig. 11-52). Los pacientes con este tipo de catarata
desarrollan síntomas de forma temprana y experimentan una progresión más rápida de la catarata. Las cataratas
subcapsulares posteriores pueden resultar de una terapia prolongada con corticosteroides tópicos o sistémicos.
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11 • Examen del segmento anterior 209

Iris Cápsula de la lente

corteza del cristalino

Núcleo

vacuolas
subcapsulares

hendidura

de agua

Opacidad
cortical en

forma de radio

Cristalino hinchado:

diámetro anteroposterior
aumentado

Figura 11-50 Catarata cortical. A, Visto por retroiluminación. B, Esquema de catarata cortical inmadura.
(Cortesía de CIBA Pharmaceutical Co, división de CIBA-GEIGY Corp.
Reproducido con autorización de Clinical Symposia. Ilustración de John A. Craig.)

Cataratas congénitas Las

cataratas congénitas pueden afectar las áreas polares de la corteza (anterior o posterior), las
suturas en Y, los núcleos fetales o embrionarios o la cápsula (generalmente anterior). La forma
laminar (también llamada zonular) de catarata congénita es común. Las cataratas lamelares
tienen opacificación de la periferia de una zona particular del cristalino, pero el interior de la zona
es transparente (Figura 11-53).
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210 Oftalmología Práctica

A B

Iris
Cápsula de la lente

corteza del cristalino

Núcleo
esclerótico

vacuolas
subcapsulares

Figura 11-51 Catarata nuclear. A, Visto con iluminación difusa. B, Visto con un haz de hendidura. C,
Esquema de catarata nuclear. (Cortesía de CIBA Pharmaceutical Co, división de CIBA-GEIGY Corp.
Reproducido con autorización de Clinical Symposia. Ilustración de John A. Craig.)

Anillo de Soemmering Un
anillo de Soemmering es un anillo de material del cristalino ecuatorial (periférico) opacificado que está encerrado
en la cápsula del cristalino. Puede resultar de un traumatismo que causa la ruptura de la cápsula del cristalino y
la consiguiente reabsorción de la mayor parte del material del cristalino, o de la corteza residual después de la
extracción de la catarata.

Seudofaquia y afaquia Se dice que los

pacientes a los que se les ha extraído una catarata con implante de una lente intraocular artificial tienen
seudofaquia (fig. 11-54). En casos no complicados, el implante se coloca en la bolsa. En la pseudofaquia es
importante determinar si la cápsula posterior del cristalino está presente y, en tal caso, si es transparente u
opaca. La capsulotomía con láser podría estar indicada si la cápsula posterior se ha vuelto opaca. La afaquia es
la ausencia del cristalino .
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11 • Examen del segmento anterior 211

A B

Iris Cápsula de la lente

corteza del cristalino

Núcleo

Depósitos

subcapsulares
posteriores
granulares (placas)

Figura 11-52 Catarata subcapsular posterior. A, Visto en la lámpara de hendidura. B, Visto con
iluminación indirecta. C, Esquema de catarata subcapsular posterior. (Cortesía de CIBA Pharmaceutical
Co, división de CIBA-GEIGY Corp. Reproducido con autorización de Clinical Symposia. Ilustración de John
A. Craig.)

Figura 11-53 Catarata lamelar (o zonular), que Figura 11-54 Fotografía intraoperatoria de
afecta principalmente a una capa del cristalino implante de lente intraocular de cámara posterior
(núcleo infantil anterior), aunque también se observan colocado en el saco capsular. (Cortesía de Preston
algunas opacidades punteadas en el área de las H. Blomquist, MD.)
suturas en Y fetal.
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212 Oftalmología Práctica

(y su cápsula) y puede verse si el soporte capsular está comprometido y no se ha implantado una lente
intraocular.

Subluxación y luxación El cristalino se

mantiene en su posición normal mediante múltiples fibrillas finas que forman la zónula (fibras zonulares) de
Zinn (fig. 11-55). Las fibras pueden romperse por un traumatismo o una enfermedad sistémica (sobre todo el
síndrome de Marfan o la homocistinuria); esto puede resultar en una dislocación parcial o completa de la
lente de su posición normal. En el caso de subluxación, el borde del cristalino puede ser visible en la pupila.
La dislocación completa (luxación) permite que el cristalino se desplace hacia el vítreo o, en raras ocasiones,
hacia la cámara anterior.

Otras condiciones
La anomalía de Peters, una anomalía congénita, manifiesta un leucoma corneal que a menudo está adherido
a un cristalino con cataratas por medio de una banda fibrosa que se extiende a través de la cámara anterior.
La banda a veces se une al iris en lugar de la lente. El síndrome de pseudoexfoliación (o exfoliación) hace
que se acumulen depósitos de un material blanco, fibrilar, similar a la caspa, en varios tejidos intraoculares,
pero sobre todo en la cápsula anterior del cristalino.
Aparece como un disco de finas motas de color blanco grisáceo central o paracentralmente. La afección se
asocia con pequeñas áreas de atrofia del iris, depósitos del material blanco en el margen pupilar,
hiperpigmentación del iris y la malla trabecular, glaucoma y fragilidad.

Córnea

Camara anterior

Iris

Esclerótico

Lente

fibras fibras proceso zónulas

meridionales circulares ciliar

músculo ciliar

Figura 11-55 Relación anatómica de zónulas, cristalino y cuerpo ciliar. (Ilustración de Mark M. Miller.)
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11 • Examen del segmento anterior 213

de las fibras zonulares. El último explica un mayor riesgo de ruptura zonular durante la
extracción de cataratas.

Espacio retrolental y vítreo anterior El espacio retrolental y el vítreo

anterior pueden examinarse para detectar la presencia de células. En casos de sospecha
de desgarros retinianos, el pigmento en el vítreo anterior aumenta la probabilidad de que
haya un desgarro (signo de Shafer). Las células inflamatorias también pueden estar
presentes debido al derrame de células de la cámara anterior o debido a la inflamación en
el vítreo (uveítis intermedia).

Gonioscopia La
gonioscopia es el examen del ángulo de la cámara anterior (las estructuras entre el iris
periférico y la córnea, incluida la red trabecular, a través de la cual sale el líquido del ojo).
Es posible que no se realice una gonioscopia durante los exámenes rutinarios del segmento
anterior. Sin embargo, la gonioscopia debe realizarse de forma rutinaria en la evaluación de
pacientes con aumento de la presión intraocular o glaucoma. También se utiliza en la
evaluación de tumores del iris y cuerpo ciliar y otras anormalidades en el área del ángulo.

La anatomía y las propiedades ópticas del segmento anterior del ojo impiden la
visualización directa del ángulo sin el uso de lentes especiales (gonioscopias) debido a la
reflexión interna total. Estos lentes, también llamados gonioprismas, refractan la luz en el
ángulo (lente de Koeppe) o reflejan la luz en el ángulo (lente de 3 espejos Goldmann o lente
de 4 espejos Zeiss), iluminándolo y permitiendo que se vea (Figura 11-56). ). La lente de
contacto de tres espejos de Goldmann también se puede utilizar para examinar la retina
periférica (figura 11-57).

A B

Figura 11-56 Principales métodos de gonioscopia. A, Con la lente de Koeppe (gonioscopia directa), los
rayos de luz del ángulo se refractan hacia los ojos del examinador. B, Con la lente Zeiss o Goldmann
(gonioscopia indirecta, que se usa con mayor frecuencia), la luz del ángulo se refleja hacia el examinador
por medio de un espejo. (Rediseñado, con permiso, de Stamper RL, ed. Becker Shaffer's Diagnosis and
Therapy of the Glaucomas, 8th ed. CV Mosby Co; 2009.)
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214 Oftalmología Práctica

4
3
2

1 3

4 2
1

A B C

Figura 11-57 Gonioscopia indirecta con la lente de gonioscopia de contacto de 3 espejos de Goldmann.
A, Fotografía de la lente de Goldmann. B, C, Los 3 espejos de la lente están en diferentes ángulos, lo que
permite examinar diferentes partes del ojo interno; el espejo 4 permite examinar el ángulo de la cámara
anterior y la zona del cuerpo ciliar; el espejo 3 se usa para ver el fondo de ojo periférico; el espejo 2 es para
el fondo de ojo periférico medio; y la lente 1 (no un espejo) permite ver el polo posterior del fondo. (Parte A
cortesía de Haag-Streit AG, Berna, Suiza).

La gonioscopia generalmente debe realizarse después de la refracción pero antes de la dilatación

de la pupila. Repetir el procedimiento después de la dilatación puede proporcionar información
adicional (p. ej., el efecto de la dilatación en el ángulo), debido a una mejor capacidad para ver el área
del cuerpo ciliar. El Protocolo clínico 11-4 proporciona instrucciones para realizar la gonioscopia.
La figura 11-58 muestra un dibujo compuesto de la anatomía del ángulo. La red trabecular está
delimitada superiormente por la línea de Schwalbe (la terminación periférica de la membrana de De
scemet) e inferiormente por el espolón escleral (en el que se insertan los músculos longitudinales del
cuerpo ciliar). La línea de Schwalbe aparece como una cresta lineal delgada, opaca y blanca.
El espolón escleral también es blanco y opaco. Entre las 2 estructuras, el trabajo de malla trabecular
a menudo aparece grisáceo y algo translúcido, aunque puede mostrar diversos grados de
pigmentación (incluso ninguno). Si la pigmentación es clara o está ausente, a veces se puede ver una
línea gris ligeramente más oscura en el área inferior de la malla trabecular.
Este es el canal de Schlemm, un túbulo en el que entra el humor acuoso después de pasar a través
de la malla trabecular, y desde el cual pasa a la circulación vascular. Posterior al espolón escleral a
menudo hay algunos vasos sanguíneos normales y procesos del iris normales (finos filamentos que
se extienden desde el iris hasta la red trabecular inferior). Más posterior a esto está el receso del
ángulo, que representa una inmersión del iris periférico a medida que se inserta en el cuerpo ciliar.

El examinador puede describir el ángulo en el registro del paciente observando la estructura más
posterior que se puede ver. Por ejemplo, si solo se puede ver la línea de Schwalbe, el ángulo es muy
estrecho, pero si se puede ver el espolón escleral, el ángulo está abierto. Por lo general, sin embargo,
el ancho del ángulo se clasifica, con mayor frecuencia mediante el método de Shaffer, como se
describe en la tabla 11-3 y se muestra en la figura 11-59. El sistema de clasificación de Spaeth agrega
información sobre la configuración e inserción del iris periférico (Figura 11-60).
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11 • Examen del segmento anterior 215

pigmento pesado

pigmento claro

Sin pigmento

Línea Schwalbe
malla trabecular

banda de canal de Schlemm

pigmento
trabecular
músculo longitudinal
espolón escleral

procesos de iris

Cuerpo ciliar

músculo circular

Figura 11-58 Anatomía gonioscópica de la cámara anterior y estructuras circundantes.

Cuadro 11-3 Método de Shaffer para graduar los ángulos de la cámara anterior
Calificación Descripción

Grado IV El ángulo entre el iris y la superficie de la malla trabecular es de 45°

(normal).

Grado III El ángulo entre el iris y la superficie de la malla trabecular es

mayor de 20° pero menor de 45° (normal).

Grado II El ángulo entre el iris y la superficie de la malla trabecular es de 20°.

Cierre de ángulo posible.

Grado I El ángulo entre el iris y la superficie de la malla trabecular es de 10°.

Cierre de ángulo probable en el tiempo.

Abertura El ángulo entre el iris y la superficie de la malla trabecular es inferior a 10°. Cierre de ángulo muy
probable.

Grado 0 El iris está contra la malla trabecular. El cierre de ángulo está presente.
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216 Oftalmología Práctica

Figura 11-59 Clasificación de Shaffer de los

ángulos de la cámara anterior: ángulo estrecho
(0°–20°), ángulo abierto (20°–45°).

Ángulo de 20° (Grado II)

Ángulo de 45° (Grado IV)

10°
Empinado
20°
Regular
30°
a
40° Queer b
código

A B C

Figura 11-60 Clasificación gonioscópica de Spaeth del ángulo de la cámara anterior, basada en 3 variables. A,
Anchura angular del hueco del ángulo. B, Configuración del iris periférico. C, Inserción de la raíz del iris; a =
inserción más alta, e = inserción más baja. (Rediseñado, con permiso, de Shields MB. Textbook of Glaucoma, 3rd
ed. Williams & Wilkins; 1992.)

Manchas

Las manchas (tintes) infundidas en la película lagrimal pueden facilitar el examen de la superficie ocular al resaltar
ciertos cambios patológicos. Las tinciones que se usan con más frecuencia son la fluoresceína, el rojo rosa de
bengala (generalmente denominado simplemente “rosa de bengala”) y el verde de lisamina.

Fluoresceína La

fluoresceína está disponible como gotas para los ojos mezcladas con un anestésico tópico (Fluress) o como tiras de
papel impregnadas con fluoresceína. Las tiras se humedecen con una gota de solución salina, lágrimas artificiales o
anestesia oftálmica tópica y luego se tocan en el interior del párpado inferior. La tinción con fluoresceína se ve mejor
con iluminación difusa con lámpara de hendidura con filtro azul cobalto; la luz azul hace que el tinte emita una
fluorescencia de color verde brillante.
El patrón y la morfología de la tinción tienen valor diagnóstico (Figura 11-61).
La fluoresceína no tiñe el epitelio corneal o conjuntival, pero entra fácilmente y tiñe el estroma en áreas en las
que el epitelio está ausente (o incluso en áreas en las que las células epiteliales tienen uniones intercelulares sueltas).
En consecuencia, la fluoresceína es muy útil para detectar áreas de deficiencia epitelial que se producen, por ejemplo,
en casos de abrasión corneal, erosión corneal recurrente o queratitis epitelial (dendrítica) por herpes simplex.

La fluoresceína también es útil para detectar perforaciones corneales o fugas de heridas (prueba de Seidel).
La superficie se pinta con una tira de fluoresceína humedecida con 1 o 2 gotas para los ojos de solución salina estéril.
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11 • Examen del segmento anterior 217

A B C

D mi

Figura 11-61 Patrones típicos de tinción con fluoresceína o rosa de bengala y su importancia diagnóstica. A,
Tinción dendritiforme (lesiones que se ramifican dicotómicamente, a menudo con tumefacciones bulbosas
terminales), típicas de la queratitis por herpes simple. B, Tinción en la zona de exposición interpalpebral en el
ojo seco (generalmente más con rosa de bengala que con fluoresceína) en la queratoconjuntivitis seca. C,
Tinción punteada lineal en la córnea superior (causada por un cuerpo extraño atrapado en la conjuntiva
palpebral superior). D, Abrasión o erosión corneal (defecto epitelial macroscópico), por lo general justo debajo
del centro de la córnea. E, Alergia o toxicidad inducida por gotas para los ojos (tinción en la conjuntiva bulbar
inferonasal del ojo derecho), donde los fármacos gravitan en su camino hacia el sistema de salida lagrimal.

o proparacaína tópica. Cualquier fuga de humor acuoso en la superficie ocular se puede detectar observando
un goteo de líquido transparente y sin teñir en la película lagrimal verde. La fluoresceína también se utiliza para
medir la presión intraocular con el tonómetro de Goldmann (véase el Capítulo 12). El Protocolo clínico 11-2
describe el uso del tinte para medir el tiempo de ruptura de la película lagrimal.
El destello y la célula en la cámara anterior deben graduarse antes de instilar fluoresceína, ya que el
tinte puede entrar en la cámara y producir un falso destello verde. La fluoresceína no es irritante y se puede
instilar sin anestesia tópica.

Rosa de Bengala

La rosa de Bengala está disponible en gotas para los ojos al 1% o en tiras de papel impregnadas. La tira se
usa de la misma manera que la tira de fluoresceína. A diferencia de la fluoresceína, las tinciones de rosa de
bengala son anormales y desvitalizan las células epiteliales. Por lo tanto, es útil en la evaluación de condiciones
como el ojo seco, en el que las células epiteliales están presentes pero son anormales. La rosa de bengala
también tiñe la mucosidad y la queratina.
La tinción con rosa de bengala se realiza mejor con iluminación difusa con lámpara de hendidura con el
filtro verde (sin rojo) (véase la figura 10-4). Las áreas teñidas son rojas con luz verde o blanca. La rosa de
bengala es algo irritante y no debe usarse sin antes instilar un agente anestésico tópico.

verde lisamina
El verde de lisamina está disponible en solución al 1% o en tiras de papel impregnadas. Al igual que la rosa de
bengala, tiñe las células epiteliales desvitalizadas y, por lo tanto, es útil para evaluar los ojos secos.
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218 Oftalmología Práctica

Las células anormales se tiñen de verde y el examen se puede realizar con luz blanca o azul. El verde
de lis samina es menos irritante que la rosa de bengala.

Errores y sugerencias • Resista

cualquier tendencia a limitar el examen del segmento anterior a un escaneo superficial de la córnea
y la cámara anterior con un solo tipo de iluminación.
Examine otros tejidos importantes (p. ej., párpados y conjuntiva) y utilice varios métodos de
iluminación, ya que hacerlo puede proporcionar información valiosa. • A menudo es útil
examinar el segmento anterior (al menos la parte posterior al iris) después de la dilatación pupilar. De
lo contrario, las anomalías del cristalino, el espacio retrolental y el vítreo anterior podrían pasarse
por alto o evaluarse de forma inadecuada.

Recursos sugeridos
Alward WLM, Longmuir RA. Atlas a color de gonioscopia. 2ª ed. Academia Americana de
Oftalmología; 2008. (Además, el Dr. Alward creó un sitio web, www .[Link], que usa
videografía para demostrar la técnica de gonioscopia, la clasificación de ángulos y ejemplos de
diagnósticos).

Queratitis bacteriana [Patrón de práctica preferida]. Academia Estadounidense de Oftalmología;

2018. Consultado el 28 de septiembre de 2020. [Link]
bacterial-keratitis-ppp-2018 Blefaritis [Patrón de práctica preferida]. Academia Estadounidense

de Oftalmología; 2018. Consultado el 28 de septiembre de 2020. [Link]

practice-pattern/blepharitis-ppp-2018 Conjuntivitis [Patrón de práctica preferida]. Academia
Estadounidense de Oftalmología; 2018. Consultado el 28 de septiembre de 2020. https://

[Link]/preferred-practice-pattern/conjuntivitis-ppp-2018 Síndrome de Ojo Seco [Patrón

de Práctica Preferida]. Academia Estadounidense de Oftalmología; 2018. Consultado el 28 de
septiembre de 2020. [Link]

Enfermedad Externa y Cornea. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección 8. Academia

Estadounidense de Oftalmología; publicado anualmente.

Glaucoma. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección 10. Academia Estadounidense de

Oftalmología; publicado anualmente.

Cristalino y Catarata. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección 11. Academia Americana de
Oftalmología; publicado anualmente.

Órbita, Párpados y Sistema Lagrimal. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección 7.

Academia Estadounidense de Oftalmología; publicado anualmente.
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11 • Examen del segmento anterior 219

PROTOCOLO CLÍNICO 11-1

Barrido del saco conjuntival en busca de cuerpos extraños

1. Con el paciente sentado o acostado en decúbito supino, instile unas gotas de solución tópica
anestésico. Si el paciente está sentado, el cuello debe estar extendido, con la parte posterior de la
cabeza sobre un reposacabezas.

2. Separe los párpados con los dedos pulgar e índice de 1 mano o con un espéculo palpebral.

3. Humedezca un hisopo de algodón con anestésico tópico, solución salina estéril o lágrimas
artificiales. Un hisopo seco puede dejar fibras de algodón en el ojo.
4. Limpie cualquier hebra visible de mucosidad girando el hisopo para
baja la mucosidad para que se enrolle a su alrededor; los hilos se adhieren fácilmente al hisopo,
pero a menudo se rompen si se intenta simplemente separarlos del ojo. Las hebras se encuentran
con mayor frecuencia en las áreas cantales internas o externas o en el fórnix inferior.

5. Pase el hisopo de algodón por los fondos de saco conjuntivales superior e inferior para eliminar
cualquier residuo restante, evirtiendo el párpado superior si es necesario.
6. Como medida adicional, se puede irrigar el saco conjuntival con cualquier
solución isotónica estéril.

PROTOCOLO CLÍNICO 11-2

Medición del tiempo de ruptura de la película lagrimal

1. Teñir la película lagrimal del paciente tocando una muestra de fluoresceína humedecida.
tira de papel impregnado a la conjuntiva palpebral inferior. No se utilizan colirios de fluoresceína
porque añaden volumen a la película lagrimal.
2. Coloque al paciente frente a la lámpara de hendidura y ajuste el instrumento para luz difusa.
iluminación a través del filtro azul cobalto.
3. Pida al paciente que mire al frente y que parpadee.
4. Mientras observa el ojo a través de los oculares de la lámpara de hendidura, cuente para sí mismo
el número de segundos que transcurren entre el parpadeo y la aparición del primer punto seco. El
punto seco aparecerá de color negro azulado (debido a la iluminación azul oscuro) cuando la
película lagrimal teñida de verde se separe del área de ruptura.

5. Repita la prueba al menos una vez más para cada ojo, ya que una sola medición puede ser
falsamente alta o baja. El tiempo normal de ruptura de lágrimas (TBUT) es de al menos 10
segundos.

PROTOCOLO CLÍNICO 11-3

Evaluación de Flare y Cell

1. Con las luces de la habitación apagadas, configure la lámpara de hendidura para un haz de 1 × 1 mm con
iluminación a pleno brillo.
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220 Oftalmología Práctica

2. Sitúe al paciente cómodamente frente a la lámpara de hendidura y dirija el haz hacia una
ángulo de 45°–60° sobre la córnea temporal periférica media y el iris nasal.
3. Use la pupila oscura como fondo para la visualización y califique la intensidad del destello gris-blanco
(consulte la Tabla 11-1). Se debe utilizar un gran aumento (16× o superior) para la evaluación.

4. Sin cambiar la configuración de la lámpara de hendidura, busque la presencia de células (puntos blancos
que suben y bajan en la cámara anterior) y califique la presencia de células (consulte la Tabla 11-2).

PROTOCOLO CLÍNICO 11-4

Realización de gonioscopia

1. Instile anestesia tópica en los ojos del paciente.

2. Asuma las posiciones estándar del paciente y del examinador en el biomi de la lámpara de hendidura.
croscope (ver Capítulo 10).
3. Ajuste el aumento de la lámpara de hendidura a 10×.
4. Si está utilizando una lente de 3 espejos Goldmann, coloque la parte cóncava de la
goniolens una pequeña cantidad de gel de gonioscopia, como metilcelulosa, y tenga cuidado de no
crear burbujas de aire que interfieran con una buena visualización. Acostúmbrese a almacenar la botella
de gel boca abajo para que no se acumulen burbujas de aire cerca de la punta de la botella. El gel de
gonioscopia no es necesario con el uso de una goniolente Zeiss de 4 espejos.

5. Indique al paciente que mire hacia arriba. Separe los párpados del paciente con el pulgar y el índice
(consulte la Figura 1 en el Protocolo clínico 13-4).
6. Coloque la lente de 4 espejos en el ojo y estabilícela. La mano derecha debe usarse para sostener el
espejo para el ojo derecho y la mano izquierda para el izquierdo.
Indique al paciente que mire hacia adelante (consulte la Figura 2 en el Protocolo clínico 13-4).
7. Indique al paciente que siga mirando al frente. Suelte los párpados del paciente, permitiendo que
las goniolentas mantengan los párpados separados. Cambie de mano, si es necesario, para
sostener la lente de contacto más cerca del ojo que se está examinando (p. ej., su mano izquierda
para el ojo derecho del paciente), de modo que su brazo no interfiera con el uso de la lámpara de
hendidura.
8. Utilice el joystick para enfocar la lámpara de hendidura hacia el paciente y dirigir una
Haz de luz amplio y tenue en el espejo de forma semilunar de las goniolens Zeiss o Goldmann o
directamente en las goniolens Koeppe. una. Recuerda que con una lente Goldmann o Zeiss estás
viendo el
ángulo de la cámara por medio de un espejo, por lo que está viendo el ángulo inferior si, por
ejemplo, el espejo está en la posición de las 12 en punto, y está viendo el ángulo de las 10 en punto
si el espejo está en la posición de las 4 en punto. posición del reloj. Para ver todas las áreas del
ángulo, simplemente gire el goniolente sobre la superficie ocular.
b. Primero obtenga una visión general del ángulo con el haz amplio y tenue. Como cierto, la
estructura del ángulo más posterior es visible sin inclinar el goniolente; esto da una idea de si
el ángulo es estrecho, ya que se pueden ver algunas estructuras más posteriores al inclinar o
empujar el goniolente.
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11 • Examen del segmento anterior 221

9. Si tiene dificultades para localizar la línea de Schwalbe, reduzca el haz a una sección
óptica (brillo medio). El haz delgado produce 2 líneas de oreja de curvilina que
representan las superficies anterior y posterior de la córnea; La línea de Schwalbe se
encuentra donde las 2 líneas de luz de la córnea se encuentran en la cara anterior del
ángulo de la cámara anterior.
10. Califique el ancho del ángulo (vea la Tabla 11-3 y las Figuras 11-58 y 11-
59). Retire las goniolentes del ojo del paciente y registre el ancho del ángulo en el
registro del paciente. Registre también cualquier otra característica notable del
ángulo (p. ej., pigmento, sinequias, neovascularización). Un diagrama simple en el
registro del paciente es útil si el ángulo no es uniforme; dibuje un círculo y anote el
grado del ancho del ángulo en las posiciones de las 12, 3, 6 y 9 en punto.

11. Repita los pasos 2 a 10 para el otro ojo.

12. Después de completar el examen de ambos ojos, limpie las goniolens con
alcohol.
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12 tonometría
Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón
mantenga el peso del trazo igual sin ajustarlo proporcionalmente (en mi opinión, no es la forma correcta de hacerlo)

Este capítulo incluye videos relacionados, a los que se puede acceder escaneando los
códigos QR proporcionados en el texto o visitando [Link]/ PracticalOphthalmologyvideo.

e cuando se usa con códigos QR reales en el cuerpo del texto Tamaño más pequeño en la leyenda de apertura

La tonometría es la medición de la presión intraocular (PIO). Se realiza como parte de un examen

ocular completo para ayudar a detectar hipertensión ocular y glaucoma y para diagnosticar
hipotonía ocular (PIO baja) en condiciones tales como iritis, desprendimiento de retina, fugas de
heridas posoperatorias y perforaciones ocultas del globo ocular. Al medir la PIO, se debe considerar
el efecto del espesor corneal central (CCT) en esa medición.
Este capítulo analiza las convenciones de medición y las medias poblacionales asociadas con
la PIO y el CCT. Además, presenta la variedad de dispositivos y métodos actualmente disponibles
para medir la PIO y brinda instrucciones para hacerlo.

Convenciones de medición de la PIO y medias

poblacionales Por convención, la PIO se mide en

milímetros de mercurio (mm Hg). La presión intraocular, como muchos parámetros biológicos,
varía en la población como un todo. En grandes estudios epidemiológicos, la PIO media es de 16
mm Hg, con una desviación estándar de 3 mm Hg.
Aunque no existe un límite estricto entre las presiones intraoculares normales y anormales, la
mayoría de las personas tienen PIO entre 10 y 21 mm Hg. Variables como la hora del día, la edad
y los factores genéticos influyen en la PIO.

Tipos de tonómetros Se utilizan varios

tipos de instrumentos oftálmicos para realizar la tonometría. Los instrumentos se pueden clasificar
en 2 grupos según la forma en que determinan la PIO. La aplanación a nometros mide la fuerza
necesaria para aplanar, o aplanar, una pequeña área de la córnea central. Cuanto mayor sea la
fuerza necesaria para aplanar un área conocida de la córnea, mayor será la PIO. Los tonómetros
de aplanación son los tonómetros más utilizados en la práctica clínica. Los tonómetros de
indentación miden la cantidad de indentación de la córnea producida por un peso conocido. Los
tonómetros de rebote (iCare) miden la PIO con una sonda que rebota ligeramente contra la córnea;
esto permite medir el movimiento de rebote dentro del ojo. Los tonómetros de rebote son portátiles
y no requieren anestesia corneal. El tonómetro de contorno dinámico (PASCAL) mide la PIO
independientemente del grosor de la córnea y otras propiedades biomecánicas de la córnea; un
sensor mide los cambios en la resistencia eléctrica para calcular un cambio en la presión intraocular
durante un período de aproximadamente 5 a 8 segundos.

223
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224 Oftalmología Práctica

Tonómetros de aplanación A
continuación se enumeran algunos de los tipos más comunes de tonómetros de aplanación y sus
características.

• El tonómetro de aplanación de Goldmann es el tonómetro más común. Normalmente

montado en el biomicroscopio de lámpara de hendidura estándar, mide la PIO de un paciente
sentado con gran precisión en la mayoría de las situaciones clínicas. Las mediciones son menos
precisas para las córneas edematosas y con cicatrices.

• El tonómetro Perkins es un dispositivo de aplanamiento portátil y de mano. La técnica para su uso, su

mecanismo de acción y su precisión relativa son similares a los del tonómetro de Goldmann
montado en lámpara de hendidura, y puede usarse con un paciente sentado o en decúbito supino.
Su portabilidad hace que este dispositivo sea útil al lado de la cama y en la sala de operaciones. Sin
embargo, debido a que no está montado en un dispositivo estable, la estabilidad tanto del paciente
como del examinador es más difícil de controlar. No obstante, con algo de práctica, el tonómetro de
Perkins es un instrumento útil. • El tonómetro neumático, o neumatonómetro, es un sensor electrónico
de presión
dispositivo que consiste en una cámara llena de gas cubierta con un diafragma Silastic. El gas de la
cámara se escapa a través de un conducto de escape. A medida que el diafragma toca la córnea, la
salida de gas se reduce de tamaño y la presión en la cámara aumenta. El instrumento proporciona
una lectura de medición directamente en mm Hg. El tonómetro neumático es portátil, se puede
utilizar con un paciente sentado o en decúbito supino y es especialmente útil en presencia de
cicatrices corneales o edema corneal.
• El tonómetro de aplanación Tono-Pen (Reichert Technologies), como muchos dispositivos de
aplanación electrónicos portátiles similares, contiene un medidor de tensión y produce una señal
eléctrica cuando la punta del instrumento aplana la córnea. Este dispositivo utiliza cubiertas de goma
estériles desechables para la punta aplanadora, puede usarse con un paciente sentado o en decúbito
supino y es útil en presencia de cicatrices o edema corneal. Algunos estudios han encontrado que el
instrumento subestima la PIO en los rangos más altos. Aunque el uso del Tono-Pen es más fácil de
aprender que la tonometría de Goldmann, su precisión no es tan alta. • El tonómetro sin contacto
(soplo de aire) determina la PIO midiendo el tiempo necesario para que una determinada fuerza de
aire aplane un área determinada de la córnea. Debido a que el instrumento no entra en contacto con la
córnea del paciente, no se necesitan gotas anestésicas para los ojos. Las lecturas obtenidas con
estos instrumentos se correlacionan bien con las obtenidas mediante la tonometría de aplanación de
Goldmann, excepto en los extremos alto y bajo de la presión intraocular. El tonómetro de soplo de aire
se usa más comúnmente en entornos optométricos.

Tonómetros de indentación
El tonómetro de Schiøtz es un instrumento económico, portátil y fácil de usar. El paciente debe estar en
decúbito supino para la tonometría de indentación de Schiøtz y se requiere una tabla de conversión para
interpretar la lectura en la escala del tonómetro. Un inconveniente de esta técnica es que asume que la
rigidez escleral del paciente es normal y que la curvatura corneal se aproxima a la de un estándar, lo que
limita la precisión en condiciones como miopía alta, cirugía ocular previa y edema corneal. Además, la
precisión de la tonometría de indentación de Schiøtz puede verse reducida por una técnica incorrecta, una
limpieza inadecuada (la
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12 • Tonometría 225

instrumento es difícil de limpiar adecuada y rápidamente) y calibración incorrecta.

La aplicación de un peso relativamente pesado en el ojo también provoca un aumento de la PIO. Debido a
una serie de problemas prácticos y teóricos, el tonómetro de Schiøtz ahora se usa con mucha menos
frecuencia que en años anteriores.
Aunque no es un dispositivo en el sentido habitual, las yemas de los dedos del examinador pueden
utilizarse para marcar el globo ocular y estimar aproximadamente la presión intraocular. Esto se llama tensión táctil.
La estimación de la PIO mediante la presión digital en el globo puede usarse con pacientes que no cooperan
o en ausencia de instrumentación, pero a veces puede ser inexacto incluso en manos muy experimentadas.
En general, la estimación digital de la PIO es útil solo para detectar grandes diferencias entre los ojos de un
paciente.

Tonometría de aplanación de Goldmann El tonómetro de aplanación de

Goldmann consta de 4 partes operativas principales, que se describen a continuación y se ilustran en la figura
12-1.

• La punta del tonómetro, la parte del instrumento que entra en contacto con la córnea del paciente, contiene
un biprisma (2 prismas divisores de haz) que convierte un área circular de contacto entre la punta del
tonómetro y la córnea del paciente en 2 semicírculos.

biprisma

Dirección de
la vista del 1 2 3
observador
a

Varilla

Alojamiento

Perilla
Área de
de ajuste de
fuerza
A aplanamiento de la córnea

Ancho del
menisco

Figura 12-1 Tonómetro de aplanación de Goldmann y principios de uso. A. Características principales del
instrumento, en contacto con la córnea del paciente. B, El área ampliada de la parte A muestra un menisco
de película lagrimal creado por el contacto entre el biprisma y la córnea. C, La vista a través del biprisma (1)
revela un menisco circular (2), que se convierte mediante prismas en 2 semicírculos (3). (Rediseñado, con
permiso, de Shields MB, Textbook of Glaucoma, 3rd ed. Williams & Wilkins; 1992.)
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226 Oftalmología Práctica

• Una varilla de metal conecta la punta del tonómetro a la carcasa del instrumento.
• La carcasa del tonómetro contiene un mecanismo que puede aplicar una fuerza medida,
controlada por la perilla de ajuste de fuerza en la carcasa, a la punta del tonómetro. • La
perilla de ajuste de fuerza en la carcasa se usa para variar la cantidad de fuerza
necesarios para aplanar la córnea. La fuerza (en dinas) necesaria para alinear correctamente
los semicírculos se puede medir con gran precisión. Este punto final corresponde a un área
circular aplanada de la córnea con un diámetro de 3,06 mm. La lectura de la escala en la perilla
se multiplica por 10 para expresar la PIO en mm Hg.

El Protocolo clínico 12-1 proporciona instrucciones para medir la presión intraocular con
el tonómetro de aplanación de Goldmann.

Desinfección de la punta de aplanamiento La

desinfección de la punta del tonómetro de aplanamiento es fundamental para evitar la propagación
involuntaria de patógenos oculares, como el adenovirus y el virus del herpes simple tipo 1. La
desinfección también elimina la posible propagación de otros patógenos, como la hepatitis B y el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). ). El Protocolo clínico 12-2 proporciona instrucciones
específicas para desinfectar la punta del tonómetro de aplanamiento.

Paquimetría corneal La paquimetría

corneal es la medida del espesor de la córnea. Se ha utilizado en la evaluación de anomalías del
grosor de la córnea, incluidos los trastornos de adelgazamiento como el queratocono y los trastornos
del engrosamiento como la distrofia endotelial de Fuchs. Más recientemente, se ha reconocido como
un factor importante en el tratamiento del glaucoma en córneas que, de otro modo, no presentarían
patología.
Hay 2 métodos principales de paquimetría: óptica y ultrasónica. Los métodos ópticos de
paquimetría utilizan ondas de luz para determinar el grosor de la córnea y son ventajosos porque no
requieren contacto con la córnea. Las técnicas ultrasónicas utilizan ondas de sonido para determinar
el grosor de la córnea a través de un transductor en la punta de una sonda que toca la córnea.
Actualmente, la paquimetría ultrasónica, también conocida como paquimetría ultrasónica, se
considera el estándar de oro, ya que ha demostrado ser más precisa con una variabilidad
significativamente menor que los métodos ópticos. También tiene la ventaja de una mayor portabilidad
y facilidad de uso, por lo que se ha convertido en el método predominante para determinar el grosor
de la córnea. El Protocolo Clínico 12-3 proporciona instrucciones para realizar la paquimetría corneal.
El espesor de la córnea varía según la ubicación y se mide comúnmente en micras (µm). La
córnea es más gruesa en la periferia y más delgada en el centro. Es el grosor corneal central (CCT)
el que tiene la mayor aplicación para el tratamiento del glaucoma, y es este valor el que se analizará
en profundidad aquí. Los estudios de población han mostrado una amplia gama de valores normales,
con valores medios de CCT entre 537 y 554 µm.
Debido a su efecto sobre la medición de la PIO, la paquimetría como medio para medir el CCT
es un componente importante del examen ocular en pacientes con hipertensión ocular y glaucoma.
La tonometría se ve afectada por la CCT con todos los métodos modernos para la medición de la
PIO, incluido el tonómetro de Goldmann, el tonómetro de Perkins, el tonómetro de pneuma, el Tono-
Pen y el tonómetro sin contacto. El estándar de oro para medir
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12 • Tonometría 227

La PIO es el tonómetro de Goldmann. Al diseñar su tonómetro de aplanación, Goldmann asumió que

el grosor corneal promedio era de 520 µm. Sin embargo, como se indicó anteriormente, el CCT varía
considerablemente incluso entre las córneas normales. Dado que la tonometría de aplanación estima
la PIO por la cantidad de fuerza necesaria para aplanar la córnea central, una desviación de 520 µm
puede afectar la precisión de la medición. Un CCT alto puede dar una lectura de PIO artificialmente
alta, y un CCT más bajo puede dar una lectura de PIO artificialmente baja, en el contexto de una
córnea fisiológica normal.
Se han sugerido varios factores de corrección para el efecto de CCT en la medición de la PIO.
Algunos han sugerido una corrección de 0,5 mm Hg por cada 10 µm de diferencia con respecto a
542 µm. Otros recomiendan una corrección de 3 mm Hg por cada 50 µm de diferencia con respecto
a 550 µm. Pero la relación entre CCT e IOP no es lineal, y dichos factores de corrección son solo
estimaciones aproximadas en el mejor de los casos. Además, las propiedades biomecánicas de las
córneas (la rigidez o flexibilidad relativa (histéresis corneal)) pueden variar entre los individuos y
afectar la medición de la PIO. Estudios recientes muestran que la histéresis corneal puede ser un
factor de riesgo independiente para la progresión del glaucoma. Actualmente no existe un factor de
corrección validado para el efecto de CCT en la medición de la PIO, y cualquier corrección debe
usarse con precaución y en el contexto del cuadro clínico general.
Sin embargo, es importante tener en cuenta la CCT en un sentido general. Por ejemplo, la PIO
puede subestimarse en el paciente que tiene una medición de CCT muy baja, daño progresivo del
nervio óptico por glaucoma y una PIO que parece estar razonablemente bien controlada; de hecho,
el paciente puede beneficiarse de la reducción de su PIO. Por el contrario, en un paciente hipertenso
ocular con una lectura de CCT muy alta, la PIO alta en realidad puede ser más baja de lo que se
mide, y se puede considerar que el paciente tiene un riesgo menor de desarrollar glaucoma que si la
lectura de CCT fuera más baja. Se ha estimado que entre el 30% y el 57% de la PIO elevada en
pacientes con hipertensión ocular en realidad pueden ser artefactos.

El Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) encontró que la CCT es un fuerte factor
predictivo independiente para el desarrollo de glaucoma en pacientes con hipertensión ocular. En
esta población, los pacientes con CCT de menos de 555 µm tenían un riesgo significativamente
mayor de desarrollar glaucoma primario de ángulo abierto que aquellos con lecturas más altas.
Por lo tanto, la CCT ahora se considera una parte esencial de la evaluación de pacientes con
hipertensión ocular para establecer su riesgo de desarrollar glaucoma.

Errores y sugerencias • La

gonioscopia prolongada puede alterar la PIO; durante el examen ocular completo

ción, la tonometría debe preceder a la gonioscopia.
• Si utiliza los dedos para mantener abiertos los párpados de un paciente durante la tonometría,
evite ejercer presión sobre el globo, lo que puede aumentar la PIO y conducir a una medición
falsamente alta. • Siempre que sea posible, evite realizar tonometrías en pacientes con ojos
infectados (o use un Tono-Pen con fundas desechables).

• Trate de ser breve y preciso en las pruebas tonométricas; el reposicionamiento excesivo del
tonómetro en la córnea del paciente puede romper el epitelio corneal y provocar una abrasión.
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228 Oftalmología Práctica

• El cuello ajustado del paciente o la contención de la respiración a veces pueden elevar falsamente la PIO;
asegúrese de que sus pacientes se aflojen la ropa que sea restrictiva en el cuello antes de someterse a
la tonometría, e indíqueles que eviten contener la respiración durante
medición de la PIO.

• La precisión de la tonometría de aplanación de Goldmann es limitada en pacientes con córneas irregulares

(como en pacientes con queratocono), cicatrizadas por traumatismos o edematosas. El tonómetro
neumático y el Tono-Pen generalmente se consideran más precisos en estas situaciones clínicas.

• La paquimetría corneal central debe realizarse en pacientes con hipertensión ocular y glaucoma porque las
lecturas de la PIO se ven afectadas por el espesor de la córnea central del paciente. La PIO real de un
paciente se subestima mediante tonometría de aplanación cuando la córnea central es delgada (p. ej.,
después de una cirugía refractiva); la tonometría de aplanación sobrestima la PIO real en pacientes con
córneas más gruesas.

Recursos sugeridos
Allingham RR, Damji KF, Freedman S, Moroi SE, Rhee D, Shields MB, eds.
El sospechoso de glaucoma: ¿cuándo tratar? En: Libro de texto de Shields sobre glaucoma, 6.ª ed.
Lippincott Williams & Wilkins; 2011: 168–175.

Glaucoma. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección 10. Academia Estadounidense de

Oftalmología; publicado anualmente.

Junk AK, Chen PP, Lin SC, et al. Desinfección de tonómetros. Un informe de la Academia Americana
de Oftalmología. Oftalmología. 2017;124:1867–1875.

Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. El estudio de tratamiento de la hipertensión ocular: un
ensayo aleatorizado determina que la medicación hipotensora ocular tópica retrasa o previene la
aparición del glaucoma primario de ángulo abierto. Arco Oftalmol. 2002; 120:701–713.

Cierre de ángulo primario [Patrón de práctica preferido]. Academia Estadounidense de Oftalmología;

2015. Consultado el 27 de septiembre de 2020. [Link]
angle-closure-ppp-2015 Glaucoma primario de ángulo abierto [Patrón de práctica preferida]. Academia

Americana de Oftalmología; 2015. Consultado el 27 de septiembre de 2020. [Link]

preferred-practice-pattern/primary-open-angle-glaucoma-ppp-2015 Sospechoso de glaucoma primario de
ángulo abierto [Patrón de práctica preferida]. Academia Estadounidense de Oftalmología; 2015.

Consultado el 27 de septiembre de 2020. [Link]

angle-glaucoma-suspect-ppp-2015
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12 • Tonometría 229

PROTOCOLO CLÍNICO 12-1

Realización de tonometría de aplanación de Goldmann

1. Inserte una punta de tonómetro limpia en el soporte biprisma. La marca de 180° en la punta del
tonómetro debe estar alineada con la línea blanca en el soporte del biprisma.

2. Instile un colirio anestésico tópico y tinte de fluoresceína en cada uno de los

los ojos del paciente. Muchas clínicas usan una sola solución que contiene tanto el anestésico como
el tinte (Fluress; Akorn, Inc.) para esta prueba.
3. Siente al paciente en el biomicroscopio de lámpara de hendidura con la parte delantera del paciente
cabeza firmemente contra el reposacabezas y la barbilla cómodamente en la mentonera.
El ojo del paciente debe estar alineado con la banda negra en la columna del reposacabezas. Indique
al paciente que mire al frente y que abra los párpados ampliamente. El examinador debe sentarse frente
al paciente, detrás de los oculares de la lámpara de hendidura. Si un paciente tiene una complexión
corporal más grande o no puede colocar la frente y el mentón en la posición correcta, puede considerar
que se ponga de pie para colocarlos correctamente en la lámpara de hendidura.

4. Coloque el filtro de cobalto frente al dispositivo de iluminación con lámpara de hendidura. La luz azul
cobalto hace que el tinte de fluoresceína en el ojo del paciente se torne fluorescente de color amarillo
verdoso brillante.
5. Ajuste la ampliación de la lámpara de hendidura a baja potencia, con el haz de luz
a alta intensidad y brillando en la punta del tonómetro en un ángulo amplio (alrededor de 60°).

6. Mirando desde un lado, use el mango de control de la lámpara de hendidura para alinear la punta
del tonómetro con la córnea derecha del paciente. Ajuste los números en la perilla de ajuste de
fuerza del tonómetro para leer entre 1 y 2 (10 y 20 mm Hg).

7. Indique al paciente que se concentre en su oído derecho, parpadee una vez (para esparcir el tinte de
fluoresceína) y luego trate de evitar parpadear, apretar o contener la respiración. Si es necesario
mantener abiertos los párpados del paciente, asegúrelos contra la órbita ósea; no aplique presión al
globo.
8. Use el mango de control de la lámpara de hendidura para mover suavemente el biprisma hacia adelante
hasta que toque la córnea. Mire a través de los oculares de la lámpara de hendidura para confirmar
que el biprisma acaba de tocar la córnea: la mancha de fluoresceína se romperá en 2 semicírculos, 1
arriba y 1 debajo de una línea horizontal. Suba y baje el biomicroscopio de lámpara de hendidura con
el mango de control hasta que los semicírculos tengan el mismo tamaño. Los semicírculos se pueden
ver monocularmente a través de solo 1 de los oculares de lámpara de hendidura; en la mayoría de las
lámparas de hendidura, los semicírculos se ven a través del ocular izquierdo.

Si el paciente tiene una gran cantidad de astigmatismo corneal, los semicírculos que ve el
examinador a través del ocular del instrumento se verán elípticos en lugar de circulares. Se introducirá
un error en la determinación de la presión. En esta situación, gire la punta del tonómetro de modo que
la línea divisoria entre los semicírculos quede a 45° del eje principal de la elipse.

9. Lenta y suavemente gire la perilla de ajuste de fuerza en la dirección requerida para mover los semicírculos
hasta que sus bordes internos apenas se toquen y no se superpongan (Figura 1A).
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230 Oftalmología Práctica

A B C

Figura 1 Ajustes para la vista monocular de los puntos de fluoresceína a través de los oculares de la lámpara de hendidura.
A, Posición correcta. B, Posición incorrecta. C, Posición incorrecta.

una. Si los semicírculos están separados, como en la Figura 1B, la lectura de presión
será demasiado bajo; si los semicírculos se superponen, como en la Figura 1C, la lectura
de presión será demasiado alta.
b. Si hay demasiada fluoresceína en el ojo o si el examinador aplica presión al globo ocular
mientras mantiene abierto el ojo del paciente, los semicírculos aparecerán gruesos y se
obtendrá una lectura de presión imprecisa.
Puede ser evidente un pequeño movimiento pulsátil de los semicírculos, sincronizado con
el pulso del paciente.
10. Con el mango de control de la lámpara de hendidura, separe el biprisma del tonómetro del ojo del
paciente. Tenga en cuenta la lectura en el cuadrante numerado de la perilla de ajuste de fuerza.
Multiplique el número
se usan grandespor 10 para obtener
o pequeños porqueelpor
intraocular Hay inconsistencia
alguna razón la presión en mmen los
Hg,íconos cuando
y registrar la
presión
(no es en el
la forma médicode
correcta delhacerlo
paciente
en mantienen
mi opinión)elregistro.
peso del trazo igual sin ajustarlo proporcionalmente

11. Repita el procedimiento para el ojo izquierdo.

El video 1 demuestra la tonometría de aplanación.

VIDEO 1 Tonometría de aplanación Cortesía

de Lindreth G. DuBois, MEd, MMSc, CO, COMT.
Acceda a todos los videos de Oftalmología Práctica en [Link] /
PracticalOphthalmologyvideo.

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PROTOCOLO CLÍNICO 12-2

Desinfección de la punta de aplicación

1. Retire la punta del tonómetro del soporte después de cada uso.

2. La mejor manera de desinfectar la punta del tonómetro es remojándolo en una solución de
hipoclorito de sodio al 10 % (lejía doméstica) durante no más de 5 minutos. Permitir que la
punta se remoje por más tiempo puede disolver el pegamento y causar grietas.

3. Enjuague la punta del tonómetro con agua y séquela con un pañuelo o gasa para
elimine la solución desinfectante residual, que podría dañar el epitelio corneal. Compruebe si la
punta está dañada antes de volver a utilizarla.
4. En pacientes con sospecha de enfermedad priónica, cubiertas de tonómetro desechables o
Deben utilizarse tonómetros de un solo uso.
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12 • Tonometría 231

PROTOCOLO CLÍNICO 12-3

Realización de paquimetría corneal

1. Desinfecte la punta de la sonda del paquímetro con una toallita con alcohol y séquela
con un pañuelo.

2. Instile una gota de anestésico tópico en cada uno de los ojos del paciente.

e por alguna razón ht

3. Indique al paciente que mire al frente y que abra bien los párpados.
forma de hacerlo en mi4.
opinión)
Toque suavemente el centro de la córnea con la punta de la sonda, que debe
orientarse perpendicularmente a la córnea. El instrumento emitirá un pitido cuando se haya registrado
una medición.

El video 1 demuestra la paquimetría corneal.

VIDEO 1 Paquimetría corneal

Cortesía de Lindreth G. DuBois, MEd, MMSc, CO, COMT.

tamaño en la leyenda de apertura

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13 Segmento Posterior
Examen

El examen del segmento posterior del ojo (estructuras posteriores al cuerpo ciliar y el cristalino) es
importante para evaluar la salud ocular general y para diagnosticar y monitorear trastornos específicos
del nervio óptico, la retina y el sistema. La oftalmoscopia, o funduscopia, es el examen de la porción
interna del segmento posterior del ojo, también conocido como fondo de ojo, con el uso de un
instrumento llamado oftalmoscopio. El segmento posterior también se puede visualizar con el
biomicroscopio de lámpara de hendidura, con el uso de lentes especiales. La dilatación pupilar
farmacológica suele ser necesaria para optimizar el examen del segmento posterior.
Este capítulo presenta las características anatómicas y los puntos de referencia del segmento
posterior y los diversos instrumentos y métodos utilizados para examinarlos. El examen efectivo del
segmento posterior requiere una habilidad y experiencia considerables. Aunque este capítulo presenta
instrucción en muchos aspectos específicos de la oftalmoscopia y la biomicroscopia indirecta, el
residente de oftalmología adquiere mayor competencia a través de la práctica y documentando y
comparando cuidadosamente los hallazgos del examen con los de un oftalmoscopista más
experimentado.

Referencias anatómicas Las estructuras

del fondo de ojo incluyen el nervio óptico, la retina, el epitelio pigmentario de la retina, la coroides y
la esclerótica. El polo posterior es un área aproximadamente definida que incluye el disco óptico y la
mácula (Figura 13-1).
El nervio óptico sale del ojo a través de la esclerótica posterior, con su centro justo por encima
del meridiano horizontal. El disco óptico, o cabeza del nervio óptico, es un óvalo ligeramente alargado
verticalmente y normalmente es rosado. La depresión central del disco óptico normal es la copa óptica
fisiológica. Las dimensiones del disco óptico son de aproximadamente 1,5 mm en horizontal y 1,75
mm en vertical, con ligeras diferencias según el sexo y la raza de la persona. Para estimar distancias
y medir el tamaño de las lesiones durante la oftalmoscopia, se puede utilizar como referencia el
tamaño del disco óptico (diámetro de 1 disco = aproximadamente 1,5 mm). Las dimensiones y la
ubicación relativa de una lesión de fondo de ojo se pueden estimar luego con el uso de diámetros de
disco (DD) o áreas de disco (DA). Los efectos ópticos que pueda causar el error refractivo del paciente
se aplicarán tanto a la lesión del fondo de ojo como al disco óptico.
La capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) contiene axones de células ganglionares que
corren hacia el disco óptico, con las fibras temporales siguiendo un curso arqueado alrededor de la fóvea.
La RNFL se ve como estrías brillantes y se ve más fácilmente donde es más gruesa, en los polos
verticales del disco óptico. Si bien las fibras nerviosas individuales son demasiado pequeñas para
verlas mediante oftalmoscopia, los haces de fibras nerviosas normalmente son visibles en las arcadas
inferotemporal y superotemporal. La identificación de defectos focales del haz de CFNR puede ser un
hallazgo oftalmoscópico importante; la iluminación sin rojo puede ser útil para identificar defectos
sutiles.

233
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234 Oftalmología Práctica

Mancha

fóvea

Fovéola

Figura 13-1 Características del polo posterior.

La mácula no tiene bordes afilados. Ocupa el área encerrada por los principales vasos sanguíneos
temporales y tiene aproximadamente 5,5 mm de diámetro (alrededor de 18° en el ángulo visual). La
fóvea es el área central de la mácula, donde hay un adelgazamiento progresivo de las capas internas
de la retina. Mide aproximadamente 1,5 mm (5°) de diámetro, centrado 4 mm temporal y 0,8 mm inferior
al centro del disco óptico. Un reflejo de luz circular o ligeramente ovalado alrededor de la fóvea delinea
dónde comienza la pendiente retiniana. En la zona avascular foveal, que normalmente varía de 0,4 a
0,6 mm (400 a 600 µm), la retina depende de manera crítica de la coriocapilar, la capa interna de la
coroides, para sus necesidades metabólicas. La foveola, el área foveal central que se encuentra justo
dentro de la zona avascular foveal libre de capilares, contiene un punto central donde la luz se refleja
con mayor intensidad; este reflejo foveolar de luz corresponde aproximadamente al punto anatómico
llamado umbo.
La tabla 13-1 correlaciona la apariencia clínica de estas regiones anatómicas con sus características
histológicas.
El ecuador es la mayor circunferencia de latitud del ojo y se encuentra a medio camino entre el
vértice corneal y la fóvea. Como el ecuador no es una estructura anatómica, su posición se describe
con referencia a otras estructuras. Externamente, el ecuador de un ojo normal se encuentra a unos 13
mm del limbo, aproximadamente el doble de las inserciones del músculo recto. Estas zonas topográficas
se ilustran en la Figura 13-2. Oftalmoscópi camente, el ecuador está unos 4 DD por detrás de la ora
serrata, el perímetro festoneado de la retina, y está justo por delante de las ampollas de las venas del
vórtice. La retina periférica al ecuador constituye casi un tercio de la superficie total de la retina.

Para la localización diagnóstica, el fondo puede dividirse convenientemente en cuadrantes

mediante líneas horizontales y verticales centradas en la fóvea. Los vasos ciliares largos y los nervios
se encuentran a lo largo de las líneas horizontales de las 3 en punto (0°) y las 9 en punto (180°) y son
visibles entre el ecuador y la pars plana. Los vasos y nervios ciliares cortos pueden verse cerca de los
meridianos verticales superior e inferior. La figura 13-3 muestra los principales puntos de referencia del
segmento posterior.
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13 • Examen del segmento posterior 235

Cuadro 13-1 Características anatómicas del polo posterior

Término Descripción clínica Definición histológica

Mancha Área mal definida de unos 5,5 mm de Área central de la retina que contiene 2 o más capas de
diámetro, centrada 4 mm temporal y 0,8 mm células ganglionares y pigmento de xantofila (por lo
inferior al centro del disco óptico; la zona dentro tanto, mácula lútea o “mancha amarilla”), a menudo
de las arcadas vasculares temporales podría ser asociada con células epiteliales pigmentadas de la retina
más oscura muy pigmentadas

fóvea Una depresión retiniana central de Una depresión en la retina interna, donde la retina se
central aproximadamente 1,5 mm (1 disco de inclina desde su dimensión más gruesa hacia su más
diámetro) de diámetro, rodeada por un reflejo de luz delgada.
ovalado similar a un halo

Foveola El área foveal central El piso central de la fóvea donde la capa nuclear interna
aproximadamente 0,35 mm de diámetro que se y la capa de células ganglionares están ausentes y todos
encuentra justo dentro de la zona libre de capilares los fotorreceptores
angiográficos son conos

Umbo El punto debajo del reflejo de luz en forma de Pequeña concavidad central (clivus) de la foveola
punto en el medio de la fóvea

recto
superior
Zona del
cuerpo ciliar

metro

14
metro

13–
limbo 7,7 mm

7–8 6.9 5.5

mm recto milímetro milímetro recto
lateral medial

5–6
mm
6,5 mm

Zona de inserciones Zona de

musculares ora serrata y venas de recto
A rectus Ecuador vórtice B inferior

Figura 13-2 Medidas topográficas del globo. A, La esclerótica se divide según las estructuras internas del ojo en la zona del
cuerpo ciliar (5–6 mm desde el limbo), la zona de la ora serrata y las inserciones del músculo recto (una banda que se extiende 8
mm desde el limbo) , y el ecuador (a unos 13 mm del limbo). Las venas del vórtice salen del globo en varias posiciones; el par
superior suele estar entre 5 y 8 mm por detrás del ecuador en las posiciones de la 1 y las 11 en punto, y el par inferior está entre
5 y 6 mm del ecuador en las posiciones de las 5 y las 7 en punto . B, aunque no exactamente paralelas al limbo, las inserciones del
músculo recto forman una espiral sobre la ora serrata; medidas desde el limbo, las inserciones son las siguientes: recto medial, 5,5
mm; recto inferior, 6,5 mm; recto lateral, 6,9 mm; y recto superior, 7,7 mm.

Los medios oculares incluyen la córnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor

vítreo. El gel vítreo no es uniforme y cambia con el envejecimiento. El vítreo central (canal
de Cloquet) es un embudo semilíquido que se mezcla gradualmente con una zona
intermedia (Figura 13-4). La corteza vítrea puede ser ópticamente más densa. La base vítrea se extiende
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236 Oftalmología Práctica

Arterias ciliares cortas

Nasal ora serrata

nervios ciliares cortos

Temporal ora
Ampolla de vórtice serrata

Arteria ciliar pars plana

larga

ciliar largo
nervio

Mancha

fóvea

Cabeza del nervio

óptico (disco óptico) vena de vórtice

Figura 13-3 Puntos de referencia del segmento posterior normal. (Adaptado de Rutnin U, Schepens CL: Aspecto del fondo de ojos
en ojos normales. Am J Ophthalmol. 1967;64[6]:840–852,1040–1078.
Publicado con permiso de Elsevier.

Zónula

Hialoides anterior

espacio de berger
Base vítrea
Ligamento de Weiger

Canal Cloquet

bursa premacular

fóvea

Barrio de Martegiani

Figura 13-4 Sección transversal del ojo con énfasis en las características anatómicas del vítreo. (Ilustración de Mark M.
Miller.)
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13 • Examen del segmento posterior 237

en ambos lados de la ora serrata y está fuertemente adherido a la retina subyacente y a la pars plana.

Dilatación pupilar Las pupilas

deben estar dilatadas para un adecuado examen del segmento posterior. La agudeza visual debe
medirse antes de la dilatación pupilar y la exposición a las luces brillantes utilizadas para la oftalmoscopia,
las cuales pueden degradar temporalmente la visión. Se prefiere una combinación de un fármaco
simpaticomimético (p. ej., fenilefrina) y un fármaco parasimpaticolítico (p. ej., tropicamida) para la dilatación
pupilar en la oftalmoscopia debido a su inicio rápido y su corta duración. Hacer que el paciente cierre
ambos ojos durante 1 minuto después de la instilación puede ayudar a retardar el drenaje nasolagrimal y
reducir la absorción sistémica. La absorción sistémica de fenilefrina puede elevar la presión arterial,
especialmente en pacientes con hipotensión ortostática (que tienen mayor sensibilidad a los agonistas
adrenérgicos ÿ) o que toman medicamentos que potencian los efectos adrenérgicos (p. ej., reserpina,
antidepresivos tricíclicos, cocaína y monoamina). inhibidores de la oxidasa). Se prefiere la concentración
de fenilefrina al 2,5 % a la concentración más fuerte al 10 %, que se ha asociado con angina de pecho,
infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. La dilatación adecuada se logra en alrededor de 20 a
45 minutos.
Es posible que deba evitarse la dilatación en un paciente que tiene una lente intraocular soportada por el
iris o una cámara anterior muy poco profunda (para evitar la inducción de glaucoma de ángulo cerrado),
o que está bajo observación de un neurólogo o neurocirujano (p. ej., por una lesión en la cabeza ).
También se puede minimizar la dilatación y utilizar la oclusión del punto lagrimal en pacientes mujeres
embarazadas o lactantes.
La pupila dilatada vuelve gradualmente a la reactividad normal después de 4 a 8 horas. Se ha
utilizado dapiprazol al 0.5% (un antagonista adrenérgico ÿ) para revertir parcialmente la midriasis, pero a
menudo causa hiperemia conjuntival leve y ya no está disponible en Estados Unidos.
La pilocarpina al 1% (un agonista colinérgico) no suele usarse para la constricción pupilar o la reversión
de la cicloplejía después de la dilatación diagnóstica debido al posible aumento del riesgo de
desprendimiento de retina regmatógeno y dolor ciliar.
Los bebés, especialmente cuando son prematuros, son más susceptibles a los efectos adversos de
los agentes dilatadores. Phenylephrine 10% nunca debe usarse debido al potencial de inducir hipertensión.
Las concentraciones de ciclopentolato superiores al 0,5 % pueden provocar intolerancia alimentaria.

La tabla 13-2 enumera los fármacos dilatadores de uso común según su finalidad. La tabla 15.4 del
capítulo 15 compara los agentes dilatadores más utilizados. La tabla 13-3 enumera un protocolo
ciclopléjico sugerido para lactantes y niños.

Cuadro 13-2 Agentes para la dilatación pupilar

Motivo de uso Medicamentos habituales

Refracción ciclopléjica Ciclopentolato al 0,5 % o al 1 %, o combinación de ciclopentolato al 0,2

% y fenilefrina al 1 %

oftalmoscopia Fenilefrina al 2,5 % en combinación con tropicamida al 1 % o ciclopentolato

al 0,5 %

Dilatación preoperatoria Combinación de ciclopentolato al 1 % y fenilefrina al 2,5 %

dilatación terapéutica Escopolamina al 0,25% u homatropina al 2% o al 5% o atropina al 1%

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238 Oftalmología Práctica

Cuadro 13-3 Protocolo ciclopléjico para lactantes y niños

Años Colirio de pigmentación de iris

prematuro Luz Combinación de ciclopentolato al 0,2 % y fenilefrina al 1 %

Oscuro Añadir tropicamida 0,5%

3–12 meses Luz Combinación de ciclopentolato al 0,5 % y fenilefrina al 2,5 %

Oscuro Agregar tropicamida al 1%

>12 meses Luz Combinación de ciclopentolato al 1 % y fenilefrina al 2,5 %

Oscuro Agregar tropicamida al 1%

Instrumental para el examen Hay tres instrumentos disponibles

para el examen del segmento posterior: el oftalmoscopio indirecto, el biomicroscopio con lámpara de
hendidura y el oftalmoscopio directo. Todo funciona mejor en una habitación oscura. Se utilizan lentes de
mano auxiliares con el oftalmoscopio indirecto y el biomicroscopio con lámpara de hendidura para ver el
segmento posterior. En la tabla 13-4 se presenta una comparación de las propiedades y usos de los 3
instrumentos y cualquier lente que se use con ellos. El aumento y el campo de visión varían entre los
instrumentos (Figura 13-5). Para la oftalmoscopia indirecta, el aumento del examinador se calcula dividiendo
el poder del ojo del paciente (alrededor de 60 D) por el poder de la lente de aumento utilizada (p. /20 = 3×).

Oftalmoscopio indirecto El oftalmoscopio

indirecto consta de un auricular con un dispositivo de visualización binocular que reduce ópticamente la
distancia interpupilar del examinador y un sistema de iluminación ajustable conectado a una fuente de
alimentación de transformador. Se encuentran disponibles unidades portátiles con paquetes de energía
recargables, así como instrumentos montados en anteojos.
El oftalmoscopio indirecto proporciona un amplio campo de visión estereoscópico (40°–50°), permite
el examen de la periferia de la retina y hace posible penetrar medios borrosos. El instrumento también se
puede utilizar como una lupa de aumento para lograr una imagen real erguida colocando los ojos del
examinador a unas 10 pulgadas del paciente y enfocando la lente condensadora en el segmento anterior.

Para la oftalmoscopia indirecta, el examinador coloca una lente de aumento manual convexa
("condensadora") cerca del ojo del paciente a la distancia de un brazo (Figura 13-6).
El examinador inclina la cabeza y ajusta el haz de luz de los auriculares hasta que se ve una imagen
invertida, invertida y ampliada del fondo del ojo en el punto focal de la lente condensadora.
Las lentes comúnmente utilizadas en la oftalmoscopia indirecta varían de +14 D a +30 D y permiten un
aumento de aproximadamente 4× y 2×. Tanto las lentes de +20 D como las de +28 D se utilizan
comúnmente para exámenes de rutina.

Biomicroscopio con lámpara de

hendidura El examen del segmento posterior se puede realizar en pacientes sentados frente al
biomicroscopio con lámpara de hendidura (consulte el Capítulo 10 para obtener información detallada sobre este instrumen
Al igual que con el oftalmoscopio indirecto, la lámpara de hendidura ofrece al examinador estereoscópico
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13 • Examen del segmento posterior 239

Cuadro 13-4 Comparación de instrumentos para el examen del segmento posterior

Técnica Ampliacióna Imagen del campo de visión Uso principal
Oftalmoscopia 4× 40° Invertido e invertido Inspección de lesión
indirecta +14 D (real) de fondo de ojo

Oftalmoscopia 3× 45° Invertido e invertido Examen de rutina

indirecta +20 D (real)

Oftalmoscopia 2× 50° Invertido e invertido Examen de rutina

indirecta +30 D (real)

+78 D biomicroscopía 10× 30° Invertido e invertido Examen de polo

indirecta con lámpara (real) posterior y retina periférica
de hendidura

+90 D biomicroscopía 7.5× 40° Invertido e invertido Examen de polo

indirecta con lámpara (real) posterior y retina periférica
de hendidura

Biomicroscopía de lente 10× 20° Erguido (virtual) Inspección de disco óptico y mácula
de contacto de fondo de
ojo de Goldmann

Directo 15× 5° Inspección de disco óptico erecto (virtual)

oftalmoscopia

Fondo de ojo digital 2.5× 30° o 45° Erguido (virtual) Documentación fotográfica
cámara

Se puede lograr un mayor aumento con el biomicroscopio de lámpara de hendidura y la cámara de fondo.

Figura 13-5 Campo de visión del segmento

posterior con oftalmoscopios y lámpara de hendidura
con lentes. El borde más externo es el área que se
ve con el oftalmoscopio indirecto con una lente
condensadora de +20 D. El círculo interior es el área
que se ve con el oftalmoscopio directo. El área que
se puede ver con la lámpara de hendidura y varias
lentes varía entre estas 2 dimensiones.

visión. Se pueden usar lentes de mano, sin contacto, con dioptrías positivas para proporcionar al
biomicroscopista una imagen retiniana invertida e invertida, un campo de visión que oscila entre 30°
y 40°, y un aumento de entre 7,5× y 10×. El examen con lámpara de hendidura con una lente positiva
alta es más útil para examinar el disco óptico y la mácula.
Los lentes de mano que se aplican a la córnea anestesiada del paciente también se usan junto
con el biomicroscopio con lámpara de hendidura. Un contacto de fondo de ojo plano-cóncavo de mano
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240 Oftalmología Práctica

Figura 13-6 Uso del oftalmoscopio indirecto. A, Exploración con oftalmoscopio indirecto. B,
Oftalmoscopio indirecto: transformador de potencia (atrás), lente condensadora de mano y estuche
(izquierda), auricular (derecha). (Cortesía de JoAnn A. Giaconi, MD.)

La lente permite la visualización directa del polo posterior con una imagen vertical muy ampliada.
Esta lente se puede utilizar para examinar la microanatomía de la mácula y el disco óptico debido a
su excelente resolución axial y en pacientes con dilatación pupilar limitada. Se pueden utilizar lentes
de contacto de fondo de ojo con espejos inclinados para examinar la retina ecuatorial y periférica.

Oftalmoscopio directo El
oftalmoscopio directo es un instrumento portátil y generalmente funciona con pilas. Consiste en un
mango y un cabezal con una fuente de luz, una mirilla con una gama de lentes y filtros de acceso
telefónico incorporados y un dispositivo reflector para dirigir la luz al ojo del paciente.
El instrumento se utiliza para examinar el fondo de ojo directamente (Figura 13-7). Da mayor
aumento (15×) que el oftalmoscopio indirecto y proporciona una imagen virtual erecta de la retina.
El campo de visión es de sólo unos 5° y la visión estereoscópica para el examinador no es posible.
Se proporciona aproximadamente medio vatio de iluminación, varias veces menos que la del
oftalmoscopio indirecto y la lámpara de hendidura. El oftalmoscopio directo es más útil para
examinar el nervio óptico y los vasos sanguíneos del polo posterior.
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13 • Examen del segmento posterior 241

Almohadilla

Apertura de visualización

Dial de enfoque para

disco rekoss
Indicador de ventana de
potencia de la lente

Caja de batería/mango

A B

Figura 13-7 Uso del oftalmoscopio directo. A, Exploración con oftalmoscopio directo.
B, Oftalmoscopio directo. El dial para seleccionar el patrón y el filtro de luz se encuentra en el lado del
instrumento que mira hacia el otro lado en esta fotografía.

El oftalmoscopio PanOptic (Welch Allyn) proporciona un campo de visión (25°) que es 5 veces
mayor que el del oftalmoscopio directo estándar, así como un aumento del 26 %. Es más fácil ver
la retina a través de pupilas pequeñas con el oftalmoscopio PanOptic, y la distancia de trabajo entre
el médico y el paciente aumenta en comparación con el oftalmoscopio directo estándar.

Oftalmoscopia indirecta El oftalmoscopio

indirecto se usa ampliamente para el examen del segmento posterior debido a su gran campo,
profundidad de foco, estereopsis, buena iluminación y facilidad de uso con el depresor escleral (un
dispositivo que se usa para facilitar el examen de la periferia de la retina). La oftalmoscopia indirecta
produce una imagen real invertida e invertida en el lado proximal de una lente condensadora
manual, en la que se acomoda el examinador. La distancia entre la imagen y el observador depende
del error de refracción y corrección del examinador y del error de refracción del paciente.

La oftalmoscopia indirecta se puede realizar con el paciente sentado en posición vertical en la

silla de examen. Sin embargo, si el examen va a durar más de unos pocos minutos o cuando se va
a realizar una depresión escleral, es más fácil con el paciente en decúbito supino. Un sillón de
exploración completamente reclinado o una mesa de exploración acolchada debe proporcionar
suficiente altura y anchura para el libre acceso alrededor del paciente. La sala de examen debe
estar tenuemente iluminada y el oftalmólogo debe estar adaptado a la oscuridad.
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242 Oftalmología Práctica

Ajuste del auricular El

auricular del oftalmoscopio indirecto debe colocarse cómodamente sobre la cabeza del examinador.
Las hebillas del marco y las puntas o las perillas de ajuste están configuradas para permitir que la
mayor parte del peso del juego de cabeza sea soportado por la correa cruzada superior en lugar de
por la banda que lo rodea. El examinador debe poder usar el músculo frontal para subir y bajar ligeramente el auricula

Ajuste de los oculares Los

oculares deben situarse lo más cerca posible de los ojos del examinador, perpendiculares al plano
pupilar, sin tocar el puente de la nariz. Un soporte articulado permite al usuario ajustar el ángulo de la
carcasa de la luz del ocular y, al mismo tiempo, desplazarla hacia y desde la cara del usuario. El
posicionamiento adecuado le dará a la carcasa una ligera inclinación pantoscópica. Una carcasa suelta
de la luz del ocular se moverá libremente contra la cara del examinador, lo que indica que se deben
apretar los tornillos del soporte del auricular.
Algunos examinadores no usan sus anteojos habituales para la oftalmoscopia indirecta, porque
cuanto más cerca estén los oculares de los ojos del examinador, mayor será el campo de visión. Por
lo general, se suministra una lente +2 D en cada uno de los oculares estándar para reducir la cantidad
de acomodación necesaria para ver la imagen en la lente condensadora. Para los examinadores
présbitas que puedan tener problemas para adaptarse a la imagen del fondo de ojo a un tercio de
metro (33 cm), se necesitará un complemento intermedio o cercano. Los examinadores miopes e
hipermétropes deben usar lentes correctivos o ponerse en contacto con el fabricante para cambiar la
potencia del ocular para que coincida con el equivalente esférico de la prescripción de anteojos para
una distancia de un brazo.
Ajuste la distancia interpupilar de los oculares proyectando el haz de luz oblongo sobre su pulgar
sostenido en posición vertical sobre su brazo extendido. Cierre el ojo izquierdo y ajuste la barra del
ocular derecho deslizándola hacia adentro o hacia afuera hasta que el pulgar iluminado quede centrado
horizontalmente en el campo del ojo derecho. Repita este procedimiento para el otro ocular. El
examinador debería tener ahora una vista binocular cómoda con la luz centrada horizontalmente a una
distancia de trabajo de un brazo.

Ajuste del haz de luz El haz de

luz se alinea mediante el mando moleteado que inclina el espejo reflectante del auricular. Con ambos
ojos abiertos, ajuste el haz de luz verticalmente hasta que la luz ocupe la mitad superior del campo de
visión para una distancia de trabajo de un brazo. Mientras mira a través de los oculares y la lente
condensadora, apunte el haz de luz hacia la uña del pulgar cuando el nudillo esté en el centro del
campo. Un campo correctamente iluminado proporcionará una iluminación difusa de la mitad superior
del campo, y la imagen del filamento de la bombilla debería ser difusa.
En pacientes con pupilas escasamente dilatadas o sensibles a las luces brillantes, la reducción del
tamaño del haz de luz puede mejorar la visibilidad del fondo de ojo y aumentar la comodidad del paciente.
La potencia del transformador se ajusta por marcación incremental o continua, según el
instrumento. La configuración de 4 voltios en el transformador es la intensidad más útil.
Es posible que se necesite un ajuste más bajo (p. ej., 2,5 voltios) para niños y pacientes sensibles a la
luz y para exámenes de más de 15 minutos. Se utiliza un ajuste más alto (p. ej., 6 a 15 voltios) para
penetrar los medios oculares borrosos y para examinar el fondo de ojo periférico.
Limitar la duración de la oftalmoscopia indirecta ayuda a minimizar las molestias subjetivas que
siente el paciente. Un examen prolongado debe utilizar un ajuste de potencia reducido de la luz del
auricular. Cualquier riesgo de fototoxicidad causado por la oftalmoscopia indirecta también se minimiza
si el examinador evita dirigir la luz repetidamente sobre la fóvea.
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13 • Examen del segmento posterior 243

Elección y posicionamiento de la lente condensadora Se puede

utilizar una lente de +20 D para un examen general del segmento posterior con un oftalmoscopio
indirecto. Los lentes asféricos de mayor potencia (p. ej., +28 D o +30 D) tienen menos aumento,
pero pueden preferirse cuando es útil un campo más amplio (p. ej., con anomalías retinianas
grandes o difusas), cuando la pupila no se dilata bien y cuando el examinador ve el fondo periférico
a través de una pupila oblicua. Los lentes de menor aumento (p. ej., +14 D) brindan mayor aumento
pero un campo de visión más estrecho y se reservan para examinar el nervio óptico y lesiones
individuales. Las lentes deben mantenerse impecables y libres de polvo y manchas de dedos.
Sujete el borde de la lente indirecta entre el pulgar y el índice, con el lado más convexo hacia
usted (y el anillo blanco o plateado hacia el paciente). Algunos oftalmoscopistas sostendrán la
lente en su mano no dominante para reservar su mano dominante para la depresión escleral y
dibujar el registro del fondo de ojo (ver "Depresión de la esclerótica" y "Registro del fondo de ojo"
más adelante en este capítulo). Sin embargo, un residente principiante puede experimentar con
cualquier mano y usar la que le resulte más cómoda. Puede ser ventajoso sentirse cómodo
sosteniendo la lente con cualquier mano. El dedo medio de la mano que sostiene la lente se puede
usar para abrir el párpado superior o inferior, y el pulgar de la mano opuesta se puede usar para
mantener abierto el otro párpado (Figura 13-8). Dependiendo de dónde esté parado el examinador,
la mano que sostiene la lente se puede apoyar contra el borde superior o inferior o bital del paciente
para mantener la distancia focal adecuada y mantener la imagen centrada. La figura 13-9
proporciona instrucciones y práctica para centrar una imagen en una lente condensadora. Una
lente condensadora de +20 D proporciona una distancia de trabajo de 2 pulgadas para un ojo
emétrope. El Protocolo clínico 13-1 resume cómo obtener una imagen de fondo de ojo con el auricular y la lente.
Se ven dos reflejos de luz que distraen correspondientes a las imágenes del bulbo del
oftalmoscopio en las superficies delantera y trasera de la lente condensadora cuando la lente se
sostiene exactamente perpendicular a la línea de visión. Incline la lente para separar estos reflejos.
Algunas lentes tienen un revestimiento antirreflectante para reducir estos molestos reflejos.

A B

Figura 13-8 Técnicas para sostener la lente condensadora durante la oftalmoscopia indirecta mientras se
mantienen abiertos los párpados del paciente. A, Elevar el párpado superior con el tercer dedo de la mano
que sujeta la lente mientras se retrae el párpado inferior con el pulgar de la mano libre.
B, Elevación del párpado superior con el pulgar de la mano libre mientras se retrae el párpado inferior
con el tercer dedo de la mano que sujeta la lente.
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244 Oftalmología Práctica

A B C D

Figura 13-9 Práctica e instrucciones para enfocar la lente condensadora para oftalmoscopia
indirecta. A, Un cuadrado pequeño, como este, es el objetivo sobre el cual debe sostener la lente. B.
Centre el cuadrado en la lente y mueva la lente hacia la página o alejándola de ella para que toda la imagen
llene uniformemente la lente, como en este ejemplo. C, si la imagen en la lente se ve así, estás demasiado
lejos o demasiado cerca del cuadrado. D, si la imagen en la lente se ve así, está demasiado de lado.

Cambio de posición para ver diferentes áreas de fondo de ojo

Alineación
Durante la oftalmoscopia indirecta, el examinador mantiene un eje de visión a través de la lente
condensadora mientras gira alrededor de la pupila del paciente para examinar diferentes partes del fondo
del ojo (Figura 13-10). Mueve la cabeza e inclina la lente mientras usas el dedo anular rígido como punto de
apoyo. Mantener la pupila centrada en la lente condensadora mantendrá la alineación del haz de luz y la
vista regresará a ambos ojos del examinador (Figura 13-11). Algunos examinadores prefieren mover el torso
y acercarse al paciente desde diferentes direcciones y ángulos en lugar de examinar cada parte del fondo
de ojo haciendo que el paciente mire en diferentes direcciones. El examen del fondo de ojo ecuatorial y
periférico puede requerir cambiar la dirección del haz de luz, cambiar a una lente condensadora diferente o
inclinar la cabeza (Figura 13-12).

Distancia de trabajo El
examen oftalmoscópico se realiza con el brazo extendido, normalmente con unos 40-50 cm entre el auricular
del examinador y el ojo del paciente. La dificultad para ver a través de una pupila pequeña puede superarse
parcialmente retirándose a una distancia de examen mayor o utilizando una lente de mayor potencia.

No es necesario fijar la distancia de trabajo entre el examinador y la lente.

La distancia se puede acortar (la lente se acerca al examinador) para una mayor magnificación de los
detalles del fondo de ojo, aunque el campo se vuelve más estrecho y la binocularidad se puede perder más
fácilmente. El examinador puede cambiar la lente para estimar macroscópicamente la altura relativa de una
lesión. Cada 1 cm de desplazamiento hacia arriba o hacia abajo necesario para enfocar el vértice o la fosa
de la lesión equivale a aproximadamente 1 mm de elevación o excavación de la lesión, respectivamente.

Secuencia del examen Para los pacientes que

van a someterse a cualquier tipo de examen de fondo de ojo, evite usar ungüentos o inducir turbidez corneal,
como instilar ciertos anestésicos tópicos o aplicar lentes de contacto de diagnóstico. Asegúrese de que las
pupilas del paciente estén bien dilatadas e indíquele que mantenga ambos ojos abiertos. Advierta al paciente
qué esperar explicando que se utilizará una luz muy brillante, pero que no será dañina. Es útil comenzar el
examen haciendo que el paciente se acueste en una posición relajada con el plano de la cabeza exactamente
horizontal. Esto evita tener que sostener la lente frente a usted en una posición fatigosa y facilita el
movimiento alrededor de la cabeza del paciente para obtener vistas óptimas. Por convención, primero se
examina el ojo derecho.
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13 • Examen del segmento posterior 245

Figura 13-10 Para la oftalmoscopia indirecta,

cuando el examinador observa partes adyacentes
del fondo de ojo, debe mantener un eje fijo, con el
fulcro en la pupila del paciente.
(Redibujado de: La técnica de la oftalmoscopia
binocular indirecta, Benjamin F. Boyd, MD, Highlights
of Ophthalmology, 1966; 9:223, cortesía de Jaypee-
Highlights Medical Publishers, Inc.)

A B

Figura 13-11 Oftalmoscopia indirecta. A, Oftalmoscopio indirecto con los oculares estándar separados 15 mm
y el filamento de la bombilla reflejado en el espejo inclinado. B, Vista del examinador de la pupila dilatada del
paciente, que muestra las posiciones relativas de la luz que entra en la pupila superiormente y las imágenes
binoculares producidas por la luz reflejada en el fondo.

Muchos examinadores comienzan la oftalmoscopía indirecta sin la lente condensadora

iluminando rápidamente el ojo del paciente con la luz del oftalmoscopio indirecto para obtener un
reflejo rojo a fin de discernir cualquier cambio en la parte anterior del ojo o en los medios. Luego
se coloca la lente condensadora en posición (Protocolo clínico 13-1). Con experiencia, el
examinador encuentra automáticamente el lugar adecuado para la lente. El principiante debe
sostener la lente condensadora cerca del ojo del paciente y luego retirarla lentamente hasta que
se vea una imagen enfocada. Tenga en cuenta que la imagen del fondo de ojo que ve el
examinador está completamente invertida; es decir, está al revés y al revés.
El examinador comienza el examen del fondo de ojo identificando el disco óptico, luego
cambia el eje de visualización de una parte del fondo de ojo a otra, manteniendo el eje centrado
en la pupila del paciente. En lugar de hacer que el paciente mire en una dirección y luego observar
esta vista del fondo, el examinador debe seguir cada meridiano desde el polo posterior hasta la
periferia cambiando el eje de visualización. Esto permite examinar cada meridiano por completo,
siguiendo los vasos de la retina desde el disco óptico hasta el ecuador.
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246 Oftalmología Práctica

A B

C D

Figura 13-12 Oftalmoscopia indirecta en una posición de mirada excéntrica. Cuando el examinador ve el globo
rotado, la pupila parece elíptica en lugar de redonda, lo que reduce el tamaño efectivo de la pupila. A, Problema
para ver la periferia superior con el ojo del paciente mirando hacia arriba porque los ejes de luz y de visión
están demasiado separados en relación con la pupila. B, la redirección del haz de luz lo acerca a la alineación
con el eje de visualización. C, Cambiar a una lente de condensación de mayor potencia (p. ej., +30 D) reduce
la imagen. D, si las maniobras B y C no funcionan, inclinar la cabeza para que la luz entre en una parte de la
pupila del paciente permitirá ver con un ojo.

La coordinación fluida cuerpo-lente ayudará a obtener una imagen continua y amplia de un

meridiano completo del fondo, desde el disco óptico hasta la periferia. La periferia superior o
nasal a menudo se examina antes que el fondo inferior y temporal, porque el paciente experimenta
menos fotofobia en las primeras regiones.
Al examinar el fondo de ojo periférico, el examinador debe cambiar de posición para ver a
través de la pupila inclinada. Mover su cuerpo alrededor de la cabeza del paciente o inclinar la
cabeza permitirá que el haz de luz entre y le permita ver el fondo del ojo. Si solo el eje visual de
1 ojo está alineado con la imagen reflejada, la visualización estereoscópica no será posible.
Después de examinar cada ojo, se evalúan las anomalías sospechosas, como el ping del
disco óptico o la palidez, alternando rápidamente vistas de los ojos del paciente con el
oftalmoscopio indirecto para comparar los nervios ópticos y otros detalles del fondo de ojo.
Finalmente, se realiza depresión escleral para examinar el fondo de ojo periférico y la ora serrata de cada ojo.

Depresión escleral La
depresión escleral, o indentación, se realiza para examinar el área entre el ecuador del fondo (a
14 mm del limbo) y la ora serrata (a 8 mm del limbo). La depresión escleral trae a la vista la
región alrededor de la ora serrata, lejos de las distorsiones ópticas producidas por los bordes de
la lente condensadora.
Se usa un depresor escleral para el examen (Figura 13-13). Un tipo de depresor escleral de
uso común, hecho de metal, consta de una sección similar a un dedal con un vástago corto y
curvo unido a la tapa cerrada del dedal; el tallo termina en una punta en forma de T (la punta
depresora). Este tipo de depresor se puede usar sobre el dedo índice o medio de la mano que
presiona, liberando así los dedos para ayudar a mantener abiertos los párpados del paciente.
Este depresor también se puede sostener entre el pulgar y los dedos índice y medio. El depresor
de lápices, otro tipo de instrumento también hecho de metal, tiene un mango largo y delgado con
una perilla en forma de T o de aceituna en su extremo. El mango largo se agarra, como lo haría
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13 • Examen del segmento posterior 247

Figura 13-13 Instrumentos para la depresión escleral (de arriba a abajo): depresor escleral en dedal;
depresor tipo lápiz; aplicador con punta de algodón.

ser un lápiz, entre el pulgar y los 2 primeros dedos de la mano que no sostiene la lente condensadora.
Este tipo de depresor permite una fácil alineación del instrumento con el eje de visualización.
También se puede usar un aplicador con punta de algodón de manera similar.
Para realizar la depresión escleral, la punta del depresor escleral se coloca en el párpado justo
pasando el tarso y el examinador aplica una presión suave para marcar la esclerótica. La cantidad
de presión sobre el depresor no debe exceder la utilizada para la tonometría táctil.
El Protocolo clínico 13-2 incluye instrucciones para examinar el segmento posterior con depresión
escleral.
La depresión escleral puede ser incómoda para el paciente, y algunos pacientes incluso
encuentran doloroso el procedimiento, particularmente si el examinador no usa movimientos
cuidadosos y sensibles. La cooperación del paciente puede fomentarse mediante el avance gradual
hasta el límite de la tolerancia del paciente. Tenga especial cuidado de no permitir que la punta del
depresor se deslice de los párpados hacia la córnea.

Secuencia de depresión escleral Debido

a que la ora serrata se visualiza más fácilmente en la parte superior de la nariz, esta área a menudo
se examina primero en una secuencia circunferencial. Para comenzar la depresión escleral, el
examinador se coloca a la derecha del paciente. Se pide al paciente que mire inferotemporalmente.
El depresor se aplica en el margen tarsal superior de la porción interna del párpado superior. Luego
se le pide al paciente que mire al frente. A medida que el párpado superior se mueve hacia arriba, la
punta del instrumento se desliza a lo largo del globo. Luego, el examinador inclina la cabeza para
dirigir el haz de luz del auricular hacia la pupila del paciente, y la mano izquierda coloca la lente
condensadora en posición, lo que permite al examinador observar el fondo ecuatorial superonasal.
Luego se ejerce una presión suave con el depresor escleral. El fondo dentado se verá en el lado de
la imagen invertida opuesto al depresor escleral, y la lente condensadora se acerca un poco más al
examinador para enfocar este montículo. Luego se le indica al paciente que mire superonasalmente
y los dedos del examinador ayudan a mantener abiertos los párpados del paciente. Luego, la punta
del instrumento se desliza anteriormente hasta que se ve la ora serrata superonasal.

Toda esta secuencia se repite en todos los meridianos principales, con el eje visual del
examinador y el depresor escleral siempre alineados. Esto implica moverse alrededor de la cabeza
del paciente y pedirle que mire en la dirección apropiada cada
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248 Oftalmología Práctica

1
3

8 7

4
6
A B 5 C

Figura 13-14 Secuencia de indentación escleral circunferencial a través de los párpados superior e
inferior. A, Exploración de la periferia superior. La punta del depresor se coloca primero superonasalmente
(1), luego se mueve superiormente (2) y superotemporalmente (3). B, Exploración de la periferia inferior.
La punta del depresor se coloca inferotemporalmente (4), luego se mueve hacia abajo (5) e inferonasalmente
(6). C, Examen de la periferia en los meridianos horizontales colocando la punta del depresor nasalmente (7)
y luego temporalmente (8).

vez que se examina una nueva sección. Después de examinar la ora serrata superonasal, levante y
vuelva a colocar el depresor en sentido superior, superotemporal, inferotemporal, inferior e inferonasal
para ver toda la ora serrata y el tercio posterior de la pars plana (Figura 13-14). Los meridianos
horizontales nasal y temporal generalmente se examinan en último lugar porque a menudo son los más
difíciles de examinar para el oftalmólogo principiante.
Consulte con el paciente periódicamente acerca de las molestias. Un colirio anestésico tópico
se utiliza si es necesario colocar el depresor directamente sobre el globo.
Una vez lograda una vista circunferencial de la ora serrata y el fondo de ojo periférico, se vuelve a
examinar cualquier lesión del fondo de ojo. El examinador localiza la lesión en el montículo producido por
la depresión escleral y hace rodar la lesión sobre la indentación moviendo el depresor con movimientos
anteroposteriores y laterales finos. Cambiar el ángulo de observación de una lesión en el montículo del
fondo permitirá al examinador determinar la elevación o depresión relativa de la lesión y resaltará sus
márgenes.

Consejos sobre la depresión

escleral • Si no se puede ver el área de la indentación, resista la tentación de presionar con más fuerza;
en su lugar, mueva el depresor suavemente hacia la línea de visión, abrazando el borde del tarso.
• Libere la presión sobre el depresor si el paciente comienza a apretar los ojos con fuerza. • Debido a
que la pupila parece ovalada cuando observa la periferia de la retina,
Es posible que tengas que inclinar ligeramente la cabeza para mantener ambos ojos enfocados
en la imagen divertida. El movimiento de la lente fuera de la alineación directa logra un efecto
prismático que puede ayudarlo a obtener una vista más periférica. • En cada ubicación, primero
sostenga el depresor estacionario presionando ligeramente sobre el globo, indentándolo unos 2,5 mm.
Luego mueva la punta del depresor lateralmente (la mitad de su diámetro) y anteroposteriormente.
El montículo rodante producido por estos ligeros movimientos puede resaltar los detalles de las
lesiones del fondo del ojo y realzará el contraste alrededor de una rotura de la retina.

• El montículo producido por la depresión escleral debe mantenerse a la vista en todo momento.
Ligeros movimientos del depresor pueden hacer que la imagen sangrada desaparezca de la vista.
Para evitar esto, mueva siempre el depresor en la dirección opuesta a la dirección en la que desea
que vaya el área visiblemente dentada, ya sea lateralmente, anteroposteriormente,
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13 • Examen del segmento posterior 249

o de forma oblicua. El eje de observación también podría tener que cambiar, en la misma dirección
en la que el examinador quiere que vaya el área visiblemente dentada. Estos movimientos laterales
mantienen una relación colineal entre los oculares del oftalmoscopio, la lente condensadora y la
punta depresora; la pupila es su punto de pivote.

Examen del segmento posterior con la lámpara de hendidura En esta sección se revisa la
biomicroscopia con una lámpara de hendidura indirecta y una lente de contacto para el fondo del ojo.

Biomicroscopía indirecta con lámpara de

hendidura Las lentes condensadoras de mano High-plus son útiles para examinar el segmento posterior
con el biomicroscopio con lámpara de hendidura. Los lentes que se usan con más frecuencia son los
lentes +90 D y +78 D, pero hay otros lentes disponibles y van desde +60 D a +132 D. La vista
magnificada estéreo proporciona una buena manera de examinar el disco óptico y el polo posterior.
Están disponibles lentes convexas claras y amarillas; el filtro amarillo absorbe la luz visible ultravioleta y
de longitud de onda corta de menos de 480 nm, pero distorsiona sustancialmente el color de la imagen
del fondo de ojo. Casi todas las lentes condensadoras que se usan con la lámpara de hendidura son
lentes asféricas dobles, por lo que no importa de qué lado se sostenga hacia el paciente. Los lentes de
menor potencia (p. ej., +60 D) ofrecen una vista más ampliada pero son más difíciles de enfocar. Algunas
lentes tienen adaptadores que amplían el campo o aumentan la ampliación.
Para la biomicroscopia con lámpara de hendidura indirecta, la lente condensadora se sujeta de la
misma manera que para la oftalmoscopia indirecta; los dedos se pueden emplear de manera similar
para ayudar a mantener abiertos los párpados del paciente (Figura 13-15). Descansar los dedos de la
mano que sostiene la lente sobre la ceja y el apoyo para la frente también alertará al oftalmoscopista
principiante si la cabeza del paciente comienza a retroceder. El ancho del haz de luz de la lámpara de
hendidura se puede variar, aunque la imagen se degrada cuando el ancho del haz es superior a 10 mm.
La potencia de la lente determina el campo de visión y la ampliación se varía cambiando la configuración
de ampliación en la lámpara de hendidura. Por lo general, se selecciona un ajuste de 10× o 16× para
comenzar el examen; un mayor aumento no mejorará la resolución. Al igual que con otros tipos de
exámenes del segmento posterior, generalmente se examina primero el ojo derecho.
Mover los brazos de visualización e iluminación del instrumento hace que la oftalmoscopia
indirecta con la lámpara de hendidura sea un examen dinámico y creativo. Sin embargo, el residente
principiante debe dominar inicialmente el examen del segmento posterior con la lámpara de hendidura
con iluminación coaxial. La intensidad de la luz con la lámpara de hendidura suele ser más fuerte que
con el oftalmoscopio indirecto. En consecuencia, la duración de la visualización debe

Figura 13-15 Uso de una lente condensadora

para observar el fondo en el biomicroscopio con
lámpara de hendidura.
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250 Oftalmología Práctica

mantenerse por debajo de los 5 minutos por ojo para evitar la fototoxicidad. El Protocolo clínico 13-3 incluye
instrucciones para examinar el segmento posterior con el biomicroscopio con lámpara de hendidura.

Descripción general del examen El

nervio óptico se evalúa primero en busca de ventosas y otros cambios. Luego se examina la retina
peripapilar en busca de fibras nerviosas que ingresan circunferencialmente al disco óptico. Las fibras
nerviosas se ven más fácilmente adyacentes a los bordes superotemporal e inferotemporal del disco óptico
y son más evidentes con una pigmentación moderadamente oscura del fondo de ojo. Los reflejos lineales
brillantes se ven normalmente en paquetes apretados; a medida que la capa de fibras nerviosas se
adelgaza durante las neuropatías ópticas, se pueden ver hendiduras oscuras. Aumentar la luz o colocar el
filtro libre de rojo en el brazo de iluminación de la lámpara de hendidura puede ayudar al examinador a ver la capa de fibras
Luego se dirige la atención a la mácula. Después del examen con un haz de 4 mm de ancho, se
enfoca una hendidura delgada sobre la fóvea. El movimiento lateral de un haz de hendidura estrecha puede
ayudar a visualizar la convexidad o concavidad relativa de una lesión macular. A un paciente con sospecha
de agujero macular u otra lesión se le pregunta si un haz delgado enfocado directamente a través de la
foveola parece completo, tiene adelgazamiento o rotura central, o si tiene otra distorsión (prueba de Watzke-
Allen). La iluminación lateral indirecta de la fóvea puede ayudar a identificar el edema macular cistoideo.
Luego se examina el cuerpo vítreo. En este momento, el examinador debe estar suficientemente
adaptado a la oscuridad para evaluar la cavidad vítrea posterior. La movilidad de las hebras vítreas se
evalúa haciendo que el paciente mire hacia arriba y hacia abajo y luego regrese rápidamente a la posición
primaria. Al mirar hacia arriba, el gel tiende a moverse hacia abajo; en la mirada hacia abajo se mueve en
la dirección opuesta; y cuando el ojo se detiene en la posición de frente, las fibrillas ondulantes continúan
moviéndose durante unos 10 segundos. Un ángulo de más de 10° entre el eje de observación y la línea de
iluminación ayuda a visualizar las opacidades vítreas. Puede observarse la presencia de hemorragia,
pigmento (signo de Shafer) o células vítreas. El uso del filtro verde o azul puede mejorar la visibilidad de las
estructuras vítreas.

Biomicroscopía de lentes de contacto

Usada con el biomicroscopio de lámpara de hendidura, una lente de contacto de fondo de ojo es valiosa
para examinar el polo posterior, particularmente si la pupila es pequeña. La biomicroscopía de lentes de
contacto combina estereopsis, alta iluminación y gran aumento con las ventajas de un haz de hendidura. El
Protocolo clínico 13-4 incluye instrucciones para examinar el segmento posterior con una lente de contacto
de fondo de ojo y el biomicroscopio con lámpara de hendidura.
Hay varios tipos de lentes de contacto disponibles, incluida la lente de fondo de ojo de Goldmann (con
una potencia de -64 D) y la lente de 3 espejos de Goldmann. La parte central de la lente de 3 espejos
Goldmann permite examinar el vítreo central y posterior y el polo posterior. Los espejos en ángulo ayudan
a estudiar las relaciones vitreorretinianas en el ecuador y en la periferia. Cada espejo está inclinado de
manera diferente (59°, 67°, 73°) para brindar vistas de la retina periférica, el fondo ecuatorial y el área
alrededor del polo posterior, respectivamente. Consulte la Figura 11-57 y el Capítulo 11 para obtener
información detallada sobre la lente de 3 espejos Goldmann y la gonioscopia.

Las lentes de contacto indirectas de campo amplio (panfunduscópicas) con un campo de visión de
hasta 130° están disponibles para el examen del fondo de ojo y para realizar la fotocoagulación con láser,
aunque la imagen del fondo de ojo está invertida. Es posible examinar el fondo de ojo periférico aplicando
depresión escleral (se encuentra disponible un soporte cónico especial con un depresor escleral adjunto
para usar con la lente de tres espejos de Goldmann), aunque este método se realiza con menos frecuencia.
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13 • Examen del segmento posterior 251

Oftalmoscopia directa El oftalmoscopio

directo ofrece un aumento de aproximadamente 15x (según el error de refracción del
paciente) y es más útil para examinar el disco óptico y el polo posterior.
El reóstato generalmente se gira hacia la luz más brillante, a menos que el paciente sea muy sensible a la luz.
Algunos instrumentos tienen un filtro polarizador deslizante para reducir el deslumbramiento. Además de la luz
abierta, los filtros contienen diferentes tamaños de puntos, una proyección de rayas, una cuadrícula calibrada, un
objetivo de fijación y un filtro sin rojo. Estas opciones de iluminación y sus usos se enumeran en la Tabla 13-5.
Las cuadrículas están destinadas a localizar y determinar el tamaño de las lesiones del fondo de ojo, pero
normalmente no se usan porque se acostumbra describir las lesiones en términos de diámetros de disco. La
apertura de hendidura no se usa mucho debido a las dificultades para ver pistas de contorno monocularmente.
El oftalmoscopio directo monocular es particularmente útil para ver a través de una
pupila pequeña para determinar la forma y el contorno del nervio óptico. Incluso con la
pupila dilatada, el examinador no podrá ver más allá del ecuador con el oftalmoscopio
directo.

Descripción general del examen

La oftalmoscopia directa se realiza con el ojo que corresponde al ojo que se está
examinando, poniendo la mejilla del examinador a la altura de la del paciente. Incluso si
tiene un fuerte dominio monocular, debe aprender a realizar la oftalmoscopia directa con
el ojo correcto y en una posición cómoda y equilibrada.
El oftalmoscopio directo se enfoca girando el dial del disco Rekoss (llamado así por
Egbert Rekoss, quien inventó el disco giratorio de cóncavo y convexo).

Cuadro 13-5 Aberturas de iluminación del oftalmoscopio directo

Descripción de la apertura Usar

lugar completo Ver a través de una pupila grande

pequeño lugar Ver a través de una pupila pequeña

Filtro sin rojo Ayuda a detectar cambios en la capa de fibras nerviosas e identificar microaneurismas y otras
anomalías vasculares

Abertura Evaluación del contorno de la retina

Retícula o rejilla Medición del calibre o diámetro del vaso de una pequeña lesión retiniana
(marcado en incrementos de 0,2 mm)

Objetivo de fijación Identificación de fijación central o excéntrica

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252 Oftalmología Práctica

Cuadro 13-6 Enfoque del oftalmoscopio directo

Oftalmoscopio directoa Error refractivo del paciente

ÿ30D ÿ15D

ÿ20D ÿ12D

ÿ10D ÿ8D

ÿ5D ÿ4D

0 plano

+5D +6D

+10D +15D

aComparación del poder refractivo del oftalmoscopio directo con el equivalente esférico del paciente. Esto supone que el ojo
del examinador es emétrope o corregido y que la distancia de examen entre el oftalmoscopio y la córnea es de 20 mm.

lentes que añadió al oftalmoscopio de Hermann von Helmholtz en 1852). La lente de enfoque óptima en el
disco de Rekoss depende del error de refracción del paciente, del error de refracción del examinador
(incluida la acomodación no deseada) y de la distancia del examen (tabla 13-6).

Para comenzar un examen oftalmoscópico directo básico, la lente de enfoque se establece en 0 (o el

error de refracción del examinador) y el reflejo rojo del paciente se verifica desde una distancia de 2 pies
(Figura 13-16A). Al enfocar el oftalmoscopio en el iris, las opacidades en los medios oculares pueden verse
como sombras oscuras. Los flotadores vítreos se ven cuando el paciente gira el ojo hacia arriba y hacia
abajo. La técnica funciona mejor con una pupila dilatada. El examinador entonces se acerca al ojo del
paciente sin acomodarse, tal vez imaginando que mira a lo lejos a través del ojo de una cerradura o
manteniendo el otro ojo abierto para mirar una pared lejana. El examinador estabiliza el instrumento contra
la cara del paciente apoyando el borde cubital de la mano que sostiene el instrumento contra la mejilla del
paciente; el pulgar de la mano libre levanta el párpado superior (Figura 13-16B). Se le indica al paciente que
mire a lo lejos. Muchos pasillos y habitaciones de hospital tienen un objetivo marcado en la pared opuesta a
la silla de examen o en el techo para este propósito.

Mientras mantiene abiertos los párpados del paciente, el examinador ajusta las lentes de enfoque del
oftalmoscopio en su lugar para aclarar la imagen del fondo de ojo. Las lentes negativas, por ejemplo, se
utilizan para corregir la miopía del paciente y la acomodación no deseada del examinador.
Con el ojo del examinador emétrope o corregido, el poder de la lente de enfoque del oftalmoscopio está
cerca de la refracción a distancia del paciente para miopía baja o hipermetropía. La visualización óptima se
produce a 2 o 3 cm del ojo del paciente.
Mientras el paciente mira fijamente a un objetivo distante, el oftalmoscopio se inclina alrededor de 15°
en el tiempo hasta la fijación, de modo que el disco óptico del paciente esté en el primer campo visible o
cerca de él. El haz de luz debe permanecer centrado dentro de la pupila, aunque una ligera inclinación del
oftalmoscopio puede evitar reflejos de luz corneales problemáticos. En este punto, el examinador está listo
para comenzar a examinar el fondo de ojo. El Protocolo Clínico 13-5 describe los pasos para evaluar el
fondo de ojo.
Los haces de capas de fibras nerviosas de la retina se ven como estrías finas y brillantes que se abren
en abanico en el disco óptico. La reflectividad de la membrana limitante interna puede hacer que los haces
sean más difíciles de ver en los niños. El filtro verde (es decir, sin rojo) mejora la visibilidad del nervio retiniano
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13 • Examen del segmento posterior 253

A B

Figura 13-16 Oftalmoscopia directa. A, Comprobación del reflejo rojo para detectar cualquier opacidad en
los medios de refracción. B, Enfocando el disco óptico.

capa de fibra El examen debe comenzar donde se visualiza mejor la capa de fibras nerviosas de la retina, en
la región inferotemporal cerca del disco óptico; luego, el examen procede a la región superotemporal, seguida
de las partes superonasal e inferonasal.
A excepción de las hendiduras en forma de huso entre los haces, los defectos localizados de la capa de fibras
nerviosas de la retina no ocurren en ojos normales.

El registro del fondo de ojo Ya sea que

esté realizando una oftalmoscopia indirecta, un examen con lámpara de hendidura del segmento posterior u
oftalmoscopia directa, se requiere un registro detallado y preciso del examen. La documentación ha evolucionado
en los últimos años, ya que muchas prácticas de oftalmología han hecho la transición a sistemas de registros
de salud electrónicos (EHR). Los oftalmólogos utilizan una combinación de descripciones de texto detalladas
de los hallazgos del examen, módulos integrados de dibujo del fondo de ojo y del nervio óptico del EHR y
dibujos manuales estándar que pueden escanearse en el EHR. La fotografía digital y otras modalidades de
imagen también se utilizan cada vez más para documentar las lesiones del fondo de ojo y los hallazgos basales
del segmento posterior. A pesar de estos cambios, sigue siendo importante que los oftalmólogos en formación
desarrollen competencia en el dibujo estándar del fondo de ojo. Además de su importancia en situaciones
clínicas específicas, la práctica de crear representaciones visuales detalladas y precisas del fondo de ojo ayuda
a perfeccionar las habilidades de examen del residente. Además, los registros históricos de los pacientes
individuales y los registros médicos de los colegas seguirán incluyendo dibujos estándar que deben interpretarse
con precisión.

El dibujo de la retina se hace dentro de un círculo centrado en la fóvea que muestra las posiciones relativas
del disco óptico, los principales vasos sanguíneos de la retina y la ora serrata. Los gráficos de fondo de ojo
preimpresos estándar, o gráficos vitreorretinianos, muestran tres círculos concéntricos que representan el
ecuador, la ora serrata y el límite anterior de la pars plana (Figura 13-17).
Los números romanos indican los meridianos del fondo del ojo en horas de reloj. Se proporcionan esquemas

de sección transversal horizontal y vertical etiquetados para registrar cambios en el cuerpo vítreo. Se puede
usar un gráfico separado para registrar la apariencia del disco óptico (Figura 13-18).
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254 Oftalmología Práctica

SO OD
Nombre:
SS#:
Fecha: XII

XI yo

X Yo

IX tercero

viii IV

VII V

VI

Sección transversal horizontal Sección transversal vertical

Firma

Figura 13-17 Diagrama de dibujo vitreorretiniano. El círculo interior identifica la ubicación relativa del
ecuador, el círculo medio representa la ora serrata y el círculo exterior localiza los procesos ciliares (límite
anterior de la pars plana). Los números romanos indican los meridianos del fondo del ojo en horas de reloj.
Las secciones transversales horizontales y verticales etiquetadas se utilizan para registrar cambios en el
cuerpo vítreo.

Nombre:
SS#:
Fecha:

sobredosis sistema operativo

S S

T
T norte

yo yo

Figura 13-18 Gráfico de dibujo del disco óptico. Los círculos concéntricos (en realidad óvalos) y las líneas
divisorias de los cuadrantes sirven como guías cuando el examinador dibuja los bordes de la copa óptica.
Estos círculos representan 0,2, 0,4, 0,6, 0,8 y 1,0 diámetro de copa: relaciones de diámetro de disco y áreas de
contorno de aproximadamente 4 %, 16 %, 36 %, 64 % y 100 %, respectivamente.
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13 • Examen del segmento posterior 255

El fondo de ojo de forma esférica no se puede representar fácilmente de forma anatómicamente

correcta en un dibujo plano. Por ejemplo, el ecuador del ojo siempre tiene una circunferencia mayor
que la ora serrata, pero se muestra lo contrario en el registro de fondo de ojo estándar. Como
resultado, las lesiones anteriores al ecuador tienen un tamaño exagerado en el registro de fondo.

La imagen obtenida por el oftalmoscopio indirecto está invertida verticalmente y lateralmente

invertida. Dibujar la imagen invertida e invertida requiere práctica. Al examinar a un paciente en
decúbito supino, el residente principiante puede colocar el gráfico sobre el pecho del paciente de
manera que el meridiano de las 12 en punto apunte hacia los pies del paciente, preparando así al
residente para hacer un dibujo invertido de una imagen invertida (Figura 13-19) . Después de hacer
muchos dibujos, el examinador experimentado aprenderá a corregir mentalmente la imagen
invertida (Figura 13-20). El Protocolo Clínico 13-6 resume los pasos para hacer el dibujo del fondo
de ojo. La codificación de colores estándar para dibujar el fondo de ojo facilita a los examinadores
interpretar o comparar los dibujos de fondo de ojo. La tabla 13-7 enumera los colores y las entidades
que se usan para representar; La figura 13-21 muestra un dibujo de muestra.

XII

IX tercero

VI

IV

tercero XI

III

Figura 13-19 El diagrama de dibujo vitreorretiniano se invierte sobre el tórax del paciente en decúbito supino
para que el examinador pueda dibujar la imagen que se ve en la lente condensadora en el diagrama.
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256 Oftalmología Práctica

VI

tercero XI
a

C III B

Figura 13-20. Transposición de vistas oftalmoscópicas indirectas del fondo del ojo izquierdo a un gráfico vitreorrenal. A, El fondo
de ojo del paciente visto directamente como si se hubiera extirpado el segmento anterior. B, Tres vistas correspondientes vistas por
el examinador (a, b, c). C, Cada imagen se dibuja como se ve directamente en el gráfico invertido.

Tabla 13-7 Código de colores para el dibujo del fondo de ojo

Color Representaciones

Rojo Arteriolas retinianas, retina adherida, hemorragia retiniana, microaneurismas, rotura o agujero retiniano

Azul Vénulas retinales, retina desprendida, contorno de ruptura o agujero retinal

Naranja Neovascularización elevada

Púrpura Neovascularización plana

Exudado amarillo, edema

Opacidad del vítreo verde (p. ej., hemorragia)

Pigmentación marrón, coroides desprendida

Negro Ora serrata, drusas, hiperpigmentación

aO use rojo claro o déjelo sin colorear para la retina adherida.

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13 • Examen del segmento posterior 257

Figura 13-21 Ejemplo de un dibujo de retina que

muestra un desprendimiento de retina bulboso con
exudados periféricos (amarillo) y desgarros en
herradura grandes y pequeños. (Cortesía de Fred
M. Wilson Sr, MD.)

Estudios de imágenes Muchos

tipos de estudios de imágenes son útiles para evaluar y documentar hallazgos vitreorretinianos y
coroideos. Estos incluyen fotografía de fondo de ojo, angiografía, ultrasonografía y tomografía de
coherencia óptica, como se analiza a continuación. La radiografía, la tomografía computarizada (TC) y
la resonancia magnética nuclear (RMN) también aportan información al diagnóstico de anomalías
oculares, pero la discusión de estas técnicas está fuera del alcance de este libro.

Fotografía Las
fotografías ampliadas de la mácula y el disco óptico (como una sola imagen o un par estereoscópico)
pueden ser útiles para documentar anomalías del fondo de ojo. Además del campo estándar de 30°, las
imágenes de gran angular también pueden crearse como un montaje digital de imágenes más pequeñas
o adquirirse con el uso de sistemas de imágenes de fondo de ojo de campo ultraamplio más nuevos
(tecnología de imágenes láser de longitud de onda múltiple). Se deben dar instrucciones claras sobre
los motivos de la fotografía al fotógrafo oftálmico para que seleccione los campos y aumentos correctos.
Por lo general, se toman las fotografías correspondientes de ambos ojos para comparar.

Angiografía La
angiografía con fluoresceína (FA) es una prueba crítica en la evaluación de la enfermedad de la retina y
la coroides. La solución de fluoresceína sódica se inyecta por vía intravenosa y las propiedades
fluorescentes del tinte se capturan (con el uso de filtros especiales colocados dentro de la cámara de
fondo) a medida que pasa a través de las circulaciones retiniana y coroidea.
El endotelio de la vasculatura retiniana y las uniones estrechas del epitelio pigmentario de la retina
(RPE) mantienen las barreras oculares sanguíneas interna y externa, respectivamente, y normalmente
son impermeables al tinte. El tiempo de circulación, o tiempo de tránsito, del tinte se puede medir a
medida que pasa secuencialmente a través de los sistemas arterial, capilar y venoso de la retina. El
retraso en el tiempo de tránsito del brazo al ojo y arteriovenoso puede deberse a una enfermedad
oclusiva de los vasos retinianos, así como a una estenosis vascular más proximal de la carótida o
intracraneal o a una enfermedad cardiaca. Enfermedades microvasculares de la retina como la diabética y la hipertensiva
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258 Oftalmología Práctica

retinopatía tienen hallazgos angiográficos característicos, incluida la fuga anormal del tinte.

Las imágenes de FA de la coroides están limitadas por el bloqueo parcial de la fluorescencia

debido al RPE suprayacente y la extravasación libre de pequeñas moléculas de fluoresceína a través
de la coriocapilar altamente fenestrada, lo que oscurece los detalles de los vasos coroideos subyacentes
más grandes. Sin embargo, varias enfermedades coroideas que causan anormalidades del RPE y
resultan en exudación subretiniana pueden identificarse con AF, incluyendo membranas neovasculares
coroideas, coriorretinopatía serosa central y coroidopatías inflamatorias.
La angiografía con verde de indocianina (ICG) es útil para dilucidar la enfermedad coroidea
porque el tinte se une casi por completo a las proteínas plasmáticas y tiene una difusión limitada a
través de las pequeñas fenestraciones de la coroides. ICG emite fluorescencia en el rango infrarrojo
cercano del espectro de luz, que pasa más fácilmente a través del EPR y permite obtener imágenes
más profundas de la anatomía coroidea y los procesos patológicos. Varias condiciones se caracterizan
con mayor precisión con la adición de la angiografía ICG; estos incluyen vasculopatía coroidea
polipoidea, enfermedad infiltrativa o inflamatoria coroidea, coriorretinopatía serosa central (en algunos
casos) y neovascularización coroidea en presencia de sangre suprayacente o cuando la membrana
está oculta y es difícil de identificar con AF.

Ultrasonografía La
ultrasonografía diagnóstica, o ecografía, es una técnica útil cuando la opacificación de los medios
impide una oftalmoscopia adecuada del segmento posterior. Hay dos formatos disponibles: un “A-
scan” es una pantalla unidimensional que se usa para caracterizar tejidos y un “B-scan” es una pantalla
bidimensional que se usa para obtener información arquitectónica (Figura 13-22).
La ecografía B-scan a menudo se realiza a través de los párpados con metilcelulosa como gel de
acoplamiento (Figura 13-23). Es posible una mayor resolución mediante la colocación de la sonda
directamente sobre el globo anestesiado o mediante el uso de inmersión en baño de agua. La imagen
B-scan es una visualización transversal del globo y la órbita. Mover la sonda le permite al examinador
crear una imagen mental tridimensional. La movilidad de las anomalías intraoculares se observa
durante la obtención de imágenes. A menudo se adquieren imágenes de la pantalla de visualización.
La ultrasonografía A-scan se utiliza para medir las amplitudes ecográficas de las interfaces de
tejido a lo largo de un frente de onda lineal. La línea de base horizontal de la pantalla gráfica representa
la distancia y la dimensión vertical traza la intensidad del eco.
La tecnología ultrasonográfica es crítica en la evaluación clínica de varios choroi
tumores dal, incluido el melanoma coroideo.

Tomografía de coherencia óptica La tomografía

de coherencia óptica (OCT) es una tecnología de imagen no invasiva y sin contacto que utiliza
interferometría y luz láser de baja coherencia para crear imágenes transversales de resolución
micrométrica (tomogramas) de la retina. Se produce una imagen bidimensional de la luz retrodispersada
de las diferentes capas de la retina, que parece similar a la de las muestras histopatológicas. La
tecnología más nueva de dominio de Fourier, o dominio espectral, brinda mayor detalle con un tiempo
de adquisición más corto que los escáneres OCT de dominio de tiempo (Figura 13-24). La angiografía
OCT (OCTA) es una tecnología emergente capaz de obtener imágenes de forma no invasiva de la
vasculatura retiniana, incluidas las capas profunda, media y superficial del sistema capilar macular.
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13 • Examen del segmento posterior 259

A B

Figura 13-22 Ultrasonografía del ojo. A, En la exploración A, un haz de ondas de sonido de ultra alta
frecuencia entra en el ojo (arriba) y se refleja en las interfaces del tejido ocular en diferentes amplitudes
(abajo). B, En la ecografía B-scan, el transductor se mueve hacia adelante y hacia atrás en un plano (arriba),
y la pantalla muestra el patrón de eco para las interfaces de tejido como puntos (abajo).
(Cifras superiores reimpresas, con permiso, de Michels RG, Wilkinson CP, Rice TA. Retinal Detachment.
St Louis: Mosby-Year Book; 1990.)

OCT es una excelente herramienta para evaluar las interfaces vitreomacular y retina-RPE. Es
muy útil en el diagnóstico de membranas epirretinianas así como de agujeros maculares inminentes,
tempranos o tardíos y su respuesta al tratamiento quirúrgico. Las imágenes de OCT también han
aumentado considerablemente la precisión en el diagnóstico y seguimiento del edema macular debido
a diversas enfermedades, como la retinopatía diabética y la enfermedad oclusiva venosa de la retina.
Se puede crear un mapa de espesor retiniano determinando la distancia entre los límites internos y
externos de la retina. El volumen macular se puede evaluar y seguir a lo largo del tiempo para
determinar la eficacia de la terapia para estas enfermedades vasculares de la retina.
Además, la OCT puede arrojar luz sobre enfermedades subretinianas como la neovascularización
coroidea y sus secuelas. Las imágenes de OCT de dominio espectral son más sensibles para detectar
la exudación temprana o sutil de la neovascularización coroidea (NVC) que el oftalmoscopista más
experto. Por lo tanto, las imágenes de OCT deben obtenerse en el contexto de cualquier queja visual
nueva o hallazgos de examen macular en pacientes con AMD u otras afecciones asociadas con un
mayor riesgo de NVC. La NVC no tratada puede provocar una pérdida rápida e irreversible de la visión
central.
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260 Oftalmología Práctica

Figura 13-23 Aplicación de una sonda de ultrasonido

al ojo con una imagen de sección transversal
mostrada en la pantalla. (Cortesía de Preston H.
Blomquist, MD.)

Figura 13-24 Tomografía de coherencia óptica de una mácula normal. (Cortesía de Andrew J.
Barkmeier, MD.)

En el daño glaucomatoso del nervio óptico, la capa de fibras nerviosas de la retina se adelgaza a
medida que mueren las fibras nerviosas y la copa óptica aumenta de tamaño. La OCT puede medir el grosor
absoluto de la capa de fibras nerviosas de la retina alrededor del disco óptico. Las mediciones pueden
compararse con los valores normales correspondientes a la edad y seguirse en serie a lo largo del tiempo
para detectar la progresión clínica del glaucoma. También se puede utilizar un polarímetro láser de barrido
para evaluar la capa de fibras nerviosas de la retina. Una combinación de un oftalmoscopio láser de barrido y
un modulador y detector de polarización, el polarímetro láser de barrido aprovecha las propiedades
birrefringentes de la capa de fibras nerviosas de la retina para medir su espesor relativo. Un oftalmoscopio
láser de barrido confocal puede crear una imagen tridimensional de la cabeza del nervio óptico.
Si bien estos instrumentos son muy prometedores, no se puede confiar únicamente en los dispositivos de
imagen de la cabeza del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina para diagnosticar y seguir
el glaucoma. La observación clínica detallada y cuidadosa y la comparación con estereofotografías de
referencia de los discos siguen siendo importantes para el examen del paciente con glaucoma.

El fondo de ojo normal y sus variaciones comunes Para ser comprensivo al realizar la

oftalmoscopia, el examinador debe notar una variedad de características de cada estructura principal de todo
el segmento posterior. La tabla 13-8 enumera las principales características que deben registrarse durante un
examen por etapas del segmento posterior. Deben anotarse los restos embrionarios y otras variaciones
normales del desarrollo. A menudo se encuentran varios cambios relacionados con la edad y, aunque la
mayoría no requiere tratamiento, estos también deben dibujarse o describirse (cuadro 13-9).
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13 • Examen del segmento posterior 261

Disco óptico El

disco óptico se describe por su color y topografía. La mitad nasal tiende a verse más rosada y un poco menos
definida que el borde temporal. Las fibras nerviosas mielinizadas son haces blancos parecidos a plumas que
por lo general se extienden en una o más direcciones desde el disco óptico.
También pueden ocurrir separados del disco. Los cuerpos hialinos (incorrectamente pero comúnmente
llamados drusas) del nervio óptico son concreciones de esfingomielina calcificadas que a veces se encuentran
dentro de la cabeza del nervio óptico. La presencia de fibras nerviosas mielinizadas o cuerpos hialinos debe
registrarse en el dibujo del disco óptico o describirse en el gráfico.

Copa óptica
La copa óptica fisiológica es la pequeña hendidura en el centro del disco óptico, a través de la cual los
principales vasos retinianos entran y salen del ojo. Las copas normales ocupan del 30% al 50% del área del
disco óptico. Las variaciones genéticas conducen a que algunas copas normales llenen casi el 70% del área
del disco. La asimetría de la relación copa-disco de más de 0.2 entre los 2 ojos ocurre en menos del 1% de
las personas con ojos normales.
Debido a que la determinación de la relación copa-disco por oftalmoscopia puede ser inexacta y puede
variar de un observador a otro, los examinadores deben esforzarse por mantener la consistencia interna en sus

Cuadro 13-8 Principales características del segmento posterior

Estructura Características a tener en cuenta

Copa del disco óptico: relación copa-disco, forma y profundidad de la copa, visibilidad de la lámina cribosa
Borde: forma o área, palidez, demarcación del borde
Área circundante: estado coriorretiniano yuxtapapilar, visibilidad de la capa de fibras nerviosas
Vasos sanguíneos: pulsaciones venosas, calibre y permeabilidad, hemorragias y exudados,
neovascularización

Retina Vasos sanguíneos: calibre y permeabilidad de arteriolas y vénulas, cruces AV, neovascularización,
patrones de ramificación atípicos
Hemorragias: subretinianas, intrarretinianas, prerretinianas
Líquido: subretiniano, intrarretiniano, exudados, fibrina

Fondo Zonas pálidas: composición, tamaño, número

Áreas rojas: profundidad, matiz y borde
Áreas oscuras: elevación, tamaño, ubicación

Mancha Reflejo de luz foveal, color y opacidades

Vítreo Claridad, uniformidad

Cuadro 13-9 Cambios degenerativos normales del ojo que envejece

Ubicación Modificación

Polo posterior Pérdida del reflejo foveal a la luz, drusas

Vasos retinales Estrechamiento, aumento del reflejo de luz

Ecuador Drusas, degeneración pigmentaria reticular

Periferia Degeneración coriorretiniana, degeneración en adoquín

Humor vítreo Licuefacción, moscas volantes, desprendimiento de vítreo posterior

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262 Oftalmología Práctica

evaluaciones, así como tener un umbral bajo para obtener fotografías en color para la documentación. El
análisis OCT RNFL también puede ser útil para evaluar con precisión el nervio en busca de daño
glaucomatoso. Además de la relación copa-disco, se pueden registrar otras mediciones.

borde escleral

Se observa un borde escleral fisiológico cuando la coroides y el RPE no alcanzan el disco óptico.
Su borde exterior está formado por el borde del EPR y el interior por el canal escleral del nervio óptico. Si
cualquiera de estas capas pigmentadas se espesa, se ve una media luna de pigmento (cono). Un área de
pigmentación oscura es causada por la extensión del RPE más allá de lo normal, y se ve un área de
pigmentación ligera si el RPE se detiene y expone la coroides. Otras variantes normales incluyen bordes de
disco ligeramente borrosos, que resultan de una abertura escleral estrechada en ojos hipermétropes y de
un disco inclinado en ojos miopes.

Polo Posterior La

mácula tiene un diámetro de unos 18°, y su zona central, la fóvea, un diámetro de 5°.
El color amarillo de la mácula lútea no es visible con luz blanca, pero se puede ver con una iluminación
brillante a través de un filtro de interferencia libre de rojo. Una capa sana de fibras nerviosas es ligeramente
opaca y tiene estrías paralelas en un patrón arqueado por encima y por debajo de la mácula. El punto
central de la foveola a menudo tiene un reflejo que es una imagen invertida de la fuente de luz. La pérdida
del reflejo foveal a la luz es un cambio frecuente del polo posterior relacionado con la edad, al igual que las
manchas atróficas en el epitelio pigmentario de la retina (EPR).

Vasos sanguíneos de la retina

Los vasos sanguíneos de la retina se irradian desde el disco óptico y se dividen de forma dicotómica en un
patrón de ramas único para cada individuo. Mientras que las capas internas de la retina generalmente son
irrigadas por la arteria central de la retina y sus ramas, las arterias ciliorretinianas derivadas de la circulación
ciliar están presentes en aproximadamente el 20% de todos los ojos y pueden suministrar circulación a una
porción de la retina interna entre el nervio óptico y la fóvea. . El ancho de la arteria central de la retina (o al
menos la columna de sangre visible, porque la pared vascular normalmente es transparente) es de
aproximadamente 0,1 mm.

Vénulas retinianas

En condiciones normales de presión intraocular y suficiencia de las arterias aórtica y carótida, no se

observan pulsaciones arteriales retinianas, pero son frecuentes las pulsaciones venosas retinianas.
Durante la sístole, la presión del pulso arterial retiniano se transmite brevemente a la presión intraocular.
Cuando la presión intraocular excede la presión venosa retiniana durante la diástole, las venas retinianas
colapsan. Se ven pulsaciones espontáneas de la vena retiniana en el disco óptico en el 80% de las personas
normales. Cuando están presentes, estas pulsaciones indican que la presión venosa retiniana y la presión
intracraneal son normales.

arteriolas retinales

Se observan el calibre y la reflectividad de la luz de las arteriolas retinianas. Un aumento crónico de la

presión arterial produce un estrechamiento de las arteriolas retinianas. En la arteriolosclerosis, un proceso
relacionado con la edad que engrosa las paredes arteriolares, el reflejo de la luz ocupa una mayor parte del
ancho arteriolar porque el ancho de la franja brillante en el centro de la columna de sangre es
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13 • Examen del segmento posterior 263

proporcional al espesor de la pared del vaso. Se dice que los recipientes con un amplio reflejo de luz
exhiben un cableado de cobre. Cuando el reflejo de la luz está oscurecido y la arteriola fibrótica es
una raya blanca delgada, se las denomina arteriolas de alambre de plata.

Cruces vasculares Las

arterias retinianas generalmente permanecen en un nivel y la vena pasa por debajo; la compresión de
la vénula se ve entonces como una muesca arteriovenosa (AV) en individuos hipertensos.
Cuando la vena pasa sobre la arteria, se observa un efecto de joroba.

Fondo de fondo Las

variaciones de color fisiológicas se encuentran comúnmente en el fondo del fondo de ojo normal. En
un fondo de ojo ligeramente pigmentado (rubio o albinótico), se ven vasos sanguíneos retinianos y
coroideos sobre un fondo prácticamente blanco. El fondo de ojo de una persona de pigmentación
oscura tiene un color oscuro uniforme, especialmente en el polo posterior. La distribución no uniforme
de la melanina coroidea, como ocurre en algunos fondos miopes, produce un fondo de fondo rayado
o teselado.
Los afluentes venosos de la coroides drenan en las ampollas del vórtice, de las cuales
generalmente hay 4 (en las posiciones de las 1, 5, 7 y 11 en punto), pero a veces más. Un círculo que
conecta las ampollas del vórtice corresponde aproximadamente al ecuador del globo. Los nervios
ciliares posteriores largos son líneas amarillas anchas a lo largo de los meridianos horizontales. Las
arterias ciliares posteriores largas suelen ser inferiores al nervio temporal y superiores al nervio nasal.

drusos
Las drusas son pequeñas excrecencias amarillentas en la membrana de Bruch. Las drusas son más
comunes en el ecuador, especialmente nasalmente, que en el polo posterior. Las drusas maculares
se encuentran con más frecuencia en los ancianos. Los pacientes con un número o tamaño creciente
(>63 µm) de drusas son diagnosticados con degeneración macular relacionada con la edad (AMD).
AMD conlleva un riesgo de pérdida severa de la visión por el desarrollo de neovascularización coroidea
(DMAE húmeda o exudativa o neovascular) o por RPE progresivo y atrofia retiniana (atrofia geográfica).

Cambios pigmentarios y nevus La

hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina aparece como una mancha plana bien
delimitada, densamente negra; las lesiones agrupadas a veces se denominan huellas de oso. La
degeneración pigmentaria reticular es una degeneración del epitelio pigmentario de la retina relacionada con la edad.
También llamada degeneración en panal, forma un patrón de red o panal que es más prominente a lo
largo del ecuador nasal.
Un nevus coroideo es una lesión oscura, mínimamente elevada, que puede tener drusas
asociadas y normalmente no crece.

Fondo periférico La ora

serrata se caracteriza por unas 50 apófisis dentadas que apuntan hacia atrás y por las bahías ora que
se forman entre las apófisis. Estas estrías de la retina periférica suelen ser más pronunciadas en la
parte nasal, a veces con crestas o pliegues meridionales. La transición de las bahías orales nasales
profundas a las bahías temporales poco profundas ocurre aproximadamente a las 5 y las 11 en el ojo
derecho ya la 1 y las 7 en el ojo izquierdo.
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264 Oftalmología Práctica

Una zona pigmentada (demostrable por transiluminación del globo) se localiza a lo largo de la ora
serrata. Esta área de adhesión retinocoroidea tiene 3-4 mm de ancho en la periferia temporal y 1 mm de
ancho en la periferia nasal, y representa la fusión normal de la retina y el epitelio pigmentario de la retina.

Se pueden encontrar varios cambios en la periferia del fondo de ojo (Figura 13-25). La degeneración
reticular es un área en forma de huso de adelgazamiento de la retina que puede tener vasos sanguíneos
blancos y escleróticos. El vítreo cortical está fuertemente adherido al borde de estas lesiones. La
degeneración reticular está presente en 6% a 8% de los individuos y se asocia con un mayor riesgo de
desgarro y desprendimiento de retina.
Se pueden identificar una o más perlas en la ora serrata. Estas perlas de ora son drusas que parecen
esférulas blancas brillantes cerca de la ora serrata. No tienen importancia clínica a pesar de su notable
apariencia.
La degeneración cistoide aparece como un área de tejido granular. Este cinturón de quistes
aglomerados se produce en el borde retiniano extremo, especialmente en la parte temporal. La degeneración
cistoide puede fusionarse para formar retinosquisis senil, una división benigna de la retina. Quistes de la pars plana

A B C

D mi

F GRAMO

Figura 13-25 Variaciones normales del ecuador y la periferia del fondo de ojo. A, perlas de Ora.
B, Degeneración coriorretiniana. C, Degeneración pigmentaria reticular. D, drusas ecuatoriales. E,
Degeneración en adoquín. F, Blanco con/sin presión. G, Quistes de la pars plana. (Reproducido de Rutnin
U, Schepens CL. Aspecto del fondo de ojos en ojos normales. Am J Ophthalmol. 1967;64[6]:840–852, 1040–1078.
Publicado con autorización de Elsevier.)
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13 • Examen del segmento posterior 265

son quistes elevados transparentes que miden 1 o 2 diámetros de disco. Los quistes de la pars plana
suelen ser múltiples, bilaterales y limitados a la mitad posterior de la pars plana temporal.
Son difíciles de visualizar sin depresión escleral anterior.
Blanco con presión es un término usado para describir un color pálido de un área plana de la
retina periférica durante la depresión escleral. Esta condición generalmente es causada por una
opacificación del vítreo prerretiniano. El blanco sin presión es un fenómeno relacionado que es visible
sin sangría escleral.
La degeneración en adoquín , también conocida como degeneración coriorretiniana periférica y
degeneración en empedrado, consiste en grupos de manchas numulares, atróficas y despigmentadas
en la periferia. Debido a que hay pérdida de la retina externa, el epitelio pigmentario de la retina y la
coriocapilar, se ve un parche de esclerótica blanca, con los vasos coroideos desnudos. Grupos de
pigmento pueden bordear el margen de estas áreas circunscritas. Los parches coalescentes forman
una zona alargada con un margen festoneado paralelo a la ora serrata.

Humor vítreo
Los reflejos de luz de la membrana limitante interna son más evidentes en niños y adultos jóvenes.
Con iluminación reducida, se puede ver un halo resplandeciente que rodea la mácula.

Los remanentes de la arteria hialoidea fetal pueden incluir una membrana o velo epipapilar,
denominado papila de Bergmeister. El canal hialoides pasa desde la cabeza del nervio óptico hasta
el cristalino, y un punto de unión residual a menudo se puede ver como un punto en la cápsula
posterior (punto de Mittendorf).
Ni el límite anterior ni el posterior de la base vítrea pueden verse en un ojo con humor vítreo
normal. Con un desprendimiento de vítreo posterior, a veces se ve una línea blanca en la retina justo
por detrás de la ora serrata en el límite posterior de la base del vítreo. El límite de la base vítrea varía
entre individuos, pero normalmente se extiende alrededor de 2 a 3 mm a ambos lados de la ora
serrata.
La licuefacción relacionada con la edad (sinéresis), que típicamente comienza en el vítreo
posterior central, produce cavidades ópticamente transparentes. Entonces, el vítreo líquido puede
entrar en el espacio posterior a la corteza vítrea, lo que da como resultado un desprendimiento del
vítreo posterior, una separación entre la corteza vítrea posterior y la membrana limitante interna. El
desprendimiento vítreo posterior agudo puede causar moscas volantes y destellos de luz (fotopsia).
La incidencia típicamente aumenta después de los 50 años. La hialopatía de asteroides consiste en
pequeñas esferas blancas de cristales de fosfolípidos de fosfato de calcio que generalmente no afectan la visión.

Dificultades y sugerencias • En el

cuadro 13-10 se resumen otros problemas de imagen y sus causas. Los ojos modelo están
disponibles para el entrenamiento y la práctica, y un espejo de enseñanza muestra al
principiante exactamente lo que se supone que debe ver. La habilidad en el arte y la
interpretación de la oftalmoscopía indirecta requiere práctica diaria con los pacientes.
• La oftalmoscopia es incómoda para el paciente. Un examinador considerado utiliza la intensidad de
luz mínima requerida, el área de iluminación de la retina y la duración total del examen para
lograr un examen detallado y completo. Comenzar el examen en el ecuador y la periferia puede
darle al paciente la oportunidad de adaptarse a la luz antes de examinar el polo posterior.
Permitir que el paciente parpadee con frecuencia
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266 Oftalmología Práctica

Cuadro 13-10 Problemas comunes durante la oftalmoscopia indirecta

Problema Razón

Gran parte de la imagen está oscura o distorsionada Posicionamiento lateral o vertical defectuoso de la lente

La imagen es demasiado pequeña Lente condensadora demasiado cerca o demasiado lejos del ojo

Los reflejos centrales oscurecen la imagen Sin inclinación de la lente

Reflejos irregulares y turbidez Lente sucia

imagen aburrida La luz no está correctamente centrada en la pupila

Peculiar entramado de vasos Mirando la conjuntiva

Imagen perdida de repente Paciente movió el ojo

Incapacidad para pasar de un área del fondo del Mover el eje de visualización en la dirección incorrecta
ojo a otra

intervalos y tener breves períodos de descanso es importante tanto para la visualización como
para la comodidad del paciente. A medida que el examinador cambia de posición, la luz no debe
brillar innecesariamente en el ojo.
• A menudo, una mirada rápida al polo posterior es todo lo que un examinador puede lograr en niños
pequeños. Reducir el brillo de la iluminación, mantener al niño en el regazo de los padres y evitar
tocar la cara del niño puede facilitar la oftalmoscopia indirecta. Para los niños que continúan
moviendo los ojos, intente usar solo una linterna de mano brillante, como un transiluminador Finnoff.
Mientras observa el haz de luz que se dirige a la pupila dilatada del niño, interponga una lente
condensadora para ver el polo posterior. • Durante la depresión escleral, la incapacidad de ver el
área dentada a menudo se interpreta erróneamente.

preted como presión insuficiente. A medida que el examinador empuja con más fuerza, el paciente
mueve el ojo, lo que hace imposible encontrar la periferia de la retina. Si no se puede ver el área de
depresión escleral, el examinador debe realinear el eje de visión o el depresor. • Para evitar
confusiones al localizar una lesión de fondo de ojo, recuerde que una lesión de fondo de ojo se localiza
en términos de meridianos del reloj. Su ubicación a lo largo de un meridiano anteroposterior se
estima en diámetros de disco en relación con la ora serrata, el ecuador y la fóvea. Manteniendo fijo
el eje de observación con la lente retirada, el examinador adivina qué parte del lado más alejado del
interior del globo ocular estaría iluminada por la luz que pasa a través de la pupila. Luego, el
examinador confirma la ubicación anteroposterior colocando el depresor escleral sobre la lesión y
observando qué tan atrás está el depresor del limbo. La ora serrata está a 8 mm por detrás del limbo
y el ecuador suele estar a 12 a 14 mm del limbo. • Aunque el oftalmoscopio directo es fácil de usar
y proporciona una imagen vertical de gran aumento de la retina, la falta de estereopsis, el campo de
visión pequeño y la mala visión de la periferia de la retina limitan su utilidad. Muchos oftalmólogos utilizan
la biomicroscopia con lámpara de hendidura con una lente condensadora manual de +78 D o +90 D
para examinar la mácula y el disco en lugar de la oftalmoscopia directa, especialmente cuando la
pupila está dilatada.
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13 • Examen del segmento posterior 267

• Aunque la bradicardia del reflejo oculocardíaco es poco común durante el examen de rutina,
el síncope vasovagal puede resultar de la aplicación de una lente de contacto de fondo de
ojo. El lente de contacto debe sostenerse, pero no empujarse, contra el ojo y retirarse si el
paciente comienza a sentirse mareado.

Recursos sugeridos
Condiciones retinales
Degeneración macular relacionada con la edad [Patrón de práctica preferida]. Academia
Americana de Oftalmología; 2019. Consultado el 27 de septiembre de 2020. https://
[Link]/preferred-practice-pattern/age-related-macular-degeneration-ppp Retinopatía

diabética [Patrón de práctica preferida]. Academia Estadounidense de Oftalmología; 2019.

Consultado el 27 de septiembre de 2020. [Link]
diabetic-retinopathy-ppp Desprendimiento de vítreo posterior, roturas de retina y degeneración

reticular [Patrón de práctica preferido]. Academia Estadounidense de Oftalmología; 2019.

Consultado el 27 de septiembre de 2020. [Link]
posterior-vitreous-detachment-retinal-breaks-latti

Oftalmoscopia indirecta Friberg

TR. Exploración de la retina: oftalmoscopia y biomicroscopia de fondo de
ojo. En: Albert DM, Miller JW, Azar DT, Blodi BA, eds. Principios y práctica de
oftalmología de Albert & Jakobiec. 3ra ed. WB Saunders Co.;
2008.

Regillo CD, Benson WE, Edmunds W. Desprendimiento de retina: diagnóstico y manejo.

3ra ed. Lippincott Williams & Wilkins; 1998.

Rubin ML. La óptica de la oftalmoscopia indirecta. Surv Oftalmol. 1964; 9: 449–464.

Oftalmoscopia directa
Oriente JM. El arte y la ciencia del diagnóstico de cabecera de Sapira. 5ª ed. Lippincott
Williams & Wilkins; 2018.

Angiografía con fluoresceína

Berkow JW, Flower RW, Orth DH, Kelley JS. Angiografía con fluoresceína y verde de
indocianina: técnica e interpretación. Monografía de Oftalmología 5. 2ª ed. Academia
Estadounidense de Oftalmología; 1997.

La tomografía de coherencia óptica

Chen TC, Hoguet A, Junk AK, et al. OCT de dominio espectral: ayudando al médico a
diagnosticar el glaucoma. Un informe del Panel de Glaucoma del Comité de Evaluación de
Tecnología Oftálmica de la Academia Estadounidense de Oftalmología. Oftalmología.
2018;125(11):1817–1827.
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268 Oftalmología Práctica

McDonald HR, Williams GA, Scott IU, et al. Imágenes de escaneo láser para enfermedades
maculares: un informe de la Academia Estadounidense de Oftalmología. Oftalmología.
2007;114(6):1221–1228.

PROTOCOLO CLÍNICO 13-1

Obtención de una imagen de fondo de ojo en oftalmoscopia indirecta

1. Pida al paciente reclinado y bien dilatado que mire fijamente a un objetivo distante en
el techo. Hacer que el paciente mire justo por encima y más allá de su hombro (su
hombro derecho al examinar el ojo derecho del paciente) le ayudará a alinear su vista
con el polo posterior. A los pacientes con mala visión se les puede pedir que extiendan
un brazo y miren su pulgar extendido.
2. Mientras está de pie sobre el paciente, dirija la luz del auricular
inclinando la cabeza para que ilumine el fondo cuando se enfoca a través de la lente
condensadora.
3. Mientras sujeta la lente condensadora de la manera habitual, colóquela justo delante
del ojo del paciente y centre la pupila en ella.
4. Retire lentamente la lente del ojo del paciente flexionando la muñeca y doblando los
dedos que sujetan la lente (Figura 1) hasta que vea una imagen estereoscópica y
enfocada del fondo del ojo en el aire frente a la lente condensadora (Figura 2 ). Para
una lente condensadora de +20 D, la imagen se ve cuando la lente se coloca a unos
5 cm por delante del ojo del paciente.
5. Acomode esta imagen con ambos ojos y manténgala manteniendo
la luz del auricular en la pupila del paciente.
6. Si los reflejos de luz de las superficies delantera y trasera de la lente condensadora
están centrados (Figura 3A), incline la lente ligeramente para separarlos (Figura
3B).
7. Cambie el campo de visión moviendo la cabeza y la lente condensadora al unísono
a lo largo de un eje fijo. Use el dedo extendido de la mano que está

Figura 1 Se retira lentamente la lente del ojo del paciente. (Redibujado de: La técnica de la oftalmoscopia
indirecta binocular, Benjamin F. Boyd, MD, Highlights of Ophthalmology, 1966;9:213, cortesía de Jaypee-
Highlights Medical Publishers, Inc.)
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13 • Examen del segmento posterior 269

Figura 2 La lente se detiene en el aire cuando se

ve una imagen estereoscópica y enfocada del
fondo del ojo.

Figura 3 Posiciones de los reflejos de luz en

la pupila. Si los reflejos están centrados (A),
el examinador inclina ligeramente la lente (B)
para separar los reflejos. (Modificado de: La
técnica de oftalmoscopia indirecta binocular,
Benjamin F. Boyd, MD, Highlights of
Ophthalmology, 1966;9:219, cortesía de
Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.)

A B
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270 Oftalmología Práctica

Figura 4 Manteniendo el eje de visualización centrado.

(Redibujado de: La técnica de la oftalmoscopia indirecta
binocular, Benjamin F. Boyd, MD, Highlights of Ophthalmology,
1966;9:222, cortesía de Jaypee Highlights Medical Publishers,
Inc.)

sosteniendo la lente condensadora como un pivote para mantener el eje de visualización centrado
en la pupila del paciente (Figura 4).
8. Tenga en cuenta mentalmente que la imagen del fondo de ojo del paciente está invertida y
invertido

PROTOCOLO CLÍNICO 13-2

Realización de depresión escleral

1. Mientras está de pie frente al área a examinar, indíquele al paciente reclinado que mire hacia
usted. También puede ayudar en el posicionamiento hacer que el paciente gire la cabeza en
dirección contraria a la dirección de la zona de mirada.

2. Aumente la configuración de voltaje en el transformador del oftalmoscopio al nivel más alto que
el paciente pueda tolerar, para compensar la luz reducida que ingresa oblicuamente al ojo a
través de la pupila.
3. Apoye la punta del depresor escleral ligeramente en el pliegue de la piel del
párpado (Figura 1). Alinee el eje del instrumento con su eje visual y mantenga el depresor
casi paralelo a la superficie del ojo del paciente (Figura 2A).

4. Indique al paciente que mueva los ojos hacia la punta de la esclerótica

presor (Figura 2B). A menudo, sólo es necesario que el paciente vuelva a adoptar una posición
primaria, recta, en lugar de mirar excesivamente lejos en el meridiano que se está examinando.

5. Presione suavemente el depresor. Esta acción crea un montículo en el fundus.

(Figura 2C).
6. En cuanto a la oftalmoscopia indirecta del polo posterior, mantenga la oftalmología
haz de luz del microscopio en la mitad superior del campo y primero obtenga un reflejo rojo,
luego interponga la lente de condensación (Figura 3).
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13 • Examen del segmento posterior 271

Figura 1 La punta del depresor descansa ligeramente en el

pliegue de la piel del párpado.

A B C

Figura 2 Depresor escleral. A, La punta del depresor se mantiene casi paralela al ojo del paciente.
B, El paciente mueve los ojos hacia la punta. C, El examinador presiona suavemente el depresor.
(Figura 2 de: La técnica de oftalmoscopia indirecta binocular, Benjamin F. Boyd, MD, Highlights of
Ophthalmology, 1966;9:243, cortesía de Jaypee-Highlights Medical Publishers, Inc.)

7. Mientras mantiene el depresor tangencial al globo y presionado contra el ecuador, debe

aparecer un montículo grisáceo en la parte inferior del reflejo rojo; esto indica que la
punta del depresor está alineada con el eje de observación (Figura 4).

8. Modifique la posición de la lente para enfocar claramente la parte protuberante e

indentada del fondo de ojo periférico. La imagen invertida de la indentación será
opuesta a la ubicación de la depresión escleral.
9. Para ver la ora serrata, indique al paciente que mire un poco más lejos en la dirección
de la punta del depresor escleral. Mientras mantiene enfocada la imagen del fondo
de ojo, deslice la punta del depresor hacia delante hasta visualizar la ora serrata
(Figura 5A).
10. Para ver el fondo ecuatorial, mantenga fijo el depresor escleral e indique al
paciente que desplace la mirada hacia la posición principal (Figura 5B).
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272 Oftalmología Práctica

Figura 3 Técnica de oftalmoscopia indirecta.

Figura 4 Visualización de un montículo grisáceo para indicar

la alineación correcta de la punta del depresor.

A B

Figura 5 Posición de la punta del depresor para visualizar la ora serrata (A) y el fondo ecuatorial (B).
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13 • Examen del segmento posterior 273

PROTOCOLO CLÍNICO 13-3

Realización de biomicroscopía con lámpara de hendidura indirecta

1. Asuma las posiciones estándar del paciente y del examinador en el biomicroscopio con lámpara de
hendidura (consulte el Capítulo 10).

2. Asegúrese de que las pupilas del paciente estén bien dilatadas.

3. Establezca el aumento de la lámpara de hendidura en 10× o 16×.

4. Enfoque y centre un haz de hendidura de unos 4 mm de ancho sobre la superficie de la córnea en la
posición central (casi coaxial). Utilice la intensidad de luz más brillante (por debajo de la supramáxima)
que el paciente pueda tolerar fácilmente.

5. Sostenga la lente condensadora +78 D o +90 D estacionaria entre el pulgar

y el dedo índice, aproximadamente a 5–10 mm de la córnea del paciente, mientras apoya la mano
contra el marco del reposacabezas o la mejilla del paciente y apoya el codo cómodamente sobre un
soporte. Esto le permite ver el segmento anterior para asegurarse de que la pupila esté centrada en el
cristalino. Los dedos tercero y cuarto ayudan a abrir los párpados del paciente.

6. Mientras mantiene el haz de hendidura centrado tanto en la lente condensadora como en la córnea, sujete
el joystick de la lámpara de hendidura con la mano libre y aleje la lámpara de hendidura del paciente
hasta que el reflejo rojo del paciente sea visible; luego se detiene.

7. Mueva la lente condensadora hacia usted hasta que el reflejo rojo se convierta en una imagen de fondo de
ojo enfocada. La distancia entre la lente y la córnea del paciente será más corta para lentes de mayor
potencia. Si encuentra ambos reflejos de luz molestos, incline la lente condensadora unos 6° y/o incline el
haz de hendidura.

8. Pídale al paciente que fije la mirada de manera constante justo después de su oreja. esto debería traer
el disco óptico a la vista. Coloque el disco óptico en el centro de la imagen del fondo de ojo, ya sea
realineando el brazo de visualización o dirigiendo la mirada del paciente de manera adecuada.

9. La Figura 1 muestra una secuencia sugerida de examen. Comience en el disco óptico (1), luego
avance temporalmente a través del polo posterior para hacer un barrido circunferencial alrededor
del polo posterior (2 a 6) y termine en la mácula (7). Esta secuencia requiere redirigir la mirada del
paciente en estas direcciones con instrucciones verbales o un objetivo como una luz de fijación o la
punta de su dedo. Dirija la mirada del paciente a la posición principal con un objetivo de fijación después
de completar el examen del fondo de ojo central.

10. Para examinar la cavidad vítrea, incline el haz de hendidura entre 10° y 20° desde el eje de observación.
Mueva la lente condensadora ligeramente hacia usted para examinar el vítreo. Hacer que el paciente
siga un objetivo que se mueve unos pocos grados puede ayudarlo a ver las hebras del humor vítreo.

Para ayudar a visualizar las opacidades o el anillo de Weiss de un desprendimiento de vítreo posterior,
mueva el joystick de la lámpara de hendidura y el brazo de iluminación para producir iluminación directa
y retroiluminación alternadas. El examen vítreo también se puede mejorar con una pequeña rotación
circular de la lente condensadora en un plano.
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274 Oftalmología Práctica

Figura 1 Secuencia sugerida de examen para biomicroscopía

con lámpara de hendidura.
4 3

1
2
7

5 6

11. Para examinar el vítreo periférico y el fondo, use la posición de la lámpara de hendidura coaxial y pida
al paciente que mire en la dirección de cada meridiano que se está observando (normalmente arriba,
arriba y derecha, derecha, abajo y derecha, etc.).

PROTOCOLO CLÍNICO 13-4

Realización de biomicroscopía de lentes de contacto

1. Instile anestesia tópica en el ojo.

2. Asuma las posiciones estándar del paciente y del examinador en el biomi de la lámpara de hendidura.
croscope (ver Capítulo 10).
3. Asegúrese de que las pupilas del paciente estén bien dilatadas.
4. Configure el aumento de la lámpara de hendidura en 10× o 16×.
5. Coloque en la parte cóncava de la lente de contacto una pequeña cantidad de gel de gonioscopia, como
una solución de metilcelulosa, teniendo cuidado de no crear burbujas de aire. Explicar al paciente, de
forma tranquilizadora, lo que se debe hacer.
6. Indique al paciente que mire hacia arriba y que mantenga la cabeza completamente hacia adelante y en
contacto con el apoyo para la frente. Separe los párpados del paciente con el pulgar y el índice.

7. Sostenga la lente de contacto entre el pulgar y el índice y coloque el borde inferior de la lente de contacto
en el globo ocular inferior expuesto del paciente (Figuras 1A, 1B).

8. Incline la lente de contacto hacia el globo desde abajo e indique al paciente que mire al frente (Figuras 2A,
2B). Suelte los párpados del paciente y permita que la lente de contacto mantenga los párpados
separados. Cambie de mano, si es necesario, para sujetar el lente de contacto más cerca del ojo del
paciente (p. ej., su mano izquierda para el ojo derecho del paciente) para que su brazo no interfiera con
el uso de la lámpara de hendidura.

9. Si quedan atrapadas burbujas de aire entre la lente de contacto y la córnea,

incline ligeramente la lente para permitir que floten. Permita que la lente de contacto se asiente
suavemente sobre la córnea y evite la presión innecesaria sobre la lente con los dedos, que mantienen
la lente firme.
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13 • Examen del segmento posterior 275

A B

Figura 1 Posición de la lente de contacto en el globo inferior (A), mostrándose una vista lateral (B).

A B

Figura 2 Lente de contacto en su lugar, con los ojos del paciente en posición recta (A), con vista lateral
mostrada (B).

10. Utilice el joystick para enfocar la lámpara de hendidura hacia el paciente. Comience con el brazo de
iluminación en la posición coaxial y examine el polo posterior.
Incline la lente ligeramente para maniobrar los reflejos de luz de la superficie de la lente lejos del
área de visualización central.
11. Si se utiliza una lente de 3 espejos, coloque la fuente de luz en el mismo lado que el lado del ojo
que se está examinando de modo que el haz de luz rebote en el espejo. Comience con el espejo
más grande y de menor ángulo para examinar el área alrededor del polo posterior.

12. Para examinar el área del fondo de ojo adyacente, gire la lente sobre el ojo con un movimiento de
marcación durante 1 o 2 horas de reloj. Vuelva a alinear el haz de hendidura para ver el nuevo fondo de ojo
área.

13. Después del examen circunferencial del fondo de ojo con 1 espejo, repita con los otros 2 espejos para
examinar el fondo de ojo ecuatorial y periférico. Es posible que sea necesario balancear o rotar la
lente para ver todas las partes del fondo del ojo.
14. Retire la lente inclinándola hacia afuera de la córnea. Limpiar y desinfectar la con
lente táctil antes de su reutilización.
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276 Oftalmología Práctica

PROTOCOLO CLÍNICO 13-5

Evaluación del fondo de ojo con el oftalmoscopio directo

1. Encuentre el disco óptico siguiendo un vaso sanguíneo retiniano. Las flechas formadas
por bifurcaciones vasculares apuntan al disco óptico. Dependiendo de la refracción del
paciente, todo el disco o solo una parte del mismo será visible en cualquier vista.

2. Examine la retina peripapilar. Utilice un filtro de absorción libre de rojo para ex

Defectos de la capa de fibras nerviosas arqueadas de amina que ocurren en el glaucoma y
otras neuropatías ópticas.
3. Desde el disco óptico, siga los vasos sanguíneos hacia afuera para examinar las áreas
supraperonasal (1), inferonasal (2), inferotemporal (3) y superotemporal (4) alrededor del
polo posterior (Figura 1). Obsérvese el color vascular, el calibre, las bifurcaciones, los cruces
y el fondo circundante.
4. Use la luz sin rojo para resaltar los cambios refractivos en la pared vascular causados por
la arteriolosclerosis, especialmente en los puntos de compresión arteriovenosa.

5. Examine la mácula (5) en busca de irregularidades. Utilice un haz de hendidura para detectar
distorsiones de la superficie de la retina. Las diferencias de nivel se pueden ver por una
parte borrosa de la franja de luz; al carecer de estereopsis, es difícil estimar la convexidad o
concavidad de una lesión de fondo de ojo con el haz de hendidura del oftalmoscopio directo
monocular.
6. Si se sospechan anomalías del epitelio pigmentario de la retina o la coroides, di
Recte el oftalmoscopio adyacente al detalle del fondo de ojo en estudio. Permita que la
iluminación proximal le ayude a distinguir entre lesiones translúcidas y opacas.

7. Aproximar la altura de una lesión elevada (p. ej., tumor coroideo o disco
edema) con el uso del dial de enfoque. una.
Primero enfoque en la retina plana, luego vuelva a enfocar en la superficie de
la lesión. b. Reste los 2 valores dióptricos para deducir la diferencia de nivel (en un ojo
fáquico o pseudofáquico, 3 dioptrías = 1 mm).

Figura 1 Secuencia de examen sugerida

4
para la evaluación del fondo de ojo con uso del
oftalmoscopio directo.

3
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13 • Examen del segmento posterior 277

PROTOCOLO CLÍNICO 13-6

Dibujo del fondo oftalmoscópico indirecto

1. Invierta la gráfica vitreorretiniana sobre el tórax del paciente.

2. Observe y luego dibuje un punto de referencia inicial, como los vasos sanguíneos superonasales del polo
posterior.
3. Siga los vasos anteriormente y continúe dibujando sus bifurcaciones y
ramas en 1 cuadrante.
4. Repita para los cuadrantes restantes.
5. Usando la depresión escleral, ubique los vasos sanguíneos ya dibujados en cada meridiano y dibuje
sus ramas terminales.
6. Dibuja la ora serrata.

7. Vuelva a examinar cualquier lesión de fondo de ojo y dibuje sus bordes y detalles en relación con
los vasos sanguíneos y otros puntos de referencia ya dibujados.
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14 Urgencias Oftálmicas

Este capítulo brinda una breve descripción general de las emergencias comunes que enfrentan los
residentes de oftalmología principiantes de guardia, incluida la forma de evaluar a los pacientes en el
departamento de emergencias. Las opiniones difieren con respecto a ciertos aspectos de la terapéutica
(como el manejo del hipema), pero la información brindada debería servir como una base útil sobre la
cual construir más conocimiento a medida que avanza su capacitación.
El diagnóstico y manejo de las emergencias oftálmicas requiere un enfoque metódico y
disciplinado para garantizar una atención adecuada y evitar errores. La necesidad de un examen
rápido de un paciente que experimenta una emergencia médica no debe impedir la minuciosidad. La
documentación adecuada, el tratamiento oportuno y la atención meticulosa a los detalles son
necesarios para una atención médica óptima, así como por razones médico-legales (consulte el
Capítulo 3). Si no está seguro de cómo manejar una emergencia oftálmica, está obligado a buscar
rápidamente la ayuda de un oftalmólogo experimentado y obtener las consultas apropiadas de otros
especialistas médicos según lo requiera la situación.

Equipo de Emergencia y Evaluación General Idealmente, un paciente que llega al

servicio de urgencias es evaluado en una sala de exploración equipada con una tabla de agudeza
visual y lámpara de hendidura, o bien, si el paciente está estable, se traslada a la clínica oftalmológica.
Se debe disponer de equipo portátil para la evaluación de pacientes con emergencias oftálmicas que
no pueden sentarse frente a una lámpara de hendidura.
Es útil para los residentes principiantes preparar una bolsa de llamadas que contenga el equipo y los
suministros esenciales, incluidos los siguientes:

• fuente de luz (p. ej., luz muscular) •

tarjeta de visión de cerca

• oclusor estenopeico •
lente +2.50 D

• juguetes pequeños u otros objetivos de fijación

pediátricos • tiras de fluoresceína • filtro azul cobalto
(para la fuente de luz) • retractor de párpados Desmarres
• tiras de pH • protectores para ojos de zorro y un rollo
de cinta quirúrgica • ciertos medicamentos oftálmicos,
como proparacaína y gotas midriáticas para los ojos •
exoftalmómetro • placas de visión en color

279
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280 Oftalmología Práctica

Además, debe estar disponible un oftalmoscopio indirecto (con filtro azul cobalto) y un tonómetro de mano
(Tono-Pen o iCare).
La evaluación de pacientes con emergencias oculares comienza con una historia completa. Preguntar
siempre por la agudeza visual basal del paciente. Saber que un paciente que presenta un traumatismo cerrado
y una visión de 20/200 también tiene antecedentes de ambliopía puede cambiar drásticamente el cuadro clínico.
Sin embargo, nunca posponga el tratamiento de una verdadera emergencia ocular (quemadura química, oclusión
de la arteria central de la retina o glaucoma agudo de ángulo cerrado) para tomar la historia. En todos los casos
de emergencia, la historia debe adaptarse a la naturaleza del trastorno. Para las lesiones por salpicaduras, la
identificación del químico es importante y la información de una hoja de datos de seguridad del material (MSDS)
puede ayudar a guiar el tratamiento después del riego inicial.
Si existe la posibilidad de una intervención quirúrgica, pregunte acerca de la última ingesta oral del paciente y
suspenda la ingesta oral adicional hasta que se tome una decisión terapéutica. Además, pregunte sobre la fecha
de la última vacuna antitetánica del paciente en todos los casos de traumatismo penetrante o perforante.
El examen oftalmológico debe basarse en la historia y los síntomas del paciente. El primer paso es medir
con precisión la agudeza visual, ya que esto es importante para el asesoramiento sobre el pronóstico en ciertas
emergencias. Para evaluar la agudeza en el entorno de emergencia, es útil tener a mano un oclusor estenopeico
para ayudar a tener en cuenta los errores de refracción, una lente de +2.50 D para ayudar a tener en cuenta la
presbicia y una tarjeta de lectura cercana. Si la visión del paciente está muy afectada, se debe documentar la
capacidad de contar los dedos, ver el movimiento de la mano o detectar la luz con o sin proyección. Si un
paciente no tiene percepción de la luz, debe documentarse con la fuente de luz más brillante posible y confirmarlo
un segundo examinador. Los aspectos pertinentes de los exámenes externo, motilidad, campos visuales de
confrontación, pupilar y segmento anterior; tonometría; y la oftalmoscopia se realizan en ese orden. Si existe un
traumatismo craneoencefálico importante, difiera la dilatación de las pupilas para preservar la reacción pupilar
para evaluaciones neurológicas en serie y hasta que el departamento de neurología o neurocirugía autorice al
paciente. Las maniobras que aplican presión al globo ocular, como la depresión escleral, la gonioscopia y la
ecografía, no se deben realizar en pacientes con lesiones potenciales de globo abierto. En presencia de
inflamación significativa, se puede usar un retractor Des marres para abrir suavemente los párpados sin ejercer
presión sobre el globo ocular. La fotografía externa o con lámpara de hendidura puede ayudar a documentar la
extensión de la lesión.

Evaluación pediátrica Se

necesitan técnicas especiales para la evaluación de niños en el entorno de emergencia. La paciencia, el tacto
y la sensibilidad a las preocupaciones de los padres son esenciales. Para evitar provocar episodios de llanto en
pacientes pediátricos, intente recopilar la mayor cantidad de información posible mediante una observación
cuidadosa sin tocar al niño. Evite una conducta y gestos que puedan parecer amenazantes para el niño:
mantenga un perfil bajo durante la evaluación, si es posible, y muévase lenta y deliberadamente. Los juguetes y
los objetivos de fijación interesantes pueden simplificar los exámenes pediátricos, y los bebés pueden ser más
fáciles de evaluar si se les da un chupete o una pequeña cantidad de solución dulce (sacarosa oral).

Es posible que se necesite la ayuda de una junta de papoose, un padre o una enfermera para sujetar a un
niño que no coopera durante un examen breve. Sin embargo, si el globo está abierto, no se debe usar el tablero
de papoose; puede provocar esfuerzo y presión intraocular elevada, lo que podría conducir a la extrusión del
contenido ocular. Se puede usar un pañal para bebés. La sedación consciente se puede proporcionar en el
entorno del departamento de emergencias, pero debe considerarse solo si un examen o procedimiento se puede
completar en menos de 30 minutos. Una vez que se identifica una lesión de globo abierto y el paciente se
compromete a ir a la sala de operaciones,
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14 • Urgencias Oftálmicas 281

el examen puede aplazarse hasta que el niño esté bajo anestesia para evitar más esfuerzo y presión
intraocular elevada.
El examen del segmento anterior y el fondo puede facilitarse mediante el uso de un espéculo
palpebral pediátrico y, para niños pequeños y lactantes que no pueden colocarse en la lámpara de
hendidura, una lámpara de hendidura portátil.

Traumatismo ocular en el entorno de urgencias Los pacientes con

traumatismos oculares atendidos en el servicio de urgencias también pueden tener otras lesiones no
oculares. Se debe dar prioridad al tratamiento de condiciones que amenazan la vida, y la comunicación
entre los diversos médicos involucrados es útil para establecer la mejor secuencia de tratamiento para
lesiones múltiples. Debe colocarse un protector ocular con cinta hasta que el paciente se estabilice;
entonces la atención se puede dirigir al trauma ocular.
A continuación se detallan los trastornos oculares traumáticos más comunes y sus tratamientos.

Abrasión corneal
Las abrasiones corneales son defectos en la capa epitelial de la córnea y se deben más comúnmente a
un traumatismo por un rasguño en la uña o lentes de contacto. Las abrasiones corneales generalmente
se acompañan de dolor significativo, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, blefaroespasmo y
disminución de la visión si la abrasión es central. Una erosión corneal es un defecto epitelial espontáneo
que con frecuencia es recurrente y puede ocurrir en el sitio de una lesión corneal anterior o en asociación
con distrofias corneales como la distrofia de la membrana basal anterior.
La evaluación se facilita mediante la instilación de una gota de anestésico tópico, cuya respuesta
suele ser espectacular. Una vez que el paciente se siente cómodo, la visión puede evaluarse con mayor
precisión y el ojo puede examinarse más minuciosamente con la lámpara de hendidura. El diagnóstico
se facilita con el colorante de fluoresceína, que tiñe la parte de la córnea desprovista de epitelio.
Es fundamental distinguir entre una abrasión corneal típica y una úlcera corneal. Una úlcera corneal
es una infección de la córnea que se asocia con un defecto epitelial y generalmente se presenta como
una opacidad blanca. En pacientes con abrasiones corneales verticales, descartar un cuerpo extraño
incrustado en la conjuntiva tarsal del párpado superior o inferior mediante eversión de los párpados y
barrido de los fondos de saco. El patrón vertical resulta del cuerpo extraño que frota el epitelio corneal
con cada parpadeo. El Protocolo clínico 9-6 presenta instrucciones completas para la eversión de los
párpados; El Protocolo Clínico 11-1 incluye instrucciones para barrer el saco conjuntival y los fondos de
saco.

Tratamiento
El tratamiento de una abrasión corneal típica es el siguiente:

1. Instile una gota de anestésico tópico en el ojo afectado.

2. Descartar cuerpo extraño en el ojo afectado. Inspeccione los fondos de saco.
3. Instile un colirio de un agente ciclopléjico (p. ej., ciclopentolato al 1% u homatropina
5%) para aliviar las molestias provocadas por el espasmo ciliar.
4. Para abrasiones de menos de 3 a 4 mm de diámetro, no es necesario poner un parche en el ojo.
En su lugar, prescriba un ungüento antibiótico tópico para usar 3 veces al día hasta que se
cure la abrasión.
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282 Oftalmología Práctica

5. Para abrasiones de más de 4 mm de diámetro, se puede aplicar un parche sobre los párpados cerrados
para reducir la incomodidad causada por el movimiento de los párpados contra la córnea. Esta técnica
se describe en el Protocolo Clínico 14-1. Por lo general, se aplica una pomada antibiótica tópica en la
superficie ocular antes de colocar el parche. una. Permita que el parche permanezca en su lugar hasta

que vuelva a examinarse en aproximadamente 24 horas. No se debe usar un parche por más de 24 horas
debido al riesgo de infección. Si el paciente experimenta un empeoramiento de los síntomas mientras
usa el parche, puede retirar el parche antes de la reevaluación. Deje de aplicar el parche si la abrasión
se ha curado en su mayor parte.

b. Nunca parchear un ojo si se sospecha de algún tipo de infección. Pacientes con abra
Las lesiones relacionadas con el uso de lentes de contacto o la vegetación (p. ej., la rama de un árbol)
no deben parchearse debido al riesgo de infección.

6. Alternativamente, aplique una lente de contacto blanda de vendaje. Se utiliza un colirio antibiótico profiláctico
junto con la lente de contacto de vendaje. Los lentes de contacto blandos de vendaje deben evitarse en
pacientes con alto riesgo de infección, como los mencionados en el paso 5b anterior.

7. Para las abrasiones asociadas con el uso de lentes de contacto, quítese los lentes de contacto si el
el paciente aún lo lleva puesto e inspeccione con la lámpara de hendidura tanto la lente de contacto como
la córnea en busca de defectos. Trate la abrasión como se describe en los pasos anteriores para una
abrasión típica. Debido al alto riesgo de infección, se debe realizar un examen cuidadoso con lámpara de
hendidura para evaluar la presencia de cualquier infiltrado, y debe haber un umbral bajo para tratar con
antibióticos tópicos.

Cuerpo extraño corneal Un cuerpo

extraño corneal es un objeto adherido superficialmente o incrustado en la córnea. Los cuerpos extraños corneales
comunes incluyen metal, madera, suciedad, materia vegetal, vidrio y plástico. Es importante conocer la composición
del cuerpo extraño porque los cuerpos extraños metálicos incrustados en la córnea pueden dejar un anillo de óxido,
y los cuerpos extraños vegetales como la madera presentan un mayor riesgo de queratitis microbiana (Figura 14-1).

Los cuerpos extraños de alta velocidad (p. ej., por golpear metal contra metal) tienen el potencial de penetrar el
globo, y la córnea debe examinarse con cuidado en busca de signos de una herida de entrada. El biomicroscopio
con lámpara de hendidura se utiliza para determinar la profundidad de los cuerpos extraños corneales. Los párpados
superior e inferior deben evertirse para excluir la posibilidad de

Figura 14-1 Cuerpo extraño corneal metálico,

rodeado por un anillo de óxido visible y turbidez
corneal.
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14 • Urgencias Oftálmicas 283

cuerpos extraños en la conjuntiva tarsal o en los fondos de saco. Si existe alguna sospecha de queratitis
microbiana asociada, se debe raspar y cultivar la córnea como para una úlcera corneal.

Tratamiento

El tratamiento depende de la naturaleza, ubicación y profundidad del cuerpo extraño corneal. Los cuerpos
extraños superficiales que parecen no haber penetrado más profundamente que el estroma superficial pueden
extraerse en la clínica o en el servicio de urgencias, como se describe en el Protocolo clínico 14-2. Si el cuerpo
extraño está profundamente incrustado en la córnea o si se sospecha de una perforación corneal, trate al paciente
en un ambiente estéril de un quirófano equipado para manejar perforaciones corneales. El paciente debe usar un
protector rígido de aluminio fenestrado (Fox) hasta el momento de la cirugía (Protocolo clínico 14-1).

Laceración del párpado

Todos los pacientes con laceraciones del párpado deben ser evaluados meticulosamente por la posibilidad de
lesiones concurrentes, como laceraciones canaliculares, traumatismo oculto en el globo ocular y fracturas de la
pared orbitaria. Indague sobre el objeto que causó la laceración, el tiempo y la gravedad de la lesión, y cualquier
síntoma o signo asociado.

Tratamiento

Cualquier condición ocular asociada con una laceración del párpado (p. ej., lesión de globo abierto) debe tratarse
según sea necesario. Las laceraciones de los párpados no necesitan repararse de inmediato y es mejor que las
haga un médico con experiencia en tales reparaciones. La reparación puede demorarse de 12 a 24 horas,
especialmente si la herida está contaminada o es el resultado de una mordedura humana.
Debido al rico suministro vascular de los párpados, las infecciones son poco comunes y el desbridamiento debe
ser mínimo, si es que es necesario. No se debe retirar el tejido de los pedículos y los colgajos. Asegúrese de que
la profilaxis antitetánica del paciente esté actualizada.

Lesiones del globo cerrado Las

lesiones del globo cerrado generalmente resultan de un golpe directo en el ojo con un objeto contundente.
Las secuelas oftálmicas incluyen hemorragia subconjuntival, hipema (ver más abajo en esta sección), catarata o
dislocación del cristalino, fracturas de la pared orbitaria (ver “Fractura orbitaria”, más abajo), iridodiálisis, recesión
del ángulo y glaucoma posterior, ruptura del esfínter del iris, iritis traumática, alteraciones del segmento, y
neuropatía óptica traumática. Un traumatismo contuso importante también puede provocar la rotura del globo
ocular, que se analizará en la sección Lesiones del globo ocular abierto, a continuación.

Cuando se presente una inflamación significativa, retraiga suavemente los párpados manualmente o con un
retractor de párpados para exponer el globo ocular. Inspeccione la superficie ocular en busca de signos de ruptura.
Evalúe la pupila en busca de rotura del esfínter asociada a midriasis traumática, miosis asociada con iritis
traumática y la presencia de un defecto pupilar aferente indicativo de neuropatía óptica traumática. Evalúe el
segmento anterior con la lámpara de hendidura y busque hipema, iritis traumática o microhifema y catarata
traumática o subluxación del cristalino. Realice un examen de motilidad. Un déficit de elevación aislado sugiere
una fractura en estallido inferior o bital; la limitación generalizada de leve a moderada de los movimientos oculares
puede acompañar al edema o hematoma orbitario. La crepitación a la palpación del párpado o la mejilla apoya el
diagnóstico de fractura orbitaria.
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284 Oftalmología Práctica

Aunque la inflamación aguda de los párpados podría impedirlo, la gonioscopia debe realizarse
en el momento adecuado para descartar la recesión del ángulo, que pone al paciente en riesgo de
glaucoma en el futuro. Será evidente un cuerpo ciliar ensanchado, y la comparación con el otro
ángulo es útil para detectar patología. La presión intraocular debe controlarse con un Tono-Pen o
iCare; esto puede ser un desafío (Figura 14-2). La presión intraocular puede elevarse artificialmente
forzando la apertura de los párpados para obtener la medición. La presión en la adolescencia baja
o menos en el contexto de un traumatismo ocular cerrado sugiere la posibilidad de rotura del globo
ocular. Una lectura de presión baja también podría ser indicativa de una fisura de ciclodiálisis, que
sería evidente en la gonioscopia. Se requiere un examen completo del fondo de ojo, pero la
depresión escleral debe diferirse en pacientes con hipema o sospecha de ruptura escleral. Los
hallazgos del segmento posterior asociados con un traumatismo ocular cerrado incluyen conmoción
retinae (blanqueamiento de la retina, que causa una mancha rojo cereza cuando la fóvea está
involucrada), ruptura coroidea (roturas en forma de media luna en la membrana de Bruch
concéntricas al disco óptico), vítreo hemorragia, hemorragia retiniana y desprendimiento de retina.

Figura 14-2 La inflamación orbitaria marcada

después de un traumatismo cerrado puede
dificultar o imposibilitar la exploración ocular.

Tratamiento
El tratamiento de las lesiones del globo cerrado depende de la naturaleza de los hallazgos, como
se detalla a lo largo de este capítulo. El médico puede recomendar medidas de apoyo, como
bolsas de hielo intermitentes en la órbita durante los primeros días después de la lesión (si el
globo ocular está intacto), elevación de la cabecera de la cama y control médico del dolor.

Hipema traumático Hipema

denota sangre en la cámara anterior (Figura 14-3). El sangrado puede ocurrir espontáneamente
(p. ej., en pacientes con neovascularización del iris o xantogranuloma juvenil), después de una
cirugía intraocular o después de un traumatismo. Los hipemas traumáticos varían en
manifestaciones clínicas y posibles complicaciones. Con un tamaño que va desde microscópico hasta completo,

Figura 14-3 Hifema (sangre en la cámara anterior).

(Cortesía de Fasika A. Woreta, MD.)
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14 • Urgencias Oftálmicas 285

hipemas pueden desaparecer con el tratamiento médico o pueden requerir lavado. Se debe registrar la altura de la
sangre (en mm). Los hipemas se asocian con frecuencia a otros signos de traumatismo ocular cerrado, como
abrasiones corneales, iritis traumática, recesión del ángulo, rotura del esfínter pupilar y anomalías del segmento
posterior.
La presión intraocular elevada se observa comúnmente en la presentación, especialmente en pa
Pacientes con hifemas grandes o en aquellos con rasgo o enfermedad de células falciformes.
Se debe obtener una preparación de células falciformes en pacientes de ascendencia africana o mediterránea.
Si existe un historial de trastornos hemorrágicos, se debe obtener un estudio de laboratorio, incluidos los marcadores
de coagulación y el recuento de plaquetas.

Tratamiento

El tratamiento del hifema traumático es controvertido. En general, son recomendaciones razonables un protector
ocular, una restricción moderada de la actividad física, evitar los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o la
aspirina y elevar la cabecera de la cama durante los primeros 5 días desde el set. Generalmente también se prescriben
esteroides tópicos y cicloplejía.

Los pacientes con hipema deben ser examinados diariamente durante al menos los primeros 5 días debido al
riesgo de presión intraocular elevada y resangrado. Si la presión intraocular está elevada, se pueden iniciar
medicamentos para el glaucoma según sea necesario. Los bloqueadores beta tópicos (p. ej., maleato de timolol) y los
inhibidores de la anhidrasa carbónica, ya sea en forma tópica (p. ej., dorzolamida) o en forma sistémica (p. ej.,
acetazolamida, metazolamida), pueden reducir la presión lo suficiente en algunos pacientes. La metazolamida es
preferible a la acetazolamida en pacientes con enfermedad de células falciformes o rasgo para evitar el efecto
secundario de la acidosis metabólica, que puede desencadenar la formación de células falciformes en los glóbulos
rojos y exacerbar la hipertensión intraocular al bloquear la malla trabecular.

El resangrado puede ocurrir dentro de la primera semana después del traumatismo; el resangrado tiende a ser
más grave que el sangrado inicial y es más probable que se asocie con presión intraocular elevada. Dado que la
mayoría de los pacientes se manejan como pacientes ambulatorios, se les debe indicar que regresen de inmediato
para una reevaluación si se presenta una disminución repentina de la visión o un aumento del dolor.

La intervención quirúrgica está indicada en casos seleccionados, incluidos aquellos con elevaciones prolongadas
de la presión intraocular refractarias al tratamiento médico, tinción de sangre en la córnea o una presión intraocular
superior a 30 mm Hg durante 24 horas en pacientes con rasgo o enfermedad de células falciformes.

Fractura orbitaria El

traumatismo craneoencefálico cerrado a menudo se asocia con fracturas de huesos en las áreas orbital y periorbital.
Las fracturas que afectan el piso de la órbita pero respetan el borde de la órbita (fracturas por estallido) son las más
comunes. La delgada pared medial de la órbita, la lámina papirácea, es la segunda estructura fracturada con mayor
frecuencia. Se necesita una fuerza mucho mayor para fracturar el borde orbital que las delgadas paredes de la órbita.
Las fracturas por estallido son causadas por objetos más grandes que el diámetro de la abertura orbital, como un
puño, un tablero de instrumentos o una pelota de béisbol, que golpean la órbita anterior. Los objetos más pequeños
pueden romper el globo.
Los síntomas y signos de las fracturas por estallido del suelo de la órbita incluyen equimosis y edema de los
párpados y las mejillas, enfisema orbitario y palpebral, limitación de la mirada hacia arriba o hacia abajo (con diplopía
asociada), enoftalmos y pérdida de la sensibilidad en la distribución del nervio orbitario inferior. mejilla ipsolateral y
labio superior). Extraocular limitado
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286 Oftalmología Práctica

los movimientos pueden resultar de estrabismo restrictivo causado por atrapamiento de músculos
extraoculares entre huesos fracturados, edema generalizado y lesión de tejidos blandos, o por daño a los
nervios motores oculares. Es necesario un examen cuidadoso del globo ocular para descartar lesiones
oculares concomitantes. La prueba de ducción forzada del músculo recto inferior con pinzas dentadas
puede mostrar restricción del movimiento ocular pasivo. Deben obtenerse mediciones exoftalmométricas
basales (consulte el Protocolo clínico 9-3). Se debe obtener una tomografía computarizada de las órbitas y
el cerebro (incluidos los cortes axial y coronal) con cortes de 1 a 2 mm para confirmar el diagnóstico y guiar
el manejo quirúrgico.

Tratamiento

El médico debe considerar la prescripción de descongestionantes nasales durante 1 a 2 semanas y

aplicaciones intermitentes de bolsas de hielo durante los primeros días después del traumatismo. Aconseje
al paciente que no se suene la nariz con fuerza para evitar el enfisema orbitario. Considere la profilaxis con
antibióticos de amplio espectro, particularmente si coexisten infecciones de los senos paranasales. Las
indicaciones para la reparación quirúrgica de las fracturas por estallido son controvertidas. Los esteroides
orales en algunos casos pueden disminuir el edema y prevenir la fibrosis del músculo extraocular afectado.
Las indicaciones generales incluyen diplopía en la posición primaria o de lectura, enoftalmos significativos,
atrapamiento de músculos extraoculares o una fractura grande.
El momento de la reparación de la fractura orbitaria es variable. En muchos casos, la reparación no
se considera una emergencia quirúrgica y, por lo general, se puede retrasar con seguridad durante una
semana o más. La excepción es la fractura de "ojos blancos" en los niños, en la que el músculo recto
inferior queda atrapado debido a la elasticidad de los huesos orbitales en los niños. Al intentar mirar hacia
arriba, el niño puede experimentar náuseas, vómitos y bradicardia debido a la activación del reflejo
oculocardíaco. Estos pacientes requieren una intervención quirúrgica inmediata.

Lesiones de globo abierto Las

lesiones de globo abierto se pueden clasificar en rupturas después de un traumatismo cerrado y
laceraciones después de una lesión con un objeto punzante. La compresión anteroposterior del globo
ocular con expansión ecuatorial conduce a la rotura por puntos débiles como la inserción de los músculos
rectos, el limbo o el sitio de una cirugía previa.
Los signos de una lesión de globo abierto incluyen presión intraocular baja en comparación con la del
otro ojo, cambio en la profundidad de la cámara anterior (puede ser superficial o profunda), desplazamiento
o cambio en la forma de la pupila, prolapso del tejido ocular , y marcada quemosis sanguinolenta de la
conjuntiva. Otro signo de posible laceración del globo ocular es hipema total (o grande) con presión
intraocular baja o normal; Los hipemas totales en globos intactos casi siempre se asocian con presión
elevada.
Se puede realizar una prueba de Seidel para detectar la presencia de una laceración de espesor total.
En esta prueba, se aplica una tira de fluoresceína humedecida con unas pocas gotas de solución salina
estéril o gotas tópicas de proparcaína directamente sobre el sitio sospechoso de perforación mientras el
examinador observa el sitio a través del biomicroscopio con luz azul cobalto. Si existe una fuga, el tinte se
diluirá en el medio acuoso y aparecerá como una corriente verde dentro del tinte concentrado de color
naranja oscuro.
Es importante reconocer la presencia de tejido vítreo o uveal en la superficie ocular. No confunda el
humor vítreo con la mucosidad y trate de limpiarlo vigorosamente; en caso de duda, difiera la determinación
a alguien más experimentado o hasta que el paciente esté en la sala de operaciones.
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14 • Urgencias Oftálmicas 287

Una vez que se identifica la presencia de un globo abierto, evite aplicar presión al globo durante
el examen (p. ej., tonometría, depresión escleral, gonioscopia, ultrasonografía) o mediante parches.
Debido a que el paciente requerirá cirugía, manténgalos NPO (nil per os); es decir, no les permita
comida ni agua, y aplique un escudo Fox sobre el ojo. El médico siempre debe considerar la
posibilidad de un cuerpo extraño intraocular (IOFB) en cualquier paciente con una laceración del
globo ocular. Signos como una herida de entrada en la córnea, un defecto de transiluminación del
iris focal o una catarata focal deben despertar sospechas. Se debe realizar una tomografía
computarizada (TC) con cortes delgados (1-2 mm) en todos los casos de sospecha de IOFB. En
general, no se necesita un medio de contraste cuando se toman imágenes de lesiones oculares y
orbitarias traumáticas agudas. La resonancia magnética (MRI) está contraindicada si se sospecha
un IOFB metálico. La ecografía también puede ser útil para diagnosticar rupturas ocultas del globo
ocular o pequeños IOFB.

Tratamiento
En el entorno del departamento de urgencias, considere la administración de antieméticos para
suprimir las náuseas y los vómitos. Los sedantes y analgésicos pueden administrarse juiciosamente.
Si es necesario, se debe administrar profilaxis contra el tétanos. Se debe colocar un protector rígido
(sin almohadilla debajo del ojo) sobre el ojo. Administre antibióticos parenterales profilácticos
apropiados. Luego se realiza la reparación definitiva en el quirófano. En los casos de lesión
disruptiva masiva del globo ocular, se debe obtener el consentimiento informado del paciente o la
familia para una posible enucleación primaria después de una explicación y asesoramiento
exhaustivos. Sin embargo, se debe hacer todo lo posible para preservar el ojo si existe la posibilidad
remota de cualquier visión. Se debe informar a los pacientes acerca de un mal pronóstico visual con
lesión grave del globo ocular, así como de la necesidad de operaciones adicionales, incluida la
enucleación.

Hemorragia retrobulbar La hemorragia

retrobulbar (RBH, por sus siglas en inglés) es una emergencia rara pero potencialmente mortal
que puede ocurrir después de un trauma importante. Este es un verdadero síndrome compartimental,
en el que la acumulación de sangre en el espacio retrobulbar puede conducir a un aumento de la
presión intraocular, compresión del nervio óptico y un compromiso en la perfusión ocular que
conduce a un daño permanente a menos que haya una intervención rápida. Los signos de RBH
incluyen equimosis periorbitaria significativa, proptosis, disminución de la visión, un defecto pupilar
aferente relativo y PIO elevada.

Tratamiento
La cantotomía lateral de emergencia y la cantólisis son la base del tratamiento y deben realizarse
tan pronto como se haga el diagnóstico para evitar la pérdida irreversible de la visión.

Infecciones oculares en el entorno de emergencia Las infecciones oculares

encontradas en el departamento de emergencia varían desde leves (conjuntivitis viral o bacteriana)
hasta amenazas para la visión (úlceras corneales y endoftalmitis). Esta sección analiza ciertas
infecciones oculares agudas que se encuentran comúnmente en el entorno de emergencia.
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288 Oftalmología Práctica

Conjuntivitis aguda Los

pacientes con conjuntivitis aguda comúnmente acuden al médico del departamento de emergencias
con ojos rojos, secreción e irritación ocular. Los signos y síntomas clínicos específicos de los trastornos
individuales se analizan en el capítulo 11. La conjuntivitis viral, el tipo más común, se presenta con
inyección conjuntival, secreción acuosa o mucosa y linfadenopatía preauricular ipsolateral. La conjuntivitis
bacteriana aguda generalmente se caracteriza por una secreción más mucopurulenta.

Tratamiento

Los pacientes con conjuntivitis viral deben considerarse contagiosos durante los primeros 10 días
posteriores al inicio y deben recibir las instrucciones adecuadas para evitar la propagación viral. En
general, la conjuntivitis viral solo requiere un tratamiento de apoyo con compresas frías y lágrimas
artificiales para brindar alivio sintomático.
La conjuntivitis bacteriana responde al tratamiento antibiótico tópico. Las excepciones son la
conjuntivitis gonocócica y por clamidia, que requieren antibióticos sistémicos complementados con gotas
tópicas para los ojos; Estos son discutidos en las siguientes secciones.

Oftalmía neonatal La oftalmía

neonatal , o conjuntivitis neonatal, describe una conjuntivitis aguda que ocurre durante el primer mes de
vida (Figura 14-4) y puede ser causada por un proceso químico, bacteriano o viral. Las causas infecciosas
incluyen Chlamydia trachomatis (la más común), Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
Neisseria gonorrhoeae y el virus del herpes simple (VHS). Los recién nacidos afectados muestran
infección conjuntival, edema palpebral y quemosis. En la conjuntivitis gonocócica, la secreción es más
purulenta y puede conducir a una rápida ulceración y perforación de la córnea si no se trata. La madre
debe ser interrogada sobre enfermedades de transmisión sexual previas.

Se deben obtener cultivos conjuntivales para tinciones de Gram y Giemsa y una prueba de
anticuerpos inmunofluorescentes contra clamidias o una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Los cultivos deben obtenerse en agar sangre y chocolate. Se solicitan cultivos virales, PCR y pruebas
de anticuerpos fluorescentes según se indica.

Tratamiento

El tratamiento inicial de la oftalmía neonatal se basa en la impresión clínica y los resultados de las
tinciones iniciales. Se debe obtener una consulta pediátrica. En neonatos con

Figura 14-4 Conjuntivitis gonocócica en un lactante

(oftalmía neonatal).
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14 • Urgencias Oftálmicas 289

conjuntivitis causada por Chlamydia trachomatis, se recomienda la terapia sistémica con eritromicina, ya que
pueden coexistir neumonitis y otitis media. El recién nacido con conjuntivitis gonocócica debe ser hospitalizado
y tratado con antibióticos sistémicos (cef triaxona IV o IM) con irrigación frecuente y antibióticos tópicos. La
madre y su pareja sexual también deben recibir tratamiento. Se puede sospechar abuso sexual de un niño
con ciertas infecciones, y se debe alertar a las autoridades correspondientes con la aprobación del médico
tratante.

Queratitis microbiana Las

úlceras corneales pueden ser causadas por bacterias, hongos, virus o amebas. La infección bacteriana es
común y puede poner en peligro la vista. Los pacientes suelen presentar dolor, inyección conjuntival, fotofobia
y disminución de la visión. Un infiltrado blanco que bloquea la luz está presente en el examen. Típicamente
hay un defecto epitelial corneal (Figura 14-5). El factor de riesgo más común de queratitis bacteriana en los
Estados Unidos es el uso de lentes de contacto; Entre el 19 % y el 42 % de los pacientes con queratitis
microbiana comprobada mediante cultivo utilizan lentes de contacto. El riesgo de queratitis microbiana
aumenta casi 15 veces con el uso de lentes de contacto blandas de uso prolongado en comparación con las
lentes de uso diario. Pseudomonas aeruginosa es el patógeno más común y puede progresar rápidamente si
no se trata.
La queratitis fúngica es menos común que la queratitis bacteriana; comprende solo del 5% al 10% de las
úlceras corneales y puede ser causada por mohos o levaduras. La queratitis fúngica filamentosa ocurre con
mayor frecuencia en áreas más cálidas y húmedas. El traumatismo de la córnea por materia vegetal y vegetal
es la principal causa de queratitis fúngica. La queratitis por levaduras es causada con mayor frecuencia por
especies de Candida . Las úlceras por hongos también están asociadas con el uso de lentes de contacto, pero
son menos comunes que las infecciones bacterianas.
Varias características clave pueden ayudar a distinguir la queratitis fúngica de la queratitis bacteriana
solo por su apariencia. Las infecciones fúngicas tienden a ser más indolentes, mientras que las bacterianas
son más fulminantes. Las úlceras fúngicas pueden mostrar márgenes plumosos y lesiones satélite.
Puede ocurrir un infiltrado estromal profundo a pesar de un epitelio corneal intacto. Se puede desarrollar una
placa endotelial y/o hipopión si el área infectada es grande o si la infección es lo suficientemente profunda en
la córnea. Se debe realizar un examen microbiológico en las úlceras.

Figura 14-5 Queratitis microbiana con

infiltrado supurativo, defecto epitelial
suprayacente y adelgazamiento de la córnea.
(Cortesía de Fasika A. Woreta, MD.)
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290 Oftalmología Práctica

mayores de 1 mm, úlceras centrales y úlceras con características atípicas en las que se sospeche un hongo o
parásito. Cuando se realiza el cultivo, el Departamento de Microbiología también debe preparar los lados de vidrio
para la tinción de Gram. Los medios de cultivo deben inocularse en una materia estéril para hacer crecer el
organismo causante para la identificación y determinación de la sensibilidad a los antibióticos. Los medios de cultivo
típicos utilizados son agar sangre, agar chocolate y placas de agar dextrosa Sabouraud, así como caldo de
tioglicolato. Se pueden considerar medios especiales para úlceras atípicas (p. ej., placas anaerobias, agar
Lowenstein-Jensen para sospecha de infección micobacteriana o agar sin nutrientes con recubrimiento de
Escherichia coli para sospecha de infección por Acanthamoeba ). Para las infecciones asociadas con lentes de
contacto, el cultivo de la lente de contacto, el estuche de la lente y las soluciones pueden ayudar a proporcionar una
pista sobre el organismo causal. Si se sospecha Acanthamoeba, se deben enviar portaobjetos de vidrio a un
patólogo para que realice tinciones especiales para examinar los quistes característicos.

Tratamiento

La terapia inicial con antibióticos de amplio espectro se inicia y se mantiene hasta que se identifica el patógeno
causante en el cultivo. Para infecciones graves, se usa la administración frecuente (p. ej., cada 30 a 60 minutos) de
antibióticos tópicos fortificados. Un régimen popular para el tratamiento empírico inicial es la vancomicina 25 mg/ml,
alternada con tobramicina 14 mg/ml.
La modificación de la terapia se basa en la respuesta clínica. Para úlceras menos graves (<2 mm de diámetro, no
en la córnea central y no asociadas con un adelgazamiento significativo), se puede considerar la monoterapia con
una fluoroquinolona tópica de cuarta generación comercialmente disponible, como la moxifloxacina, instilada cada
hora. Las infecciones micóticas se tratan con agentes antimicóticos tópicos; Se recomienda la natamicina al 5%
para la mayoría de las infecciones por hongos filamentosos, mientras que la anfotericina B se usa para tratar las
infecciones por levaduras de la córnea. Se pueden agregar antimicóticos orales en la queratitis fúngica grave, pero
las pruebas de función hepática deben controlarse de cerca.

Se debe realizar un seguimiento estrecho de los pacientes (p. ej., diariamente en caso de infecciones graves)
y se debe considerar el ingreso en el hospital para aquellos pacientes que no puedan cumplir con la necesidad de
dosificación frecuente como pacientes ambulatorios.

Queratitis dendrítica
La queratitis por herpes simple puede presentarse con la apariencia distintiva de una úlcera corneal dendrítica. Es
causado por la replicación activa del virus del herpes simple, ya sea HSV-1 o HSV-2, que da como resultado la
destrucción de las células epiteliales de la córnea. Los pacientes suelen presentar síntomas oculares unilaterales,
que incluyen dolor, fotofobia, lagrimeo y disminución de la visión.
Los pacientes pueden tener antecedentes de estos síntomas oculares o de lesiones orales o cutáneas herpéticas.
En el examen, pueden ser evidentes linfadenopatía preauricular, lesiones cutáneas vesiculares en el párpado
y disminución de la sensibilidad corneal. Si se sospecha enfermedad herpética, se debe comprobar la sensibilidad
corneal antes de la instilación de anestesia tópica. (Las instrucciones para esto se encuentran en el Protocolo clínico
9-1). La úlcera dendrítica clásica es lineal y se ramifica de forma dicotómica, y cada rama termina en un bulbo. Los
bordes de la lesión están repletos de células epiteliales inflamadas que se tiñen con rosa de bengala o verde
lisamina (Figura 14-6). El centro de la lesión está desprovisto de células epiteliales y se tiñe positivamente con
fluoresceína.

El diagnóstico de queratitis epitelial por HSV generalmente se determina por los hallazgos clínicos, lo que
hace innecesarias las pruebas de laboratorio; sin embargo, cultivo viral, anticuerpo fluorescente
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14 • Urgencias Oftálmicas 291

Figura 14-6 Tinción con rosa de bengala

de la queratitis dendrítica herpética. (Cortesía
de Preston H. Blomquist, MD.)

Las pruebas de detección, PCR y frotis de Tzanck pueden ser útiles para asegurar el diagnóstico en
casos atípicos y desafiantes.

Tratamiento
La queratitis epitelial por HSV es autolimitada y a menudo se resuelve espontáneamente. El objetivo
del tratamiento es acelerar la resolución y minimizar la cicatrización corneal. Las opciones de
tratamiento aceptables incluyen antivirales tópicos u orales. Los 2 antivirales tópicos más utilizados
son ganciclovir 0,15% gel oftálmico 5 veces al día o trifluridina 1% colirio cada 2 horas mientras se
está despierto. La trifluridina es tóxica para el epitelio corneal y no debe utilizarse durante más de 2
semanas. El ganciclovir tópico es menos tóxico, pero su uso está limitado por su alto costo. El
paciente también puede ser tratado con aciclovir oral 400 mg 5 veces al día o valaciclovir oral 1 g 3
veces al día en lugar de un antiviral tópico, con una pomada antibiótica para ayudar con las molestias.
Los corticosteroides tópicos pueden empeorar la infección y deben suspenderse si el paciente los
estaba usando en el momento del diagnóstico. Finalmente, se pueden usar dosis profilácticas de
aciclovir (400 mg 2 veces al día) o valaciclovir (1 g una vez al día) en pacientes que tienen enfermedad
recurrente; se ha demostrado que estos disminuyen la tasa de recurrencia en aproximadamente un
40%.

Celulitis preseptal y orbitaria La celulitis

preseptal es una infección que afecta a los tejidos blandos de los párpados pero no a las estructuras
orbitarias (fig. 14-7). Afecta solo los párpados y los tejidos periorbitarios anteriores al tabique orbitario,
una barrera fibrosa que separa los párpados anteriores y los tejidos faciales de la órbita misma. Los
pacientes presentan eritema, hinchazón y sensibilidad en los párpados y el área periorbitaria
circundante. La celulitis preseptal generalmente no requiere un estudio de diagnóstico.

La presencia de proptosis, oftalmoplejía (motilidad ocular limitada), disminución de la visión,

dolor significativo con los movimientos oculares o reflejos pupilares anormales indica celulitis orbitaria,
una infección mucho más grave que implica la extensión de la infección por detrás del tabique
orbitario y dentro de la órbita. (Figura 14-8). Es el resultado más común de la propagación de una
infección bacteriana de los senos paranasales adyacentes, siendo la fuente más común el seno
etmoidal.
El estudio diagnóstico de la celulitis orbitaria incluye una tomografía computarizada para evaluar
el absceso subperióstico, la afectación intracraneal y la enfermedad del seno contiguo. Deben
obtenerse hemocultivos y cultivos del seno, si está drenado.
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292 Oftalmología Práctica

Figura 14-7 Celulitis preseptal.

Figura 14-8 Celulitis orbitaria.

Tratamiento

Los pacientes con celulitis preseptal leve pueden tratarse con antibióticos orales de forma ambulatoria. Los antibióticos
se seleccionan para cubrir los organismos más probables, que incluyen Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae. En niños que no están vacunados, también se
debe considerar Haemophilus in fluenzae. S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad (CA-MRSA)
ha surgido en los últimos años como una de las principales causas de infecciones de la piel y los tejidos blandos en
muchas comunidades.
El tratamiento empírico de la celulitis preseptal (con trimetoprim-sulfametoxazol o clindamicina) siempre debe cubrir
CA-MRSA en áreas endémicas, y los abscesos palpebrales deben incidirse y drenarse. Los niños menores de 2 años
o aquellos con celulitis preseptal grave deben ser hospitalizados para recibir tratamiento con antibióticos intravenosos.

Debido a que los pacientes tienen riesgo de trombosis del seno cavernoso, meningitis y abscesos cerebrales, el
tratamiento de la celulitis orbitaria grave debe comenzar con urgencia. El paciente debe ser ingresado en un centro
de tratamiento y se deben administrar antibióticos intravenosos de amplio espectro hasta que se identifique el agente
infeccioso preciso.
Debido a que puede ser necesario el desbridamiento de los senos paranasales en casos graves, se debe
obtener la consulta de un otorrinolaringólogo para los pacientes con enfermedad de los senos paranasales. Puede
estar indicado el drenaje de un absceso subperióstico, a menudo junto con el drenaje de los senos paranasales.
Si el paciente con celulitis orbitaria está inmunocomprometido o tiene diabetes mellitus, particularmente con
cetoacidosis, se debe considerar seriamente la mucormicosis, una infección fúngica potencialmente mortal. El
desbridamiento quirúrgico inmediato y la terapia antifúngica son necesarios para salvar la vida del paciente. Los
pacientes afectados pueden presentar una escara negra en la nariz o en el paladar.
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14 • Urgencias Oftálmicas 293

Endoftalmitis La
endoftalmitis denota una infección dentro del ojo, incluida la afectación del vítreo, que respeta la
esclerótica. La panoftalmitis es una infección que afecta a todas las capas del ojo.
Estas infecciones graves pueden ser endógenas, exógenas o postraumáticas. El residente debe
aprender a reconocer estos trastornos porque requieren un tratamiento inmediato si se quiere salvar el
ojo. Los pacientes con endoftalmitis suelen presentar dolor ocular, disminución de la visión, inyección
conjuntival, inflamación de la cámara anterior e hipopión y vitritis.

El diagnóstico se basa en la clínica y se confirma con paracentesis vítrea con tinciones y cultivos
apropiados. Los factores de riesgo sistémicos para endoftalmitis endógena incluyen debilitamiento
sistémico, catéteres permanentes o antecedentes de drogas intravenosas, inmunodeficiencia y
enfermedad valvular cardíaca; si se sospecha endoftalmitis, se debe iniciar un estudio sistémico
apropiado. La endoftalmitis exógena aguda se presenta clásicamente dentro de la primera semana
después de la cirugía intraocular y requiere punción vítrea urgente e inyección de antibiótico para
erradicar el agente infeccioso (típicamente especies de Staphylococcus o Streptococcus ). La endoftalmitis
exógena crónica puede ser causada por una infección bacteriana (p. ej., Propionibacterium acnes) o
micótica.

Tratamiento

El tiempo es la esencia. La endoftalmitis exógena aguda requiere paracentesis vítrea de emergencia e

inyección de antibióticos de amplio espectro (p. ej., vancomicina 1 mg/0,1 ml y cef tazidima 2 mg/0,1 ml)
con o sin inyección de esteroides (dexametasona 400 µg/0,1 ml).
Obtenga una consulta con un cirujano vitreorretiniano para considerar la vitrectomía, especialmente con
pérdida severa de la visión. El Estudio de Endoftalmitis Vitrectomía encontró que, para la endoftalmitis
después de la cirugía de cataratas o la implantación secundaria de lentes intraoculares, la vitrectomía
fue superior a la inyección intravítrea de antibióticos solo para pacientes con percepción de la luz en la
visita inicial. Las recomendaciones del Estudio de Endoftalmitis Vitrectomía pueden no ser aplicables a
otras formas de endoftalmitis. Desafortunadamente, existe un riesgo muy alto de ceguera con endoftalmitis
aguda, especialmente con la inyección tardía de antibióticos.

Otras emergencias oculares Las emergencias

oculares se pueden subdividir arbitrariamente en 2 categorías. Las verdaderas emergencias oculares
requieren tratamiento en cuestión de minutos (quemaduras químicas, oclusión de la arteria central de la
retina y glaucoma agudo de ángulo cerrado). Las condiciones urgentes requieren tratamiento en cuestión
de horas (diversas formas de trauma e infecciones oculares). Esta sección describe otras condiciones
que se ven a menudo en el departamento de emergencias.

Glaucoma de ángulo cerrado agudo El humor

acuoso normalmente fluye desde la cámara posterior a través de la pupila y luego drena a través de la
malla trabecular en el ángulo de la cámara anterior. El glaucoma de ángulo cerrado ocurre cuando el iris
se yuxtapone a la red trabecular y bloquea el drenaje del humor acuoso (Figura 14-9). El bloqueo pupilar
es la causa más común de glaucoma agudo de ángulo cerrado. En esta condición, se impide el flujo de
humor acuoso a través de la pupila. Como resultado, el humor acuoso se acumula detrás del iris y hace
que el iris se incline hacia delante contra la malla trabecular. Algunos pacientes son anatómicamente
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294 Oftalmología Práctica

Figura 14-9 En el glaucoma de ángulo

cerrado agudo, la raíz del iris ocluye la malla
trabecular, impidiendo el flujo del humor
acuoso. (Reimpreso, con autorización, de
Simmons ST, Glaucoma.
Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección 10.
San Francisco: Academia Americana de
Oftalmología, 2006–2007.)

Figura 14-10 El glaucoma de ángulo cerrado agudo

produce edema corneal, ojo rojo y pupila fija con
dilatación media.

predispuestos a desarrollar bloqueo pupilar. Los factores predisponentes incluyen un ojo pequeño e
hipermétrope y un ángulo de cámara estrecho. El bloqueo pupilar es más probable que ocurra cuando la
pupila está dilatada en la mitad y puede desencadenarse por midriáticos tópicos, anticolinérgicos
sistémicos, estrés, excitación (liberación simpática) o iluminación tenue.
Debido al aumento agudo de la presión intraocular (PIO), los pacientes pueden presentar dolores de
cabeza, dolor ocular intenso, náuseas y vómitos. Hay inyección ocular y la córnea está humeante debido
al edema epitelial (Figura 14-10). Esto le da al paciente la percepción de halos de colores del arco iris
alrededor de las luces y una visión borrosa o con humo.
En el examen, la pupila está medianamente dilatada y lenta, la conjuntiva tiene una inyección
significativa, la cámara anterior es poco profunda y la presión intraocular está significativamente elevada.
El ángulo de la cámara anterior está cerrado en la gonioscopia y el otro ojo casi siempre tiene un ángulo
estrecho. El edema epitelial corneal puede impedir la visión de la cámara anterior e impedir la gonioscopia
o el tratamiento con iridotomía láser. El edema corneal secundario a PIO alta se manifiesta como edema
epitelial difuso sin engrosamiento estromal, porque la alta presión comprime el estroma, a diferencia del
edema asociado con disfunción de las células endoteliales (p. ej., distrofia endotelial corneal de Fuchs).

Tratamiento

El tratamiento médico se utiliza inicialmente para romper el ataque agudo y allana el camino para el
tratamiento quirúrgico definitivo. El tratamiento médico escalonado es el siguiente:

1. Inculque una ronda de medicamentos tópicos para reducir la PIO.

2. En casos de aparición reciente, la indentación corneal realizada con una lente de 4 espejos, que
puede ayudar a romper el bloqueo pupilar, puede ser útil.
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14 • Urgencias Oftálmicas 295

3. En pacientes fáquicos, instilar pilocarpina al 1%-2% cada 15 minutos 3 veces. Solo en bloqueo pupilar
pseudofáquico o afáquico: instilar colirio tópico midriático y ciclopléjico (p. ej., fenilefrina al 2,5% o
tropicamida al 1%) cada 15 minutos 3 veces.

4. Administrar inhibidores de la anhidrasa carbónica sistémicos (p. ej., acetazolamida 250 mg por vía oral
o 250 a 500 mg por vía intravenosa).

5. Administrar agentes osmóticos sistémicos (p. ej., manitol 1–2 g/kg por vía intravenosa durante 45
minutos). Evite estos medicamentos en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia
renal.

6. Administrar analgésicos sistémicos (p. ej., paracetamol).

7. Aplique colirios anestésicos tópicos, luego aplique glicerina tópica, que puede reducir temporalmente el
edema y la inflamación de la córnea, y así permitir una visión adecuada para el examen y la iridotomía
con láser. (La glicerina aplicada tópicamente es dolorosa debido a su hipertonicidad, por lo que primero
se deben administrar gotas anestésicas tópicas para los ojos).

El tratamiento definitivo consiste en iridotomía láser o, en su defecto, iridectomía quirúrgica. El ojo

contralateral debe tratarse profilácticamente en un futuro cercano, ya que también tiene un alto riesgo de
desarrollar un ángulo cerrado agudo.

Quemadura química ocular Las

quemaduras químicas del ojo se encuentran entre las pocas emergencias oculares verdaderas en las que cada
minuto importa. En casos de quemaduras químicas, comience la irrigación ocular de inmediato, incluso antes de
completar el historial del paciente o medir la visión.
Las quemaduras por ácido provocan la desnaturalización de las proteínas de los tejidos, que luego actúan
como una barrera para evitar una mayor difusión del ácido. Por esta razón, las quemaduras por ácido
generalmente son menos devastadoras que las quemaduras por álcali, pero aun así pueden ser muy graves. Las
quemaduras por álcali provocan la saponificación del tejido y, por lo tanto, tienden a penetrar más profundamente
que las quemaduras por ácido y son más destructivas para los tejidos oculares. Pueden causar isquemia limbar,
cicatrización corneal y conjuntival grave y complicaciones intraoculares como uveítis y glaucoma secundario (fig. 14-11).
Los hallazgos clínicos en quemaduras leves de cualquier tipo incluyen hiperemia conjuntival, quemosis,
erosiones del epitelio corneal y turbidez leve. Los casos más graves muestran isquemia limbal y opacificación
corneal.

Tratamiento

El paso más importante en el tratamiento de las quemaduras químicas agudas de cualquier tipo es la irrigación
inmediata y copiosa. El Protocolo Clínico 14-3 presenta instrucciones para la irrigación ocular.

Figura 14-11 Quemadura por álcali.

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296 Oftalmología Práctica

Después de la irrigación, examine el ojo detenidamente en busca de defectos epiteliales, opacidad

corneal e isquemia limbal, y mida la PIO. Para quemaduras leves a moderadas, administre
ciclopléjicos tópicos y pomada antibiótica. Con quemaduras graves, se pueden administrar
medicamentos adicionales para disminuir la inflamación, promover la síntesis de colágeno, inhibir la
enzima colagenasa y mejorar la epitelización (p. ej., corticosteroides tópicos, tetraciclinas orales,
ascorbato oral, citrato tópico al 10 % y gotas para los ojos con acetilcisteína al 10 %). Si la PIO está
elevada, se puede administrar un inhibidor de la anhidrasa carbónica por vía oral.

Oclusión de la arteria central de la retina Los

pacientes con oclusión de la arteria central de la retina presentan una aparición repentina de pérdida
de visión severa, unilateral e indolora. Es el resultado de la obstrucción del flujo sanguíneo debido a
la formación de un émbolo o trombo. Se asocia con una serie de afecciones, que incluyen
enfermedad carotídea o cardíaca, arteriolosclerosis, arteritis de células gigantes (temporal),
enfermedad vascular del colágeno, trastornos de hipercoagulación y embolia de talco con abuso de
drogas por vía intravenosa.
Los pacientes afectados muestran un defecto pupilar aferente. El examen de fondo de ojo
revela estrechamiento arterial retiniano y segmentación de la columna de sangre. La retina es blanca
o gris excepto por una mancha rojo cereza en la fóvea, que es perfundida por la coroides (Figura 14-12).
En el 25% de los pacientes con una arteria ciliorretiniana, la agudeza visual será de 20/20 respetando
esta pequeña área. Las placas de Hollenhorst u otros tipos de émbolos a veces son visibles en el
examen (Figura 14-13). Con el tiempo, los pacientes desarrollarán atrofia de la retina interna y atrofia
óptica. El pronóstico de la oclusión de la arteria central de la retina es generalmente malo.

Figura 14-12 Oclusión de la arteria central de la retina.

Obsérvese la palidez retiniana y la mancha rojo cereza en
la fóvea.

Figura 14-13 Placa de Hollenhorst. Obsérvese la ubicación

típica del émbolo de colesterol amarillo en la bifurcación de la
arteriola. (© 2014 Academia Estadounidense de Oftalmología.)
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14 • Urgencias Oftálmicas 297

Tratamiento

No existen terapias comprobadas que hayan demostrado mejorar los resultados de una oclusión de la
arteria central de la retina, pero se pueden considerar ciertas maniobras si el paciente se presenta dentro
de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas. Los objetivos de estas maniobras son restablecer el
flujo sanguíneo retiniano y mover distalmente un posible émbolo retiniano.

1. Baje la PIO para mejorar la perfusión retiniana en una o más de las siguientes formas:

una. Masajee el globo ya sea digitalmente o con una lente de contacto de fondo de ojo. Además de
reducir la presión intraocular, esto también podría desalojar una placa embólica. b. Administrar

acetazolamida (500 mg por vía intravenosa) y/o instilar timolol tópico

0,5%.

C. Considere realizar una paracentesis de la cámara anterior (Protocolo clínico 14-4).

2. Dar al paciente una máscara de oxígeno para intentar aumentar la perfusión de oxígeno en el
coroides En el pasado, a los pacientes se les administraba oxígeno al 95 % y dióxido de carbono
al 5 % para respirar con el fin de producir dilatación arterial, pero esto ya no se recomienda debido
a las complicaciones.

3. El activador tisular del plasminógeno (tPA) intravenoso es controvertido, pero se puede administrar en
algunos centros si el paciente se presenta dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas.
Se asocian complicaciones sistémicas graves con la administración de tPA.

Una oclusión de la arteria central de la retina debe tratarse como un accidente cerebrovascular agudo.
Se debe obtener una consulta con neurología y se debe realizar un estudio para un posible accidente
cerebrovascular embólico. En pacientes mayores de 55 años, se debe medir la velocidad de sedimentación
globular en el momento de la presentación para descartar arteritis de células gigantes si no se observa un émbolo.
Si la velocidad de sedimentación del paciente y los síntomas sugieren arteritis temporal, se deben administrar
inmediatamente corticosteroides intravenosos en dosis altas.

Neuropatía óptica isquémica anterior arterítica La neuropatía óptica

isquémica anterior arterítica (AAION) se presenta como una pérdida visual unilateral e indolora que se
desarrolla en horas o días. Ocurre en pacientes mayores de 50 años (70 años es el promedio), y es más
común en mujeres. La pérdida de la visión a menudo se acompaña de otros síntomas, como dolor de cabeza
(más sensible), claudicación de la mandíbula (más específica), sensibilidad en el cuero cabelludo, dolores
en los músculos proximales, pérdida de peso o fiebre.
El examen clínico para AAION revela pérdida severa de la visión monocular; más del 60% de los
pacientes tienen una agudeza visual inferior a 20/200 en el ojo afectado. Un defecto pupilar aferente estará
presente con la enfermedad unilateral y también se puede observar un defecto del campo visual altitudinal.
El examen de fondo de ojo generalmente muestra una cabeza del nervio óptico inflamada y pálida con
hemorragias en forma de llama a lo largo del margen del disco (Figura 14-14).
Si se sospecha AAION, se debe ordenar una evaluación de laboratorio de emergencia con una tasa
de sedimentación de eritrocitos (VSG), proteína C reactiva (PCR) y recuento de plaquetas.
La ESR debe considerarse positiva si es mayor que el valor obtenido de las siguientes fórmulas:

Hombres: VSG > (Edad del paciente)/2

Mujeres: VSG > (Edad del paciente +10)/2

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298 Oftalmología Práctica

Figura 14-14 Neuropatía óptica isquémica

anterior. Obsérvese la hinchazón pálida del
disco óptico con hemorragias asociadas en
forma de llama. (© 2014 Academia Estadounidense
de Oftalmología.)

Sin embargo, la VSG es un marcador inespecífico, ya que puede estar elevada en cualquier
proceso inflamatorio agudo (es decir, infección, vasculitis, malignidad). La CRP puede proporcionar
apoyo adicional para un diagnóstico de AAION, con una especificidad del 97 % en pacientes con
ESR y CRP positivos. La trombocitosis a menudo se encuentra en pacientes con AAION. El
tratamiento con esteroides debe iniciarse inmediatamente. El diagnóstico definitivo se realiza a
través de la biopsia de la arteria temporal, que debe realizarse dentro de la semana de la
presentación en todos los pacientes con sospecha de NOIAA.

Tratamiento
Cualquier paciente del que se sospeche que tiene AAION y tenga una ESR o CRP positiva debe
comenzar con corticosteroides en dosis altas de inmediato, con el objetivo de prevenir la pérdida
visual isquémica en el ojo contralateral. Un régimen terapéutico típico comienza con 3 a 5 días de
metilprednisolona IV (1 g/día), seguida de prednisona oral (80 a 100 mg/día). Si la biopsia de la
arteria temporal es positiva, el paciente continúa con prednisona, que se reduce lentamente en el
transcurso de 3 a 12 meses. Si no se trata, hasta el 95 % de los pacientes experimentan pérdida
visual en el otro ojo en cuestión de días o semanas. Por lo tanto, la terapia con corticosteroides no
debe retrasarse hasta la biopsia de la arteria temporal. Los corticosteroides generalmente se
suspenden en pacientes sin evidencia de arteritis en muestras de biopsia de arteria temporal
adecuadas, a menos que la presentación clínica o la respuesta al tratamiento sea muy característica
de la enfermedad.

Desgarros de retina y desprendimientos de retina regmatógenos A medida que

las personas envejecen, el vítreo central experimenta sinéresis y se desarrolla lentamente un
desprendimiento de vítreo posterior (PVD). El gel vítreo suele permanecer adherido a la base vítrea,
una zona circunferencial que se extiende a ambos lados de la ora serrata y se extiende unos 2 mm
por delante y 4 mm por detrás de la ora. A medida que la porción licuada del PVD se mueve dentro
del globo, se crea tracción en la base vítrea posterior y otros puntos de unión firme a la retina (p. ej.,
vasos sanguíneos, márgenes de degeneración reticular) y, en ocasiones, puede producir un desgarro
o una rotura de la retina. . La mayoría de los desgarros retinianos ocurren en el cuadrante
superotemporal. Los síntomas de un PVD y desgarros retinianos incluyen los fenómenos entópicos
de fotopsias (por tracción mecánica de la retina) y nuevas moscas volantes. La figura 14-15 muestra
un desgarro de retina en herradura con desprendimiento de retina asociado.
Una vez que se ha formado un desgarro en la retina, el vítreo licuado puede pasar al espacio
subretiniano potencial entre la retina neurosensorial y el EPR, lo que provoca un desprendimiento
de retina regmatógeno (DRR). A medida que se desprende la retina, el paciente
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14 • Urgencias Oftálmicas 299

Figura 14-15 Desgarro de retina en herradura

con desprendimiento de retina asociado. (© 2014
Academia Estadounidense de Oftalmología.)

tienen la sensación de que un velo, una cortina o una sombra atraviesan su campo visual.
Otros factores de riesgo para RRD incluyen degeneración reticular, miopía alta, cirugía intraocular previa y
traumatismo.
Después de realizar una anamnesis cuidadosa, evaluar la agudeza visual y realizar un examen
minucioso de la pupila, los anexos, la alineación, la motilidad, el campo visual de confrontación y el segmento
anterior, el examinador debe dilatar los ojos del paciente. También es importante realizar una tonometría
precisa, dado que la PIO suele estar relativamente disminuida en los ojos con RRD en comparación con el
ojo contralateral. Después de dilatar los ojos, use una lámpara de hendidura para examinar el vítreo anterior.
La presencia de sangre o pigmento (también conocido como “polvo de tabaco” o signo de Schaffer) sugiere
una posible rotura de retina. Luego se debe proceder con un examen completo del segmento posterior
mediante oftalmoscopia indirecta con una lente de 20 D o 28 D con depresión escleral para visualizar la ora
serrata. Una lente Goldmann de 3 espejos también puede permitir la visualización de la ora serrata.

Examen de un desgarro de retina o desprendimiento de retina en presencia de ocular nublado

medios tales como una hemorragia vítrea pueden ser ayudados con el uso de ultrasonografía.

Tratamiento

Si después de un examen completo no se encuentra ninguna rotura o desgarro, se debe dar instrucciones
específicas al paciente para que regrese de inmediato si experimenta un cambio en los síntomas, como
nuevas fotopsias o un aumento de las moscas volantes, o si se desarrolla un velo, una cortina o una sombra.
El examen repetido del fondo de ojo dilatado debe realizarse en 3 a 4 semanas.
Si se encuentra un desgarro retiniano sintomático, debe tratarse, especialmente si hay tracción
residual en la retina. El objetivo del tratamiento es crear una cicatriz coriorretiniana alrededor de cada rotura
para evitar que el vítreo licuado entre en el espacio subretiniano y cree un RRD. Las lágrimas se pueden
tratar con demarcación láser o con crioterapia. Si hay líquido subretiniano, el área de tratamiento debe
extenderse más allá del líquido hasta un área de retina adherida. Después del tratamiento, se debe
recomendar al paciente que regrese de inmediato si experimenta nuevas fotopsias, un aumento de las
moscas volantes o se desarrolla un velo, una cortina o una sombra. De lo contrario, se debe repetir el
examen de fondo de ojo dilatado a la semana y luego nuevamente al mes. También se debe advertir al
paciente que corre el riesgo de desarrollar un desgarro en el ojo contralateral y que debe regresar de
inmediato si se presentan síntomas.
El otro ojo también debe examinarse minuciosamente con depresión escleral para detectar la presencia de
lágrimas asintomáticas.
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300 Oftalmología Práctica

Si ya se ha producido un RRD, requiere un tratamiento inmediato para evitar la pérdida de la visión.

Una discusión detallada de la reparación del desprendimiento de retina está más allá del alcance de este
libro; sin embargo, se debe detallar lo mejor posible los hallazgos del examen físico y obtener una consulta
de un especialista en vitreorretina lo antes posible.
Según la ubicación de la(s) rotura(s), el estado del cristalino, la presencia de degeneración reticular y el
grado de miopía, las estrategias de reparación pueden incluir una combinación de cualquiera de las
siguientes: láser, crioterapia, retinopexia neumática, pandeo escleral y pars. vitrectomía plana.

Hemorragia vítrea La aparición de

moscas volantes y luces intermitentes o fotopsias con pérdida de visión asociada puede indicar la presencia
de hemorragia vítrea. La hemorragia vítrea se asocia comúnmente con neovascularización retiniana por
retinopatía diabética proliferativa o una oclusión venosa previa. La neovascularización del iris o del ángulo
puede acompañar a cualquiera de estas condiciones. Debe examinarse el otro ojo del paciente en busca de
evidencia de retinopatía diabética proliferativa. La hemorragia también puede complicar un PVD en pacientes
mayores de 50 años cuya salud ocular es por lo demás normal.

Está indicado un examen completo de retina para descartar desgarros y desprendimiento de retina
(como se indicó anteriormente). Si no hay una vista del segmento posterior, está indicada una ecografía B-
scan para descartar un desgarro o desprendimiento de retina. En presencia de neovascularización retiniana,
la fotocoagulación con láser panretiniano debe realizarse tan pronto como la vista sea adecuada. El paciente
puede ser candidato para vitrectomía pars plana si la hemorragia no desaparece o si el paciente es monocular.

Dificultades y sugerencias • Dar

prioridad al tratamiento de condiciones que amenazan la vida sobre el tratamiento de

traumatismo oftálmico.

• Hacer los arreglos de seguimiento apropiados después de evaluar al paciente en el departamento de

emergencias. • Realizar las historias clínicas suficientemente detalladas para su posterior consulta

médico-legal y de seguros.
propósitos (ver Capítulo 3). •

No permita que un paciente que pueda necesitar cirugía coma o beba. • Realizar

tomografías computarizadas en caso de sospecha de IOFB, fracturas orbitarias u ocultas.

Lesiones de globo

abierto. • Las resonancias magnéticas están contraindicadas en pacientes con cuerpos extraños

metálicos (magnéticos). • Si existe un traumatismo craneal significativo, evite dilatar las pupilas del
paciente para la oftalmoscopia hasta que se complete la evaluación neurológica. Cuando se dilate,
asegúrese de notificar a otro personal de atención médica y documente la dilatación en el cuadro. •

No aplique presión (p. ej., palpación ocular, depresión escleral) a un globo que
puede estar abierto o un ojo que tiene hipema.

• No use una tabla de papoose para sujetar a un niño con una abertura abierta o que pueda romperse.
globo terráqueo. Dar prioridad al tratamiento de condiciones que amenazan la vida sobre el
tratamiento de traumatismos oculares.
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14 • Urgencias Oftálmicas 301

• No prescribir ni dar a un paciente un frasco de colirio anestésico. Mantenga todo oftalmológico

medicamentos de micrófono fuera de su alcance.

• No administre acetazolamida a personas con enfermedad o rasgo de células falciformes, ni a

pacientes con alergia a las sulfonamidas. • Lo más importante, no haga daño. Conoce tus
límites y no dudes en pedir ayuda cuando la necesites.

Recursos sugeridos
Queratitis bacteriana [Patrón de práctica preferida]. Academia Estadounidense
de Oftalmología; 2019. Consultado el 20 de septiembre de 2020. [Link]
article/S0161-6420(18)32644-7/fulltext Conjuntivitis [Patrón de práctica preferida]. Academia

Estadounidense de Oftalmología; 2018. Consultado el 27 de septiembre de 2020. https://

[Link]/preferred-practice-pattern/conjuntivitis-ppp-2018 Flynn HW, Scott IU. Legado
del Estudio de Endoftalmitis Vitrectomía. Arco Oftalmol. 2008;126(4):559–561.

Gerstenblith AT, Rabinowitz MP, eds. The Wills Eye Manual: Diagnóstico y tratamiento de
enfermedades oculares en el consultorio y en la sala de emergencias. 6ª ed. Lippincott,
Williams & Wilkins; 2012.

Desprendimiento de vítreo posterior, roturas de retina y degeneración reticular [Patrón de

práctica preferido]. Academia Estadounidense de Oftalmología; 2019. Consultado el 27 de
septiembre de 2020. [Link]
detachment-retinal-breaks-latti

Cierre de ángulo primario [Patrón de práctica preferido]. Academia Estadounidense de

Oftalmología; 2015. Consultado el 27 de septiembre de 2020. [Link]
practice-pattern/primary-angle-closure-ppp-2015

PROTOCOLO CLÍNICO 14-1

Aplicación de parches y escudos

1. Coloque almohadillas estériles para los ojos y cinta quirúrgica adhesiva. Rasgue la cinta en
longitudes de 5 a 6 pulgadas.
2. Indique al paciente que cierre ambos ojos.
3. Limpie la frente y el cigoma con una toallita con alcohol para quitar la piel.
aceites Esto ayuda a que la cinta se adhiera a la piel.
4. Se puede usar cualquiera de las 3 técnicas, según la cantidad de presión deseada y lo que sea
más cómodo para el paciente: a. 1 almohadilla desplegada (presión mínima) b. 2 almohadillas
desplegadas (un poco más de presión) c. 2 almohadillas, debajo de una doblada (presión
moderada)
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302 Oftalmología Práctica

Figura 1 Colocación y encintado de la almohadilla desplegada.

Figura 2 Colocación del protector de aluminio sobre la almohadilla.

5. Pegue firmemente la almohadilla desplegada a la frente y el cigoma (Figura 1). A

Para evitar el parpadeo, el sangrado adicional o la hinchazón, el parche debe ejercer una
ligera presión sobre los párpados. El paciente no debe poder abrir el párpado debajo del
parche. La cinta no debe extenderse hasta la mandíbula o cerca de la comisura de la boca
porque el movimiento de la mandíbula podría aflojar el parche.
6. Si el paciente tiene una lesión abierta en el globo ocular, hipema o laceración del párpado,
aplique y pegue con cinta adhesiva un escudo de Fox, en lugar de un parche, sobre el globo
ocular, para proteger estos tejidos de daños adicionales hasta que se produzca la curación o
se realice una reparación definitiva. . Apoye el escudo sobre la cresta orbitaria superior ósea
y zy goma (Figura 2).

PROTOCOLO CLÍNICO 14-2

Extracción de cuerpos extraños de la córnea

1. Aplique gotas para los ojos de solución anestésica tópica en el ojo afectado.
2. Mientras sostiene los párpados superior e inferior del paciente separados con su
pulgar e índice, extraiga un cuerpo extraño suelto y no incrustado, según corresponda, de
cualquiera de las dos formas siguientes: a. Limpie suavemente la superficie de la córnea
con un bastoncillo de algodón humedecido con
solución salina o cualquier colirio oftálmico suave.
b. Realice un lavado con solución salina, inspeccionando la córnea periódicamente, hasta
que el cuerpo extraño ya no sea aparente. (Ver Protocolo Clínico 14-3).
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14 • Urgencias Oftálmicas 303

Figura 1 Extracción del cuerpo extraño.

3. Retire un cuerpo extraño firmemente incrustado extrayéndolo con cuidado con un

aguja de calibre pequeño en una jeringa de tuberculina con aumento de lámpara de hendidura.
Use un movimiento rápido con la aguja y evite empujar el cuerpo extraño más adentro de la córnea o
insertar la aguja más adentro de la córnea de lo absolutamente necesario (Figura 1).

4. Si queda un anillo de óxido, puede tratar de rasparlo con la aguja o quitarlo con una fresa corneal. No es
necesario quitar todo el anillo de óxido. Es mejor dejar un pequeño anillo de óxido en el eje visual que
correr el riesgo de crear una cicatriz estromal densa después de la extracción.

5. Trate la abrasión que resulta del cuerpo extraño como si fuera una herida típica.
abrasión fina.

PROTOCOLO CLÍNICO 14-3

Irrigación de la superficie ocular

1. Con el paciente en decúbito supino, instile gotas de solución anestésica tópica en

el callejón sin salida.

2. Mantenga suavemente los párpados abiertos, ya sea manualmente o con un Desmarres retrac
tor o un espéculo del párpado. una.
Los anestésicos tópicos permiten una irrigación eficaz con mínimas molestias para
el paciente.
b. Inspeccione rápidamente la superficie ocular y el fondo de saco conjuntival en busca de
sustancias químicas particuladas. Retire las partículas pequeñas haciendo rodar un aplicador
con punta de algodón humedecido sobre la conjuntiva; Retire las partículas grandes con pinzas.

3. Comience a irrigar abundantemente el ojo con solución salina normal u otra

solución isotónica similar. una.
Puede usar una lente Morgan o solución salina normal conectada a un tubo de plástico (como un tubo
intravenoso) para irrigar el ojo. b. Pídale al paciente que cambie la mirada periódicamente para
que todo el callejón sin salida
está enrojecido.

4. Después de irrigar durante al menos 20 minutos y usar un mínimo de 1 litro de líquido, vuelva a
examinar el ojo, especialmente los fondos de saco, en busca de partículas.
Es posible que deba evertir el párpado superior para irrigar o eliminar manualmente
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304 Oftalmología Práctica

material particulado que se aloja allí. Si se encuentran partículas, riegue más después de eliminar
las partículas.
5. Continúe la irrigación hasta que el pH del saco conjuntival sea neutro (7,0–7,4).
Las tiras reactivas deben revisarse periódicamente con controles.

PROTOCOLO CLÍNICO 14-4

Realización de paracentesis de cámara anterior

1. Instilar una solución anestésica tópica (p. ej., proparacaína) y un colirio

de betadine 5% al ojo.
2. Colocar un espéculo palpebral.
3. Coloque al paciente sentado frente a la lámpara de hendidura o en decúbito supino bajo el
microscopio quirúrgico.
4. Con una aguja corta de calibre 30 en una jeringa de tuberculina, ingrese a la cámara anterior en el limbo
temporal, con el bisel de la aguja apuntando hacia arriba y con la aguja paralela al plano del iris.
Mantenga la punta de la aguja sobre la periferia media del iris y evite la lente durante todo el
procedimiento.

5. Un ayudante puede extraer líquido lentamente de la cámara anterior a la jeringa hasta que observe que
desciende ligeramente (0,1 a 0,2 cc de líquido acuoso).

6. Retire la aguja.
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15 ocular común
medicamentos
Hay inconsistencia en los íconos cuando se usan grandes o pequeños porque por alguna razón
mantenga el peso del trazo igual sin ajustarlo proporcionalmente (en mi opinión, no es la forma correcta de hacerlo)

Este capítulo incluye videos relacionados, a los que se puede acceder escaneando los
códigos QR proporcionados en el texto o visitando [Link]/ PracticalOphthalmologyvideo.

e cuando se usa con códigos QR reales en el cuerpo del texto Tamaño más pequeño en la leyenda de apertura

Este capítulo presenta una descripción general abreviada de las categorías más comunes de medicamentos que es
probable que encuentre el residente principiante.

• agentes anestésicos •

colorantes • agentes

antiinfecciosos • agentes

antiinflamatorios • agentes midriáticos/

ciclopléjicos • medicamentos para el

glaucoma • agentes descongestionantes,

vasoconstrictores y antialérgicos • agentes lubricantes y sustitutos de lágrimas

• medicamentos para la deshidratación de la córnea

• agentes administrados por inyección intravítrea

Los medicamentos oculares se utilizan tanto para el diagnóstico como para el tratamiento oftálmico. Se pueden
entregar al ojo por 4 vías:

• como gotas o pomadas tópicas para los ojos •

como obleas delgadas que contienen el fármaco depositadas en el saco conjuntival para su liberación programada
de medicación

• como fármacos inyectables administrados directamente por vía subconjuntival, intravítrea, intracameral, en la
e por alguna razón ht
cápsula subtenoniana o en los espacios peribulbar o retrobulbar • como medicamentos sistémicos,
forma de hacerlo en mi opinión)

especialmente para el tratamiento de infecciones e inflamaciones intraoculares, del nervio óptico u orbitarias graves

El video 15-1 demuestra la instilación de gotas para los ojos.

VIDEO 15-1 Instilación de gotas para los

ojos Cortesía de Richard C. Allen, MD, PhD.
Acceda a todos los videos de Oftalmología Práctica en
[Link]/PracticalOphthalmologyvideo.

tamaño en la leyenda de apertura

305
Machine Translated by Google

306 Oftalmología Práctica

Agentes anestésicos La anestesia

tópica se utiliza en la realización de procedimientos de rutina, como la medición de la presión intraocular

y la extracción de cuerpos extraños en la córnea. Instile 1 o 2 colirios en el ojo para anestesia temporal
(15-20 minutos) para facilitar el examen ocular. Los agentes comunes incluyen tetracaína HCl al 0,5 %
(Altacaine, Tetcaine, TetraVisc), proparacaína HCl al 0,5 % (Alcaine, Ocu-Caine, Ophthetic) y benoxinato
al 0,4 % con fluoresceína (Altafluor, Fluorox, Fluress). Estos agentes son tóxicos para el epitelio corneal
cuando se usan habitualmente e incluso pueden causar derretimiento y/o perforación corneal con un uso
prolongado. Estos agentes nunca deben administrarse al paciente para que los lleve a casa.

Colorantes Ciertos colorantes son útiles para el diagnóstico oftálmico. La fluoresceína es un colorante
amarillo-naranja que emite un color verde cuando se expone a una luz azul. Se utiliza tópicamente para
tonometría de aplanación y para diagnosticar abrasiones corneales, erosiones epiteliales punteadas y
otros defectos epiteliales. El tinte tiñe el estroma corneal o conjuntival en áreas donde el epitelio está
ausente y también se usa por vía intravenosa para la angiografía con fluoresceína. La rosa de bengala
es un tinte rojo que tiñe el epitelio y la mucosidad desvitalizados. Es recogido por células epiteliales
anormales (pero no por áreas de células epiteliales ausentes) en enfermedades como el queratocon
juntivitis sicca. El verde de lisamina es otro tinte que tiñe las células epiteliales muertas y desvitalizadas;
sin embargo, es mucho menos irritante que la rosa de bengala. El rosa de bengala y el verde de lisamina
suelen estar disponibles en tiras preempaquetadas que se pueden humedecer con un anestésico tópico
y aplicar a la superficie ocular.

Agentes antiinfecciosos Los

medicamentos para las infecciones oculares comprenden principalmente agentes antifúngicos,

antibacterianos y antivirales. Los agentes antiprotozoarios y antiparasitarios están disponibles pero se usan con poca frec
Los nombres y atributos de los medicamentos antimicóticos, antibacterianos y antivirales comunes se
resumen en las tablas 15-1, 15-2 y 15-3, respectivamente. Los agentes antibacterianos tópicos deben
usarse con prudencia para evitar la sensibilización y la aparición de organismos resistentes.
Los agentes que combinan un antibiótico y un agente antiinflamatorio, como tobramicina más
dexametasona (TobraDex) y sulfacetamida más acetato de prednisolona (Blephamid), están disponibles
pero deben usarse con precaución debido a los efectos secundarios significativos de los corticosteroides
que se describen a continuación.

Agentes antiinflamatorios Estos medicamentos se

usan por vía tópica o sistémica para reducir la inflamación ocular.

corticosteroides
Los corticosteroides tópicos se usan para la inflamación del segmento anterior, incluidos los casos
refractarios de conjuntivitis alérgica, iridociclitis, epiescleritis, escleritis y queratitis infecciosa y no
infecciosa (una vez que la infección se ha tratado adecuadamente). Muchos diferentes
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15 • Medicamentos oculares comunes 307

Cuadro 15-1 Agentes antimicóticos comunes

Nombre Preparación Comentarios

Anfotericina B Solución al La solución se puede preparar en la farmacia del hospital

0,15 %–0,3 (reconstituir el desoxicolato de anfotericina B en agua
% Intravítreo estéril). Puede ser extremadamente incómodo para el
(5 µg/0,1 ml) paciente cuando se administra tópicamente.
Administrado como inyección intravítrea para la endoftalmitis
fúngica, aunque la ventana terapéutica es estrecha debido
a la toxicidad retiniana. La administración sistémica logra
una penetración intraocular mínima

Fluconazol (Diflucan) Oral Eficaz contra Cándida.

Ketoconazol (Nizoral) Oral Eficaz contra Candida, Cryptococcus e Histoplasma.

Miconazol (Monistat) solución La solución intravenosa puede usarse tópicamente.

intravenosa al
1%

Suspensión al 5 % de natamicina Usado tópicamente para levaduras y formas filamentosas

(Natacyn) (úlceras corneales).

Voriconazol Oral; solución La solución se puede preparar en la farmacia del hospital

al 0,05% para uso tópico. Eficaz contra Aspergillus, Candida y Fusarium.

las preparaciones de corticosteroides están disponibles para uso ocular tópico; algunos de los más comunes
se enumeran a continuación:

• prednisolona: –
suspensión de acetato de prednisolona al 0,125 % (Econopred, Pred Mild)
– suspensión de acetato de prednisolona al 1 % (Econopred Plus, Omnipred, Pred Forte)
– solución de prednisolona fosfato sódico al 0,125 % (AK-Pred, Inflamase Mild,
Predicción leve)

– solución de fosfato sódico de prednisolona al 1% (AK-Pred, Inflamase Forte,

Orapred)
• dexametasona

– solución de fosfato sódico de dexametasona al 0,1 % (AK-Dex, Decadron

Fosfato)
– pomada de fosfato sódico de dexametasona al 0,05 % (AK-Dex, Baldex, Decad
ron fosfato, Maxidex) –
suspensión de dexametasona al 0,1 % (Maxidex) •
agentes similares a la progesterona
– medrisona al 1,0 % (HMS) –
suspensión de fluorometolona al 0,1 % (FML Liquifilm)
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Cuadro 15-2 Agentes antibacterianos oftálmicos tópicos comunes

Antibiótico Comercial Preparación Espectro de Cobertura

Nombre

Aminoglucósidos: Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, S. aureus.

gentamicina garamicina, ungüento o Los colirios fortificados pueden formularse a partir de

genóptico solución preparaciones intravenosas para uso tópico. Ampliamente
utilizado en infecciones oculares graves (p. ej., úlceras
corneales en las que están implicados los organismos G
—). Cubre muchos estafilococos G+ pero no estreptococos.

tobramicina Tobrex Solución o Los colirios fortificados pueden formularse a partir de

ungüento preparaciones intravenosas para uso tópico. Más efectivo
contra estreptococos y Pseudomonas que la gentamicina.

Bacitracina AK-tracina Ungüento G+ cocos (Staphylococcus, Streptococcus).

Bacitracina/ polisporina Ungüento Ver acción de cada fármaco por separado.

polimixina B

cloranfenicol cloromicetina, Solución o Amplio espectro: G: bacilos (H influenzae, N meningitidis),

Ocu-Clor, ungüento S. pneumoniae, Salmonella y anaerobios (ÿ fragilis). Se han
cloroptico informado casos raros de anemia aplásica.

Eritromicina ak-mycin, Ungüento Organismos G+, clamidias, micoplasmas, algunas micobacterias

iloticina atípicas, H. ducreyi, C. jejuni, N. gonorrhoeae, Actinomyces.

Particularmente bueno en la conjuntivitis

estafilocócica. bacteriostático.

Fluoroquinolonas:

Ciprofloxacino ciloxano Solución o Amplio espectro; anaerobios generalmente

ungüento resistentes; puede no ser eficaz contra algunos cocos
G+ (estreptococos).

gatifloxacina Zymar, Solución de Zymaxid Igual que la ciprofloxacina, pero mejor cobertura
de G+ y micobacterias atípicas.

levofloxacino Quixín Solución Similar a la ofloxacina.

moxifloxacino Vigamox Solución Igual que la ciprofloxacina, pero mejor cobertura

de G+ y micobacterias atípicas.

ofloxacina Ocuflox Solución Igual que la ciprofloxacina, pero también cubre

Chlamydia y Bacteroides.

besifloxacina besivancia Solución Solo la fluoroquinolona no está disponible

sistémicamente; puede tener menos problemas con
la resistencia que otras gotas para los ojos en esta clase

Neomicina/ neosporina Ungüento Neomicina puede causar alergias de contacto hasta en un 10%
bacitracina/ de los usuarios. La neomicina tiene actividad de amplio
polimixina B espectro en organismos G+ y G—.

Neomicina/ neosporina Solución Polimixina: G— bacterias entéricas, P

gramicidina/ aeruginosa. Inactivo frente a organismos G+.
polimixina B Ver arriba con respecto a la neomicina.

Sulfacetamida Blef-10, Sulfato Solución o Sulfonamidas: organismos G+ y G—, pero no P.

10, Sulamyd, ungüento aeruginosa ni enterococos.
vasosulfo bacteriostático.

tetraciclina acromicina Solución o Organismos G+, Enterobacteriaceae, vibrios, rickettsia.

ungüento Inactivo para P. aeruginosa, Bacteroides y estreptococos
del grupo B.

Trimetoprim/ Recorte de poliéster Solución Trimetoprim: organismos G+ y G— pero no P. aeruginosa

polimixina B o enterococos
 Herpes
simple
(HSV),
zóster
(VZV),
CMV,
HSV,
EBV,
Necrosis
inal
aguda
virus
de
Epstein
Barr
(EBV),
varicela-
VHS,
VZV queratitis
por
VHS
por queratit
por
VHS
retinitis
citomegalo
Retirado
Principale
usos
clínicos
citomeg
(CMV) porVIH
quera
VHS;
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acti
con
VZ
Modo
de
acción
Igual
que
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útil
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Análogo
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ganciclo
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aciclovir
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15 • Medicamentos oculares comunes 309
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310 Oftalmología Práctica

– suspensión de fluorometolona al 0,25 % (FML Forte Liquifilm) – acetato de

fluorometolona al 0,1 % (Flarex) – pomada de fluorometolona al 0,1 % (FML
SOP) • loteprednol – etabonato de loteprednol al 0,2 % (Alrex) – etabonato

de loteprednol al 0,5 % (Lotemax) • difluprednato – difluprednato al 0,05 %

(Durezol)

Algunos corticosteroides también pueden administrarse por vía subconjuntival, cápsula subtenoniana,
intravítrea, peribulbar o retrobulbar y vía sistémica. La dosis y la vía de administración dependen de la
ubicación y la gravedad de la inflamación. Se pueden instilar gotas para los ojos o ungüentos cada 1, 2 o
4 horas (entre otros regímenes), con disminución gradual según la respuesta. Incluso una breve exposición
a los corticosteroides tópicos puede empeorar la queratitis epitelial por herpes simple y la queratitis
fúngica y, en ocasiones, puede provocar una ulceración grave o incluso una perforación. En algunas
personas, el uso de corticosteroides provoca hipertensión ocular o glaucoma, también llamada respuesta
a los esteroides. La probabilidad de respuesta a los esteroides depende de la potencia del esteroide y de
la duración de su uso. El uso a largo plazo de corticosteroides puede causar cataratas subcapsulares
posteriores. Otros efectos adversos incluyen retraso en la cicatrización de heridas, fusión de la córnea
(queratólisis), prolongación de la duración natural de la enfermedad, midriasis y ptosis.

Fármacos inmunomoduladores La
ciclosporina (Restasis) es un fármaco inmunomodulador con efectos antiinflamatorios.
Está disponible como una emulsión oftálmica al 0,05% para uso dos veces al día para la
queratoconjuntivitis seca. La ciclosporina es inmunosupresora cuando se administra sistémicamente.
Lifitegrast (Xiidra) es otro medicamento antiinflamatorio que se usa para tratar la queratoconjuntivitis
seca. Está disponible en una formulación al 5%.

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos Los fármacos

antiinflamatorios no esteroideos (AINE) reducen la inflamación principalmente mediante la inhibición de
la enzima ciclooxigenasa, que participa en la síntesis de prostaglandinas.
Las preparaciones oftálmicas tópicas con indicaciones de ampliación están disponibles recientemente.
Ciertos agentes como el flurbiprofeno (Ocufen) se usan por vía tópica para reducir la constricción pupilar
durante la cirugía intraocular. El ketorolaco trometamina (Acular, Acular LS) ha sido aprobado para el
tratamiento de alergias oculares. El diclofenaco sódico (Voltaren), el nepafenaco (Ilevro, Nevanac) y el
bromfenaco (Bromday, Prolensa) se usan para la inflamación posoperatoria. La fusión de la córnea se ha
descrito como una complicación del uso tópico de AINE.

Midriáticos y ciclopléjicos La midriasis (dilatación de

la pupila) se logra paralizando el esfínter del iris (con agentes parasimpáticolíticos [ciclopléjicos]) o
estimulando el dilatador del iris (con agentes simpaticomiméticos [midriáticos]). La midriasis máxima se
logra con una combinación de ambos tipos de agentes. Además de causar midriasis, los agentes
parasimpaticolíticos paralizan
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15 • Medicamentos oculares comunes 311

el músculo ciliar, que controla la acomodación. La cicloplejía es útil cuando se refracta a niños, cuya
acomodación activa impide una medición precisa de los errores de refracción.
Los agentes ciclopléjicos (pero no midriáticos) también son útiles para aliviar el dolor del espasmo del
músculo ciliar, que acompaña a los defectos epiteliales de la córnea, la inflamación de la córnea y la
inflamación intraocular. La dilatación de las pupilas también ayuda a prevenir las sinequias posteriores en
pacientes con inflamación del segmento anterior. Los agentes que dilatan la pupila deben usarse con
precaución en pacientes con ángulos estrechos de la cámara anterior, ya que pueden precipitar el glaucoma
de ángulo cerrado. La tabla 15-4 enumera los agentes comúnmente utilizados y sus características.

Cuadro 15-4 Midriáticos y ciclopléjicos comunes

Agente Cómo Efecto Máximo Duración Comentarios

Disponible (Minutos) de la acción

Atropina 0,25%, 0,5%, Ungüento 30 1–2 semanas La absorción sistémica puede resultar
1% o solución en enrojecimiento, fiebre,
taquicardia, inquietud y
comportamiento excitado/posible
psicosis aguda.

Ciclopentolato Solución 30 12–24 Adecuado para la mayoría

(Cyclogyl) 0,5 %, 1 %, horas de las refracciones ciclopléjicas.
2% Puede ocurrir neurotoxicidad
(incoherencia, alucinaciones visuales,
ataxia, dificultad para hablar y
convulsiones), particularmente en
niños.

Homatropina 1%, 2%, Solución 40 2–3 días Los efectos secundarios son raros.
5%

Fenilefrina (Neo- Solución 20 3 horas Produce midriasis, pero no

Synephrine) 2.5%, 10% cicloplejía; Evite la solución al 10%.
Puede causar angina, aumento de la
presión arterial, infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular
(principalmente con 10%).

Solución de escopolamina al 0,25 % 30 4–7 días Efectos secundarios del SNC; mareos,
desorientación.

Tropicamida Solución 25 4–6 horas Inadecuado para la refracción ciclopléjica

(Midriacilo) 0.5%, 1% de los niños.

Medicamentos para el glaucoma Los

medicamentos para el glaucoma reducen la presión intraocular para prevenir el daño del nervio óptico. Se
usan siete clases diferentes de medicamentos para tratar el glaucoma de ángulo abierto. Además, los
agentes hiperosmóticos se utilizan para reducir la presión intraocular en el glaucoma agudo. Estas 8 clases
de medicamentos para el glaucoma se analizan a continuación y se revisan en el cuadro 15-5. Hay
disponibles agentes que combinan medicamentos para el glaucoma de diferentes clases, incluidos timolol
más dorzolamida (Cosopt), timolol más brimonidina (Combigan), brinzolamida más brimonidina (Simbrinza)
y netarsudil más latanoprost (Rocklatan). El cloruro de benzalconio es un conservante común en la mayoría
de los medicamentos para el glaucoma. Sin embargo, algunos
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312 Oftalmología Práctica

Cuadro 15-5 Medicamentos comunes para el glaucoma

Nombre del Agente Concentración y Posología Comentarios

Agonistas adrenérgicos:

apraclonidina Solución al 0,5% y al 1% Comúnmente utilizado para la profilaxis de picos

(yopidino) de LOP posteriores al láser. La alta tasa de
taquifilaxia y alergia limita su uso en la terapia a largo
plazo del glaucoma.

brimonidina Solución al 0,1%, 0,15% o 0,2%, dado Útil en la terapia a largo plazo del glaucoma.
(Alphagan P) bid-tid Puede causar apnea en los bebés.

Antagonistas beta-adrenérgicos:

timolol Solución al 0,25% y al 0,5%, oferta Un bloqueador beta no selectivo debe prescribirse con
(timóptico, dada cuidado en pacientes con asma, insuficiencia cardíaca
Betimol) y bloqueo cardíaco. Tiene cierta toxicidad corneal; también
disponible como una dosis diaria (Timoptic XE).

Levobunolol Solución de 0,25% y 0,5% Efectos comparables al timolol.

(Betagan) propuesta

Carteolol 1% de solución dada oferta Efectos comparables al timolol.

(Ocupar)

metipranolol Solución al 0,3 % dada la oferta Efectos comparables al timolol.

(Optipranolol)

betaxolol Suspensión al 0,25 % o solución al Un bloqueador beta selectivo debería reducir el riesgo
(Betoptic S) 0,5 % según oferta de efectos secundarios pulmonares, particularmente en
pacientes con enfermedad reactiva o restrictiva de las
vías respiratorias.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica (CAI):

Acetazolamida tabletas de 125 mg y 250 mg, cápsula También se puede administrar por vía intravenosa
(Diamox) de 500 mg de liberación sostenida en ampollas de 500 mg.
(secuela); tabletas administradas bid-
qid, cápsulas administradas una o dos
veces al día

Metazolamida 25–50 mg administrados dos veces al día

(neptazano)

Dorzolamida Un CAl oftálmico tópico (solución al 2%), 10% de incidencia de alergia.

(trusopt) administrado bid-tid

Brinzolamida Un CAI oftálmico tópico (solución al 1%)

(Azotar) administrado bid-tid

Agonistas colinérgicos:

pilocarpina Solución al 0,5 %–6 %, gel al 4 %, Las concentraciones del 1% al 4% son las de uso más
también como oblea de liberación amplio; qid inculcado.
sostenida (Ocusert)

Agentes hiperosmóticos:

manitol Solución intravenosa al 20% El efecto hipotensor ocular máximo ocurre en 1 hora por vía
administrada 1,5–2 g/kg intravenosa y dura de 5 a 6 horas.
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15 • Medicamentos oculares comunes 313

Cuadro 15-5 Medicamentos comunes para el glaucoma (continuación)

Nombre del Agente Concentración y Posología Comentarios

Glicerina (Glyrol, Solución al 50% generalmente El efecto hipotensor ocular máximo ocurre en 1
Osmoglyn) administrada por vía oral con agua, hora y dura de 4 a 5 horas. Ocasionalmente puede
jugo de naranja o solución salina producir náuseas, vómitos y dolor de cabeza.
normal con sabor sobre hielo, 1–1.5
g/kg

Urea (Ureaphil) Polvo o 30% intravenoso

solución administrada de 0,5 a 2 g/kg
por vía intravenosa

Análogos de prostaglandinas (PGA):

bimatoprost solución al 0,01 % administrada Puede causar enrojecimiento ocular, aumento de

(Lumigan) qPM; también disponible en una la pigmentación del iris y los párpados y crecimiento de
concentración de 0,03 % (es más las pestañas.
probable que cause hiperemia)

latanoprost Solución al 0,005 % administrada qPM Eficacia y efectos secundarios similares a los de
(Xalatán) bimatoprost.

latanoprost Solución oftálmica al 0,005 % Sin conservantes

(Xelpros)

Travoprost Solución al 0,004 % administrada qPM Eficacia y efectos secundarios similares a los de
(Travatán) bimatoprost.

tafluprost solución al 0,0015 % administrada qPM Única PGA sin conservantes disponible; eficacia y efectos
(zioptán) secundarios similares a otros
PGA

Análogo de prostaglandina + metabolito de óxido nítrico:

Latanoprosteno Solución al 0,024 % administrada qPM Los efectos secundarios comunes incluyen
bunod (Vyzulta) aumento de la pigmentación del iris y del tejido
periorbitario, hiperemia conjuntival.

Inhibidores de la quinasa Rho:

dimesilato de Solución al 0,02 % administrada qPM Los efectos secundarios comunes incluyen hiperemia
netarsudil conjuntival, visión borrosa.
(Ropressa)

Los medicamentos para el glaucoma contienen diferentes conservantes que se cree que son menos
tóxicos para la superficie ocular. Por ejemplo, Alphagan P contiene Purite, un complejo de oxicloro
estabilizado (clorito de sodio). Travatan Z se conserva con SofZia, que contiene borato, zinc y sorbitol.
Otros medicamentos que no contienen conservantes incluyen Timoptic en Ocudose, Cosopt PF, Zioptan
(tafluprost) y Xelpros (Latanoprost). Estas opciones son particularmente útiles en pacientes con
glaucoma que son propensos a la toxicidad por cloruro de benzalconio.

Agentes más utilizados

Análogos de prostaglandinas Los
análogos de prostaglandinas son una clase más nueva de medicamentos para el glaucoma y se usan
comúnmente como terapia de primera línea. Disminuyen la presión intraocular al aumentar el flujo acuoso
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314 Oftalmología Práctica

a través de la vía uveoescleral. Los ejemplos incluyen latanoprost (Xalatan, Xelpros), bi matoprost
(Lumigan), implante oftálmico de bimatoprost (Durysta), travoprost (Travatan Z), tafluprost (Zioptan) y
latanoprostene bunod (Vyzulta, fármaco combinado; ver abajo). Los efectos secundarios oculares
incluyen hiperemia conjuntival, iritis, aumento de la pigmentación del iris y la piel de los párpados,
crecimiento de las pestañas, edema macular cistoideo (EMC) y atrofia de la grasa periorbitaria. Esta
clase de medicamento generalmente se considera más segura sistémicamente.
Estos medicamentos deben usarse con precaución en casos de inflamación ocular activa, ya que
pueden promover la inflamación y/o contribuir a la EMQ.

Antagonistas ÿ- adrenérgicos Los

antagonistas ÿ-adrenérgicos, también conocidos como bloqueadores beta, disminuyen la presión
intraocular al reducir la producción acuosa en el epitelio ciliar. El timolol (Betimol, Istalol, Timoptic,
Timoptic XE), el levobunolol (AK Beta, Betagan, Vistagan), el carteolol (Ocupress) y el metipranolol
(Optipranolol) son bloqueadores beta no selectivos; betaxolol (Betoptic, Be toptic S) bloquea
selectivamente los receptores ÿ1 . Los efectos secundarios sistémicos incluyen bradicardia, disminución
del gasto cardíaco, intolerancia al ejercicio, espasmo bronquiolar, hipotensión, síncope, disminución
de la libido, letargo y depresión. Estos efectos adversos pueden sumarse a los asociados con los
betabloqueantes sistémicos que el paciente podría estar tomando para la presión arterial alta. Los
bloqueadores ÿ1 selectivos están menos asociados con el broncoespasmo y, por lo tanto, son más
seguros de usar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica

Los inhibidores de la anhidrasa carbónica reducen la producción acuosa al inhibir la enzima anhidrasa
carbónica. Son derivados de las sulfonamidas y deben evitarse en pacientes con alergias a las
sulfonamidas. Los ejemplos de inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica incluyen dorzolamida
(Trusopt) y brinzolamida (Azopt). Debido a que se cree que tienen al menos efectos adversos leves
sobre la función de las células endoteliales de la córnea, se debe tener precaución con su uso en
pacientes que tienen la función endotelial comprometida, como en la distrofia endotelial de Fuchs.

Agonistas ÿ2-adrenérgicos
Los agentes ÿ2-adrenérgicos disminuyen la presión intraocular al reducir la producción de humor
acuoso y posiblemente al aumentar el flujo de salida uveoescleral. Los ejemplos incluyen apraclonidina
(Iopidine) y brimonidina (Alphagan P). Los efectos secundarios incluyen fatiga, boca seca y conjuntivitis
alérgica. Se debe evitar el uso de esta clase de medicamentos en bebés y niños pequeños debido al
riesgo de depresión respiratoria y apnea.

Los agentes más

nuevos Los inhibidores de la quinasa Rho disminuyen la presión intraocular al aumentar el flujo de
salida: aumentan la permeabilidad de las células en la malla trabecular y el canal de Schlemm, lo que
reduce la resistencia al flujo de salida del humor acuoso. El dimesilato de netarsudil es un inhibidor de
la quinasa rho disponible como agente único (Rhopressa) o en combinación con latanoprost (Rocklatan).
Los efectos adversos pueden incluir hemorragias conjuntivales e hiperemia.
Latanoprostene bunod (Vyzulta) combina los efectos de un análogo de prostaglandina con la
acción del óxido nítrico. El óxido nítrico, liberado por el metabolismo de latanoprosteno bunod en el
ojo, actúa para promover la relajación de las células de la red trabecular, aumentando así el flujo de
salida. Los efectos adversos son similares a los de otros análogos de prostaglandinas.
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15 • Medicamentos oculares comunes 315

Agentes de uso menos común

Agonistas colinérgicos
Estos agentes, también conocidos como mióticos o parasimpaticomiméticos, actúan aumentando la
salida del humor acuoso a través de la malla trabecular. Los ejemplos incluyen pilocarpina, carbacol y
yoduro de ecotiofato. Los efectos adversos oculares incluyen constricción pupilar y espasmo ciliar (que
produce dolor en la frente y un cambio miope en la refracción). Los jóvenes en particular son sensibles
al espasmo ciliar.

Simpaticomiméticos Los
simpaticomiméticos reducen la presión intraocular al aumentar el flujo trabecular y uveoescleral
convencional. Los ejemplos incluyen epinefrina (Epifrin, Glaucon) y dipivefrin (Propine, Thilodrin). Los
efectos adversos oculares incluyen hiperemia de rebote que conduce a ojos rojos, CME en pacientes
afáquicos y dilatación pupilar que puede desencadenar un ataque agudo de glaucoma de ángulo
cerrado en pacientes con ángulos estrechos. Los efectos adversos sistémicos son poco comunes pero
incluyen taquicardia, hipertensión, temblor, ansiedad y contracciones ventriculares prematuras. Estos
medicamentos rara vez se usan ahora y en su mayoría tienen un significado histórico.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica sistémicos

Los inhibidores de la anhidrasa carbónica orales se administran sistémicamente a pacientes con
glaucoma que no responden suficientemente a la medicación tópica. Los ejemplos incluyen
acetazolamida (Diamox) y metazolamida (Neptazane). La acetazolamida también se puede administrar
por vía intravenosa, generalmente antes o después de la operación. Los efectos adversos incluyen
náuseas, hormigueo en los dedos de manos y pies, anorexia, sensaciones gustativas peculiares (sabor
metálico/amargo, especialmente con bebidas carbonatadas), hipopotasemia, litiasis renal, acidosis,
letargo, pérdida de la libido, depresión y (muy raramente) anemia aplásica.

Los agentes hiperosmóticos

La urea, la glicerina y el manitol reducen la presión intraocular al hacer que el plasma se vuelva
hipertónico al humor acuoso y vítreo, con el resultado de que el líquido se extrae del ojo hacia el
espacio intravascular. Estos agentes se usan por vía oral o intravenosa para disminuir la presión
intraocular en casos de glaucoma agudo, y se usan antes y después de la operación en pacientes
seleccionados. Se debe tener precaución en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca
congestiva o daño renal.

Agentes descongestionantes, vasoconstrictores y

antialérgicos Varias preparaciones oftálmicas de venta libre
(vasoconstrictores) están disponibles para reducir el enrojecimiento, la picazón y la irritación ocular.
La mayoría contiene nafazolina, tetrahidrozolina o fenilefrina. Algunos de estos también tienen un
antihistamínico agregado, como maleato de feniramina o fosfato de antazolina.

Las combinaciones de antihistamínicos y descongestionantes incluyen clorhidrato de nafazolina

al 0,025 % más maleato de feniramina al 0,3 % (Visine A, Naphcon-A, Opcon-A) y clorhidrato de
nafazolina al 0,05 % más fosfato de antazolina al 0,5 % (Vasocon-A). Los antihistamínicos (sin
descongestionantes) incluyen levocabastina (Livostin), emedastina (Emadine) y besilato de bepotastina (Bepreve).
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316 Oftalmología Práctica

Los estabilizadores de mastocitos se utilizan para trastornos alérgicos como la conjuntivitis vernal.
Estos incluyen cromolín sódico (Cromal), fumarato de ketotifeno (Zaditor, Alaway), lodox amida
trometamina (Alomide), nedocromilo (Alocril) y pemirolast potásico (Ala mast). Los antihistamínicos
combinados y los estabilizadores de mastocitos incluyen azelastina (Optivar), epinastina (Elestat,
Relestat) y olopatadina (Patanol, Pataday, Pazeo).

Medicamentos lubricantes y sustitutos de lágrimas Muchas formulaciones de lágrimas

artificiales y ungüentos son útiles en pacientes con ojos secos.
Estos están disponibles sin receta en la mayoría de los casos. Los ingredientes básicos incluyen
solución tamponada hipotónica o isotónica, tensioactivos y agentes de viscosidad como la metilcelulosa
y la carboximetilcelulosa, que prolongan el tiempo de contacto con la córnea. En general, los ungüentos
y las soluciones viscosas se adhieren mejor a la córnea y requieren una administración menos frecuente,
pero tienen la desventaja de degradar temporalmente la visión. Los medicamentos aceitosos (como los
ungüentos) también pueden desestabilizar la película lagrimal. Las lágrimas artificiales a menudo tienen
conservantes (p. ej., cloruro de benzalconio), que pueden causar toxicidad epitelial si se usan en
exceso. Esto es especialmente problemático en pacientes con ojos secos y usuarios crónicos de
lágrimas artificiales, pero se han desarrollado preparados sin conservantes. Los ejemplos de lágrimas
artificiales incluyen Bion Tears, Celluvisc, GenTeal PF, Refresh Endura, Refresh Plus, Systane y Tears Naturale Free.

Medicamentos para la deshidratación de la córnea Se pueden

aplicar medicamentos hipertónicos en el ojo para eliminar osmóticamente el edema de la córnea.
Los pacientes pueden recibir cloruro de sodio hipertónico al 2% o al 5% (Muro 128, Hyper-Sal,
Adsorbonac).

Agentes administrados por inyección intravítrea La administración de

medicamentos directamente en la cavidad vítrea mediante inyección (inyección intravítrea) ha
revolucionado muchos aspectos de la oftalmología clínica. Las inyecciones intravítreas se pueden
realizar en el consultorio con una aguja de calibre 27, 30 o 32 con un anestésico para minimizar la
incomodidad del paciente y un antiséptico para minimizar el riesgo de infección. Las inyecciones se
realizan a través de la pars plana para evitar el cuerpo ciliar vascular por delante y la retina
neurosensorial por detrás. Se tiene cuidado de dirigir la aguja posteriormente hacia la cavidad vítrea
media para evitar traumatismos en el cristalino. Aunque estos procedimientos son relativamente
seguros, las inyecciones intravítreas conllevan riesgos, que incluyen endoftalmitis, inflamación estéril,
desprendimiento de retina, traumatismo del cristalino, hemorragia, aumento de la presión intraocular,
fuga por la herida e hipotonía.

Agentes del factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF) La farmacoterapia

intravítrea anti-VEGF se ha convertido en el tratamiento estándar para múltiples enfermedades de la
retina que amenazan la vista. VEGF es una familia de citoquinas difusibles que estimulan la angiogénesis
y promueven la permeabilidad vascular. VEGF A, en particular, juega un papel importante en la
patogenia de la degeneración macular húmeda relacionada con la edad (AMD),
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15 • Medicamentos oculares comunes 317

también conocida como AMD exudativa o neovascular, así como retinopatía diabética, oclusión venosa
retiniana y otras enfermedades vasculares retinianas.

Ranibizumab

Ranibizumab (Lucentis) fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos
(FDA) en 2006 para el tratamiento de la AMD húmeda. Ranibizumab es un fragmento de anticuerpo
monoclonal que se une e inhibe todos los subtipos de VEGF A. Ranibizumab fue el primer tratamiento
húmedo para la DMAE que mostró una mejora media en la agudeza visual; esto inició un cambio de
paradigma hacia la farmacoterapia intravítrea anti-VEGF como tratamiento de primera línea para
enfermedades múltiples de la retina. Ahora está aprobado por la FDA para el tratamiento de la oclusión
venosa retiniana (2010), el edema macular diabético (2012), la neovascularización coroidea miópica
(2017) y la retinopatía diabética con o sin edema macular diabético (EMD) (2017).

Bevacizumab

Bevacizumab (Avastin) fue aprobado por la FDA para uso intravenoso en cáncer de colon metastásico
en 2004. Es un anticuerpo monoclonal humanizado derivado del mismo anticuerpo murino que
ranizibumab y neutraliza todas las isoformas de VEGF A. Bevacizumab se administra como un tratamiento
intravítreo no aprobado (no aprobado por la FDA) para una amplia gama de enfermedades vasculares de
la retina. La Comparación prospectiva multicéntrica de ensayos de tratamiento de la degeneración macular
relacionada con la edad (CATT), que fue patrocinada por los Institutos Nacionales de Salud (NIH), ha
demostrado que bevacizumab y ranibizumab producen resultados clínicos similares en pacientes con
AMD húmeda.

Aflibercept
Aflibercept (Eylea), que fue aprobado por la FDA en 2011 para la DMAE húmeda, es una proteína de
fusión compuesta por dominios extracelulares clave de los receptores 1 y 2 de VEGF fusionados con el
fragmento de inmunoglobulina de la inmunoglobulina humana G-1. Aflibercept (llamado "VEGF Trap-Eye"
en estudios anteriores) tiene una alta afinidad de unión por VEGF A y también inhibe la actividad de VEGF
B y el factor de crecimiento placentario (PlGF). Ahora está aprobado por la FDA para el tratamiento de la
oclusión venosa retiniana (2012), el edema macular diabético (2014) y la retinopatía diabética (2019).

brolucizumab

Brolucizumab (Beovu) fue aprobado por la FDA en 2019 para la DMRE húmeda. Es un fragmento de
anticuerpo de cadena sencilla que se une e inhibe todas las isoformas de VEGF A. Los resultados de los
ensayos clínicos iniciales demostraron su eficacia como inyección intravítrea administrada cada 12 semanas.
Sin embargo, se han informado casos de vasculitis retiniana y oclusión vascular retiniana con el uso.

Agentes antiinflamatorios Los

corticosteroides se utilizan ampliamente en oftalmología y ahora se encuentran disponibles varias
plataformas de liberación sostenida para la administración intravítrea de estos medicamentos. La
farmacoterapia con corticosteroides intraoculares es un tratamiento altamente efectivo para múltiples
afecciones oculares que amenazan la vista; sin embargo, conllevan riesgos significativos que los médicos
y los pacientes deben sopesar. La mayoría de los pacientes tratados con corticosteroides intraoculares de
liberación sostenida desarrollarán cataratas dentro de los 2 años, y un número significativo de ellos
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318 Oftalmología Práctica

los pacientes desarrollarán una presión intraocular elevada que requerirá tratamiento médico y/o quirúrgico para
el glaucoma.
El acetónido de triamcinolona intravítreo (Kenalog) y la dexametasona se usan de forma no autorizada
para disminuir la inflamación ocular y el edema macular. El corticosteroide sintético sin conservantes Triesence
(acetónido de triamcinolona) fue aprobado por la FDA en 2007 para la visualización durante la vitrectomía y para
el tratamiento de ciertas afecciones inflamatorias oculares. Retisert (0,59 mg de acetónido de fluocinolona) es un
implante quirúrgico aprobado por la FDA que libera lentamente un corticosteroide de alta potencia en el segmento
posterior del ojo a un ritmo constante durante más de 2 años. Iluvien (0,19 mg) y Yutiq (0,18 mg) también son
implantes de fluocinolona que se inyectan a través de la pars plana para el tratamiento de DME y uveítis,
respectivamente. Ozurdex es un implante intravítreo de dexametasona de liberación sostenida (0,7 mg) aprobado
por la FDA para el tratamiento de EMD, edema macular por oclusión de la vena retiniana y uveítis no infecciosa
que afecta el segmento posterior del ojo.

Agentes antiinfecciosos La

administración de antibióticos en la cavidad vítrea para tratar la endoftalmitis se informó por primera vez en la
década de 1940. Sin embargo, no fue hasta las décadas de 1970 y 1980 que esta práctica se generalizó. Los
agentes antiinfecciosos ahora se administran de forma rutinaria por vía intravítrea en el contexto de la endoftalmitis
y la retinitis infecciosa.
Los antibióticos intravítreos administrados con mayor frecuencia son vancomicina (1,0 mg en 0,1 ml),
ceftazidima (2,2 mg en 0,1 ml) y amikacina (0,2 o 0,4 mg en 0,1 ml).
Tanto el voriconazol (100 a 200 µg en 0.05 a 0.1 ml) como la anfotericina B (5 µg en 0.1 ml) se usan en el
tratamiento de la endoftalmitis fúngica que afecta el humor vítreo (cuadro 15-1).
Los agentes antivirales se pueden administrar por vía intravítrea como una alternativa o complemento del
tratamiento sistémico de la necrosis retiniana aguda (ARN), la necrosis retiniana externa progresiva (PORN) y la
retinitis por citomegalovirus (CMV). Los fármacos empleados con mayor frecuencia son ganciclovir (0.2 a 2.0 mg)
y foscarnet (2.4 mg) (cuadro 15-3). Un implante quirúrgico de ganciclovir de liberación sostenida (Vitrasert)
también se usa en circunstancias específicas para el tratamiento de la retinitis por CMV.

Recursos sugeridos
Glaucoma. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas, Sección 10. Academia Estadounidense de Oftalmología;
publicado anualmente.

Comparación de ensayos de tratamientos de degeneración macular relacionada con la edad (CATT)

Grupo de Investigación, Maguire MG, Martin DF, Ying G, et al. Resultados a cinco años con el tratamiento
antivascular del factor de crecimiento de la degeneración macular relacionada con la edad neovascular: la
comparación de ensayos de tratamientos de degeneración macular relacionada con la edad.
Oftalmología. 2016;123:1751–1761.

Heier JS, Brown DM, Chong V, Korobelnik JF, Kaiser PK, Nguyen QD, et al.
Aflibercept intravítreo (VEGF Trap-Eye) en la degeneración macular húmeda relacionada con la edad.
Oftalmología. 2012;119:2537–2548.

Inyecciones intravítreas - 2015 [Declaración clínica]. Academia Estadounidense de Oftalmología;

2015. Consultado el 27 de septiembre de 2020. [Link]
injections-statement
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15 • Medicamentos oculares comunes 319

PROTOCOLO CLÍNICO 15-1

Realización de una inyección intravítrea

1. Observe una pausa en el procedimiento para confirmar la lateralidad, la medicación, las alergias y el
estado del cristalino. Considere la posibilidad de anestesia subconjuntival o retrobulbar para
pacientes con ojos inflamados.
2. Reúna todos los materiales necesarios, incluida una aguja (30 g o 32 g, ½"
o ÿ"), una jeringa de 1 cc, colirio de povidona yodada al 5 % para la superficie ocular, povidona
yodada para la piel (p. ej., hisopos al 10 %), anestésico tópico (p. ej., proparacaína, tetracaína),
un espéculo palpebral, un calibrador, aplicadores estériles con punta de algodón y medicamentos
(preempacados o esterilizados con una aguja de filtro) Considere guantes y una máscara, aunque
no son obligatorios.

3. Si se va a utilizar anestesia subconjuntival, adminístrela ahora. Coloque al paciente en posición supina e

instile anestesia tópica en el ojo. Haga que el paciente cierre los ojos durante 30 segundos.

4. Instile una gota de solución de povidona yodada en el ojo. Preparar las pestañas y los párpados con
solución de povidona yodada.
5. Coloque un espéculo palpebral.
6. Identifique el sitio de inyección inferotemporal con un calibrador estéril (4 mm posterior al limbo si el ojo
es fáquico, 3,5 mm posterior al limbo si el ojo es pseudofáquico o afáquico).

7. Coloque gotas para los ojos de povidona yodada sobre el sitio de inyección planeado y luego
espere al menos 30 segundos.

8. Pida al paciente y al equipo de atención que se abstengan de hablar una vez que se haya colocado la aguja.
destapado
9. Dirija la aguja hacia el centro del ojo e inyecte lentamente el medicamento. La mano que sostiene la
jeringa debe estabilizarse también, por alguna razón , tocando la frente o la mejilla. ht forma de hacerlo
en mi opinión)

10. Retire la aguja, retire con cuidado el espéculo e irrigue el ojo.

11. Confirme la perfusión ocular probando la visión del movimiento de la mano.

El video 1 demuestra la inyección intravítrea.

VIDEO 1 Técnica de inyección intravítrea

Cortesía de Jed H. Assam, MD, y Jaafar El-Annan, MD.

tamaño en la leyenda de apertura

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Índice

Los números de página seguidos de “f ” denotan figuras; “t”, tablas; “c”, protocolos clínicos

A pruebas de cobertura,
abreviaturas 92–94 descripción de, 90–
evaluación oftálmica, 14 96 prueba de reflejo rojo, 91, 91f
evaluación de estrabismo, 87t Quemaduras por álcalis,
examen de agudeza visual, 29, 30t 295, 295f Gráfico de
Secuestro, 86 imágenes de Allen, 28f
Abrasión, córnea, 281–282 Conjuntivitis alérgica, 189
Escotoma absoluto, 119 Alergias inducidas por gotas
Alojamiento para los ojos, 217f Toma de
efectos de cicloplejía en, 64 antecedentes, 23–24 Agonistas
definición de, 53 punto adrenérgicos ÿ2 , 312t, 314 Alphagan
cercano de, 32, 43c, 71 P. Ver brimonidina Defecto altitudinal,
relajación de, 66 128 Pupila amaurótica, 111 Ambliopía
convergencia acomodativa, 96 bilateral, 39 causas de, 39 fenómeno
Convergencia acomodativa/acomodación de apiñamiento asociado con, 39
proporción, 96 definición de, 38, 85 Protocolo de
Esotropía acomodativa, 68 prueba de agudeza visual del estudio de tratamiento
Consejo de Acreditación para Médicos Graduados de ambliopía, 29, 34 AMD. Ver Degeneración
Educación, 3 macular relacionada con la edad Academia Estadounidense
Acetazolamida, 312t, 315 de Oftalmología (AAO)
Acromicina. Ver Tetraciclina
Quemaduras por ácido, 295
Actividades de la vida diaria, 14 Código de Ética, 5–6
Acular. Ver Ketorolaco trometamina Comité de Rehabilitación de Baja Visión, 37
Glaucoma de ángulo cerrado agudo, 114, 293–295, 294f Examen del Programa de Evaluación de Conocimientos
Conjuntivitis aguda, 288 Necrosis retiniana aguda, 318 Oftálmicos (OKAP), 6 recursos de, 7–8 Junta
Aciclovir, 291, 309t Aducción, 86 Síndrome de Adie, 110t Estadounidense de Oftalmología
Adie pupila tónica, 112, 113–114 Aflibercept, 317 Contra el
regla astigmatismo, 53 Degeneración macular relacionada (AB), 1, 6
con la edad (AMD, 263 Envejecimiento, 261t Tonómetro de Ametropía, 53
soplo de aire, 224 AK-Dex. Ver Dexametasona AK-Mycin. amikacina, 318
Ver Eritromicina AK-Pred. Ver Prednisolona AK-Tate. Ver Aminoglucósidos, 308t
Prednisolona AK-Tracin. Ver Bacitracina Anfotericina B, 307t
Cuadrícula de Amsler, 119, 121–122, 122f, 133c
Agentes anestésicos, 306
Angioedema, 180
Angiografía, 257–258
Glaucoma de ángulo cerrado, 114, 201, 293–295, 294f
Rebaje en ángulo, 214
Blefaritis angular, 183
Aniridia, 111
Consideraciones sobre Anisocoria
la prueba de alineación con, 95–96 definición de, 21, 105
prueba de reflexión de la luz de la córnea, 91–92, 92f, 101c esencial, 109, 110t

321
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322 Oftalmología Práctica

fisiológico, 109, 110t Tonómetros de aplanación/tonometría

mediciones del diámetro pupilar, 109 Goldmann. Véase Tonómetro de aplanación de
Anquilobléfaron, 188 Goldmann/tonometría sin contacto, 224
Camara anterior Perkins, 224 tipos de, 223–224 Apraclonidina,
sangre en, 204, 205f 112, 312t Escotoma arqueado, 127f Pupila de
quistes en, 205 Argyll Robertson, 110t, 112 Línea Arlt, 188
definición de, 203 Arteriolosclerosis, 262–263 Malformación
profundidad de, 159c–160c, 203– arteriovenosa, 148 Isquémica anterior arterítica
204 llamarada y célula, 204, 204t, 217, 219c– neuropatía óptica, 297–298, 298f Lágrimas
220c hifema de, 204, 205f, 284f, 284–285 lente artificiales, 316 Ultrasonografía A-scan, 258
material en, 205 paracentesis de, 304c vítreo Hialopatía asteroide, 265 Astenopia, 20, 73–74
en, 205 Anatomía del ángulo de la cámara Astigmatismo contra la regla, 53 en niños, 75
anterior de, 215f profundidad de, 145 determinaciones de cilindros para, 62–64 lentes
clasificación de, 145t, 215t, 216f receso de, 214 cilíndricos para, 53, 54f definición de, 53 retinoscopia
Método de clasificación Shaffer para, 214, 215t para, 62–64 prescripción de anteojos para, 54t, 75
Sistema de clasificación Spaeth para, 214, 216f consideraciones sobre pruebas de agudeza visual en,
Distrofia corneal de la membrana anterior, 198, 36 con la regla, 53 Atropina, 69t, 311t Auscultación,
198f Escleritis anterior, 194, 194f Examen del 148 Perimetría automatizada, 123– 126, 125f Avastin.
segmento anterior cámara anterior, 203–205 Ver Bevacizumab
vítreo anterior, 213 conjuntiva. Véase Conjuntiva;
Anomalías conjuntivales

córnea. Consulte la
descripción de la
córnea, 179 episclera,
193–195 párpados. Ver
gonioscopia de párpados. Véase
Gonioscopia del iris, 205–207 Asa del nervio de Axenfeld,
Glándula lagrimal y piel periorbitaria, 195 Síndrome de Axenfeld-Rieger, 207
180 Azopt. Ver Brinzolamida
descripción general de, 179–

180 espacio retrolental, 213

esclerótica, 193–195 lámpara B

de hendidura para, 167, 179 Bacitracina, 308t

película lagrimal, 196–197 Bacitracina /polimixina B, 308t
sinequias anteriores, 205 Conjuntivitis bacteriana, 191f, 192f, 288
Vítreo anterior, 213 Queratitis bacteriana, 205f Baldex. Ver
Antibióticos Dexametasona Queratopatía en forma de
celulitis tratada con, 291–292 banda, 199 Bartonella henselae, 187 Carcinoma
características de, 308t endoftalmitis basocelular, 184 Huellas de oso, 263 Bedewing,
tratada con, 293, 318 intravítrea, 318 199f Fenómeno de Bell, 147 Cloruro de
benzalconio, 311, 313 Beovu. Ver brolucizumab
Antieméticos, 287
Agentes antifúngicos, 307t
Antihistamínicos, 315
Agentes antiinfecciosos, 306, 307t–309t
Agentes antiinflamatorios, 317–318 Papila Bergmeister, 265
Agentes antifactor de crecimiento endotelial vascular, Besifloxacina, 308t Besivance.
316–318 Ver Besifloxacino Betabloqueantes
Medicamentos antivirales, 309t, 318
Ansiedad, 13 glaucoma tratado con, 312t, 314 hifema
Afakia, 210 tratado con, 285
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Índice 323

Betagan. Véase Levobunolol Posiciones cardinales, de la mirada, 90

Betaxolol, 312t Betimol. Ver Soplo carotideo, 148
Timolol Betoptic S. Ver Betaxolol Fístula carótido-cavernosa, 148
Bevacizumab, 317 Lente bifocal, Pulso carotídeo, 146f
76, 77f Potencia bifocal, 81c Carteolol, 312t
Bimatoprost, 313t Equilibrio cataratas

binocular, 48, 69 Movimientos capsular, 208

oculares binoculares, 86 Prueba congénita, 209
de binocularidad, 89, 96–100 Visión cortical, 208, 209f
binocular, 85 Biomicroscopía. Véase definición de, 208
Biomicroscopia con lámpara de hendidura laminar, 209, 211f
Biprism, 225 Bleph-10. Ver Sulfacetamida nuclear, 208, 210f senil,
Blefamida. Ver Sulfacetamida/acetato de prednisolona 14 subcapsular, 174,
Blefaritis, 21, 182–184, 183f–184f Blefarocalasia , 142t 208, 211f
Blefaroconjuntivitis, 180f, 184 Blefaroptosis, 141, 142t–143t Enfermedad por arañazo de gato, 187

Blefaroespasmo , 142t Miedo a la ceguera, 2, 13 legal, 372 Ceftazidima, 318

terminología preferida Blink provocación de reflejos, 150c prueba de, Celulitis, 291–292, 292f
122 Manguito de presión arterial, 137t Color de tapa azul, 22 Grosor corneal central, 226–227
Traumatismo cerrado, 284f, 284–286 Capa de Bowman, 197, 199 Campo de visión central, 12
Brimonidina, 312t, 313 Brinzolamida, 312t Brolucizumab, 317 Oclusión de la arteria central de la retina, 296f, 296–297
Bromfenac, 310 Ptosis de la ceja, Membrana Bruch 142t , prueba Prueba central 24-2, 124, 126
Brückner 263. Véase Prueba de reflejo rojo Puntos de Brushfield, Prueba central 30-2, 124, 126
206 Ecografía B-scan, 258 Anomalías de la conjuntiva bulbar Vítreo central, 235
de, 189–192 Anatomía de, 181f Bulla, 139t Dermatitis ampollosa, Chalazión, 181–182, 182f
180 Queratopatía ampollosa, 198 Quemaduras, químicas, 295f, Gráficos
295–296 Nódulos de Busacca, 205 imagen de Allen, 28f
limpieza de, 35 prueba
de sensibilidad al contraste, 39
descripción de, 28–29 HOTV, 29, 34
optotipos, 27–29 agudeza de Snellen,
10 letra de Snellen, 28f Tumbling E,
29, 30t, 34–35 quemaduras químicas,
295f, 295–296 Quemosis, 191, 192f
Dolencia principal, 9, 18–19 Niños. Ver
también Bebés

terapia de ambliopía en, 39

corrección de astigmatismo en, 75
comunicación con, 2, 13 cicloplejía
en, 311 emergencias en, 280–281
evaluación de, 280–281 anamnesis,
23 corrección de hipermetropía en, 74
prueba de tropia inducida en, 33, 45c
evaluación oftálmica de, 13 gráficos
de imágenes para, 29 prueba de
movimiento ocular reflejo en, 122
prueba de agudeza visual de, 33-35
cloranfenicol, 308t cloromicetina . Ver
cloróptico de cloranfenicol. Ver Cloranfenicol
C Agonistas colinérgicos, 312t, 315 Degeneración
Depósitos de calcio, en la córnea, 199 coriorretiniana, 264f, 265 Coroides, 257
Calibradores, 137t
Catarata capsular, 208
Inhibidores de la anhidrasa carbónica, 285, 312t, 314–315
Campos cardinales de la mirada, 87, 88f
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324 Oftalmología Práctica

Nevus coroideo, 263 hiperemia de, 192

Rotura coroidea, 284 Arterias limbal, 189, 189f
ciliares, 236f Rubor ciliar, inferior, 155c–156c
189, 189f Nervios ciliares, palpebral. Ver Flicténula de la conjuntiva
236f Dolor ciliar, 20 Vasos palpebral, 147 tarsal, 144 superior, 156c–
ciliares, 234, 236f Arteria 157c Anomalías conjuntivales bulbares, 189–
ciliorretiniana, 296 Ciloxan. Ver 192 quemosis, 191, 192f tumores dermoides,
Ciprofloxacina Ciprofloxacina, 192 secreción, 190–191, 191f defectos epiteliales,
308t Círculo de menor confusión, 192–193 folículos, 185–186, 186f, 189
51, 52f Competencia clínica, 6 cuerpos extraños, 188, 219c granulomas,
Prueba de tracción del reloj, 13 Canal de 187, 187f hiperemia, 191–192, 192f
Cloquet, 235, 236f Lesiones de globo queratinización, 193 limbal, 189, 189f
cerrado, 283–284 Filtro azul cobalto, linfangiectasia, 191 linfedema, 191 tipos
para iluminación con lámpara de diversos de, 192–193 moco, 190f, 190–191
hendidura, 171, 172f Degeneración de papilas , 184–185, 185f, 189, 189f flicténulas,
adoquines, 265 Prueba de cocaína, para síndrome de 192 pseudomembrana, 187–188 cicatrización,
Horner, 112–113 Código de ética, 5–6 “Collarettes,” 182, 188, 188f secreciones, 190–191 simbléfaron,
183f–184f Coloboma, 111 Anomalías de la visión cromática 188, 188f telangiectasia, 191 conjuntivitis
de, 39 Defectos hereditarios de, 39 Prueba de, 11, 39 –40 aguda, 288 alérgica, 189 bacteriana, 1891f ,
Estrabismo concomitante, 85 Commotio retinae, 284 2 gonocócica, 191, 191f, 288f granulomatosa,
Ambiente de comunicación para, 12 barreras para, 12 con 187 papilar, 184–185 vernal, 185, 189 viral,
niños, 2, 13 importancia de, 2, 6 en persona, 14 barreras 288 Conoide de Sturm, 51, 52f Reflejo
del idioma, 12 teléfono, 14 Competencia, 7 Melanosis consensuado, 109 Heterotropía constante,
asociada a la tez , 198 Lente compuesta, 51 86 Informes de consulta, 2 Biomicroscopía
Concreciones, conjuntival, 188 Descripción de la lente de lentes de contacto, 250, 274c– 276c
de condensación, 137t oftalmoscopia indirecta, 243, Educación continua, 6–7 Sensibilidad al
243f–244f, contraste, 39 Convergencia (movimiento
ocular), 87 Convergencia (óptico), 48, 48f
Cableado de cobre, 263 Corectopia, 207
Cornea

268c–270c

lámpara de hendidura, 249, 249f

Oftalmoscopio láser de barrido confocal, 260

Pruebas de campo de confrontación, 121, 121f, 129c,
132c–133c

Cataratas congénitas, 209

Melanosis congénita de los ojos, 195
Defectos congruentes del campo visual, 128
Viga cónica, 172 abrasión de, 216, 217f, 281–282
Movimiento conjugado, 87 anatomía de, 197–203 distrofia de la
Conjuntiva membrana anterior de, 198, 198f propiedades
bulbar, 181f, 189–192 biomecánicas de, 227
concreciones de, 188 Capa Bowman de, 197, 199
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Índice 325

depósitos de calcio en, 199 Cornea verticillata, 198

curvatura de, 12 medicamentos Cataratas corticales, 208, 209f
para la deshidratación, 316 membrana Corticoesteroides neuropatía óptica

de Descemet de, 197, 202 medidas de isquémica anterior arterítica tratada con, 298 características
diámetro, 144 edema de, 198, 199f, 201, de, 306–307, 310 inyección intravítrea de, 318, 319c
284f, 294f endotelio de, 197, 202–203 epitelio Pruebas de cobertura, 92–94 Prueba de cobertura-
de, 172, 173f , 197–198 posición del párpado descubierta, 93, 102c C -proteína reactiva, 297 Prueba
en relación con, 141 fibrosis de, 199 líneas de cruzada, 94 Fenómeno de apiñamiento, 39 Formación de
huellas dactilares, 198, 198f cuerpos extraños costras, 139t Anormalidades del cristalino de, 209–213
en, 282–283, 302c–303c células inflamatorias Anatomía de, 207f, 207–208 Cápsula de, 207f, 208 Cataratas
de, 200 líneas de hierro de, 198 capas de, 197 de. Ver luxación de cataratas, 212 material de, en cámara
depósitos metabólicos en, 201 nervios de, 201 anterior,
paquimetría. Ver paquímetro corneal/paquimetría
pannus de, 199, 200f cicatrices de, 199 estroma
de, 197, 199–201 vascularización superficial de,
199, 200f evaluaciones topográficas, 12 úlceras
de, 197, 281, 289 Córnea guttata, 202 astigmatismo
corneal, 36 Distrofia corneal de membrana anterior,
198, 198f Fuchs, 202 lattice, 176f, 201
Meesmann, 198 Reis-Bücklers, 199 Schnyder, 201
Erosión corneal, 281 Histéresis corneal, 227 205

Neoplasia intraepitelial corneal, 173f, núcleo de, 208

subluxación de, 212
hendidura ciclodiálisis, 284
ciclopentolato (ciclogyl) descripción
de, 68, 311t dilatación pupilar
usando, 237, 237t efectos sistémicos de, 69t
cicloplejía equilibrio binocular y, 69 en niños,
311 definición de, 48 refinamiento con , 64–67
Refracción ciclopléjica, 64, 68 Alergias
ciclopléjicas a, 68 Características de, 310–
311, 311t Efectos sistémicos de, 69t
Ciclosporina, 310 Eje del cilindro, 66 Medición
de la potencia del cilindro, 80c Registro de, 55
Refinamiento de, 66– 67 Astigmatismo del
cristalino cilíndrico corregido con, 53, 54f
descripción de, 50–51, 51f–52f Quiste(s)
193 cámara anterior, 205 descripción de, 139t
Prueba de reflexión de la luz en la córnea, 91–92, 92f, 101c inclusión epitelial, 188 intraepitelial, 198 pars
Reflejo de luz corneal, 11 plana, 264f, 265 Degeneración cistoide, 264
Fusión corneal, 310 Citomegalovirus retinitis, 318 Cytovene. Ver
Paquímetro corneal/paquimetría mediciones Ganciclovir
del grosor corneal central,
226–227

definición de, 226

óptica, 226 técnica
para, 231c ultrasónico,
226 usos de, 12

Prisma corneal, 172

Prueba de sensibilidad corneal, 150c–151c
Espesor corneal central,

226–227 normal, 200

mediciones de
paquimetría de, 226–227 estroma, 200–201
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326 Oftalmología Práctica

D Divergencia (movimiento ocular), 87

Dapiprazol, 237 Divergencia (óptica), 48, 48f
Decadron Fosfato. Ver Descongestionantes de Relación médico-paciente, 1, 4–5
dexametasona, 315–316 Demencia, 13 Blefaritis Dorzolamida, 312t
demodécica, 182–183, 183f Queratitis dendrítica, 290– Prueba de doble varilla de Maddox, 99

291, 291f Tinción dendriforme, 217f Supersensibilidad a Conducir, 14, 37

la denervación, 114 Depresión (movimiento), 87 Depresión drusas, 263

(psiquiátrica), 13 Dermatochalasis, 1 tumores, 192 Pruebas

Membrana de Descemet, 197, 202 Dexametasona, 307 de producción de lágrimas de ojo seco para,
Diabetes mellitus, 24 Edema macular diabético, 318 164c–165c pruebas de agudeza visual en pacientes con, 36
Diagnóstico, 17 Posiciones diagnósticas de la mirada, 90 Ducciones, 86
Diamox. Ver Acetazolamida Diclofenaco sódico, 310 Prueba de duocromo, 68–69, 70f
Linterna de haz difuso, 145, 159c–160c Iluminación tinte, 306
difusa, usando lámpara de hendidura, 171, 171f–172f Prueba de desaparición de tinte, 163c–164c
Diflucan. Véase Difluprednato de fluconazol, 310 Pupilas Tonómetro de contorno dinámico, 223
dilatadas como anomalías, 113–114 Procedimiento para
crear, 237, 237t, 311 Definición de dioptrías de, 49

Prisma, 52 Dipivefrin, 315 Descripción de iluminación E

focal directa de, 171–172, 172f–173f Examen del iris Yoduro de ecotiofato, 315
usando, 205 Gonioscopia directa, 213f Oftalmoscopio Econopred. Ver Prednisolona Ectasia,
directo/descripción de oftalmoscopia de, 240 filtros usados 144 Ectropion, 142t Eczema, 139t

con, 251 enfoque de, 251–252, 252t evaluaciones del Blefaroconjuntivitis eczematoide, 180f
fondo, 240, 241f, 276c aberturas de, 251t examen del segmento Edema, corneal, 198, 199f, 201, 284f,
posterior usando, 251–253 técnica para, 251 –253, 253f usos de, 11, 294f Núcleos de Edinger-Westphal, 106–107 Educación,
137t Reflejo directo, 109 Diámetros de disco, 233 Descarga, 21, 190– 6–7 “Hemorragia de 8 bolas,” 204 Ancianos blefaritis
191, 191f Desaliento, en residencia, 5 Descripción de prueba de demodécica en, 183, 183f conducción, 14 caídas en, 13–
agudeza a distancia de, 30–31 optotipos en, 31 procedimiento 14 placas hialinas involutivas en, 195, 195f evaluación

para, 41c variables que afectan, 35 Distiquiasis, 142t Distometro, oftálmica de, 13–14 pruebas de visión para, 14 Elevación,
58, 60f 86 Emergencias glaucoma de ángulo cerrado agudo,
114, 293 –295, 294f neuropatía óptica isquémica
anterior arterítica, 297–298, 298f traumatismo
cerrado, 284f, 284–286 celulitis, 291–292, 292f

quemaduras químicas, 295f, 295–296 abrasión corneal,

281–282 cuerpos extraños corneales, 282– 283
endoftalmitis, 293, 318 equipo utilizado en, 279–281
laceraciones de párpados, 283 laceración del globo ocular,

286–287 hifema, 284–285 infecciones, 287–293 oftalmía

neonatal, 288f, 288–289 celulitis orbitaria, 291–292, 292f
orbital fractura, 285–286 pediátrica, 280–281
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Índice 327

desprendimiento de vítreo posterior, 298 Agnosia expresiva, 36

celulitis preseptal, 291–292, 292f desgarros Examen externo

retinianos, 298–299, 299f hemorragia auscultación, 148

retrobulbar, 287 desprendimiento de retina equipo para, 137t–138t
regmatógeno, 298–300 hemorragia vítrea, 300 definición párpados, 141–143, 142t–143t, 146–147
de emetropía, 53 presbicia y, 75 endoftalmitis, 3 293, observación general, 135–136 globo ocular,
1893 Endotelio, córnea, 197, 202–203 Enoftalmos, 21, 140– 143–145, 147–148 cabeza y cara, 136, 138 –
141 Entropión, 142t Epiblefaron, 142t Epicanto, 142t 139, 146, 146f–147f en lactantes, 135, 136f inspección,
Estrellas epicapsulares, 207 Epifrin. Véase Epinefrina 136–145 sistema lagrimal, 143, 147 órbita, 139–141,
Epinefrina, 315 Epífora, 21, 190 Episclera, 193–195 Nódulo 146, 162c–163c descripción general de, 135 palpación,
epiescleral, 147 Epiescleritis, 193, 193f Distrofia epitelial de 145–148, 162c–163c paciente posicionamiento para,
la membrana basal, 198 Defectos epiteliales, 192–193, 197 135 Extorsión, 87 Abreviaturas de músculos
Quistes de inclusión epitelial, 188 Epitelio corneal, 172, 173f, extraoculares para, 87t acciones de, 88–89, 89t
197–198 Ecuador, 234 Equipo auxiliar, 12 examen externo, función de, 88–89 Anomalías en las cejas, 142t Alergia
137t–138t evaluación oftálmica, 10–11 examen del segmento inducida por gotas para los ojos, 217f Irrigación ocular,
posterior. Véase Examen del segmento posterior, 295–296, 303c–304c Anomalías en las pestañas, 142t
instrumentación para Erosión, 139t Eritema, 139t Velocidad Párpados. Ver también Párpados superiores

de sedimentación de eritrocitos, 297 Eritromicina, 308t

Escara , 139t Esodesviaciones, 87t Esoforia, 87t Esotropía,
87t acomodativa, 68 definición de, 86 ilustración de, 86f
Anisocoria esencial, 109, 110t Estesiómetro, 151 Ética, 5–6
Eversión de los párpados, 144, 155c–159c Exodesviaciones,
87t Exoforia, 87t Exoftalmómetro, 11, 137t, 140, 140f
Exoftalmometría, 151c–152c Exoftalmos, 21, 141 Exotropía,
87t definición de, 86 ilustración de, 86f
anomalías de, 142t, 181–184 anatomía
de, 181, 181f blefaritis de, 21, 182–
184, 183f–184f chalazión de, 181–182, 182f
eversión de, 144, 155c–159c orzuelo de, 181,
182f inspección de , 141–143, 142t–143t
laceración de, 283 laminillas de, 181, 181f
función del elevador de, 155c palpación de,
146–147 mediciones de posición, 154c–155c
celulitis preseptal de, 291–292, 292f retracción
de, 141, 143t indentación escleral a través,
246–248 tumores de, 183f, 184 Movimientos
oculares, 87, 90 Parche ocular, 301c–302c
Protectores oculares, 301c–302c Cansancio
ocular. Ver Astenopía Eylea. Ver Aflibercept

Inspección facial de, 136, 138–139

examen neurosensorial de, 149c–151c palpación
de, 146
Nervio facial, 149c
Sensaciones faciales, 150c
Caídas, 13–14
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328 Oftalmología Práctica

Famciclovir (Famvir), 309t definición de, 233

Antecedentes familiares, 24 oftalmoscopia directa de, 240, 241f, 276c drusas,
Prueba Farnsworth-Munsell D-15, 40 263 oftalmoscopia indirecta de. Véase Oftalmoscopio
Hipermetropía. Véase Hipermetropía Miedo indirecto/periférico de oftalmoscopia, 263–265, 264f
a la ceguera, 2, 13 Ferry line, 198 Arteria cuadrantes de, 234 examen con lámpara de
hialoidea fetal, 265 Prueba de campo de hendidura de, 177 transiluminación de, 174 lente de
visión, 12 Prueba de 15 tonos, 40 Recuento contacto de fondo de ojo, 250 codificación de colores
de dedos, 30t, 132c Líneas de huellas del registro de fondo de ojo utilizada en, 254, 256t
dactilares, 198, 198f Transiluminador de vista oftalmoscópica indirecta, 253, 256f, 277c
Finnoff, 11, 137t Fisura, 139t Prueba de propósito de, 253 queratitis fúngica, 289 Fungizone. Ver
preferencia de fijación, 33, 45c, 103c Prueba de fusión de anfotericina B, 96–100
Pupilas fijas, 113–114 Fijación y seguimiento
del comportamiento, 30t, 33, 44c–45c Flare
y celda, 204, 204t, 217, 219c–220c Flarex. Ver
Fluorometolona Anillo de Fleischer, 198 Fluconazol,
307t Tinción de fluoresceína

G
Ganciclovir, 309t, 318
angiografía con, 257–258 Garamicina. Ver Gentamicina
descripción de, 216–217, 217f, 306 Gatifloxacina, 308t Mirada,
fluorometolona, 307, 310 fluoroquinolonas, posiciones diagnósticas de, 90 Genoptic.
308t flurbiprofeno, 310 FML Forte Liquifilm. Ver Gentamicina Gentamicina, 308t
Ver Fluorometolona FML Liquifilm. Ver Vasos fantasma, 200 Papilas gigantes,
Fluorometolona Distancia focal, 49 Punto focal, 49, 49f 185, 186f, 189 Conjuntivitis papilar
Fogging, 36, 66, 70 Folículos gigante, 185 Deslumbramiento, 39
Glaucoma

cierre de ángulo agudo, 114, 293–295, 294f

limbal, 189 prueba de perimetría automatizada, 124 grosor
palpebral, 185–186, 186f corneal central como predictor de, 227 evaluaciones de
Foliculitis, 182 gonioscopia, 213 medicamentos para, 311–315, 312t–
Cuerpos extraños 313t pigmentario, 202 Glaucoma Hemifield Test, 126
conjuntival, 188, 219c Glaucon. Véase Epinephrine Glaukomflecken, 208
corneal, 282–283, 302c–303c Globo lesiones de globo cerrado, 283–284 desplazamiento
anamnesis, 20 intraocular, 287 de, 153c desplazamiento horizontal de, 153c inspección de,
143–145 laceración de, 286–287 lesiones de globo abierto,
Fórnix , 155c–156c, 157c–158c 286–287 palpación de, 147–148 topografía mediciones de,
Foscarnet (Foscavir), 309t, 318 Prueba 235f desplazamiento vertical de, 153c Glicerina, 295,
de base 4ÿ , 99–100 313t Glyrol. Ver tonómetro/tonometría de aplanación de
fóvea Glycerin Goldmann
anatomía de, 234, 234f, 236f, 262 zona
avascular de, 234
Fóvea central, 235t
Reflejo de luz foveal, 262
Escotoma de supresión foveal, 100
Fovéola, 234, 234f, 235t
Fracturas, orbitales, 285–286
Distrofia corneal de Fuchs, 202
Fundoscopia, 233
Anatomía descripción de, 11, 224
del fondo de ojo de, 233, partes de, 225f, 225–226
234f fondo de, 263 lámpara de hendidura y, 177
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Índice 329

técnica para, 229c–230c antecedentes familiares,

desinfección de puntas, 226, 230c 10, 24 antecedentes médicos y quirúrgicos
Lente de fondo de ojo Goldmann, 250 generales, 23 objetivos de, 17–18 medicamentos
Lente Goldmann de 3 espejos, 213f–214f, 250 oculares, 21–22 antecedentes oculares, 10, 22
Perímetro Goldmann/perimetría, 120, 123, 123f antecedentes sistémicos, 10 enfermedad actual,
Goniolens, 177 9, 19–21 métodos de registro, 18 revisión de
Gonioprismas, 213 sistemas, 24 historia social, 10, 24 medicamentos
Definición de sistémicos, 23 HMS Liquifilm. Ver Medrysone
gonioscopia de , 213 Placas de Hollenhorst, 296 Homatropina, 311t
evaluaciones directas, Hemianopsia homónima, 127f Hordeolum , 181,
213f de glaucoma, 213 182f Características del síndrome de Horner,
Lente Goldmann de 3 espejos, 213f–214f, 250 110t, 113 Diferenciación de lesiones, 113 Pruebas
indicaciones para, 145 indirectas, 214f farmacológicas para, 112–113 Signos de, 113 Puntos
de Horner-Trantas, 189, 189f HOTV gráfico y tarjetas,
Línea Schwalbe, 214, 215f 29, 34 Lente Hruby, 177 Línea Hudson-Stähli, 198
Anillo Schwalbe, 202 Analizador de campo visual Humphrey, 123 Cuerpos
lámpara de hendidura hialinos, 261 Prueba de hidroxianfetamina, 113
para, 11, técnica 177 para, 220c–221c Hiperdesviaciones, 87t Hiperemia, 191–192,
Conjuntivitis gonocócica, 191, 191f, 288f 192f, 206 Hiperqueratosis, 139t Hipermetropía
Distrofia granular, 201 en niños, 74 definición de, 54f más lentes para,
Granuloma, 187, 187f 54f presbicia y, 76 prescripción de lentes para
Conjuntivitis granulomatosa, 187 gafas para, 54t, 74
Rejas, 39
Color gorra gris, 23
línea gris, 181
Color tapa verde, 22

H
Haab estrías, 202
Clips Halberg, 57
Movimiento manual, 30t
cuerpos de Hassall-Henle, 202
Cabeza

inspección de, 136, 138–139

examen neurosensorial de, 149c–151c palpación
de, 146 Ley de Portabilidad y Responsabilidad del
Seguro Médico (HIPAA), 6, 17 Discapacidad auditiva, 13 Agentes hiperosmóticos, 312t–313t, 315
Hemianopsia, 122, 128 Fosas de Herbert, 189 Queratitis Hiperforia, 87t
por herpes simple, 290 –291, 291f Herplex. Ver Heterocromía Hipertropía, 86, 86f, 87t
de idoxuridina, 207 Heteroforia, 85 Heterotropía, 85, 86f Hipema
Prueba de tapa-descubierta para, 93, 102c HIPAA. Consulte descripción de, 204, 205f, 284f
la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro médico laceración del globo ocular y, 286
Prueba de Hirschberg, 91, 92f, 101c Historial de alergias, problemas de resangrado, 285
23–24 queja principal, 9, 18–19 niños, 23 componentes de, traumático, 284–285
9–10, 18–24 Hipopio, 204, 205f
Hipotropía, 86, 86f

I
Idoxuridina, 309t IDU.
Ver Pacientes analfabetos

con idoxuridina, 34–35

Enfermedad, psicología de, 5
Brazo de iluminación, de lámpara de hendidura, 168f,
168–169 Iluminadores, 137t
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330 Oftalmología Práctica

iloticina. Ver Eritromicina Iluvien, Implante de lente intraocular, cámara posterior, 211f
318 Estrabismo concomitante, Presión intraocular en glaucoma de ángulo cerrado agudo,
85 Defectos incongruentes del 294 efectos del grosor de la córnea central en, 226–
campo visual, 128 Tonómetros de 227 en lesiones de globo cerrado, 284 convenciones
indentación, 223–225 Gonioscopia indirecta, para, 223 efectos de hipema en, 284 medición de, 11,
214f Iluminación lateral indirecta, 175, 176f, 223 normal nivel de, 223 Síndrome de iris flácido
198 Oftalmoscopio indirecto/alineación de intraoperatorio, 23 Inyección intravítrea, 318, 319c
oftalmoscopia del examinador para, 244, 245f lente Placas hialinas involutivas, 195, 195f Yopidino. Ver
condensadora, 243 , 243f–244f, 268c–270c Apraclonidina Iridodonesis, 207 Iris
descripción de, 241 duración de, 242 en posición
de mirada excéntrica, 246f ajustes del ocular, 242
características de, 238, 239t, 241 dibujo del fondo
de ojo creado con, 254, 257f, 277c ajustes del
auricular, 242 distancia interpupilar , 242 lentes
utilizados en, 238, 241 ajustes del haz de luz, 242
posicionamiento del paciente para, 241 problemas anomalías de, 111
durante, 266t depresión escleral. Ver Secuencia de atrofia de, 207 examen
depresión escleral de, 244–246 técnica para, 238, de, 205–207 inflamación de,
239f–240t, 268c–270c usos de, 11 distancia de 205 melanoma de, 206, 206f
trabajo para, 244 Angiografía con verde de neovascularización de, 206,
indocianina, 258 Prueba de tropía inducida, 33, 45c 206f nódulos de, 205 restos
Bebés. Véase también Niños persistentes de membrana pupilar de,
207 esfínter, rotura traumática de, 114 Iris bombé , 205
Irrigación del ojo, 295–296, 303c–304c Escleritis
isquémica, 194 Isopter, 120 Isopto Hyoscine. Ver Escopolamina

agrupación de, 136f

examen externo en, 135, 136f prueba j
de preferencia de fijación de, 33, 45c prueba Cilindro cruzado Jackson, 58, 60f, 66f
de tropia inducida en, 33, 45c dilatación Notación Jaeger, 28, 30t, 32
pupilar en, 237 prueba de movimiento Jerga, 14
ocular reflejo para, 122 prueba de agudeza Zumbido venoso yugular, 146
visual de, 33–34, 44c– 45c examen del campo
visual en, 122 Infecciones, 287–293 Músculo
oblicuo inferior, 88f, 88–89 Músculo recto inferior,
88, 88f Inflamase Forte. Ver Prednisolona Anillo K Kayser-Fleischer, 202
inflamasa leve. Ver Prednisolona Inflamación Kenalog. Ver Acetónido de triamcinolona
intraocular, 202 iris, 205 Comunicación en Precipitados queráticos, 202, 203f
persona, 14 Inspección, de estructuras oculares Queratinización, 193 Queratitis
externas, 136–145 Heterotropía intermitente, 86
Altura de la fisura interpalpebral, 154c bacteriano, 205f
Distancia interpupilar, 77–78, 139–140, 140f, dendrítico, 290–291, 291f
151c, 242 Queratitis intersticial, 200, 201f fúngico, 289 herpes simple,
Vascularización intersticial, 200 Intorsión, 87, 88 290–291, 291f intersticial, 200, 201f
Quistes intraepiteliales, 198 Cuerpo extraño intraocular, microbiano, 289f, 289–290 epitelial
287 punteado, 198 levadura, 289

Queratoconjuntivitis seca, 190f

Queratómetro, 11
Ketoconazol, 307t
Ketorolaco trometamina, 310
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Índice 331

perimetría cinética, 120 cataratas de. Ver Cataratas

Lente Koeppe, 213f luxación de, 212 material de,

Nódulos de Koeppe, 205 en cámara anterior, 205 núcleo de, 208
Prueba de Krimsky, 91–92, 93f, 101c–102c subluxación de, 212 Lensómetro
Husillo Krukenberg, 202

medidas de potencia del cilindro, 80c

L definición de, 55 ocular de, 79c–80c
Laceraciones propiedades de la lente medidas por, 55
del párpado, manual, 55, 56f partes de, 56f dispositivos
283 globo, 286– compensadores de prisma en, 82c medidas
287 Cánula lagrimal, 138t de esfera, 80c técnica para usar, 79c–80c
Glándula lagrimal, 180
Mediciones del flujo lagrimal, 163c–164c Sondas
lagrimales, 138t Compresión del saco lagrimal, 147,
163c–164c Conjunto lagrimal, 138t Sistema lagrimal, Potencia de la lente, 50f
143 Lagrimeo, 21 Lagoftalmos, 142t Lamellae , 181, Transposición de lentes, 54–55
181f Cataratas laminares, 209, 211f Reloj astigmático Astigmatismo lenticular, 36
de Lancaster, 64 Prueba Landolt C, 29 Barreras Músculo elevador del párpado, 88f
lingüísticas, 12 Latanoprost, 313t Latanoprostene Levobunolol, 312t
bunod, 313t, 314 Nistagmo latente, 96 Cantotomía y Levofloxacina, 308t
cantólisis lateral, 287 Músculo recto lateral, 87 –88, Retraso de la tapa, 142t

88f Distrofia corneal en celosía, 176f, 201 Lifegrast, 310

Degeneración en celosía, 264 Ojo vago. Ver Disociación luz-cerca, 111–112
Aprendizaje de ambliopía, 5 Ceguera legal, 37 Lente Prueba de percepción de la luz, 30t
(artificial) bifocal, 76, 77f compuesto, 51 cilíndrico, 50– Reflejo de luz (córnea), 11
51, 51f–52f distancia focal de, 49 menos. Consulte Reflejo de luz (foveal), 262
Minus lens multifocal, notación 77f para 54–55 plus. Reflejo de luz (pupilar)
Ver prescripción de lentes Plus para, 54–55 adición descripción de, 11, 105, 106f vía
progresiva, 81c esférica, 49 esferocilíndrica, 51 tórica, de, 105–107, 106f prueba de, 109,
51 trifocal, 76, 77f tipos de, 49f–52f, 49–52 enfoque 111, 115c–116c
variable, 81c Anomalías (cristalinas) de la lente de, Conjuntiva limbal, 189, 189f Tinción
209– 213 anatomía de, 207f, 207–208 cápsula de, punteada lineal , 217f Nódulos de
207f, 208 Lisch, 206 Verde de lisamina, 217–
218, 306 Escucha, 12 LogMAR, 28
Lopidina. Ver apraclonidina
Loteprednol, 310 Lupas, 137t
Conjuntiva inferior, 155c–156c
Clasificación de baja visión de, 37
pruebas de, 33, 43c–44c Clasificación
de la Organización Mundial de la
Salud de, 37

Comité de Rehabilitación de Baja Visión, 37

Medicamentos lubricantes, 316 Lucentis. Ver
Ranibizumab Lumigan. Ver Luxación con

bimatoprost, del cristalino, 212 Linfangiectasia, 191

Linfedema, 191 Agrandamiento de los ganglios
linfáticos, 146 Inspección de, 138 Palpación de,
146, 147f
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332 Oftalmología Práctica

METRO
Distrofia corneal de Meesmann, 198
M, 28 espuma de Meibomio, 197

Anatomía de las glándulas

Degeneración de la mácula relacionada con la de Meibomio, 181, 181f, 183
edad, 263 anatomía de, 234, 234f, 235t, 236f, 261t, 262 disfunción de, 184f
drusas de, 261 Mácula lútea, 235t Distrofia macular, 201 Melanomas, 206, 206f
Edema macular, diabético, 318 Mácula, 139t Madarosis, 142t, Meridiano, 64

183f Prueba de varilla de Maddox, 99 doble, 99 Lupas, 137t Metazolamida, 285, 312t
Mantenimiento de la certificación, 6 Refracción manifiesta, 64, Metilcelulosa, 258
73 Manitol, 312t Distrofia de mapa-punto-huella digital, 198 Metipranolol, 312t
Pupila de Marcus Gunn, 109, 110t, 111 Estabilizadores de Miconazol, 307t
mastocitos, 316 Seguridad de materiales ficha técnica, 280 Queratitis microbiana, 289f, 289–290
Maxidex. Ver Dexametasona Desviación media de la Micropapilas, 185
normalidad corregida por edad, Pupilas del mesencéfalo, 110t
Posiciones de la línea media, de la mirada, 90
Regla milimétrica, 137t, 139
Menos lentes

descripción de, 49, 49f punto

focal de, 49 miopía corregida
con, 54f Miotics, 315 punto Mittendorf,
207, 265 Monistat. Ver Miconazol

126 Movimientos oculares monoculares, 86

Músculo recto medial, 87–88, 88f Síndrome de monofijación, 98–100
Conocimiento médico, 3 Registro médico, 14– Competencia moral, 6 Moxifloxacina, 308t
15 Medicare, 18 Medicamentos. Véase Secreción mucoide, 190 Secreción
también medicación específica agentes mucopurulenta, 190 Moco, conjuntival, 190f,
anestésicos, 306 antifúngicos, 307t antihistamínicos, 190–191 Lente multifocal, 77f Signo de
315 antiinfecciosos, 306, 307t–309t antiinflamatorios, Munson, 145 Precipitados queráticos de grasa
317–318 agentes antifactor de crecimiento de carnero, 202 , 203f Midriacilo. Ver Tropicamida
endotelial vascular, Midriasis, 310 Midriáticos, 310–311, 311t Fibras
nerviosas mielinizadas, 261 Definición de miopía, 53
Menos lentes para, 54f presbicia y, 75–76 Prescripción
de lentes para anteojos, 54t, 73
316–318

antiviral, 309t, 318

colores de tapa para, 22–23

inhibidores de la anhidrasa carbónica, 285, 312t,
314–315

agonistas colinérgicos, 312t, 315

deshidratación corneal, 316
corticosteroides, 298, 306–307, 310

ciclopléjicos. Ver descongestionantes

norte
ciclopléjicos, 315–316 glaucoma, 311–315,
312t–313t anamnesis, 22–23 administración Espéculo nasal, 138t
intravítrea de, 316–318, 319c lubricantes, 316 Paso nasal, 127f, 128
estabilizadores de mastocitos, 316 midriáticos, 310–311, Natamicina (Natacyn), 307t
311t anti no esteroideos -medicamentos inflamatorios, 310 Prueba de agudeza cercana/
simpaticomiméticos, 315 sistémicos, 23 sustitutos de gráfico de prueba para, 10

lágrimas, 316 Medrysone, 307 ilustración de, 32f

procedimiento para, 42c
propósito de, 31 variables
que afectan, 35

Cerca del punto de alojamiento, 32, 43c, 71

Cerca del punto de convergencia, 32, 43c
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Índice 333

Fibras Examen de motilidad ocular

mesencefálicas reflejas prueba de alineación, 90–
cercanas para, 111 vías 96 prueba de binocularidad y fusión, 89, 96–
pupilares para, 107 pruebas 100 prueba de reflejo de luz corneal, 91–92, 92f,
de, 109, 111, 117c Miopía. Ver 101c pruebas de cobertura, 92–94 descripción
Miopía Cerca de sincinesia, 111 de, 89 descripción general de, 89–90 prueba de
Escleritis necrotizante, 194, 194f reflejo rojo , 91, 91f Dolor ocular, 20 Penfigoide
Tinción negativa, 201 Neomicina/ ocular, 188f Melanocitosis oculodérmica, 195
bacitracina/polimixina B, 308t Neomicina/ Parálisis del nervio oculomotor, 110t, 114 Vía
gramicidina/polimixina B, 308t Neosporina. oculosimpática, 107, 107f Oculus dexter, 30t, 54
Ver Neomicina/bacitracina/ polimixina B Neo- Oculus sinister, 30t, 54 Ocupress. Véase Carteolol
Synephrine. Ver Fenilefrina Neovascularización Ofloxacina, 308t OKAP. Consulte el examen del
de la coroides, 259 del iris, 206 Nepafenac Programa de evaluación de conocimientos oftálmicos
(Nevanac), 310 Neptazane. Ver Metazolamida Lesiones de globo abierto, 286–287 Ophthalmia
Netarsudil dimesilato, 313t, 314 Examen neonatorum, 288f, 288–289 Evaluación oftálmica
neurosensorial, 149c–151c Neurosífilis, niños, 13 documentación de, 14–15 pacientes de
112 Neutralidad, 62 Neutralización, 61–62 edad avanzada, 13–14 equipo utilizado en, 10–11
Nevo de Ota, 195 Recién nacidos, 33–34. examen, 10 historia -tomando. Véase Objetivos de
Véase también Niños; Infantes Nizoral. Ver anamnesis de, 9 mantenimiento de registros de,
Ketoconazol Escleritis nodular, 147, 194, 194f 14–15 Examen del programa de evaluación de
Nódulo, 139t Tonómetro sin contacto, 224 conocimientos oftálmicos, 6 Óptica oftálmica, 48–53
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, Oftalmodinamómetro, 137t Ética en oftalmología, 5–
310 Pacientes no verbales, 34 Lente de 6 práctica de, 1–2 formación de residencia, 3–5
notación, 54–55 superíndices en, 30t Examen Oftalmoscopia definición de, 233 directa. Ver
de agudeza visual, 27–28 para medición de oftalmoscopio directo/ oftalmoscopía indirecta.
agudeza visual, 30t Cataratas nucleares, 208, Véase Oftalmoscopio indirecto/oftalmoscopia
210f Esclerosis nuclear, 208 Posición nula, 36 Centrado óptico, 82c–83c Tomografía de
Nistagmo latente, 96 Prueba de agudeza visual coherencia óptica, 12, 259–260, 260f Angiografía
en pacientes con, 36–37 por tomografía de coherencia óptica, 258
Paquimetría óptica, 226 Sección óptica, 172 Copa
óptica, 233, 261–262 Anatomía del disco óptico de,
261t , 261–262 definición de, 233 registro de la
apariencia de, 254, 254f Nervio óptico, 233 Cabeza
del nervio óptico, 233, 236f

O
Refracción objetiva, 47, 56
Músculos oblicuos, 88f, 88–89
Oclusores, 30–31 Historia
ocupacional, 24 Ocu-Chlor. Ver
Cloranfenicol Ocufen. Ver
Flurbiprofeno Ocuflox. Ver Ofloxacina
Difteria ocular, 187 Estudio de
tratamiento de hipertensión ocular,
227 Hipotonía ocular, 223 Medios oculares, 235
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334 Oftalmología Práctica

Optipranolol. Ver Metipranolol Nistagmo PASCAL. Ver Tonómetro de contorno dinámico Historial
optocinético, 34, 34f Optotipos, 27–29, ocular pasado, 10, 22 Historial sistémico pasado, 10
31 Color naranja de la tapa, 22 Ora Parches, 301c–302c Atención al paciente de, 2–3
perlas, 264, 264f Ora serrata, 234, 236f, identificación de, 17 escuchar, 12 derechos de privacidad
254, 263–264 Músculo orbicular de los de, 6 Desviación estándar del patrón, 126 Degeneración

párpados, 181 Contenido de la órbita, 162c– en adoquín , 264f Pediatría. Ver Niños; bebés; Recién
163c fractura de, 285–286 inspección de, nacidos Evaluaciones del ángulo de la cámara
139–141 masas de, 141 palpación de, 146, anterior con Penlight, 145 usos de, 11, 137t Perímetro,
162c–163c inflamación de, 284f Soplo 12, 122–123 Perimetría automatizada, 123–126
orbitario, 148 Celulitis orbitaria, 291–292, descripción de, 119 Goldmann, 123, 123f cinética, 120
292f Borde orbital, 162c Osmoglyn. manual, 122–123 mapas visuales creados por, 120f
Consulte Sobrerrefracción de glicerina, Degeneración coriorretiniana periférica, 264f,
57 Ozurdex, 318

PAGS

Paquimetría/paquimetría. Véase paquímetro/paquimetría corneal

Palpación, 145–148, 162c–163c Anomalías de la conjuntiva 265

palpebral de, 184–188, 185f–188f anatomía de, 144, 181f folículos Campo de visión periférico, 12
de, 185–186 cuerpos extraños en, 188 granulomas de, 187, 187f Tonómetro Perkins, 224
pseudomembranosos reacción de, 187, 187f cicatrización de, Restos persistentes de la membrana pupilar,
188, 188f 207

Anomalía de Peters, 212

Características de la
fenilefrina, 311t Uso de la
dilatación pupilar, 237, 237t Efectos
sistémicos de, 69t Papel indicador de pH,
Tumores de Pancoast, 113 137t Phlyctenules, 192, 200 Controles de
Pannus, 199, 200f forópteros, 59t Descripción de, 11, 47–48
Oftalmoscopio PanOptic, 241 Función de, 57–58 ilustración de yoduro de
Inclinación pantoscópica, 77 fosfolina 58f. Ver Evaluaciones del fondo
Papilas de fotografía de yoduro de ecotiofato, 257
limbares conjuntiva, 189, 189f lámpara de hendidura, 178 Fotofobia, 20
conjuntiva palpebral, 184–185, 185f–186f Comportamiento del médico, 12 relación
Conjuntivitis papilar, 184–185 médico-paciente, 1, 4–5 derivación, 14 Anisocoria
Papiloma, 139t fisiológica, 109, 110t Glaucoma pigmentario, 202 Síndrome
Tablero de papoose, 280 de dispersión del pigmento, 202 Pilocarpina , 237, 295,
Pápula, 139t 312t Pinguécula, 192 Prueba de agudeza estenopeica,
Paracentesis, cámara anterior, 304c 31, 42c
Escotoma paracentral, 127f, 128
Paralelepípedo, 171–172, 173f
Sinusitis paranasal, 146
Vía pupilar parasimpática, 105–107, 106f

Parasimpaticomiméticos, 315
síndrome de Parinaud, 112
Pars plana
anatomía de, 234, 236f
quistes de, 264f, 265
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Índice 335

Oclusor estenopeico, 11, 31 Power

Tapa color rosa, 23 bifocal, 81c
Descripción de lentes Plus, definición de, 49
49, 49f Punto focal de, 49 prisma, 52, 53f, 81c–82c, 90
Hipermetropía corregida ganglios linfáticos preauriculares, 146, 147f
con, 54f Tonómetro neumático, 224 Pred Forte. Ver Prednisolona Pred Mild. Ver
Neumatonómetro, 224 Poliosis, 142t, Prednisolona Prednisolona, 307 Neuronas
183f Policoria, 111 Polisporina. Ver preganglionares de segundo orden, 107
Bacitracina/polimixina B Polytrim. Ver Posición de Prentice, 90 Edad de inicio de la
Trimetoprim/polimixina B Ángulo positivo presbicia, 75 corrección de, 75–76 definición de,
kappa, 95, 95f Blefaritis posterior, 183 Implante 32, 53 emetropía y, 75 hipermetropía y, 76 miopía
de lente intraocular de cámara posterior, y, 75 prescripción de lentes para anteojos
para , 75–76 Receta para astigmatismo de
lentes de anteojos, 54t, 75 potencia del
cilindro, 55 descripción de, 54–55 pautas
211f para, 72–76 hipermetropía, 54t, 74 miopía,
Embriotoxon posterior, 202 Polo 54t, 73 anotaciones, 54t presbicia, 75–76
posterior, 233, 234f, 262 Escleritis Enfermedad actual, 9, 19–21 Celulitis
posterior, 194 Componentes del preseptal, 291–292, 292f Posiciones primarias, de
segmento posterior de, 260, 261t la mirada, 90 Regla de Prince, 32 Prisma(s)
mácula. Ver copa óptica de definición de, 52 potencia de, 52, 53f, 81c–
mácula, 233, 261–262 disco 82c, 90 usos de, 11 Prisma alternativo prueba
óptico. Véase Borde escleral de cobertura, 94, 94t, 102c–103c Prueba de
del disco óptico, 262 humor cobertura de prisma, simultánea, 94 Dioptrías
vítreo. Véase Humor vítreo de prisma, 52, 90 Disociación de prisma, 70–
Examen del segmento posterior Puntos de 71 Privacidad, 6 Agentes similares a la
referencia anatómicos de, 233–237, 235f –236f progesterona, 307, 310 Lentes de adición
angiografía, 257–258 descripción de, 233 fóvea, 234, progresiva, 81c Necrosis retiniana externa
235t fondo progresiva, 318 Propina. Véase Dipivefrin
Proptosis, 21 Análogos de prostaglandinas, 313t,
313–314 Ptosis protectora, 142t Pseudoestropia,
95 Síndrome de pseudoexfoliación, 212
anatomía de, 233, 234f Pseudoextropía, 95 Placas de color
cuadrantes de, 234 registro pseudoisocromáticas, 40 Pseudomembrana,
de. Ver registro de fondo de ojo 187–188 Pseudomonas aeruginosa, 289
estudios de imagen, 255, 257–260 Pseudofaquia, 210 Pseudopseudostramus , 94
instrumentación para
comparación de,
oftalmoscopio directo 239t, 240–241, 241f,
251–253

oftalmoscopia indirecta. Consulte Oftalmoscopio

indirecto/lámpara de hendidura para
oftalmoscopia, 238–240, 249–250 mácula,
234 tomografía de coherencia óptica, 258–260,
260f fotografía, 257 polo posterior, 233, 234f, 235t
dilatación pupilar para, 237 capa de fibras
nerviosas de la retina, 233, 252 lámpara de
hendidura para, 177 ecografía, 258, 259f Catarata
subcapsular posterior, 174, 211f Sinequias
posteriores, 205 Desprendimiento de vítreo
posterior, 265, 298 Fibras posganglionares, 107
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336 Oftalmología Práctica

Pterigion, 192 Adición de lectura, 71–72

Ptosis prescripción de lectura, 14
de la frente, Tonómetros de rebote, 223
142t definición de, Mantenimiento de registros, 14–15

21 descripción de, 109 Color gorra roja, 22

medición de, 143f Filtro sin rojo, para iluminación con lámpara de
Dilatador puntal, 138t hendidura, 171, 172f
Erosiones epiteliales punteadas, 198, 198f Prueba de reflejo rojo, 91, 91f
Queratitis epitelial punteada, 198 Referencias, 14, 17
Pupila Refinamiento

amaurótica, 111 equilibrio binocular, 70

dilatación de, 237, 237t, 311 cicloplejía con, 64–67 eje del
iluminación interior del ojo a través de, 161c–162c vía cilindro, 66 potencia del cilindro,
casi refleja de, 107 vía oculosimpática de, 107, 107f vía 66–67 definición de, 64
parasimpática de, 105–107, 106f vías de, 105–108 descripción de, 47 objetivo de,
farmacológicamente dilatada, 110t tamaño de, 105, 108, 56 instrumentación para, 56–
108f vía simpática de, 107f, 107–108 tónica, 110t 58 esfera, 67 técnica para, 64–
67 lentes de prueba y marcos
utilizados en, 57, 57f

anomalías de la pupila
Adie pupila tónica, 113–114 Iluminación reflejada, 172–174
Pupila de Argyll Robertson, 110t, 112 pupilas Prueba de movimiento ocular reflejo, 122
dilatadas, 113–114 pupilas fijas, 113–114 Refracción

ciclopléjico, 64, 68
Síndrome de Horner, 110t, 112–113 iris, 111 definición de, 47 prueba
disociación luz-cerca, 111–112 pupilas del de duocromo, 68–69, 70f manifiesto,
mesencéfalo, 110t defecto pupilar aferente 64, 73 objetivo, 47, 56 descripción
relativo, 110t, 111 resumen de, 110t, 111 general de, 47–48 subjetivo, 47–48,
pupila tónica, 110t 56 errores de refracción, 47, 62
Controles del refractor en, 59t
ilustración de, 58f cilindro cruzado de
Músculo dilatador pupilar, 105 Jackson, 58, 60f, 66f propósito de, 57–58

Examen pupilar observación distrofia corneal de Reis-Bücklers,

general, 108–109 prueba de reflejo de 199 Rekoss, Egbert, 251 disco de
luz, 109, 115c–116c prueba de reflejo Rekoss, 251 defecto pupilar aferente relativo,
cercano, 109, 111, 117c prueba de linterna 109, 110t, 111.
oscilante, 109, 116c–117c
Reflejo pupilar a la luz
descripción de, 11, 105, 106f vía de,
105–107, 106f prueba de, 109, 111,
115c–116c Véase también Discípulo de Marcus-
músculo del esfínter pupilar, 105 Gunn Escotoma relativo, 119 Directrices
Purita, 313 para informes, 15 Programa de
Color de gorra violeta, 22 residencia, 2 Capacitación de residencia,
Pústula, 139t 3–7 Certificación de residente de, 6
desánimo por, 5 educación de, 6–7

responsabilidades de, 2–3 privación

Q del sueño por, 3 sistema de apoyo
Quadrantanopsia, 122, 128 Quixin. para, 3 entrenamiento de, 6–7
Ver Levofloxacino Restasis. Ver Ciclosporina
Degeneración pigmentaria reticular,
263
R

Meridianos radiales, 120

Ranibizumab, 317
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Índice 337

Anatomía Cicatrización
de la retina de, 261t conjuntival, 188, 188f córnea,
arteriolas de, 262–263 199
vasos sanguíneos de, 262–263 signo Schaffer, 299
oclusión de la arteria central de la retina, 296f, 296–297 Prueba de Schirmer, 137t, 147, 164c–165c, 196
desprendimiento de, 298–300 dibujo de, 257f evaluaciones Tonómetro/tonometría de indentación de Schiøtz, 224–
de angiografía con fluoresceína, 225

canal Schlemm, 214

257 Distrofia corneal de Schnyder, 201
degeneración reticular de, 264 Línea Schwalbe, 214, 215f
cambios pigmentarios de, 263 Anillo Schwalbe, 202
lágrimas de, 298–300, 299f
transiluminación de, 174 cruces Anomalías de la esclerótica de, 193–
vasculares de, 263 vénulas de, 262 195 iluminación interior del ojo a través de, 160c–161c
placas hialinas involutivas de, 195, 195f anomalías de
Capa de fibras nerviosas retinales, 233, 252 la pigmentación, 195
Epitelio pigmentario de la retina, 257, 262 Depresión escleral
Retinosquisis, senil, 265 trauma cerrado como causa de, 284
Retinoscopio/retinoscopia equipo para, 246–247, 247f propósito
determinaciones de astigmatismo, 62–64 de, 246 secuencia de, 247–248, 248f,
determinaciones de cilindros, 62–64 definición 270c–272c consejos sobre, 248–249
de, 47 descripción de, 11, 47, 56–57
posicionamiento del examinador para, 59–60 Espolón escleral, 214
objetivo de, 56 instrumentación para, 56–58 Escleritis, 193–195, 194f
neutralización con, 61 –64 posicionamiento Escleromalacia perforante, 194, 194f
del paciente para, 59–60 propósito de, 47 Dispersión esclerótica, 175–176, 177f
punto, 56 pasos involucrados en, 64 racha, Escopolamina, 311t
11, 56, 57f, 62f técnica para, 59–60 lentes de Escotoma

prueba y marcos utilizados en, 57, 57f usos arqueado, 127f

de, 137t distancia de trabajo para, 60 pruebas de campos de confrontación, 132c
definición de, 119, 126 supresión foveal, 100
paracentral, 128

Seidel, 128
supresión, 100
“Scurf”, 182
Retisert, 318 Blefaritis seborreica, 182, 183f
Retractores, 137t Seclusio pupillae, 205
Hemorragia retrobulbar, 287 Secreciones

Defectos del campo retroquiasmático, 128 anormales, 21

Retroiluminación, 174, 174f–175f, 198, conjuntival, 190–191
208 Defectos sectoriales, 128
Espacio retrolental, 213 Escleritis sectorial, 194f
Retrovir. Ver Zidovudina Escotoma de Seidel, 128
Revisión de sistemas, 24 Prueba de Seidel, 216, 286
inhibidores de Rho quinasa, 313t, 314 catarata senil, 14
Rhopressa. Ver Dimesilato de netarsudil Retinosquisis senil, 265
Ambigüedad de roles, 3–4 Conflicto de roles, 3–4 fusión sensorial, 97
Rosa de bengala, 190f, 216–217, 290, 291f, 306 Pruebas sensoriales, 11
Regla de la Royal Air Force, 32 Rubeosis iridis, 206, Pruebas de función sensorial visual, 39–40
206f Vasos centinela, 195
Secreción serosa, 190
Señal Shafer, 250
Método de clasificación de Shaffer, para el ángulo de la cámara anterior,
S 214, 215t
Escalado, 139t Escudos, 301c–302c
Polarímetro láser de barrido, 260 Prueba simultánea de cubierta de prisma, 94
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338 Oftalmología Práctica

Senos paranasales, 138–139, 148 Sistema de clasificación Spaeth, 214, 216f

sinusitis, 146 Cilindro de lentes para anteojos potencia para,
55 consideraciones de ajuste para, 76–
Anormalidades de la piel de, 139t 78 distancia interpupilar, 77–78 centrado
glándula lagrimal, 180 cambios óptico de, 82c–83c inclinación pantoscópica
pigmentarios de, 180 de, 76 prescripción de. Ver Prescripción
Privación de sueño, 3 para espectáculo
“Mangas”, 183, 183f
Linterna de haz de hendidura, 160c lente

Evaluaciones de la profundidad de Microscopio especular, 12

la cámara anterior con biomicroscopía con lámpara de Reflexión especular, 172–174, 174f
hendidura, 203 examen del segmento anterior usando, 167, Esfera
179 lente auxiliar usado con, 11 base de, 168f, 169 apoyo para de medición de, 80c
la barbilla, 170 lente condensadora, 249, 249f lente de contacto, refinamiento de, 67
250, 274c–276c descripción de, 167 oculares de, 167 tinción Equivalente esférico, 55
con fluoresceína con, 216, 217f examen de fondo de ojo con, Lente esférica, 49
177 Astigmatismo de lente
esferocilíndrico corregido con, 53, 54f descripción
de, 51
esfingomielina, 261
Retinoscopio puntual, 56
tonometría de Goldmann y, 177 gonioscopia Carcinoma de células escamosas, 184
con, 11, 177 lente de mano, 239 manchas

descripción de, 216

Lente de Hruby con, 177 fluoresceína, 216–217, 217f, 306 verde
brazo de iluminación de, 168f, 168–169 medidas lisamina, 217–218, 306 rosa bengala, 190f,
indirectas, 175, 176f, 249 de lesiones utilizando, 216–217, 290, 291f,
178c, 179 como dispositivo de medición, 176–177 306

partes de, 167–170, 168f marco de posicionamiento Blefaritis estafilocócica, 182, 183f Estafilomas, 195
del paciente de, 168f , 169 preparación y Hendidura estenopeica, 64 Prueba de
posicionamiento del paciente para, 170 fotografía estereoagudeza, con prueba de estereopsis de
usando, 178 examen del segmento posterior usando, Titmus, 103c–104c Definición de estereopsis de, 96 Prueba de
238–240, Titmus, 11, 89, 97, 103c–104c Estetoscopio, 137t, 148 Línea

Stocker, 198 Stoxil. Ver Idoxuridina Estrabismo

249–250

técnica para, 273c–275c usos de,

11, 137t, 167 brazo de visualización

de, 168, 168f

Iluminación con lámpara de
hendidura filtro azul cobalto, 171, 172f abreviaturas utilizadas en la evaluación de, 87t

epitelio corneal, 172, 173f difusa, 171, comitante, 85 definición de, 85 prueba de preferencia

171f–172f focal directa, 171–172, 172f– de fijación en, 103c incomitante, 85 medición de prisma

173f lateral indirecta, 175, 176f, 198 principios de, 11

de, 171–176 rojo -filtro libre, 171, 172f
reflejado, 172–174 dispersión esclerótica,
175–176, 177f reflexión especular, 172–174, Retinoscopio de rayas , 11, 56, 57f, 62f
174f transiluminación, 174 Estrés

consecuencias de, 4
relación médico-paciente afectada por,
4–5

Gráfico de agudeza de Snellen, 10, 28f reconocimiento de, 4–5 en

Notación de Snellen, 27–28 entrenamiento de residencia, 3–5
Historia social, 10, 24 Stroma, 197, 199–201 Stye. Ver Orzuelo

Anillo sommering, 210 Cataratas subcapsulares, 174, 208, 211f

SofZia, 313
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Índice 339

Refracción subjetiva, 47–48, 56 aplanación de Goldmann. Véase Indentación del

Subluxación, del cristalino, 212 Ganglios tonómetro de aplanación de Goldmann, 223–225
linfáticos submandibulares, 146, 147f Sulamyd. Ver sin contacto, 224 neumático, 224 de rebote, 223
Sulfacetamida Sulf-10. Ver Sulfacetamida Schiøtz, 224–225 Aplanación tonométrica. Consulte
Sulfacetamida, 308t Sulfacetamida/acetato de la definición de tonometría/tonómetros de aplanación
prednisolona, 306 Glándulas linfáticas cervicales de, 223 Tono-Pen, 224 Lente tórica, 51 Malla
superficiales, 146, 147f Queratina superficial, 173f trabecular, 214, 215f Capacitación de residentes, 6–
Ganglio cervical superior, 107 Escalón nasal superior, 7 Descripción de transiluminación de, 174 del fondo de
127f Músculo oblicuo superior, 88, 88f Músculo recto ojo, 174 Procedimiento para, 161c–162c
superior, 88, 88f Notación en superíndice, 30t Supresión, Transiluminadores , 137t Traductor , 12 Traumatismo
97 Supresión de escotoma, 100 Historial quirúrgico, 23 ocular cerrado, 284f, 284–286 anamnesis, 22 hifema
Prueba de linterna oscilante, 109, 116c–117c causado por, 284–285 ruptura del esfínter del iris causada
Symblepharon, 188, 188f Vía pupilar simpática, 107f, 107– por, 114 roturas de retina causadas por, 298 Travatan. Ver
108 Simpaticomiméticos, 315 Synkinesis, 111 Synophrys, Travoprost Travoprost, 313t Armazones de prueba, 11, 57,
142t Medicamentos sistémicos, 23 57f Lentes de prueba, 11, 57, 57f Acetónido de triamcinolona,
318 Triquiasis, 142t Triesence, 318 Trifluridina, 291, 309t

Lente trifocal, 76, 77f Trimetoprim/polimixina B, 308t

Troclea , 88 Tropicamida, 69t, 311t Trusopt. Consulte el
cuadro E de Tumbling de Dorzolamida, 29, 30t, 34–35
Tumores dermoides, 192 párpado, 183f, 184 Pancoast, 113

Tensión táctil, 225

Tafluprost, 313t
tamsulosina, 23
Gorra color canela, 23
Conjuntiva tarsal, 144
Color de gorra verde azulado, 22

película lagrimal

anomalías de, 197 tiempo

de ruptura de, 197, 219c
componentes de, 196 espuma de
Meibomio, 197 Desgarro, 21, 190
Menisco lagrimal, 196f, 196–197
Sustitutos de desgarro, 316
Telangiectasia, 191 Comunicación
telefónica, 14 Tarjetas de agudeza de
Teller, 33–34 , 34f Arteria temporal, 146
Tetraciclina, 308t Queratitis punteada
superficial de Thygeson, 198 Timolol,
312t Timoptic. Ver Timolol Titmus
stereopsis test, 11, 89, 97, 103c–104c Tobramicina/
dexametasona (TobraDex), 306 Tobramicina (Tobrex), tu

308t Pupila tónica, 110t Tonómetros soplo de aire, 224

Aplanamiento, 223–224 Características de la(s) úlcera(s),
139t corneal, 197, 281, 289
dendrítica, 290
paquimetría ultrasónica, 226
Ultrasonografía
examen del segmento posterior usando, 258, 259f usos de, 12
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340 Oftalmología Práctica

Umbo, 234, 235t pacientes no verbales, 34

Conjuntiva superior, 156c–157c notación para, 27–28, 30t en
Párpados superiores. Véase también nistagmo, 36–37 prueba de
Técnica sin tocar los párpados para elevar, 144f agudeza estenopeica, 31, 42c
Retracción de, 141, 143t Indentación escleral a procedimientos para, 30–32
través, 246–248 Posición del pliegue del párpado factores psicológicos que afectan, 37 pacientes
superior, 154c–155c Margen del párpado superior- especiales, 32–35 objetivos de prueba
distancia del reflejo corneal, 154c Urea, 313t Urticaria, 180 utilizados en, 28– 29 agudeza visual
incorregible, 37–39 variables que afectan, 35

Agnosia visual, 36
Discapacidad visual, 37, 38t
V Campo visual
Vancomicina, 318 descripción de, 119–120
método van Herick, 160c Lentes dimensiones de, 120 pruebas
de enfoque variable, 81c Factor de detección para, 121–122 zonas
de crecimiento del endotelio vascular, 316–318 Vasosulf. de, 119
Véase Vergencia de sulfacetamida, 48f, 48–49, 87 Analizador de campo visual, 12
Conjuntivitis primaveral, 185, 189 Verruga, 139t Versiones, Defectos del campo

87, 101c Distancia al vértice, 58, 83c Vesícula, 139t visual binocular, 126t, 128
Dermatitis vesicular, 180 Vidarabina, 309t Brazo de congruente, 128
visualización, de lámpara de hendidura, 168, 168f Vigamox. descripción de, 119
Ver Moxifloxacino Vira-A. Ver Vidarabina hemianopsia, 122, 128
incongruente, 128
localización de, 128, 129f
monocular, 126t progresión
de, 128, 130f–131f cuadrantanopsia,
122, 128 retroquiasmal, 128 escotoma,
119 términos usados para describir, 126t
Conjuntivitis viral, 288 Viroptic.
Ver Trifluridina Visión
Examen del campo visual
binocular, 85 resultados anormales, 126–128, 127f
colores. Ver Visión del color Cuadrícula de Amsler, 119, 121–122, 122f,
componentes de, 27 133c

desarrollo de, 38 en bebés, 122

perturbaciones de, 20 descripción general de, 119–
campo de, 12 estado 120 perimetría. Consulte Pruebas
actual de, 10 de detección de perimetría, 121–
Examen de la vista, de ancianos, 14 122 Clasificación de discapacidad
Definición de visual de, 37 definición de, 37
agudeza visual, 27 discapacidad visual basada en
incorregible, 37–39 el nivel de, 38t Pérdida visual
Abreviaturas del examen de
agudeza visual utilizadas en, 29, 30t actividades de la vida diaria afectadas por, 14
Protocolo de estudio de tratamiento de ambliopía, 29 riesgos de caídas secundarias a, 13–14
niños, 33–35 convenciones y materiales para, 27–30 discapacidad auditiva y, 13
prueba de agudeza a distancia, 30–31, 35, 41c Vitíligo, 180
pacientes analfabetos, 34–35 bebés, 33–34 prueba de Gráfico de dibujo vitreorretiniano, 255f, 256f
baja visión, 33, 37, 43c–44c prueba de agudeza Vítreo, 205
cercana, 31–32, 32f punto cercano de acomodación, Flotadores vítreos, 252
32, 43c, 71 punto cercano de convergencia, 32, 43c Hemorragia vítrea, 300
recién nacidos, 33–34 Humor vítreo

licuefacción relacionada con la edad de,

265 anatomía de, 261t descripción de,
235
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Índice 341

Faja limbal Vogt, 200 X

Voltaren. Ver diclofenaco sódico Xalatán. Véase Latanoprost
Signo de von Graefe, 141 Xibrom. Véase Bromfenac
Voriconazol, 307t ampollas Xiidra. Ver Lifetegrast
Vortex, 263 Vyzulta. Ver
bunod de latanoprosteno
Y
Queratitis por hongos, 289
W Color tapa amarilla, 22
Prueba de Watzke-Allen, 250 Músculos del yugo, 87, 88f
Color gorra blanca, 22 Yutiq, 318
Luz blanca, iluminación difusa con, 171, 171f
Blanco sin presión, 264f, 265
Blanco con presión, 264f, 265 Z
Enfermedad de Wilson, 202 Glándula de Zeis,
Astigmatismo con la regla, 53 181f Glándulas de Zeis,
Distancia de trabajo 181–182 Zidovudina, 309t
para oftalmoscopia indirecta, Zioptan. Ver Tafluprost Zonule
244 de Zinn, 212 Zovirax. Ver
para retinoscopia, 60 Aciclovir Zymar. Ver
Organización Mundial de la Salud, 37 Gatifloxacina Zymaxid. Ver
Vale la pena prueba de 4 puntos, 11, 97–99, 98f Gatifloxacino