Romina Gamaldi
Licenciada en Psicología (UBA). Concurrente de cuarto año en Salud Mental.
Hospital General de Agudos Dr. T. Álvarez. Período 2012-2013.
E-mail: valeriar_gamaldi@[Link]
Belén López
Licenciada en Psicología (UBA). Concurrente de cuarto año en Salud Mental.
Hospital General de Agudos Dr. T. Álvarez. Período 2012-2013.
E-mail: para_belen@[Link]
Martín Montezanti
Licenciado en Psicología (UBA). Ex - Concurrente en Salud Mental (2007-2012)
Hospital General de Agudos Dr. T. Álvarez.
E-mail: martin_montezanti@[Link]
El abordaje de lo familiar en el ámbito hospitalario
Resumen
El presente trabajo interroga la práctica clínica de quienes conformamos el Equipo
de Familia de Consultorios Externos en la División de Salud Mental del Hospital
General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez, fundado hace cuatro años.
Se busca plantear los fundamentos de este dispositivo, articulando la particulari-
dad del trabajo con familias en el hospital público y las diferencias en cuanto al
modo de abordaje respecto de otros dispositivos hospitalarios, donde las deman-
das que llegan así como los objetivos terapéuticos que se proponen le otorgan un
distintivo propio a cada sector.
En el desarrollo intentaremos situar la diferencia entre trabajar con lo que llama-
mos “lo familiar” y trabajar con la familia, diferencia sustancial al momento de
abordar nuestra clínica. Presentando fragmentos de tratamientos que hemos diri-
gido, nos interrogamos sobre las intervenciones que se hacen, los efectos tera-
péuticos y aquellos aspectos teóricos que sustentan nuestra perspectiva clínica.
Palabras clave: Familia – Lo familiar – Dispositivo hospitalario
The approach of the familiar in the hospital
Summary
This paper inquires about the clinical practice of those who work in the recently
founded Family Treatment Team of Outpatient Consultation at Mental Health Divi-
sion of Dr. Teodoro Alvarez General Hospital.
It aims to set the fundaments of this team and its methodology, considering the
distinction of working with families at a public hospital and the differences in the
approaches of other teams with different demands and therapeutic goals.
We intend to place the difference between working with what we call: "the familiar",
and working with the family. A substantial difference when directing our practice.
We examine the therapeutical and theoretical aspects that support our clinical per-
spective by featuring fragments of treatments and approaches.
Keywords: Family - The familiar - Device hospital
El Equipo de Familia de Consultorios Externos en el Hospital Álvarez se
creó a fines de 2009, con el objetivo de responder a una creciente demanda en
Salud Mental. Observábamos que un gran número de consultas se presentaban
bajo las coordenadas de lo que Inés Sotelo trabaja como urgencia subjetiva, es
decir, ese momento de “ruptura aguda, quiebre del equilibro con que la vida se
sostenía, quiebre de los lazos con los otros, con el trabajo, con los pensamientos o
con el propio cuerpo, irrupción de lo real” (Sotelo, 2009, p. 26), donde no puede
apelarse a lo simbólico-imaginario para armar una trama que permita leer los
acontecimientos. Pacientes, entonces, que concurrían en estados de profunda
conmoción, ansiedad y angustia. El trabajo conjunto en psicoterapia individual y
tratamiento psiquiátrico, muchas veces resultaba insuficiente y por lo tanto se tor-
naba necesario recurrir al ámbito familiar del paciente a fin de que se pusiera en
funcionamiento un espacio de contención, a la vez que se observaba en varios
casos que mecanismos familiares exacerbaban la patología o eran obstáculos a
los progresos que el paciente realizaba en su tratamiento individual. Luego de una
internación, por ejemplo, era a ese ámbito familiar donde regresaba un paciente.
Por esto, nos llamaba la atención que en otros dispositivos de Salud Mental del
Hospital existían equipos de familia y la terapia familiar era condición ineludible del
tratamiento en sí. ¿Por qué, entonces, no ocurría lo mismo en el sector Adultos de
Consultorios Externos? ¿Acaso no era necesario un equipo de familia? ¿Si se lo
incluía, debía pensarse de la misma manera que en los otros dispositivos?
En cada sector, el tratamiento con familias es abordado de una forma parti-
cular. En Sala de Internación, por ejemplo, así como el paciente ingresa en un
momento agudo, la familia también suele presentarse en urgencia. Se tratará, en
el caso en que nos encontremos con una primera internación, de ubicar las coor-
denadas del desencadenamiento tanto del paciente como de la situación familiar
que a su vez se ha desanudado confluyendo en la crisis. Es decir que lo que se
desencadena, no sólo repercute en el sujeto sino a la vez en toda la estructura
familiar. Podríamos pensar que en la familia es posible ubicar un momento donde
los mecanismos que hasta entonces mantenían cierto equilibrio -forzando roles y
funciones- se desarman, por lo que también allí hay un desencadenamiento que
muchas veces empuja al brote o al pasaje al acto del paciente; algo de las dificul-
tades de la familia para permitir la constitución subjetiva retorna produciendo efec-
tos estragantes. Asimismo, durante la internación se trabajará sobre la ubicación
del paciente dentro de la dinámica familiar, para evitar su fijación en el lugar del
‘problema’ o del ‘enfermo’, lugares alienantes que arman un destino aparentemen-
te inexorable y que insisten bajo la forma de una continuidad que, muchas veces,
lleva a la cronificación de algunos cuadros y deja encerrado al sujeto en esa pro-
fecía autocumplidora que niega la posibilidad de una diferencia. Son los casos,
muy habituales por otro lado, de los pacientes que caen en internaciones recurren-
tes o que llegan a Hospital de Día. En este otro dispositivo, en el cual el paciente
se encuentra en vías de estabilización, el trabajo con la familia apunta, del mismo
modo, a buscar una estabilidad en el circuito familiar que se distinga del equilibrio
que imperaba antes. Esto implica una labor de historización, también a nivel fami-
liar, que marque un antes y un después, un tiempo y un espacio posible, un corte,
una discontinuidad en el discurso.
Sobre esta última cuestión se justificó la idea de pensar un equipo de fami-
lia en Consultorios Externos. En pacientes psicóticos, en adictos, en niños, la labor
con el grupo familiar resulta habitual. Se trata de sujetos en estado de vulnerabili-
dad, ubicados desde el discurso del Otro en posición de objeto, donde la separa-
ción con ese Otro no se halla suficientemente lograda o directamente no se ha
producido. Esta constelación impide la construcción de una novela familiar que
permita que el sujeto se pueda cuestionar su posición respecto del deseo, del go-
ce y en la historia, a fin de que allí algo consiga ser conmovido y elaborado. ¿Aca-
so no encontramos este tipo de coordenadas en individuos adultos en tratamiento
por Consultorios Externos? Es respecto de este tipo de pacientes -no siguiendo la
lógica del ‘para todos’- que se planteó la importancia de abordar lo familiar desde
este sector. Con ello, nos referimos no sólo, por ejemplo, a pacientes psicóticos
que, de acuerdo al caso, requieren de una intervención familiar, sino también a
pacientes que no podemos situar dentro de este campo, pero que presentan algún
tipo de riesgo por su tendencia al acting-out o al pasaje al acto. Allí donde no se
produce mediatización por la palabra, donde la distancia con el Otro se muestra
nula, donde el sujeto queda preso de un presente continuo, cuyo único corte pare-
ce ser bajo la forma de un empuje al pasaje al acto, el equipo de familia adquiere
valor como herramienta útil para trabajar sobre lo familiar de una dinámica que se
presenta a la manera de la estereotipia y la rigidez. Allí donde el sujeto pareciera
agotarse en sus recursos simbólicos para responder a un real insoportable, se ha-
ce preciso intervenir en aquel ámbito que, en lugar de alojarlo, toma idéntico ca-
rácter ominoso.
Lo familiar es lo que, proviniendo del discurso del Otro, resuena en el cuer-
po; es aquello, entonces, que siendo lo más propio del sujeto puede tornarse
ajeno, cobrando el cariz de lo siniestro. Tomamos lo familiar como lo entiende
Freud en “Lo ominoso”. Allí Freud hace un estudio pormenorizado del término
heimlich (‘familiar’, en alemán) hasta llegar a la conclusión de que, entre los múlti-
ples matices de su significado, se ubica uno que coincide con su opuesto, unheim-
lich (ominoso, siniestro, oculto). Lo señala de la siguiente manera: “esta palabra
heimlich no es unívoca, sino que pertenece a dos círculos de representaciones
que, sin ser opuestos, son ajenos entre sí: el de lo familiar y agradable, y el de lo
clandestino, lo que se mantiene oculto” (Freud, 1919, pp. 224-225) Y en este pun-
to, Freud se toma de una observación de Schelling, quien apunta que lo unheim-
lich es “todo lo que estando destinado a permanecer en el secreto, en lo oculto, ha
salido a la luz” (Freud, 1919, p. 225). Lo heimlich (lo familiar) se torna unheimlich
(siniestro).
Tomaremos dos casos de nuestra práctica para profundizar estos concep-
tos:
Comencemos ubicando cómo llega la derivación. La psicóloga de un pa-
ciente, al que llamaremos Nahuel, solicita la intervención del Equipo de Familia al
poco tiempo de tomarlo en tratamiento. Nos cuenta que Nahuel presenta una im-
portante inhibición, no pudiendo salir de su casa ni estudiar o trabajar -lo cual se
convierte en contenido de sus autorreproches-, además de serias dificultades en el
lazo social y un quantum de angustia que muchas veces se torna arrasador. Habla
muy poco, lo que dificulta su diagnóstico y tratamiento, sin embargo lleva a una
entrevista con su psicóloga un escrito donde ubica enojos con su madre, a quien
califica de “distante” y un padre que parece hablar demasiado.
Se cita a la primera entrevista a los padres del paciente (Antonio y Susana),
quienes refieren con angustia que ven a su hijo “mal” desde los 12 años (actual-
mente tiene 19), momento en el que inicia tratamiento en otro hospital. En aquella
época, le dijo a su padre “si querés ayudarme dame una pastilla o pegame un tiro”.
No obstante, a lo largo de esa primera entrevista el inicio de la “tristeza” de Nahuel
se va corriendo cada vez más atrás en el tiempo; así dirán que a los 12 años vol-
vió muy angustiado de la casa de un compañero al ver que éste no tenía su propio
cuarto mientras Nahuel sí lo tenía, para luego decir que comenzó a los 3 años
cuando una maestra lo dejó en penitencia en el balcón del Jardín (ante lo que los
padres deciden retirarlo de esa institución y no lo llevan a ningún otro Jardín).
También vinculan su cuadro a los “miedos” de Nahuel y a que éste siente "tristeza"
por ellos. Miedos y tristeza que se repiten en la constelación familiar, puesto que
también ellos dicen estar preocupados por Nahuel y lo notan siempre “muy triste”.
La frase “pobre Nahuel” insiste como marca indeleble en el relato parental.
Antonio dice estar "freezado". Hace 15 años dejó de trabajar en el mismo
momento en que su madre fue internada en un geriátrico; a la par ubica que co-
menzó a ver triste a su hijo desde que, unos meses antes de la internación, su
madre se cayó mientras llevaba a Nahuel en brazos, sobre lo que dirá “ahí empe-
zó todo”. Susana, a su vez, señala que la tristeza de Nahuel es observable desde
sus 3 años, momento en el que también ella se encontraba muy angustiada por el
fallecimiento de su padre, del cual había estado alejada durante muchos años, a
consecuencia de la violencia física que éste ejercía hacia su madre, escenas en
las que Susana quedaba paralizada por el miedo. Tristeza que se presenta como
rasgo familiar de esta familia, y sobre la que se trabajó marcando discontinuidades
y diferencias, para que pueda ubicarse lo singular de cada uno en ella.
El paciente no llega a participar de las entrevistas familiares ya que el mo-
mento en que se lo cita coincide con la interrupción de su tratamiento en el hospi-
tal, porque comienza a trabajar en la misma empresa donde trabaja su único ami-
go (quien le consigue el trabajo). Se les propone, no obstante, a los padres -
quienes concurrían muy angustiados creyendo que su hijo no iba a poder sostener
el trabajo- continuar con las entrevistas, señalándoles que en esa familia todos
parecen estar preocupados por el otro pero no por sí mismos. Se mantienen, en
adelante, entrevistas con ambos padres y otras individuales con cada uno de ellos.
En ellas, el padre comenta que Nahuel nació por un error de Susana (de la que
sospecha cierta intencionalidad) en la toma de las pastillas anticonceptivas, ya que
él había pactado con sus compañeros de facultad no tener hijos, porque conside-
raba que, dado el estado de la sociedad actual, sólo habría dos opciones: ser un
hijo de puta o venir al mundo sólo para sufrir. Ideales que apresan a padre e hijo
donde como no es posible cambiar el mundo se torna imposible hacer algo. Con
Antonio se busca establecer una separación respecto de su hijo al que ubica como
“muy parecido” a él y por quien siente una preocupación constante; todo lo que le
ocurre a Nahuel se interpreta como signo de su angustia. Así, si Nahuel está serio
por la mañana, no cabe la posibilidad de que no quiera hablar porque tenga sue-
ño, sino que Antonio está seguro de que su hijo se siente mal por tener que ir a
una empresa donde “lo explotan” y que “probablemente esté pensando en matar-
se”.
Con Susana se trabaja sobre su función como madre. Ella dice, por ejem-
plo, que nunca pudo jugar ni ser afectuosa con su hijo, lo cual se vuelve más lla-
mativo aún si tenemos en cuenta que ella trabaja cuidando niños pequeños, con
los cuales juega. Ante esto, se señala que en esta familia todo se toma demasiado
“en serio”.
Nahuel igualmente se toma “muy en serio” la vida, lo que lo deja también a
él “freezado”, haciendo carne de esa posición detenida del movimiento de la vida y
sufriendo desde muy niño por los otros y la sociedad, melancolía en la que los
ideales paternos al no tener mediación del Nombre-del-Padre se imponen como
temas en su psicosis. Allí donde no aparece una distancia con el Ideal, lo familiar
se torna unheimlich para darle estructura formal a su psicosis.1
A medida que lo familiar pudo ser trabajado, a la par que Nahuel retoma su
tratamiento individual, puede integrarse, no sin angustia, en su equipo de trabajo,
se va de vacaciones con amigos, festeja su cumpleaños y hoy está armando lazos
con otros músicos intentado tener una “banda de garage”. Susana puede tomar la
palabra, ya no necesita ser hablada por Antonio, quien en un primer momento
asume el relato. Ella puede decir lo que la angustia, lo que teme y mostrar algo de
sus afectos en el lazo con su hijo. Acepta la sugerencia de iniciar un tratamiento
individual donde poder preguntarse por su angustia, pregunta que comienza a
desplazarse hacia los cambios que implica estar atravesando la menopausia y
desde allí a su feminidad. Antonio no acepta esta propuesta, según dice porque le
cuesta caminar por el dolor de rodilla (“venir todas las semanas sería mucho”); su
posición aparece como muy difícil de conmover, aunque podría decirse que igual-
mente entre padre e hijo pudo interponerse un tiempo que no sea necesariamente
el de la anticipación. Antonio ha podido retirar algo de su mirada constante hacia
el hijo, para empezar a ocuparla en intereses propios desde su computadora, don-
de se conecta con políticos socialistas vía Twitter, y ya no todo gesto de Nahuel es
interpretado como sufrimiento, pudiendo compartir con él noches en las que selec-
cionan y miran películas juntos.
En el segundo caso que tomaremos, también es la psicóloga de Manuel
quien solicita que el equipo de familia trabaje con los familiares del paciente, ya
que tienen dificultades en su vinculación y problemas de convivencia. La familia
Gómez está compuesta por el padre Carlos de 65 años, la madre Marta de 62
años, y tres hermanos: Mónica de 36 años (quien no convive con el grupo fami-
liar), Manuel (paciente) de 30 años y Juan de 28 años.
En la primer entrevista familiar se cita a todos los integrantes de la familia y
es Manuel quien toma la escena, refiriéndose a su dificultad por “no poder parar”.
Respecto a esto manifiesta que cuando trabajaba tuvo problemas porque no podía
parar de hacer cosas; entonces, si tenía que acomodar cajas en un depósito, él no
paraba hasta que todo quedara ordenado, aun cuando esto le llevara más tiempo
del estipulado, y se quejaba de que sus compañeros no hacían nada. Esta misma
situación se repite en su casa, haciendo tareas domésticas y arreglos hasta llegar
a lastimarse el cuerpo, y quejándose de que su hermano no colabora en su hogar.
Esto genera frecuentes discusiones en la familia, quedando Manuel ubicado en el
lugar del problema. Evaluando las dificultades para poder generar un dialogo con
la familia durante la primera entrevista, ya que la dificultad de Manuel para poder
parar de hacer fue presentada con su no poder parar de hablar, se decide conti-
nuar el trabajo, en ese momento, sin Manuel.
Durante las siguientes entrevistas concurren los padres y los hermanos del
paciente. Se trabaja fundamentalmente sobre lo que le pasa a Manuel y lo que
esto genera en los integrantes de la familia. De esta manera, frente al no poder
parar de Manuel, el padre reacciona confrontándolo y discutiendo fuertemente, la
madre se pone ansiosa y queda inhibida, sin poder hacer nada, y el hermano de-
cide permanecer en su habitación, ya que en ese momento no tiene sentido po-
nerse a discutir. Entonces, se comienza a trabajar sobre la idea de no llegar a ese
punto, tratando de introducir la posibilidad de una pausa, de organizar un tiempo y
espacio que sea más habitable que el presente continuo en el que vive Manuel.
De este modo se empiezan a buscar maneras de marcar un límite. Entonces, por
ejemplo, si va al gimnasio tiene que seguir la rutina que el profesor le indicó y si
hace un trabajo en la casa se pauta antes de empezar las tareas que hará cada
día y el tiempo que tiene para terminarlo. Rápidamente, con la mejoría del pacien-
te empiezan a aparecer las expectativas de los padres sobre Manuel: “que trabaje,
que haga natación para que socialice con otros…”. Es en este momento que pen-
samos en volver a citar al paciente a las entrevistas familiares.
En esta parte del tratamiento comienzan a aflorar y ponerse a trabajar algu-
nos rasgos familiares muy interesantes. De esta manera, frente a las dificultades
de Manuel para socializar, aparecen también las dificultades de cada miembro con
sus particularidades para hacer lazo, preguntándose qué significaría esto para ca-
da uno. También en relación al no poder parar y los efectos que esto produce en
el cuerpo, Mónica referirá que “no podía dejar de ir a trabajar, hasta que mi propio
jefe me mando de vuelta a casa y estuve un mes sin poder volver porque tenía
neumonía, si hubiese parado a tiempo quizás no hubiese pasado de un resfrío”;
Marta por su parte dirá “sí, a mí también me pasa, cuando era más joven no podía
parar de hacer cosas en mi casa, ahora ya no puedo porque tengo hernias de tan-
to levantar peso” y a Carlos son sus hijos quienes le muestran sus excesos: “papá
vos recién salías de una operación de rodilla y ya estabas trabajando; una vez
empujaste vos solo un camión por media cuadra para poder terminar tu trabajo”.
En este punto aparece la importancia que cobran los otros para marcar un límite,
sin llegar a que éste sea puesto por el propio cuerpo. En esta etapa del tratamien-
to, en la que se manifiesta un pasaje del “no puedo parar” al “no podemos parar”,
ya no es sólo Manuel el que carga con “el problema” sino que se empieza a ubicar
cómo estos rasgos familiares se hacen escuchar en cada miembro de la familia.
Señalamos más arriba que trabajamos sobre la constelación familiar, en-
tendida ésta como lo hace Lacan (1952) en El mito individual del neurótico, allí
define:
“La constelación -¿por qué no?, en el sentido en que los astrólogos hablan
de ella- la constelación original que presidió el nacimiento del sujeto, su
destino, y casi diría su prehistoria, a saber, las relaciones familiares fun-
damentales que estructuraron la unión de sus padres. (pp. 22-23)
De esta constelación familiar decanta el rasgo de lo familiar, que ubicamos
como aquello de más real que hay en el núcleo del síntoma y que se intenta con-
mover desde nuestra praxis. Ya que, como destaca Pablo Peusner (2010), entre la
constelación familiar y el síntoma hay un residuo irreductible, signo de una imposi-
bilidad real que deja alguna puerta abierta para que el análisis introduzca algo dis-
tinto en el destino que la constelación familiar le oferta al sujeto.
Nota
1
Al respecto ver Lacan (1938), especialmente p. 97 y siguientes.
Referencias bibliográficas
Freud, S. (1919). Lo ominoso. En Obras Completas (2ª Edición, 8ª reimpresión),
Volumen XVII (pp. 215-251). Buenos Aires: Amorrortu.
Lacan, J. (1938) La familia (5ª Ed.). Buenos Aires: Editorial Argonauta.
Lacan, J. (1952). El mito individual del neurótico, o Poesía y verdad en la neurosis.
Buenos Aires: Paidós.
Lacan, J. (1969). Dos notas sobre el niño. En Lacan, J., Intervenciones y textos II
(pp. 55 -57). Buenos Aires: Manantial.
Lacan, J. (1962-1963). Seminario 10: La angustia. Buenos Aires: Paidós.
Montezanti, M. (2011). Lo familiar en la psicosis: el trabajo con familia en un caso
de manía. En Bertrán, G. (Comp.), Hospital de Día II: dispositivo, clínica y
temporalidad en la psicosis (pp.255-259). Buenos Aires: Minerva.
Peusner, P. (2010). El dispositivo de presencia de padres y parientes en la clínica
psicoanalítica lacaniana con niños. Buenos Aires: Letra Viva.
Sotelo, I. (Comp.) (2009). Perspectivas de la clínica de la urgencia. Buenos Aires:
Grama Ediciones.
