Psiquiatría

TRASTORNOS AFECTIVOS 2

LA DEPRESIÓN
EPISODIO DEPRESIVO
Una única fase depresiva en la historia clínica de un paciente se codifica como “episodio depresivo” y según
la intensidad del mismo puede ser leve, moderado o grave. En los episodios depresivos graves pueden
aparecer síntomas psicóticos que a su vez pueden ser congruentes o incongruentes con el estado de ánimo
que los inicia y mantiene.

TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE

Se inicia con al menos una fase depresiva previa y sin haber presentado nunca fases maníacas o
hipomaníacas, se codifica según la CIE-10 como Trastorno Depresivo Recurrente, que igualmente puede
tener intensidad leve, moderada o grave, con o sin síntomas psicóticos, que a su vez pueden o no ser
congruentes con el estado de ánimo.

CRITERIOS CLINICOS PARA DEPRESION MELANCOLICA

Las formas menores de la depresión son extremadamente frecuentes. Son cuadros que habitualmente son
asistidos y tratados por el médico de atención primaria. Frente a estas depresiones se encuentran las
denominadas Depresiones Mayores que se caracterizan por la intensidad de los síntomas, por sus
manifestaciones psicopatológicas, por su duración y por la intensa repercusión en la vida del paciente y en su
entorno. En los últimos años, este tipo de depresión se califican como Depresión Melancólica, para acentuar
su naturaleza endógena, biológica y grave. Los factores etiológicos son, por lo tanto, predominantemente de
naturaleza biológica, jugando un papel determinante la herencia y la constitución somática.

• Los criterios clínicos de la CIE-10 para depresión melancólica son:

A.- uno de los siguientes

» pérdida de placer en todas o casi todas las actividades

» Falta de reacción a estímulos habitualmente placenteros

B.- tres o más de los siguientes

» Cualidad definida del estado de ánimo (tristeza patológica)

» Depresión regularmente peor por la mañana

» Despertar temprano

» Marcado retardo psicomotriz

» Anorexia o pérdida de peso

» Culpa excesiva e inapropiada

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La DSM IV establece cinco criterios:

a) Cinco o más de los siguientes síntomas:

» ánimo deprimido
» Franca disminución de interés o placer.
» Pérdida o aumento de peso
» Insomnio o hipersomnia
» Agitación o enlentecimiento psicomotor
» Fatiga o pérdida de energía durante casi todo el día
» Sentimientos de indignidad o culpabilidad
» Dificultad para pensar o concentrarse, o indecisión
» Pensamientos o tentativas de suicidio.
b) Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto.
c) Los síntomas crean un malestar o un deterioro importante

d) Los síntomas no son debidos al consumo de alguna sustancia o una enfermedad médica general

e) Los síntomas no pueden explicarse como un duelo.

EL DELIRIO MELANCOLICO

El delirio que se origina en la mente de un paciente con depresión melancólica tiene algunas
peculiaridades que lo singularizan y diferencian de otro tipo de actividad delusiva. Dichas características
fuero descritas magistralmente por Seglas, refiriendo que las ideas melancólicas se acompañan de una
tonalidad afectiva penosa, originándose en el profundo dolor moral que aparece en la melancolía. Son ideas
monótonas, verbalizando repetitivamente los mismos temas delirantes. Son ideas poco elaboradas, pobres
en contenido temático, pero muy ricas en carga emocional. Son ideas pasivas, aceptando el paciente su
destino y la situación como si fuese una abrumadora fatalidad que tiene que experimentar y vivir. Son ideas
divergentes, centrífugas, que se extienden progresivamente a cuantos le rodean y en el ambiente (toda la
familia, no solo él, va a sufrir a causa suya). Se trata de delirios referidos a hechos del pasado
(remordimientos) pero que son proyectados hacia el futuro que se antoja horrible, anticipándose con temor,
angustia, ansiedad, desesperanza y las más de las veces con profundos sentimientos de autopunición.

La temática delirante en el melancólico se centra, igualmente, en temas penosos, como las ideas de
culpabilidad (ideas que hacen referencia a pecados, a faltas, a delitos (de acciones que seguro no es
responsable) que son vividas con sentimientos de indignidad o de remordimiento, esperando un castigo,
necesitando la expíación, y la eterna condenación. Otras veces se trata de ideas hipocondríacas, de
trasformación o negación corporales (su cuerpo está vacío, pútrido, desprendiendo un olor nauseabundo,
etc.). En otras ocasiones las ideas son de influencia, de dominación y de posesión, pensando estar poseídos
(demonopatía) o habitados por un animal (zoopatía). Finalmente, las ideas de negación o nihilistas, en las
que el paciente niega su existencia, su cuerpo, refiriendo estar muerto, etc. Y que configuran una forma
clínica de melancolía delirante que se denomina “Síndrome de Cotard” que cursa con ideas de condenación,
de inmortalidad, hipocondríacas y de negación. También son características las ideas delirantes de
frustración y ruina pensando que son objetos de un fantasmal infortunio o que se encuentran arruinados,
que no van a poder vestirse ni comer, generalmente mezcladas con ideas de culpabilidad (por la culpa del
paciente su familia van a pasar todo tipo de necesidades). Algunas ocasiones, la ideación delirante del
melancólico no es congruente con el estado de ánimo, como en el caso de las ideas de contenido paranoide.
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LOS TRASTORNOS DEL HUMOR PERSISTENTES

LA CICLOTIMIA es un trastorno incluido por muchos autores en el trastorno bipolar (Bipolar IV) y también
como una forma particular de Trastorno de la Personalidad. Se define como la persistencia de al menos 2
años de inestabilidad del estado del ánimo, con la existencia de muchos periodos de depresión o euforia,
con o sin intervalos de estado de ánimo normal.

LA DISTIMIA se refiere a la persistencia de un periodo de al menos 2 años de un estado depresivo leve de

forma continua o constantemente recurrente. Se corresponde a la denominada anteriormente “depresión
neurótica”, y que se anteponía a la “depresión endógena”, por su menor componente orgánico y el origen
psicógeno del trastorno. Algunos autores consideran que la distimia sería mas un trastorno de la
personalidad que una entidad nosológica, y otros piensan que el trastorno corresponde a una forma
subsindrómica del trastorno depresivo mayor.

SEMIOLOGIA DE LA DISTIMIA
Se pueden establecer diferencias entre el perfil clínico de los trastornos depresivos endogenomórfos
(Depresión Mayor) y la Distimia. En primer lugar, la experiencia de tristeza se encuentra integrada en
acontecimientos actuales y ligada a la historia biográfica del paciente, es decir, podemos encontrar
justificación a los sentimientos depresivos en relación con vivencias, conflictos o pérdidas que el paciente ha
sufrido en su biografía o sufre en la actualidad. La distimia tiene una tonalidad afectiva próxima a la tristeza
normal, a diferencia de la Depresión Mayor en la que la tristeza es patológica siendo cualitativa y
cuantitativamente distinta. Por todo ello, resulta que es más fácil ponerse en lugar del paciente,
comprenderlo empáticamente, pensar que tal vez estaríamos de esa forma si hubiésemos sido protagonistas
de sus experiencias. Cuando esto mismo lo intentamos con el melancólico, vemos que no acertamos a
comprender ni compartir sus vivencias emocionales, que en modo alguno podríamos experimentar lo que el
paciente refiere con sus síntomas y que existe una brecha empática entre el paciente y el observador. En la
clínica, aparecen auto-reproches y baja autoestima, pero a diferencia del melancólico que piensa no tener
esperanzas ni remedio y estar abocado indefectiblemente en su sufrimiento, pensando que nada podemos
hacer por él y por su destino, el distímico busca el contacto, solicita que se le escuche, que se intente
comprender sus cuítas, que se le compadezca y consuele. Se queja de su impotencia para salir de su estado
depresivo, pero también se queja de la impotencia del médico para curarle. Muchas veces establece una
intensa necesidad de amor y de dependencia, llegando a adquirir un carácter tiránico. El melancólico se
encuentra sumido en la ciénaga de su tristeza y totalmente desconectado del mundo real, muchas veces, a
través de su actividad delirante. Por el contrario, el distímico es sensible a las influencias del medio.
Finalmente, el melancólico busca la muerte y el riesgo de suicidio es muy alto. El distímico utiliza sus
conductas autoagresivas para manipular y expresar agresividad hacia el otro (conductas parasuicidas), por lo
que hay mucho riesgo de tentativas de suicidio, pero poco riesgo letal.

MARCADORES BIOLOGICOS DE LA DEPRESION

1.- TEST DE SUPRESION DE LA DEXAMETASONA. La administración de una dosis de 1 mg de dexametasona
produce al día siguiente un aplanamiento del ritmo circadiano del cortisol. En pacientes con depresión no se
observa este aplanamiento, manteniéndose alto el cortisol basal y a lo largo del periodo circadiano.

2.- RESPUESTA THS AL TRH: en condiciones normales la administración de TRH produce un incremento de las
cifras de TSH. En los pacientes con depresión esta respuesta se encuentra aplanada.
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3.- FIJACION PLAQUETARIA DE IMIPRAMINA TRITIADA: En los pacientes con depresión se observa una
disminución de la fijación en la membrana de las plaquetas de la imipramina tritiada en relación con el grupo
control.

4.- DETERINACION DE 5-HIAA, MHPG y HVA: estos catabolitos de los neurotranmisores se encuentran
disminuidos tanto el L.C.R como en orina de 24 horas

5.- CAPTACION PLAQUETARIA DE SEROTONINA: Disminución de la captación de serotonina por parte de las
plaquetas

6.- LITIO INTRA/EXTRAPLAQUETARIO: este cociente se encuentra aumentado de pacientes con T. Afectivo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.- Con otras enfermedades psiquiátricas
La depresión puede ser un síntoma, un síndrome o una entidad nosológica. A nivel de síntoma, la
depresión puede estar presente en un gran número de patologías psiquiátricas. Dado que el síntoma
depresivo puede ser muy intenso en alguna de estas patologías es necesario realizar el correspondiente
diagnóstico diferencial. En la esquizofrenia los síntomas depresivos pueden estar presentes, especialmente
al final de los brotes psicóticos y de forma muy especial en la forma clínica “depresión esquizofrénica”. La
presencia de síntomas primarios esquizofrénicos y la evolución procesual del trastorno son la clave del
diagnóstico. En las demencias, especialmente al inicio de las mismas, y en algunas formas con especial
frecuencia (ej. Demencia de Hungtinton), los síntomas depresivos son frecuentes. La valoración adecuada de
la capacidad cognitiva y la evolución progresiva permiten el diagnóstico. Muchos trastornos neuróticos
(trastorno de pánico, agorafobia, TOC, etc.) cursan con síntomas depresivos, será necesario valorar
psicopatológica y biográficamente la situación clínica para establecer el origen de los síntomas depresivos.
Algunos trastornos de la personalidad, el consumo de sustancias y los trastornos de la conducta
alimentaria se suelen complicar con sintomatología afectiva de tipo depresivos; el detenido estudio clínico
permite establecer el diagnóstico.

2.- Con enfermedades físicas

Muchas patologías orgánicas pueden cursar con sintomatología afectiva. En todas ellas, el médico internista
o especialista no psiquiatra, establece el diagnóstico de la enfermedad y considera que la depresión es
sintomática o secundaria a la enfermedad que estudia y trata.

Si bien, cualquier enfermedad significativa puede cursar con depresión, especialmente si ésta es capaz de
producir una existencia penosa o ser de mal pronóstico o limitar la funcionalidad del paciente. En algunas
patologías los síntomas depresivos son especialmente frecuentes: patología neurológica como el deterioro
cognitivo asociado a la edad avanzada, enfermedad de Parkinson, tumores cerebrales, Parálisis General
Progresiva, Hungtinton, esclerosis en placas, miastenia gravis, etc. Endocrinopatías como el hipotiroidismo,
hipo-hiperparatiroidismo, Enf. de Addismon, etc. Enfermedades metabólicas como la anemia perniciosa,
porfiria, enfermedad de Wilson, o patología neoplásica como el S. Paraneoplásico o el cáncer de pancreas.

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO
LOS PRIMEROS ANTIDEPRESIVOS

1957 fue un año extraordinario para la investigación psicofarmacológica. Casi simultáneamente se

publicaron los resultados en ensayos clínicos de dos sustancias con acción timoanaléptica: La imipramina
(Tofranil) y la Iproniacida (Marsilid). Se habían descubierto los primeros fármacos con acción antidepresiva,
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cuyas potencias terapéuticas, todavía hoy, no han sido superadas. Ambos fármacos fueron descubiertos por
casualidad. Los laboratorios Geigy, en Basilea (Suiza) donde trabajaba Ronald Kuhn, había experimentado
con una molécula, el iminodibencilo, como fármaco antihistaminico a principios del siglo XX. El dosier de la
investigación se guardo varias decádas en los archivos del laboratorio como investigación fracasada por los
efectos secundarios de la sustancia y el escaso poder antihistamínico. En los años 50, se habían utilizado
antihistamnicos para el tratamiento de la esquizofrenia (Prometazina-Fenergan), lo que decidió retomar la
investigación clínica con esta sustancia en pacientes esquizofrénicos. Pronto se vio que no mejoraba la
esquizofrenia pero si, de forma espectacular, los cuadros depresivos postesquizofrénicos, lo que condujó a
ensayar el iminodibencilo en pacientes con depresión, con resultados espectaculares: se había descubierto el
primer antidepresivo tricíclico: la imipramina, recibiendo el nombre comercial de Tofranil.

El norteamericano Nathan Klein buscaba un fármaco para el tratamiento de la tuberculosis. La iproniacida

tenía una estructura química parecida a la isoniacida (tuberculostático de probada acción). La investigación
apuntó la no mejoría de la tuberculosis pero si la desaparición de los síntomas depresivos que en algunos
pacientes acompañaba a la enfermedad. Ensayó la sustancia en la depresión, igualmente con resultados
espectaculares. Se había descubierto el primer antidepresivo con acción IMAO que se denominó
comercialmente como Marsilid.

Las investigaciones farmacológicas posteriores se encaminaron a determinar los mecanismos de acción de

estas sustancias y para paliar sus efectos secundarios buscar nuevas moléculas con acción antidepresiva.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS DE PRIMERA GENERACION

Los antidepresivos tricíclicos de primera generación derivan de dos moléculas: El iminodibencilo
(antidepresivos impraminicos) y del dibenzocicloheptano (antidepresivos amitriptilinicos). Ambas familias
son muy similares, tanto en efectos beneficiosos como en los adversos.
De los Imipraminicos los más importantes son la Imipamina (Tofranil) y la clomipramina (Anafranil).
De los amitriptilinicos los más importantes son la amitriptilina (Tryptizol) y la Nortriptilina (Paxtibi).

Todos estos fármacos tienen como mecanismo de acción el bloqueo de la recaptación de neurotransmisores,
por lo que tienen acción agonista de los receptores de la Noradrenalina y de la serotonina (5HT1-
5HT2,5HT3). Presentan efectos anticolinérgicos (sequedad de mucosas, retención urinaria, aumento de
presión intraocular, visión borrosa, estreñimiento y taquicardia). Tiene efectos serotoninérgicos por lo que
pueden presentar nausea y disfunción sexual. Producen efectos secundarios adrenérgicos y antidrenérgicos
originando taquicardia, palpitaciones, hipotensión ortostática, temblor, vértigo y mareo. La limitación más
importante es la posibilidad de presentar efectos cardiotóxicos, con cuadros de arritmia grave. Los tricíclicos:

• Bloquean la recaptación de neurotransmisores

• Estimulan NA, 5HT1, 5HT2 y 5HT3

• Producen efectos secundarios anticolinérgicos (sequedad de boca, retención urinaria, visión borrosa,
estreñimiento y taquicardia)

• Producen efectos secundarios serotoninérgicos (nausea, disfunción sexual)

• Producen efectos secundarios adrenergicos y antiadrenérgicos (taquicardia, palpitaciones, temblor,

hipotensión ortostática, vértigo, mareo)

• Producen efectos cardiotóxicos (riesgo de arritmias)

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ANTIDEPRESIVOS IMAOS (DE PRIMERA Y SEGUNDA GENERACIÓN)

Los inhibidores de la Mono-Amino-Oxidasa (IMAOS) de primera generación (iproniazida-Marsilid,
Fenelzina-Nardelzine, Nialamida-Nialamid y Tranilcipromina-Parnate) son antidepresivos muy potentes que
destruyen (irreversibles) la MAO sin selectividad (tanto la MAO-A como la MAO-B). A la par, tienen efectos
secundarios que hacen difícil su manejo terapéutico: Interactúan con una gran cantidad de fármacos con
consecuencias potencialmente graves (la utilización de un anticongestivo nasal en un paciente tomando
IMAO puede desencadenar un cuadro vegetativo grave, incompatibilidad con otros antidepresivos, etc.) La
ingesta de alimentos ricos en tiramina (habas, quesos fermentados, ostras, plátanos, etc.) puede
desencadenar una crisis hipertensiva potencialmente grave. Efectos como hipotensión y más raramente
hepatotoxicidad, han relegado a casos muy especiales su utilización en la clínica psiquiátrica.

Investigaciones posteriores en busca de IMAOS selectivos sobre la MAO-A y reversibles (no

destruyen la MAO solo la inhiben competitivamente) (IMAOS de segunda generación) con el fin de mejorar
el perfil de efectos secundarios y disminuir las interacciones farmacológicas dieron como resultado los
antidepresivos RIMA (Inhibidores selectivos de la MAO-A y Reversibles), cuyo representante más conocido el
Moclobemida-Manerix. Su utilización es minoritaria, ya que su acción antidepresiva no ha sido, en la
práctica, la esperada.

LOS ANTIDEPRESIVOS DE SEGUNDA GENERACION

La investigación farmacológica tras los tricíclicos fue buscar moléculas con similar efecto
antidepresivo, pero con menos efectos secundarios. En los años 70-80 se comercializaron 2 antidepresivos
tetracíclicos, La Mianserina-Lantanon y la Maprotilina-Ludiomil que formaron los antidepresivos de segunda
generación.

Mianserina es un antidepresivo noradrenérgico con un mecanismo de acción distinto al de los tricíclicos: se

basa en el bloqueo del receptor alfa 2-presináptico; dado que éste inhibe la liberación del neurotransmisor
ante la alta concentración de catecolaminas en la biofase, su inhibición promueve el aumento del recambio
de noradrenalina. Tiene efectos histaminérgicos, que producen sedación y aumento de peso, pero esta
desprovisto de efectos anticolinérgicos.

Maprotilina bloquea la recaptación de noradrenalina sin actuar sobre la serotonina, pero si sobre receptores
colinérgicos, por lo que no está desprovisto de efectos anticolinérgicos, si bien, los efectos de
cardiotoxicidad son menores que los tricíclicos.

LOS ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (ISRS)

Con el fin de mejorar el perfil de efectos secundarios se investigaron moléculas que inhibían
selectivamente la recaptación de serotonina, sin actuar sobre otros receptores. Los fármacos incluidos en
este apartado son Fluvoxamina-Dumirox, Fluoxetina-Prozac, Sertralina-Aremis, Paroxetina_Seroxat y
Citalopran-Prisdal.

Todos ellos estimulan los receptores 5HT1, 5-HT2 y 5HT3, produciendo efectos secundarios serotoninérgicos
como náuseas, vómitos, diarrea, disfunción sexual, cefalea, inquietud e insomnio. Están desprovistos de
efectos cardiotóxicos ni anticolinérgicos, siendo uno de los grupos terapéuticos más usados en depresiones
leves o moderadas.
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Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ISRS:

• Incrementan selectivamente la neurotransmisión serotoninérgica sin actuar sobre otros sistemas

• Estimulan 5-HT1, 5HT2 y 5HT3

• Tienen efectos secundarios serotoninérgicos como nauseas, vómitos, disfunción sexual, diarrea,
cefalea, agitación, inquietud e insomnio

• Desprovistos de efectos cardiotóxicos, son los antidepresivos más utilizados en depresiones

leves/moderadas

ANTIDEPRESIVOS DUALES INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE

SEROTONINA Y NORADRENALINA (IRSN)
Pertenecen a este grupo dos moléculas con potente acción antidepresiva con menos efectos
secundarios que los tricíclicos, siendo fármacos que se pueden utilizar en la Depresión Mayor. Son
Venlafaxina-Vandral y Duloxetina-Cymbalta. Inhiben de forma selectiva la recaptación de noradrenalina y
serotonina, teniendo una mayor rapidez de acción que otros antidepresivos.

La estimulación 5-HT2 y 5-HT3 pueden dar lugar a efectos secundarios serotoninérgicos.

Venlafaxina, por su acción noradrenérgica, es capaz de producir aumento de la Tensión Arterial e induce
hipersudoración.
Duloxetina actúa tanto a nivel cerebral como medular, por lo que es capaz de disminuir el dolor, utilizándose
para el tratamiento de la fibromialgia y el dolor neuropático (neuropatía diabética).

ANTIDEPRESIVOS SELECTIVOS NORADRENERGICOS Y SEROTONINERGICOS (NASSA)

Mirtapaina-Rexer es el representante de este grupo de antidepresivos selectivos de la noradrenalina

y serotonina. Partiendo de la molécula de Mianserina, y con diseño cibernético, se buscó una modificación
de la sustancia que actuase tanto sobre la Noradrenalina como sobre la serotonina. Mirtazapina actúa
antagonizando los receptores de serotonina (5-HT), especialmente los subtipos 5-HT2 y 5-HT3, así mismo, es
un antagonista potente de los receptores alfa2-adrenérgicos presinápticos, aumentando la neurotransmisión
adrenérgica, casi sin modificar la recaptación de noradrenalina. También posee propiedades antihistamínicas
sobre los receptores histaminérgicos H1, responsable del efecto sedante, especialmente al comienzo del
tratamiento. Posee actividad anticolinérgica muy débil. Se encuentra desprovista de efectos cardiotóxicos.
Modifica la estructura del sueño, lo que origina aumento de las ensoñaciones. Dado el buen perfil, es un
fármaco utilizado en toda clase de depresiones, bien tolerado por personas anciana. Es necesario vigilar el
peso, ya que el antagonismo H1 implica aumento de apetito.

ANTIDEPRESIVO INHIBIDOR SELECTIVO DE LA NORADRENALINA (SNRI)

La Reboxetina-Norebox es altamente selectiva y tiene un potente efecto inhibidor sobre la

recaptación de noradrenalina (norepinefrina). Al inhibir la recaptación de noradrenalina aumenta la
disponibilidad de la misma a nivel del espacio intersináptico, modificando de esta manera la transmisión
adrenérgica. Ha demostrado no poseer una unión significativa a los receptores de histamina y dopamina.
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Como efectos secundarios se han reportado algunos casos raros de episodios convulsivos y episodios de
hipotensión ortostática han sido observados con una frecuencia elevada en pacientes medicados con altas
dosis. En general, el fármaco no produce sedación, pero puede incrementar la inquietud y ansiedad.

ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE NORADRENALINA

Y DOPAMINA (IRND)

Bupropion-Elontril es un antidepresivo y deshabituante del tabaco. Bupropion es un inhibidor

selectivo de la recaptación neuronal de catecolaminas (noradrenalina y dopamina) con un mínimo efecto
sobre la recaptación de indolaminas (serotonina) y que no inhibe la acción de ninguna monoaminooxidasa.
Comercializado en Estados Unidos en los años 80 como antidepresivo, ha estado disponible en Europa desde
los primeros años de este siglo XX. Es un potente antidepresivo desinhibidor, lo que puede originar un
incremento de la ansiedad en pacientes con depresión ansiosa. Es capaz de inducir convulsiones por lo que
se utilizará con precaución en pacientes con umbral epileptógeno bajo. Es capaz de producir insomnio. Tiene
efectos amfetamínicos, por lo que puede inducir psicosis paranoide, crear dependencia y dar positivo en
control antidopaje. Se desconoce el mecanismo por el que actúa en la deshabituación al tabaco, pero
posiblemente se deba al efecto sobre el sistema dopaminérgico en el núcleo acumbens y las vías de
recompensa.

ANTIDEPRESIVO MELATONINERGICO

La agomelatina-Valdoxan es un antidepresivo agonista melatoninérgico (receptores MT1 y MT2) y

antagonista de los receptores 5-HT2C. carece de efectos sobre la captación de monoaminas y no posee
afinidad por los receptores adrenérgicos Alfa o ß, histaminérgicos, colinérgicos, dopaminérgicos y
benzodiazepínicos. La agomelatina resincroniza los ritmos circadianos en modelos animales de alteración del
ritmo circadiano. La agomelatina aumenta la liberación de dopamina y noradrenalina, específicamente en la
corteza frontal, y no tiene influencia en los niveles extracelulares de serotonina. La agomelatina ha mostrado
que ejerce un efecto antidepresivo en modelos animales de depresión (prueba de la indefensión aprendida,
prueba de la desesperanza, estrés crónico leve) así como en modelos con desincronización del ritmo
circadiano o relacionados con el estrés y la ansiedad. En humanos, la agomelatina tiene efectos positivos
sobre el cambio de fase; induce un adelanto de la fase del sueño, una disminución de la temperatura
corporal y liberación de melatonina.

Este fármaco abre una nueva generación de antidepresivos, con un mecanismo de acción totalmente
novedoso, sin actuar sobre las monoaminas cerebrales. En general es bien tolerado y únicamente es
necesario controlar las transaminasas, ya que se ha observado una elevación de las mismas en los ensayos
clínicos.

CONSIDERACIONES GENERALES EN EL USO DE ANTIDEPRESIVOS

Cuando se utilizan los antidepresivos se debe tener en cuenta algunas consideraciones prácticas:

1.- Se deben utilizar a dosis eficaces (existe la posibilidad de determinar concentraciones séricas de
antidepresivos) y durante un tiempo suficiente, generalmente largo, alrededor de 10 meses. Los
antidepresivos actúan elevando el humor, pero no actúan sobre la evolución de las fases, de tal forma que si
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retiramos el tratamiento antes de haber pasado la fase depresiva es muy posible que reaparezca la
sintomatología depresiva.

2.- No actúan de forma inmediata, existiendo un periodo de latencia de 3-4 semanas desde que se inicia el
tratamiento hasta que aparece la mejoría clínica.

3.- Hay que tener en cuenta, que al inicio del tratamiento se puede incrementar el riesgo de suicidio. Esto se
debe a la disociación temporal en el efecto terapéutico, apareciendo antes la desinhibición que la
euforización, de tal manera, que hacia las 2 semanas de tratamiento es muy posible que todavía existan
ideas de suicidio que no han podido materializarse por la fuerte inhibición del paciente. En este momento ya
tiene las suficientes energías psicofisicas para llevar a cabo la acción autoagresiva. En estos casos de grave
depresión es necesario el ingreso en una Unidad de psiquiatría para controlar esta eventualidad.

4.-Los efectos secundarios son especialmente intensos al inicio de los tratamientos y suelen disminuir con el
paso del tiempo.

5.- No se deben utilizar, en la medida de lo posible, en la Depresión Bipolar por el riesgo de viraje hacía
manía o complicación de ciclación rápida.

TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO

El TEC (tratamiento electroconvulsivo), también conocido como electroshock, sismoterapia o técnica

de Cerletti, es el único método de shock cuya utilización se encuentra vigente en nuestros días. La hipótesis
de Von Meduna que las convulsiones podrían mejorar la esquizofrenia por un antagonismo biológico entre
esta enfermedad y la epilépsía (utilizaba la inyección rápida del analéptico cardio-respiratorio “Cardiazol”)
pronto se supo falsa, pero empíricamente se había descubierto un método extraordinariamente eficaz para
el tratamiento de la depresión melancólica y de algunos casos de esquizofrenia. El psiquiatra italiano Ugo
Cerletti sustituyó el Cardialzol por una descarga eléctrica en el cerebro que produce igualmente una crisis
generalizada tónico-clonica. El método, de muy mala prensa durante mucho tiempo, es sin embargo una
potente arma terapéutica que es necesario utilizar con indicaciones precisas, a la par, se muestra como un
método seguro con pocos efectos adversos. Las indicaciones son las siguientes:

1.- En la Depresión Mayor Melancólica, especialmente si cursa con intensa inhibición o con síntomas
psicóticos, o existe riesgo elevado de suicidio, o existe un estado de angustia con agitación o si no hay
respuesta al tratamiento con antidepresivos.

2.- En las fases maníacas, si la intensidad es grave y no hay suficiente respuesta al tratamiento.

3.- En los pacientes bipolares con ciclación rápida, donde los tratamientos no son suficientes para estabilizar
la evolución, o los tratamientos antidepresivos no pueden ser utilizados por el riesgo de viraje rápido de
fase.

4.- Cuando el tratamiento psicofarmacológico comporta riesgos (cardiotoxicidad, senilidad, embarazo, etc.) o
cuando exista una mala respuesta al mismo en fases anteriores.

5.- Como profilaxis de nuevas fases (tratamiento electroconvulsivo de mantenimiento de 1 a 3 sesiones al

mes)

6.- Fuera de los trastorno afectivos, el TEC se encuentra indicado en la esquizofrenia, especialmente en los
estados de estupor de la esquizofrenia catatónica y otras formas de evolución desfavorable y refractaria al
tratamiento con antipsicóticos
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En general se practican 10 o 15 sesiones de TEC a días alternos. El paciente se monitoriza (ECG, EEG y EMG) y
se realiza bajo una anestesia general (con Pentotal o Propofol) , relajación (con succinilcolina-Anectine) y
protección con Atropina.

Tec: mecanismo de accion

El método es totalmente empírico y se desconoce su mecanismo de acción. Los cambios que el paciente
experimenta tras la aplicación del TEC han sido estudiados, y muchos de ellos se relacionan con la mejoría
clínica. Así. Se produce una liberación de hormonas (aumento del nivel sérico de prolactina), siendo
especialmente relevante las modificaciones en la hormona liberadora de la tirotropina (TRH). Se produce un
aumento en la liberación de neuropéptidos y se aprecia un incremento de la actividad noradrenérgica. Se
modifican la sensibilidad de los receptores, aumenta el flujo cerebral y la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica. Los índices metabólicos y el consumo de oxígeno y glucosa aumentan en la neocorteza e
hipocampo.

Contraindicaciones del TEC

El TEC se encuentra contraindicado en procesos expansivos intracraneales, accidente vascular cerebral

reciente especialmente por aneurismas o shunts arteriovenosos. En las Demencias el TEC puede aumentar la
confusión y si es imprescindible su utilización sería conveniente disminuir la energía eléctrica y usar la
aplicación unilateral sobre hemisferio no dominante. En otros procesos neurológicos (traumatismo craneal,
epilepsia, infección de S.N.C, etc.) se valorará riesgos/beneficios. En la cardiopatía isquémica con infarto de
miocardio reciente debe evitarse el TEC. Pacientes hipertensos deben ser compensados previamente.

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR Y EPISODIO MANIACO

El tratamiento del trastorno bipolar y los estados maníacos es complejo. En general, frente a una
fase maníaca (episodio único o fase maníaca de T. Bipolar) se intenta controlar la hipertimia y la
desinhibición psicomotriz con aquellos fármacos que reducen la actividad general del Sistema Nervioso
Central, fundamentalmente con neurolépticos. Sin embargo, son las sales de litio y los denominados
eutimizantes la terapia farmacológica básica tanto de los estados maníacos como de la profilaxis de las
recidivas de nuevas fases.

Las sales de litio

John Cade, psiquiatra australiano, en 1.946, inició el tratamiento con sales de litio, fármaco peculiar,
de efectos tranquilizante, antimaniaco y regulador del humor (debería considerarse como el primer
psicofármaco, ya que empezó a utilizarse antes de 1952, año de comercialización de la Clorpromazina). El
litio se utiliza tanto en el tratamiento de los accesos maniacos (el 80% responden al fármaco), como en la
Depresión Bipolar (tiene efectos antidepresivos de tipo medio), como preventivo de nuevas fases, tanto
depresivas como maníacas.

Es un fármaco que hay que utilizar con cuidado por sus efectos adversos como por la dosificación
que es necesario individualizar mediante determinaciones de Li en suero: La litemia debe estar entre 0.6 y
1.2 mEq/l (por debajo no tiene acción y por encima aparecen efectos tóxicos).

No conocemos bien su mecanismo de acción, pero es de destacar que aumenta la permeabilidad de

membrana al Na y K y actúa sobre el metabolismo de las aminas cerebrales ya que favorece la vía de las
monoaminooxidasas, disminuye la degradación extracelular por la catecolmetilfranferasa (COMT), favorece
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la recaptación de monoaminas y acelera el turnover de las catecolaminas, favorece su liberación y activa la

recaptación, al tiempo que modifica la acción de la adenil-ciclasa.

Como efectos adversos, el litio produce temblor, hiperactividad motora, ataxia, confusión y
convulsiones en pacientes epilépticos. Es capaz de producir hipotiroidismo; a nivel renal es nefrotóxico
produciendo diabetes insipida nefrogénica, Diarrea, disfunción sexual y erupciones acneiformes, son los
efectos más frecuentes. Por esta razón se monitorizará al paciente que recibe litio: litemias cada 6 meses,
función renal y estudio tiroideo cada año.

Contraindicada la asociación de Litio y diuréticos (riesgo de intoxicación por litio). Precaución en la

asociación con fenotiazinas, haloperidol (y otras butirifenonas), con los antidepresivos tricíclicos y con la
alfametildopa.

Los eutimizantes
El litio y los anticomiciales reciben el nombre de eutimizantes ya que actúan estabilizando al paciente en un
estado de normalidad tímica (eutimia). Los anticomiciales mas usados son los siguientes:

Ac. Valpróico: Está indicado especialmente en las formas mixtas, los ciclos rápidos y cuando existe abuso de
sustancias, donde la respuesta al litio suele ser mala.

Carbamazepina: Está indicado en los ciclos rápidos, las formas mixtas y cuando la respuesta al litio es mala.

Lamotrigina: Especialmente indicado en la prevención de recaídas de Depresión Bipolar

Gabapentina: Indicado en el dolor neuropático y como ansiolíticos su acción sobre el T. Bipolar es poco eficaz

Topiramato: Eficaz en el T. Bipolar, se utiliza también el T. del control de impulsos.

Oxcarbacepina: Su efecto es similar a la carbamazepina.

Los antipsicoticos
Los antipsicóticos típicos (clorpromazina, haloperidol, etc.) se encuentran indicados en las fases maníacas
pero sus efectos secundarios (efectos extrapiramidales) han originado que su utilización en la actualidad se
haya reducido a casos muy concretos.

Los antipsicoticos atípicos o de segunda generación (especialmente quetiapina) se muestran útiles tanto
para el tratamiento de la manía (a dosis altas) como de la depresión (a dosis bajas) o como profilácticos de
nuevas fases (a dosis medias).

PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

Cualquier tipo de tratamiento debe incorporar aspectos psicoterapéuticos: La simple información de
la naturaleza y las posibilidades de tratamiento resultan por sí solas terapéuticas. Proporcionar ayuda y
seguridad al paciente, permitir la expresión de sus inquietudes, aclarar la naturaleza del cuadro en sus
aspectos médicos informando que los trastornos afectivos son enfermedades como cualquier otra y que
tienen un tratamiento eficaz y que, en general, el pronóstico es favorable; que el paciente es un enfermo y
no una persona débil o inútil, sino que es un enfermo real; tranquilizar y dar soporte a los familiares,
evitando soluciones erróneas (frecuentemente oímos que lo que tienen que hacer el paciente es animarse, o
salir de viaje, cambiar de aires, etc.), desculpabilizando al paciente, haciéndole ver que no es responsable de
su enfermedad y que no debe culpabilizarse de muchos aspectos que están fuera totalmente de su control,
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informarle que no debe tomar decisiones importantes (seguro que serán decisiones equivocadas), mejorar
su autoestima y hacerle ver que su incapacidad para afrontar las responsabilidades laborales, sociales y
familiares son consecuencia de su enfermedad, y que cuando ésta pase, volverá a ser él de antes. Todo ello,
como es la misión de cualquier médico, mostrando su disponibilidad para acompañarle en el proceso de la
curación, son aspectos que deben tenerse en cuenta, ya que en sí mismos, tienen un gran valor terapéutico.

Este tipo de actitudes e información se realiza dentro de lo que se conoce con el nombre de Psicoterapia de
apoyo o de sostén, no requiere estar en posesión de una técnica específica y compleja, simplemente se
requiere el conocimiento científico de la enfermedad, dosis elevadas de sentido común y la actitud
humanista del médico.

TECNICAS DE PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

La psicoterapia es eficaz en el tratamiento de los trastornos afectivos, para algunos autores tan eficaz como
los antidepresivos en el tratamiento de la depresión. Si la depresión es melancólica se utilizarán los
tratamientos biológicos como primera medida (antidepresivos, TEC, etc.). La psicoterapia jugará un papel
accesorio. Si por el contrario la patología depresiva es neurótica (distimia) la situación se invierte (primero
psicoterapia y luego farmacoterapia).

La psicoterapia dinámica de orientación psicoanalítica está basada en los postulados de Freud. Es un

proceso largo y caro, y en ocasiones muy doloroso para el paciente. La cura tipo se encuentra contraindicada
en la depresión, sin embargo, en la actualidad se han desarrollado técnicas focalizadas, psicoterapias breves,
en las que se focalizan en nivel de interpretación y se limitan los objetivos a conseguir que podrían estar
indicadas en la depresión.

La psicoterapia behaviorista considera que la depresión es una disminución de la respuesta del individuo
a los estímulos ambientales. En el momento actual la psicoterapia de conducta está estructurada con la
psicología cognitiva y las técnicas que se utilizan son a) la reducción de la intensidad y frecuencia de los
acontecimientos aversivos y aumento de las actividades agradables (Lewinsohn, Sullivan y Grosscup) b) la
terapia de interacción social (Mc. Lean), c) el entrenamiento en habilidades sociales para la depresión
(Bellack, Hersen y Himmelhoch) d) y el método basado en el reforzamiento operante (Azrin y Basel).

La psicoterapia cognitiva de Beck se basa en las modificaciones de las distorsiones cognitivas centradas
en temas de pérdida y privación (incorporación de sesgos negativos en el procesamiento cognitivo) y
modificar su peculiar pensamiento dicotómico, con generalización excesiva, indiferencia arbitraria,
abstracción selectiva, etc.

LA PSICOTERAPIA INTERPERSONAL

La psicoterapia interpersonal para la depresión unipolar y trastorno bipolar y la psicoterapia de ritmos

sociales para el trastorno bipolar.

Los autores de este tipo de psicoterapia para los trastornos afectivos son Weissman y Klerman, sobre bases
teóricas de Adolph Meyer.

Es un procedimiento clínico empírico, estructurado, individual, breve (15 sesiones aprox.), semidirectivo, no
centrado en los síntomas sino en los procesos de identificación y anomalías en el funcionamiento
interpersonal, sobre una base teórica psicoanalítica modificada.

Consta de tres etapas: en la primera etapa se realiza la historia clínica así como la revisión de síntomas
depresivos, establecer el diagnostico, evaluar la necesidad de medicación, psicoeducación sobre depresión,
evaluación de relaciones interpersonales, elección del área interpersonal problemática, contrato terapéutico
y focalización temporal y de intervención.
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LA PSICOTERAPIA DE RITMOS SOCIALES

La psicoterapia de ritmos sociales fue creada por Frank y el grupo de Pittsburg (1999). Es una
modificación de la psicoterapia interpersonal indicada para el tratamiento y la prevención de recaídas del
Trastorno Bipolar.

Se realiza psicoeducación especialmente en el contexto social asociado a los síntomas afectivos. La

terapia interpersonal identifica aquellos aspectos deficitarios en la relación interpersonal que pueden
contribuir a la aparición de síntomas o cambios afectivos. El objetivo de esta terapia consiste en reducir el
aislamiento social y ayudar al paciente en la adquisición de estrategias/recursos que le permitan establecer
relaciones interpersonales estables y duraderas. El clínico revisa las características de las relaciones previas
exitosas, como por ejemplo aquellas que se crearon en función de intereses comunes, e incentiva al paciente
a iniciar algún tipo de actividad que permita al paciente interaccionar socialmente. De la misma forma, el
terapeuta examina la presencia de un sentimiento anormal de “dolor”. En muchas ocasiones es el
sentimiento de dolor ante la perdida del Yo sano, o por las oportunidades que se pierden por la enfermedad.
Se analizan los conflictos interpersonales ya que el paciente puede presentar conflictos de relación con las
personas significativas de su entorno que pueden exacerbar los síntomas. Los objetivos del tratamiento en
este caso consisten en identificar los conflictos, generar un plan de actuación con varias opciones, modificar
de los patrones de comunicación y/ o revisar las expectativas para resolver los conflictos.

A lo largo de la terapia se detectan y regularizan los acontecimientos que potencialmente pueden

desencadenar un cambio de los ritmos circadianos (por ejemplo, se aconseja al paciente que sea muy regular
en sus ritmos cotidianos, que bajo ningún concepto pase una noche sin dormir, ya que se podría
desencadenar una nueva recaída.).

Indicacion de las tecnicas de psicoterapia

En la Depresión unipolar se encuentran especialmente indicadas la psicoterapia cognitivo/conductual y la
Psicoterapia interpersonal.
En el Trastorno bipolar la indicación por orden de resultados son:

- la psicoeducación
- La psicoterapia cognitivo/conductual
- La psicoterapia de ritmos sociales
- La psicoterapia interpersonal

En la segunda etapa se realiza la intervención centrada en las siguientes áreas problemáticas: Duelo y
aflicción no resueltos, discusiones interpersonales, transición de roles y déficits interpersonales.

En la tercera etapa tras 15-16 sesiones se pone fin a la terapia, se evalúan los resultados, y si fuesen
insuficiente se proponen otras alternativas.
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