Clase 2°
SCARED
SELF-REPO RT FO R CH ILDH O O D
AN X IETY RELATED DISO RDERS
FO RM A PARA LO S PADRES
N om bre delniño(a):
Fecha:
N om bre delpadre/m adre:
Identificacion:
Esta es una lista de cosas que describen com o se siente su hijo(a). M arque el0 sicasi
nunca o nunca es cierto. M arque el1 sies cierto algunas veces. M arque el2 sicasi
siem pre o siem pre es cierto. Por favor conteste las preguntas lo m ejor que pueda.
0 = Casinunca o nunca es cierto
1 = Es cierto algunas veces
2 = Casisiem p re o siem p re es cierto
1. Cuando siente m iedo,no puede respirar bien. 0 1 2
2. Cuando esta en la escuela,se queja de dolor de cabeza. 0 1 2
3. N o le gusta estar con personas que no conoce bien. 0 1 2
4. Le da m iedo dorm ir en otras casas. 0 1 2
5. Se preocupa de lo que piensan de el(ella). 0 1 2
6. Cuando tiene m iedo,siente que se va a desm ayar. 0 1 2
7. Es un ni2o(a)nervios(a). 0 1 2
8. M e sigue a todas partes donde voy (es com o m i"som bra"). 0 1 2
9. La gente dice que m ihijo(a)se ve nervioso(a). 0 1 2
10. Se pone nervioso(a)con personas que no conoce bien. 0 1 2
11. Cuando esta en la escuela le duele elestom ago. 0 1 2
12. Cuando tiene m ucho m iedo,se siente com o sise fuera a "enloquecer". 0 1 2
13. Se preocupa sitiene que dorm ir solo(a). 0 1 2
14. Se preocupa de ser tan bueno(a)com o los otros ni2os. 0 1 2
15. Cuando tiene m ucho m iedo siente com o silas cosas no fueran reales. 0 1 2
16. Sueña que algo m alo le va a pasar a su m am a o a su papa. 0 1 2
1
17. Se preocupa cuando tiene que ir a la escuela. 0 1 2
18. Cuando tiene m iedo,elcorazon le late m uy rapido. 0 1 2
19. Se pone tem bloroso 0 1 2
20. Sueña que algo m alo le va a pasar a el(ella). 0 1 2
21. Le preocupa com o le van a salir las cosas. 0 1 2
22. Cuando tiene m iedo (nervios)suda m ucho.. 0 1 2
23. Se preocupa dem asiado. 0 1 2
24. Le da m iedo sin tener ningun m otivo. 0 1 2
25. Le da m iedo estar solo en casa. 0 1 2
26. Le cuesta trabajo hablar con personas que no conoce. 0 1 2
27. Cuando tiene m iedo,siente que no puede tragar. 0 1 2
28. Las personas dicen que se preocupa dem asiado. 0 1 2
29. N o le gusta estar separado de la fam ilia. 0 1 2
30. Le da m iedo de tener ataques de nervios (panico). 0 1 2
31. Le preocupa que algo m alo le pueda pasar a sus padres. 0 1 2
32. Le da verguenza cuando esta con personas que no conoce. 0 1 2
33. Le preocupa que le va a pasar en elfuturo. 0 1 2
34. Cuando tiene m iedo le dan ganas de vom itar. 0 1 2
35. Le preocupa saber siesta haciendo las cosas bien. 0 1 2
36. Tiene m iedo de ir alcolegio. 0 1 2
37. Le preocupan las cosas que ya han pasado. 0 1 2
38. Cuando tiene m iedo,se siente m areado(a). 0 1 2
39. Se siente nervioso(a)cuando tiene que hacer algo delante de otros niños o adultos (por 0 1 2
ejem plo: leer en voz alta,hablar,jugar).
40. Se siente nervioso(a)de ir a fiestas,bailes,o alguna parte donde hay gente que no 0 1 2
conoce.
41. M ihijo(a)es tim ido(a). 0 1 2
H echo por Boris Birm aher,M .D .,Suneeta Khetarpal,M .D .,M arlane Cully,M .Ed.,D avid A .Brent,
M .D .,and Sandra M cKenzie,Ph.D .,Instituto Siquiatrico de la U niversidad de Pittsburgh
(11/95).Em ail:Boris@ cam p.w [Link]
