CAPITULO 219- PALUDISMO
es una enfermedad producida por protozoos y transmitida por la picadura del mosquito
Anopheles hembra infectado, es la más importante de todas las parasitosis en los seres
humanos, causa ~ 1 200 fallecimientos cada día. El paludismo se ha eliminado de
Estados Unidos, Canadá, Europa y Rusia desde >50 años. Pero su prevalencia aumentó
en zonas tropicales entre 1970 y 2000. El paludismo es todavía, como lo fue durante
siglos, una pesada carga en comunidades tropicales, una amenaza en países no
endémicos y un peligro para los viajeros.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Seis especies del género Plasmodium ocasionan casi todas las infecciones palúdicas en
los seres humanos. Estas comprenden P. falciparum, P. vivax, dos especies
morfológicamente simpátricas idénticas de P. ovale (curtisi y wallikeri), P. malariae y,
en el sureste asiático, P. knowlesi, parásito del paludismo de simios.
Si bien casi todas las defunciones son efecto del paludismo de tipo f alciparum, P.
knowlesi y algunas veces P. vivax pueden ocasionar enfermedad grave. La infección
inicia cuando la hembra anopheles al picar al ser humano para alimentarse de sangre,
inocula esporozoítos de los plasmodios que permanecen en sus glándulas salivales
Los esporozoitos llegan al hígado, e inician reproducción asexual, Mediante este
proceso de amplificación (denominado esquizogonia intrahepática o preeritrocítica). un
solo esporozoíto puede producir 10 000 a >30 000 merozoítos hijos. El hepatocito se
rompe y libera merozoitos móviles que pasan a la circulación, Los merozoítos invaden a
los eritrocitos y se transforman en trofozoitos y se multiplican 6-20 veces cada 48 horas
(P. knowlesi, 24 h; P. malariae, 72 h). Cuando los parásitos alcanzan una densidad de
~50 plasmodios/μL de sangre (~ 100 millones de parásitos en la sangre de un adulto)
comienza la fase sintomática de la infección. En infecciones por P. vivax y P. ovale, una
pequeña fracción de las formas intrahepáticas no se divide de inmediato, sino que
permanece inactiva por un periodo de 2 semanas a 1 año o más. Estas formas inactivas o
durmientes llamadas hipnozoítos son la causa de las recaídas que caracterizan a la
infección con dichas especies. P. vivax se une a los receptores de los eritrocitos jóvenes.
En la invasión tienen una función crítica los antígenos Fy1 o Fyb del grupo sanguíneo
Duffy. Casi todos los habitantes del oeste de Africa y originarios de esa región
contienen el fenotipo FyFy negativo a Duffy y, en consecuencia, son resistentes al
paludismo por P. vivax. P. knowlesi también invade en particular a eritrocitos humanos
positivos al antígeno Duffy.
Conforme aumentan de tamaño los trofozoítos se manifiestan sus características
específicas de especie, se identifica el pigmento palúdico (hemozoína) y el parásito
asume una forma irregular o ameboide. Al final del ciclo intraeritrocítico de vida,el
parásito consumió ya 66% de la hemoglobina del eritrocito y creció hasta ocupar gran
parte de la célula. En este momento recibe el nombre de esquizonte, Ya han ocurrido
múltiples divisiones nucleares (esquizogonia o merogonia). A continuación se rompe el
eritrocito y se liberan 6-30 merozoítos hijos, cada uno capaz de invadir a un nuevo
eritrocito y repetir el ciclo. La enfermedad es producida por la acción hacia los
eritrocitos y la reacción inflamatoria, algunos parásitos se desarrollan hasta alcanzar
formas sexuales de vida más larga- los gametocitos, tras ser ingeridos con la sangre
durante la picadura por un mosquito Anopheles hembra, los gametocitos masculino y
femenino forman un cigoto en el intestino medio del insecto. Este cigoto madura hasta
formar un ovocineto que penetra y se enquista en la pared del intestino del mosquito. El
ovoquiste resultante se expande mediante división asexual hasta que se rompe y libera
miríadas de esporozoítos móviles, que se desplazan en la hemolinfa hasta las glándulas
salivales del mosquito, desde donde se inoculan en otro ser humano la próxima vez que
se alimente el insecto.
EPIDEMIOLOGÍA
P. falciparum predomina en África, Nueva Guinea y la isla La Española (República
Dominicana y HaitQ. P. vivax es más frecuente en América Central y América del Sur.
FISIOPATOLOGÍA
ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS
El parásito en crecimiento consume y degrada la hemoglobina. El grupo hemo,
potencialmente tóxico, se destoxifica por la cristalización mediada por lípidos hasta la
forma de hemozoína biológicamente, El eritrocito adopta una configuración más
irregular, muestra una mayor antigenicidad y tiene menor capacidad de deformación.
inerte (pigmento palúdico). El grupo hemo, potencialmente tóxico, se destoxifica por la
cristalización mediada por lípidos hasta la forma de hemozoína biológicamente inerte
(pigmento palúdico). Los procesos de citoadherencia, formación de rosetas y
aglutinación son fundamentales en la patogenia del paludismo por P. Jalciparum. Dan
lugar al secuestro de eritrocitos que contienen formas maduras del parásito en órganos
vitales ( en especial el cerebro), donde interfieren con el flujo en la microcirculación y
con el metabolismo. En consecuencia, en el paludismo por P. falciparum sólo se
observan en sangre periférica las formas anulares más jóvenes de los parásitos
asexuados y el grado de parasitemia periférica no representa el número real de parásitos
que hay en el organismo. El paludismo grave se ha relacionado con menor capacidad de
deformación de los eritrocitos no infectados, lo cual compromete su paso por los
capilares y vénulas parcialmente obstruidos y acorta su supervivencia. En otros
paludismos humanos no se produce secuestro en los frotis de sangre periférica son
evidentes todas las fases de desarrollo del parásito del parásito. P. vivax y ovale
muestran predilección por los eritrocitos jóvenes y p. malariae por el eritrocitos
envejecidos. En cambio, P. falciparum puede invadir los eritrocitos de cualquier edad y
se puede acompañar de niveles muy altos de parasitemia.
RESPUESTA DEL HOSPEDADOR
Primero activación de mecanismos inespecíficos, se acorta supervivencia de erotrocitos
por el bazo, Los eritrocitos infectados que escapan a la eliminación en el bazo se
destruyen cuando se rompe el esquizonte. Las temperaturas >40 ºC dañan a los parásitos
maduros. La distribución geográfica de las talasemias, drepanocitosis, hemoglobinasC y
E, ovalocitosis hereditaria y deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD,
glucose-6-phosphate dehydrogenase) son muy similares a las del paludismo f alciparum
antes de la introducción de las medidas de erradicación. Esta semejanza sugiere que
tales trastornos genéticos confieren protección contra la muerte por paludismo por P. f
alciparum
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Es una causa muy frecuente de fiebre en países tropicales.
Síntomas iniciales: sensación de malestar, cefalea, fatiga, molestias abdominales y
mialgias seguidas de fiebre. no se acompaña de rigidez de nuca ni de fotofobia como en
la meningitis. Las mialgias, que pueden ser notables, no son casi nunca tan intensas
como en el dengue y los músculos no presentan la sensibilidad dolorosa observada en la
leptospirosis o el tifo. La fiebre es irregular en las fases iniciales (algunas veces la del
paludismo por P. f alciparum no se regulariza nunca); la temperatura de las personas no
inmunes y los niños suele superar los 40 ºC y se acompaña de taquicardia y, en
ocasiones, delirio. El paludismo cerebral se asocia a falciparum. la mayoría de los
pacientes con infección no complicada presenta escasas alteraciones físicas, además de
fiebre, malestar, anemia leve y, en algunos casos, bazo palpable. Esplenomegalia,
hepatomegalia leve. Ictericia leve, no se acompaña de exantema, Las hemorragias
petequiales en la piel y las mucosas, características de las fiebres virales de tipo
hemorrágico y la leptospirosis, son infrecuentes en el paludismo grave por P.
falciparum.
PALUDISMO GRAVE POR P. FALCIPARUM
Una vez que surge disfunción de un órgano vital o aumenta la proporción total de
eritrocitos afectados hasta > 2% (nivel que corresponde a > 1012 parásitos en el adulto),
el riesgo de mortalidad se incrementa de manera uniforme y directa, según sea el estado
inmunitario del hospedador.
Paludismo cerebral: El coma es una manifestación típica y de mal pronóstico del
paludismo por P. falciparum que se acompaña de una tasa de mortalidad ~ 20% en los
adultos y de 15% en los niños, a pesar del tratamiento. no se observan signos de la
irritación meníngea.
Hipoglicemia: la hipoglucemia se debe a la insuficiencia de la gluconeogénesis hepática
y al incremento del consumo de glucosa por el hospedador y, en mucha menor medida,
por el parásito. Esta alteración puede agravarse por la quinina, un gran estimulante de la
secreción pancreática de insulina, utilizada aún de forma amplia para tratar las dos
formas de paludismo por P. falciparum, la grave y la no complicada.
Acidosis: consecuencia de acumulación de ácidos orgánicos. Las concentraciones
plasmáticas de bicarbonato o lactato son los mejores indicadores bioquímicos de la
gravedad del paludismo. La acidosis láctica se debe a una combinación de glucólisis
anaerobia en los tejidos donde los parásitos secuestrados interfieren con el flujo de la
microcirculación, producción de lactato por parte de los parásitos y deterioro de la
depuración hepática y renal del lactato.
Insuficiencia Renal: Su patogenia no se ha explicado, aunque puede relacionarse con el
secuestro y aglutinación de eritrocitos parasitados que interfieren en el flujo
microcirculatorio renal y en su metabolismo. el síndrome se manifiesta en la forma de
necrosis tubular aguda.
Alteraciones hematológicas: La anemia se debe al retiro acelerado de los eritrocitos por
el bazo, a la destrucción obligada de los eritrocitos por la esquizogonia del parásito y a
una eritropoyesis ineficaz. En el paludismo grave, tanto los eritrocitos infectados como
los sanos muestran una menor capacidad de deformación que se correlaciona con el
pronóstico y el desarrollo de anemia.
Disfunción hepática: La ictericia hemolítica leve es habitual en el paludismo. La
ictericia intensa se relaciona con infecciones por P. falciparum, es más frecuente en los
adultos que en los niños y se debe a hemólisis, lesión de los hepatocitos y colestasis.
COMPLICACIONES CRÓNICAS DEL PALUDISMO
ESPLENOMEGALIA PALÚDICA HIPERRREACTIVA
Las infecciones palúdicas crónicas o repetidas producen hipergammaglobulinemia,
anemias normocítica y normocrómica y, en algunas ocasiones, esplenomegalia. Por lo
regular hay anemia y un grado moderado de pancitopenia (hiperesplenismo).
LINFOMA DE BURKITT E INFECCIÓN POR EL VIRUS DE EPSTEIN-BARR
Es posible que la inmunodepresión que acompaña al paludismo provoque una infección
por virus linfomatosos. El linfoma de Burkitt se relaciona sólidamente con el virus de
Epstein-Barr.
DIAGNÓSTICO DE PALUDISMO
Identificación del parásito: El diagnóstico del paludismo se basa en la demostración de
las formas asexuales del parásito en frotis teñidos de sangre periférica. Entre las
tinciones de Romanowsky se prefiere la de Giemsa a pH de 7.2; también es posible
utilizar las tinciones de Wright, Field o Leishman. Teñir los parásitos con naranja de
acridina, colorante fluorescente, hace posible el diagnóstico más rápido del paludismo
(pero no la detección de la especie) de la infección en personas con parasitemia de
grado bajo.
Debe analizarse los frotis finos y gruesos, el frotis de gota gruesa tiene la ventaja de
concentrar los parásitos (40-100 veces, en comparación con el frotis de gota fina) y, por
tanto, de incrementar la sensibilidad diagnóstica.
En programas de control actual se utilizan ampliamente métodos de diagnóstico rápidos,
sencillos, sensibles y específicos, como la tira o la tarjeta diagnóstica, basada en
anticuerpos que detectan la proteína 2 rica en histidina y específica de P. f alciparum.
antígenos de la lactato deshidrogenasa o antígenos de la aldolasa, en muestras de sangre
obtenidas por pinchazo del dedo de la mano.
En el paludismo grave, el mal pronóstico lo indican el predominio de parásitos P.
Jalciparum más maduros (> 20% de parásitos con pigmento visible) en el frotis de
sangre periférica o la presencia de pigmento palúdico fagocitado en >5% de los
neutrófilos (indicador de esquizogonia reciente).
HALLAZGOS DE LABORATORIO EN EL PALUDISMO AGUDO
De manera habitual se identifica anemia normocrómica y normocítica. Hay monocitosis,
linfopenia y eosinopenia leves, con linfocitosis y eosinofilia reactivas en las semanas
siguientes a la infección aguda. El recuento plaquetario está disminuido con frecuencia
hasta~ 105 /μL. En el paludismo grave es posible la acidosis metabólica con
disminución de las concentraciones plasmáticas de glucosa, sodio, bicarbonato, fosfato
y albúmina, junto con aumento de las concentraciones de lactato, BUN, creatinina,
urato, enzimas musculares y hepáticas, y bilirrubina conjugada y no conjugada.
TRATAMIENTO
La OMS recomienda una combinación a base de artemisinina, como recurso de primera
línea en caso de paludismo falciparum sin complicaciones en zonas en que la
enfermedad es endémica, también para P. knowlesi, A pesar de pruebas cada vez más
amplias de resistencia de P. vivax a la cloroquina (algunas zonas de Indonesia , Oceanía,
Oriente y sureste asiático y América Central y del Sur), la cloroquina es todavía un
fármaco eficaz contra el paludismo por P. vivax en muchas zonas y contra las
infecciones con P. ovale y P. malariae en otras más.
PALUDISMO GRAVE
Artesunato parenteral, un derivado hidrosoluble de la artemisinina, disminuyeron 35%
las tasas de mortalidad en casos de paludismo grave por P. f alciparum. El artesunato se
ha vuelto el medicamento más indicado para todos los enfermos de paludismo grave en
todo el mundo.
La quinidina parenteral puede ser peligrosa y hay que vigilar con cuidado su
administración para evitar arritmias e hipotensión. Si las concentraciones plasmáticas
totales son >8 μg/mL, el intervalo QTc rebasa 0.6 s o el complejo QRS se ensancha más
de 25% respecto de su cifra basal, es necesario lentificar el ritmo de goteo o
interrumpirlo de forma temporal.
La quinina es más segura que la quinidina; no es necesario llevar a cabo vigilancia
cardiovascular, excepto en individuos con cardiopatías.
PALUDISMO NO COMPLICADO
Las infecciones por P. Jalciparum y P. knowlesi deben tratarse con una combinación
basada en artemisinina. Las infecciones con cepas sensibles de P. vivax, P. malariae y
P. ovale se tratan con una combinación de artemisinina o cloroquina oral ( dosis total,
25 mg de base/kg). En zonas con transmisión pequeña del paludismo debe
agregarse a ACT una sola dosis de primaquina (0.25 mglkg) como un
gametocitocida de P. Jalciparum para reducir la transmisibilidad de la
infección.
Para erradicar las fases hepáticas persistentes e impedir las recurrencias (tratamiento
radical) hay que administrar 0.5 mg de primaquina base/kg en el oriente de Asia y
Oceanía, y 0.25 mglkg en otros sitios, una vez al día durante 14 días, a personas
infectadas con P. vivax o P. ovale después de que los resultados de pruebas de
laboratorio en busca de deficiencia de G6PD resultan negativos.
Es importante no administrar primaquina a las mujeres embarazadas que tienen
paludismo por P.vivax o P. ovale, pero deben recibir profilaxis supresora a base de
cloroquina (5 mg de producto base/kg de peso por semana) hasta el parto, después del
cual se instituye el tratamiento radical.
QUIMIOPROFILAXIS
Conocer la sensibilidad de las especies, Si no hay certeza deben administrarse fármacos
eficaces contra P. falciparum resistente (atovacuona con proguanilo, doxiciclina,
mefloquina). La mefloquina es el único fármaco recomendado para las mujeres
embarazadas que viajan a regiones con paludismo resistente a fármacos.
Los viajeros deben comenzar a recibir antipalúdicos 2 días a 2 semanas antes de su
viaje, para detectar cualquier reacción adversa antes de que partan y así contar con
concentraciones terapéuticas del antipalúdico en la sangre en caso de que surjan las
infecciones. La profilaxis antipaludica debe continuarse 4 semanas después de que la
persona abandona la zona endémica. excepto si ha recibido primaquina o atovacuona
con proguanilo y es posible interrumpir su uso 1 semana después de salir del área
endémica. Una combinación fija, con agentes profilácticos que se administran una vez al
día y muy bien tolerada por adultos y niños es la de atovacuona-proguanilo (3.75/1.5
mg/kg o 250/100 mg en dosis diaria para adulto).
