Conductas en Gastroenterología

ENfERMEDAD CELÍACA
Autores: Sebastián [Link], Regina Ligorría

Definición
Enfermedad crónica autoinmune de intestino delgado, desencadenada por la exposición al gluten de la dieta (proteína
esencial del trigo, cebada y centeno) en individuos genéticamente predispuestos.

Se caracteriza por:
1. Predisposición genética: HLA DQ2/DQ8
2. Factor exógeno desencadenante: gluten
3. Presencia de autoantígenos: tTG

Epidemiología
La prevalencia de la enfermedad celíaca (EC) muestra una variación geográfica muy marcada, siendo significativamente
mayor en Europa occidental. La prevalencia actual es 1%. Un estudio de screening poblacional en nuestro país
describe una prevalencia global de 1:147 habitantes (con una relación mujer: varón de 2:1). La EC subclínica es siete
veces más frecuente que la EC sintomática (síntomas intestinales y/o extraintestinales).

Diagnóstico
Clínico
El diagnóstico en la población adulta es ahora más frecuente, con una edad promedio de presentación alrededor de los
45 años. Hasta un 25% de los casos se diagnostican en pacientes mayores de 60 años. Los síntomas gastrointestinales
(GI) clásicos incluyen diarrea crónica orgánica, esteatorrea, dolor abdominal crónico recurrente, distensión abdominal,
pérdida de peso y en niños retraso pondoestatural. El dolor abdominal es infrecuente en la EC no complicada; si se
presenta puede sugerir una complicación como intususcepción, yeyunitis ulcerativa o linfoma intestinal.

Las manifestaciones extraintestinales (MEI) se relacionan con deficiencias de macro/micronutrientes (como

vitaminas y minerales) y mecanismos de autoinmunidad.
• Hematológicas: anemia (déficit de Fe2+, ácido fólico y vitB12).
• Cutáneas: dermatitis herpetiforme.
• Mucosas: Hipoplasia del esmalte dental, estomatitis aftosa.
• Óseas: osteopenia, osteoporosis.
• Neurológicas: polineuropatía periférica, ataxia cerebelosa, epilepsia.
• Hepáticas: hipertransaminasemia.
• Endocrinológicas: retraso en la pubertad, abortos recurrentes, infertilidad.

formas de presentación clínica

1. Sintomática:
a. Clásica: signos y síntomas que denotan malabsorción (diarrea, esteatorrea, pérdida de peso y
retraso del crecimiento), anticuerpos (+), biopsia diagnóstica.
b. No Clásica: Manifestaciones intestinales no malabsortivas o MEI. Biopsia de ID anormal y
existe algún o algunos anticuerpos (+).
2. Subclínica: ausencia de signos o síntomas suficientes para motivar el estudio serológico o endoscópico.
Biopsia anormal y anticuerpos positivos. Se detecta en estudios de screening poblacional (dadores de
sangre, ingreso escolar, estudios serológicos prenupciales) o serología en grupos de alto riesgo.
3. Potencial: Individuos asintomáticos con atTG e histología normal. Algunos, pero no todos
desarrollan lesiones epiteliales y por ello se la define como potencial. LIEs aumentados, especialmente
los TCRγδ+ y la TG puede ser detectada in-situ. Es la forma de presentación en pacientes con
diagnóstico de EC en la infancia, que abandonaron la DLG y no presentaron recaída clínica.

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Términos científicos que no se recomienda utilizar en la actualidad: EC típica o atípica, EC silente, EC asintomática.

serológico
Se disponen de los siguientes marcadores serológicos (autoanticuerpos):
• Anticuerpos anti-Gliadina (AGA) IgA e IgG
• Anticuerpos anti-Endomisio (EMA) IgA e IgG
• Anticuerpos anti-Transglutaminasa tisular (a-tTG)
• Anticuerpos anti-péptidos de Gliadina deaminada (AGA II o DGP) IgA e IgG

Las pruebas serológicas se utilizan para evaluar a los pacientes con sospecha de EC, monitorear la adherencia a
la dieta y realizar screening en grupos de riesgo. Se sugiere realizar la determinación de IgA total debido su alta
frecuencia en la población con EC (2% vs 0,2%).
Un enfoque costo-efectivo podría ser la solicitud de: a) a-tTG IgA, IgA total y anti-DGP en la primer consulta o
2) a-tTG IgA e IgA total y agregar otro método serológico según resultados o 3) DGP/a-tTG Screen, nuevo test
que incluye IgA e IgG DGP/IgA e IgG a-tTG.

En el manejo inicial resulta útil dividir en 2 grandes grupos:

a) Alto riesgo: síntomas clásicos, anemia ferropénica o síntomas menores/deficiencias nutricionales con-
sistentes con EC, y antecedentes familiares de EC .
b) Bajo riesgo: síntomas no relacionados a EC, ausencia de antecedentes familiares o factores de riesgo.

Los anticuerpos tienen alta sensibilidad, especificidad y VPN, esto último induciría a pensar que una prueba
negativa permitiría excluir EC, aunque los protocolos actuales incluyen BID en la evaluación inicial de los
pacientes con alta sospecha.

Pruebas Genéticas
La presencia HLA-DQ2/DQ8 indica que existe una predisposición genética a padecer la enfermedad y podría
tener su utilidad en casos en donde se constata atrofia vellositaria (AV) y autoanticuerpos negativos. Por otro lado,
el estudio genético tiene un alto VPN (99%), pero un bajo VPP. Esto último se refleja en que 30% de la población
sana presenta dicha positividad.
Por lo que sólo está indicado su testeo con la necesidad de descartar la presencia de EC.

Endoscópico
Cuando están presentes, los siguientes signos tienen alta sensibilidad y especificidad diagnóstica para atrofia
vellositaria (AV):
1. Pliegues festoneados o “signo del peinado” (E100%, S6-44%).
2. Patrón en mosaico (E100%, S12%).
3. Patrón nodular (E95%, S6%).
4. Disminución del número y altura de los pliegues (E83%, S88%).
5. Vasos por transparencia (E100%, S5%).
Una apariencia endoscópica normal no descarta la necesidad de tomar biopsias cuando el estudio se está realizando
por sospecha de EC o investigación de grupos de alto riesgo.
La Técnica Endoscópica de Inmersión bajo agua (A nivel de 2da porción duodenal aspirar contenido de aire e
instilar cerca de 90 ml de agua asociado o no a antiespasmódicos) permitiría reducir el número de biopsias para
diagnóstico de EC, especialmente en pacientes de alto riesgo.
Se recomiendan realizar 6 biopsias endoscópicas: 4 de la segunda porción duodenal (4 cuadrantes) y 2 de bulbo
duodenal (preferiblemente hora 9 y 12), debido a la naturaleza parcheada de la EC. Las muestras obtenidas deben
ser correctamente orientadas (ver gráfico) y conservadas en formol.
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Orientación de muestras duodenales (adaptado de J Clin Pathol. 2006 Nov;59(11):1133-50)

Histológico
Clasificación de Marsh

Causas de Atrofia Vellositaria no Celiaca

Radiológico
El tránsito de intestino delgado (TID), tomografía de abdomen y endocápsula, generalmente son innecesarios.
Sólo se indican cuando se sospecha una complicación, como enfermedad celíaca refractaria, LTAE, yeyunoileítis
ulcerativa.

En los pacientes que están cumpliendo DLG seguir el siguiente procedimiento:

1. Serología y biopsia. Tipificación HLA puede ser útil.
2. Iniciar ingesta de gluten en cantidades muy pequeñas, ir aumentando cada 3 días, si no aparecen síntomas.
Llegar hasta 10 g de gluten al día, cantidad suficiente como para inducir deterioro histológico.
Continuar por 6-8 semanas.
3. Repetir serología y biopsia.
4. Si los estudios son negativos continuar dieta con gluten, con monitoreo clínico, por 6 meses y luego
volver a estudiar.
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Algoritmo Diagnóstico

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son:
• Resolver los síntomas y signos relacionados a enteropatía.
• Corregir los déficit nutricionales derivados de la malabsorción.
• Evitar el desarrollo de complicaciones.

Medidas Dietéticas y Educacionales

1) Indicar dieta libre de gluten (DLG), es decir, libre de trigo, cebada y centeno.
a. La avena pareciera ser segura para la mayoría de los pacientes, pero su inclusión se ve limitada
en la práctica, por la contaminación potencial con gluten durante su procesamiento.
2) Indicar citrato de calcio 1500 mg/día y vitamina D 400 UI día.
3) Al inicio puede ser necesario evitar leche y derivados (deficiencia de lactasas adquirida).
4) Educación y Reaseguro.
a. Nueva cita pautada para reforzar medidas iniciales dietéticas y de seguimiento
b. En cada oportunidad valorar ingesta inadvertida y transgresiones voluntarias
5) Derivación y seguimiento por Nutricionista.
6) Establecer contacto con grupos de apoyo para celíacos:
a. Asociación Celiaca Argentina (ACA)
b. Asistencia al Celiaco de la Argentina (ACELA)

seguimiento
a) Respuesta a la Dieta Libre Gluten
• Clínica: el 70% mejora en 2 semanas.
• Serológica: los anticuerpos se negativizan entre los 6 a 12 meses de comenzada la DLG.
Serían recomendables: IgA anti-tTG e IgG anti-DGP o DGP/tTG Screen, inicialmente cada 6 meses
hasta su negativización, luego de forma anual.
• Histológica: la velocidad y grado de mejoría es impredecible y siempre tarda más que la clínica, en algunos
casos puede tardar 1 a 2 años. No es necesario el control de la respuesta mucosa.

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b) Eventualidades ante persistencia o recurrencia de los síntomas

• Ingesta advertida o inadvertida de gluten (50%).
• Conducta sugerida: elaborar una lista de alimentos y medicamentos ingeridos durante una
semana, anotando tipo, marca, hora y día.
• Diagnóstico equívoco o enfermedades relacionadas: síndrome de intestino irritable (SII), insuficiencia
pancreática, déficit de lactasa, colitis microscópica, sobrecrecimiento bacteriano (SCB), parasitosis,
enfermedad inflamatoria intestinal.
• Conducta sugerida:
• Coproparasitológico, si está disponible hacer ELISA en materia fecal para búsqueda de antígeno de Giardia.
• Radiografía de abdomen de pie.
• VCC con biopsias al azar de 3 segmentos.
• HLA DQ2 y DQ8.
• Desarrollo de complicaciones: Esprue refractario, Esprue colágeno, Linfoma, Yeyunoileítis ulcerativa.
• Conducta sugerida:
• Métodos No invasivos:
a) TID con enteroclisis.
b) Enteroscopía por Push.
c) Enterotomografía o Entero-RMN.
d) Videoendocápsula.(VEC)
• Métodos Invasivos
a) Laparoscopía exploradora con biopsias.
b) Eventual laparotomía.
• Enfermedad Celiaca Refractaria
• Conducta sugerida: VEDA con biopsias de 2da porción y métodos inmunohistoquímicos.

Complicaciones
EC Refractaria
Se define como la persistencia o recurrencia de síntomas de malabsorción y atrofia vellositaria a pesar de la
estricta adherencia a la DLG por lo menos 6-12 meses en ausencia de otras causas de EC no respondedora o
complicaciones. Afecta a 1% de la EC. Presentan anticuerpos negativos 50% de los casos.

El diagnóstico se establece con biopsia duodenal y realización de estudios de Inmunohistoquímica (IH) o

citometría de flujo (CF) y PCR. Permite diferenciar 2 grupos:
• EC refractaria (ECR) Tipo I: LIEs normales (CD3+ y CD8+). Generalmente responde bien al tratamiento con
esteroides.
• EC refractaria Tipo II (ECR): LIEs aberrantes (CD3- y/o CD8- >50% por IH o >20-25% por CF) y reordenamiento
clonal de cadenas γ/δ de TCR. El 50% evoluciona a Linfoma, la mortalidad oscila en 40-59% a 5 años.

En su tratamiento se describe budesonida 9 mg/día, prednisona 0,5-1 mg/Kg/día o la asociación prednisona +

AZA (2 mg/Kg/día) por 1 a 2 años. Podría ser necesario la reevaluación por VEDA y VEC. El 75% de los pacientes
con ECR tipo II responden clínicamente sin que ello implique el descenso de su potencial linfomagénico. No
existe evidencia para recomendar infliximab (IFX) en pacientes refractarios a esteroides.

Enfermedades malignas asociadas a EC

Su sospecha debe mantenerse ante los siguientes signos de alarma: fiebre, sudoración nocturna, prurito, pérdida
de peso inexplicada, anorexia, hemorragia digestiva de origen oscuro, dolor abdominal y obstrucción intestinal
o el recomienzo de síntomas de malabsorción en un paciente con EC en adherencia a DLG en remisión clínica.

a) Linfoma de Células T asociado a Enteropatía (LTAE)

Es un Linfoma intestinal primario asociado frecuentemente a EC. Puede presentarse como complicación de la
EC entre 20 y 40 años después del diagnóstico o como debut de la enfermedad. Afecta intestino delgado (90%),
estómago y colon.

Existen 2 tipos:
• Tipo I (80-90%): con mayor asociación con EC y ECR, citomorfología pleomórfica y CD56- (CD3 ±,
CD8-, CD4-).
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• Tipo II (10%): menor asociación con EC, citología monomórfica, pudiendo ser CD56+ (LT CD3+,
CD8+, CD30-).
Manejo:
• Laboratorio general.
• VEDA.
• Videoendocápsula/EnteroTAC o EnteroRMN: afectación frecuente de yeyuno con lesiones ulcerativas
múltiples.
• TAC de abdomen y pelvis: ganglios mesentéricos, paraaórticos e ilíacos >1 cm.
Tratamiento: derivación a Hematólogo.
Pronóstico: sobrevida a 1 y 5 años, de 31% y 11%, respectivamente. Existe alto riesgo de perforación intestinal.

b) Adenocarcinoma
Es el segundo cáncer en frecuencia en ID (detrás de carcinoide). El riesgo es 40-80 veces más frecuente en EC. Se
asocia a PAF, PJS (Peutz-Jeghers) y Enfermedad de Crohn.
Se localizan en duodeno (56%) y yeyuno (16%) más frecuentemente.
Manejo:
• Laboratorio general.
• VEC/EnteroTAC/EnteroRMN.
• Enteroscopia.
Tratamiento: derivación a Oncólogo, algunas lesiones pueden ser potencialmente resecables (sin afectación
nodal).

Yeyunoileítis Ulcerativa
Complicación de la EC caracterizada por ulceración y estenosis del intestino delgado. Debe sospecharse
en pacientes con pérdida de peso, dolor abdominal y diarrea, que no responden a DLG. Pueden presentar
ulceraciones, enterorragia, obstrucción y perforación. La resección quirúrgica de los segmentos más afectados
es el tratamiento más efectivo, pero la enfermedad difusa requiere glucocorticoides y azatioprina. El linfoma se
diagnostica últimamente en una gran proporción de estos pacientes. La sobrevida a 5 años es de 50%.

Esprue Colágeno
Desarrollo de una banda de colágeno subepitelial, mayor a 10 mm. Se puede desarrollar en hasta 36% de la EC.
Pueden mejorar con DLG. El pronóstico es malo.

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Manejo del Paciente con persistencia o recurrencia de síntomas

Asociación Celíaca Argentina (ACA)

Sede Nacional: Calle 24 Nro. 1907 e/71 y 72, La Plata (1900) Buenos Aires
Tel./Fax: 54-221-4516126
Horarios de Atención: Lunes de 08:30 a 11:30 hs., Jueves de 14:00 a 17:00 hs
info@[Link] - [Link]
Asistencia al Celíaco de la Argentina (ACELA)

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Organismo Central: Doblas 1527, Dpto. A - C.A.B.A.

Horarios de Atención: 1º miércoles de cada mes de 14 a 17 hs.
Teléfonos: 4276-1527/4811-4197/4522-0214 - Fax: 4202-1168/3316
acelaceliacos@[Link] - [Link]

screening de EC
Grupos de Alto Riesgo: son aquellos que tienen mayores posibilidades de tener EC y por lo tanto deben
estudiarse en forma sistemática con examen serológico:
• Familiares de primer grado con EC
• Diabetes tipo I
• Enfermedades tiroideas
• Dermatitis herpetiforme (DH)
• Estomatitis aftosa
• Síndrome de Down
• Artritis reumatoide (AR)
• Colagenopatías
• Cirrosis Biliar Primaria (CBP)
• Hepatitis Autoinmune (HAI)
• Ataxia autoinmune
• Epilepsia con calcificaciones cerebrales
• Déficit de IgA
• También se consideran de riesgo pacientes con manifestaciones extraintestinales aisladas (anemia ferropénica
refractaria a tratamiento, hipertransaminasemia aislada, abortos recurrentes, esterilidad, osteoporosis).

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