Conductas en Gastroenterología
DiARREA AGUDA
Autores: Sebastián Bolaños, Viviana Maccarrone, Leticia Baroni.
Definiciones
• Diarrea aguda: Es el aumento en la frecuencia de las deposiciones (3 o más deposiciones en 24 hs) en
relación al hábito evacuatorio basal del individuo, disminución en la consistencia de las heces o aumento de su
peso (mayor a 200 gr/día), cuya duración es menor a 14 días
• Disentería: Diarrea con presencia visible de sangre y moco
• Diarrea persistente: Se define como un cuadro de diarrea cuya duración es mayor a 14 días y menor a 28 días
introducción
• La diarrea aguda es una enfermedad frecuente y autolimitada en huéspedes inmunocompetentes
• Raramente requiere tratamiento específico
• Tiene significativa morbi-mortalidad en poblaciones de alto riesgo como lactantes, ancianos, con comorbilidades
e inmunosuprimidos
• La mortalidad por diarrea es baja en países desarrollados, y está en descenso en países en desarrollo, debido a
factores como el uso generalizado de soluciones de rehidratación oral (SRO), mejor nutrición, estado sanitario
e higiene
• Los virus son la causa predominante de diarrea aguda, con mayor incidencia en invierno
• En países en desarrollo, las bacterias y parásitos entéricos tienen mayor prevalencia, con un pico habitual
durante los meses de verano
Clasificación
según severidad:
• Diarrea leve: <3 deposiciones diarias, con síntomas gastrointestinales leves y sin síntomas sistémicos
• Diarrea moderada: Entre 3-6 deposiciones diarias, deshidratación leve a moderada, con síntomas
gastrointestinales intensos/persistentes (dolor, náuseas, vómitos, tenesmo) o síntomas sistémicos (fiebre y
malestar general).
• Diarrea severa: >6 deposiciones diarias, deshidratación severa, con síntomas gastrointestinales y sistémicos
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según Etiología:
La diarrea inflamatoria presenta uno o más de los siguientes elementos:
• T° >38
• SIRS: 2 o más de: FC >90/min, T >38°C o <36°C, FR >20/min, Pco2 <32 mmHg, GB >12000 o <4000 / mm3
• Tenesmo
• Diarrea sanguinolenta
Diagnóstico
Anamnesis
• Tiempo de evolución
• Frecuencia de las deposiciones
• Características de la materia fecal: consistencia, volumen y presencia de sangre, moco y/o pus
• Síntomas concomitantes:
o Dolor abdominal: La diarrea sanguinolenta sin dolor es improbable que se deba a un origen infeccioso
o Vómitos: Frecuentes en diarreas virales, por toxinas bacterianas (Ej: S. aureus) y cólera
o Fiebre (sugiere):
• Diarrea inflamatoria
• Patógenos enteroinvasivos (Shigella, Salmonella, Campylobacter)
• Citotoxinas de microorganismos como C. difficile o E. histolítica
• Evaluar inmunocompromiso: En pacientes inmunocomprometidos se deben evaluar gérmenes habituales
y oportunistas: CMV, VHS, HIV, Micobacterium avium, Criptosporidium, Isospora belli, Ciclospora, Microspora,
Strongiloides
• Uso reciente de antibióticos u otro fármaco: La administración de antibióticos se acompaña de aparición
de diarrea en el 40% de los casos, la mayoría autolimitados, aunque hasta el 25% puede deberse a C. difficile
pudiendo presentarse con un cuadro grave
• Alimentos consumidos y relación con los síntomas desde la ingesta:
o <6 hs de sugiere toxina preformada de S. aureus o Bacillus cereus
o Entre 6–16 hs sugiere toxina preformada de Clostridium perfringes
o >16 hs sospechar enfermedades virales, ECET, ECEH, Salmonella, Shigella
• Datos epidemiológicos: Antecedentes de viajes recientes, hospitalizaciones o residencia en centros de tercer
nivel, riesgo de infección por el HIV
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Indagar sobre lugares visitados en las 2 semanas previas al comienzo de los síntomas. La amebiasis y la
esquistosomiasis se pueden presentar con disentería meses después de abandonar el área endémica.
Examen físico
• Evaluar signos vitales
• Grado de deshidratación (nivel de conciencia, mucosas secas, signo del pliegue, relleno capilar, hipotensión
postural, diuresis)
• Investigar dolor abdominal
• Valorar el estado nutricional
Sugieren enfermedad relativamente grave 1 o más de los siguientes:
• Diarrea acuosa profusa con signos de hipovolemia
• Diarrea sanguinolenta o diarrea con moco
• Temperatura > 38.5 °C
• 6 o más deposiciones/día
• Dolor abdominal severo
• Uso reciente de antibióticos
• Paciente hospitalizado
• Diarrea en ancianos (>70 años)
• Diarrea en inmunocomprometido
Exámenes complementarios
• Laboratorio: Hemograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma. Solicitar HIV en diarrea persistente o ante
factores de riesgo
• Leucocitos de la materia fecal (LMF): Permiten diferenciar entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria.
o Sensibilidad moderada (ej en colitis focal los LMF pueden estar ausentes o ser escasos, debido a su
dilución en el contenido luminal)
o No permiten diferenciar entre colitis infecciosa y EII
o LMF(+) con clínica compatible apoyan el diagnóstico de causa bacteriana, aunque no son predictores de
respuesta a los ATB
• Coprocultivo: La mayoría de las diarreas agudas se autolimitan, siendo innecesario en pacientes inmuno-
competentes con diarrea aguda acuosa
Se recomienda realizar en:
o Diarrea inflamatoria
o Diarrea severa y/o signos de deshidratación
o Pacientes con comorbilidades y/o inmunosuprimidos
o Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): con el objeto de diferenciar entre brote de la enfermedad e
infección sobreagregada
o Diarrea persistente o sospecha de un brote bacteriano (sospecha clínica y/o epidemiológica de V. cholerae)
• Parasitológico: Los parásitos son menos identificables en casos de diarrea aguda.
Se sospechan en :
o Diarrea persistente (Entre 14 y 28 días)
o Diarrea aguda de 7-10 días de evolución
o Diarrea por brotes
o Diarrea con sangre sin leucocitos en MF (Amebiasis). Aquí el parasitológico debe realizarse si los cultivos
bacterianos y la toxina de C. difficile son negativos. También si vivió o visitó áreas endémicas de amebiasis y/o
esquistosomiasis
• Colonoscopía: no se requiere en la evaluación inicial del cuadro, excepto en los siguiente casos:
o Diarrea sanguinolenta que dura >5 días y no responde al tratamiento empírico.
o Pacientes con EII (diferenciar de diarrea infecciosa)
o Sospecha C. difficile, búsqueda de pseudomembranas (RSC-VCC)
o Inmunocomprometidos
o Sospecha de colitis isquémica o colitis rádica
o Diagnóstico inconcluso o diarrea persistente
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situaciones especiales
Colitis infecciosa
• La mayoría son causadas por bacterias que producen invasión y/o inflamación sin invasión
• Los agentes causales más frecuentes son Shigella, Campylobacter, Salmonella y ETEC
• Se debe sospechar ETEC ante una diarrea sanguinolenta/inflamatoria aguda en ausencia de fiebre
sustancial y LMF(-). En esta circunstancia no deben indicarse antibióticos en E. coli O157:H7
• En regiones en desarrollo con inadecuada higiene sospechar E. hystolítica
Diarrea aguda en inmunocomprometidos
• Estos pacientes se deben manejar siempre internado (ver capítulo correspondiente)
Diarrea nosocomial
• Se define como cuadro de diarrea que comienza después de 2 días de hospitalizado
• C. difficile es la causa más importante en diarrea nosocomial. Se deben solicitar toxinas A y B (ver capítulo
correspondiente)
Tratamiento
Objetivos
• Lograr un adecuado volumen intravascular
• Corregir los trastornos hidroelectrolíticos
Hidratación
Deshidratación leve (pérdidas de 3-5% del peso corporal)
• Manejo ambulatorio
• Iniciar terapia de rehidratación oral (TRO)
o Administración de líquidos por vía oral para evitar o corregir la deshidratación producida por la diarrea
o Reduce la estadía hospitalaria
o Reduce el riesgo de deshidratación y muerte
o Sin efecto sobre la duración de la diarrea, el volumen de heces, y los vómitos
• Usar agua segura a demanda (jugos de frutas diluidos, caldos, té)
• En adultos que pueden mantener la ingesta de líquidos, las SRO no brindan ningún beneficio
Deshidratación moderada (pérdidas del 6-9%)
• Manejo ambulatorio
• Usar agua segura
• Iniciar SRO (dosis de 100 ml/kg en 2-4 horas)
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Deshidratación severa (pérdidas mayores al 10%)
• Internación
• Reposición hídrica
o 100 ml/kg de peso (EV): el 50% en 4 horas, el resto en 20 horas
o Utilizar Ringer Lactato (previene acidosis metabólica hiperclorémica)
• Corrección hidroelectrolítica
Dieta
• Las primeras 24 horas indicar dieta líquida exclusiva
• Incorporar los alimentos progresivamente una vez corregida la deshidratación leve-moderada
• Evitar leche y derivados; grasas, fritos y jugos azucarados enlatados
• Varias comidas al día y poca cantidad (6 colaciones/día)
• Cuando disminuye el número de deposiciones y reaparece el apetito incorporar: arroz, polenta, fideos
blancos con queso, pollo hervido o a la plancha, carne magra, tostadas, galletitas de agua, banana, jugo de
manzana
Antidiarreicos
Bismuto
• Indicación: es la droga recomendada
• Dosis: 2 cucharadas cada 6 horas hasta que desaparezca la diarrea
Loperamida
• Indicación: su uso es limitado (diarreas secretoras y en diarrea del viajero sin signos de invasión)
• Dosis: 4 mg al inicio, luego 2 mg después de cada deposición líquida, hasta un máximo de 16 mg/día por 2
días (dosis habitual 6-8 mg/día)
Probióticos
• Microorganismos vivos (ej: bacterias) que ayudan a colonizar el intestino con flora no patógena.
• Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis y Saccharomyces boulardii
• Indicaciones: diarrea del viajero y en diarrea aguda de origen viral (Rotavirus)
• Eficacia: reducen el número de deposiciones y la duración de la diarrea en aproximadamente 2 días; con
mayor eficacia en diarreas más prolongadas (≥ 4 días)
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Antibióticos
Indicaciones:
• Diarrea inflamatoria, excepto cuando se sospecha ECEH o ETEC.
• Diarrea del viajero.
• Síntomas >1 semana o diarrea persistente.
• Diarrea severa (> 6 deposiciones/día).
• Inmunocomprometido o desnutrición severa.
• Pacientes hospitalizados, ancianos, sepsis, portadores de prótesis.
Se recomienda tratamiento empírico con fluoroquinolonas:
• Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas VO (3-5 días)
• Norfloxacina 400 mg cada 12 horas VO (3-5 días)
• Levofloxacina 500 mg/día VO (3-5 días)
Esquema alternativo ante sospecha de resistencia a quinolonas:
• Azitromicina 500 mg/día (3-5 días)
• Eritromicina 500 mg cada 12 horas (5 días), en desuso
La nitazoxanida es un antiprotozoario que puede resultar apropiado para Criptosporidium, Giardia intestinalis y
Entamoeba histolítica
Tratamiento según germen:
• C. difficile: Metronidazol 500 mg cada 8 horas (14 días), o vancomicina 125 mg cada 6 horas (10-14 días)
• Shigella, Salmonella, E coli, Yersinia, Campilobacter: Fluoroquinolonas o TMP/SMX cada 12 horas VO (3-5 días)
• V cholerae: Doxiciclina 300 mg dosis única, o ciprofloxacina 500 mg dosis única
• Giardia: Metronidazol 250 a 750 mg cada 8 horas (7 a 10 días)
• E histolítica: Metronidazol 750 mg cada 8 horas (5 a 10 días) + paramomicina 500 mg cada 8 horas, para
eliminar los quistes con mayor eficacia. Nitazoxanida 500 mg cada 12 horas por 3-5 días es una alternativa.
• Isospora y Ciclospora: TMP/SMX (Bactrim forte) cada 8 horas (10 días)
• Microspora: Albendazol 400 mg cada 12 horas (4 semanas) + tratamiento antirretroviral.
• Criptosporidium: El tratamiento no es eficaz.
Paciente inmunocompetente: Hidratación + antidiarreico
Paciente inmunodeprimido: Hidratación + antidiarreico + tratamiento antirretroviral.
Si fracasa: Metronidazol 500 a 1000 mg cada 12 horas (14 días), o paramomicina 1000 mg cada 12 horas
+ azitromicina 600 mg/día VO
• Diarrea del viajero: Tratamiento empírico
o Azitromicina 1000 mg dosis única + bismuto
o Levofloxacina 500 mg dosis única + bismuto
o Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas VO (3 días) + bismuto
En la diarrea del viajero, la administración de un ciclo ultracorto (una o dos dosis) de ciprofloxacina u otro
antibiótico, reduce la gravedad y acorta la duración de la diarrea. Esto es controvertido, se debe limitar ese
uso a individuos de alto riesgo.
• Diarrea persistente: Los microorganismos frecuentemente asociados a diarreas de más de 14 días de duración
son Giardia y Criptosporidium, por lo tanto si no se aísla el germen se recomienda realizar tratamiento
empírico con Metronidazol 750 mg cada 8 horas VO (10 días).
Prevención
Se recomiendan normas básicas que consisten en higiene adecuada, utilizar agua segura, y consumir alimentos
cocidos.
Solo se recomienda la vacuna oral contra el cólera para aquellos que trabajan en campamentos de refugiados, dado
que el riesgo de cólera para el viajero es muy bajo.
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