HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS FECHA; 14/11/2014.
DATOS PERSONALES:
Número de Historia; 228001.
DNI, 12999568.
Apellido: Barraza Dora.
Nombre; Beatriz
Edad; 55 años.
Sexo; F
Ocupación; Ama de Casa.
Fecha de Nacimiento: 07/02/1959.
Estado Civil: Casada.
Nacionalidad: Argentina,
Residencia Actual: Merlo.
Residencia Anterior; Villa Luro.
Grado de Instrucción; Primario incompleto.
Fecha de Internación: 04/11/2014.
Sala: 34.
Cama: 111,
Procedencia: niega.
MOTIVO DE CONSULTAINTERNACION:
Dolor Abdominal, vómitos y nauseas.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente, sexo femenino, 55 años de edad, con antecedentes de
Hipertensión Arterial, desde 2012, tratada con Enalapril 10 mgldia sin dieta dash,
ingresa en la guardia en martes 04/11/2014 a las 19:00 PM por un dolor en
abdomen de inicio súbito, carácter cólico, intensidad 10/10, se irradia en forma
hemicenturon, que no cede al uso de antiespasmódicos (Buscapina)
automedicado en su casa, donde el dolor se agranda por ingesta de alimentos
grasos, y alivia en posición decúbito lateral. Presento síntomas acompañantes
como vómitos y nauseas. Juntamente con familiares, en la guardia, realizo
estudios de laboratorio, Rayo-x ECGy ecografia abdominal.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente relata que hace 6 meses, comenzó una molestia en el abdomen,
de tipo cólico, de menor intensidad (4/10), sin irradiación, que duro algunas horas,
no se acompaño de vómitos e nauseas. El paciente relata haber tomado
antiespasmódicos (Buscapina) que con el cual cedió el dolor.
ANTECEDENTES PERSONALES:
HÁBITOS TÓXICOS:
Alcohol: Ocasionalmente toma um copo de vino com las comidas.
Tabaco; Niega.
Drogas; Niega.
Infusiones: Niega.
HÁBITOS FISIOLÓGICOS:
Alimentación: Realiza 3 refecciones durante el dia, en las cuales como alimentos
sin restricciones.
Diuresis: normal, poco oscura, no despierta por la noche para orinar.
Catarsis: nomal.
Sueño; normal.
Sexualidad: casada, y 2 hijos.
Otros; su periodo de lactancia con los 2 hijos fue mayor de un ano.
ENF. DE LA INFANCIA:
Sin antecedentes.
ENFERMEDADES:
CV: Paciente diagnostica en el hospital Eva Perón con hipertensión arterial hace
2 años, tratada con Enalapril 10 mg/dia sin dieta dash, donde realiza
Acompañamiento cardiológico periódicamente.
RESPIRATORIO
Sin dados patológicos aparentes.
GASTROINTESTINALES:
Sin dados patológicos aparentes
NEFROUROLOGICOS:
Sin dados patológicos aparentes.
NEUROLOGICOS:
Sin dados patológicos aparentes.
HEMATOLOGICOS:
Sin dados patológicos aparentes.
GINECOLOGICOS:
E:3 P C:0 A: 1
MAC; UsoO por 1 año,. Por reaciones adversas del medicamiento dejo el mesmo.
FUM; No acuerda.
MENARCA; Fue a los 13 años, eumenoreica, tenía un ritmo de 28- 30 dias, la
Menstruación duraba cera de 5-7 dias.
MENOPAUSIA: a los 45 años,
INFECTOLOGICOS:
Sin dados patológicos aparentes.
ENDOCRINOLOGICOS:
Sin dados patológicos aparentes.
QUIRÚRGICOS:
1 procedimiento quirúrgico: Curetagem uterina debido la un aborto.
TRAUMATOLÓGICOS:
Sin dados patológicos aparentes.
ALÉRGICOS:
Paciente relata tener alergia a plantas.
SOCIOECONOMICOS/EPIDEMIOLOGICOS:
Habita en una casa propia que pose piso, muro y losa de concreto, con
buena ventilación e iluminación, cuenta con sala- Comedor, 1 baño completo, 2
higienes, cuenta con servició de agua con tratamiento adecuado y luz eléctrica.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre e madre sin antecedentes de hipertensión arterial y litiasis.
EXAMENFÍSICO:
TA; 14.9 mm/Hg FC: 70 lat/min FR: 18 rpm
Temperatura: 36.5°C
Peso: 60kg .
Altura: 1.70cm
MC: 24
Impresión General; Bueno Estado General.
Constitución; Longilineo.
Facies; Nomal.
Actitud; Decúbito dorsal,
Decúbito: Decúbito Dorsal Activo Obligado.
Marcha: Normal.
Piel, fanerasy tejido celular subcutáneo:
Aspecto:Piel color brancal, bien perfundida, hidratada, tiene una turgencia
elástica y rápidamente vuelve a su forma oniginal, cuando se presiona entre pulgar
e el indice. No presenta cambios de coloración de la piel, pigmentación, dolor,
pruito, alteracionese lesione en las uñas Presenta 3 cicatrices longitudinales en
el abdomen secundarias a las cirugias intestinales segůn el paciente hace 10
años. A la palpación, piel normotemia de textura gruesa con sensibilidad táctil y
termica. Mucosas se observan normales.
Distribución pilosa;Cantidad y distribución normal, buena implantación
pilosa.
Lesiones: Se aprecian lesiones cutáneas tales como maculas vasculares e
algunas påpulas en el piel de la espalda., No se obseva turbéculos, nódulos,
