PIE DIABÉTICO

El pie diabético es una complicación crónica frecuente de a DM, con un alto coste sanitario por las El pie diabético se clasifica de la siguiente manera (escala de Wegner):
hospitalizaciones prolongadas y por el largo periodo de rehabilitación. Consiste en la presencia de una
úlcera en el pie que se produce por un traumatismo menor repetido o persistente, en presencia de un Grado 0: no existe lesión de continuidad en la piel
pie insensible por neuropatía periférica. Grado 1: Existe lesión de continuidad en la piel, que no va más allá del tejido celular subcutáneo con
Causas del traumatismo: calzado inapropiado, andar descalzo, mal pedicuro, o pie deformado por la infección mínima o sin ella.
misma neuropatía. Es frecuente en los diabéticos que las lesiones propias del pie diabético Grado 2: la infección es más profunda, incluso en tendones y articulaciones.
transcurran sin dolor, por lo que se suele agravar la lesión antes de que el paciente vaya al médico. Grado 3: existe participación ósea, se afectan las fascias o aparece un absceso profundo.
Grado 4: hay gangrena de un dedo, varios dedos o el antepié.
En un 50% de los casos hay un componente isquémico por enfermedad arterial periférica, que Grado 5: la gangrena se extiende a todo el pie o afecta la pierna.
enlentece la cicatrización y puede producir gangrena. Solo una pequeña proporción de úlceras son
puramente isquémicas y suelen ser muy dolorosas. La mayoría son neuroisquémicas. A esta clasificación hay que agregar el estado circulatorio del pie, con establecimiento del índice
isquémico. En toda lesión del pie se debe medir el flujo sanguíneo para determinar el pronóstico de la
Se estima que el 5% de la población diabética desarrollará una lesión de pie diabético y el riesgo lesión y de la supervivencia del paciente.
acumulativo a lo largo de su vida puede llegar al 25% y entre el 5%-15% requerirá una amputación.
Para clasificar la alteración vascular resulta útil la siguiente adaptación de la clasificación de la OMS:
PREVENCIÓN → Grado 0: pie normal.
Hay que hacer un examen del pie en la visita inicial y luego cada año. Si se ha diagnosticado → Grado 1: pie asintomático, pero se demuestra lesión con estudios especiales (isótopos,
neuropatía periférica, realizar el examen semestralmente y educar al paciente sobre el cuidado del eco-Doppler de esfuerzo, oximetría).
pie y el autoexamen diario. → Grado 2: paciente con claudicación intermitente.
Si hay deformidadesà remitir al podólogo, para diseñar plantillas que redistribuyan el peso. → Grado 3: dolor de reposo de origen isquémico.
Los pacientes que ya han tenido una úlcera y/o amputación--> mayor riesgo = examen cada 1-3 m. → Grado 4: necrosis o gangrena.
En orden decreciente de frecuencia, la localización anatómica de las lesiones ateroscleróticas de las
PATOGENIA arterias de miembros inferiores es: femoral, territorio aortoiliaco, tibial y peroneal y femoro-popliteo.
Factores principales: vasculopatía y neuropatía junto al mal control metabólico. A ello se agregan
factores ortopédicos e infecciosos. Un traumatismo externo o interno por subluxación de la cabeza de CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
los metatarsianos que presionan dentro hacia fuera produce una hiperqueratosis en la planta del pie 1. Anamnesis detallada y buen examen físico. Puede presentar claudicación intermitente o
o una ampolla. Ambas pueden ulcerarse y posteriormente infectarse--> gangrena--> amputación. dolor en reposo. En estas circunstancias: estudio mediante eco doppler de las EEII.
2. Palpación de los pulsos y la existencia de soplos. Estos últimos raramente se analizan y
CARACTERÍSTICAS NEUROPÁTICA NEUROISQUÉMICA ISQUÉMICA pueden aportar elementos para el diagnóstico temprano de vasculopatía periférica. En la
Anamnesis DM, consumo OH, Isquémica: valorar factores de riesgo CV y abuso gran mayoría de los pacientes, el diagnóstico y el plan terapéutico se deciden con el
complicaciones, tabaco. interrogatorio, la inspección y la palpación.
elevación HbAic 3. ITB: si es >0.5 --> el dolor no se debe a la isquemia. Si el índice es <0.5 significa que el
Localización Planta o áreas cubren Punta de los dedos de los pies o en caras laterales de paciente tiene un ↑riesgo de amputación y que la lesión no cura, o una ↓ supervivencia.
deformidades óseas. los pies. En diabéticos no es muy fiable porque al presentar calcificaciones, no se puede comprimir
Signos previos Neuropatía periférica. Neuropatía periférica. Enfermedad arterial periférica. bien la arteria y evaluar correctamente el índice.
Desarrollo de un callo. Signos locales de isquemia 4. Si se considera que la aterosclerosis es una enfermedad generalizada: controlar otras
Inspección Caliente, pulsos, Frío, piel (atrófica, delgada, brillante, sin pelo) áreas del árbol circulatorio, ya que es frecuente que se compliquen con un IAM o un ACV.
afectaciones (pie en 5. Laboratorio: controlar si la diabetes esta bien controlada.
garra) 6. ECO-doppler.
Síntomas Indolora. Poco dolor Muy doloroso 7. Si la terapéutica es quirúrgica, la arteriografía confirmará su factibilidad. En algunos casos,
Sensibilidad ↓ Calor y vibración Isquémica: Normal la determinación de la magnitud de la isquemia con técnicas no invasivas permite precisar
el diagnóstico e instituir el tratamiento adecuado.
Rx Osteítis prematura Normal
8. El factor ortopédico está relacionado con las alteraciones de los puntos de apoyo del pie.
Desbridamiento Temprano No hay signos de isquemia grave.
El hallux valgus, el pie plano y el pie varo y otras alteraciones del pie son muy frecuentes,
Revascularización Considere si se vuelve Considere tempranamente si hay isquemia grave.
especialmente en las personas de edad avanzada. Además, en los diabéticos se deben
crónica
considerar alteraciones en las fuerzas verticales que se ocasionan por la neuropatía y la
Retirar el apoyo Indispensable Indispensable si la úlcera está en la región plantar.
consiguiente atrofia de los músculos interóseos.
sobre la zona Evite traumatismo por el roce de calzado en todos los
9. Hay que hacer una Rx de los pies para detectar desde el inicio las alteraciones en los ejes.
afectada casos.
La Rx debe ser de ambos pies, por la gran frecuencia de que se encuentre afectado el pie
Tratamiento: dirigido a prevenir y, si la lesión está presente, se indicarán antibióticos a dosis altas, sano: de frente y perfil con apoyo y una Rx de proyección oblicua adecuada para visualizar
como si se tratara de un cuadro séptico, para detener la evolución hacia etapas posteriores. la articulación subastragalina.

Betty Alonso Domenech

2016-2017
 En las radiografías se deben analizar: → Antibióticos: Es necesario referir a los pacientes a terapia física, evaluación ortopédica y
a. Alineación. Se observarán las líneas del pie y pierna y la relación de las mismas. rehabilitación una vez que se controla la infección. Es posible tratar infecciones leves, o
b. El estudio de las densidades óseas. que no representen riesgos para la extremidad con antibióticos orales para eliminar en
c. Análisis de todas las articulaciones de los dedos del pie, el tarso y el metatarso. primera instancia estafilococos susceptibles a la meticilina y estreptococos (por ejemplo,
d. Estudio de los tejidos blandos. dicloxaciclina, cefalosporinas o amoxicilina con ácido clavulanico). No obstante, la
10. El factor infeccioso es importante y marca el pronóstico. Los gérmenes más comunes son: creciente prevalencia de MRSA a menudo requiere el uso de clindamicina, doxiciclina o
Pseudomonas spp, proteus spp y estreptococos. trimetoprim-sulfametoxazol.
a. Cuando los pacientes son ambulatorios, con lesiones recientes, los gérmenes → Revascularización.
más comunes son el estafilococo y el estreptococo. Se trata con amoxi- → Amputación limitada. Sólo en el grado 5.
clavulánico. Son cruciales la desbridación del tejido necrótico, el cuidado local de la herida y la vigilancia estrecha
b. Casos de larga evolución o enfermos internados, es más frecuente observar del progreso de la infección. Infecciones más graves requieren la administración de antibióticos por
Gram negativos o infecciones mixtas. vía IV, reposo en cama y cuidado local de la úlcera. A veces se necesita desbridar la úlcera de forma
El tratamiento debe ser individualizado y de acuerdo a diferentes factores como tipo de urgente por medios quirúrgicos. Los antibióticos por vía IV necesitan ser de amplio espectro e incluir
lesión, profundidad, extensión, evolución, origen, presencia de isquemia o trastornos
actividad contra Staphylococo aureus, MARSA, estreptococos, organismos aerobios Gram negativos y
neurológicos, estado general del paciente, cuadro séptico general…
bacterias anaerobias. Los regímenes antimicrobianos iniciales incluyen vancomicina con un beta
E coli y clostridium perfringensà son los que se dan en ulceras más profundas, por lo que
son los más propensos a hacer shock. lactamico o carbapenem o vancomicina más una combinación de quinolona y metronidazol.
Los más frecuentes son: Pseudomonas, estafilococos y estreptococos.
Antibióticos: normalmente amoxi-clavulánico; pipertazo o carbapenem si son más profundas.
Pseudomonas: ciprofloxacino, linezolib…
TRATAMIENTO
Si la infección circundante no mejora con el tratamiento de antibióticos por vía IV, se reevalúa la
PREVENCIÓN cobertura de los antibióticos y hay que considerar la necesidad de desbridación quirúrgica o
El mejor tratamiento es la prevención, evitando los factores de riesgo de la aterosclerosis, revascularización.
especialmente el tabaco, observación de los cuidados adecuados de los pies e intentar algún tipo de
actividad física: andar, correr o cualquier deporte aeróbico. Si tiene celulitis y linfagitis, en un caso extremo puede presentar shock séptico.
• En la etapa de claudicación intermitente: ejercicios físicos y supresión de los factores de
riesgo. Cuando existe dolor en reposo, se debe plantear la posibilidad de hospitalización:
cuidar los puntos de presión y modificar la posición del paciente varias veces al día. Los
antiagregantes plaquetarios tienen efectos contradictorios: algunos (clopidogrel)
disminuyen las complicaciones en otros territorios vasculares.
• Cuando el paciente no mejora y evoluciona a etapas avanzadas se debe plantear la
posibilidad de IQ arterial directa.
• En cuanto a las amputaciones, las decide el equipo multidisciplinario, con un enfoque
conservador, sin poner en peligro la vida del paciente y pensando en la rehabilitación.

TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

→ Liberación de peso: consiste en eliminar por completo la presión sobre la úlcera,
removiendo el traumatismo mecánico que retrasa la cicatrización. El reposo en cama y los
dispositivos ortopédicos o férulas limitan la carga de peso en heridas o puntos de presión.
→ Desbridación: (0-4)es importante y efectiva. Se realiza cuando hay tejido necrótico, ya que
es un medio favorable para la infección. Hay diferentes técnicas, que se suelen combinar
para obtener un beneficio máximo:
• Desbridamiento cortante: mediante el bisturí o tijeras. Indicado en úlceras
venosas cuando aparecen signos de infección.
• Desbridamiento enzimático: se utilizan enzimas exógenas para eliminar tejido
muerto, como la colagenasa. Resulta especialmente útil en úlceras de patología
arterial y diabético-isquémico.
Presenta la ventaja de la retirada selectiva del tejido muerto sin dolor y sin
provocar sangrado, utilizándose en cuidados a largo plazo
Desbridamiento autolítico: curas húmedas que favorecen el desbridamiento
natural del organismo.
→ Cobertura de las heridas: por ejemplo, con apósitos hidrocoloides, promueve la
cicatrización al proteger y crear un ambiente húmedo. Evitar uso agentes antisépticos.