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CARNÉ
ACTUALIZADA
(DIGITAL)
Con uniforme del
diario
FICHA MÉDICA ESTUDIANTIL
PERÍODO LECTIVO 2023 – 2024
A. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE:
Apellidos: AMPUERO JURADO
Nombre Completo:
Nombres: MIA SOPHIA
Grado/curso: 6TO Paralelo: B
Número de cédula: 0956164941
Fecha de nacimiento (Día/mes/año) 27 / 02 Edad: 10 Sexo: M F X
/ 2023
Domicilio:
¿El estudiante posee seguro médico? (Marque con una X)
Adjuntar certificado de seguro médico
SI X NO
Seguro Médico:
TIPO DE SEGURO: Especificar (Marque con una X)
IESS ISSFA ISSPOL PARTICULAR
X X
¿Accedió al Seguro Médico SI NO
Estudiantil contra accidentes? (Marque con una X)
X
(Seguro Raúl Coka Barriga)
B. DATOS GENERALES DE FAMILIARES
NOTA: colocar obligatoriamente al menos un número telefónico de contacto, con el que se pueda comunicar
información importante de su hijo (a) o representado (a).
DATOS DEL PADRE:
Apellidos y nombres: AMPUERO SANCHEZ NAPOLEON
Celular: 0998108668 Tfno. convencional:
Correo electrónico: [Link]@[Link]
DATOS DE LA MADRE:
Apellidos y nombres: JURADO ESPINOZA XIOMARA
Celular: 0987089445 Tfno. convencional:
Correo electrónico: ERICKIUX.JU234@[Link]
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:
Apellidos y nombres: JURADO ESPINOZA XIOMARA
Celular: 0987089445 Tfno. convencional:
Correo electrónico: ERICKIUX.JU234@[Link]
C. HISTORIAL MÉDICO DEL ESTUDIANTE:
(Marque con una X y responda las especificaciones)
NOTA: en caso de respuesta afirmativa a alguno de los literales, por favor adjuntar a esta ficha medica escolar informe y/o certificado
con diagnóstico médico correspondiente, especialmente en los literales 2, 3, 4, 5, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 22.
1. Grupo sanguíneo:
2. ¿Tiene diagnóstico médico de hipertensión arterial? SI NO X
3. ¿Tiene diagnóstico médico de diabetes mellitus? SI NO X
4. ¿Tiene diagnóstico médico de epilepsia? SI NO X
5. ¿Tiene diagnóstico médico de asma? SI NO X
6. ¿Tiene alergia hacia algún medicamento? SI NO X
Especifique cual:
7. ¿Tiene algún otro tipo de alergia? SI NO X
Especifique cual:
Especifique manifestaciones clínicas:
8. ¿Tiene algún tipo de intolerancia alimenticia? SI NO X
Especifique cual:
9. ¿Ha sido diagnosticado/a de alguna otra enfermedad cardíaca? SI NO X
Especifique cual:
10. ¿Ha sido diagnosticado/a de alguna otra enfermedad respiratoria? SI NO X
Especifique cual:
11. ¿Ha sido diagnosticado/a de alguna otra enfermedad gastrointestinal? SI NO X
Especifique cual:
12. ¿Ha sido diagnosticado/a de alguna otra enfermedad neurológica? SI NO X
Especifique cual:
13. ¿Tiene diagnóstico médico de alguna otra enfermedad? SI NO X
Especifique cuál:
14. ¿Tiene alguna lesión ósea, articular y/o muscular? SI NO X
Especifique cuál:
15. ¿Ha tenido algún desmayo o pérdida del conocimiento? SI NO X
Especifique cual ha sido la causa:
16. ¿Existe algún motivo que le impida realizar actividad física? SI NO X
Especifique cual el motivo:
17. ¿Tiene algún tipo de discapacidad? SI NO X
Especifique tipo y porcentaje:
18. ¿Tiene algún diagnóstico por parte de psicología? SI NO X
Especifique cual:
19. ¿Ha tenido alguna cirugía? SI NO X
Especifique cuales:
20. ¿Toma regularmente alguna medicación? SI NO X
Especifique cual:
Motivo (diagnóstico médico):
21. ¿Tiene algún problema visual y/o utiliza lentes? SI NO X
Especifique cual:
22. ¿Tiene algún problema auditivo? SI NO X
Especifique cual:
23. ¿Tiene calendario de vacunación completo (según MSP del Ecuador)? SI NO X
Especifique cuáles faltan administrarse:
24. Antecedentes patológicos familiares: (Incluye mamá, papá, hermanos, abuelos)
NO
Por favor, indicar alguna otra condición de salud que padezca su representado y que no esté incluida dentro de
esta ficha médica estudiantil:
NINGUNA
En caso de que Ud. no autorice que su representante reciba algún tratamiento o terapia médica específica, por
favor indique cuál (por ejemplo: transfusión de sangre).
NO
NOTA: En caso de no informar debidamente de alguna enfermedad o proceso de salud en relación con mi hijo (a) o representado (a),
deslindo de cualquier responsabilidad a la Unidad Educativa “San Francisco de Asís”.
D. EN CASO DE URGENCIA
Clínica / Hosp. de preferencia LA MAS CERCANA
Indicaciones: Especificar número de contacto de su LA MAS CERCANA
clínica/ Hospital de preferencia.
En caso de urgencia llamar a: (Colocar datos en orden de importancia)
NOTA: llenar obligatoriamente todos los datos solicitados con al menos un número fijo de contacto, con el
que se pueda comunicar para brindar información importante de su hijo (a) o representado (a).
1 Nombre completo: JEANCARLOS PENAFIEL JURADO
Teléfono convencional:
Teléfono Celular: 0997342859
2 Nombre completo: MEURY JURADO ESPINOZA
Teléfono convencional:
Teléfono Celular: 0997174976
E. AUTORIZACIÓN
Yo (Apellidos y nombres del representante) __XIOMARA JURADP ESPINOZA_______, con cédula de
identidad número 0927375147________, representante legal de: (Apellidos y nombres del estudiante)
___AMPUERO JURADO MIA_____, con cédula de identidad número _0956164941_,
Autorizo que reciba: (Marque con una X)
NOTA: en caso de negarse a alguna de las opciones siguientes, la Unidad Educativa no se responsabiliza de dicha atención.
A. Atención médica escolar SI X
NO
B. Administración de medicina para solución de problemas de salud SI X
inmediatos NO
C. En caso de una urgencia o emergencia, el estudiante sea trasladado SI X
a un establecimiento de salud de especialidad respectivo. NO
Declaro que la información consignada en esta ficha es fidedigna y me comprometo a comunicar por escrito a
la Unidad Educativa “San Francisco de Asis” ante cualquier modificación de ésta, en un plazo no mayor a 72
horas.
Apellidos y nombres del representante: Firma: Cédula de Identidad:
0927375147
JURADO ESPINOZA XIOMARA
NOTA: En caso de no informar debidamente de alguna enfermedad o proceso de salud en relación con mi hijo
(a) o representado (a), deslindo de cualquier responsabilidad a la Unidad Educativa “San Francisco de Asís”.
Recibido por (a llenar por departamento médico):
Lugar y fecha de recepción (a llenar por departamento médico):
DEPARTAMENTO MÉDICO
Atención de Lunes a Viernes de 08h00 a 14h00
Contacto: 2362803 – 2368576 – 2371549, Ext 120 (Edif.1) - Ext 135 (Edif.2)
