INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS
UNIVERSIDAD SALAZAR
ESCUELA DE MEDICINA
SEMANA 18
MATERIA: CLÍNICA DEL ADULTO APARATO RESPIRATORIO
TEMA: HISTORIA CLÍNICA
CATEDRÁTICO: DR. JUAN MIGUEL MARTIN FLORES REYES
GRADO: 6° GRUPO: A
ALUMNA:
PÉREZ GÓMEZ KARLA LIZBETH
TUXTLA GUTIÉRREZ, CHIAPAS A 05 DE DICIEMBRE DEL 2023
CICLO ESCOLAR 2022-2023
PERIODO ESCOLAR AGOSTO-DICIEMBRE 2023
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Javier Sarmiento Méndez
Edad: 49 años
Fecha de nacimiento: 01/04/1974
Sexo: hombre
Lugar de origen: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
Lugar de residencia: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
Domicilio: Fracc. Amarantos, calle girasol #181
Teléfono: 9841976307
Estado civil: casado
Religión: católica
Ocupación: minero desde hace 25 años
Tipo de sangre: RH O+
Alergias: Negadas
Tipo de interrogatorio: directo
MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad respiratoria y dolor torácico.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Interrogados y negados
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Masculino de 49 años, cuenta con casa propia en zona urbana con todos los
servicios básicos (luz, agua, gas, teléfono) donde habitan 5 personas con 6
habitaciones. Realiza 3 comidas al día, consume frutas y verduras variadas 7/7
días a la semana, carnes rojas 4/7 días a la semana, carnes blancas 7/7 veces por
semana, 1L de agua al día 7/7 veces por semana. En la higiene personal realiza
cepillado de dientes 3 veces por día 7/7 días a la semana, baño corporal 7/7 días
a la semana, uso de ropa limpia 7/7 días a la semana. Con periodos de sueño de
8 horas no consecutivas al despertar por la noche por dificultad respiratoria.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Niega alcoholismo y toxicomanías, fumador de 10 cigarrillos/día desde hace 36
años (índice tabáquico moderado). Niega transfusiones, enfermedades propias de
la infancia, cuenta con cartilla de vacunación completa
PADECIMIENTO ACTUAL
Se trata de masculino de 49 años quien es llevada al servicio de urgencias en
compañía de su esposa. El paciente refiere que inicia padecimiento hace 15 días
de evolución acompañado de dificultad respiratoria, dolor torácico, cefalea, fatiga y
malestar general. Días antes del ingreso el paciente refiere haber tenido tos con
expectoración blanquecina.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales:
FC: 96 lpm
FR: 24 rpm
Temperatura (C°): 36.5 °C
TA: (mmHg): 107/61 mmHg
SpO2: 92%
Somatometría:
Peso: 76 kg
Talla: 1.81 m
IMC: 23.75
Inspección general: tranquilo, orientado, consciente con palidez de tegumentos
Inspección por aparatos y sistemas:
Cráneo: normocéfalo, cabello bien implantado.
Ojos: simétricos, pupilas normoreflexicas isocóricas.
Nariz: coanas permeables.
Boca: integra, mucosa oral semihidratada.
Cuello: cilíndrico, sin presencia de adenomegalias.
Tórax: murmullo vesicular conservado del lado derecho, abolido en campo
medio y base del lado izquierdo.
Abdomen: sin presencia de lesiones, con ruidos peristálticos normales, sin
presencia de dolor a la palpación profunda y superficial.
Extremidades superiores e inferiores: íntegras, simétricas.
Genitales: de acuerdo con edad y sexo de la paciente.
EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
Radiografía de tórax:
Se solicita una RX de tórax la cual demuestra un engrosamiento pleural unilateral
en la base del pulmón izquierdo el cual atenúa el ángulo costodiafragmático del
mismo lado.
Citología de liquido pleural:
Positivo para células malignas
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Mesotelioma pleural por asbestosis
TRATAMIENTO
Cirugía para extirpar el tejido + quimioterapia
PRONOSTICO
Reservado a la evolución
