SINASEP
Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente.
ACCION ESCENCIAL 7
“PREVENCION, NOTIFICACION, REGISTRO Y ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS”
Nuevo incidente
Clasificación
Ejemplos de cuasifallas
• Error en la identificación del paciente durante los momentos
claves (si genera consecuencias se convierte en evento adverso).
• Traslado inseguro (sin el personal o equipo acorde al riesgo) sin
repercusión en el paciente.
• Riesgo de caída de algún dispositivo o equipo biomédico
durante traslado de paciente.
• Elaboración de indicaciones médicas en un formato no
autorizado para tal fin, incorrectas o ilegibles.
• Ausencia de marcaje quirúrgico.
• Retraso en la atención (si genera consecuencias se convierte en
evento adverso).
• Falla en la circulación de material estéril
• Falta de aplicación de Protocolo Universal.
• Falta de aplicación de tiempo fuera en procedimientos de alto
riesgo fuera del quirófano.
• Error en la integración de la documentación del expediente
clínico.
Ejemplos de efectos adversos
• Desplazamiento erróneo, accidental o no programado de dispositivos (cánulas
orotraqueales, cánulas de traqueotomía, catéter venoso central o catéter arterial, cables de
marcapaso, gastrostomía o drenajes torácicos).
• Úlceras por presión (clasificará de acuerdo a la severidad y/o frecuencia).
• Errores de prescripción, preparación y administración de medicamentos (tipo, dosis o
vía de administración) o soluciones no transcritas en las indicaciones médicas.
• Broncoaspiración.
• Caída.
• Quemadura por procedimientos (se clasificará de acuerdo a la severidad y/o
frecuencia).
• Lesión uretral por la colocación de sonda Vesical.
• Disfunción de marcapasos transitorio no reportado.
• Falla de algún dispositivo biomédico (ventilador, desfibrilador, consola del BIAC,
oxigenador, etc).
• Falla de infraestructura hospitalaria (suspensión del suministro de 02, perdida de vacío,
cambio brusco de temperatura en el agua de la regadera).
Ejemplos de efectos centinela
• Muerte materna.
• Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad.
• Retraso en el RCP por más de 5 minutos y sin supervisión.
• Desarrollo de Crisis de hipoxia por falta de previsión que condiciona la muerte del paciente.
• Accidente durante el traslado con daño permanente en el paciente o incluso la muerte.
• Retraso en la atención de un paciente con dolor precordial que genera daño permanente o la muerte.
• Suicidio de paciente.
• Retraso en el tratamiento de urgencia Hemorrágica.
• Caída con repercusión en el paciente o más de 3 caídas en un mes.
• Lesión o muerte vinculada a la inmovilización.
• Asalto/violación/homicidio.
• Evento relacionado con infecciones.
• Fuga de paciente.
• Robo de menor.
• Entrega de menor a familia equivocada.
Clasificación
Clasificación
del incidente
Administración
clínica
Comportamiento
Documentación
Metas
internacionales
Proceso/procedimiento clínico
Recursos/insumos/gestión de la organización
Sistema
MMU
Sistema
PCI
Nutrición,
Oxígeno/gases/vapores,
Sangre/productos
sanguíneos, Sistema FMS,
Sistema SQE
Clasificación
