CONSENTIMIENTO DE CIRUGIA ORAL
Paciente: __________________________________________ HC: ___________________ Fecha: ________________
Yo, _________________________________________________ mayor de edad identificado(a) con documento de
identidad número ___________________________ actuando en nombre propio o en calidad de representante legal y en
pleno uso de mis facultades mentales, libre y conscientemente por medio del presente escrito declaro:
1. Que otorgo mi consentimiento para que sea practicado el procedimiento quirúrgico denominado:
________________________________________________________, el cual es indispensable para mejorar mi
salud oral, y por ende mi calidad de vida.
2. Que el especialista tratante, Dr. ______________________________________________________previa
evaluación de mis condiciones clínico patológicas y teniendo conocimiento que le he advertido que no cuento
con ningún antecedente medico de importancia, alergias, sintomatología, etc., que haga desaconsejable la
realización del procedimiento quirúrgico descrito anteriormente; firmemente otorgo mi expreso
consentimiento para la práctica de la cirugía, toda vez que es lo más aconsejable entre las alternativas posible.
3. Que se ha informado clara y expresamente de la naturaleza y beneficios del procedimiento, así como también
de las siguientes complicaciones y riesgos previsibles a saber. Infecciones ontogénicas, infección oro facial,
sangrado, hematoma, enfisema subcutáneo, laceración, abrasión, fractura dental, fractura ósea, fractura de
obturaciones en amalgama o resina, fractura de fresas quirúrgicas, sensibilidad dentinal, parestesia, disestesia,
alveolo seco, alveolo húmedo, herniación de la bolsa adiposa de bichart, compromiso estructuras vecinas,
compromiso vitalidad pulpar dientes contiguos, trauma de la articulación temporomandibular, pérdida ósea.
Complicaciones neurológicas: meningitis, absceso encefálico, encefalitis, mediastinitis, trombosis de seno
cavernoso, angina de Ludwig.
4. Que igualmente autorizo al especialista para administrar los anestésicos que considere necesarios y reconozco
que siempre hay riesgo para la vida y la salud asociados con la anestesia y que tales riesgos me han sido
explicados claramente por el profesional.
5. Que, por lo anterior expresado, libero de toda responsabilidad al especialista tratante, y a GRUPO
ODONTOLOGICO, y al personal auxiliar y directivo por los riesgos reacciones o resultados desfavorables,
inmediatos o tardíos, de imposible o difícil previsión, así mismo, GRUPO ODONTOLÓGICO no se hará
responsable de complicaciones después de 30 días de ejecutado el tratamiento o por desacato de las
recomendaciones por parte del paciente.
__________________________________ ____________________________
FIRMA DEL PACIENTE O ACUDIENTE FIRMA DEL ESPECIALISTA
Código:F-GSP-001.11
Realiza: Auditora interna
CONTROL PROTOCOLOS DE SEGURIDAD
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE:
No DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE :
NOMBRE DEL ODONTÓLOGO:
CORRECTOS DE LA APLICACIÓN DE LA ANESTESIA
NOMBRE DE MEDICAMENTO:
VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1. PACIENTE CORRECTO
2. LAVADO DE MANOS
3. ANTECEDENTES ALERGICO
4. MEDICAMENTO CORRECTO
5. DOSIS CORRECTA # CARP:
6. VIA CORRECTA
[Link] CORRECTA
8. HORA CORRECTA
9. CADUCIDAD CORRECTA
10. REGISTRO EN HISTORIA CLINICA
11. EDUCACION AL PACIENTE Y SU FAMILIA
CIRUGIA SEGURA
PROCEDIMIENTO:
ENTRADA SALIDA
AUXILIAR
Condiciones de asepsia y antisepsia. S( ) N( ) Desecho de corto punzantes y desechos peligrosos y ordinarios. S( ) N( )
Disponibilidad de equipos, dispositivos y medicamentos. S( ) N( ) Inactivación de dispositivos y equipos biomédicos e instrumental S( ) N( )
Historia clínica y ayudas diagnósticas correctas. S( ) N( ) Remoción de elementos de protección personal S( ) N( )
Consentimiento informado diligenciado. S( ) N( ) Lavado de manos antiséptico S( ) N( )
Paciente correcto S( ) N( ) Correcto desecho de espécimen S( ) N( )
Uso de elementos de protección personal. S( ) N( ) Dispositivos y medicamentos S( ) N( )
Alistamiento del campo quirúrgico S( ) N( ) S( ) N( )
CIRUJANO
Paciente correcto S( ) N( ) Remoción de elementos de protección personal S( ) N( )
Sitio correcto y procedimiento correcto. S( ) N( ) Lavado de manos antiséptico S( ) N( )
Confirmar alteraciones en la condición médica de base S( ) N( ) Explicación al paciente del procedimiento realizado S( ) N( )
Uso de elementos de protección personal S( ) N( ) Diligenciamiento de conciliación medicamentosa. S( ) N( )
Lavado de manos quirúrgico. S( ) N( ) Entrega de prescripción medicamentosa, recomendaciones e incapacidad S( ) N( )
Confirmar asepsia sitio quirúrgico S( ) N( ) Evolución en historia clínica S( ) N( )
Confirmar 5 correctos de Anestesia S( ) N( ) Agendamiento de control post- quirúrgico. S( ) N( )
CONCILIACION MEDICAMENTOSA
MEDICAMENTOS FORMULADOS / ADMINISTRADOS
PRESENTACION: PRESENTACION:
DOSIS: DOSIS:
FRECUENCIA: FRECUENCIA:
VIA DE ADMINISTRACION: VIA DE ADMINISTRACION:
# DE UNIDADES: # DE UNIDADES:
MEDICAMENTOS QUE TOMA EL PACIENTE
PUEDE SER PRESCRITO O ADMINISTRADO
DOSIS FRECUENCIA / VIA DE ADMINISTRACION CON EL O LOS MEDICAMENTOS QUE SE
PRETENDE PRESCRIBIR O ADMINISTRAR
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
REACCIONES ALÉRGICAS O REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
DOSIS / VIA DE
NOMBRE GENERICO TIPO DE REACCION INTERVENCION REALIZADA
ADMINISTRACION
